Typpioksiduulin turvallinen käyttö synnytyssaleissa

Transkriptio

1 Typpioksiduulin turvallinen käyttö synnytyssaleissa Loppuraportti TRS-hanke Beatrice Bäck, Henna Kinnari, Markku Sainio, Rauno Holopainen, Kari Salmi, Hanna Kaisa Hyvärinen, Outi Kammonen, Ritva Akila, Ulla-Maija Hellgren, Juha Laitinen, Pirjo Kekäläinen, Kari Reijula, Tapani Tuomi Työterveyslaitos Helsinki

2 Typpioksiduulin turvallinen käyttö synnytyssaleissa Projektipäällikkö: erikoistyöhygieenikko Beatrice Bäck Lääketieteellisestä tutkimuksesta vastaava henkilö: neurologian erikoislääkäri, dosentti Markku Sainio

3 Sisällysluettelo Sisällysluettelo...3 Esipuhe...4 Tiivistelmä Lähtökohta ja tausta Tutkimuksen tavoitteet Aineisto ja menetelmät Kohteet - selvitys käytetyistä teknisistä laitteista ja toimintatavoista Menetelmät Tutkitut hallintamenetelmät Hyvien käytäntöjen hakeminen yhteisissä työpajoissa Tulokset Lähtötilanteen kyselyt Typpioksiduulimittaukset Ilmanvaihto Testit ja kyselyt Työpajojen tulokset Tulosten tarkastelu Kätilöiden altistuminen synntyssaleissa Annostelulaitteiden vaikutus typpioksiduulipitoisuuksiin Altistumiseen vaikuttavat työtavat ja tilojen tekniset ratkaisut Typpioksiduulialtistumisen yhteydet työntekijöiden oireisiin ja suoriutumiskykyyn Johtopäätökset...53 Lähteet...55 Liite 1. Alkuperäiset mittaustulokset sekä kokeilujen mittaustulokset...57 Liite 2. Ilmamäärämittaukset synnytyssalissa...61 Liite 3. Sisäilmastokyselyn tulokset...62 Liite 4. Typpioksiduuli altistumisen hallinta ohje kätilöille...64 Liite 5. Kätilön ilokaasualtistumisen arviointiohje työterveyshuollolle...65 Liite 6. Typpioksiduulin käyttöön liittyvät kysymykset...66 Liite 7. Ilmanvaihtoon liittyvät kysymykset...68 Liite 8. 24h-Kysely...70 Liite 9. NASA-tlx Työvuoron kuormitusindeksi - vain työvuoron jälkeen...71 Liite 10. POMS-kysely...72 Liite 11. KSS virkeyden arviointi - ennen ja jälkeen työvuoroa...73 Liite 12. Sisäilmastokysely...74 Liite 13. PVT - Psychomotor vigilance test - reaktioaikatesti...79 Liite 14. PASAT Ohjeet ja pisteytys...81 Liite 15. PASAT-harjoitusosiolomake...83 Liite 16. Typpioksiduulimittausten taustatietolomake...84 Liite 17. Kerrostumamittausten kuvaajat (90)

4 Esipuhe Tämä tutkimus tehtiin välisenä aikana Työterveyslaitoksen Työympäristön kehittäminen -osaamiskeskuksessa sekä tutkimuksessa mukana olleissa synnytyssairaaloissa. Tutkimukseen on osallistunut typpioksiduuliannostelu- ja kaasunpoistojärjestelmiä valmistavat yritykset Oy AGA Ab Linde Healthcare ja Sa-Va Sairaala-Varuste Oy. Hanketta rahoitti Työsuojelurahasto, jota kiitämme saamastamme tuesta. Työterveyslaitoksen työhygieenisen palvelun kautta saadun altistumistiedon perusteella kätilöiden altistuminen typpioksiduulille on ollut usein liiallista. Altistumismittauksissa vuosina kahdeksan tunnin HTP-arvo ylittyi 40 %:ssa mittauksista ja niistä 84 % oli yli 10 % HTP-arvosta. Yhteistyötapaamisessa helmikuussa 2008, johon osallistuivat TTL:n, TSP:n, TEHY:n ja Kätilöliiton edustajat, todettiin tilanteen synnytyssaleissa huolestuttavan henkilöstöä, ja sitä pidettiin valtakunnallisena ongelmana. Keskusteluissa kävi ilmi, että käytännöt ovat erilaisia, ohjeistukset kirjavia, laitteistot huonokuntoisia/puutteellisia ja käytön ohjeistus puuttuu. Tutkimuksessa on perusteellisia selvityksiä tehty viidessä synnytysairaalassa. Tutkittiin kätilöiden altistumista typpioksiduulille ja määriteltiin synnytyssaleissa työntekijöiden liialliseen typpioksiduulialtistumiseen vaikuttavat työtavat. Selvitettiin laiteteknisten ratkaisujen ja tilateknisten syiden vaikutuksia altistumistasoihin. Kyselyin ja testein arvioitiin synnytyssalien työtekijöillä esiintyvien välittömien oireiden, valppauden tai terveydentilan yhteyttä altistumiseen. Hankkeessa hyödynnettiin ja jatkokehitettiin olemassa olevaa teknologiaa. Tavoitteemme oli kehittää ja kuvata ratkaisut, joilla kätilöiden keskimääräinen työpäivän mittainen typpioksiduulialtistuminen voidaan vähentää alle 10 %:iin HTP-arvosta. Tämä on taso, jolla altistumisen aiheuttama terveysriski on vähäinen ja raskaana oleva työntekijä voi työskennellä synnytyssaleissa. Tutkimukseen osallistuivat lisäksi Työterveyslaitoksesta Timo Laaja, Jussi Virkkala, Helene Stockmann- Juvala, Heikki Frilander, Minna Laukkonen, Minna Huuskonen ja Anneli Kangas, joille esitämme parhaat kiitoksemme. Tutkimuksen tulokset tiivistämme oppaan muotoon kuluvan vuoden aikana. Oppaan painatuskuluihin osallistuu typpioksiduulikaasun toimittaja Woikoski. Tutkimuksen johtoryhmään kuuluivat tutkimushankkeen vastuuhenkilöt, Irmeli Vuoriluoto, TEHY (terveys- ja sosiaalialan koulutetun henkilöstön ammattijärjestö), pj., Jouni Ahonen HYKS (Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaala), Minna Bergman Suomen Kätilöliitto, Vesa Helistö Sa-Va Sairaala Varuste Oy, Ilpo Kulmala VTT (Valtion teknillinen tutkimuskeskus), Annika Lundqvist Oy Aga Ab Linde Gas Therapeutics, Kenneth Johansson Työsuojelurahasto sekä Työterveyslaitoksesta Marja Liisa Lindbohm. Helsingissä Toukokuun 15. päivänä 2011 Tekijät 4 (90)

5 Tiivistelmä Typpioksiduulia on käytetty synnytyksissä kivunlievityksenä 1800-luvun loppupuolelta. Typpioksiduuli on epäorgaaninen kaasu, joka voi imeytyä elimistöön hengitysteitse. Lyhytaikaisen altistumisen seurauksia voivat olla päänsärky, pahoinvointi, uneliaisuus, huimaus sekä poikkeava hyvänolontunne. Korkeat pitoisuudet johtavat tajuttomuuteen. Typpioksiduulin käytön laajuus synnytyksissä Suomessa on n. 50 %. Ilokaasu ei juuri metaboloidu, vaan poistuu synnyttäjän elimistöstä uloshengitysilman mukana ja näin ollen altistaa kätilöä. Suomessa typpioksiduulin haitalliseksi tunnettu pitoisuus, HTP 8h -arvo, on 100 ppm kahdeksan tunnin keskiarvopitoisuutena. Nykyohjeiden mukaan raskaana olevan työntekijän ei tule altistua typpioksiduulipitoisuudelle, joka ylittää 10 % HTP 8h -tasosta. Työterveyslaitoksen työhygieenisen palvelun kautta saadun altistumistiedon perusteella kätilöiden altistuminen typpioksiduulille on ollut usein liiallista. Kirjallisuuden mukaan typpioksiduulin akuutit vaikutukset (väsymys, alentunut vireys, hidastunut suoriutuminen kognitiivisissa ja psykomotorisissa tehtävissä) ovat ohimeneviä, mutta mahdollisia nykyistä Suomen HTP-arvoa 100 ppm matalammilla pitoisuuksilla. Synnytysaleissa on yleensä tavallisen toimistotyöhuoneen kaltainen ilmanjako. Tilanne on hyvin erilainen verrattuna leikkaussaleihin. Altistumisen vähentämiseksi synnytyssaleissa on olemassa vain yleisilmanvaihdon ohjeet. Tutkimuksen tavoitteena oli saada kokonaiskäsitys kätilöiden altistumisesta typpioksiduulille Suomen synnytyssairaaloissa ja selvittää millä keinoilla typpioksiduulialtistumista synnytyssaleissa voidaan saada mahdollisen terveysriskin kannalta turvalliselle tasolle. Tavoitteemme oli saada kehitetyillä ratkaisuilla synnytyssalien typpioksiduulipitoisuudet vähennettyä alle HTP-tason. Tavoitteemme oli kehittää ja kuvata ratkaisut, joilla kätilöiden keskimääräinen työpäivän mittainen typpioksiduulialtistuminen jäisi alle 10 %:iin HTP:sta, jolloin myös raskaana oleva työntekijä voi turvallisesti työskennellä synnytyssaleissa. Lisäksi tavoitteena oli arvioida synnytyssalien työtekijöillä esiintyvien välittömien oireiden, valppauden tai terveydentilan yhteyttä altistumiseen. Kätilöiden kahdeksalle tunnille laskettu altistuminen typpioksiduulille vaihteli välillä alle 0,1-186 ppm ollen keskiarvoltaan 26 ppm (n=48). Tuloksista HTP 8h -arvon ylitti 4 % ja raskaana oleville suositellun raja-arvon 58 % mittauksista. Näissä mittauksissa poistollinen järjestelmä oli käytössä 54 %:ssa mitatuista tuloksista. Noin puolet Suomen synnytyssairaaloista käyttää poistollisia annostelulaitteita, joten tulokset edustavat melko hyvin tämän hetkistä tilannetta. Hengitysvyöhykepitoisuudet tutkituissa kohteissa olivat keskipitoisuudeltaan huomattavasti alhaisemmalla tasolla kuin altistumistiedot vuosilta Osasyynä on poistollisten annostelulaitteiden yleistyminen. Raskaana olevien raja-arvo ylittyy jatkuvasti saleissa, joissa on poistottomat annostelijat, joten raskaana olevien ei tule työskennellä näissä saleissa synnytyksissä, joissa käytetään typpioksiduulia. Näissä saleissa pitoisuus nousee helposti yli nykyisen HTP-arvon, joten on mahdollista, että kätilöt altistuvat työpäivän aikana liian suurille pitoisuuksille. Tästä syystä kaikissa saleissa tulisi olla poistolliset annostelujärjestelmät. Raskaana olevien raja-arvo ylittyy myös saleissa, joissa on poistojärjestelmä, mikäli laitteita ei käytetä oikein. Työtavoilla on merkittävä vaikutus altistumiseen. 5 (90)

6 Suurimmassa osassa mitatuista saleista tulo- ja poistoilmavirrat olivat selvästi sekä salien alkuperäisiä suunnitteluarvoja että synnytyssalien minimi-ilmavirroille annettua suositusarvoa (8 dm 3 /sm 2 ) pienempiä. Ilokaasun nopeamman poistumisen edistämiseksi synnytyssalien yleisilmanvaihto tulisi käytön aikana olla suositusarvon mukainen. Tässä tutkimuksessa ei todettu akuutteja työvuoronaikaiseen typpioksiduulialtistumiseen korreloivia löydöksiä verrattaessa mielenvireyden tai virkeyden oireita tai psykomotorista testisuoriutumista ennen ja jälkeen työvuoron. Typpioksiduulialtistuminen ei korreloinut työvuoron aikaisiin oireisiin tai testisuoriutumiseen kognitiivista suoriutumiskykyä mittaavilla testeillä. Täten nykyisillä typpioksiduulin akuuttialtistumisen vähentämisen mahdollistavilla menetelmillä ei katsota voivan vaikuttaa työntekijöiden suoriutumiskykyyn. Raportissa on kuvattu seikkaperäisesti ne tekijät, jotka vaikuttavat kätilön typpioksiduulialtistumistasoon. Tutkimustulokset osoittavat että typpioksiduulialtistuminen synnytyssaleissa saadaan turvalliselle tasolle seuraavilla toimenpiteillä: poistollisten annostelulaitteiden ja kohdepoistolaitteiden optimaalinen käyttö yleisilmanvaihto tilojen käytön aikana suositusarvon mukainen kätilöiden ja synnyttäjien opastus annostelulaitteiden käytöön käyttöohjeiden noudattaminen laitteistojen hyvä ylläpito ja huolto hyvien työtapojen noudattaminen 6 (90)

7 1. Lähtökohta ja tausta Inhalaatio synnytysanalgesia (kivunlievitys) käsittää kipua lievittävien aineiden sisään hengittämistä sub-anesteettisina pitoisuuksina, jolloin synnyttäjä pysyy hereillä ja hengitysrefleksit toiminnassa. Tähän tarkoitukseen on käytetty typpioksiduulia eli ilokaasua (N 2 O) jo 1800-luvun loppupuolelta lanseerattiin laite, jonka avulla synnyttäjä pystyi annostelemaan itselleen N 2 O-kaasua. Typpioksiduulin käyttö on edelleen yleinen kipujen lievityksessä synnytyksissä. Ilokaasu (N 2 O, CAS ) on lähes hajuton räjähtämätön epäorgaaninen kaasu (kp =-86 C), joka voi imeytyä elimistöön hengitysteitse. Lyhytaikaisen altistumisen seurauksia voivat olla päänsärky, pahoinvointi, uneliaisuus, huimaus sekä poikkeava hyvänolontunne. Korkeat pitoisuudet johtavat tajuttomuuteen. Typpioksiduulin käytön laajuus synnytyksissä on STAKES:n tilastojen mukaan ollut vuosina keskimäärin 54 %. Ensisynnyttäjien kesken käytön laajuus on saman jakson aikana ollut hieman korkeampi, 64 % ( ). Käytön laajuus vaihtelee eri maissa. Englannissa sen on arvioitu olevan %. Aine on myös laajasti käytössä Kanadassa, Australiassa ja Uudessa Seelannissa, mutta USA:ssa käyttö on harvinaista (Rosen M. 2002). Typpioksiduulia käytetään hapen kanssa sekoitettuna tavallisesti suhteessa 50 %/50 %, mutta sekoitussuhteet kuitenkin vaihtelevat % välillä. Typpioksiduulia käytetään usein synnytyksen alkuvaiheessa ennen epiduraali- /spinaalipuudutusta, mutta sitä käytetään myös koko synnytyksen aikana. Useimmiten kaasut johdetaan kaasulinjoja pitkin sairaaloiden kaasukeskuksista. Kaasulinjojen ulosotot kytketään kaasusekoittimeen ja annostelijaan, jossa on letku ja maski. Annostelijassa on venttiili, joka avautuu vain alipaineessa, eli kun käyttäjä hengittää sisään. Ilokaasu ei juuri metaboloidu, vaan poistuu synnyttäjän elimistöstä uloshengitysilman mukana ja näin ollen altistaa kätilöä. Kaasua pääsee myös vuotamaan huoneilmaan, jos maskia ei pidetä tiivisti kasvoja vasten sisäänhengityksen aikana. Joissakin synnytyssairaaloissa on annosteluun käytössä laitteita, joissa on poistojärjestelmä. Leikkaussali- ja päivystyspoliklinikkahenkilökunnasta poiketen kätilöt ja muu synnytyssalihenkilökunta eivät altistu muille nukutusaineille (esim. halogenoiduille eettereille). Suomessa typpioksiduulin haitalliseksi tunnettu pitoisuus, HTP 8h -arvo, on 100 ppm (180 mg/m 3 ) kahdeksan tunnin keskiarvopitoisuutena (HTP-arvot 2009). Lisäksi valtioneuvoston asetus terveystarkastuksista erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavissa töissä (1485/2001) mainitsee typpioksiduulin. Tähän perustuen Työterveyslaitos on ohjekirjassaan "Terveystarkastukset työterveyshuollossa" käsitellyt myös typpioksiduulille altistuvien terveystarkastuksia (2005). Valtioneuvoston asetuksen (1335/2004) mukaan anestesiakaasujen voidaan arvioida vaarantavan raskaana olevan tai sikiön terveyttä. Työterveyslaitos on tähän perustuen kirjassaan "Ohjeet vaaran arvioimisesta erityisäitiysvapaan tarvetta harkittaessa" arvioinut, että raskaana olevan työntekijän ei tule altistua typpioksiduulipitoisuuksille, jotka ylittävät 10 % HTP 8h -tasosta eikä lyhytaikaisesti yli 10 % huippupitoisuudesta (HTP 15 min ) (Taskinen ym. 2006). 7 (90)

