Parempaa halvemmalla?

Transkriptio

1 Keskustelualoite No 68 Parempaa halvemmalla? Hannele Kerola Raili Mäkitalo Carita Putkonen Kesäkuu 2002 Valtiovarainministeriö Kansantalousosasto

2 Esipuhe Julkisia hyvinvointipalveluja koskeva keskustelu on ollut viime aikoina vilkasta. Keskustelua ovat hallinneet sosiaali- ja terveys-kysymyksiin perehtyneet asiantuntijat. Yksi talouspolitiikan tavoitteista on julkisen talouden kestävyys pitkällä aikavälillä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden ja palvelujen rahoituksen varmistaminen luovat merkittäviä haasteita julkisen talouden kestävyydelle tulevaisuudessa. Valtiovarain-ministeriön kansantalousosastolla valmistellun julkaisun tarkoituksena on osallistua keskusteluun julkisten palvelujen ja niiden rahoituksen kehittämiseksi. Julkaisun ovat laatineet neuvottelevat virkamiehet Hannele Kerola ja Raili Mäkitalo sekä finanssineuvos Carita Putkonen. Hankkeen tukiryhmään ovat kuuluneet neuvotteleva virkamies Jorma Tuukkanen ja budjettipäällikkö Tuomas Sukselainen. Helsingissä kesäkuussa 2002 Valtiovarainministeriön kansantalousosasto Martti Hetemäki 1

3 2

4 Sisällys: 1. Selvityksen lähtökohdat Keskeiset palvelujen muutossuunnat Uhkakuvia ja poliittisia haasteita Asiakaslähtöisempiin palveluihin Tehokkaampaan palvelutuotantoon Parempaan hallintaan Toimenpide-ehdotukset Hanke-ehdotukset Liite 1: Sosiaali- ja terveystoimessa tehostamispotentiaalia Liite 2: Sosiaali- ja terveyshuollon palvelumaksut Liite 3: Kuntien valtionosuusjärjestelmä Liite 4: Hyvinvointipalvelut ja verotus Liite 5: Ajankohtaisia EU-asioita Liite 6: Lähteet

5 4

6 1. Selvityksen lähtökohdat Tässä raportissa käsitellään uusia näkökohtia julkisrahoitteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteellisista kehitystarpeista ja tehostamismahdollisuuksista. Kirjoittajien tavoitteena on ollut arvioida käytettävissä olevan aineiston pohjalta, millaisilla ajatusmalleilla ja uudistuksilla voitaisiin tulevaisuudessa varmistaa sosiaalisesti ja taloudellisesti kestävällä tavalla laadukas, tuloksellinen ja kansalaisten tarpeita vastaava hyvinvointipalveluverkosto. Keskustelualoitteen kirjoittajat ovat pyrkineet tunnistamaan keskeisimmät sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän tulevaisuuden uhkatekijät ja muutostarpeet. Tausta-analyysi ja ehdotukset tukeutuvat moniin viime vuosina toteutettuihin julkisrahoitteista palvelutuotantoa koskeviin tutkimuksiin, selvityksiin ja kehityshankkeisiin. Julkishallinnossa tunnistettujen ja selvienkin epäkohtien korjaaminen voi olla vaikeaa ja hidasta. Palvelutuotantoa on lähimenneisyydessä pyritty tehostamaan menoleikkauksilla ja rahoitusta kiristämällä. Ongelmia pyritään liian usein poistamaan vaatimalla voimavarojen lisäämistä, vaikka suurimmat ongelmat voitaisiin hoitaa uudistamalla toimintatapoja ja -prosesseja sekä hyödyntämällä paremmin uuden teknologian tarjoamia mahdollisuuksia. Keskeiset tavoitteet: - Palvelujen saatavuuden ja riittävyyden turvaaminen - Rahoituksen varmistaminen kestävällä tavalla - Palvelurakenteiden sekä palvelujen ohjaus- ja tuotantomallien uudistamisen vauhdittaminen Virkamiesten kyky ja mahdollisuudet toimia luovina innovaattoreina ovat rajalliset. Siitä huolimatta kirjoittajat ovat halunneet tarkastella palvelutuotantoa ja sen rahoitusta uusistakin näkökulmista. Tämän raportin kehittämisehdotusten keskeisinä lähtökohtina ovat kokonaistaloudellisuus ja kansalaisen näkökulma. Raportin tavoitteena on esittää näkökohtia siitä, millaisia kannustimia käyttämällä palvelutuotantoa voidaan tehostaa kestävällä tavalla. Uudistusehdotukset ja niiden työstämistä koskevat hanke-ehdotukset on pyritty kiteyttämään strategisesti keskeisiin asioihin. Selvityksen tavoitteena on yksilöidä: Mitkä ovat taloudelliselta merkitykseltään ja kansalaisten hyvinvoinnin kannalta keskeiset julkisrahoitteisen sosiaali- ja terveyspalvelutuotannon rahoitusta ja ohjausta koskevat uudistustarpeet. Miten valtiovallan käytössä olevien ohjauskeinojen käyttöä tulisi tehostaa. Miten kunnat voisivat tehostaa palvelutuotantoa ja sen ohjausta. Mikä on kilpailun merkitys hyvinvointiyhteiskunnan palvelujen tuotannossa. 5

