DIALEKTINEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIA JA EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUSHÄIRIÖN HOITO

Transkriptio

1 1 MARSHA M. LINEHAN: Taitojen harjoittelu-manuaalin aineistoa DIALEKTINEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIA JA EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUSHÄIRIÖN HOITO Käännöksiä taitojen harjoittelu-manuaalista (1993) ja oheismateriaalia Suomennos ja muokkaus: Nils Holmberg, Meri Vartiainen & Mirja Koukkari 2003 Marsha M. Linehan: Skills training manual for treating borderline personality disorder. Guilford 1993 Marsha M. Linehan: From suffering to freedom, 2002

2 2 Ensimmäinen istunto: Orientaatio Moniste 1 I. Lomakkeiden jako: osallistuminen yms. II. Esittäytyminen III. Yleiset tavoitteet IV. Anna lomake yleisistä tavoitteista. A. Yleistä: oppia ja uudistaa taitoja, jotka liittyvät käyttäytymiseen, tunne-elämään ja ajatteluun ja joiden puute aiheuttaa stressiä ja ahdinkoa. B: Erityistavoitteet: Keskustellaan kunkin modulin taitojen ja epävakaisuuden suhteista. (luku 5 teksti, luku 1 käsikirja). Eli tässä ohjaajat voivat käyttää hyväkseen materiaalia, jossa kuvataan epävakaisuuden dynamiikkaa. Ohjaajat voivat käydessään läpi esim. Linehanin malli dialektisista ulottuvuuksista (ks. oheismateriaali) käydä lyhyen keskustelun siitä, miten osallistujat pystyvät samaistumaan sen antamaan näkökulmaan. 1. Kaaos ihmissuhteissa: Keskustele kiihkeistä, epävakaista ihmissuhteista, harmeja tuottavista ihmissuhteista, paniikista, ahdistuksesta ja kauhusta ihmissuhteiden päättyessä, yrityksistä välttää hylätyksi tuleminen. Tehokkaan vuorovaikutuksen opetus keskittyy epävakaan persoonallisuushäiriön tähän puoleen ja erityisesti konfliktien käsittelytaidon oppimiseen, että potilas saisi mitä haluaa ja tarvitsee, ja että hän oppisi sanomaan ei vaatimuksille ja pyynnöille, joihin haluaa vastata kieltävästi (ja että oppisi pyytämään ilman uhkauksia ja dramaattisia eleitä). Opetellaan tekemään se niin, että itsen ja muiden kunnioitus säilyy - ei keskitytä kaikkiin ihmissuhteisiin liittyviin näkökulmiin. 2. Epävakaat tunteet, tunnelmat ja mielialat: Keskustele suuresta emotionaalisesta herkkyydestä, mielialojen noususta ja laskusta, kiihkeistä emotionaalisista reaktioista, kroonisesta depressiosta, sekä ongelmista vihan tunteen kanssa ( joko yli- tai alikontrolli). Usein on myös ahdistusta ja ärtyvyyttä. Tunteiden säätelyn opetus keskittyy lisäämään tunteiden hallinnan oppimista vaikka täydellistä hallintaa ei ehkä voida saavuttaa. Selitä: Tiettyyn rajaan saakka olemme keitä olemme ja tunne-elämä on osa meitä. Mutta voimme saavuttaa enemmän itse-

3 3 hallintaa ja ehkä oppia jäsentämään joitakin tunteita, jotta tunnekokemukset olisivat vähemmän kuormittavia meille. 3. Impulsiivisuus Keskustele ongelmista, jotka liittyvät alkoholiin, huumeisiin, syömiseen, tuhlaamiseen, seksuaalisuuteen, ylinopeutta ajamiseen jne. Keskustele myös itsetuhokäyttäytymisestä. (tekstin 1. luku) ja itsetuhouhkauksista. Stressin ja ahdingon sietämisen harjoittelu keskittyy stressinsietokyvyn lisäämiseen. Keskustele siitä mikä yhteys on kyvyttömyydellä sietää stressiä ja impulsiivisella, itsetuhokäyttäytymisellä, jonka tarkoitus usein on vähentää kestämätöntä stressiä. 4. Hämmennys itsen suhteen, kognitiivinen virhesäätely: Keskustele minuuden kokemisen ja tunnistamisen ongelmista, tyhjyyden tunteesta, ongelmista, joita on omien tunteiden, mielipiteiden ja päätöksissä pitäytymisen suhteen, kun muita on läsnä. Keskustele myös lyhyistä ei-psykoottisista häiriöistä kuten depersonalisaatio, dissosiaatio, deluusiot. Tietoisen läsnäolon harjoitukset keskittyvät siihen, että ihminen menee oman mielensä sisään ja oppii havainnoimaan itseään. C. Pyydä palautetta - mitä ajattelee tavoitteista V. Keskustele taitojen harjoittamisen menettelytavoista. A. Kuvaa modulien pituus ja järjestys B. Kuvaa miten istunnon aika käytetään (puolet välitehtävistä keskustelua, puolet uutta asiaa) C. Tee selväksi, ettei aika eikä rakenne anna paljon mahdollisuutta keskustella ryhmäistunnoissa henkilökohtaisista ongelmista. Ne pitää keskustella omassa yksilöhoidossa. Huomauta, ettei tämä johdu siitä, etteivätkö sellaiset asiat olisi tärkeitä, vaan siitä, että ajan pitää tällä kurssilla riittää selviytymistaitojen oppimiseen. D. Puhelinsoitot ohjaajille. Puhelut vain jos asia liittyy tuntiin esim. poissaolo. Henkilökohtaiset kriisit keskustellaan psykoterapiassa (laitosolosuhteissa erilaisia vaihtoehtoja tässä).

4 4 VI. Käy läpi lomake säännöistä moniste 2 A. Keskustele kunnes kaikki hyväksyvät säännöt. B. Keskustele mistä tahansa säännöstä, joka ei ole listalla C. Selvitä hyväksyttävät poissaolot: sairaus, perhetilanne, lomamatka, häät, hautajaiset ja myös ei-hyväksyttävät poissaolot: väsymys, paha mieli, psyykkinen sairaus, ratkaistavissa oleva ongelma (laitosolosuhteissa pätevät sairaalan ja osaston säännöt). Toinen istunto: Tietoisuuden taidot (miten olla tietoisesti läsnä) I. Keskustelu edellisen viikon jälkeen heränneistä kysymyksistä II. Jos on uusia ryhmäläisiä, esittele heidät A. Esittele säännöt uusille, anna ryhmäläisten kertoa sisällöstä. III. Anna päiväkirjalomakkeet ja kerro miten ne täytetään A. Päiväkirjalomakkeet: Ryhmissä keskustellaan julkisesti vain lomakkeen viimeisestä sarakkeesta (jossa arvioidaan harjoittelun tiheyttä). Lomakkeen muista osista keskustellaan yksilöterapiassa. Jos et ole kognitiivis-behavioraalisen lähestymistavan omaksunut työntekijä, rohkaistu silti käymään keskustelua lomakkeen asioista. Lomakkeen kääntöpuolesta, jossa on tietoja taidoista, käydä läpi ryhmissä jokaisena viikkona. B. Taitojen harjoittelun astetta arvioidaan lomakkeen alareunassa olevan asteikon mukaan. Kaikkea adaptiivista ja aktiivista ongelman ratkaisua pidetään taitona. Ryhmäläisten pitäisi siis arvioida taitojen käyttämistä vaikka ei niitä kurssilla opetettaisikaan. Huomaa: itselle tai muille haitallista ongelmanratkaisua esim. juopottelua tai itsensä viiltelyä, ei lasketa taidoksi. C. Lomakkeen kääntöpuolen taidoista ympyröidään ne, joita on yritetty harjoitella. Lomake tarjoaa tilaisuuden keskustella itsehavainnoinnista, palautteesta ja käyttäytymisen muuttamisen vahvistamisesta. (teksti, luku 9) D. Keskustelkaa harjoittelun ratkaisevasta merkityksestä oppimiselle ja muutokselle. E. Selvitä korttien täyttämiseen liittyvät ongelmat ja yrittäkää ratkaista vaikeudet. F. Keskustelkaa korttien luottamuksellisuudesta ja miten ne voi säilyttää. Kortteissa voi olla koodinimi. IV. Esittele tietoisuuden taidot (mindfulness skills tietoisen läsnäolon taidot), keskustelkaa niistä ja harjoitelkaa niitä. (kirjan luku 7) V. Tee yhteenveto tunnilla keskustelluista aiheista. VI. Käytä aikaa siihen, että saat ryhmäläiset sitoutumaan harjoitteluun.