8 Saksassa, Englannissa ja Ruotsissa on sama raja-arvo kuin Suomessa. Suomessa ei ole annettu 15 minuutin HTP-arvoa, mutta käytännössä työpaikoilla on sovellettu tässä kohdin Ruotsin HTP 15 min -arvoa 500 ppm (AFS 2005:17). Saksalainen kemikaalien raja-arvoja ehdottava komitea (Deutsche Forschungsgemeinschaft) arvioi uudelleen vuonna 2007 typpioksiduulin ohjeellisen enimmäispitoisuuden eli MAK-arvon (Maximale Arbeitsplatz-Konzentration). Raja-arvo työpäivän keskiarvopitoisuudelle pysyi arvioinnissa ennallaan (100 ppm), mutta aine siirtyi raskausriskiryhmästä D, ryhmään C. Raskausriskiryhmä C:n kemikaaleista todetaan, ettei ole syytä pelätä kyseisen aineen aiheuttavan vahinkoa sikiöön pitoisuudessa, joka alittaa MAK-arvon. Ryhmään D kuuluvat aineet, joille luokitus puuttuu tai sen asettamiseksi ei ole tarpeeksi tietoa (Deutsche Forschungsgemeinschaft (2007). USA:ssa ACGIH:n (American Conference of Governmental Hygienists) asettama raja-arvo on 50 ppm työpäivän keskiarvopitoisuutena, mikä katsotaan turvalliseksi myös raskaana oleville työntekijöille. Amerikkalaisen työterveys- ja turvallisuuslaitoksen, NIOSH:n (National Institute of Occupational Safety and Health), vastaava ohjearvo on 25 ppm. Alankomaiden terveysneuvosto (The Health Council of the Netherlands) on arvioinut typpioksiduulin vaikutuksia lisääntymisterveyteen ja antanut suositukset aineen luokitukseksi seuraavasti: Repr. Cat. 3; R62 63, joka uudessa kemikaalien CLP-luokituksessa vastaa Repr. 2, H361, eli aineen epäillään heikentävän hedelmällisyyttä tai vaurioittavan sikiötä (Committee for Compounds toxic to reproduction 2000). Lukuisissa epidemiologisissa tutkimuksissa on selvitetty anestesiakaasujen vaikutuksia lisääntymisterveyteen. Tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Keskenmenoja koskevien tutkimusten metaanalyysissa päädyttiin arvioon, jonka mukaan anestesiakaasuille altistumiseen saattaa liittyä todellinen suurentunut riski. Johtopäätös perustui eläinkokeiden ja laadultaan parhaiksi luokiteltujen epidemiologisten tutkimusten tuloksiin (Boivin 1997). Typpioksiduulin vaikutuksia on tutkittu kätilöiden ja hammashoitajien keskuudessa, jotka eivät altistu muille anestesiakaasuille. Suurille typpioksiduulipitoisuuksille altistuneilla hammashoitajilla todettiin suurentunut keskenmenoriski (Rowland ym. 1995). Ruotsalaisessa kätilötutkimuksessa ei havaittu suurentunutta keskenmenoriskiä, mutta kätilöiden lasten keskimääräinen syntymäpaino oli alentunut. Altistuneilla oli myös suurentunut riski synnyttää sikiöikäänsä nähden pienipainoinen lapsi (Axelsson ym. 1996, Bodin ym. 1999). Altistumiseen on yhdistetty myös alentunut hedelmällisyys. Raskaaksi tuleminen pitkittyi suurille pitoisuuksille altistuneilla hammashoitajilla ja kätilöillä, jotka kuukausittain avustivat yli 30 synnytyksessä, joissa käytettiin ilokaasua (Ahonen ym., 2009, Ahlborg ym. 1996). Työterveyslaitoksen työhygieenisen palvelun kautta saadun altistumistiedon perusteella kätilöiden altistuminen typpioksiduulille on ollut usein liiallista. Altistumismittauksissa vuosina kahdeksan tunnin HTP-arvo ylittyi 40 %:ssa mittauksista ja niistä 84 % oli yli 10 % HTP-arvosta (Bäck B. ym. 2008). Tieto koostuu yhdeksän eri sairaalan selvityksistä, joissa yhteensä on kerätty 50 näytettä. Myös muissa maissa on todettu kätilöiden liiallista altistumista typpioksiduulille. Vuonna 2006 valmistuneen ruotsalaistutkimuksen perusteella 8 % näytteiden tuloksista ylitti raja-arvon ja 25 % näytteiden tuloksista oli yli 50 % raja-arvosta. Tutkimuksessa selvitettiin pitoisuustasot kuudessa 8 (90)

9 sairaalassa (Westberg ym 2008). Englantilaisessa tutkimuksessa vuodelta 2003, kätilöiden kahdeksan tunnin altistuminen ylitti raja-arvon 76 %:ssa mittauksista (46 näytettä, keräysaika 4 h) (Henderson ym 2003). Kirjallisuuden mukaan typpioksiduulin akuutit vaikutukset (väsymys, alentunut vireys, hidastunut suoriutuminen kognitiivisissa ja psykomotorisissa tehtävissä) ovat ohimeneviä, mutta mahdollisia nykyistä Suomen HTP-arvoa 100 ppm matalammilla pitoisuuksilla. Tulokset ovat ristiriitaisia sen osalta, kuinka matalilla pitoisuuksilla nämä vaikutukset tulevat esille. Altistuskoeolosuhteissa koehenkilöillä on todettu psykomotorisia vaikutuksia vasta yhden tunnin 10 % ( ppm) typpioksiduulialtistumisen seurauksena (Fagan ym 1994). Toisaalta työperäisen altistumisen seurauksena psykomotorisia vaikutuksia on voitu osoittaa muutamissa tutkimuksissa leikkaussalityöntekijöillä, jotka olivat altistuneet yli 50 ppm typpioksiduulipitoisuuden lisäksi halotaanille ja enfluraanille tai isofluraanille (Lucchini 1996, 1997; Scapellato 2008). Pitkäaikaisaltistumisen aiheuttamia selkäytimen ja ääreishermoston palautuvia vaurioita on todettu vain typpioksiduulin väärinkäyttäjillä. Hermostohaittojen mekanismi on typpioksiduulin haittavaikutus B 12 - vitamiiniin, mikä estää metioniiniaminohapon aineenvaihduntaa ja homokysteiinin muodostumista (Montelius 2006). Pitkäaikaiseen altistumiseen voi liittyä hematologisia muutoksia B 12 -vitamiinivajeen seurauksena. Hammaslääkäreillä todettiin muutoksia luuydinnäytteissä 3-11 viikon typpioksiduulialtistumisen seurauksena pitoisuustasoilla yli ppm viikossa (Sweeney ym 1985). Suomalaisessa tutkimuksessa on saatu lisätietoa typpioksiduulille ja muille anestesiakaasuille altistuvien työntekijöiden lievästi lisääntyneestä oireilusta leikkaussalityössä. Tutkimuksessa käytettiin mielenvire-, oire- ja unikyselyjä sekä koettua vireyden arviointi-, valppaus- sekä silmäkäsi-koordinaatiotestejä (Saurel-Cubizolles 1992, Laitinen 2008). Selvää näyttöä typpioksiduulialtistumisen ja tiettyjen neurofysiologisten testitulosten välillä ei ole kuitenkaan toistaiseksi voitu osoittaa. Synnytyssaleissa työskentelevien työntekijöiden altistumista analgeettina käytetylle typpioksiduulille on tutkittu verraten vähän. Kartoittamalla kätilöiden altistumista typpioksiduulille on pyritty saamaan lisätietoa mahdollisista käyttöön liittyvistä terveysriskeistä. Synnytyssaleissa työskentelevillä työntekijöillä ilmenevien välittömien oireiden yhteyttä pitoisuuksiin ei kuitenkaan toistaiseksi tunneta riittävän hyvin. Synnytysaleissa on yleensä tavallisen toimistotyöhuoneen kaltainen ilmanjako. Tilanne on hyvin erilainen verrattuna leikkaussaleihin, joissa ilmanvaihtotekniset ratkaisut ovat tehokkaampia. Altistumisen vähentämiseksi synnytyssaleissa on olemassa vain yleisilmanvaihdon ohjeet. Suomen rakentamismääräyskokoelman osassa D2 (2010) ei ole annettu ohjearvoja synnytyssalien ulkoilmavirroille. Sairaalaliiton julkaisussa (1990) on annettu synnytyssalien ilmanvaihdolle suositusarvoja. Käytettävissä hengitysmaskeissa on yleistynyt typpioksiduulia sisältävän uloshengitysilman poisto, mutta typpioksiduulisyötön yhteydessä on edelleen saleissa käytössä laitteita, joissa ei ole kohdepoistoa. Leikkaussalien ja heräämöjen anestesiakaasujen hallintaa sekä kohdepoistojen tehokkuutta on tutkittu Suomessa (Christiansen, Kulmala ym. 1999, Valkeapää, 9 (90)

10 Anttonen 2003). Sen sijaan Suomen synnytyssalien ilmanvaihdon riittävyydestä, muiden käytettävissä olevien teknisten ratkaisujen toimivuudesta tai niiden käytön laajuudesta ei ole tietoa. Tässä hankkeessa on selvitetty, miten typpioksiduulia voitaisiin käyttää ja altistumista hallita siten, että kätilöt myös raskaana ollessaan voivat työskennellä turvallisesti synnytyssaleissa. 2. Tutkimuksen tavoitteet Suomessa ei ole systemaattisesti tutkittu kätilöiden altistumista typpioksiduulille. Tutkimuksen tavoitteena oli saada kokonaiskäsitys kätilöiden altistumisesta typpioksiduulille Suomen synnytyssairaaloissa selvittää eri ilokaasun annostelu- ja poistolaitteiden vaikutusta altistumistasoihin kartoittaa työskentelytapojen merkitystä altistumistasoihin arvioida synnytyssalien työtekijöillä esiintyvien välittömien oireiden, valppauden tai terveydentilan yhteyttä altistumiseen Tutkimuksen päämäärä oli saada arvioitua ja kuvattua, millä keinoilla typpioksiduulialtistumista synnytyssaleissa voidaan saada mahdollisen terveysriskin kannalta turvalliselle tasolle. Tavoitteemme oli saada kehitetyillä ratkaisuilla synnytyssalien typpioksiduulipitoisuudet vähennettyä alle HTP-tason (100 ppm). Hankkeessa hyödynnettiin ja jatkokehitettiin olemassa olevaa teknologiaa. Tavoitteemme oli kehittää ja kuvata ratkaisut, joilla kätilöiden keskimääräinen työpäivän mittainen typpioksiduulialtistuminen jäisi alle 10 %:iin HTP:sta. Tämä on taso, jolloin myös raskaana oleva työntekijä voi turvallisesti työskennellä synnytyssaleissa. 3. Aineisto ja menetelmät Synnytyssairaaloille suunnatun kyselyn avulla selvitettiin typpioksiduulin hallintaan käytettävien teknisten laitteiden varustus, käyttö ja toimintatavat sekä yleisilmanvaihtoon liittyvät asiat. Hankkeessa verrattiin eri kaasunsyöttölaitteita ja torjuntaratkaisuja sekä kehitettiin parempia työmenetelmiä. Hankkeen tutkijaryhmä yhteistyössä hankkeeseen osallistuvien yritysten kanssa valitsi tutkimuskohteet, joissa kemiallisin ja ilmanvaihtoteknisin mittauksin todensimme, kuinka hyvin nykyisillä menetelmillä (kaasunpoistojärjestelmä, kaksoismaski, tehostettu ilmanvaihto yms.) altistumista hallitaan. Näiden esimerkkiratkaisujen pohjalta tehtiin ohjeistus typpioksiduulin turvalliseen käyttöön ja altistumisen hallintaan synnytyssaleissa. Hankkeen aikana laadittiin myös opastusta hallintamenetelmien oikeasta käytöstä. 10 (90)

11 3.1 Kohteet - selvitys käytetyistä teknisistä laitteista ja toimintatavoista Mittauksia tehtiin viidessä eri sairaalassa. Tutkimuskohteiksi valittiin lähtötilannekyselyihin vastanneiden joukosta sairaaloita, joiden synnytysosastoilla oli käytössä jompikumpi kahdesta Suomessa saatavilla olevista uusista annostelu- ja kaasunpoistolaitteista. Toinen oli AGA Oy Linde Gas Therapeutics - yrityksen annostelulaite AGA Ventyo, jossa on paineilmaejektorilla varustettu kaasunpoistojärjestelmä. Toinen mittauksiin valittu oli Sa-Va Sairaala Varuste Oy:n edustama Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoistojärjestelmä. Edellisten lisäksi tutkimuksiin valittiin myös synnytyssaleja, joissa ei ollut varsinaista typpioksiduulin hallintalaitteistoa vaan käytössä oli annostelulaitteet, joihin ei ollut kytketty mitään kaasunpoistojärjestelmää. Tutkimusten aikana Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoistojärjestelmä oli käytössä Suomessa vain yhden sairaalan synnytysosastolla (tutkimuksissa sairaala 4). Tutkimuksia varten asennettiin kolmeen sairaalaan (sairaalat 1, 3 ja 5) siirrettävä Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoistojärjestelmä yhdistettynä sairaaloiden omiin annostelulaitteisiin. Yhdessä mitatussa sairaalassa annostelulaitteena oli Bird nitrous oxide oxygen blender ja kahdessa Aga Ventyo. Sairaaloiden tiedot perustuvat sekä sairaaloiden vastaamiin lähtötilannekyselyihin että tutkijaryhmän mittauskäynneillä tekemiin havaintoihin. Tutkituista sairaaloista vain sairaalassa 6 oli poistoilmanventtiili lattianrajassa. Muissa tutkituissa sairaaloissa poistoilmaventtiilit sijaitsivat katossa tai katonrajassa. 11 (90)

12 Taulukko 1. Tutkittujen sairaaloiden tiedot ja niissä tutkitut annostelulaitteet ja kaasunpoistojärjestelmät Sairaala Rakennusvuosi Synnytyssalien määrä Kätilöiden määrä Synnytyksien määrä vuodessa (2008) Tutkimuksissa käytössä olleet annostelulaitteet ja kaasunpoistojärjestelmät Aga ventyo - Bird Low Flow Blender - Bird nitrous oxide oxygen blender - Aga ventyo yhdistettynä siirrettävään Medicvent kaksoismaskipoistoon Aga ventyo Aga ventyo - Bird Low Flow Blender tai Juno Mark - Bird nitrous oxide oxygen blender yhdistettynä siirrettävään Medicvent kaksoismaskipoistoon Juno Mark 2 yhdistettynä Medicvent kaksoismaskipoistoon / Aga ventyo yhdistettynä siirrettävään Medicvent kaksoismaskipoistoon vain ilokaasun merkkiainemittauksia Sairaala 1 Sairaala 1 on valmistunut v ja synnytysosasto on saneerattu v Ilmanvaihtokoneet olivat alkuperäiset (v.1976). Synnytyssaleja oli osastolla 6 kpl. Ne olivat lattiapinta-alaltaan 21,5-27 m 2. Kaikissa synnytyssaleissa oli valmius kaasunpoistoon (putkitus tehty), mutta poisto oli käytössä vain yhdessä salissa. Saleissa oli sekoittava ilmanjako. Annostelulaitteina oli yhdessä salissa Aga Ventyo. Kahdessa salissa oli Bird Low Flow N 2 O/O 2 Blender ja kolmessa salissa Bird nitrous oxide oxygen blender. Aga Ventyo oli varustettu poistoilmaejektorilla ja yhdistetty poistoilmaputkitukseen. Muissa annostelulaitteissa ei ollut kaasun poistoa. Tutkimuksia varten yhdessä synnytyssalissa yhdistettiin Aga Ventyo -annostelulaite siirrettävään Medicvent kaksoismaskilliseen kohdepoistojärjestelmään. Sairaalassa työskenteli 24 kätilöä. Synnytyksiä v oli 2063 kpl. Niistä 2000:ssa käytettiin typpioksiduulia (97 %). Typpioksiduulin ja hapen seossuhteen käyttö vaihteli tilanteen ja hoitavan kätilön mukaan. Typpioksiduuli/happi -seossuhde-% vaihteli välillä 30/70-70/ (90)

13 Sairaala 2 Sairaala 2 on valmistunut v Synnytyssaleja sairaalassa oli kahdessa eri osastossa yhteensä 13 kpl (4+9). Salit olivat lattiapinta-alaltaan m 2. Kaikissa synnytyssaleissa oli valmius kaasunpoistoon (poistoputkitukset tehty). Tutkimuksiin osallistuneen osaston saleissa oli sekoittava ilmanjako (9 salia) ja toisessa syrjäyttävä (4 salia). Annostelulaitteina oli kaikissa saleissa Aga Ventyo varustettuna poistoilmaejektorilla ja yhdistettynä poistoilmaputkitukseen. Tutkitulla osastolla työskenteli 50 kätilöä. Typpioksiduulin ja hapen seossuhteen käyttö vaihteli tilanteen ja hoitavan kätilön mukaan. Typpioksiduuli/happi -seossuhde-% vaihteli välillä 30/70-70/30. Sairaala 3 Sairaala 3 on valmistunut v Ilmanvaihtokone oli alkuperäinen (v.1976). Synnytyssaleja oli osastolla 6 kpl. Ne olivat lattiapinta-alaltaan m 2. Saleissa oli sekoittava ilmanjako. Annostelulaitteina oli yhdessä salissa Aga Ventyo ja viidessä salissa Bird nitrous oxide oxygen blender tai Juno Mark 2. Aga Ventyo oli varustettu poistoilmaejektorilla ja yhdistetty poistoilmaputkitukseen. Muissa annostelulaitteissa ei ollut kaasunpoistoa. Tutkimuksia varten yhdessä synnytyssalissa yhdistettiin Bird nitrous oxide oxygen blender -annostelulaite siirrettävään Medicvent kaksoismaskilliseen kohdepoistojärjestelmään. Sairaalassa työskenteli 46 kätilöä. Synnytyksiä v oli 3340 kpl, joissa 1930:ssa käytettiin typpioksiduulia (58 %). Typpioksiduulin ja hapen seossuhteen käyttö vaihteli tilanteen ja hoitavan kätilön mukaan. Typpioksiduuli/happi -seossuhde-% vaihteli välillä 30/70-70/30. Sairaala 4 Sairaala 4 on rakennettu v Nykyiset kaksi synnytyssalia on rakennettu Niiden lattiapinta-ala oli 21-26,5 m 2. Saleissa oli sekoittava ilmanjako. Annostelulaitteina oli molemmissa saleissa Juno Mark 2. Annosteluleitteisiin oli yhdistetty kaksoismaskillinen Medicvent-kohdepoistojärjestelmä vuonna Sairaalassa työskenteli 14 kätilöä. Synnytyksiä v oli 283 kpl, joista 150:ssa käytettiin typpioksiduulia (53 %). Typpioksiduulin ja hapen seossuhteen käyttö vaihteli tilanteen ja hoitavan kätilön mukaan. Typpioksiduuli/happi -seossuhde-% vaihteli välillä 40/60-60/40. Sairaala 5 Sairaala 5 on valmistunut v Rakennuksen L-siipi, jossa synnytysosasto sijaitsee on valmistunut vuonna Synnytyssaleja oli osastolla 13 kpl. Ne olivat lattiapinta-alaltaan 24 m 2. Kaikissa synnytyssaleissa oli valmius kaasunpoistoon (poistoputkitukset oli tehty 11 saliin). Saleissa oli sekoittava ilmanjako. 13 (90)

