Psykiatrisen erikoissairaanhoidon moderni päivystys. Dos Sami Pirkola, ylilääkäri HYKS Psykiatria Helsingin klinikkaryhmän johtaja

Transkriptio

1 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon moderni päivystys Dos Sami Pirkola, ylilääkäri HYKS Psykiatria Helsingin klinikkaryhmän johtaja

2 Suomalaisen mielenterveyspalvelujärjestelmän trendejä Hallinnollinen hajautus 1991, desentralisaatio kunnalliseen järjestämisvastuuseen pohjautuva palvelujärjestelmä Kansainvälisestikin katsoen jyrkkä laitoshoidon alasajo (4.2- >1ss/ , nyt ), deinstitutinalisaatio Hoitojaksojen lyhentyminen 1990 luvun laman jälkeen laitoshoidon purun kompensaatio avohoitoa kehittämällä jäänyt puutteelliseksi Nyt peruspalveluiden ja erikoissairaanhoidon integraatio ja kustannusvaikuttavat, avohoitopainotteiset prosessit Mieli 2009 Terveydenhuoltolaki, SoTe -mallit, rahoitusjärjestelmän kehittäminen

3 Päivystyshoidon ohjeistus Kansanterveyslain mukaan kunnan tulee järjestää kiireellinen avosairaanhoito potilaan asuinpaikasta riippumatta Erikoissairaanhoitolain mukaan kiireellisen sairaanhoidon tarpeessa olevalle on annettava sairaudentilan edellyttämä hoito välittömästi Uuden terveydenhuoltolain myötä ensihoito ja terveysja sosiaalipäivystyksen yhdentyminen?

4 STM:n päivystyshoidon yhtenäistämistä pohtineen työryhmän raportti 2010 Äkillisen sairastumisen, tms. edellyttämä välitön arviointi ja hoito, jota ei voida siirtää Päivystyspoliklinikat keskittyvät vain päivystyshoitoon, eivätkä toimi muun toiminnan varapaikkana Potilaan saatava yhteys ympärivuorokautisesti puhelimella ja hakeutumalla paikalle Alueelliset olosuhteet huomioonottavia toimintaohjeita Muualle ohjattavien potilaiden hoito turvataan muualla järjestelmässä

5 Stm selvityksiä 2010:4

6

7 STM työryhmän ehdotukset mielenterveyspotilaiden päivystyshoidosta 1. Mt -potilaita varten päivystyksessä oltava kaikki ajanmukainen sähköinen tieto perusterveydenhuollosta, sosiaalitoimesta ja erityispalveluista 2. Välittömät kriisitilanteet ovat: vakava itsemurhavaara vaikeasti masentuneilla, ensipsykoottiset, päihdepsykoottiset ja päihdeongelman takia itsehuolehtimiseen kykenemättömät 3. Päivystyspoliklinikoiden käytössä tulee olla psykiatriset konsultaatiopalvelut 4. Hyvään päivystystilanteen arviointiin kuuluu lyhyt mielenterveys- ja päihdetilanteen arvio

8 Päihdepotilaat päivystyksessä Päihtymys ei saa estää terveydenhuollon palveluiden saamista (STM 2006) Päihtyneet eivät saisi kuormittaa päivystyksiä liikaa Selviämisasemalla päihtyneen terveydentilaa tutkitaan ja arvioidaan säännöllisesti sekä reagoidaan akuutteihin terveysongelmiin. Päivystystyöryhmä ehdottaa: 1. Päihdepotilaiden seuranta ja hoito päivystyksessä on järjestettävä asianmukaisesti, tarvittaessa omissa tiloissaan 2. Selviämisasemia tulee perustaa paikkakunnille, joissa toimii isoja yhteispäivystyksiä. Niistä vastaa terveysviranomainen, yhteistoiminnassa sosiaaliviranomaisten ja poliisin kanssa. Päihdepotilaille tulee olla nykyistä enemmän päivystysluonteisia jatkohoitopaikkoja