7 2. Keskeiset palvelujen muutossuunnat Ikääntymisen vaikutus palvelujen kysyntään Väestön terveydentila on Suomessa parempi kuin koskaan aiemmin. Terveydentilaa ovat parantaneet terveydenhoitoon käytettyjen voimavarojen lisäys, lääketieteen ja teknologian kehitys, elintason kohoaminen ja elintapojen muutos. Väestön elinikä on lyhyessä ajassa pidentynyt usealla vuodella. Kolikon toisella puolella ovat nopeasti kasvaneet terveydenhoitomenot, jotka rahoitetaan pääosin julkisin varoin. Suomessa ja myös keskimäärin muissa Euroopan unionin (EU) jäsenmaissa terveydenhuoltomenot suhteessa bruttokansantuotteeseen (BKT) kaksinkertaistuivat Menojen nopea kasvu oli seurausta sekä kysyntä- että tarjontatekijöistä. Kansallisvarallisuuden ja tulotason yleinen nousu mahdollistivat terveyspalvelujen kysynnän ja tuotannon lisäyksen. Tarjontapuolelta menoja kasvattivat hoitomenetelmien kehittyminen, uuden entistä kalliimman teknologian käyttöönotto sekä selvästi yleisen inflaation ylittävä lääkkeiden hintojen nousu. Talousvaikeuksien ja julkisten talouksien sopeuttamistoimien vuoksi monessa maassa jouduttiin 1990-luvulla leikkaamaan julkisia terveydenhuoltomenoja, jolloin bruttokansantuoteosuuden kasvu pysähtyi tai joissakin maissa jopa aleni. Näin tapahtui myös Suomessa, jossa terveydenhuoltomenojen bruttokansantuoteosuus aleni laman jälkeen, mutta on nyt noussut lamaa edeltäneelle tasolle. Ikääntyneet ihmiset tarvitsevat huomattavasti enemmän terveys- ja hoitopalveluja kuin nuoret ja keski-ikäiset. Väestön ikääntyminen tuleekin lisäämään merkittävästi terveys- ja hoivapalvelujen kysyntää ja niitä koskevia julkisia menoja. Vähemmän selvää on, mikä rooli tulee olemaan muilla terveyspalvelujen kysyntään ja tarjontaan vaikuttavilla tekijöillä. Lienee kuitenkin ilmeistä, että terveyspalvelujen kysynnän pohjakasvu, jossa ei ole mukana väestön ikääntymisvaikutusta, tulee jatkossakin olemaan nopeampaa kuin BKT:n keskimääräinen kasvu. Terveydenhoidon suurimmat kustannukset elinkaaren aikana ajoittuvat viimeiseen elinvuoteen ennen kuolemaa. Terveydenhoito- ja hoivapalvelujen kysyntä ja menot alkavat nousta hyvin jyrkästi 75 ikävuoden jälkeen. Toisaalta ikääntyneiden terveydentilan voidaan odottaa paranevan, mikä voi siirtää hoitomenojen huippua entistä vanhempiin ikäluokkiin ja näin menojen tuleva kasvu hidastuisi. 6

8 Väestön ikääntymisen ohella julkisten terveys- ja hoivapalvelujen kysyntää tulevat lisäämään myös perherakenteessa tapahtuvat muutokset. Yhden hengen kotitalouksien lisääntyminen kasvattaa julkisten terveyspalvelujen tarvetta. Palvelujen järjestämistavalla on myös vaikutusta menojen tasoon eli tuotetaanko palvelut laitoksissa vai avohoitona. EU:n piirissä tehdyt laskelmat osoittavat, että väestön ikääntyminen näyttäisi lisäävän terveys- ja pitkäaikaishoidon julkisia menoja vuoteen 2050 mennessä 2-3½ %/BKT:stä 1). Kaikkein nopeimmin kasvavat vanhusten pitkäaikaishoidon menot, jotka EU-maissa keskimäärin lähes kaksinkertaistuvat suhteessa bruttokansantuotteeseen vuoteen Väestön ikääntymisen seurauksena julkiset menot kasvaisivat näiden laskelmien mukaan Suomessa vuoteen 2030 mennessä vähintään 8 %/BKT. Tästä eläkemenojen osuus on noin 5 % sekä terveydenhoito- ja pitkäaikaishoidon osuus noin 3 %. % Kuvio 1. Terveydenhuollon julkiset menot henkeä kohti iän mukaan (menot henkeä kohti / BKT henkeä kohti) Belgia Tanska Saksa Alankomaat Suomi Ruotsi Iso-Britannia Lähde: EU:n talouspoliittinen komitea Alueellinen eriytyminen Suomessa aluekehitys on laman jälkeen ollut vahvasti keskittyvää. Keskittymisen arvioidaan jatkuvan ja Suomeen syntynee entistä laajempia kaupunkialueita. Nuoret ja hyvin koulutetut muuttavat kasvukeskuksiin - Helsingin, Oulun, Turun, Tampereen ja Jyväskylän seudulle - sekä niiden lähikuntiin. Kasvukeskuksissa ja niiden lähikunnissa väkiluku kasvaa, työllisyystilanne on keskimäärin hyvä ja tuottavuus korkea. Muu Suomi jakautuu ennallaan säilyviin alueisiin ja voimakkaasta poismuutosta kärsiviin alueisiin. Harvaan asutuilla alueilla työttömyysaste on yleensä korkea ja tuottavuus alhainen. Tulevaisuuden näkymät näillä alueilla heikkenevät, mikä aiheuttaa edelleen työntöä alueelta. Kaikkein vaikeimmassa asemassa ovat maatalousvaltaiset seutukunnat, joissa väestön koulutustaso on matala ja joissa jopa yli puolet 15 vuotta täyttäneistä voi olla työvoiman ulkopuolella. 1) Laskelmassa on oletettu, että julkiset terveydenhoitomenot/henkilö kussakin ikäluokassa kasvavat samaa vauhtia kuin BKT/asukas. Laskelmassa on otettu huomioon vain väestön ikärakenteen muutoksen vaikutus julkiseen palvelutarpeeseen ja menoihin. Terveyspalvelujen kysyntää ja tuotantoa kasvattavat kuitenkin myös muut kuin väestötekijät, esimerkiksi lääketieteen kehitys, uuden teknologian käyttöönotto ja terveyspalvelujen kysynnän suuri tulojousto. Teknologian kehitys ja lisääntyvä käyttöönotto tulevat merkittävästi parantamaan koti- ja etähoidon mahdollisuuksia ja lisäämään avohoitoa. Tästä huolimatta on hyvin todennäköistä, että terveydenhoitoon käytettävät voimavarat/bkt tulevat lisääntymään vielä enemmän. 7