5 5 A. Sovi kunkin ryhmäläisen kanssa mitä seuraavalla viikolla harjoitellaan. Ryhmäläinen voi valita 1) tietyn taidon, jota harjoittelee monissa tilanteissa tai 2) ongelmallisen tilanteen jota harjoittelee, jolloin tarkoitus on käyttää useita taitoja tässä tilanteessa. B. Näe vaivaa, jotta jokainen osallistuja suostuisi havainnoimaan ja kuvaamaan mielensä sisältöä ensimmäisinä viikkoina. Jokaista taitoa pitäisi harjoitella. C. Tutki liittyykö harjoitteluun ongelmia. VII. Istunnon lopetus A. Valitse jokin luvussa 3 kuvatuista harjoituksista. Opeta harjoituksen tekeminen. Perustele myös harjoitus minuuttia jaetaan havaintoja siitä miten istunto sujui. havaintoja itsestä, toisista, johtajasta tai ryhmästä. Tämä tapa on suosituin mutta luo ongelmia herkimmin. 2. Rentoutus, visualisointi, meditaatio, hengitysharjoitukset 3. Rentoutus ja sis. havainnoinnin harjoittelu tms. B. Ehdota, että ryhmäläiset toisivat mielimusiikkiaan kuunneltavaksi istunnon lopussa. Istunnot 3-7 Erityiset modulien taidot -rakenne I. Edelliseltä viikolta jääneet kysymykset II. Jos joku oli poissa edellisellä kerralla A. Keskustele poissaolon syystä B. Kertaa lyhyesti edellinen istunto ja anna ryhmäläistenkin selittää III. Katsaus välitehtäviin A. Kysy jokaiselta onko hän harjoitellut mitään taitoa - uutta tai vanhaa. Käytä tekstin 15 ja tämän kirjan 5 luvussa mainittuja strategioita, jos ei potilas ole harjoitellut. Käytä ongelmanratkaisustrategioita ( tekstin luku 9 tai manuaalin 5) jos potilas harjoitteli, mutta ei oppinut tai oppi ei auttanut. Yhdistä konfrontaatiota, käyttäytymisen asteittaista muovausta ja validointia/ todentamista. B. Huomaa jos joku harjoittelee koko ajan yhtä taitoa ja laiminlyö muut. Tarkoitus on harjoitella kaikkia taitoja. Jos taito on hallussa, mutta sitä ei käytetä, siihen ei tarvitse puuttua. IV. Tauko: Pidä puolessavälissä istuntoa tauko. V. Esitä, keskusteluta ja harjoituta kunkin modulin taitoja (manuaali luvut 7-10) VI. Tee yhteenveto tunnista VII. Kehitä sitoutumista A. Keskustele jokaisen kanssa siitä mitä taitoa hän aikoo harjoitella seuraavalla viikolla. Hän voi valita taidon tai tilanteen.

6 6 B. Tarkista että annetut välitehtävälomakkeet sopivat suunniteltuihin harjoituksiin. C. Selvitä ongelmat. VIII. Istunnon lopetus Istunto 8: viimeinen istunto I-III sama kuin 3-7:ssä IV. Tauko V. Kertaa tässä modulissa opeteltuja taitoja VI. Kertaa aikaisempien modulien taitoja A. Yhteenveto aikaisempien modulien taidoista B. Ryhmäläiset kertovat mitkä taidot ovat olleet erityisen hyödyllisiä ja missä tarvitaan vielä lisää harjoitusta VII. Keskustelkaa puolesta ja vastaan, hyödyistä ja haitoista, avusta ja ei-avusta, mitä eri taitoihin liittyy. VIII. Keskustelu yleistämisestä eri tilanteisiin ja elämään. IX. Hyvästele lopettavat. Keskustelua lopettamisesta (14 teksti ja 4 manuaali) X. Lopetus Kunkin modulin viimeisellä tunnilla lopetus sisältää havainnointia kuluneesta 8 viikosta - miten viikot menivät, miten istunnot menivät, mitä ryhmäläiset tunsivat ja miltä moduli tuntui. (kun tätä rakennetta sovelletaan laitosolosuhteissa, voivat ohjaajat kehittää siitä toimivia muunnelmia)

7 7 3. tunti I Moduli: Tietoisuuden ydintaidot miten olla tietoisesti läsnä (core mindfulness skills) Tietoisen läsnäolon/tietoisuuden ydintaidot: "Mitä tehdä" Tavoite on oppia havainnoimaan, kuvailemaan ja osallistumaan. Esimerkiksi kuvailun oppimiseen kuuluu, että emootioita tai ajatuksia ei oteta kirjaimellisesti ympäristön tapahtumien heijastumina. Tavoite on siis tunnistaa ja seurata mitä itsessä tapahtuu. Tunteet ja ajatukset eivät välttämättä kerro mitä ympäristössä todella tapahtuu, eli ne eivät suoraan heijasta todellisuutta. Mm. pelon tunne ei välttämättä merkitse sitä, että tilanne on vaarallinen. Potilaan tulisi huomata myös, että ajatus tunnen itseni eirakastetuksi ei välttämättä merkitse samaa kuin minua ei rakasteta. Kognitiivisen terapian perustavoitteitahan on tutkia ja testata ajatusten ja niihin liittyvien ympäristötekijöiden yhteyksiä. Potilas, joka ei kykene tunnistamaan ajatuksia ajatuksiksi, ympäristön tapahtumia tapahtumiksi, joutuu vaikeuksiin useimmissa hoidollisissa lähestymistavoissa. Kävelyn havaitseminen ja kävely on kaksi eri asiaa, samoin kuin ajatteleminen ja ajattelemisen ajatteleminen on kaksi eri reaktiota, aivan kuten sydämen lyöntien seuraaminen ja itse sydämen lyönnit ovat kaksi eri reaktiota. Linehanin mukaan on mielenkiintoista, että lähes kaikissa terapeuttisissa lähestymistavoissa painotetaan potilaiden tarvitsevan apua havainnoinnissa ja kuvailemisessa. Monet epävakaat potilaat sekoittavat keskenään emotionaalisen reaktion ja edeltävän tapahtuman. Esim. pelon fysiologiset osatekijät (tunnen miten vatsalihakseni jännittyvät jne) voi sekoittua ympäristön havaintoon ( olen menossa tenttiin ), josta seuraa haitallinen ajatus ( tulen reputtamaan tentissä ). Ajatuksia otetaan usein kirjaimellisesti: koska ajattelen näin, asioiden täytyy olla näin. Ajatuksia ei ole totuttu arvioimaan eikä kiistämään. Kolmas mitä -taito on kyky osallistua ilman itse-tietoisuutta johonkin. Henkilö, joka osallistuu astuu silloin kokonaisvaltaisesti juuri siihen hetkeen, ilman että erottelee itseään meneillään olevasta tapahtumasta ja vuorovaikutuksesta. Toiminnan laatu on tällöin spontaani; henkilön ja ympäristön välinen vuorovaikutus on sujuvaa ja perustuu osittain tottumukseen. Osallistuminen voi tietysti olla vailla mieltä, siten että toiminta on niin automaattista, että emme ole juuri lainkaan siitä tietoisia. Näin on esim. silloin, kun ajamme kotiin samaa reittiä vuodesta toiseen.