9 Psykiatristen päivystystilanteiden erityispiirteitä Psykiatrinen kriisi on psykososiaalinen kriisi Toimintakyky häiriintyy suhteessa perheeseen, asuin- ja työympäristöön Päivystyksellisiä tilanteita: Akuutti psykoosi Itsetuhoinen kriisi Traumanjälkeinen tilanne Tahdonvastaiset sairaalaantulot virka-apupyyntöön oikeuttavalla M1 -lähetteellä Moniongelmaisuus Yhtäaikaisia päihde- ja muita psykiatrisia ongelmia, yhdistettynä sosiaaliseen huono-osaisuuteen ja kiinnittymättömyyteen hoitoon

10 Mielenterveyspalveluiden käyttö Vaikka mt-häiriöt eivät ole merkittävästi lisääntyneet, on niiden hoidattaminen lisääntynyt (20.3% -> 32.9%) Erityisesti yleismedisiinisissä (3.9% -> 10.0%) ja psykiatrisissa (2.4% -> 5.2%) palveluissa (Kessler et al 2010) Päivystyskäynnit USA:ssa lisääntyneet, erityisesti mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöissä (17.1/1000 -> 23.6/1000) (Larkin et al 2005)

11 Mielenterveyspäivystyskäyntien trendejä USA:ssa Larkin et al 2005

12 Psykiatristen päivystyskävijöiden ennuste? Vaikea psykiatrinen häiriö ja riittämätön sosiaalinen tuki ennustavat toistuvaa päivystyksen käyttöä (Saarento et al 1998) Samanaikainen päihdediagnoosi lisää psykiatristen päivystyskonsultoitujen sairaalan käyttöä ja kuolleisuutta 5v seurannassa (Lambert et al 2003) Asumispalveluiden tukeminen vähensi päivystyksen käyttöä San Franciscossa (Martinez & Burt 2006)

13 Näkökulmia psykiatrisen päivystyksen järjestämiseen 1. Vaikuttavuusnäkökulma Itsemurhien ehkäisy, psykoosien akuuttihoito Varhainen toimiva palveluketjuohjaus 2. Organisointinäkökulma miten järjestää Päivystysaikainen psykiatrinen organisaatio vs. pelkkä konsultaatio- ja toimintavalmius? Alueellinen kattavuus? 3. Potilasnäkökulma - saatavuus Päivystyspalveluiden saatavuus vs. toimiva avohoito Synnyttääkö ylimääräistä tarvetta?

14 HYKS Psykiatrian alkaneet sairaalahoidot alkuvuonna Tulotapa Erikoisalasiirto 75 4,2 % Hoidonvaraus ,6 % Muu tapa 44 2,4 % Osastosiirto psykiatriassa ,5 % Päivystys ,1 % Sairaalasiirto 21 1,2 % Siirto av.pkl. os. hoit. 56 3,1 % Yhteensä 1804

15 Sairaanhoitopiirien tahdosta riippumattomat sairaalaan tulot, psykiatriset hoitopäivät ja potilaat Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri Lapin sairaanhoitopiiri Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Satakunnan sairaanhoitopiiri Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Vaasan sairaanhoitopiiri Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Kymenlaakson sairaanhoitopiiri Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri HUS (Uusimaa ja Helsinki) Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri Kainuun sairaanhoitopiiri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Ahvenanmaan sairaanhoitopiiri Itä-Savon sairaanhoitopiiri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri Psyk hoitopäivät /1000 as M1 lähetteet / as

16 Psykiatrisen päivystyksen dilemma 2010 Triage-tyyppinen päivystyskonsepti ei huomioi potilasmäärien lisääntymistä, erikoissairaanhoidon saatavuusongelmia, varhaisen tunnistamisen tärkeyttä tai saumattomien palveluketjujen merkitystä (Bruffaerts, ym. 2008) Esteettömän päivystyksen lisäksi kehitettävä koko akuuttipsykiatriaa palveluketjuineen: terveyskeskus, psyk poliklinikat, konsultaatiot, asumis- ja kuntoutuspalveluiden tuki, kriisityöryhmät, liikkuvat palvelut, ym.