9 Kuvio 2. Väestökatoalueet, 338 kuntaa, asukasta vuonna 2000 Naiset Miehet tuhatta henkeä Vanhusväestön osuus on 1990-luvulla kasvanut koko maassa. Tilastokeskuksen ennusteiden mukaan vuonna 2030 yli 65-vuotiaiden osuus nousee koko maassa lähelle 30 % ja suurimmassa osassa kuntia ylikin. Työikäisten määrän ennustetaan kasvavan ainoastaan Uudellamaalla ja Itä-Uudellamaalla. Vanhusväestön osuus kasvaa erityisesti muuttotappioalueilla pienissä maatalousvaltaisissa kunnissa, joissa nuorten poismuuton seurauksena luonnollinen väestönkasvu hidastuu entisestään. Väestörakenteen muutos on suhteellisesti suurinta Itä- ja Pohjois-Suomessa, jossa nuori väestö vähenee keskimäärin 6-8 %:n vuosivauhdilla. Työikäisten määrän ennustetaan vähenevän vuoteen 2030 mennessä 14 % ja eläkeläisten osuuden kasvavan 18 prosenttiyksikköä, jolloin eläkeläisten osuus nousee lähes 35 %:iin. Kuntien talouteen kohdistuvat paineet Kuvio 3. Väestökatoalueet, 338 kuntaa, asukasta vuonna 2030 Naiset Miehet tuhatta henkeä Lähde: Tilastokeskus Suomessa perustuslaki velvoittaa julkisen vallan turvaamaan jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistämään väestön terveyttä. Valtio on siirtänyt lainsäädännöllä vastuun peruspalvelujen järjestämisestä kunnille, mutta myös valtio on edelleen vastuussa kuntien voimavarojen riittävyydestä. Kunnat rahoittavat peruspalvelut verotuloilla, valtionosuuksilla, palvelumaksuilla ja lainoilla. 1) Valtiolla on merkittävää vaikutusvaltaa kuntien tuloihin lainsäädännön kautta. Valtiontalouden tasapainottamiseksi valtionosuuksia leikattiin vuosina yhteensä yli 2 miljardilla eurolla. Kuntien rahoitusasema pysyi kuitenkin kokonaisuutena varsin vakaana, koska kuntien saamat verotulot kasvoivat enemmän kuin valtionosuudet vähenivät ja kunnat karsivat menojaan. Vuosina valtionosuudet lisääntyivät ja kuntien rahoitusasema pysyi keskimäärin tasapainossa. Kuntien rahoitusasemassa ei arvioida tapahtuvan suuria muutoksia myöskään vuonna Menopaineiden vuoksi kuntatalouden arvioidaan kuitenkin lähivuosina olevan verrattain kireä. Vaikka kuntien verotulot ovat kokonaisuutena kasvaneet, monessa kunnassa verotulot ovat supistuneet. Kuntien valtionosuusjärjestelmän muutokset, kuntien verotuloihin vaikuttaneet lainsäädännön muutokset, lakisääteisten menojen kasvu sekä kuntien verotulojen suuret erot ovat lisänneet kuntien välisiä eroja ja vaikuttaneet kuntasektorin toimintaedellytyksiin maan kaikissa osissa. Alhaisen tulotason kuntien tulopohjaa ovat samanaikaisesti heikentäneet työikäisen väestön poismuutto ja korkeana pysynyt työttömyys. Erityisesti pienten kuntien taloudellinen liikkumavara on kaventunut. 1) Kunnat rahoittavat palveluja lainoilla silloin, kun vuosikate on negatiivinen ja palveluinvestointeja silloin, kun vuosikate ei riitä investointien omarahoitusosuuteen. 8

10 Valtionosuuksien leikkausten vuoksi kuntien oman rahoituksen osuus sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamenoista kasvoi 1990-luvulla 40 prosentista 60 prosenttiin, mikä on korostanut kunnan verotulojen merkitystä. Taloudellisissa vaikeuksissa olevien kuntien määrän väitetään kasvavan, ja suurin osa kunnista hakee valtiolta vuosittain harkinnanvaraista avustusta. Näin siitä huolimatta, että valtionosuudet, verotulot ja verotulojen tasausjärjestelmä turvaavat kunnille asukasta kohden lähes samansuuruiset tulot, joiden pitäisi kattaa laskennallisesti peruspalveluista aiheutuvat menot. Verotulojen ja valtionosuuksien yhteissumma asukasta kohden on erikokoisissa kunnissa lähes vakio lukuun ottamatta suurimpia, yli asukkaan kuntia. Muuttoliike ja väestön ikääntyminen vaikuttavat palvelujen kysyntään. Kysynnän muutokset - sekä kasvu että väheneminen - lisäävät palvelutuotannon kustannuksia verrattuna tilanteeseen, jossa palvelutarve pysyy vakaana. Kasvukeskuksissa asuntojen, päivähoidon, koulutuksen sekä sosiaali- ja terveyshuollon palvelujen kysyntä kasvavat nopeasti. Vanhuspalvelujen kysyntä taas tulee kasvamaan sekä kasvukeskuksissa että muuttotappioalueilla. Ilman erillistoimenpiteitä palvelujen saatavuudessa ja laadussa on odotettavissa alueellisia eroja. Kuntien vaikeuksia lisää odotettavissa oleva terveyden- ja vanhustenhuollon työvoimapula. Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa on jo nyt noin tuhannen lääkärin vajaus, kunnallisella terveydenhoito-organisaatiolla on jopa pääkaupunkiseudulla vaikeuksia rekrytoida lääkäreitä. Kunnallisesta sosiaali- ja terveydenhuollosta jää vuosina eläkkeelle työntekijää. Samanaikaisesti yli 65-vuotiaiden käyttämiin hoitopalveluihin on arvioitu tarvittavan uutta työntekijää korvaamaan nykyistä vanhustenhuollon henkilöstön alimitoitusta. Henkilöstön saanti vaikeutuu erityisesti kasvukeskusten ulkopuolella, mikä ei voi olla vaikuttamatta myös henkilöstön palkkakustannuksiin Kuvio 4. Kuntien tulot vuonna 2000 euroa /asukas yli 40 Kuntakoko 1000 asukasta Lähde: Tilastokeskus Myyntituotot ja maksutuotot yhteensä Yhteisövero Muut verotuotot Kunnallisvero Valtionosuudet 9