14 Annostelulaitteina oli yhdeksässä salissa Aga Ventyo varustettuna poistoilmaejektorilla ja lopuissa Juno Mark. Poistoilmaejektorilla varustetut Aga Ventyot oli yhdistetty poistoilmaputkitukseen. Muissa annostelulaitteissa ei ollut kaasun poistoa. Tutkimuksia varten yhdessä synnytyssalissa yhdistettiin Aga Ventyo -annostelulaite siirrettävään Medicvent kaksoismaskilliseen kohdepoistojärjestelmään. Synnytysosastolla työskenteli 50 kätilöä. Synnytyksiä v oli Typpioksiduulin ja hapen seossuhteen käyttö vaihteli tilanteen ja hoitavan kätilön mukaan. Typpioksiduuli/happi -seossuhde-% vaihteli välillä 30/70-70/30. Osasto siirtyy väistötiloihin loppuvuodesta Uuden osaston peruskorjaus on suunniteltu vuosille Sairaala 6 Sairaala 6 on valmistunut v Synnytyssaleja oli osastolla 7 kpl. Niiden lattiapinta-ala oli m 2. Saleissa oli sekoittava ilmanjako. Sairaalan 6 synnytyssaleissa oli poistoilmaventtiilit sekä katossa että lattianrajassa. Lattianrajassa olevan poistoilmavirtauksen osuus oli suurempi kuin katossa olevien. Sairaalassa 6 tehtiin vain typpioksiduulin merkkiainemittauksia/kerrostumamittauksia. 3.2 Menetelmät Lähtötilanteen kyselyt Hanke käynnistettiin lähettämällä kaksi erilaista kyselyä kaikille Suomen sairaaloiden synnytysosastoille. Osastonhoitajille lähetetyssä kyselyssä selvitettiin altistuvien määrää, typpioksiduulin käytön laajuutta ja käytettyjä toimintatapoja. Teknisen puolen kysely lähetettiin sairaaloiden tekniikasta vastaaville, kuten huoltomestareille ja käyttöpäälliköille. Kyselyssä selvitettiin rakennusten ja synnytysosastojen perustietoja, teknisten laitteiden laatua ja käyttöä sekä ilmanvaihdon toimivuutta ja huoltoa. Kyselyt jaettiin internetin kautta Digium-kyselynä kaikkiin Suomen synnytyssairaaloihin (n=34). Kyselyt lähetettiin synnytysosastojen osastonhoitajille ja Suomen Sairaalateknisen yhdistyksen avustuksella teknisestä puolesta vastaaville. Kyselyissä selvitettiin myös sairaaloiden mielenkiinto osallistua hankkeeseemme. Tämän ja kyselytulosten perusteella valittiin sopivat kohteet (5 sairaalaa) tutkimuksen mittausvaiheeseen. Mittauksiin valittiin sairaaloita, jotka olivat kyselyissä ilmaisseet halukkuutensa osallistua tutkimukseen, joissa käytössä oli markkinoilla olevia erilaisia typpioksiduulin annostelu- ja poistolaitteita ja jotka olivat tutkimuksen käytännön toteutuksen kannalta saavutettavissa. Käytetyt kyselyt ovat liitteinä 6 ja (90)

15 3.2.2 Typpioksiduulimittaukset Typpioksiduulin ilmanäytteet kerättiin passiivisesti molekyyliseula-atd-putkiin. Näytteet analysoitiin Työterveyslaitoksen kemian laboratoriossa Helsingissä. Analyysimenetelmänä käytettiin termodesorptiota ja kaasukromatografiaa, jossa ilmaisimena oli elektronisieppausdetektori (EC). Näytteestä määritettiin typpioksiduulipitoisuus puhtaan vertailuaineen avulla. Tulokset ilmoitettiin ppm-yksiköissä. Kaasun ilmapitoisuus lasketaan näytteenottoajan ja keräimen diffuusiokertoimen avulla. Molekyyliseulanäytteitä kerättiin kätilöiden hengitysvyöhykkeiltä (keräin kauluksessa tai rintataskussa) ja kiinteistä mittauspisteistä synnytyssaleista sängyn pääpuolelta. Näytteitä kerättiin synnytyksissä, joissa käytettiin typpioksiduulia. Keräysajat vaihtelivat ilokaasun käytön pituuden ja/tai synnytyksen pituuden mukaan. Mikäli kätilön työvuoro päättyi kesken synnytyksen, keskeytettiin myös näytteenotto. Hengitysvyöhykenäytteiden keräysajat vaihtelivat välillä minuuttia ja kiinteiden pisteiden välillä minuuttia. Hengitysvyöhykenäytteitä kerättiin yhteensä 68 kpl ja kiinteiden pisteiden näytteitä 49 kpl. Keräävien näytteiden lisäksi typpioksiduulin pitoisuuksia synnytyssalien ilmassa seurattiin suoraan osoittavilla ja tallentavilla IR-mittalaitteilla. Mittauspiste oli sama kuin keräävien kiinteä piste eli sängyn pääpuoli. Mittaukset tehtiin pääasiassa Gasmet Technologies Oy:n Gasmet FTIR -kaasuanalysaattorilla. Sen lisäksi kolme mittausta tehtiin MIRAN SapphIRe IR -kaasuanalysaattorilla. Suoraanosoittavilla laitteilla mitattuja synnytyksiä kertyi yhteensä 58 kpl Ilmanvaihtotekniset selvitykset Tutkittavista tiloista selvitettiin pinta-alat ja ilmavirtojen suunnitteluarvot. Kemiallisten mittausten yhteydessä tilojen tulo- ja poistoilmavirrat mitattiin. Mittaustulosten perusteella arvioitiin ilmanvaihdon riittävyyttä. Ilmavirrat mitattiin SwemaFlow 125 ilmamäärämittarilla ja Swema 3000 ilmastoinnin yleismittarilla. Lisäksi selvitettiin typpioksiduulin kerrostumista huonetiloissa. Typpioksiduulin voitiin olettaa kerrostuvan ilmaa painavampana kaasuna huonetilaan siten, että lähempänä lattiaa pitoisuudet muodostuisivat suuremmiksi päästön jälkeen kuin ylempänä huonetilassa. Mittauksessa käytettiin merkkiaineena typpioksiduulia, jota päästettiin huonetilaan sairaalan kaasulinjan annostelulaitteesta. Mitatut lähtöpitoisuudet olivat useita tuhansia ppm:iä. Päästön jälkeen seurattiin miten pitoisuudet alenivat huonetilassa kolmella eri korkeudella (kuva 1) Mittaukset tehtiin Gasmet Technologies Oy:n Gasmet FTIR -kaasuanalysaattorilla. Mittauspisteet sijaitsivat pystysuoralla linjalla sängyn jalkopäädyssä. 15 (90)

16 Kuva 1. Periaatekuva typpioksiduulin kerrostumamittauksesta Kognitiiviset testit ja kyselyt Käytetyt kyselyt ja testit on koottu taulukkoon 2. Kyselylomakkeet ovat raportin liitteinä Taustatietojen keruuseen ja tulosten tulkintaa auttamaan tutkimuksessa käytettiin viittä kyselyä. Virkeyttä ja mielenvirettä mittaavat kyselyt kätilöt tekivät sekä ennen työvuoroa että työvuoron jälkeen. Tavoitteena oli viedä testi- ja kyselyprotokolla läpi mahdollisimman samanlaisena molemmissa vaiheissa, jotta typpioksiduulin vaikutuksia voitaisiin selvittää vertaamalla työvuoron jälkeisiä tuloksia työvuoroa edeltäviin. 24h-kyselystä (Työterveyslaitos, julkaisematon) muokatulla kysymyssarjalla selvitettiin tutkimuspäivän ja edeltävien päivien työvuoroja, edeltävää lepoa sekä alkoholin ja lääkkeiden käyttöä. Kätilöt täyttivat 24h-kyselyn vain ennen työvuoroa. NASA-task load -kyselystä (Hart & Staveland 1988) muokatulla kysymyssarjalla selvitettiin kätilön kokemuksia työvuoron vaativuudesta. Kätilöt merkitsivät janoille rastit kohtiin, jotka vastasivat heidän kokemustaan työvuoron henkisestä, fyysisestä ja ajallisesta vaatimustasosta, omasta suoriutumisesta työvuorosta, ponnistelun tarpeesta sekä turhautumisesta. Rastien paikat muutettiin arvoiksi Kätilöt täyttivät NASA-tlxkyselyn vain työvuoron jälkeen. Sisäilmastokysely täydennettynä kuudella terveystaustatietokysymyksellä. Työterveyslaitoksen sisäilmastokysely perustuu Ruotsin Örebrossa kehitettyyn tutkimusmenetelmään, jolla voidaan selvittää rakennusten sisäilmasto-ongelmien 16 (90)

17 esiintymistä ja vakavuutta. Samalla saadaan tietoa ongelman mahdollista aiheuttajista. Sisäilmakyselyn avulla pyrittiin erottelemaan rakennuksesta aiheutuvat oireilut typpioksiduulin aiheuttamista oireista. POMS-mielenvirekysely (Hänninen 1989) sisälsi 38 tunteita ja mielialoja kuvaavaa adjektiivia. Kysymykset jakautuivat kahdeksaan eri asteikkoon: jännittyneisyys, väsymys, muistamattomuus, tarmokkuus, depressiivisyys, ärtyneisyys, saamattomuus ja epävarmuus. Vastausvaihtoehtoja oli viisi, ja ne kuvasivat sitä, missä määrin henkilö oli kokenut ko. tunteita ja mielialoja. Kunkin asteikon pisteet saatiin summaamalla vastaavien osioiden pisteet. KSS-virkeyden arviointi (Reyner & Horne 1998) sisälsi yhden kysymyksen ajankohtaisesta virkeydestä. Vastausvaihtoehtoja oli yhdeksän (1-9, jossa 1 = erittäin virkeä, 5 = ei virkeä eikä unelias ja 9 = unelias, nukahtamaisillaan). Kätilöiden kognitiivista suoriutumista arvioitiin kahdella tehtävällä. Tutkimuksen kognitiivisten menetelmien valintaperusteita oli kaksi: a) käytettiin menetelmää, joka oli todettu herkäksi osoittamaan muutoksia aiemmissa typpioksiduulin kognitiivisia vaikutuksia selvittäneissä tutkimuksissa (reaktioaikatehtävä), b) valittiin tehtävä, jonka mittaamilla kognitiivisilla toiminnoilla olisi yhtäläisyyksiä kätilön työtehtävissään tarvitsemiin taitoihin (tiedonkäsittelyn sujuvuus ja toiminnan tarkkuus, lyhytkestoinen tiedon muistissa säilyttäminen). Testit toteutettiin Hewlett Packardin ipaq Voice Messenger -kämmenmikrolla. Oppimisvaikutusten minimoimiseksi kätilöt harjoittelivat testejä. PVT-testissä (Psychomotor Vigilance Test, Thorne ym. 2005) kätilön tehtävänä oli painaa 0-näppäintä mahdollisimman nopeasti sen jälkeen, kun numerot lähtivät juoksemaan näytöllä. Testin kesto oli 10 minuuttia, jolloin reaktiotilanteita tuli noin 80. Testillä mitattiin yksinkertaista visuaalista reaktioaikaa. Kliinisesti poikkeavana pidettiin testitulosta, jossa yli 500 ms:n reaktioaikoja oli vähintään 3 kpl. Lisäksi tarkasteltiin suorituksen tasaisuutta (reaktioaikojen keskihajonta), nopeutta (reaktioaikojen keskiarvo) ja ennakointeja (alle 100 ms:n painallukset). PASAT-testissä (Paced Auditory Serial Addition Test, Tombaugh 2006) kätilö kuuli lukuja (1-9) kaiuttimesta ensin kolmen sekunnin välein (ISI 3") ja toisessa osatehtävässä kahden sekunnin välein (ISI 2"). Kätilön tehtävänä oli aina kahden kuulemansa luvun jälkeen summata luvut ja kertoa tulos testaajalle, minkä jälkeen uusi luku ja juuri sitä edeltänyt luku summattiin ja kerrottiin se testaajalle. Kummassakin osatehtävässä laskutehtäviä oli 60 kpl. Tuloksista laskettiin kummallekin osatehtävälle oikeiden vastausten lukumäärä, puuttuvien vastausten lukumäärä, väärien vastausten lukumäärä sekä nk. dyad score. Kahdesta peräkkäisestä oikeasta tuloksesta sai yhden dyad score - pisteen, joten dyad score oli voimakkaasti riippuvainen virheettömien ketjujen pituudesta. 17 (90)

18 Taulukko 2. Testit ja kyselyt, joita käytettiin selvitettäessä typpioksiduulin vaikutuksia kätilöiden kognitiiviseen suoriutumiseen, mielenvireeseen ja virkeyteen. Testi / kysely Mitä mitattu / kysytty Ennen työvuoroa 24h-kysely Edeltävä lepo, työvuorot, alkoholi, lääkkeet X muokattu NASA-tlxkysely Työvuoron kuormittavuus Työvuoron jälkeen X POMS-kysely Mielenvire X X KSS-kysely Virkeys X X Sisäilmastokysely Sisäilmasto-ongelmien esiintyminen ja vakavuus testien yhteydessä PVT-testi Reaktionopeus ja tarkkaavaisuuden ylläpito X X PASAT-testi Tiedonkäsittelyn sujuvuus ja lyhytkestoinen muisti X X Kognitiivisten testien ja kyselyjen tulokset vs. typpioksiduulialtistus Typpioksiduulialtistuksen vaikutusta kognitiiviseen suoriutumiseen, mielenvireeseen ja virkeyteen selvitettiin kahdella tasolla. Ensin verrattiin työvuoron jälkeistä suoriutumista työvuoroa edeltävään suoriutumiseen käyttäen parittaista t-testiä. Toisessa vaiheessa selvitettiin, riippuiko kysely- tai testitulos altistuksen määrästä. Koska oli epäselvää, mikä olisi hyvä vasteen tai altistuksen mittari, käytettiin kummallekin kolmea eri mittaria. Kullekin vasteelle käytettiin mittareita "arvo työvuoron jälkeen", "muutos työvuoron aikana" ja "suhteellinen muutos työvuoron aikana". Altistumisen mittareina käytettiin keräimestä analysoitua pitoisuutta, todellista altistumista salissaoloaikana sekä 8 tunnille laskettua keskipitoisuutta. Kaikki kolme on laskettu kätilön henkilökohtaisen keräimen tuloksista. Havainnot jaettiin altistuksen mukaan kolmeen luokkaan (0-10ppm, 10-50ppm ja >50ppm) ja testattiin Kruskal Wallisin testillä, poikkesivatko eri altistusryhmien kysely- tai testitulos toisistaan. 3.3 Tutkitut hallintamenetelmät Hankkeessa verrattiin erilaisten annostelu- ja kaasunpoistojärjestelmien toimivuutta synnytyssaleissa. Hankeessa tutkittiin uusimmat Suomessa saatavilla olevat annostelu- ja kaasunpoistolaitteet sekä vertailuna vanhemmat annostelulaitteet, joissa ei ole mitään kaasunpoistojärjestelmää. 18 (90)

19 Tutkittuja laitteistoja oli neljä erilaista: 1. AGA Oy Linde Gas Therapeutics -yrityksen annostelulaite AGA Ventyo, jossa on paineilmaejektorilla varustettu kaasunpoistojärjestelmä. Annostelulaitteessa on sisäinen kaasunpoistojärjestelmä, jossa poistoimuvirtaus saadaan aikaan paineilmatoimisen sisäisen ejektoripumpun avulla. Synnyttäjän hengitettyä uloshengityksensä maskin kautta takaisin annostelulaitteeseen, aktivoi uloshengityksen virtaus poistojärjestelmän. Tällöin uloshengityskaasut johdetaan poistokanavistoon. Poistoimuvirtaus ei ole siis jatkuvatoiminen vaan toimii uloshengitettäessä maskiin. Kuva 2. Aga Ventyo -annostelulaite, maski ja letkut Kuva 3. Aga Ventyo -annostelulaite 19 (90)

20 2. Sa-Va Sairaala Varuste Oy:n edustama Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoistojärjestelmä yhdistettynä AGA Ventyo -annostelulaitteeseen. Medicvent kohdepoistojärjestelmän kaksoismaski koostuu ulkopuoleisesta kovapintaisesta maskista sekä sisäpuolisesta pehmeästä silikonimaskista. Sisä -ja ulkomaskin väliin jäävä tila toimii vuotokaasujen poistokanavana, jonka kautta vuotokaasut imetään poistokanavaan. Järjestelmän ollessa käytössä, poistoimu toimii koko ajan. Laiteyhdistelmässä Medicvent yhdistettiin AGA Ventyo annostelulaitteeseen, jossa on oma sisäinen kaasunpoistojärjestelmä. Laitteistoyhdistelmää käytettäessä toimi sekä jatkuvatoiminen Medicvent kaksoismaskillinen poisto että AGA Ventyo annostelulaitteen uloshengitysvirtauksella aktivoituva ejektoripoisto. Kuva 4. Medicvent-kaksoismaski Sisäänhengitettävä kaasu Uloshengitetty kaasu Vuotokaasu Kuva 5. Medicvent kaksoismaskin toiminta 20 (90)

21 ULOSHENGITYS ULOSHENGITYS LIITIN LIITIN SISÄÄNHENGI TYS SISÄÄNHENGI TYS LIITIN LIITIN 33 VENTYO VENTYO KAKSOISMASKI KAKSOISMASKI 55 VIRTAUSMITTARI VIRTAUSMITTARI 22 MAKSIN MAKSIN YHDISTÄJÄ YHDISTÄJÄ 5.1KAASUNPOISTOEJEKTORI 5.1KAASUNPOISTOEJEKTORI (kytketään (kytketään Ventyolta Ventyoltatuleva tuleva kaasunpoistoletku) kaasunpoistoletku) 33 POISTOLETKU POISTOLETKU HYTRELL HYTRELL 19mm 19mm 66 POISTOLETKU POISTOLETKU 40mm 40mm 44 KAASUN KAASUN SISÄÄN SISÄÄN JA JA ULOSHENGITYSLETKUT ULOSHENGITYSLETKUT 77 KAASUNPOISTOVENTTIILI KAASUNPOISTOVENTTIILI Kuva 6. Aga Ventyo -annostelulaitteen ja Medicvent-kaksoismaskipoiston yhdistelmä 3. Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoistojärjestelmä yhdistettynä poistottomiin Juno Mark 2 tai Bird nitrous oxide oxygen blender -annostelulaitteisiin. Laiteyhdistelmässä Medicvent yhdistettiin poistottomiin Juno Mark 2 tai Bird nitrous oxide oxygen blender -annostelulaitteisiin. Laitteistoyhdistelmää käytettäessä Medicventin jatkuvatoiminen kaksoismaskillinen poisto toimi koko ajan. Kuva 7. Juno Mark 2 -annostelulaite yhdistettynä Medicvent kaksoismaskipoistoon 21 (90)