8 8 Hyvä esimerkki osallistumisesta ilman itse-tietoisuutta, mutta silti tietoisena on esim. voimistelija, joka reagoi joustavasti tehtävän haasteisiin. Kun osallistuu vailla mieltä ei kiinnitä huomiota tehtävään; kun osallistuu tietoisena, silloin taas kiinnittää huomiota tehtävään. Tietoisen läsnäolon/tietoisuuden ydintaidot: "Miten tehdä se". Näissä taidoissa on kyse siitä, miten havainnoidaan, kuvaillaan ja osallistutaan (eli miten lisätään tietoista läsnäoloa). Kyse on neutraalin asenteen ottamisesta, fokusoinnista yhteen asiaan kerrallaan ja tehokkuudesta tehdä sitä, mikä toimii. Esimerkiksi neutraalin asenteen omaksuminen merkitsee neutraalia asennetta. Asioita ei arvioida hyviksi tai pahoiksi. Epävakaat potilaat ovat taipuvaisia arvioimaan sekä itsensä että muut joko liian positiivisesti (idealisoiden) tai negatiivisesti (devaluoiden). Tässä heiltä ei toivota tasapainoisempia arvioita, vaan sitä että he jättäisivät välillä tilanteet kokonaan arvioimatta. Käyttäytymistä ei arvioida sen pohjalta, onko se hyvä vai paha, vaan sen seurausten kautta. DKT korostaa fokuksen olevan käyttäytymisen ja tapahtumien seurauksissa. Potilas oppii havainnoimaan seurauksia ja pohtimaan niihin pohjautuvaa käyttäytymisen muuttamista. Niihin ei välttämättä liitetä "pahan" leimaa. Käyttäytymisen arvo on sen seurauksissa. Seuraukset määrittelevät onko käyttäytyminen hyvää tai paha. Toisen "Miten"- taidon tavoite on oppia fokusoimaan ajatukset ja tietoisuus meneillään olevan hetken tapahtumaan, sen sijaan että huomio jakaantuisi useisiin tapahtumiin tai hetken tapahtuman ja jonkin muun asian ajattelun välille. Tämä edellyttää havainnointikyvyn hallintaa, joka puuttuu useimmilta epävakailta potilailta. Heidän ajatuksensa saattavat harhailla menneissä, tulevaisuutta koskevissa huolissa, nykyisissä negatiivisissa mielialoissa jne. He murehtivat ja yrittävät tehdä jotakin muuta sen sijaan, että keskittyisivät yhteen huoleen ja alkaisivat hakea ratkaisua siihen. Huomion keskittämisen vaikeudet ovat usein todettavissa jo perehdyttäessä DKT - ohjelmaan. Potilaille opetetaan, miten huomio keskitetään harkitun tietoisesti yhteen tehtävään tai toimintoon kerrallaan. Kolmas tietoisen läsnäolon/tietoisuuden Miten -taito liittyy tehokkuuteen: tällöin pyritään vähentämään epävakaan potilaan halua olla oikeassa sen sijaan, että hän tekisi sitä mitä toimisi tietyssä tilanteessa. Tehokkuus on keskittymistä siihen, mikä toimii. Vaikeus luopua oikeassa olemisen pakkomielteestä liittyy luonnollisesti epävakaiden potilaiden kokemuksiin mitätöivässä kasvuympäristössä. Keskeinen vaikeus monille potilaille on mikäli he voivat luottaa omiin arviointeihinsa ja päätöksiinsä voivatko he odottaa, että heidän oma toimintansa on oikea. Äärimmäistapauksessa oikeassa olemisen tarve sen sijaan, että painottaisi toiminnan tuloksellisuutta johtaa epävakaiden potilaiden pettymykseen tai muiden vieraannuttamiseen itsestään. Epävakaiden potilaiden on itse asiassa helpompi myöntää tehokkuuden tärkeys, jos se määritellään taitavaksi reaktioksi, kuin jos he kokevat sen periksi antamisena.

9 9 Välitehtävät: Poikkeuksena muista moduleista, tiedostamisen moduliin ei kuulu välitehtävälomakkeita. Potilaita vain kehotetaan harjoittelemaan taitoja sitä mukaan kun he niitä oppivat. (4-8 kertaa) Kertausta ydintaidoista: MITÄ - taidot: - havainnointi - kuvaaminen - osallistuminen MITEN - taidot: - ei arvioivasti, ei-arvostellen - keskittyminen yhteen asiaan - tehokkuus MITÄ -taidot pyrkivät siihen, että voisi elää tietoisempaa elämää, että elämä ei olisi niin impulsiivista tai mielialasta riippuvaista. Havaitseminen ja kuvaaminen ovat tärkeitä vain silloin, kun opitaan uutta tai muutetaan käyttäytymistä. HAVAITSE - tapahtumat - mielialat - käyttäytyminen - älä silti keskeytä tai pidennä Havainnoinnissa annamme itsellemme mahdollisuuden kokea tapahtumia, mielialoja ja käyttäytymistä (reaktioita), ilman, että välttämättä yrittäisimme lopettaa ne, jos ne ovat epämiellyttäviä tai pitkittää niitä, jos ne ovat miellyttäviä. Potilas antaa itselleen luvan kokea tietoisesti, tässä hetkessä, mitä tapahtuu. Kuten aiemmin totesimme: tapahtuman havaitseminen on eri asia kuin itse tapahtuma. Kävely ja kävelyn havainnointi ovat kaksi eri asiaa. KUVAA sanoin, mitä tapahtuu ja mitä koet. Kuvaamisen osaaminen on tärkeää kommunikoinnin ja itsekontrollin vuoksi. Jotta kuvailu onnistuisi, ajatukset ja tunteet on opittava ottamaan ei-kirjaimellisesti. Kun pitää mielessään, että tunteet ja ajatukset eivät ole tarkkoja ympäristön tapahtumien heijasteita, mieleen tulee väljyyttä: esim. vaikka tuntee pelkoa, ei todellisuus silti välttämättä uhkaa elämää tai hyvinvointia. Tunteet ja tapahtumat menevät joskus sekaisin, esim. tunnen lihasteni kiristyvän tai kurkkuani kuristavan. Fyysiset reaktiot saattavat synnyttää ajatuksen: en selviä kokeesta/esitelmästä. Kirjaimellisesti otettu ajatus sotketaan tosiasiaan: esim. jos mi-

10 10 nusta tuntuu, ettei minusta pidetä, se tarkoittaa, että olen ei-rakastettava henkilö. Tarkoituksena on oppia erottamaan tuntemukset ja ajatukset tosiasioista. OSALLISTU TIEDOSTAMATTA ITSEÄSI Potilaita neuvotaan tässä yhteydessä: Ole yhtä tapahtumien kanssa. Osallistuva henkilö on tämän hetken tapahtumissa mukana täydellisesti erottamatta itseään hetken tapahtumista ja vuorovaikutuksista. Toiminta on spontaania, vuorovaikutus henkilön ja ympäristön välillä on tasaista ja perustuu jossain määrin tapaan. Osallistua voi niinkin, ettei oma mieli ole siinä mukana. Esim. ajan autolla kotiin enkä muista siitä mitään jälkeenpäin. Mieli voi myös olla mukana: Puntteja voi nostaa tietoisena ja valppaana tasaisesti ja joustavasti, mutta ei-tietoisena itsestään. Mieli ei ole mukana, jos ei kiinnitä huomiota siihen mitä on juuri tekemässä. MITEN- taidot EI ARVOSTELEVA SUHTAUTUMINEN = ei arvioiva asenne, ei pidetä jotain hyvänä tai pahana. Se ei tarkoita siirtymistä huonosta arvostelusta hyvään. Ihmisillä on taipumusta enemmän tai vähemmän joko arvostella liian positiivisin termein (idealisoida, ihannoida) tai liian kielteisin termein ( mitätöidä), mutta ei-arviointi ei tarkoita että arvostelu olisi tasapainoisempaa, vaan että se lopetetaan kokonaan. Tämä on tärkeä asia opittavaksi. Sen sijaan, että pidettäisiin ihmistä arvokkaana tai arvottomana, tutkitaan tekojen ja tapahtumien seurauksia. Ei-arvioiva asenne panee merkille seuraukset ja voi vaikka ehdottaa muutosta käyttäytymiseen, mutta ei lisää nimilappua paha siihen. TÄSSÄ HETKESSÄ Potilaita neuvotaan: Keskitä mielesi ja tietoisuutesi siihen hetkeen jossa olet, äläkä yritä tehdä monta asiaa yhdellä kertaa tai tehdä yhtä asiaa ja ajatella toista. Opettelet hallitsemaan sitä mihin kiinnität huomiosi. Mieleesi voi tulla ajatuksia, mielikuvia menneestä, huolia tulevasta, harmien ennakointia...jne. Opettele työntämään huolet pois mielestäsi ja keskittymään tähän hetkeen ja siinä yhteen tehtävään tai toimintaan valppaasti, tiedostavalla mielellä, tietoisena, hereillä ollen. TEHOKKUUS Tarkoitus on vähentää epävakaiden potilaiden pyrkimystä ajatella enemmän sitä mikä olisi oikein, kuin mitä pitäisi tehdä kussakin tilanteessa. Tehokkuus on asioiden tekemistä tavalla, jolla syntyy tuloksia. Käytetään taitavia keinoja. On hyödyllistä antaa oikeassa olemisen pakkomielteen väistyä taka-alalle ja ottaa tilalle tavoitteen saavuttamisen asenne.