11 Taulukko 1. Henkilökuntatarpeen kehitys vuoteen Erotus Kasvu % Kotihoidon henkilökunta ,8 Palveluasuminen ,8 Laitoshoidon henkilökunta ,8 Yhteensä ,8 Lähde: Stakes Osana julkista sektoria myös kuntien tulisi varautua ikääntymisen aiheuttamiin menoihin ja muutoinkin kyetä hoitamaan talouttaan pitkäjänteisesti. Mahdollisuudet vaikuttavat kuitenkin rajallisilta. Perustuslaissa julkiselle vallalle säädetty yhteinen vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisesta ei määrittele selkeästi rahoitusvastuun jakoa valtion ja kuntien välillä. Miten vastuu jaetaan, jos kunta joutuu taloudelliseen ahdinkoon eikä pysty järjestämään palveluja kuntalaisille? Myös kunnille perustuslaissa säädetty itsehallinto hämärtää vastuunjakoa. Lopullinen vastuu rahoituksesta jää kuitenkin veronmaksajille, maksettiinpa verot suoraan kunnille palvelujen rahoittamiseksi tai valtiolle, josta ne valtionosuuksina tasataan kunnille. Kustannusvastuu palveluista voi konkretisoitua tuomioistuinten päätöksillä jopa useita vuosia jälkeenpäin. Sekä kotimaiset että EY-tuomioistuimen ratkaisut ovat viemässä kehitystä siihen suuntaan, että kuntalainen, joka ei saa riittäviä palveluja kotikunnastaan, saa hakeutua hoitoon yksityiselle palveluntuottajalle tai toiseen EU-maahan. Vastuu kustannuksista jää tällöin kotikunnalle, jolloin lopulliset kustannukset voivat olla huomattavasti suuremmat kuin kunnan itse järjestämissä palveluissa. 10

12 3. Uhkakuvia ja poliittisia haasteita Julkisrahoitteisen sosiaaliturvajärjestelmän ja terveyspalvelujen rahoitukseen kohdistuu tulevaisuudessa tuntuvia kasvupaineita. Keskeinen edellytys sosiaaliturvan kestävälle rahoitukselle myös tulevaisuudessa on työllisyysasteen nostaminen. Tämä asettaa rajoitteita työn teettämiseen liittyvien verojen ja maksujen korottamiselle. Huoltosuhteen muutokset, alueittain eriytyvät palvelutarpeet, palvelusektorin työvoiman kustannuksiin, saatavuuteen ja osaamiseen liittyvät ongelmat, palvelujen kustannustason nousu sekä palvelujen laatuun kohdistuvat asiakkaiden odotukset muodostavat vaikeasti hallittavissa olevan palvelujärjestelmien ongelmakentän. Tarpeiden ja mahdollisuuksien kuilun kasvaessa joillakin alueilla voidaan ajautua hallitsemattomaan palvelujen saatavuutta, määrää, laatua tai kustannuksia koskeviin kompromisseihin. Ilman rakenteellisia uudistuksia voidaan joutua kiristämään tuntuvasti verotusta tai maksupolitiikkaa. Poliittisen tason kysymyksiä: - Millaisen hyvinvointiyhteiskunnan halutaan olevan tulevaisuudessa? - Mihin julkisrahoitteisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin jokaisella kansalaisella on oikeus? - Miten turvataan palvelujen saatavuus ja laatu, riittävä rahoitus sekä palvelujärjestelmän toimivuus ja tehokkuus? Uhkana on, että erityisesti syrjäseuduilla, mutta myös kasvukeskuksissa julkisrahoitteiset palvelut kurjistuvat. Syntyy kahdet, julkiset ja yksityiset palvelumarkkinat, jonka seurauksena hyvinvointierot kasvavat. Pahimpana riskinä voi olla koko hyvinvointipalvelujärjestelmän heikkeneminen, yhtenäisvaltioajattelun mureneminen ja demokraattisen päätöksenteon joutuminen legitimiteetti -kriisiin. Kuvio 5. Tavoitteiden ristiriidat Ongelmat ASIAKKAAN PALVELUODOTUKS ET: Nopeaa Joustavaa Laadukasta Virheensä korjaavaa ja niistä vastaavaa Maksutonta tai halpaa VALTION TAVOITTEET: Kestävä valtiontalous Yhteiskuntapoliittiset tavoitteet toteutuvat Rahoille saadaan hyvä vastine Kysyntää vastaavat palvelut Palvelujen saatavuus ja riittävyys Maksuperusteiden erilaisuus ja kohdentuminen Vaikuttamis- ja valintamahdollisuuksien vähäisyys Kasvavat meno- ja veropaineet Toteutumattomat hyvinvointitavoitteet Pirstaloitunut ja puutteellinen ohjaus- ja valvontavalta TUOTTAJAN TAVOITTEET: Kannattavuus Toiminnan jatkuvuus ja edellytykset kasvulle Tyytyväiset asiakkaat KUNNAN TAVOITTEET: Vakaa ja ennakoi tavissa oleva palvelutuotannon rahoitus Hyvinvointia ja kilpailukyk yä vahvistava palvelutuotanto Kysyntää vastaavat palvelut Vastuu ja toimivallan selkiintymättömyys Rahoituksen riittävyys Alueellinen eriytymiskehitys Kasvavat palveluodotukset Pirstaloitunut ja arvaamaton ohjaus ja valvonta Määrittelemätön laatu- ja hintataso, panosajattelu Markkinoille pääsyn esteet 11