22 Kuva 8. Bird nitrous oxide oxygen blender -annostelulaite yhdistettynä Medicvent kaksoismaskipoistoon ja Medicvent siirrettävä salikohtainen puhallinyksikkö 4. Annostelulaitteet, joihin ei ole kytketty mitään kaasunpoistojärjestelmää. Tutkittuja malleja olivat Juno Mark 2, Bird Low Flow Blender ja Bird nitrous oxide oxygen blender. Laitteissa ei ole kaasunpoistojärjestelmää vaan kaikki uloshengitetty ilokaasu joutuu synnytyssalin ilmaan. Kuva 9. Bird nitrous oxide oxygen blender -annostelulaite Tutkimusten aikana Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoistojärjestelmä oli käytössä Suomessa vain yhden sairaalan synnytysosastolla. Lisätutkimuksia varten asennettiin Sa-Va Sairaala Varuste Oy:n 22 (90)

23 avustamana kolmeen sairaalaan siirrettävä Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoistojärjestelmä yhdistettynä sairaaloiden omiin annostelulaitteisiin. Yhdessä mitatussa sairaalassa annostelulaitteena oli Bird nitrous oxide oxygen blender ja kahdessa Aga Ventyo. Yleisilmanvaihtoa ei tutkituissa sairaaloissa pystytty muuttamaan, joten muutoksia ilman typpioksiduulipitoisuuksiin ei tässä tutkimuksessa pystytty selvittämään Hyvien käytäntöjen hakeminen yhteisissä työpajoissa Hankkeen aikana järjestettiin kaksi työpajaa. Ensimmäiseen työpajaan osallistuivat tutkijat, tutkimuksen johtoryhmän asiantuntijat sekä projektissa mukana olleiden sairaaloiden osastonhoitajat ja teknisen puolen edustajat. Työpajassa keskityttiin pohtimaan altistumisen vähentämistä mm. työtapoja muuttamalla sekä synnytyssalien ilmanvaihtoa ja muita teknisiä ratkaisuja (mm. annostelulaitteet) kehittämällä. Lisäksi pohdittiin typpioksiduulille altistumisen merkitystä ja arviointia. Toiseen työpajaan kutsuttiin yllämainittujen edustajien lisäksi sairaalasuunnittelukokemusta omaavan yrityksen edustaja ja pohdinnat keskitettiin synnytyssalien ilmanvaihdon kehitystarpeisiin. 4. Tulokset 4.1 Lähtötilanteen kyselyt Osastonhoitajien kysely: Kysely lähetettiin 34 synnytyssairaalan osastohoitajalle, joista 24 vastasi (vastausprosentti 71 %). Kysely lähetettiin ensimmäisen kerran toukokuussa 2009 ja uudestaan lokakuussa 2009 niille, jotka eivät olleet vielä vastanneet. Vastanneiden sairaaloiden synnytysosastoissa työskenteli 675 kätilöä, joista 319 oli alle 45-vuotiaita. 325 kätilön altistumisjakso ylitti 10 vuotta. Vastanneissa synnytysosastoissa oli yhteensä 127 synnytyssalia, joissa typpioksiduulia käytettiin 120 salissa. Vastauksien mukaan sairaaloissa oli vuonna 2008 yhteensä synnytystä, joista 48 %:ssa käytettiin typpioksiduulia. Typpioksiduulin jakelujärjestelmä on yleensä sijoitettu synnytyssalissa sängyn viereen/päätyyn synnyttäjän pääpuolelle. Yhdellä vastaajalla oli liikuteltava jakelujärjestelmä. Vastanneista sairaaloista 74 %:lla oli yhteen tai useampaan synnytyssaliin asennettu kaasunpoistoputkisto typpioksiduulille. Kaasunpoisto ei ollut kuitenkaan käytössä kaikissa näissä saleissa, koska poistollisia annostelulaitteita tai kohdepoistoja ei ollut kaikissa saleissa. Vastaajien annostelulaitteista 52 % oli AGA Ventyon poistollisia laitteita ja 48 % poistottomia, kuten Birdin tai JunoMarkin laitteita. Medicvent kaksoismaskillinen poistojärjestelmä oli käytössä vain yhden vastaajan synnytysosastolla. Vastanneista 91 %:lla typpioksiduulin käyttö oli ohjeistettu kätilöille ja asiakkaille. Yleisin käytetty typpioksiduulin/hapen seossuhde-% on 50/50, jota ilmoitti käyttävänsä 74 %:a vastaajista. 60/40 seossuhdetta ilmoitti käytettävän 39 %:a ja 70/30 seosta 35 %:a vastaajista. Vastaajista 75 %:n synnytysosastoilla seossuhde vaihteli tilanteen ja tarpeen mukaan. Yleensä kätilö valitsee käytettävän 23 (90)

24 seossuhteen synnyttäjän kipuasteen mukaan. Yleensä ilokaasun käyttö aloitetaan pienemmästä pitoisuudesta ja tarvittaessa nostetaan synnytyksen edistyessä. Annostelulaitteiden huollon hoitaa yleensä sairaaloissa tekninen lääkintälaitehuolto vuosihuoltona. Kahdessa vastauksessa ilmeni, että laitteet lähetetään huollettavaksi sairaalan ulkopuolelle esim. maahantuojalle. Välinehuoltajat huolehtivat päivittäin käytettyjen letkujen, maskien ja suodattimien pesun ja vaihdon. Laitteiden toimivuutta ja tiiviyttä testataan yleensä vain vuosihuollon yhteydessä. Tiiviyttä ei välttämättä testata lainkaan. Jos kätilöt huomaavat kumiosissa, kuten pussissa, mahdollisia murtumia ja laitteessa poikkeavia ääniä, ilmoittaa hän tekniseen lääkintälaitehuoltoon. Vastanneista 82 %:lla järjestelmän käyttö ja huolto on ohjeistettu sekä huollot ja tulokset kirjataan. Vastanneista sairaaloista 9 %:ssa työntekijät ovat raportoineet typpioksiduulin konkreettisista haitoista, kuten päänsärystä, väsymyksestä, keskittymisvaikeuksista ja "höntistä olosta". Vastanneista 43 %:ssa työntekijät ovat raportoineet muista työperäisistä haitoista kuten selkävaivoista, huonosta työergonomiasta ja huonosta sisäilmasta. Synnytystilan sisäilman laatu koettiin joko ajoittain tai säännöllisesti huonoksi 61 %:ssa vastauksista. Sisäilman laatu on koettu huonoksi varsinkin kesäisin ja öisin. Huonoa sisäilman laatua on kuvattu mm. kuivaksi, tunkkaiseksi ja liian lämpimäksi. Vastanneista sairaaloista 48 %:ssa kätilö voi tehostaa ilmanvaihtoa joko avaamalla ikkunan tai suurentamalla ilmanvaihdon tehoa. Vastanneista sairaaloista 57 %:ssa kätilöiden altistumista typpioksiduulille on arvioitu. Näistä kahdeksassa eli 22 %:ssa tulokset ylittivät HTP-arvon. Tulosten johdosta on ryhdytty 38 %:ssa tapauksista toimenpiteisiin. Toimenpiteinä on ollut mm. ilmanvaihdon tehostaminen, kaasunpoistojärjestelmien asentaminen saleihin sekä raskaana olevien kätilöiden siirto muihin tehtäviin. Kaikista vastanneista 71 %:a raportoi, että typpioksiduulipitoisuuksista ei ole tietoa eikä toimenpiteisiin altistumisen ehkäisemiseksi ole ryhdytty. Vastanneista sairaaloista 61 %:ssa on suunnitteilla hankkia uusia typpioksiduuliannostelijoita. Teknisen puolen kysely: Kysely lähetettiin 31 synnytyssairaalan tekniikasta vastaaville, joista 12 vastasi (vastausprosentti 39 %). Kysely lähetettiin ensimmäisen kerran toukokuussa 2009 ja uudestaan lokakuussa 2009, niille jotka eivät olleet vielä vastanneet. Vastaajien toimenkuvat olivat käyttö- tai LVI-päällikkö (6), huoltomestari tai -asentaja (3), sairaala- tai käyttöinsinööri (2) ja tekninen isännöitsijä. Vastaajien sairaalarakennuksista 1 kpl (8 % vastanneista) oli valmistunut 1950-luvulla, 4 kpl (33 %) 60-luvulla, 2 kpl (17 %) 70-luvulla, 4 kpl (33 %) 80-luvulla ja 1 kpl (8 %) 2000-luvulla valmistunut rakennus. Synnytyssaleja oli sairaaloissa 2-14 kpl, keskimäärin 7 kpl. Synnytyssalien lattiapinta-alat vaihtelivat m 2 välillä (arvioitu keskiarvo noin 25 m 2 ) ja korkeudet olivat 2,4-3,0 m välillä (arvioitu keskiarvo noin 2,6 m). 24 (90)

25 Synnytyssaleissa oli käytössä koneellinen tulo ja poistoilmajärjestelmä. Ilmanvaihtojärjestelmien keskimääräinen ikä oli 19 vuotta (0-34 vuotta). Palautusilmaa ei käytetä. Ilmanjakotapa oli sekoittava 10 sairaalassa (83 % vastanneista) ja kahdessa (17 %) oli joko kokonaan tai osin syrjäyttävä ilmanjakotapa. Tuloilmaventtiilien yleisin sijoitus sekoittavalla ilmanvaihdolla oli katossa ja poistojen katossa tai seinäpinnoilla seinän yläosassa. Kahdella vastaajalla oli poistoilmaventtiilit myös lattianrajassa. Vastaajien sairaaloissa synnytyssalien suunnitellut tuloilmavirrat olivat välillä n. 2,2-10 dm 3 /sm 2 (vastaajien keskiarvo 5,9) ja poistoilmavirrat välillä n dm 3 /sm 2 (vastaajien keskiarvo 5,9). Salien ilmanvaihtokertoimet vaihtelivat välillä n /h. Osa vastaajista vastasi ilmavirtojen suunnitteluarvot yksikössä dm 3 /s, jolloin ilmavirrat neliötä kohden ja ilmanvaihtokertoimet laskettiin arvioidusta keskipinta-alasta. Tulo- ja poistoilmavirtojen säätö oli viidessä sairaalassa (42 % vastaajista) tehty vuosi ennen kyselyä, lopuissa aikaa oli kulunut 8-18 vuotta tai asiasta ei ollut tietoa. Edellisen mittauksen tulokset kerrottiin löytyvän kolmesta sairaalasta. Ilmanvaihtoa käytettiin 1/1- teholla kokoajan yhdeksässä sairaalassa (75 % vastaajista). Tilojen käyttäjillä ei yleensä ollut mahdollisuutta tehostaa ilmanvaihdon tehoa (vain yhden vastanneen sairaalassa tämä oli mahdollista). Vastaajien sairaaloista kuudessa (50 %:ssa) ilmanvaihtojärjestelmän huolto tehtiin kerran vuodessa ja kolmessa sairaalassa (25 %) kaksi kertaa vuodessa. Yhdessä sairaalassa huolto tehtiin viiden vuoden välein. Muilla vastaajilla IV-järjestelmä tarkastetaan puolen vuoden välein tai huolto tehdään takuuajan huoltona. Huollon tulokset kirjataan ylös 11 sairaalassa (92 %). Ilmanvaihtoremonttia suunnitellaan kuudessa (50 % vastaajista) sairaalassa. Sisäilman laadun osalta sisäilma koettiin ajoittain huonoksi kuudessa sairaalassa, viidessä sairaalassa ei sisäilmaongelmia synnytyssalien osalta ole lainkaan. Sairaaloiden valinta altistumismittauksiin Kyselyiden perusteella altistumismittauksiin valittiin Etelä-Suomessa olevia sairaaloita, joissa oli käytössä poistottomia annostelijoita ja Aga Ventyon poistollisia annostelulaitteita sekä sairaala, jossa oli käytössä Medicvent-kaksoismaskikohdepoistojärjestelmä. Sairaalat olivat kyselyssä ilmaisseet halukkuutensa osallistua mittauksiin. 4.2 Typpioksiduulimittaukset Sairaaloiden altistumismittaukset Alkuperäiset mittaustulokset mittausaikoineen esitetään liitteessä 1. Hengitysvyöhykenäytteiden keräysajat vaihtelivat välillä minuuttia. Mittaustuloksista on laskettu HTP-arvoon verrattavissa oleva kahdeksan tunnin keskipitoisuus. Keskipitoisuus lasketaan eri työtehtävissä mitattujen pitoisuuksien ja työtehtäviin käytetyn ajan perusteella kaavan 1 avulla. Laskuissa on oletettu, että mittausajan ulkopuolella ei tapahtunut ilokaasualtistusta, koska mittaukset 25 (90)

26 tehtiin ilokaasua käyttävien synnytysten ajalta. Loppuvuoron työ oli joko kätilön työtä synnytyksissä, joissa ei käytetty ilokaasua tai muuta ei-synnytyssalityötä. C 8h = (C 1 T 1 + C 2 T 2 + C 3 T C n T n ) / 8h C n = keskipitoisuus aikavälillä n T n = aikavälin n pituus Kaava 1. Kahdeksan tunnin keskipitoisuuden laskeminen Kiinteiden mittauspisteiden näytteiden keräysajat vaihtelivat välillä min. Tarkoituksena oli mitata ilokaasun pitoisuus salissa synnytysjakson aikana, jolloin ilokaasua käytetään mukaan laskien poistuma-aika ilmanvaihdon kautta. Synnyttäjien yksityisyyden takia näytteiden keräysaika usein piteni varsinaisesta käyttöajasta. Tutkimuksissa mukana olleilta kätilöiltä kuitenkin kysyttiin näytteiden keräysajan lisäksi myös ilokaasun käyttöaika. Mittaustulosten vertailtavuuden vuoksi päätettiin tuloksiin ottaa ajanjaksoksi ilmoitettu kaasun käyttöaika sekä siihen lisätty puolen tunnin poistuma-aika. Ilokaasun käytön lopettamisen jälkeen ilmassa on vielä ilokaasua, kunnes yleisilmanvaihto poistaa sen. Suoraan osoittavien mittausten mukaan puoli tuntia oli tutkituissa sairaaloissa riittävä aika laskemaan ilokaasupitoisuuden alhaiselle tasolle (alle 10 ppm) yleisilmanvaihdon kautta. Kiinteiden mittauspisteiden esitettäviin kuvaajiin on tulokset laskettu vastaamaan pitoisuutta kuvatun ajanjakson aikana. Alla Boxplot-kuvaajat, joissa pitoisuudet poistojärjestelmän funktiona on esitetty kuvissa Boxplotin sinisen laatikon sisällä oleva viiva on havaintojen mediaanin kohdalla, laatikon alareuna on havaintojen 25 %:n pisteen kohdalla ja yläreuna on havaintojen 75 %:n pisteen kohdalla. Hakaset ovat pienimmän ja suurimman arvon kohdalla. Hyvin poikkeavat arvot on merkitty omina pisteinään. Kuvassa 10 on kuvattuna kaikki hengitysvyöhykemittausten tulokset kahdeksan tunnin keskipitoisuuksina jaoteltuna käytössä olleiden annostelijoiden mukaan. Kuvassa 11 on kuvattuna sama annostelijoiden mukainen jaottelu kiinteiden pisteiden tuloksille. Samat tulokset HTP-arvoon verrattuna ja tarkemmin jaoteltuna on esitetty kuvissa 12 ja 13. Kuvaajista on huomattavissa selvät erot erilaisten annostelulaitteiden ja poistolaitteiden välillä. Poistottomien annostelijoiden mittauksissa 79 % kiinteiden pisteiden (kp) pitoisuuksista ylitti HTP-arvon ja poistollista Aga Ventyota käytettäessä 56 % ylitti HTP-arvon. Aga Ventyon poistoimu ei ole koko ajan käytössä, vaan poisto toimii vain uloshengitettäessä. Mittauksissa, joissa poistoton annostelija oli yhdistetty Medicvent kaksoismaskilliseen jatkuvatoimiseen kohdepoistoon, 17 % kiinteiden pisteiden mittauksista ylitti HTP-arvon. Testimittauksissa, joissa Aga Ventyon poistollinen annostelija oli yhdistetty Medicvent kaksoismaskilliseen jatkuvatoimiseen kohdepoistoon, enää 4 % kiinteiden pisteiden mittauksista ylitti HTP-arvon. Hengitysvyöhykenäytteistä (hv) lasketuissa kahdeksan tunnin keskipitoisuuksissa todettiin annostelulaitteiden välillä samansuuntaiset erot. Testimittauksissa Aga Ventyon ja Medicventin 26 (90)

27 kaksoismaskipoiston yhdistelmällä suurin osa mittauksista, 74 %, alitti 10 ppm:n rajan. Suurin todettu kahdeksan tunnin keskipitoisuus tällä yhdistelmällä oli 17 ppm. Myös yhdistelmällä Medicvent kaksoismaskipoisto ja poistoton annostelija yksikään kahdeksalle tunnille laskettu keskipitoisuus ei ylittänyt HTP-arvoa, suurimman tuloksen ollessa 40 ppm ja 67 %:n mittauksista alittaessa 10 ppm. Annostelulaitteen ollessa Aga Ventyo 55 % mittauksista alitti 10 ppm:n rajan ja 5 % mittauksista ylitti HTP-arvon. Poistottomien annostelijoiden tapauksissa enää 23 % mittauksista alitti 10 ppm:n rajan. Kuva 10. Kätilöiden hengitysvyöhykemittausten (hv) tulokset laskettu kahdeksan tunnin altistumisena kaasun annostelijan/poistojärjestelmän mukaan. Tulokset on esitetty mediaaniarvoina. 27 (90)

28 Kuva 11. Synnytyssalin kiinteiden pisteiden (kp, synnyttäjän pääpuoli) mittaustulokset. 28 (90)

29 Kuva 12. Osuus mittauksista (%) eri altistumispitoisuuksissa ja eriteltynä kaasuannostelijan mukaan. Altistumistasot ovat: alle 10, 10-50, ja yli 100 ppm. Mittausten lukumäärä on pylväissä. Kuva 13. Osuus mittauksista (%) eri synnytyshuonepitoisuuksissa ja eriteltynä kaasuannostelijan mukaan. Altistumistasot ovat: alle 10, 10-50, ja yli 100 ppm. Mittausten lukumäärä on pylväissä. 29 (90)

