KORVAUSHAKEMUS KUOLEMANTAPAUKSESSA/ LOMAKE 1 Edunsaajat hakevat korvauksen itse

Transkriptio

1 KUOLEMANTAPAUKSESSA/ LOMAKE 1 Edunsaajat hakevat korvauksen itse 1 (3) Sopimusta koskevat tiedot Vakuutuksenottaja Sopimusnumero - Vakuutuksenottajan henkilö- tai Y-tunnus Vakuutettu (edunjättäjä) Vakuutetun henkilötunnus Kuolinsyy Kuolinpäivä Yhteyshenkilön tiedot Yhteyshenkilön nimi Yhteyshenkilön puhelinnumero Yhteyshenkilön sähköpostiosoite Edunsaajien tiedot (Täytetään, kun edunsaajat hakevat korvauksen itse) Muu maa Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

2 KUOLEMANTAPAUKSESSA/ LOMAKE 1 Edunsaajat hakevat korvauksen itse 2 (3) Muu maa Muu maa Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

3 KUOLEMANTAPAUKSESSA/ LOMAKE 1 Edunsaajat hakevat korvauksen itse 3 (3) Muu maa Muu maa Palautusosoite (korvaushakemus ja liitteet) Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, Asiakasposti / 2011, Kalevantie 3, Turku Mandatum Lifen asiakaspalvelu Puh (pvm/mpm) Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

4 Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

5 KUOLEMANTAPAUKSESSA/ LOMAKE 2 Edunsaajat valtuuttavat yhden henkilön hakemaan korvauksen puolestaan 1 (3) Sopimusta koskevat tiedot Vakuutuksenottaja Sopimusnumero - Vakuutuksenottajan henkilö- tai Y-tunnus Vakuutettu (edunjättäjä) Vakuutetun henkilötunnus Kuolinsyy Kuolinpäivä Valtakirja (Täytetään, kun edunsaajat valtuuttavat valtuutetun nostamaan korvauksen puolestaan) Valtuutan / valtuutamme seuraavan henkilön nostamaan Mandatum Lifesta maksettavan kuolemantapauskorvauksen: Valtuutetun nimi Valtuutetun syntymämaa Valtuutetun lähiosoite Postinumero ja paikka Valtuutetun sähköpostiosoite Täytetään, jos valtuutettu on myös itse edunsaaja: Muu maa Valtuutetun allekirjoitus Edunsaajien/ valtuutuksen antajien tiedot Edunsaajan (valtuutuksen antajan) nimi Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

6 KUOLEMANTAPAUKSESSA/ LOMAKE 2 Edunsaajat valtuuttavat yhden henkilön hakemaan korvauksen puolestaan 2 (3) Muu maa Edunsaajan (valtuutuksen antajan) nimi Muu maa Edunsaajan (valtuutuksen antajan) nimi Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

7 KUOLEMANTAPAUKSESSA/ LOMAKE 2 Edunsaajat valtuuttavat yhden henkilön hakemaan korvauksen puolestaan 3 (3) Muu maa Edunsaajan (valtuutuksen antajan) nimi Muu maa Palautusosoite (korvaushakemus ja liitteet) Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, Asiakasposti / 2011, Kalevantie 3, Turku Mandatum Lifen asiakaspalvelu Puh (pvm/mpm) Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