13 4. Asiakaslähtöisempiin palveluihin Asiakaslähtöisyys on laadukkaan toiminnan ydin Kansalaisilla palveluorganisaatioiden asiakkaina ja veronmaksajina on oikeus saada mahdollisimman hyvä vastine veromarkoilleen ja palvelumaksuilleen. Laadukkaat, tasapuoliset ja tulokselliset julkiset palvelut ovat julkisen hallinnon oikeutuksen perusta. Demokraattisella päätöksenteolla ja palvelujärjestelmien ohjauksella pyritään varmistamaan palvelujen tasa-arvoinen saatavuus. Asiakaslähtöisyys on laatuajattelun ydin. Jos julkiset palvelut halutaan pitää koko kansan palveluina, palvelujärjestelmien asiakaslähtöisyyttä on tuntuvasti vahvistettava. Hallinnon avoimuudessa sekä kansalaisten ja asiakkaiden kuulemisessa, osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksissa on paljon parannettavaa. Asiakas haluaa laadukasta palvelua viivytyksettä. Kansalaisena hänen etunsa mukaista on, että palvelut tuotetaan tehokkaasti ja kokonaistaloudellisesti. Tarpeettomat kustannukset yhtäällä heikentävät hyvinvoinnin ylläpitoa toisaalla. ASIAKKAAN PALVELUODOTUKSET: Nopeaa Joustavaa Laadukasta Virheensä korjaavaa ja niistä vastaavaa Maksutonta tai halpaa ONGELMAT: Palvelujen saatavuus ja riittäyys Maksuperusteiden erilaisuus ja kohdentaminen Vaikuttamis- ja valinta mahdollisuuksien vähäisyys Palveluorganisaatioiden kokonaistulos muotoutuu laadun, tuottavuuden ja taloudellisuuden yhteisvaikutuksena. Palvelujen kysynnän ja tarjonnan muutosten ohella palvelujen kustannuksiin vaikuttavat olennaisesti palvelurakenne, ohjaus, organisointi, johtaminen ja tuotantotavat sekä rahoitus. Asiakkaiden tarpeiden tunteminen ja ennakointi sekä asiakaspalautteen ja valintojen huomioon ottaminen on välttämätöntä pyrittäessä parantamaan palvelujärjestelmien tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta. Toimintaympäristön muutossignaalit on havaittava entistä nopeammin, jotta toimintoja voidaan priorisoida ja uudistaa. Asiakaslähtöisyyden lähtökohta on toimiva ja vastuullinen vuorovaikutus asiakkaan ja palvelun tuottavan organisaation kesken. Jatkuvaan laadun ja tuloksellisuuden parantamiseen pyrkivä palveluorganisaatio kuuntelee ja hyödyntää asiakkaidensa ja muiden sidosryhmiensä palautetta monipuolisesti ja toteuttaa ne mahdollisimman hyvin. 12

14 Kansalaiset ja myös lähitulevaisuuden seniorikansalaiset ovat yhä koulutetumpia ja valveutuneempia asiakkaita. He ovat sekä merkittävä palvelujen kuluttajaryhmä että yhteiskunnallinen vaikuttaja ja palvelujen ostopotentiaali. He odottavat yhteiskunnan rahoittamilta organisaatioilta paitsi laadukkaita ja tehokkaasti tuotettujen standardipalveluja, myös enenevässä määrin yksilöllisiin tarpeisiin vastaavia räätälöityjä palveluja. Teknologia antaa uusia mahdollisuuksia asiakkuuden hallintaan. Selkeä ja johdonmukainen lainsäädäntö on hyvän palvelujärjestelmän perusta. Yksilön oikeuksista ja oikeusturvasta tulee säätää mahdollisimman selkeästi lailla. Kansalaisen olisi kyettävä saamaan kohtuullisella vaivalla selville, mihin palveluihin hän on oikeutettu, miten yhteiskunnallinen turvaverkko toimii sekä mitkä ovat hänen velvollisuutensa ja vastuunsa hyvinvointinsa varmistamisessa. Asiakaslähtöisyys lähtee lainsäädännöstä ja ohjauksesta Ajantasainen, selkeä ja ehyt palvelujärjestelmiä koskeva lainsäädäntö on osa kansalaisen oikeusturvaa ja hyvää hallintoa. Vastuu asiakkaan suuntaan selkeytyy ja läpinäkyvyys paranee, kun palvelujen rahoittajan, järjestäjän ja tuottajan vastuut on määritetty mahdollisimman tyhjentävästi sitovin normein, päätöksin ja sopimuksin etukäteen, ei jälkikäteen tuomioistuimissa. Tämä selkeyttää myös poliittista ohjausta ja operatiivista johtamista sekä vahvistaa demokraattisen päätöksenteon ohjausvaikutusta. Tavoiteasettelun ja vastuusuhteiden selkeyttäminen sekä kannustin- ja palkkioketjun eheyttäminen asiakkaan ja veronmaksajan etua ensisijaisesti silmällä pitäen kiinnittää myös terveellä tavalla huomion tuloksellisuuteen ja kokonaistaloudellisuuteen. Palvelujen järjestäjän ja julkisten tuotanto-organisaatioiden kannustimien tulisi olla kestävällä tavalla yhdensuuntaisia palveluja käyttävän vastuullisen asiakkaan ja veronmaksajan etujen kanssa. Palvelutuotannon ohjauksessa tulisi käyttää asiakkaan kannalta keskeisiä laatu- ja saatavuuskriteereitä, kustannustavoitteita ja muita tuloksellisuustunnuslukuja. Tämä lisää läpinäkyvyyttä ja vahvistaa tavoiteasettelua sekä mahdollistaa palvelutuotannon tuloksellisuuden ja tuottavuuden seurannan. Samoin se luo pohjaa pitkäjänteisille vaikuttavuusarvioinneille ja yhteiskunnalliselle päätöksenteolle. 13