30 Kuvissa 14 ja 15 on esitetty sairaaloiden 1-4 alkumittausten tulokset hengitysvyöhykenäytteistä kahdeksan tunnin keskipitoisuutena ja kiinteiden pisteiden mittauksista laskettuna typpioksiduulin käyttöajalle ja puolen tunnin poistumisajalle. Sairaaloissa 1 ja 3 oli pääasiassa käytössä poistottomia annostelulaitteita ja molemmissa oli vain yhdessä salissa poistollinen Aga Ventyo -annostelulaite. Tämä näkyy tuloksissa selvästi suurempina pitoisuuksina, jakaumana ja mediaanina, kuin sairaaloissa 2 ja 4, joissa oli käytössä jokin uloshengitetyn ylijäämäkaasun poistojärjestelmä. Sairaalassa 2 oli annostelulaitteina yhtä mittausta lukuun ottamatta Aga Ventyo. Yhdessä mittauksessa oli liikuteltava poistoton annostelulaite. Sairaalassa 4 oli käytössä poistoton annostelija yhdistettynä Medicvent kaksoismaskilliseen kohdepoistoon. Sairaalassa 4, jossa oli käytössä jatkuvasti toimiva kaksoismaskillinen kohdepoisto, olivat mitatut pitoisuudet pienempiä kuin sairaalassa 2, jossa oli käytössä poisto, joka toimii vain uloshengitettäessä maskiin. Tosin sairaalassa 4 mittauksia oli noin puolet vähemmän kuin muissa sairaaloissa. Kuva 14. Kätilöiden altistumistasot (8h) tutkituissa sairaaloissa alkuvaiheen mittauksissa. 30 (90)

31 Kuva 15. Huoneiden ilokaasupitoisuudet kaasunkäytön aikana tutkituissa sairaaloissa alkuvaiheen mittauksissa. Sairaaloissa 1 ja 5 tehtiin jälkimmäiset mittaukset testimittauksina eli molemmissa kokeiltiin laiteyhdistelmää Aga Ventyon annostelulaite yhdistettynä Medicvent kaksoismaskilliseen kohdepoistoon. Tällaista yhdistelmää ei ole toistaiseksi käytössä yhdessäkään Suomen synnytyssairaalassa. Kuvissa 16 ja 17 on esitetty testimittausten tulokset hengitysvyöhykenäytteistä kahdeksan tunnin keskipitoisuutena ja kiinteiden pisteiden mittauksista laskettuna typpioksiduulin käyttöajalle ja puolen tunnin poistumisajalle. Sairaala 1 oli ainut sairaala, jossa tehtiin sekä ensimmäiset mittaukset sairaalan omilla laitteilla että jälkimmäiset mittaukset testilaitteistolla. Kuvissa 18 ja 19 on esitetty sairaalan 1 tulokset ennen-jälkeen -asetelmalla. Tulokset ovat samat kuin aiemmin on todettu eli Aga Ventyon annostelulaite - Medicvent kohdepoisto -yhdistelmällä saatiin mitattua kaikkein pienimmät typpioksiduulin pitoisuudet. 31 (90)

32 Kuva 16. Testimittausten tulokset hengitysvyöhykenäytteistä kahdeksan tunnin keskipitoisuutena sairaaloissa 1 ja 5. Aga Ventyon annostelulaite yhdistettynä Medicvent kaksoismaskilliseen kohdepoistoon. Kuva 17. Testimittausten ilmapitoisuudet sairaaloissa 1 ja 5. Aga Ventyon annostelulaite yhdistettynä Medicvent kaksoismaskilliseen kohdepoistoon. 32 (90)

33 Kuva 18. Sairaalan 1 alku- ja loppumittaukset kätilöiden hengitysvyöhykkeillä kahdeksan tunnin keskipitoisuudelle laskettuna. Kuva 19. Sairaalan 1 alku- ja loppumittaukset kiinteissä mittauspisteissä (synnyttäjän pääpuoli). 33 (90)

34 Taulukoissa 3 ja 4 esitetään taulukkomuodossa mittaustulokset käytettyjen annostelu- ja poistolaitteistojen mukaan. Taulukko 3. Kahdeksalle tunnille lasketut altistumispitoisuudet käytetyn laitteiston mukaan jaoteltuna. Mittausten Keskiarvo Mediaani Vaihteluväli Annostelu-/poistolaitteisto lukumäärä ppm ppm ppm kpl Poistoton annostelulaite (Bird, JunoMark) , Aga Ventyo annostelulaite 21 8 <0, Poistoton annostelulaite yhdistettynä Medicvent kohdepoistoon Aga Ventyo annostelulaite yhdistettynä Medicvent kohdepoistoon , Taulukko 4. Kiinteiden pisteiden mittaustulokset laskettuna käyttöajalle ja puolen tunnin poistumaajalle käytetyn laitteiston mukaan jaoteltuna. Mittausten Annostelu-/poistolaitteisto Poistoton annostelulaite (Bird, JunoMark) Keskiarvo ppm Mediaani ppm Vaihteluväli ppm lukumäärä kpl Aga Ventyo annostelulaite <1, Poistoton annostelulaite yhdistettynä Medicvent kohdepoistoon Aga Ventyo annostelulaite yhdistettynä Medicvent kohdepoistoon Annostelulaitteiden ja poistojärjestelmien kokeilumittaukset Kätilöiden altistumismittausten lisäksi tehtiin sairaaloissa 1 ja 3 eri annostelulaitteiden ja poistojärjestelmien kokeilumittauksia. Mittauksilla haluttiin havainnollistaa eri tekijöiden vaikutukset synnytyssalien typpioksiduulipitoisuuksiin eli näin ollen kätilön altistumiseen. Mittauksia tehtiin annostelu- ja poistolaitteiden oikean ja väärän käytön aikana, eri vahvuisen typpioksiduulin käytön aikana sekä eri etäisyyksillä päästölähteestä. Lisäksi varsinaisten synnytysten mittausten yhteydessä saatiin havainnollistettua huollon vaikutus. Mittaukset tehtiin Gasmet FTIR -kaasuanalysaattorilla. Huollon vaikutus - tiivisteiden, liitosten ja pussien vuoto Kuvan 20 tilanne on todellisesta synnytyksestä, jossa ilokaasua käytettiin hyvin runsaasti. Annostelulaitteena oli poistoton Bird Low Flow Blender. Kuvaajasta huomataan, miten mittauksen alussa, kun laite ei vielä ole käytössä ja kaikki letkut ovat irti seinästä, 34 (90)

35 typpioksiduulipitoisuus salissa on nollatasolla. Kun laite kytketään kaasuputkistoon, nousee salin pitoisuus tasolle ppm, vaikka käyttöä ei ole vielä edes aloitettu. Tämä osoittaa jatkuvan vuodon salin ilmaan joko annostelulaitteen rikkinäisestä sekoituspussista tai vuotavista liitoksista. Runsaan käytön aikana salin pitoisuus nousee tuhansien ppm:ien tasolle. Käytön lopetuksen jälkeen typpioksiduulipitoisuus salin ilmassa ei laske takaisin nollatasolle, sillä laitteen kaasuletkut ovat edelleen kytkettynä seinään kaasuputkistoon, joten laite edelleen vuotaa jatkuvasti typpioksiduulia salin ilmaan Käytön lopetus typpioksiduulipitoisuus, ppm Annostelulaitteen sekoituspussi ja/tai tiivisteet vuotavat, pitoisuustaso salissa ppm Annostelulaitteen letkujen kiinnitys seinän kaasuputkistoon Synnyttäjä aloittaa typpioksiduulin käytön n. klo 23:30 Annostelulaitteen kaasuletkut jääneet seinään, pussi ja/tai tiivisteet vuotavat, pitoisuustaso n ppm 0 22:04:48 22:33:36 23:02:24 23:31:12 0:00:00 0:28:48 0:57:36 1:26:24 1:55:12 2:24:00 2:52:48 Aika Kuva 20. Esimerkkisynnytys, jossa laitteistossa typpioksiduulivuoto salin ilmaan. Annostelulaitteena Bird Low Flow Blender. Typpioksiduulin käyttö runsasta. Mittauspiste synnyttäjän pääpuolella. Kuvassa 21 on kaksi todellista synnytystä, joissa molemmissa on ollut käytössä siirrettävä Medicvent kaksoismaskillinen kohdepoisto. Synnytyksessä 1 oli annostelulaitteena Aga Ventyo ja synnytyksessä 2 Bird Low Flow Blender. Synnytyksessä 1 oli Medicvent poistojärjestelmän ja annostelulaitteen väliset liitokset etukäteen hyvin tiivistetty ja tarkastettu ja myös annostelulaite oli ehjä ja kunnossa. Kätilön ei tarvinnut puuttua laitteistojen välisiin liitoksiin. Synnytyksessä 2 oli siirrettävän Medicvent poistojärjestelmän ja annostelulaitteen välillä hankala liitos, joka väärin kytkettynä pääsi vuotamaan typpioksiduulia saliin. Kätilön tuli myös ennen jokaista synnytystä itse liittää annostelulaitteen ja poistojärjestelmän välinen liitos. Annostelulaitteena oli vanha Bird Low Flow Blender. Kuvaajasta huomataan, miten tilanteessa, jossa laitteiston liitokset vuotavat (synnytys 2), nousee salin typpioksiduulipitoisuus HTP-tasolle (100 ppm) jo ennen kuin synnyttäjä on alkanut käyttää ilokaasua. Pitoisuus pysyy korkeana koko synnytyksen ajan päällä olevasta kaksoismaskillisesta poistosta huolimatta, koska vuotokohta on kaukana 35 (90)

36 kohdeimusta. Synnytyksessä 1 sen sijaan salin typpioksiduulipitoisuus pysyy hyvin matalana, tiiviistä liitoksista ja laitteiston oikeanlaisesta käytöstä johtuen typpioksiduulipitoisuus, ppm vuotojen takia typpioksiduulin pitoisuustaso yli HTP:n ennen kuin synnyttäjän käyttö on aloitettu Synnytys 2, epätiiviit liitokset annostelulaitteen ja poistolaitteen välillä vuotavat, synnytyksen keskiarvopitoisuus 168 ppm, max 595 ppm annostelulaitteen kaasuletkut jääneet seinään, jolloin epätiiviistä liitoksista aiheutuva jatkuva vuoto pit 100 Synnytys 1, letkut tiiviisti kiinni, ei vuotoja, synnytyksen keskiarvopitoisuus 5 ppm, max 49 ppm 0 4:48:00 6:00:00 7:12:00 8:24:00 9:36:00 10:48:00 12:00:00 13:12:00 14:24:00 15:36:00 Aika Synnytys 1, Aga Ventyo+Medicvent -yhdistelmä Synnytys 2, Bird Low Flow Blender+Medicvent -yhdistelmä Kuva 21. Kaksi esimerkkisynnytystä: Synnytyksessä 1 tiiviit liitokset ja laitteistojen oikea käyttö. Synnytyksessä 2 laitteistojen väliset liitokset vuotavat typpioksiduulia salin ilmaan. Mittauspiste synnyttäjän pääpuolella. Poistojärjestelmien oikean ja väärän käytön vaikutus Kuvassa 22 on kokeilutilanne Aga Ventyo annostelulaitteiston oikeasta ja väärästä käytöstä ja kuvassa 23 vastaavasti Medicvent kohdepoistojärjestelmän oikeasta ja väärästä käytöstä. Molemmissa on kyseessä kokeilutilanne, jossa ilokaasua on hengitetty viisi hengenvetoa, minkä jälkeen hengitetty huoneilmaa. Mittauspiste oli molemmissa kokeilussa n. 0,5 metrin päässä päästölähteen eli typpioksiduulin käyttäjän edessä. Kuvassa 22 on Aga Ventyo laitteen käyttö. Annostelulaitteen poistojärjestelmä toimii uloshengitettäessä maskiin, jolloin uloshengityksen virtaus avaa poistoventtiilin. Poistoimuvirtaus ei siis ole jatkuvatoiminen. Ohjeen mukaan typpioksiduulin käytön aikana kaikki uloshengitys tulisi hengittää maskiin ja käytön jälkeen, jolloin keuhkoihin on vielä jäänyt typpioksiduulia, tulisi sisäänhengitys tapahtua huoneilmasta, mutta uloshengitys edelleen maskiin 4-5 kertaa. Kokeilussa testattiin kolmea eri tilannetta. Oli ns. väärä käyttö, jolloin kaikki uloshengitysilma hengitettiin salin ilmaan, myös typpioksiduulin oton aikana. Toisena testattiin tällä hetkellä yleisenä vallitseva käytäntö, jolloin typpioksiduulin oton aikana uloshengitettiin maskiin, mutta tämän jälkeen keuhkoihin jäänyt typpioksiduuli hengitettiin salin ilmaan. Kolmantena testattiin ns. optimaalinen käyttö, jolloin sekä käytön aikana että käytön jälkeen 5 kertaa uloshengitys tapahtui maskiin. 36 (90)

37 typpioksiduulipitoisuus, ppm :28:19 11:29:46 11:31:12 11:32:38 11:34:05 11:35:31 11:36:58 11:38:24 Aika kaikki uloshengitys maskiin ("optimaalinen käyttö") kaasun käytön aikana uloshengitys maskiin, sen jälkeen salin ilmaan kaikki uloshengitykset salin ilmaan ("väärä käyttö") Kuva 22. Aga Ventyo annostelulaitteen poistojärjestelmän optimaalisen, yleisen ja väärän käytön vaikutus ilman typpioksiduulipitoisuuksiin. Mittauspiste päästölähteen edessä (n. 0,5 m päässä). Kuvassa 23 on vastaavasti oikean ja väärän käytön vaikutus Medicvent kaksoismaskipoistoa käytettäessä. Optimaalisessa käytössä kaikki uloshengitys tapahtuu kaksoismaskin lähellä kohdeimun sieppausalueella. Toisessa testissä käytön aikainen uloshengitys oli kaksoismaskin imun alueella, mutta sen jälkeen maski siirrettiin sängylle syrjään. Väärässä käytössä kaikki uloshengitysilma hengitettiin salin ilmaan, myös typpioksiduulin oton aikana. 37 (90)

38 typpioksiduulipitoisuus, ppm :38:24 8:39:50 8:41:17 8:42:43 8:44:10 8:45:36 8:47:02 Aika kaikki uloshengitys maskin lähellä ("optimaalinen käyttö") kaasun käytön aikana uloshengitys maskin lähellä, sen jälkeen salin ilmaan kaikki uloshengitys salin ilmaan ("väärä käyttö") Kuva 23. Medicvent kaksoismaskipoistojärjestelmän optimaalisen, yleisen ja väärän käytön vaikutus ilman typpioksiduulipitoisuuksiin. Annostelulaitteena Bird low flow blender. Mittauspiste päästölähteen edessä (n. 0,5 m päässä). Kuvien 22 ja 23 kuvaajista voidaan todeta optimaalisen ja väärän käytön vaikutus ilman typpioksiduulipitoisuuksiin päästölähteen lähellä. Väärän käytön aikana pitoisuudet nousevat monikymmenkertaisiksi verrattuna optimaaliseen käyttöön. Sijoittumisen vaikutus altistumiseen Sijoittumisen vaikutusta altistumiseen mitattiin kokeilutilanteessa, jossa koehenkilö hengitti ilokaasua viisi hengenvetoa, minkä jälkeen hän hengitti huoneilmaa. Annostelulaitteena oli Aga Ventyo, mutta sen poistoa ei kokeilussa käytetty. Pitoisuuksien nousua mitattiin kolmesta eri mittauspisteestä. Yksi oli päästölähteen eli typpioksiduulin käyttäjän edessä n. 0,5 metrin etäisyydellä, toinen edessä n. 1,5 metrin etäisyydellä ja kolmas sivulla n. 0,5 m etäisyydellä. Uloshengitys tapahtui edessä olevia mittauspisteitä kohti. Kuvan 24 kuvaajassa nähdään pitoisuuksien nousu eri mittauspisteissä. Yhtä kaukana päästölähteestä, mutta sivulla, jonne uloshengitystä ei suoraan puhalleta, on pitoisuuden nousu noin kymmenen kertaa pienempi kuin samalla etäisyydellä, mutta suoraan uloshengityksen suunnassa. Uloshengityksen suunnassa, mutta 1,5 metrin päässä, on typpioksiduulin pitoisuus jo laimentunut salin ilmaan niin paljon, ettei kuvaajasta nousua lähes huomata. 38 (90)

39 typpioksiduulipitoisuus, ppm :35:02 10:36:29 10:37:55 10:39:22 10:40:48 10:42:14 10:43:41 Aika Synnyttäjän edessä n. 1,5 m etäisyydellä Synnyttäjän edessä n. 0,5 m etäisyydellä Synnyttäjän sivustalla n. 0,5 m etäisyydellä Kuva 24. Sijoittumisen vaikutus altistumiseen. Typpioksiduulin pitoisuuksien nousu eri etäisyyksillä päästölähteestä. Käytetyn typpioksiduulin vahvuuden (%) vaikutus Käytetyn typpioksiduulin vahvuuden (%) vaikutusta altistumiseen mitattiin kokeilutilanteessa, jossa koehenkilö hengitti ilokaasua viisi hengenvetoa, minkä jälkeen hän hengitti huoneilmaa. Annostelulaitteena oli poistoton Bird Low Flow Blender. Ilman pitoisuuksia mitattiin päästölähteen eli typpioksiduulin käyttäjän edessä n. 0,5 metrin etäisyydellä. Uloshengitys tapahtui edessä olevaa mittauspistettä kohti. Mittaukset tehtiin 30 % ja 70 % vahvuisilla typpioksiduuliseoksilla. Kuvasta 25 nähdään, että 70 %:n seosta käytettäessä pitoisuus ilmassa on moninkertainen verrattuna 30 %:n seosta käytettäessä typpioksiduulipitoisuus, ppm % 70 % :28:05 9:28:48 9:29:31 9:30:14 9:30:58 9:31:41 9:32:24 9:33:07 9:33:50 9:34:34 Aika Kuva 25. Ilman pitoisuuksien nousu eri vahvuista (%) typpioksiduuliseosta käytettäessä. Annostelulaitteena Bird low flow blender. Mittauspiste päästölähteen edessä (n. 0,5 m päässä). 39 (90)