11 11 VÄLITEHTÄVÄT Potilaita pyydetään harjoittelemaan näitä taitoja joka viikko. Kuten aiemmin todettiin: tässä modulissa ei ole välitehtävälomakkeita. I ORIENTAATIO (manual 65) A. Selitä tiedostamisen harjoitusten fokus: Opitaan hallitsemaan omaa mieltä, sen sijaan että mieli kontrolloisi sinua. Keskustelua: Tiettyyn määrään asti oman mielen hallinta on myös huomion kiinnittämisen prosessin hallintaa - sitä mihin kiinnitän huomioni ja miten pitkäksi aikaa. Anna esimerkkejä siitä, miten kyvyttömyys hallita huomiokykyä luo ongelmia. Esim. henkilö ei pysty lopettamaan jonkin ajattelemista: menneen, tulevan, kivun, tuskan, ei kykene keskittymään tehtävään/henkilöön kuten pitäisi, eli hän ei pysty fokusoimaan. B. Tietoisuudentaidot edellyttävät harjoittelua: Harjoittele, harjoittele, harjoittele, ilman sitä et opi. vrt. jooga mestarit: hiilillä kävely, kivun hoito, kaikki tämä perustuu tiedostamisen ja huomiokyvyn fokusoinnin taitoihin. Meditaatio ei ole uskontoa, mutta liittyy tavallaan kaikkiin uskontoihin. vrt. Kristinuskon rukous, juutalaisten mysteerit. Keskustele siitä, mikä merkitys harjoituksella on minkä tahansa taidon oppimisessa. Harjoitteluun kuuluu, että harjoittelee mielen, ulkonaisen käyttäytymisen, ruumiillisten tuntemusten, ja tunteiden hallintaa. Kysy ryhmäläisiltä heidän käsityksiään oppimisesta: Voiko harjoittelematta oppia? 4. tunti II. Käy läpi moniste Mielen tiloista Mielen tilat A. Järkevä mieli: järki, ajattelu, logiikka, suunnittelu, arviointi, viileä osa itseä. Järki on hyvä asia: talojen kehittäminen, teiden kehittäminen, probleemojen ratkaiseminen perustuu järkevän mielen käyttöön. Tärkeä pointti: järkevää mieltä on helpompi käyttää silloin, kun voi hyvin, se on paljon vaikeampaa kun voi huonosti. Keskustele: Kun ihmiset sanovat: käytä järkeäsi, he tarkoittavat, että jos olisit järkimielessäsi kaikki olisi hyvin. Pyydä ryhmäläisiä kertomaan hetkistä, jolloin heille on sanottu tai vihjailtu, että jos he vain osaisivat olla järkevämpiä, niin asiat järjestyisivät. Miten monta kertaa osallistujan ovat sanoneet tämän itselleen? (tämä on myös tavallista epävakaiden potilaiden lapsuudessa: vanhemmat ovat esittäneet vaikeat tehtävät tai käyttäytymisen muutoksen helppona ja yliyksinkertaistaneet vaike-

12 12 uksia ja niistä selviytymistä, eli mitätöivän kasvuympäristön viesti on ollut: jos vain niin sitten ; tästä lisää myöhemmin ohjelmassa). Kokemuksia. Kysy tilanteista, jolloin järkimieltä olisi pitänyt käyttää. Onko asioiden liioittelu tai väärin havaitseminen aiheuttanut ongelmia potilaille? B. Tunnemieli vallitsee silloin kun tunteesi ovat vallassa ja vaikuttavat ajatuksiisi ja käyttäytymiseesi. Tunnemielestä voi olla hyötyä ja iloa: rakkaus synnyttää suhteita, omistautuminen saa tekemään vaikeita asioita, kiihkeä rakkaus tai viha saa taistelemaan jonkin asian puolesta. Tietty määrä tunnemieltä on toivottavaa, mutta joskus sitä on liikaa niin, että tulemme ylidramaattisiksi. Tämä on ominaista epävakaille potilaille. He panostavat liikaa tunteita ihmisiin, asioihin jne. Ongelmia syntyy, jos tulokset ovat lyhyellä tähtäimellä positiivisia mutta pitkällä tähtäimellä kielteisiä, tai kun kokemuksemme ovat tuskallisia tai johtavat tuskallisiin tapahtumiin. Tunnemielen voi herättää: 1. Sairaus, 2. Unen puute, väsymys, 3. huumeet ja alkoholi, 4. nälkä, ylensyönti, alisyönti, 5. Ympäristön stressi (liikaa vaatimuksia), 6. uhkaava ympäristö. Muita? Keskustele: Kummankin tilan hyvistä ja haitallisista puolista. Kokemuksia? C. Viisas mieli (wise mind): on tunnemielen ja järkevän mielen yhdistyminen. Tunteita ei voi säädellä vain järkeilemällä; niitä ei myöskään voi synnyttää järkeilemällä. Molemmat mielet on yhdistettävä. Viisas mieli on se osa henkilöä, joka tietää ja kokee totuuden, osa, joka tietää jonkin olevan totta. Viisaus on hiljaista ja rauhallista, keskittynyttä. Viisaus syntyy kun yhdistetään erilaisia tapoja tietää: tietää tarkkailemalla, tietää analysoimalla, tietää kokemalla ruumiissaan, tietää mitä tekee, tietää intuitiivisesti. Viisas mieli on intuitiivinen ja tietää enemmän kuin järkeilemällä ja havaitsemalla saa selville. Sillä on suoraa kokemusta, välitöntä tietämistä, merkityksen ymmärtämistä, tärkeyttä, tapahtuman totuutta ilman että täytyy analysoida sitä älyllisesti. Jokaisella on Viisas mieli, mutta kaikki eivät ole siitä tietoisia. Mutta kukaan ei ole aina viisaan mielen tilassa. Keskustelua: pyydä ryhmäläisiä kokemuksista viisaan mielen tilassa olemisesta. Jos potilas sanoo, ettei hänellä ole Viisasta mieltä, rohkaise häntä, usko että hänellä on se. Se on kuin sydän: kaikilla on se, tiesipä sen tai ei. Viisas mieli on kuin syvä kaivo maassa. Vesi kaivon pohjalla, koko maanalainen valtameri on viisasta mieltä. Mutta matkalla sinne voi olla esteitä. Joskus jopa näyttää, että vettä ei olisikaan, on valepohjia kaivossa, jotka saavat kaivon näyttämään tyhjältä.

13 13 Viisas mieli koetaan joskus vatsassa olevaksi tai silmien välissä, tai sen voi löytää seuraamalla omaa hengitystään. Pyydä ryhmäläisiä vaipumaan itseensä ja kokemaan viisas mielensä. Selitä: Viisas mieli on kuin pyörällä ajamista, sen voi oppia vain tekemällä sitä. Joskus sitä voi etsiä seuraamalla omaa hengitystään sisään ja ulos, kun hengittää syvään ja rauhallisesti ja kiinnittää huomionsa hengityksen juureen, vatsaan. Siellä on Viisas mieli. Keskustelua: Pyydä esimerkkejä, kokemuksia. Joskus toisen konfrontaatio voi herättää viisaan mielen tai jonkun toisen kommentti voi avata lukitun oven. Viisas mieli voi olla rauha, joka seuraa myrskyä, kokemus kriisin tai kaaoksen jälkeen. Se on äkillistä asioiden ytimen tajuamista, jonkin selvästi näkemistä tai tuntemista. Se on kokonaiskuvan näkemistä aiemman osien tilalta. Se on sitä, että tuntee oikean valinnan pulmatilanteessa, kun tunne tulee jostakin hyvin syvältä, ja henkilö toteaa tämä on se mitä haluan. D. Miten erottaa Tunnemieli ja Viisas mieli toisistaan? Molemmissa tiloissa on tuntemisen elementti mukana. Tunnemieli voi muistuttaa viisasta mieltä, tunteiden voimakkuus voi luoda kokemuksia varmuudesta jotka muistuttavat viileää viisauden varmuutta. Viisas mieli on kuin syvä kaivo. Vesi kaivon pohjalla, syvällä maan alla, on viisas mieli. Mutta matkalla alas voi törmätä valepohjiin, jotka saavat sinut luulemaan, että olet jo törmännyt kaivon pohjaan. Valepohja voi saada sinut luulemaan, että syvempänä ei ole vettä. Ehkä valepohja on lukittu ja tarvitset avaimen. Ehkä se on naulattu kiinni ja tarvitset vasaran. Tai ehkä se on liimattu kiinni ja tarvitset taltan. Ja - rankkasateen jälkeen viisauden kaivon valepohjan päälle on voinut kerääntyä vettä, jonka voi sekoittaa pohjavedeksi. Viisaan mielen tavoittaminen voi olla matka, jossa on esteitä, joita on ylitettävä. Ei ole yksinkertaista reseptiä, jolla viisaan/tutkivan mielen voisi tunnistaa. Jos sinulla on voimakas tunne, kyseessä voi tunnemieli. Jos taas olet tyyni, rauhallinen ja turvallinen, epäile viisasta mieltä. Kysy ryhmäläisiltä, keksiikö kukaan mitään muita keinoja?