15 Asiakkaiden näkökulmat ja tarpeet ovat keskeisiä palvelun laa- dun kehittymisen kannalta. Vähintään yhtä keskeisiä ovat asiakkaiden tarpeet ja kannustimet palvelutuotannon kokonaiskustannusten, tuloksellisuuden ja vaikuttavuuden kannalta. Tarjonta/tuottajalähtöisellä palvelumallilla kyetään kyllä pitämään kohtuullisesti julkiset menot hallinnassa, mutta sillä ei pystytä vastaamaan parhaalla mahdollisella tavalla kansalaisten todellisiin ja alati muuttuviin palvelutarpeisiin eikä saada palvelutuotantoon riittävää responsiivisuutta tai laatu- ja kustannustietoisuutta. Usein rakenteelliset syyt kuten lainsäädäntö, taloudellinen ohjaus, moniportainen organisaatio tai eri yksiköiden ja ammattiryhmien intressit ja kannustimet estävät asiakkaan näkökulmasta toimivien ja ehyiden palveluprosessien muodostumisen. Seurauksena saattaa olla asiakkaan näkökulmasta saatavuudeltaan sattumanvarainen, laadultaan epätasainen, myös tehottoman toiminnan salliva palvelujärjestelmä ja sen kanssa puutteellisesti yhteen sovitettu muu sosiaaliturva. Kun palvelujärjestelmän ja muun sosiaaliturvan yhteentoimivuudessa on puutteita, aiheutuu yhteiskunnalle tarpeettoman usein turhia kustannuksia. Omista lähtökohdistaan toimiva, osapuolelta toiselle vastuiden ja kustannusten siirron mahdollistava järjestelmä johtaa myös jatkuvasti kohoaviin kokonaiskustannuksiin. Toiminnan tuloksellisuus ja vaikuttavuus eivät ole parhaita mahdollisia asiakkaan ja yhteiskunnan kannalta. 14

16 5. Tehokkaampaan palvelutuotantoon Tehokkaampaan palvelutuotantoon päästään kestävillä strategisilla valinnoilla ja uusilla innovaatioilla. Keskeisiä keinoja palvelutuotannon tehostamisessa ovat seudullinen yhteistyö, työnjako ja erikoistuminen. Palvelutuotantoa tehostettava Palvelutuotantoa voidaan merkittävästi tehostaa myös hyödyntämällä uutta teknologiaa nykyistä paljon laajemmin. Tämä edellyttää uusia toimintatapoja sekä prosessien ja organisaatioiden uudistamista. Näiden lisäksi palvelutuotannon kilpailuttaminen ja maksupolitiikka tarjoavat myös uusia vaihtoehtoja tuotannon kehittämiseen. Vaikka sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset Suomessa ovat muihin EU-maihin verrattuna suhteellisen alhaiset, palvelujen kustannuserot kuntien välillä ovat tutkimusten mukaan merkittävät. Osa kustannuseroista selittyy luonnollisilla tekijöillä kuten asukasrakenteella ja -tiheydellä tai maantieteellisillä etäisyyksillä. Tutkimusten mukaan tarve- ja olosuhdetekijät selittävät kuitenkin kustannuseroista vain osan. Onkin ilmeistä, että erilaisilla ohjaus-, organisointi- ja tuotantotavoilla sekä tuotantomalleilla voidaan merkittävästi vaikuttaa kustannusten tasoon. Tehostamispotentiaalia löytyy sekä suurista että pienistä kunnista (ks. liite 1). Palvelumaksujen perustaa ja tavoitteita tulisi selkeyttää. Maksupolitiikan pitäisi yhdessä vero- ja tukipolitiikan kanssa muodostaa toisiaan täydentävä, samoihin tavoitteisiin pyrkivä kokonaisuus. Omavastuuta ja valinnanvapautta lisättävä Keskeisimmissä peruspalveluissa asiakkaiden omavastuista tulisi säätää yleislailla läpinäkyvyyden, tasa-arvon ja kokonaistaloudellisten näkökohtien vuoksi. Maksujen perusteissa olisi tulonjako- ja kannustinnäkökohtien ohella otettava huomioon maksujen vaikutukset sekä palvelun käyttöön että palvelutuotantoon. Maksujen kokonaisvaikutuksia olisi seurattava. Palvelujen maksullisuuden ja omavastuiden lisäämiseen on tarpeen kytkeä asiakkaan vaikuttamismahdollisuus tai valinnanvapaus. Asiakkaiden valinnanvapauksia sekä palvelujen tuottajien laatu- ja hintakilpailua voitaisiin lisätä palveluseteleillä ja muilla vastaavilla rahoitusinstrumenteilla. 15