40 Keuhkoihin/elimistöön jäänyt typpioksiduuli Kokeilussa koehenkilö hengitti typpioksiduulia viisi hengenvetoa, minkä jälkeen hän hengitti huoneilmaa. Kokeilussa käytettiin Aga Ventyon annostelulaitetta ohjeen mukaan eli koehenkilö uloshengitti kaasun käytön aikana maskiin ja käytön jälkeen hän sisäänhengitti huoneilmaa, mutta uloshengitys tapahtui edelleen maskiin 5 kertaa. Tämän jälkeen mitattiin uloshengitysilman typpioksiduulipitoisuus. Mittauspiste oli ilokaasun käytön ja viiden raittiin ilman hengityksen aikana aikana n. 0,5 metrin etäisyydellä päästölähteen eli typpioksiduulin käyttäjän edessä. Tämän jälkeen mitattiin typpioksiduulipitoisuus suoraan uloshengittyvästä ilmasta. Kuvasta 26 nähdään, että typpioksiduulia on edelleen elimistössä viiden raittiin ilman hengityskerran jälkeenkin Keuhkoihin/elimistöön jäänyt ilokaasu nostaa uloshengitysilman pitoisuuden, mittaus uloshengitetystä ilmasta 390 typpioksiduulipitoisuus [ppm] Annostelulaitteen ohjeen mukainen käyttö, 5 sisäänhengitystä typpioksiduulia, uloshengitys maskiin, raitista ilmaa 5 sisäänhengitystä, uloshengitys maskiin -10 9:59:02 10:00:29 10:01:55 10:03:22 10:04:48 10:06:14 10:07:41 10:09:07 10:10:34 Aika Kuva 26. Keuhkoihin/elimistöön jääneen typpioksiduulin vaikutus ilman pitoisuuksiin. Annostelulaitteena Aga Ventyo. Mittaus päästölähteen edessä. 4.3 Ilmanvaihto Tutkituissa huonetiloissa ilmanjako oli suunniteltu sekoittavaksi. Synnytyssalien ilmanvaihdon suunnitteluarvot ja ilmavirtojen poikkeamat suunnitteluarvosta on esitetty taulukossa 5 (sairaalan 5 suunnitteluarvoja ei saatu). Kaikkien synnytyssalien ilmamäärämittausten tulokset ovat liitteessä 2. Ilmanvaihdon suunnitteluarvot vaihtelivat eri sairaaloissa ja olivat usein pienemmät kuin mitä on annettu suositusarvoksi (8 dm 3 /sm 2 ) Sairaalaliiton (1990) julkaisussa. Taulukossa 6 on esitetty mitatut ilmavirrat ja niiden poikkeama suunnitteluarvoihin nähden. Mitatut tuloilmavirrat olivat keskimäärin % ja poistoilmavirrat % suunnitteluarvoja pienempiä. Taulukko 5. Synnytyssalien ilmanvaihdon suunnitteluarvot. Sairaala Ilmavirtojen Keskimääräinen suunnitteluarvo ilmanvaihtokerroin [1/h] 1) [dm 3 /sm 2 ] Poikkeama [%] Sairaaloiden LVI-laitteiden hygienia -kirjassa esitetystä suositusarvosta 8 dm 3 /sm , ) kun huonekorkeus on 2,7 m 40 (90)

41 Taulukko 6. Mitattujen synnytyssalien ilmavirtojen poikkeama sairaaloiden piirustuksissa esitetyistä suunnitteluarvoista. Sairaala n [kpl] Mitatut tuloilmavirrat keskiarvo (minimi-maksimi) [dm 3 /sm 2 ] Tuloilmavirtojen poikkeama [%] (minimimaksimi) Mitatut poistoilmavirrat keskiarvo (minimimaksimi) [dm 3 /sm 2 ] Poistoilmavirtojen poikkeama [%] (minimi-maksimi) 1 6 6,6 (5,6... 8,1) -27 ( ) 5,0 (4,2... 5,5) -12 ( ) 2 7 (2,2, n=1) (-26, n=1) 1,2 (0,8... 1,7) -49 ( ) 3 6 4,1 (3,1... 4,9) -18 ( ) 2,8 (2,4... 2,9) -5 ( ) 4 2 5,9 (5,8... 6,1) -36 ( ) 2,4 (1,4... 3,4) (-40, n=1) 5 3 3,7 (2,9... 4,7) - 0,8 (0,6...1,0) - Typpioksiduuli on ilmaa raskaampi kaasu ja tämän vuoksi hankkeessa selvitettiin typpioksiduulin kerrostumista synnytyssaleissa. Kerrostumamittauksissa typpioksiduulia päästettiin annostelulaitteesta, jonka jälkeen pitoisuuden alenemaa seurattiin huonetilassa eri korkeuksilta (0,1 m; 1,1 m ja 1,7 m). Kerrostumamittauksia tehtiin yhteensä seitsemässä eri synnytyssalissa, joissa yhdessä oli lattiapoisto. Mittauksessa havaittiin, että päästön jälkeen typpioksiduulin pitoisuus tasoittui yleensä samalle tasolle eri mittauskorkeuksilla muutaman minuutin aikana. Pitoisuudet myös laskivat likimäärin samalla tavalla huonetilan eri mittauskorkeuksilla. Yleensä mittauksen loppuvaiheessa pienillä typpioksiduulin pitoisuuksilla pitoisuus oli lähellä lattiatasoa hieman korkeampi kuin ylempänä huonetilassa (kuva 27). Salissa, jossa lattiapoiston kautta poistettiin 70 % poistoilmasta, typpioksiduulin pitoisuus aleni likimäärin yhtä nopeasti kaikilla mitatuilla korkeuksilla aina pieniin pitoisuuksiin asti ,1 m lattiasta 1,1 m lattiasta 1,7 m lattiasta 100 N 2 O [ppm] ,1 14:00 14:15 14:29 14:44 14:58 15:12 15:27 aika ( ) Kuva 27. Esimerkkikuva typpioksiduulin kerrostumamittauksesta sairaalassa 1. Liitteessä 17 on esitetty kaikken tehtyjen kerrostumamittausten kuvaajat. 41 (90)

42 4.4 Testit ja kyselyt Kyselyt ja kognitiiviset testit Tutkimuksessa oli mukana 46 kätilöä. 37 heistä oli tutkimuspäivänä aamuvuorossa ja 9 iltavuorossa. 12 kätilöllä oli tutkimuspäivänä vähintään 12 h:n työvuoro. 24h-kyselyn mukaan kätilöt olivat edellisenä yönä nukkuneet keskimäärin 6,3 h. Vaihteluväli oli 1,5-10 h. Kätilöistä 4 tunsi olonsa ennen työvuoroa täysin levänneeksi, 13 levänneeksi, 15 jonkin verran levänneeksi, 10 vain jonkin verran levänneeksi ja 4 ei lainkaan levänneeksi. 25 kätilöllä oli ollut työvuoro myös edellisenä päivänä ja 10 kätilöllä kahtena edellisenä päivänä. 8 kätilöllä, jotka tulivat tutkimuspäivänä aamuvuoroon, oli edellisen päivän työvuoro loppunut klo 19 jälkeen. Kenelläkään tutkituista tutkimuspäivää ei edeltänyt yövuoro. 41 kätilöä ei ollut nauttinut ollenkaan alkoholia edellisen vuorokauden aikana, 5 kätilöä oli nauttinut 1-2 annosta. 2 kätilöä raportoi käyttäneensä lääkkeitä edellisen vuorokauden aikana. Työvuoron jälkeen täytetyn NASA-tlx-kuormitusindeksin tulokset ovat kuvassa 28. Tulosten mukaan työvuorot olivat hyvin vaihtelevia (henkinen, fyysinen ja ajallinen vaatimustaso, ponnistelu), kätilöiden ammatillinen itsetunto oli hyvä (suoritus) ja kätilöt olivat enemmän rentoutuneita ja tyytyväisiä kuin turhautuneita ja rasittuneita (turhautuminen). Taulukkoon 7 on koottu tulokset kognitiivista testeistä sekä virkeyttä ja mielialaa mittaavista kyselyistä. Kuvassa 29 on esimerkkinä PASAT-tuloksista 2":n dyad score - havainnot ennen ja jälkeen työvuoron. Tuloksista havaitaan, että keskimäärin työvuoron aikana - PASAT-tulokset (sekä 2" että 3") paranivat tai pysyivät samalla tasolla - PVT:n keskiarvo ja keskihajonta kasvoivat, joskaan muutokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä - POMS jännittyneisyys väheni (ei til. merk.) - POMS väsymys lisääntyi (ei til. merk.) - POMS muistamattomuudessa ei ollut muutosta - POMS tarmokkuus väheni - POMS depressiivisyys väheni - POMS ärtyneisyys väheni (ei til. merk.) - POMS saamattomuudessa ei juuri ollut muutosta - POMS epävarmuus väheni - KSS kasvoi (ei til. merk.). 42 (90)

43 Kuva 28. Kätilöiden NASA-tlx-kuormitusindeksikyselyn tulokset. Kaikki havainnot ovat välillä min-max. Havainnoista 50 % on välillä 25 %-75 %. Puolet havainnoista on 50 %:n pisteen alapuolella. 43 (90)

44 Taulukko 7. Kätilöiden kognitiivinen suoriutuminen, mieliala ja virkeys ennen ja jälkeen työvuoron (N=43-44). Testin tulos /kyselyn vastaus Mahdolliset arvot Poikkeava tulos Keskiarvo ennen työvuoroa Keskiarvo työvuoron jälkeen Muutos (95%:n luottamusväli) Parittaisen t- testin p-arvo PVT, keskiarvo (ms) > ,7 (-0,9 --12,2) 0,0888 PVT, keskihajonta (ms) >0 48,0 53,4 5,3 (-0, ,1) 0,0719 PVT, yli 500ms pitkien lkm PASAT 2", kaikkien oikeiden lkm PASAT 2", pisin oikeiden sarja 3 tai >=0 0,30 0,74 1,05 (-0, ,82) 0,2457 enemmän ,3 40,3 3,0 (1,1 -- 5,1) 0, ,1 10,0 0,93 (-0, ,30) 0,1777 PASAT 2", dyad score ,1 27,5 3,4 (1,1 -- 5,7) 0,0054 PASAT 2", puuttuvien lkm ,0 16,2-1,8 (-3, ,2) 0,0322 PASAT 2", väärien lkm ,7 3,6-1,1 (-2, ,2) 0,0151 PASAT 3", kaikkien oikeiden lkm PASAT 3", pisin oikeiden sarja ,4 52,2 2,8 (1,1 -- 4,5) 0, ,6 24,9 4,3 (-0,4 -- 9,0) 0,0726 PASAT 3", dyad score ,5 45,8 4,3 (1,9 -- 6,6) 0,0006 PASAT 3", puuttuvien lkm ,9 4,5-2,4 (-3, ,2) 0,0002 PASAT 3", väärien lkm ,4 3,3-0,14 (-1,11 --0,83) 0,7780 POMS, jännittyneisyys 0-16 POMS, väsymys 0-12 POMS, 0-12 muistamattomuus POMS, tarmokkuus 0-24 POMS, depressiivisyys 0-28 POMS, ärtyneisyys 0-28 POMS, saamattomuus 0-12 POMS, epävarmuus 0-20 KSS, virkeys tai enemmän 9 tai enemmän 8 tai enemmän 6 tai vähemmän 13 tai enemmän 15 tai enemmän 7 tai enemmän 9 tai enemmän 7 tai enemmän 1,59 1,18-0,41 (-0, ,13) 0,1353 3,73 4,48 0,75 (-0, ,60) 0,0832 2,02 1,98-0,05 (-0, ,55) 0, ,4 8,3-4,1 (-5, ,9) <0,0001 1,68 0,80-0,89 (-1, ,31) 0,0032 1,30 0,75-0,55 (-1, ,07) 0,0815 1,07 1,20 0,14 (-0, ,52) 0,4732 1,77 0,59-1,18 (-1, ,43) 0,0029 4,29 4,79 0,47 (-0,10 --1,03) 0, (90)

45 60 50 Työvuoron jälkeen Ennen työvuoroa Kuva 29. Kätilöiden PASAT 2" -testin dyad score-tulokset. Kukin piste esittää yhden kätilön havaintoa ennen ja jälkeen työvuoron. Viivan yläpuolella olevat kätilöt menestyivät testissä paremmin työvuoron jälkeen kuin ennen työvuoroa. Lopuksi selvitettiin, riippuivatko muutokset kognitiivisten testien tuloksissa tai mielialassa altistuksen määrästä työvuoron aikana. Taulukossa 8 on esitetty kaikkien 189 Kruskal Wallisin testien p-arvot. Pieniä alle 0,05:n p-arvoja esiintyi yhteensä 7 kpl. Kun tehdään suuri määrä tilastollisia testauksia, on todennäköistä, että alle 0,05:n p-arvoja löydetään 5%:ssa testauksia, vaikka data olisi ihan satunnaista. Näin kävi tässäkin tapauksessa. Koska pienet p-arvot lisäksi esiintyivät satunnaisesti, eivät tuloksemme tue ajatusta, että eri altistusryhmien tulokset olisivat poikenneet toisistaan. 45 (90)

46 Taulukko 8. Muutokset kognitiivisten testien tuloksissa ja mielialassa vs. altistumisen määrä työvuoron aikana. Yhteensä 189 Kruskal Wallisin testiä: 21 muuttujaa, kullekin kolme eri mittaria, lisäksi altistumiselle kolme eri mittaria. 46 (90)

47 4.4.2 Sisäilmakyselyt Sisäilmakyselyt tehtiin kätilöille, joille tehtiin myös kognitiiviset testit ja oirekyselyt. Työterveyslaitoksen sisäilmastokyselyyn vastasi yhteensä 41 kätilöä sairaaloista 1, 2 ja 3. Vastausprosentti oli kokonaisuudessaan 95 % testatuista kätilöistä. Vertailuaineistona käytettiin sairaaloiden vertailuaineistoa, Työterveyslaitoksen sisäilmastokyselyn toimistovertailuaineistoa uusien kysymysten osalta sekä Työ ja terveys - haastattelututkimusta. Sisäilmastokyselyn tulokset ovat liitteessä 3. Tulkinnassa on huomioitu otoskoon pienuus. Yksittäisissä kohteissa vastaajamäärät ovat niin pieniä, että niitä ei voida luotettavasti tarkastella, vaan vastaajia on käsitelty yhtenä joukkona. Tällöin ei voida tehdä johtopäätöksiä yksittäisen kohteen koetun sisäilman laadusta. Vastanneet olivat kaikki naisia, jotka tupakoivat vertailuaineistoa vähemmän. Vertailuaineistoa enemmän työympäristöön liittyvää haittaa koettiin liian korkeasta huonelämpötilasta sekä epämiellyttävistä hajuista. Työympäristöön liittyvistä oireista vastaajilla esiintyi vertailuaineistoa enemmän nenän ärsytystä, tukkoisuutta tai vuotoa sekä käsien ihon kuivuutta, kutinaa tai punoitusta. Allergista nuhaa esiintyi hieman enemmän kuin vertailuaineistossa, astmaa ja allergista ihottumaa saman verran tai vähemmän kuin vertailuaineistossa. Psykososiaalista työympäristöä arvioitiin vertailuaineistoa myönteisemmin Työpajojen tulokset Tutkijoiden, johtoryhmän asiantuntijoiden sekä projektissa mukana olleiden sairaaloiden osastonhoitajien ja teknisen puolen edustajien yhteisessä työpajassa kävi esiin typpioksiduulin käyttöön liittyvät vaihtelevat käytännöt eri sairaaloissa. Analgesialaitteiston ylläpidon ja huollon hoitavat sairaaloissa eri toimijat. Osassa huolto on lääkintätekniikan tehtävä, osassa välinehuollon, osassa LVItekniikan ja osassa kätilöiden. Tämä vaatii hyvää ja mutkatonta yhteistyötä eri työntekijäryhmien välillä. Joissain tapauksissa annostelulaitteiden huoltovastuu oli epäselvä. Vastuiden tarkastaminen on tärkeää laitteiston jatkuvan huollon ja hyvän ylläpidon saavuttamiseksi. Esiin nousi lisäksi ohjeistusten puute. Sekä kaasun käyttöön että laitteiden huoltoon kaivattiin helposti saatavilla olevat kuvalliset ja selkeät ohjeet. Myös keskitetty, säännöllinen koulutus katsottiin tarpeelliseksi. Kätilöiden edustajat toivoivat tekniikan puolelta apua laitehuoltoasioissa. Altistumisen terveydellistä merkitystä ja arviointia pohtinut ryhmä toi esille, että kätilöiden terveystarkastukset ja seuranta eivät ole tällä hetkellä selkeitä työterveyshuolloille. Myös riskinarvioinnit ovat usein puutteellisia. Työnantajan vastuulla on riskinarviointiprosessin vetäminen. Prosessiin tulee osallistua myös omalta osaltaan työntekijät ja työterveyshuolto. Työpajassa, jossa paneuduttiin pohtimaan synnytyssalien ilmanvaihdon kehitystarpeita, ilmeni, että rakennettaessa säästäen keskussairaaloita luvuilla riitti välttävä ilmanvaihtotaso. Synnytyssaleja käsiteltiin tavallisina toimenpidetiloina. Uudis- ja remonttirakentamisessa on mietittävä muunneltavuutta ja joustavuutta, mutta myös säästöjä kuten energiansäästöä. Sairaaloihin rakennetaan 47 (90)

48 enenevässä määrin anestesiakaasuille erillispoistokanavia, mikä mahdollistaa kohdepoiston liittämisen poistoilmajärjestelmään ja asentamisen synnyttäjän sängyn viereen. Ilokaasun poistotavassa on käyttömukavuus tärkeää kaikille osapuolille. 5. Tulosten tarkastelu 5.1 Kätilöiden altistuminen synntyssaleissa Kuvassa 30 on esitetty kätilöiltä mitatut henkilökohtaiset työvuoron aikaiset typpioksiduulipitoisuudet kumulatiivisena jakaumana. Näissä tuloksissa on mukana sairaaloiden omien annostelu- ja poistolaitteiden aikana tehdyt mittaukset, ei tutkijaryhmän kokeilut. 200 Mittausten keskiarvo 26 ppm (n=48) Työpäivän keskipitoisuus (hv 8h), ppm Kuva 30. Työvuoron keskimääräinen typpioksiduulipitoisuus kätilöiden hengitysvyöhykkeellä kumulatiivisena jakaumana. Sairaaloiden omat annostelu- ja poistolaitteistot. Kätilöiden kahdeksalle tunnille laskettu altistuminen typpioksiduulille vaihteli välillä alle 0,1-186 ppm ollen keskiarvoltaan 26 ppm (n=48). Tuloksista HTP 8h -arvon ylitti 4 % ja raskaana oleville suositellun raja-arvon (10 % HTP 8h -arvosta) 58 % mittauksista. Pitoisuudet saleissa vaihtelivat välillä alle 1, ppm ollen keskiarvoltaan 383 ppm (n=41). Näissä mittauksissa poistollinen järjestelmä oli käytössä 54 %:ssa mitatuista tuloksista. Näin ollen tulokset edustavat melko hyvin tämän hetkistä tilannetta Suomen synnytyssairaaloissa, koska v Suomen synnytyssairaaloille tehdyssä kyselyssä n. puolet vastanneiden annostelulaitteista oli poistollisia ja puolet poistottomia. Hengitysvyöhykepitoisuudet tutkituissa kohteissa olivat keskipitoisuudeltaan huomattavasti alhaisemmalla tasolla kuin Työterveyslaitoksen työhygieenisen palvelun kautta saadussa 48 (90)