14 14 5. tunti III. Käy läpi moniste MITÄ -taidoista Mitä taidot A. Kuvaa molemmat tiedostamisen taitotyypit: Mitä (mitä tehdä) ja miten (miten tehdä se) B. Mitä taidot: on tärkeää tietää, että vain yhtä taitoa voi tehdä kerrallaan: 1) havaita, 2) kuvata tai 3) osallistua. Ei samalla kertaa kaikkia. Sen sijaan Miten -taitoja voi tehdä kaikkia samalla kertaa. C. Havainnointi/observointi Havainnoida on aistia tai kokea kuvaamatta tai nimeämättä. Se on huomaamista ja merkille panemista. Harjoittelua: Pyydä ryhmäläisiä kokeilemaan joitakin seuraavista: 1.Koe tuolilla istumisesi. Koe takapuoli tuolillasi. 2.Koe kätesi viileän pöydän pinnalla / lämpimällä pinnalla (toinen kätesi) 3.Aisti vatsasi ja olkapääsi. 4.Sivele ylähuultasi ja lakkaa sitten sivelemästä. Huomaa miten kauan kestää kunnes et enää tunne ylähuultasi. 5. Katso sisään mieleesi ja kiinnitä huomiosi kahteen ensimmäiseen ajatukseen, jotka tulevat mieleesi. 6. Kuvittele, että mielesi on kuljetushihna, jota pitkin ajatukset ja/tai tunteet liukuvat alas. Pane jokainen ajatus ja tunne laatikkoon, joka on kuljetushihnan vieressä. 7. Kuvittele, että mielesi on taivas ja ajatuksesi/tunteesi/aistimuksesi ovat pilviä. Huomaa hellästi jokainen ajatus joka lipuu ohi. 8. Jos huomaat antavasi sanoja tunteillesi, aistimuksille tai ajatuksille, astu ikään kuin taaksepäin mielessäsi ja pane merkille, että nyt kuvaat niitä. 9. Jos mielesi käy muissa asioissa, huomaa ja tule tietoiseksi siitä, että mielesi karkaa muualle. On tärkeää auttaa potilaita havainnoimaan niin, ettei itse ole mukana kokemuksessa. usein joutuu aloittamaan uudelleen monta kertaa 1-2 minuutissa. Luento: Muistuta osallistujia, että heidän on astuttava taaksepäin itsessään, ei itsensä ulkopuolelle voidakseen havainnoida mitä heissä tapahtuu. Havainnointi ei ole sama kuin tunteiden poissulkeminen (tai dissosiaatio). Jos henkilöllä on vaikea pysyä itsessään ja mieli karkaa itsen ulkopuolelle, ehdota seuraava: Kuvittele, että paikka johon

15 15 menet itsessäsi on kukka. Kukka on kiinnittynyt keskukseesi pitkän varren avulla. Keskus on kukan juuri. Kuvittele, että tulet vartta pitkin alas juureen. 6. tunti D. Kuvaaminen. Kuvaaminen on sanojen käyttämistä edustamaan sitä mitä olet havainnut. Havainnoida on kuin aistia, se tapahtuu ilman sanoja - se on huomaamista, observointia. Kuvaaminen on taas reaktio havainnointiin, sen nimeämistä mitä on havaittu. Keskustelua: havaitsemisen ja kuvaamisen eroista. Havaita= aistia ilman sanoja, Kuvata= käyttää sanoja havaitun nimeämiseksi. Ajatuksen kuvaaminen ajatuksena edellyttää, että havaitsee, että se on ajatus eikä tosiasia. On eri asia ajatella, että olen kelvoton ja olla kelvoton. On eri asia ajatella, että epäonnistun ja epäonnistua. Pyydä palautetta. On tärkeää, että ryhmäläiset huomaavat eron. Harjoitus: harjoitellaan ajatusten havainnointia ja niiden nimeämistä ajatuksiksi. Ehdota ajatusten luokittelua: ajatuksia itsestäni, ajatuksia muista ihmisistä, ajatuksia hoidosta...käytä kuljetushihna -harjoitusta niin että ajatukset ja tunteet lajitellaan: yksi laatikko ajatuksille, yksi laatikko ruumiillisille tuntemuksille, yksi laatikko mielihaluille tehdä jotain. Keskustele kuvaamisen ja arvostelemisen välisistä eroista. Kun kuvataan luetellaan vain tosiasioita. Tässä voi käyttää mielikuvaa itsestään kamerana, joka vain taltioi sitä mitä tapahtuu, ilman että tulkitsee tai arvioi sitä mitä kuvaa. 7. tunti E. Osallistua Osallistua on mennä mukaan toimintaan kokonaisvaltaisesti, olla yhtä toiminnan kanssa. Se on heittäytymistä johonkin, tiettyyn määrään saakka spontaania, vaikka sen voi tehdä myös tiedostaen tekevänsä sitä mitä tekee. Osallistuminen on perimmäinen tavoite. Syy siihen, että olemme harjoitelleet havaitsemista ja kuvaamista, on jotta voisimme ymmärtää ja kehittää asioita ja tilanteita. Havaitseminen ja kuvaaminen ovat perustaidot, jonka päälle tulee osallistumisen taito. Kerro kokemuksia ja pyydä esimerkkejä osallistumisesta (esim. autolla ajamisesta). Esim. kun vaihtaa autoa, on oikein mietittävä miten uudella autolla ajetaan, tai jos

16 16 menet Englantiin, jossa ajetaan vasemmalla, on pysähdyttävä havaitsemaan ja kuvaamaan sekä autoa että ympäristöä, ei voi heti heittäytyä mukaan täysillä. Samoin on, jos yhtäkkiä siirtyisimme Suomessa vasemmanpuoleiseen liikenteeseen. Joutuisimme pysähtymään, havaitsemaan ja kuvailemaan tapahtumia ennen kuin voisimme osallistua liikenteeseen ja ajaa turvallisesti. F. Keskustele kolmen taidon välisistä suhteista. Pyydä ryhmäläisiä miettimään, missä taidossa itse kukin on hyvä, missä heikompi. Heikointa taitoa harjoiteltava eniten. 8. tunti IV. Käy läpi Tietoisen läsnäolon lomake 3. Miten-taidot Miten -taidot A. Ei arvostellen. Tavoitteena on saavuttaa ei-arvosteleva, ei-arvioiva asenne kun havainnoi, kuvaa ja osallistuu. Arvostelua on jonkun nimittäminen hyväksi tai pahaksi, arvokkaaksi tai arvottomaksi. Taito olla arvostelematta hyvä-paha - ulottuvuudella on tärkeä tiedostamisen taito. Luento: Tuo esille, että on eri asia arvioida henkilön tekemisiä nimilapuilla hyvä tai paha ja toisaalta kuvata hänen toimintansa seurauksia. Seuraukset voivat olla tuskallisia, tuhoavia tai harmillisia. Henkilö, joka päättää lopettaa arvostelun ja arvioimisen, voi silti havaita tai ennakoida seurauksia. Joskus arvostelu on nopea tapa kuvata seurauksia. Esim. sanoa tämä lihanpala on huono, on nopeampi tapa sanoa että se on täynnä bakteereja ja voi sairastuttaa sinut, jos syöt sitä. Tai kun sanoo seurustelu laitoksessa on pahasta tarkoittaa että jos seurustelet, hoitosi kärsii, sinulla on vaikea keskittyä ja saatat keskeyttää hoitosi jne (eli tuodaan esille seurustelemisen seuraukset sen sijaan, että arvostelisi käyttäytymistä). Keskustele: Kerro esimerkkejä siitä kuinka arvostelu ja seurausten havaitseminen ovat eri asioita. Käyttäytymisesi on kauheaa tai Käyttäytymisesi loukkaa minua ja tekee minut huonovointiseksi ; Olen typerä (ja paha) tai En päässyt autokoulussa inssistä läpi vieläkään, ja nyt kuljen edelleen bussilla töihin, mistä taas seuraa, että aikaa menee tosi paljon matkoihin, mistä seuraa jne. Luento: Arvostelu/arviointi on joskus nopea tapa verrata käyttäytymistä johonkin normiin, jolloin arvostelu antaa informaatiota. Esim. voi sanoa, että tomaatti on huono, mikä saattaa merkitä, että se ei ole tuore. Arvostelu voi olla nopea tapa ilmaista mieltymystä. Jos sanoo, että huone näyttää kehnolta tai kirja on kauhea, perustuu se henkilökohtaisiin mieltymyksiin miten huonetta tulee sisustaa tai millainen kirjallisuus on miellyttävää. Ongelmana on, että ajan mittaan ihmiset unohtavat että arvostelu on lyhennys ja alkavat pitää sitä tosiasian kuvaamisena.