17 Keskeisiä palvelumaksuja: - Terveyskeskuksen kertamaksu 11 euroa - Poliklinikkamaksu 22 euroa - Päivystysmaksu 15 euroa - Maksu hoitopäivältä 26 euroa - Lääkärintodistus 27 euroa - Päivähoitomaksu 200 euroa Maksupolitiikan uudistamisessa ratkaistava: - Mitkä palvelut ovat maksullisia - Mihin maksullisuudella pyritään: ohjaamaan käyttäytymistä, lisäämään kunnan tuloja ja/tai kattamaan palvelun kustannuksia - Maksujen suhde asiakkaan tuloihin, tulonsiirtoihin ja veroihin - Maksujen suhde sairausvakuutusjärjestelmään ja vakuutuksiin - Maksupolitiikan yhteiskunnalliset vaikutukset Palvelumaksujen sosiaali- ja terveyspoliittiset sekä rahoituspoliittiset tavoitteet ovat epäselviä (liite 2). Maksujen epäyhtenäisyys ja yhteisen perustan puuttuminen aiheutuu osittain siitä, että eri maksuista on säädetty eri aikoina. Maksuilla on voitu tavoitella kuntien tulojen lisäämistä tai niillä on pyritty vaikuttamaan asiakkaiden tai potilaiden käyttäytymiseen. Maksuilla ei ole selkeää yhteyttä palvelun tuottamiskustannuksiin. Maksujen ohjausvaikutuksen ja niiden kokonaisvaikutusten seuranta asiakkaan näkökulmasta on jäänyt vähälle huomiolle. Asiakas voi joutua maksamaan esimerkiksi samasta sairaudesta eri tahoille kunnalle, perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon kuntayhtymälle, avohoidon lääkkeistä jne. Maksujen yhteenlaskettu omavastuu voi olla merkittävä. Maksutuottojen tilastointi on puutteellista eikä maksujen nettotuottoon tai maksutulojen ja kustannusten suhteeseen ole juuri kiinnitetty huomiota. Maksujen hallinnointikulut voivat olla huomattavat. Maksujen suuruudet ja asiakkaiden omavastuut vaihtelevat palveluittain, sen sijaan samasta palvelusta perittävät maksut ovat yleensä kaikille asiakkaille samansuuruisia. Lasten päivähoito, kotisairaanhoito ja pitkäaikaishoito ovat palveluita, joissa asiakkaan tulotaso vaikuttaa maksun suuruuteen. Suurin osa kunnista perii lain sallimat enimmäismäärät, mutta pienituloisille myönnetään erilaisia maksuhelpotuksia. Jos palvelujen maksullisuutta ja omavastuita lisätään, asiakkaan vaikuttamismahdollisuuksia tai valinnanvapautta on samalla lisättävä. Monissa hyvinvointipalveluissa asiakas voisi toimia nykyistä useammin aidosti asiakkaana ja arvioida palvelujen laatua ja hintaa siitä huolimatta, että maksu kattaa vain osan palvelun kustannuksista tai palvelu on hänelle jopa maksuton. Asiakkaiden arviot ja valinnat kertovat voimavarojen allokoinnista päättäville demokraattisille päätöksentekoelimille ja palvelujärjestelmän kehittämisestä vastaaville, miten palvelujen käyttäjät arvottavat palveluja, mitä kansalaiset odottavat palveluilta ja miltä osin niissä on kehittämisen tarvetta. Yhteiskunnallisen päätöksentekijän hallinnassa olevia ja asiakkaan itsemääräämisoikeutta lisääviä ohjaus- ja rahoitusinstrumentteja ovat sairasvakuutusjärjestelmän lisäksi esimerkiksi käyttötarkoitukseensa sidotut, tietyn palvelun tai hyödykkeen hankintaan tarkoitetut palvelussetelisovellutukset (voucherit, määrätyn summan suuruiset shekit, palvelurahat, 16

18 maksusitoumukset eli rajatut käyttösummat) 1). Tällaiset ohjauskeinot voidaan ulottaa koskemaan joko ainoastaan julkista palvelutuotantoa, yksityistä palvelutuotantoa tai molempia samanaikaisesti. Palvelujen järjestämisvastuu ja valvonta sekä rahoitusvastuu ovat näissä malleissa yhteiskunnallisella päätöksentekijällä. Nämä ja muut raha seuraa asiakasta -sovellutukset tuovat asteittain laatu- ja hintakilpailua palvelun tuottajien välille ja lisäävät palvelun käyttäjän ohjaus- ja ostovoimaa. Ne tuovat perinteisen poliittisen ja viranomaisvalvonnan rinnalle asiakkaan palveluihin kohdistaman arvioinnin ja valvonnan. Asiakkaiden valinnanvapaus joko palveluseteleitä käyttämällä tai muilla tavoin ei kuitenkaan sovellu kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Valinta edellyttää, että asiakkaalla on riittävästi tietoa tarjolla olevista palveluista sekä niiden laatu- ja hintaeroista. Hänellä on oltava myös kyky vertailla eri vaihtoehtoja sekä mahdollisuus käyttää haluamiaan palveluja samoin kuin tarvittaessa vaihtaa palvelutuottajaa. Kilpailua voidaan lisätä asiakkaan valintaoikeuden lisäksi käyttämällä erilaisia tilaaja-tuottajamalleja, joissa kunta kilpailuttaa palvelujen tuottajia ja tekee näiden kanssa palvelu- tai ostosopimukset. Jotta kilpailuttamisen hyödyt realisoituvat asiakkaille ja kunnille, kunnissa on oltava hyvää hankintaosaamista. Kilpailuttamalla taloudellisempaan palvelutuotantoon Kilpailuttaminen edellyttää, että palvelujen tarjontaa on riittävästi tai markkinat voidaan synnyttää ainakin seudullisesti. Haja-asutusalueilla ja erityisesti muuttotappioalueilla, joissa välimatkat ovat pitkät, kilpailun synnyttäminen on ongelmallista, koska tällainen alue ei kysynnän vähäisyyden vuoksi kannata useampia liiketaloudellisesti menestyviä yrityksiä. Tästä on osoituksena yksityisten terveyspalvelujen tarjonnan ja käytön jakautuminen alueellisesti epätasaisesti. Yksityisten monopolien ei ole havaittu olevan julkisia monopoleja tehokkaampia tai taloudellisempia. Kilpailuttaminen edellyttää palvelujen tuotteistamista, hinnoittelua ja palvelujen laatukriteerien määrittelyä. Palvelujen järjestäjän ja tuottajan vastuiden on oltava selkeät. Sekä tilaajan että tuottajan tulee olla jäävittömiä. 1) Palveluseteli- ja tilaaja-tuottaja -malleja käsitellään useissa lähdeluetteloissa mainituissa julkaisuissa, esimerkiksi Peruspalvelut työryhmämuistiossa. 17