49 altistumistiedossa vuosilta , jolloin 40 % hengitysvyöhykepitoisuuksista ylitti HTP-arvon (Bäck et al. 2008). Myös raskaana oleville suositeltu raja-arvo ylittyi harvemmin tässä tutkimuksessa. Osasyynä on poistollisten annostelulaitteiden yleistyminen. Lisäksi aiemmassa palvelun kautta saadussa altistumistiedossa ei kaikkia hengitysvyöhyketuloksia oltu laskettu kahdeksalle tunnille. Tämän tutkimuksen hengitysvyöhykemittauksien tulokset on kaikki laskettu ja arvioitu kahdeksan tunnin työpäivän altistumisena. Työntekijä altistuu vain osan työpäivästä ilokaasulle, joten altistumisen arvioinnissa otetaan huomioon koko työvuoron tehdyt työt. 5.2 Annostelulaitteiden vaikutus typpioksiduulipitoisuuksiin Kuvassa 31 on esitetty typpioksiduulipitoisuuksien kumulatiiviset jakaumat kätilöiden hengitysvyöhykkeellä käytettäessä sairaaloiden omia poistollisia ja poistottomia annostelulaitteita sekä tutkijaryhmän kokeilemaa siirrettävää kaksoismaskikohdepoistoa yhdistettynä uuteen Aga Ventyon annostelulaitteeseen Sairaaloiden poistolliset laitteet: mittausten keskiarvo 19 ppm (n=26) Sairaaloiden poistottomat laitteet: mittausten keskiarvo 34 ppm (n=22) Tutkijaryhmän kokeilut: mittausten keskiarvo 6 ppm (n=19) 160 Työpäivän keskipitoisuus (hv 8h), ppm Sairaaloiden poistolliset laitteet Sairaaloiden poistottomat laitteet Tutkijaryhmän kokeilut Kuva 31. Typpioksiduulipitoisuuksien kumulatiiviset jakaumat kätilöiden hengitysvyöhykkeellä käytettäessä sairaaloiden omia poistollisia ja poistottomia annostelulaitteistoja sekä tutkijaryhmän kokeilemaa kaksoismaskikohdepoistojärjestelmää yhdistettynä uuteen annostelulaitteeseen. Sairaaloiden poistottomilla laitteistoilla kätilöiden hengitysvyöhykkeellä HTP 10 % taso ylittyi 77 %:ssa mittauksista ja sairaaloiden omilla poistollisilla 42 %:ssa mittauksista. Tutkijaryhmän kokeiluissa, joissa yhdistettiin kaksoismaski/kohdepoisto ja uusi annostelulaite oli kätilöiden työpäivän altistuminen alhaisin. Kätilöiden hengitysvyöhykkeellä HTP 10 % taso ylittyi 26 %:ssa mittauksista. Kokeilujen 49 (90)

50 mukaan kohdepoistojärjestelmällä, jonka poistoimu imee vuotokaasuja jatkuvasti laitteen ollessa käytössä, saavutetaan alhaisimmat pitoisuudet. 5.3 Altistumiseen vaikuttavat työtavat ja tilojen tekniset ratkaisut Kätilön työskentelyaika salissa vaikuttaa altistumisen suuruuteen eli mitä kauemmin kätilö on salissa ilokaasun käytön aikana, sitä suurempi on altistuminen. Myös kätilön sijoittumisella salissa ilokaasun käytön aikana on merkittävä vaikutus altistumiseen. Ilokaasun pitoisuus on suurimmillaan heti synnyttäjän uloshengityksen alueella ja pitoisuus laimenee mitä kauemmas synnyttäjästä mennään. Näin ollen kätilöiden ollessa synnytyssalissa silloin, kun synnyttäjä käyttää ilokaasua, tulisi kätilöiden mahdollisuuksien mukaan pysytellä synnyttäjän uloshengitysalueesta mahdollisimman kaukana. Myös synnyttäjän sivulla/takana on huomattavasti pienemmät pitoisuudet, kuin synnyttäjän suun edessä. Mitä kauempana synnyttäjästä, sitä pienempi altistuminen. Käytetyn ilokaasun vahvuudella on myös merkitystä. Kyselyn mukaan käytetty ilokaasun vahvuus riippuu yleensä kätilöstä ja käytetyssä vahvuudessa on eroja sairaaloiden ja kätilöiden välillä. Mitä suurempaa vahvuutta käytetään, sitä suuremmalla todennäköisyydellä myös salin ilman ilokaasupitoisuus on suurempi ja sitä kautta myös kätilöiden altistuminen. Käytössä olevia annostelulaitteistoja ja poistojärjestelmiä voidaan käyttää myös väärin ja sen vuoksi synnyttäjän oikea hengitystekniikka ja annostelulaitteen käyttö vaikuttavat olennaisesti kätilön altistumiseen. Tämän takia sekä kätilö että synnyttäjä on perehdytettävä huolellisesti annostelulaitteen oikeaan käyttöön. Esimerkiksi käytössä olevan Aga Ventyon annostelulaitteen poisto perustuu siihen, että hengitettyään ilokaasua, synnyttäjä uloshengittää kaasua aktiivisesti (puhaltaa) maskiin, jolloin poisto aukeaa. Ilman uloshengityksen ilmavirtaa laitteen poisto ei toimi. Lisäksi on huomioitava, että ilokaasun käytön lopettamisen jälkeen synnyttäjän elimistöstä vapautuu edelleen uloshengityksen mukana ilokaasua vielä useita kymmeniä minuutteja. Näin ollen on perusteltua, että synnyttäjä ilokaasun käytön jälkeen hengittäessään huoneilmaa uloshengittää tämän maskiin/poistolaitteeseen ainakin 4-5 kertaa (Västerås-malli, ) Tällöin suurin osa ilokaasusta huuhtoutuu keuhkoista. Näin käytettynä laite toimii optimaalisesti ja pitoisuudet salissa pysyvät alhaisina. Poiston tehostamiseksi annostelulaitteeseen on mahdollista yhdistää myös koko ajan toimiva kaksoismaskillinen kohdepoisto (Medicvent). Myös vääränkokoisen maskin takia voi ilokaasu päästä vuotamaan saliin, joten synnyttäjälle on varmistettava oikeankokoinen istuva maski. Hyväkään annostelu- ja poistolaitteisto ei toimi, jos sen huolto laiminlyödään. Tämän tutkimuksen yhteydessä huomattiin, että ilokaasua pääsee usein vuotamaan huoneilmaan silloinkin, kun ilokaasu ei ole käytössä. Vuotokohtia ovat mm. annostelulaitteiden vahingoittuneet sekoituspussit ja epätiiviit liitokset. Mikäli annostelulaitteen kaasuletkuja pidetään jatkuvasti kaasulinjojen liittimissä kiinni, löystyvät myös liittimet ja vuoto on mahdollista. Annostelulaitteen ilokaasuletku tulisikin irrottaa kaasulinjoista aina käytön jälkeen. Myös kaasulinjaverkostossa voi olla vuotoja esimerkiksi linjojen haarakohdissa ja venttiileissä. Linjojen vuodot voivat tulla mm. remonttien yhteydessä, kun tiloja 50 (90)

51 muutetaan uuteen käyttöön. Sairaaloille tehtyjen kyselyjen mukaan ja työpajojen keskustelujen mukaan annostelulaitteiden huoltovastuu vaihtelee sairaaloittain ja osassa sairaaloita vastuut olivat epäselviä. Suomessa synnytyssalien ilmanjako on yleensä sekoittava ja huonetilan tulo- ja poistoilmalaitteet on sijoitettu huonetilan yläosaan. Kerrostumamittausten perusteella typpioksiduuli sekoittui hyvin huonetilaan ja pitoisuus aleni likimäärin samanaikaisesti huonetilan eri korkeudella. Pienillä typpioksiduulin pitoisuuksilla pitoisuus oli lähellä lattiatasoa hieman korkeampi kuin ylempänä huonetilassa. Mittaustulosten perusteella poistoilmalaitteiden sijoittamiselle huonetilan alaosaan ei ole tarvetta. Suurimmassa osassa mitatuista saleista tulo- ja poistoilmavirrat olivat selvästi sekä salien alkuperäisiä suunnitteluarvoja että synnytyssalien tuloilman yleistä ohjearvoa alempia. Ilokaasun nopean poistumisen takaamiseksi yleisilmanvaihdon tulisi olla ohjearvojen tasolla. Yleisilmanvaihdon mahdollisuudet ovat kuitenkin rajalliset ja lähelle päästölähdettä muodostuu isoja pitoisuusgradientteja. Synnytyssaleissa on annostelulaitteen maskiin mahdollista liittää myös kohdepoisto eli kaksoismaskin kautta tapahtuva jatkuvatoiminen kohdepoisto. Kohdepoisto vaatii oman ilmanvaihtoyksikkönsä ja poistoputkistonsa. Kaksoismaskillinen poisto vaatii myös kätilön ja synnyttäjän huolellisen opastuksen oikeaan käyttöön. Kaksoismaskikohdepoiston lisäksi yksi mahdollisuus on järjestää yleisilmanvaihdon kiinteä kohdepoisto lähelle ilokaasun annostelupaikkaa ja hallita näin paremmin ilokaasupitoisuuksia poistamalla se heti syntykohdassaan. Kohdepoistojen haittana pidetään kovaa ääntä. Kanavien mitoituksien optimoinnilla ja äänenvaimennustekniikoilla voidaan meluongelmaa kuitenkin hallita. Lisäksi kätilön työpisteen tuloilma voidaan järjestää siten, että sitä huuhdellaan työpistekohtaisella tuloilmalla pitoisuuksien laimentamiseksi, jolloin kätilön työpisteeseen muodostuu ns. "puhdasvyöhyke". 5.4 Typpioksiduulialtistumisen yhteydet työntekijöiden oireisiin ja suoriutumiskykyyn Tässä tutkimuksessa ei todettu akuutteja työvuoronaikaiseen typpioksiduulialtistumiseen korreloivia löydöksiä verrattaessa mielenvireyden tai virkeyden oireita tai psykomotorista testisuoriutumista ennen ja jälkeen työvuoron. Vertasimme altistumisen suhteen jaettujen ryhmien (alle 10 ppm, ppm ja yli 50 ppm) suoriutumista ja oireita, eikä eroja voitu todeta. Tämä sopii siihen, mitä voi olettaa kirjallisuuden perusteella typpioksiduulivaikutuksista tutkimuksessamme osoitetuilla altistumispitoisuuksilla (Montelius 2006). Tutkimuksessamme todetut työpäivän 8 tunnin typpioksiduulialtistumistasot olivat keskimäärin 26 ppm, jolloin ne ovat verrattavissa leikkaussalityöntekijöihin, jotka olivat altistuneet yli 25 ppm tai 50 ppm typpioksiduulille ja muille anestesiakaasuille (Lucchini 1996, 1997; Scapellato 2008). Tuloksemme eivät tue leikkaussalityöntekijöillä todettuja löydöksiä. Samoin Laitisen johtaman TSR-hankkeen altistumiseen korreloinutta oirelöydöstä ei voitu toistaa. Näitä eroja saattaa selittää se, että käyttämämme PASATtesti on vaativampi kuin aikaisemmin käytetyt reaktio/tarkkaavuustestit. Todennäköisesti merkittävämpi ero on siinä, että kohderyhmämme oli kätilöt, jotka altistuvat vain typpioksiduulille ilman muita anestesiakaasuja. Kokeellisissa altistumistutkimuksissa on osoitettu, että anestesiakaasujen yhteisvaikutukset ovat voimakkaampia kuin pelkän typpioksiduulin (Galinkin 1997). 51 (90)

52 Tutkimuksessamme todetut typpioksiduulipitoisuudet olivat matalia, mutta pieni ryhmä (6/46) oli altistunut yli 50 ppm:lle mahdollistaen vertailun altistumisen vaikutuksista tutkimusjoukon sisällä. Lucchinin työryhmä totesi leikkaussalityöntekijöillä hidastumista reaktioajoissa työviikon lopussa keskimääräisillä työviikon pitoisuuksilla 63 ppm typpioksiduulia ja 1,3 ppm enfluraania (Lucchini ym. 1995). Reaktioaikalöydös tuli esille myös työntekijöillä, jotka olivat altistuneet ainoastaan alle 100 ppm typpioksiduulipitoisuudelle, kuitenkin ilman annos-vaste yhteyttä (Lucchini ym. 1995). Toiset leikkaussalityöntekijät, jotka olivat altistuneet yli 500 ppm typpioksiduulin lisäksi myös yli 15 ppm halotaanille ja enfluraanille, on todettu hidastuneita reaktioaikoja työviikon lopussa (Lucchini ym. 1996). Scappellato työryhmineen totesi (2008) leikkaussalityöntekijöillä vaikutukset reaktioaikoihin virtsan N 2 0- pitoisuuksilla yli 27 µg/l, joka vastaa ilmapitoisuutta 50 ppm, ja isofluraanipitoisuudella 1,1-1,34 µg/l. Me emme todenneet vastaavaa yhteyttä suoriutumisessa tai oireissa suhteessa kätilöiden typpioksiduulialtistumiseen. Tutkimusasetelmamme ei mahdollistanut poissulkemaan yksilöllisiä kuormituseroja kolmivuorotyön aiheuttamasta vaikutuksesta verrattuna Scappellaton tutkimukseen, jossa tutkittiin vain päivävuoroa tehneitä. Testeissä tulosten paraneminen työvuoron aikana johtuu todennäköisesti osaksi oppimisvaikutuksesta, vaikka testiä harjoiteltiin. Toinen vaikuttava tekijä on, että tutkimuksessamme ennen työvuoroa tuloksiin vaikutti aamuväsymys. 21 kätilön työvuoro alkoi mittauspäivänä klo 7:00, 16 kätilön klo 7:30 ja 9 kätilön klo 12:00 jälkeen. Tutkimuspäivän ja edeltävien päivien työvuoroissa (pituus, aamu-/iltavuoro, kuormittavuus, vapaa-/työvuoro edellisenä päivänä) oli huomattavaa vaihtelua kätilöiden välillä, samoin edeltävän levon määrässä. Muuten työvuoron aikaiset muutokset sekä testien että kyselyjen osalta olivat sellaisia, mitä työvuoron seurauksena saattoi odottaa. Kuten tutkimuksessamme Scapellatonkaan löydökset eivät osoittaneet altistumisvaikutuksia yhden työvuoron alussa ja lopussa tehdyissä testeissä vaan vasta verrattaessa alku- ja loppuviikon suoriutumista keskenään. Tätä emme voineet tutkimusasetelmassamme tutkia, joten kyseisiä kohtalaisen vähäisiksi arvioituja suoriutumisvaikutuksia ei voida poissulkea. Samoin tutkimuksemme voimaa heikensi suhteellisen matalat altistumispitoisuudet, 8h ajalle laskettu keskipitoisuus oli vain kahdella kätilöllä yli 100 ppm. Kuitenkin vertailun mahdollisti tutkimusryhmän jako vertailuryhmiin mitattujen altistumistietojen pohjalta. Tulosten yleistettävyyttä heikentää myös rajallinen tutkittujen määrä, 46 kätilöä kolmesta eri sairaalasta. Oire- ja testimittarit ovat epäspesifisiä ja herkkiä, joten suoriutumiseen vaikuttavat lukuisat tekijät, kuten edellisten ja tutkimustyövuoron raskaus ja vuorotyön yksilöllinen kuormittavuus. Toisaalta tutkimuksen vahvuuksina oli se, että se tehtiin todellisessa työtilanteessa, käytettiin useita ja mahdollisimman herkkiä mittareita sekä testit ja kyselyt tehtiin ennen ja jälkeen työvuoron ja tutkittiin muutoksia työntekijän suoriutumisessa. 52 (90)