17 17 Keskustelu: Ryhmäläiset voivat uskoa, että jos jotakin ei sano pahaksi, se tarkoittaa että se on hyvää ja päinvastoin. Tämä on totta vain silloin kun ihmisellä on mielessään hyvä-paha ajatus ja tapa ajatella kaksijakoisesti. Hyvä-paha-ajattelu voi olla hyvin haitallista eikä se ole välttämätöntä. Kerää ryhmäläisiltä kokemuksia arvostelluksi tulemisesta silloin kun nämä itse eivät ole tunteneet olevansa hyviä eikä pahoja. Keskustelua: Arvostelu voi olla tapa välttää vastuuta mielipiteestä. Selitä: Jos en pidä siitä mitä toiset tekevät ja haluan lopettaa sen, voin sanoa: tuo on tyhmää. Sen sijaan, että kerron, että haluan sen lopetettavaksi, koska en pidä siitä enkä halua kokea käyttäytymisen seurauksia, sanon, että haluan sen lopetettavaksi, koska se on tyhmää. Kysy ryhmäläisiltä kokemuksia siitä, miten muut ihmiset ovat yrittäneet vaikuttaa heihin tuomalla esille omia arviointejaan tosiasioina. Vai ovatko potilaat itse yrittäneet tehdä samaa muille? Epävakaat potilaat ajattelevat usein, että hyvä ja paha ovat olemassa. Ole dialektinen ja etsi synteesiä eri näkökulmille. Älä odota potilaiden lopettavan arvostelua ilman taistelua. He tuovat eteesi Hitlerin tai seksuaalisen hyväksikäytön esimerkkinä objektiivisesta pahasta isolla P:llä. Joten tärkeää: arvioinnilla ja arvostelulla on oma paikkansa. Arvostelusta luopuminen on idea, joka kasvaa ajan mittaan. Siihen ei voi heti pakottaa. Parempi aloittaa vähentämällä itseen kohdistuvaa arvostelua. Kuitenkin tässä korostetaan näkökulmaa, että on tärkeämpi arvioida käyttäytymistä sen seurausten perusteella. Teksti luku 7. Joillekin ihmisille suorastaan maksetaan arvioimisesta siis, seurausten arvostelusta tai vertailusta. Opettajat antavat arvosanoja ja kauppiaat luokittelevat hyvää ja huonoa tavaraa. Sanaa hyvä käytetään usein palautteena käyttäytymisestä niin että varsinkin lapset tietävät mitä voi tehdä ja mitä ei pitäisi tehdä. Joten älä arvostele arvostelemista. Se on joskus paikallaan. Kunhan ei liioittele sitä varsinkaan itseään arvostellessaan. Keskustele: Keskustele arvostelun/arvioinnin ja tosiasioiden välisistä eroista. Tosiasia voi näyttää arvostelulta jos niin on. Esim. Olen lihava voi olla tosiasian toteaminen, mutta se muuttuu arvosteluksi, jos siihen lisätään ajatus että lihavana oleminen on inhottavaa tai tyhmää. Potilaiden lempisana on usein typerä tein typerästi, olen typerä, kuinka tyhmää sanoa niin jne. Kun arvostelua naamioidaan tosiasiaksi, sitä voi olla vaikea saada kiinni. Myös mielenterveysammattilaiset voivat olla taitavia tässä: Eräs terapeutti väitti vakaasti, että potilaan kutsuminen narsistiseksi (tai rajatilaksi ), ei olisi arviointia. 9. Tunti

18 18 B. Tiedostavalla mielellä - asia kerrallaan (one-mindfully) Tavoite on keskittyä yhteen asiaan kerrallaan. Selitä prosessi, jossa tehdään yhtä asiaa kerrallaan tietoisesti. Korosta keskittymistä yhteen asiaan ja koko persoonallisuudella. Luennossa: Tämä on päinvastoin kuin ihmiset yleensä haluavat toimia. Monet ajattelevat saavansa enemmän tehdyksi, jos tekee useita asioita samalla kertaa, mutta se ei ole totta. Tämä ei tarkoita, ettetkö voisi tehdä yhtä asiaa ensin, sitten siirtyä toiseen ja taas takaisin. Tärkeintä on, että keskittyy ja on tietoinen siitä mitä juuri tekee, olipa se psyykkistä tai fyysistä toimintaa. Keskustelussa: Keskustele esimerkeistä, joissa tehdään kahta asiaa kerralla, esim. istuminen tällä tunnilla ja murehtiminen (jotain asiaa, mennyttä, nykyistä tai tulevaa). Tietoisen läsnäolon perspektiivi (Linehan käyttää tässä yhteydessä mindfulness - sanaa; mindful = olla jstk tietoinen, to become mindful of = tulla tietoiseksi jstk; mindfulness skills = tietoisuuden taidot tai tietoisen läsnäolon taidot) tarkoittaa, että jos ajattelet mennyttä, ajattele sitä kokonaan, kiinnitä koko huomiosi siihen. Jos aiot murehtia tulevaa, kiinnitä silloinkin koko huomiosi siihen. Kun olet tällä tunnilla, opiskele sen asioita koko mielellä ja sydämellä. Pyydä ryhmäläisiltä esimerkkejä siitä miten ovat tehneet päinvastoin: esim. syöneet ja lukeneet, katsoneet televisioita ja keskustelleet samalla, olleet lenkillä ja murehtineet jne. Luennossa: Murehdi kun murehdit. Tätä periaatetta käytetään kroonisten murehtijoitten terapiassa. Siinä asetetaan rajat murehtimiselle, esim. murehditaan joka päivä puoli tuntia tehokkaasti. Tämä vähentää murehtimista nopeasti. Ollaan joka päivä lyhyen hetken samassa paikassa ja yritetään todella käyttää koko aika murehtimiseen. Lopun päivää työnnät murheet pois mielestäsi muistuttaen itseäsi, että saat murehtia asioita taas murehtimisaikanasi. Unettomuutta varten on kehitetty samanlainen menetelmä: Kirjoita ylös kaikki seuraavana päivänä muistettavat asiat, niin sinun ei tarvitse olla valveilla muistaaksesi ne. Keskittyminen yhteen asiaan kerrallaan ei merkitse, että ei voisi suorittaa monimutkaisia tehtäviä, jotka vaativat samanaikaisia toimintoja vaan että se minkä tekee pitäisi tehdä täysillä ilman että jakaa huomiotaan. Vastakohta on tekeminen vailla mieltä eli automaattinen toiminta ilman tietoisuutta tai hajamielinen käyttäminen l. tehdään yhtä ja ajatellaan samalla muita asioita. Jälkimmäinen on ihan käypää käyttäytymistä silloin, kun ei ole tarvetta olla tehokas mutta tehokkaaseen käyttäytymiseen kuuluu fokusointi.