8 Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus

9 KUOLEMANTAPAUKSESSA OHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat huolellisesti. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että hakemus on täytetty täydellisesti ja kaikki tarvittavat asiakirjat ja dokumentit on toimitettu Vakuutusyhtiölle. Korvauksen hakeminen Samalla korvaushakemuksella voi hakea korvausta useammasta sopimuksesta, jos kaikissa on sama edunsaajamääräys. Lomake 1, jokainen edunsaaja hakee itse korvauksen, korvaus maksetaan edunsaajien tileille Käytä lomaketta 1, jos kukin edunsaaja hakee korvausta itse, jolloin jokaisen edunsaajan tulee ilmoittaa mm. omat tilitietonsa sekä täyttää lomakkeen muut kohdat myös kohta koskien mahdollista verovelvollisuutta Yhdysvalloissa. Jokaisen edunsaajan tulee myös itse allekirjoittaa hakemus. Yksi henkilö voidaan merkitä korvausasian yhteyshenkilöksi vakuutusyhtiöön päin, jolloin Vakuutusyhtiö osoittaa mahdolliset lisätiedustelut suoraan hänelle. Yhteyshenkilön ei itse tarvitse olla edunsaajana korvauksessa. Jos hän on myös edunsaajana, tulee hänen täyttää myös edunsaajatiedot hakemuksella. Lomake 2, edunsaajat valtuuttavat yhden henkilön hakemaan korvauksen puolestaan, korvaus maksetaan valtuutetun tilille Käytä lomaketta 2, jos edunsaajat valtuuttavat yhden henkilön hakemaan korvauksen puolestaan. Valtuutetun ei itse tarvitse olla edunsaajana korvauksessa. Mikäli valtuutettu on myös edunsaajana korvauksessa, tulee hänen täyttää myös edunsaajaa koskeva kohta lomakkeelta. Huomaathan, että valtuuttaessasi yhden henkilön hakemaan korvausta puolestasi, tämä ei merkitse sitä, että olisit luopunut korvauksesta, vaan mm. verotuksellisesti kysymys on kuitenkin sinulle maksetusta korvauksesta. Korvaukset maksetaan valtuutetun osoittamalle pankkitillille, joka voi olla myös kuolinpesän tili. Jokainen edunsaaja saa kirjallisen korvauspäätöksen postitse. Jos osa edunsaajista hakee korvausta itse ja osa valtuuttaa yhden henkilön hakemaan korvauksen puolestaan, täytä lomakkeet 1 ja 2 ja palauta ne Vakuutusyhtiölle. HUOM! Verovelvollisuutta Yhdysvalloissa koskeva tieto on lainsäädännöstä johtuva pakollinen tieto, joka tulee aina täyttää hakemukseen kaikkien edunsaajien osalta. Korvaushakemuksen liitteet Korvaushakemukseen on liitettävä seuraavat dokumentit: Virkatodistukset edunsaajista Kun edunsaajana ovat omaiset tai lapset: o Liitteenä toimitetaan aina sukuselvitysjäljennös (sama kuin perunkirjoituksessa). Sukuselvitystä varten pyydetään virkatodistus kaikista niistä seurakunnista, joissa edunjättäjä on ollut kirjoilla 15 ikävuodesta lähtien. Jos edunjättäjä ei ole kirjoilla seurakunnassa, niin sukuselvitys pyydetään maistraatista. Sukuselvitystä ei tarvita, jos perukirjan osakastiedot on vahvistettu maistraatissa. o Liitteenä toimitetaan lisäksi perukirja, jos sellainen on jo tehty. Vakuutusyhtiölle riittää yleensä myös jäljennökset yllä mainituista asiakirjoista. Edunsaajamääräysten sisältö Jos omaiset on määrätty edunsaajaksi, maksetaan korvauksesta puolet aviopuolisolle ja puolet lapsille. Jos aviopuoliso on kuollut, koko korvaus maksetaan lapsille. Jos joku lapsista on kuollut, saavat kuolleen lapsen osuuden korvauksesta hänen lapsensa. Jos aviopuolisoa ja lapsia ei ole, maksetaan korvaus perintökaaren mukaisille perillisille. Jos puoliso ja lapset on määrätty edunsaajiksi, maksetaan puolet korvauksesta aviopuolisolle ja puolet lapsille. Kuolleen lapsen osuus maksetaan hänen lapsilleen. Jos aviopuoliso on kuollut, maksetaan koko korvaus lapsille. Jos edunsaajaksi on määrätty nimetyt henkilöt ilman osuuksia, maksetaan korvaus tasaosuuksin nimetyille henkilöille. Jos joku näistä on kuollut, maksetaan korvaus elossa oleville nimetyille henkilöille. Jos vakuutuksenottaja on määrännyt tietyt jako-osuudet, maksetaan korvaus niiden mukaisena. Jos joku nimetyistä jako-osuuden saajista on kuollut, maksetaan hänen osuutensa vakuutetun kuolinpesälle. Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, PL 627, Helsinki. Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki,. Y-tunnus