19 Palvelutuotannon kilpailuttamista lisäämällä voidaan pyrkiä kustannusten alentamiseen. Kilpailuttamisen oletetaan vaikuttavan pitkällä tähtäimellä myös kunnan oman palvelutuotannon kustannuskehitykseen tarjoamalla mahdollisuuden tehdä kustannus- ja laatuvertailuja eri palvelutuottajien välillä. Palvelutuotannon avaaminen kilpailulle ei ole ratkaisu kaikkiin tuleviin ongelmiin eikä aina tuota kokonaistaloudellisempaa lopputulosta. Esimerkiksi viranomaistoiminnan ja palvelujen tuottamisen erottaminen toisistaan ei ole aina mahdollista. Samoin esimerkiksi yksityisen palvelutuottajan intresseistä lähtevät toimintatavat voivat olla ristiriidassa sosiaalitai terveyspoliittisten tavoitteiden kanssa. Oikein käytettynä kilpailu ja palvelutuotannon osittainenkin ulkoistaminen luo kuitenkin mahdollisuuksia palvelutuotannon tehostamiseen ja lieventää palvelutarpeen kasvun aiheuttamia menopaineita. Palvelujen osittainenkin ulkoistaminen edistäisi todennäköisesti myös uusien palvelutuotantomallien ja uuden teknologian käyttöönottoa luomalla samanaikaisia paineita sekä kustannusten alentamiseen että laadun parantamiseen. Uuden teknologian hyväksikäyttö mahdollistaisi jo nyt ja erityisesti tulevaisuudessa aivan uudenlaiset palvelutuotantomallit. TUOTTAJAN TAVOITTEET: Kannattavuus Toiminnan jatkuvuus ja edellytykset kasvulle Tyytyväiset asiakkaat ONGELMAT: Pirstaloitunut ja arvaamaton ohjaus ja valvonta Määrittelemätön laatu- ja hintataso, panosajattelu Markkinoille pääsyn esteet Palvelujen tarvitsijan näkökulmasta palvelutuotannossa ilmenneisiin rahoitus- ja kustannusongelmiin on pyritty vastaamaan liian usein organisaatiokohtaisin ratkaisuin, lähinnä supistaen palveluja ja henkilökuntaa. Teknologian tarjoamaa verkostumista ja tietojen siirtoa sekä uusia tehokkaampia ohjaus-, organisointi- ja toimintamalleja on käytetty vähän. Lainsäädäntö ei aseta kunnille rajoja sen suhteen, miten sosiaali- ja terveyspalvelut on tuotettava. Käytännössä kunnat tuottavat kuitenkin itse suurimman osan lakisääteisistä palveluista. Kunnissa ei ole nähty kilpailuttamisen ja yksityistämisen hyötyjä riittävän suurina, eikä yksityisiä palveluntuottajia ole tarjolla läheskään kaikissa kunnissa. Kilpailuttamisen vähäisyyteen voi olla syynä myös kuntien virkamies-/luottamusmiesorganisaatio ja siitä johtuva päätöksenteon jäykkyys, henkilöstöpolitiikka ja organisaation itseintressit.yhtenä syynä voi olla epätietoisuus uusista toimintamalleista ja kilpailuttamisen pelisäännöistä. 18

20 Kuntien palvelutuotannon ulkoistamiseen vaikuttavat myös ideologiset syyt sekä pelko palveluketjujen pirstoutumisesta ja demokraattisen päätöksenteon hämärtymisestä. Voiton tavoittelu soveltuu huonosti julkisin varoin rahoitettuun palvelutuotantoon, eikä yksityiselle palvelutuotannolle voida asettaa yhteiskuntapoliittisia velvoitteita muutoin kuin yksittäisen ostosopimuksen yhteydessä. Kuntien palveluostot yksityiseltä sektorilta ovat jääneet vähäisiksi. Kuntien terveydenhuollon käyttömenoista alle 2 % oli vuonna 1999 hankintoja yksityiseltä sektorilta. Palvelujen ostot koskivat lähinnä polikliinisia tutkimus- ja terveyspalveluja, hammaslääkäripalveluja ja fysikaalisia hoitopalveluja. Sosiaalipalvelujen käyttömenoista ostopalvelujen osuus oli samana vuonna noin 10 %. Yleisintä asiakaspalvelujen ostot ovat päihdehuollossa, vanhusten ja vammaisten palveluasunto- ja hoivakotitoiminnassa sekä lasten ja nuorten laitoshuollossa. Noin kaksi kolmasosaa sosiaalipalvelujen ostoista on tehty kolmannelta sektorilta, voittoa tavoittelemattomilta yhteisöiltä. Sairausvakuutusjärjestelmän kautta palvelun käyttäjille annettu tuki on luonut edellytyksiä yksityisten terveydenhuoltopalvelujen kehittymiselle. Yksityisen sektorin kiinnostus on kuitenkin kohdistunut lähinnä suurimpien kaupunkien markkinoihin. Kansainväliset yritykset ovat toistaiseksi toimineet pääasiassa terveyspalvelujen laite-, tekniikka- ja laboratoriopalvelujen markkinoilla, mutta odotettavissa on myös kansainvälisten palveluyritysten tulo markkinoille. Yksityisten palveluyritysten rooli on Suomessa huomattavasti vaatimattomampi kuin esimerkiksi muissa Pohjoismaissa. Teollisuusmaissa tapahtuvan väestön ikääntymisen vuoksi hyvinvointiklusteria pidetään yleisesti nopean kasvun alana, näin myös Suomessa. Biolääketieteen sekä koti- ja etähoitoa tukevan teknologian odotetaan synnyttävän myös uusia vientituotteita. Suomessa hyvinvointiklusterin merkitys teollisuuden rakenteeseen (noin 3 % teollisuustuotannosta) on pienempi kuin OECD-maissa keskimäärin tai esimerkiksi Ruotsissa tai Tanskassa. Hyvinvointiklusterin kehitykselle on tärkeää se, miten palvelumarkkinat Suomessa kehittyvät ja miten yritysten ja kuntien välistä yhteistyötä ja verkottumista kehitetään. Uuden hyvinvointiteknologian nykyistä laajempi käyttöönotto palvelutuotannossa edistäisi hyvinvointiteknologian kehittymistä ja alan kilpailukykyä. 19