17 Sairaanhoitopiirien ja alueiden päivystysjärjestelyitä Kotikäyntipäivystys tarvittaessa Psykiatrinen pkl päivystys Päivystyskonsultaatio somatiikalle ja pth:lle Kehittämishankkeita Rovaniemi Tampere + + / HUS Lohja Imatra + + / Rauma - +/- - - Päijät-Häme - - +/- + Keski-Pohjanmaa - +/- + + PPSHP Länsi-Pohja Hämeenlinna Pohjois-Karjala - + +/- + Etelä-Karjala Kymenlaakso - +/- + - Turku HUS Porvoo - +/- + - Oulu HUS Länsi-Uusimaa Helsinki HYKS

18 MERTTU hanke: palvelujärjestelmä ja itsemurhat Suomessa Valtakunnan tasolla tieto kuntien (n=308/428, 73%) mielenterveyspalveluiden rakenteista kansainvälisen ESMS luokituksen mukaisesti (Johnson et al 2000) Paikallista ikä- ja sukupuolivakioitua viiden vuoden itsemurhariskiä ennustettiin sosioekonomisilla- ja palvelurakennetekijöillä Työttömyyden, keskitulojen, alkoholin kulutuksen, ja väkivaltarikollisuuden vaikutus suljettiin pois

19 Mielenterveyslain mukaiset tahdosta Palveluyksikkötyyppien suhteellinen riippumattoman hoidon päivystyslähetteet avohoitopainotteisuus 1,1-1,8 (51) 0,9-1,1 (78) 0,7-0,9 (69) 0,5-0,7 (58) 0,13-0,5 (43)

20 Pysyvät päivystyspalvelut mielenterveysongelmiin On (199) Ei ole (102)

21 Alueen sosioekonomiset tekijät vaikuttivat muuttujien merkitsevyyteen, mutteivät poistaneet sitä Palveluyksikkötyypit (ESMS) Hallinnolliset tekijät Laitoshoidon käyttö (Pirkola et al, Lancet 2009)

22 Mielenterveyspalvelut ja itsemurhariski (Pirkola et al, Lancet 2009) Sosioekonomisten tekijöiden lisäksi palvelutekijät vaikuttivat itsemurhariskiin Pysyvät päivystyspalvelut, liikkuvat avopalvelut ja avohoitopalvelutyyppien suhteellisen suuri määrä (monimuotoisuus) liittyivät alentuneeseen itsemurhakuolleisuuteen Psykiatrisen laitoshoitojaksojen ja tahdonvastaisten hoitolähetteiden suurempi määrä liittyi kohonneeseen itsemurhakuolleisuuteen. Johtopäätöksiä: Palvelujärjestelmätekijät vaikuttavat itsemurhien alueelliseen vaihteluun Itsemurhien ehkäisyä voidaan edistää kehittämällä monipuolisia joustavia mielenterveyspalveluita

23 Monimuotoisuus: päivystysinnovaatioita Seurantayksiköt tai paikat, yliyön paikat Välimuotoyksiköt Aktiivinen etsivä avohoito Liikkuvat kriisitiimit Potilasnavigaattorit, yhteys perusterveydenhuoltoon Kriisi- ja turvatalot Telepsykiatria, videokonsultaatiot Päivystykselliset seulontamenetelmät

24 Moderni psykiatrinen päivystys ei ole välttämättä psykiatrinen päivystys, vaan tarpeenmukaisten, joustavien psykiatristen arvio- ja akuuttihoitovalmiuksien organisointi muun päivystysjärjestelmän yhteyteen... tähtää esteettömään hoitoonpääsyyn ja sitä säätelevän asiantuntija-arvion kustannustehokkaaseen käyttöön... on sidoksissa muun palvelujärjestelmän kehitykseen, varhaisen puuttumisen toteutumiseen ja suunnitelmallisen avohoidon saatavuuteen... tulee hyödyntämään telepsykiatriaa