19 tunti C. Tehokkaasti Tavoite on keskittyä olemaan tehokas. Tehdä sitä mikä toimii eikä mikä on oikein tai väärin tai reilua tai epäreilua. Luento: Jotta voisi olla tehokas ja tehdä sitä mikä toimii, on tiedettävä mihin pyrkii tai mitä tavoittelee. Esim. henkilö voi haluta ylennystä työssään. Hän voi ajatella, että hänen esimiehensä tulisi tietää kertomattakin, että hän ansaitsee ylennyksen ja niinpä hän ei pyydä sitä eikä saavuta tavoitettaan. Tässä tapauksessa henkilölle on tärkeämpää olla oikeassa ( esimiehen tulisi tietää ) kuin olla tehokas ja saavuttaa tavoitteensa. Tehokkaana oleminen edellyttää, että ottaa selvää mikä tilanne on todellisuudessa, sen sijaan, että keskittyisi siihen, minkälainen sen pitäisi olla. Esim. moottoritiellä hitaampien ajajien tulee ajaa oikeata kaistaa. Jos joku hitaampi ajaa vasenta kaistaa eikä päästä ohi, tehokasta käyttäytymistä on se, että näyttää valoilla, että haluaa ohi, sen sijaan, että jää roikkumaan takapuskuriin odottamaan, että toinen huomaa. Roikkujat lähtevät olettamuksesta, että kaikki noudattavat sääntöjä ilman, että tarvitsee erikseen muistuttaa, mutta näinhän ei todellisuudessa ole. Luento: Tehokkuus on sääntöjen noudattamista. Se on tärkeintä tilanteissa, joissa itsellä on vähän valtaa, mutta haluttava asia on tärkeä. Jotta todennäköisyys saada se, mitä haluaa kasvaisi, on opittava ottamaan sääntöjä huomioon. Keskustelu: Pyydä esimerkkejä ja kerro omiasikin (tilanteista, joissa ryhmäläiset ovat jääneet roikkumaan sen sijaan, että olisivat ottaneet tilanteen realiteetit huomioon usein retkahtamisen taustalla on turhautuminen, kun huomaa, että ei saa sitä mitä haluaa vaikka toimii oikein ). Luento: Tehokkuus on usein kykyä ottaa realiteetit huomioon, se mitä on, eikä se mitä pitäisi olla. Eri ihmiset ovat kuin eri kulttuurit: se mikä toimii yhdessä kulttuurissa, ei ehkä toimi toisessa. Jos keskittyy oikeaan eikä toimivaan, se on kuin yrittäisi pakottaa vieraan kulttuurin omaksumaan oman kulttuurinsa tavat. Pyydä esimerkkejä siitä, milloin ryhmäläiset ovat ikään kuin edellyttäneet että ihmisten on toimittava heidän sääntöjen mukaan. Joskus on uhrattava periaatteet tehokkuuden vuoksi. Esim. keskitysleirillä, jotta jäisi henkiin, pelaa niillä säännöillä, joilla jää henkiin. Äärimmäisissä tilanteissa on joskus mentävä sääntöjen mukaan, vaikka sydän sanoo, ettei nyt toimita oikein. Tämä voi olla vaikea hyväksyä. D. Keskustele: Mikä Miten - taidoista on kullekin helppo ja mikä vaikea (taidot olivat: ei-arvosteleva asenne, keskittyminen yhteen asiaan kerrallaan ja tehokkaasti eteneminen). Heikointa taitoa tulisi harjoitella eniten. VI. Tee yhteenveto: mielen tiloista, tiedostamisen Mitä -taidoista ja Miten -taidoista.

20 20 II MODULI: VUOROVAIKUTUSTAIDOT (interpersonal effectiviness skills) Modulin tavoitteet - opetellaan pyytämään mitä tarvitsee - opetellaan sanomaan ei - sosiaalinen konfliktitilanne - siinä selviäminen Sosiaalinen tehokkuus on sitä että saa vuorovaikutustaidoilla aikaan muutoksia, joita haluaa, ja että osaa ylläpitää ihmissuhdetta ja itsearvostusta. Sosiaaliseen tehokkuuteen tarvittavat vuorovaikutustaidot riippuvat henkilön tavoitteista. Tärkeää on tilanteen analysointi ja taito asettaa tavoitteet. Tämän opiskeluun tähtää tämän modulin ensimmäinen osa. Epävakailla potilailla on usein hyvät yleiset sosiaaliset taidot. Vaikeuksia tulee taitojen soveltamisessa tietyissä tilanteissa. Henkilö voi tietää hyvin kuinka pitäisi käyttäytyä, mutta ei kuitenkaan osaa toteuttaa sitä omassa käyttäytymisessään. Uskomukset ja hallitsemattomat tunteet estävät taitojen soveltamisen. Epävakaat potilaat katkaisevat usein ennenaikaisesti ihmissuhteensa. Syynä ovat ongelmat ihmissuhteissa tarvittavissa taidoissa. Stressinsieto- ja ahdingonsietoongelmien vuoksi potilaan on vaikeaa kestää pelkoja, ahdistusta ja frustraatiota, joita esiintyy konfliktitilanteissa. Tunteiden säätelyn ongelmien vuoksi hänen on vaikea vähentää kroonista vihaa/frustraatiota. Huonojen ongelmanratkaisutaitojen vuoksi hänen on vaikea muuttaa vuorovaikutus- ja ihmissuhdekonflikteja positiivisiksi kohtaamisiksi. Koska potilaan on vaikeaa olla arvostelematta (vaikea suhtautua eiarvioivasti), hänen on vaikeaa myös arvioida henkilökohtaisia toiveitaan ja tavoitteitaan ja mitä tarvittaisiin tilanteen korjaamiseksi. Vuorovaikutustaitoja ei voi kehittää sosiaalisessa tyhjiössä, ne kehittyvät yhdessä muiden taitojen kanssa. Vuorovaikutustaitojen menestyksellinen opiskelu edellyttää monen erilaisen taidon oppimista samanaikaisesti. Epävakaat potilaat voivat siirtyä nopeasti konfliktin välttelystä kiihkeään konfrontaatioon. Siirtyminen tapahtuu henkilön emotionaalisen tilan perusteella, ei niinkään tilanteen vaatimusten perusteella. Yleensä vuorovaikutustaitojen harjoittelu ryhmässä muuttaa ihmisen kielteisiä odotuksia, jotka koskevat heidän ympäristöään, suhteitaan ja häntä itseään. Tässä modulissa potilaita opetetaan soveltamaan sosiaalista ongelmanratkontaa ja jämäkkyystaitoja kielteisen ympäristön muokkauksessa. Moduli keskittyy tilanteisiin, jossa tavoitteena on muuttaa jotakin (esim. pyytää joku toinen tekemään jotakin), tai vastustaa toisen ehdottamia tai vaatimia muutoksia (esim. sanomalla ei ).

21 21 Kyseessä on ennen muuta kurssi puolensa pitämisessä, jossa opitaan ilmaisemaan omia toiveita, tavoitteita ja mielipiteitä sellaisella tavalla, että toiset ottavat ne vakavasti. Opittavien taitojen on tarkoitus maksimoida mahdollisuus, että henkilön tavoitteet tulevat kohdatuiksi, ilman että henkilön itsearvostus vaurioituu tai hänen ihmissuhteensa kärsii. Moduli sisältää seuraavat oppimiskokonaisuudet: 1. oppia vuorovaikutuksen perustaidot. 2. tunnistaa tekijöitä, jotka tukevat sosiaalista tehokkuutta. 3. mitä otettava huomioon, kun pyytää joltakulta jotain, sanoo ei tai ilmaisee mielipiteen. 4. oppia tietyt spesifit taidot: -itsen kannustaminen (cheer-leading = omana huutosakkinaan toimiminen) -taidot, joilla saa mitä haluaa -taidot, joilla säilyttää ihmissuhteita -taidot, joilla säilyttää itsekunnioituksensa Ohjaajien on varottava, etteivät he käytä alkupäähän liikaa aikaa, puolet ajasta pitäisi käyttää tavoitteisiin, ihmissuhteisiin ja itsekunnioituksen säilyttämiseen. Uuden käyttäytymisen harjoittelu tunnin aikana on olennaisen tärkeää, mutta kaikkein vaikeinta aloittelevalle ohjaajalle. Alussa enemmän informaatiota ihmissuhteista kuin taitojen harjoittelua. Opettele arvioimaan mitä tarvitaan ja keskity enemmän niihin. On pidettävä mielessä, että monilla epävakailla potilailla on suuria vaikeuksia hahmottaa näissä esiteltyjä asioita, ja siksi alun teoreettisempi osuus.