53 6. Johtopäätökset Tutkimusten perusteella kätilöiden altistuminen vaihtelee työpäivien välillä vähäisestä liialliseen riippuen mm. salin laiteteknisistä ratkaisuista, ilokaasun käyttöajan pituudesta, ilokaasun annosteluvahvuudesta pitoisuudesta ja kätilön työskentelyajasta salissa ilokaasun käytön aikana. Riskinarviointiprosessin kautta selvitetään työpaikalla riskitasot ja mahdolliset toimenpiteet. Työnantajan vastuulla on riskinarviointiprosessin vetäminen. Prosessiin tulee osallistua myös omalta osaltaan työntekijät ja työterveyshuolto. Työturvallisuuslain (738/2002, VNa 715/2001). Raskaana olevien raja-arvo ylittyy jatkuvasti saleissa, joissa on poistottomat annostelijat, joten raskaana olevien ei tule työskennellä näissä saleissa synnytyksissä, joissa käytetään typpioksiduulia. Näissä saleissa pitoisuus nousee helposti yli nykyisen HTP-arvon, joten on siis mahdollista, että kätilöt altistuvat työpäivän aikana liian suurille pitoisuuksille. Tästä syystä kaikissa saleissa tulisi olla poistolliset annostelujärjestelmät. Raskaana olevien raja-arvo ylittyy myös saleissa, joissa on poistojärjestelmä, mikäli laitteita ei käytetä oikein. Nykyisten suositusten mukaan, raskaana oleva työntekijä voi tehdä työtä ainoastaan saleissa, joissa ilokaasuanalgesiassa käytetään optimaalisesti poistollista annostelijaa eli opastamalla ja valvomalla synnyttäjän kaasunkäyttöä. Työtavat ja laitetekniset ratkaisut Työtavoilla on merkittävä vaikutus altistumiseen. Uusien poistollisten annostelulaitteiden ja kohdepoistolaitteiden optimaalisella käytöllä saavutetaan turvalliset työskentelyolosuhteet synnytyssaleissa. Kätilöiden ja synnyttäjien opastus annostelulaitteiden käyttöön on ensiarvoisen tärkeää, mikäli tavoitellaan parasta mahdollista hyötyä uusista annostelulaitteista. Kirjalliset ohjeistukset ovat tarpeen synnyttäjälle ennen synnytystä eikä vasta synnytystilanteessa. Näillä ohjeistuksilla voidaan välttää tarpeettoman typpioksiduulin karkaaminen salin ilmaan esimerkiksi opettelemalla oikean hengitystekniikan. Työskentelyjärjestelyillä, kuten välttämällä tarpeetonta kontaktia synnyttäjän hengitysvyöhykkeen kanssa kaasun antotilanteessa, voidaan vähentää merkittävästi kätilön altistumista samoin kuin käyttämällä pienempää typpioksiduulin pitoisuutta synnyttäjälle annettavassa kaasussa. Erityisen tärkeää on annostelulaitteiden ja kaasulinjaston tiiviyden säännöllinen testaaminen. Liitoskohdat, pussi ja kaasulinjaliitokset vuotivat monessa kohteessa, mikä osoittaa säännöllisen ja huolellisen vuototestauksen on tärkeyttä. Lisäksi huoltotoiminta on ohjeistettava ja vastuutetut huoltotoimenpiteet on dokumentoitava. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) edellyttää turvallisen käytön vaatimaa koulutusta ja käyttöohjeistusta käyttäjille sekä laitteen ylläpitoa ja huoltoa. Ruotsalaisessa tutkimuksessa on todettu että myös kaasulinjat usein vuotavat. ( 2011). Vuotojen kätevään löytämiseen ehdotetaan ultraäänilaitteen käyttöä ja vuototestiliuosta. Yhteen synnytykseen käytetään keskimäärin yksi kilo ilokaasua ja noin 53 (90)

54 50 % synnytyksistä käytetään ilokaasua. Sairaalan tekninen henkilökunta voi helposti näillä tiedolla arvioida keskimääräisen kulutuksen ja sitä kautta arvioida hävikin määrän. Vuotojen estäminen vaikuttaa myös taloudellisesti, kun ilokaasuhävikkiä ei tule. Ilokaasu on kasvihuonekaasu, joten vuotojen pienentäminen vaikuttaa myös ympäristöön. Esimerkiksi Ruotsin sairaaloissa kerätään kohdepoistojen avulla ilokaasu talteen ja hajotetaan katalyyttisesti typpi-(n 2 ) ja happikaasuiksi (O 2 ). Tilatekniset ratkaisut Suurimmassa osassa mitatuista saleista tulo- ja poistoilmavirrat olivat selvästi sekä salien alkuperäisiä suunnitteluarvoja että synnytyssalien tuloilman yleistä ohjearvoa pienempiä. Ilokaasun nopeamman poistumisen edistämiseksi yleisilmanvaihto tulisi olla tilojen käytön aikana suositusarvon mukainen. Yleisilmanvaihdon mahdollisuudet ovat kuitenkin rajalliset ja ilmanvaihdon tehostamisessa tulee haasteeksi ilmavirtojen riittävyyden lisäksi myös huoneilman virtausnopeuden kasvu, mikä voi aiheuttaa viihtyvyyshaittaa. Tämä asettaa erityisen haasteen ilmanjaon suunnittelulle. Lisäksi tarvitaan muitakin toimenpiteitä altistumisen vähentämiseksi. Sellaisia ovat esimerkiksi kiinteän kohdepoiston sijoittaminen lähelle ilokaasun annostelupaikkaa, joka poistaa typpioksiduulin ennen kuin se ehtii sekoittua salin ilmaan. Lisäksi tilan tuloilman jako voidaan suunnitella siten, että kätilön työpisteeseen muodostuu ns. "puhdasvyöhyke". Lisäksi yleisilmanvaihdon moitteeton toiminta edellyttää säännöllistä tarkastusta ja huoltoa. Yhtenä tärkeänä tarkatustoimenpiteenä on huonetilojen ilmavirtojen mittaaminen. Tätä havaintoa tukevat myös sisäilmastokyselyn tulokset. Sisäilmastokyselyn tulosten perusteella sisäympäristön laatuun, kuten lämpöolojen, ääniolosuhteiden sekä hajuhaittojen ja mahdollisten epäpuhtauksien hallintaan tulisi kohteissa kiinnittää huomiota. Altistumisen ja työntekijöiden oireiden ja suoriutumiskyvyn väliset yhteydet Typpioksiduulialtistuminen ei korreloinut työvuoron aikaisiin oireisiin tai testisuoriutumiseen herkillä kognitiivista suoriutumiskykyä mittaavilla testeillä. Täten nykyisillä typpioksiduulin akuuttialtistumisen vähentämisen mahdollistavilla menetelmillä ei katsota voivan vaikuttaa työntekijöiden suoriutumiskykyyn. Tutkimuksessa ei voida pois sulkea korkeiden pitoisuuksien epäedullisia vaikutuksia vireyteen ja tarkkaavaisuuteen, joten liiallisen altistumisen hallinta on keskeinen keino välttää haittavaikutuksia. Tämän projektin tutkimustulokset osoittavat että typpioksiduulialtistuminen synnytyssaleissa saadaan turvalliselle tasolle seuraavilla toimenpiteillä: poistollisten annostelulaitteiden ja kohdepoistolaitteiden optimaalinen käyttö yleisilmanvaihto tilojen käytön aikana suositusarvon (8 dm 3 /sm 2 ) mukainen kätilöiden ja synnyttäjien opastus annostelulaitteiden käytöön käyttöohjeiden noudattaminen laitteistojen hyvä ylläpito ja huolto hyvien työtapojen noudattaminen 54 (90)

55 Lähteet 1. Ahonen J, Tarvonen M, Sainio S. Typpioksiduuli synnytyskivun hoidossa. Duodecim 2009;125(10): Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter, AFS 2005:17, om hygieniska gränsvärden och åtgärder mot luftföroreningar. 3. Axelsson G, Ahlborg G Jr, Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure, and spontaneous abortion among Swedish midwives Occup. Environ. Med 1996;53: Bodin L, Axelsson G, Ahlborg G Jr. The association of shift work and nitrous oxide exposure in pregnancy with birth weight and gestational age. Epidemiology. 1999;10: Boivin J-F. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup Environ Med 1997;54: Bäck B, Hellgren U-M, Riuttala H, Maksimainen K, Korhonen P, Reijula K, Tuomi T.Occupational exposure to anesthetic gases in operating rooms and delivery suites in Finnish hospitals. 53rd Nordic Work Environment meeting. Oslo Christiansen V. Kulmala I.,Niemeläinen M. Anestesiakaasut lastensairaalan leikkaussalissa ja heräämössä ja niiden hallinta VTT Automaatio, Tampere. 27 s. 8. Christiansen V. Kulmala I.,Niemeläinen M. Leikkaussalin kohdepoiston kehittäminen Committee for Compounds toxic to reproduction, a committee of the Health Council of the Netherlands. Nitrous Oxide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification D2 Suomen rakentamismääräyskokoelma Ympäristöministeriö, Rakennetun ympäristön osasto Deutsche Forschungsgemeinschaft (2007) MAK, 43 Lieferung 13. Galinkin JL, Janiszewski D, Young CJ, Klafta JM, Klock PA, Coalson DW, Apfelbaum JL, Zacny JP. Subjective, psychomotor, cognitive, and analgesic effects of subanesthetic concentrations of sevoflurane and nitrous oxide. Anesthesiology 1997 Nov;87: Hart SG & Staveland LE (1988). Development of a multi-dimensional workload rating scale: Results of empirical and theoretical research. In Hancock PA & Meshkati N (Eds.). Human mental workload, Amsterdam, The Netherlands: Elsevier. 15. Hellgren UM, Palomäki E, Lahtinen M, Riuttala H, Reijula K. Complaints and symptoms among hospital staff in relation to indoor air and the condition and need for repairs in hospital buildings. Scand J Work Environ Health 2008; Suppl 4: Hermosto-oirekysely Euroquest (EQ) Henderson K A, Matthews I P, A Adisesh, A D Hutchings. Occupational exposure of midwives to nitrous oxide on delivery suites. Occup. Environ. Med. 2003;60: UK. 18. Hänninen H. Neurotoksisten haittojen seulonta. Oirekyselyt ja psykologiset testit. Työterveyslaitos, Helsinki Karlson B, Osterberg K and Orbaek P. Euroquest: the validity of a new symptom questionnaire. Neurotoxicology 2000;21: Lahtinen M, Sundman-Digert C, Reijula K. Psykososiaalinen työympäristö ja sisäilmaongelmat. Kokemuksia sisäilmastokyselyn käytöstä. Suomen Lääkärilehti 12/2002; Laitinen J. Leikkaussaleissa työskentelevien altistuminen anestesiakaasuille ja niiden vaikutukset työntekijöiden vireystilaan.tsr raportti (90)

56 22. Lustgas - Stockholms läns landsting Plihal W. & Born, J. Effects of early and late nocturnal sleep on declarative and procedural memory. Journal of Cognitive Neuroscience, 1997, 9, Rantala K, Taskinen H,Rantanen S ja Lindbohm M-L. Suomen lääkärilehti 1993; 48 (8): Reyner LA, Horne JA. Falling asleep whilst driving: are drivers aware of prior sleepiness? Int J Legal Med. 1998; 111 (3): Rosen Mark A. Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 186, Issue 5, Supplement 1, May 2002, Pages S110-S Rouch I, Wild P, Fontana JM et al (2003) Evaluation of the French version of EUROQUEST: a questionnaire for neurotoxic symptoms. Neurotoxicology 24: Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ. Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. N Engl J Med 1992;327: Rowland AS, Baird DD, Shore DL, Weinberg CR, Savitz DA, Wilcox AJ. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 1995;1416: Sairaaloiden LVI-laitteiden hygienia. Sairaalaliitto. Helsinki Saurel-Cubizolles MJ, Estryn-Behar M, Mugnier N et al (1992) Neuropsychological symptoms and occupational exposure to anesthesics. Br J Ind Med 49: Scapellato M L, Mastrangelo G, Fedeli U, Carrieri M, Maccà I, Scoizzato L and Bartolucci G B. A longitudinal study for investigating the exposure level of anesthetics that impairs neurobehavioral performance. NeuroToxicology. Volume 29, Issue 1, January 2008, Pages Sundman-Digert C, Reijula K. Sisäilmaongelmien tutkiminen työpaikoilla kyselyn avulla. Suomen Lääkärilehti 11/2002; Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:11 "HTP-arvot 2009", Helsinki Synnytystoimenpiteitä sairaaloittain Suomessa Stakes. E080E7E8D424/0/Tt27_06_liitetaulukot.xls Taskinen H, Lindbohm M-L, Frilander H: Ohjeet vaaran arvioimisesta erityisäitiysvapaan tarvetta harkittaessa. Työterveyslaitos, Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki Thorne DR, Johnson DE, Redmond DP, Sing HC, Belenky G, Shapiro JM. The Walter Reed palmheld psychomotor vigilance test. Behav Res Methods 2005 Feb; 37 (1): Tombaugh TN. A comprehensive review of the Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Arch Clin Neuropsychol (2006) 21 (1): Valkeapää A., Anttonen H. Leikkaussalin vetohaittojen poistaminen ja heräämön anestesiakaasujen poiston tehostaminen. TSR-raportti Oulun aluetyöterveyslaitos. 40. Westberg H, Egelrud L, Ohlson C-G, Hygerth M anlundholm C. Exposure to nitrous oxide in delivery suites at six Swedish hospitals. International Archives of Occupational and Environmental Health, Volume 81, Number 7 / July, Työ ja terveys -haastattelututkimus Taulukkoraportti. Työterveyslaitos, Helsinki (90)

57 Liite 1. Alkuperäiset mittaustulokset sekä kokeilujen mittaustulokset. Mittaukset sairaaloiden omilla annostelu- ja poistolaitteistoilla. 8h ajalle pitoisuus käytetty keräimestä kätilön keräimestä kiinteän käytetty käytetty laskettu näytteenkeräysaika, käyttöaika, käyttöaikana+ vahvuus, annostelu- N 2O:n N 2O:n N 2O:n käytetty mittauspvm pitoisuus, oloaika, pitoisuus, keräysaika, vahvuus, vahvuus, analysoitu salissa- analysoitu näytteen N 2O:n N 2O:n keskipitoisuus, min min puoli tuntia 40 % laite ppm min ppm min % 70 % ppm ppm tai alle Sairaala 1 hengitysvyöhykenäytteet kiinteät mittauspisteet x x Aga Ventyo x Bird x Bird x Bird x x Aga Ventyo x x Bird , x Bird ,5 3, Bird ,1 5, x Aga Ventyo ,9 1, Aga Ventyo x x x Bird x Bird Sairaala 2 hengitysvyöhykenäytteet kiinteät mittauspisteet x x Aga Ventyo , x Aga Ventyo ,1 3, , x Aga Ventyo x x Aga Ventyo , x Aga Ventyo < 0,1 < 1, < 1,2 45 <1,2 x x Aga Ventyo ,9 1,4 295 JunoMark x Aga Ventyo x Aga Ventyo , x JunoMark , x Aga Ventyo ,6 5, x x Aga Ventyo ,9 7, x Aga Ventyo x Aga Ventyo 57 (90)

58 Mittaukset sairaaloiden omilla annostelu- ja poistolaitteistoilla. 8h ajalle laskettu ppm keräimestä analysoitu pitoisuus, ppm min kätilön min keräimestä analysoitu pitoisuus, ppm kiinteän näytteen keräysaika, min N 2O:n käyttöaika, Sairaala 3 hengitysvyöhykenäytteet kiinteät mittauspisteet min pitoisuus N 2O:n käyttöaikana + puoli tuntia ppm käytetty N 2O:n vahvuus, 40 % tai alle käytetty N 2O:n vahvuus, % käytetty N 2O:n vahvuus, 70 % käytetty x Bird/JunoMark ,3 5,8 520 Aga Ventyo x Bird/JunoMark x Aga Ventyo x Bird/JunoMark x x Aga Ventyo x Bird/JunoMark x x Bird/JunoMark x Bird/JunoMark x Bird/JunoMark x Bird/JunoMark x Bird/JunoMark , x Bird/JunoMark x Bird/JunoMark x Bird/JunoMark x Bird/JunoMark Bird/JunoMark x x Bird/JunoMark2 Sairaala 4 hengitysvyöhykenäytteet kiinteät mittauspisteet x x x x x x mittauspvm keskipitoisuus, näytteenkeräysaika, salissaoloaika, annostelulaite JunoMark2+ Medicvent JunoMark2+ Medicvent JunoMark2+ Medicvent JunoMark2+ Medicvent JunoMark2+ Medicvent JunoMark2+ Medicvent 58 (90)

59 Tutkijaryhmän kokeilumittaukset: Aga Ventyo annostelulaite yhdistettynä Medicvent-kaksoismaskikohdepoistoon. keräimestä analysoitu pitoisuus, ppm min keräimestä analysoitu pitoisuus, ppm kiinteän näytteen keräysaika, min N 2O:n käyttöaika, min pitoisuus N 2O:n käyttöaikana +puoli tuntia ppm Käytetty N 2O:n vahvuus, 40 % tai alle Käytetty N 2O:n vahvuus, % Käytetty N 2O:n vahvuus, 70 % käytetty mittauspvm 8h ajalle laskettu keskipitoisuus, ppm näytteenkeräysaika, kätilön salissaoloaika, min annostelulaite Sairaala 1 hengitysvyöhykenäytteet kiinteät mittauspisteet x Aga Ventyo+Medicvent x Aga Ventyo+Medicvent , , x x Aga Ventyo+Medicvent , x x Aga Ventyo+Medicvent x x Aga Ventyo+Medicvent x x Aga Ventyo+Medicvent , , x x Aga Ventyo+Medicvent ,5 0, , x Aga Ventyo+Medicvent , x Aga Ventyo+Medicvent x x x Aga Ventyo+Medicvent x Aga Ventyo+Medicvent x x Aga Ventyo+Medicvent x x Aga Ventyo+Medicvent x x Aga Ventyo+Medicvent x x Aga Ventyo+Medicvent Aga Ventyo+Medicvent ,5 2 Aga Ventyo+Medicvent Aga Ventyo+Medicvent Aga Ventyo+Medicvent 59 (90)

60 Tutkijaryhmän kokeilumittaukset: Aga Ventyo annostelulaite yhdistettynä Medicvent-kaksoismaskikohdepoistoon. pitoisuus 8h ajalle Käytetty keräimestä kätilön keräimestä kiinteän N 2O:n Käytetty Käytetty laskettu näytteenkeräysaika, käyttöaika, vahvuus, annostelu- N 2O:n N 2O:n käytetty mittauspvm pitoisuus, oloaika, pitoisuus, keräysaika, +puoli vahvuus, vahvuus, analysoitu salissa- analysoitu näytteen käyttöaikana N 2O:n N 2O:n keskipitoisuus, min min 40 % laite ppm min ppm min tuntia % 70 % ppm tai alle ppm Sairaala 5 hengitysvyöhykenäytteet kiinteät mittauspisteet x Aga Ventyo+Medicvent x Aga Ventyo+Medicvent x x Aga Ventyo+Medicvent , x Aga Ventyo+Medicvent , ,3 7 x x Aga Ventyo+Medicvent , x Aga Ventyo+Medicvent , x Aga Ventyo+Medicvent x Aga Ventyo+Medicvent x Aga Ventyo+Medicvent x Aga Ventyo+Medicvent 60 (90)

61 Liite 2. Ilmamäärämittaukset synnytyssalissa sairaala / sali tuloilmamäärä poikkeama postoilmamäärä poikkeama suunnitteluarvoon suunnitteluarvoon Sairaala 1 [dm 3 /sm 2 ] [dm 3 /s] [%] [dm 3 /sm 2 ] [dm 3 /s] [%] sali sali sali sali sali sali Sairaala 2 sali sali sali sali sali sali sali sali sali Sairaala 3 sali sali sali sali sali sali Sairaala 4 sali sali Sairaala 5 sali sali sali Sairaala 6 sali (90)

62 Liite 3. Sisäilmastokyselyn tulokset 62 (90)

63 63 (90)