22 tunti Tehokkaat ihmissuhteet ja niiden edellyttämät taidot Kerro mitä opetellaan ja miksi ne ovat tärkeitä. A. Käy läpi yhteenveto vuorovaikutustaidoista - Moniste I: Tilanteita joissa tehokkuus-taitoja tarvitaan. (Tämä moniste on tarkoitettu selventämään sitä, milloin tämän modulin taitoja voidaan tarvita. Käy se läpi lyhyesti ja siirry seuraavaan monisteeseen. Jos tarvitaan, käytä siihen enemmän aikaa myöhemmin.) 1. Ihmissuhteiden hoitaminen Selitä: a. Sinun on pidettävä huolta ihmissuhteistasi ja hoidettava niitä saadaksesi ne pysymään tasapainossa. b. Sinun on pidettävä huolta ihmissuhteistasi, jotta ne eivät räjähtäisi tai muuten loppuisi. Suhteet, joita ei hoideta voivat aiheuttaa suurta stressiä. Stressi taas lisää haavoittuvuutta, tunne-elämän yliherkkyyttä, ja elämä voi lähteä alamäkeen. Jos suhteista ei pidetä huolta, ne voivat räjähtää tai loppua, vaikka haluaisi niiden jatkuvan. Mitä kauemmin suhteet ovat ilman huomiota, sen vaikeampi niitä on korjata. Kyky korjata suhteita on paljon tärkeämpi kuin niiden pitäminen ongelmitta. 12. tunti 2. Haluamisten ja vaatimusten tärkeysjärjestys elämässä ja ihmissuhteissa a. Selitä: Haluamiset ovat asioita, jotka ovat sinulle tärkeitä, asioita, joita haluat tehdä tai haluat saada tehdyiksi. b. Selitä: Vaatimukset ovat asioita, joita muut ihmiset asettavat sinulle, joita sinun toisten mielestä on tehtävä. c. Selitä: Monet ongelmat haluttujen ja vaadittujen asioitten kanssa johtuvat siitä että asiat, jotka itse olet asettanut etusijalle ja jotka toiset asettavat etusijalle ovat ristiriidassa keskenään. Luento: Tasapainon löytäminen haluttujen ja vaadittujen asioiden välille on tärkeää, ettei elämä olisi liian tyhjää eikä liian täyttä. Vaikka se on kaikille vaikeaa, se on erityisen vaikeaa epävakaille potilaille, koska tasapainottaminen vaatii vuorovaikutustaitoja ja kykyä käyttää niitä.

23 23 Kuvaa mitä tasapainottaminen tarkoittaa. Henkilölle, joka on ylikuormittunut, tekee likaa, on ylisitoutunut, se yleensä tarkoittaa sen selvittämistä mikä on enemmän tai vähemmän tärkeää ja sitten sanoa Ei vähemmän tärkeille asioille. Keskustelu: Tärkeysjärjestys on suhteellista. Sen hahmottaminen on erityisen vaikeaa silloin, kun asia on sinulle merkityksetön mutta tärkeä toisille ihmisille, joiden kanssa joudut tekemisiin. Kuitenkin, jos teet liikaa asioita ollaksesi toisille mieliksi, suhde lopulta vahingoittuu. Yritä saada keskustelun avulla esiin kuinka vaikea asia tämä on osallistujille. Aivan samoin kuin suhde voi ylikuormittua, jos siitä ei pidetä huolta, ihminenkin voi ylikuormittua, jos haluttuja ja vaadittuja asioita ei huomioida ja tasapainoteta. Jos mitätöit omat tarpeesi toisen ihmisen vaatimusten vuoksi, tällä voi olla hyvinkin kielteisiä seurauksia. Löytyykö esimerkkejä? (Epävakaiden potilaiden taustaan kuuluu usein kasvaminen mitätöivässä ympäristössä, jonka seurauksena potilaalla on voimakas taipumus itse-mitätöintiin). Joskus ongelmana ei ole liikaa asioita vaan liian vähän, erityisesti jos asuu yksin eikä käy töissä. Tällaisessa tapauksessa pitäisi ensin luoda struktuuria ja lisätä vaatimuksia eikä vähentää niitä. Vuorovaikutustaitoja tarvitaan myös tässä tapauksessa. Luento: Vedä viiva fläppitaululle. Vasen pää edustaa ajan alkamista ja aikaa kulkee viivaa pitkin. Jos henkilö on ylikuormittunut, hän ennemmin tai myöhemmin räjähtää tai harkitsee elämänsä päättämistä. Tällöin usein tapahtuu töistä irtisanoutumisia, itsetuhoyrityksiä, suhteiden katkeamisia ja impulsiivisia muuttoja toiselle paikkakunnalle. Mitä pidemmälle antaa ylikuormituksen lisääntyä, sitä suuremmaksi nousee itsetuhokäyttäytymisen riski. Kuormituksen seurauksena tulevat yhtäkkiset poistumiset työpaikalta, itsemurhayritykset, ihmissuhteiden lopettamiset ja erilaiset hatkat. Keskustelua: Houkuttele esiin esimerkkejä räjähtämisestä (ylikuormituksen seurauksena) ja kerro omiasikin. Luento: Sietokyky koskien näitä asioita vaihtelee eri aikoina ja ihmisestä toiseen. Tiettyyn määrään saakka tämä taso riippuu henkilön tavanomaisesta energiatasosta, ympäristöstä saadun tuen ja avun määrästä ja henkilön tunnetilasta. Ihmiset ovat erilaisia ja erilaisuutta ei tule arvostella. Keskustelua: Epävakaat potilaat kuten muutkin ihmiset vertailevat itseään usein muihin ihmisiin ja ajattelevat, että heidän pitäisi kyetä tekemään yhtä paljon kuin muiden. Tässä vertailussa tärkeitä tekijöitä jää usein ottamatta huomioon.

24 24 Epävakailla potilailla, kuten muillakin ihmisillä on usein naiivi käsitys siitä, mitä toiset voivat tehdä, ja heidän käsityksensä siitä kuinka paljon ihmiset oikeastaan tekevät, ovat usein ylimitoitettuja. He panevat toiset jalustalle ja ovat sitten huonommuudentuntoisia, kun eivät itse yllä samalle jalustalle. He eivät huomaa, että jalusta on usein heidän oma luomuksensa ja toiset ovat todellisuudessa samalla tasolla heidän kanssaan. Esimerkkejä! 13. tunti 3. Haluamisten ja täytymisten tasapainottaminen Selitä: a. Haluamiset ovat asioita, joita teet koska haluat tehdä niitä, koska ne antavat sinulle mielihyvää tai niiden tekeminen on vain mukavaa. b. Täytymiset eli pakolliset asiat (velvollisuudet) ovat sellaisia, jotka vain on tehtävä syystä tai toisesta. Luento: Kun se mitä ihminen haluaa ja se mitä hänen täytyy tehdä on jyrkässä epätasapainossa, hän usein käyttäytyy impulsiivisesti tai epätarkoituksenmukaisesti. Kun haluamiset ovat etusijalla, tulee ongelmia, koska velvollisuudet ja sitoumukset unohtuvat. Toisaalta täytymisten hallitsema elämä voi johtaa depressioon, frustraatioon ja vihaan. Siten pidemmällä tähtäimellä tasapainottelua näiden kahden välillä tarvitaan. Keskustele yksityiskohtaisesti näkökulmista, epävakaiden potilaiden on usein vaikea ymmärtää niitä. Haluamis- täytymis - asteikko vain vain haluamista x täytymisiä tai vain mielihyvää x vain velvollisuuksia Vuorovaikutustaidot tässä tärkeitä: joskus on saatava joku tekemään jotain puolestasi, joskus oma mielipiteesi otetuksi vakavasti, joskus sanoa EI kun et halua jotain. Keskustelua: Pohtikaa millainen haluamisten ja täytymisten suhde on nyt ja mitä sille pitäisi tehdä, jotta tasapaino löytyisi. Tasapainottaminen edellyttää vuorovaikutustaitoja. Myös siksi, että läheiset ihmiset eivät välttämättä suhtaudu myönteiset potilaan yrityksiin saada haluamiset ja täytymiset tasapainoon.