TMD: Dg and DiffDg Mauno Könönen, professor Stomatognathic Physiology and Prosthetic Dentistry University of Helsinki

Transkriptio

1 TMD: Dg and DiffDg Mauno Könönen, professor Stomatognathic Physiology and Prosthetic Dentistry University of Helsinki

2 Classification of Orofacial Pains Axis I Axis II Diagnosis Classification of Orofacial Pains

3 Temporomandibular Disorders Definition: Temporomandibular disorders is a collective term embracing a number of clinical problems that involve the masticatory musculature, the TMJ and associated structures, or both.

4 Etiology of TMD unambiguous universal course lacking factors associated with TMD predisposing factors: increase risk initiating factors: cause onset perpetuating factors: interfere healing or enhance progression factors: any or all of these roles

5 Epidemiology of TMD from 40% to 70% at least one sign about 33% at least one symptom about 30% clicking TMD decreases in older age ratio men:women 1:3 to 1:9 seeking care only 3% to 7% in need of treatment natural history???????

6 Reported symptoms of mandibular dysfunction: median values and range of percentage frequencies in 18 studies Symptom median range TMJ sounds Tenderness, stiffness of jaws Pain: mandibular function Limitation of jaw movement Locking of TMJ 4 <1-7 Frequent headache Carlsson 1984

7 Clinical signs of mandibular dysfunction: median values and range of percentage frequencies in 18 studies Clinical finding median range TMJ sounds Palpation tenderness: masticatory muscles TMJ Pain:mandibular movement Limitation of jaw movement Carlsson 1984

8 TMD: Dg classification systems ICD-10 (WHO) American Academy of Orofacial Pain (AAOP) Okeson 1996 Research Diagnostic Criteria (RDC) Dworkin and LeResche 1992 Future possibilities

9 ICD-10-luokittelu K07.6 Leukanivelen sairaudet K07.60 Leukanivelen dysfunktiooireyhtymä K07.61 Naksuva leukanivel K07.62 Toistuva leukanivelen välilevyn ja nivelen sijoiltaanmeno K07.63 Leukanivelen muualla luokittelematon kipu K07.64 Leukanivelen muualla luokittelematon jäykkyys K07.65 Leukanivelen degeneratiiviset sairaudet K07.68 Muu määritetty leukanivelen toimintahäiriö K07.69 Muu määrittämätön leukanivelen toimintahäiriö S03.0 Leukanivelen sijoiltaanmeno Alaleukaluun sijoiltaanmeno Leukenivelen rustolevyn sijoiltaanmeno S03.4 Leuan nyrjähdys tai venähdys Leukanivelen nyrjähdys Leukanivelen nivelsiteiden venähdys tai revähdys S02.62 Alaleukaluun kaulan (kondyylin) murtuma M60-M63 Lihasten sairaudet M65-M68 Nivelkalvojen ja jänteiden sairaudet

10 Diagnostinen protokolla Hoitoon hakeutumisen syy (chief complaint) Hoitoon hakeutumiseen johtaneet tekijät Hammashoitohistoria Yleisterveystaustat Psykososiaalinen tilanne Kliininen tutkimus Radiologiset tutkimukset Tekniset apuvälineet diagnoosin teon tukena Laboratoriokokeet

11 Chief complaint eli mikä ajaa potilaan hoitoon Tyypillinen syy, joka saa potilaan hakeutumaan hoitoon. Kipu (yleisin), niveläänet, liikerajoitukset. Rinnalla usein myös muita syitä tai oireita, jotka ovat liittyneet kivun ilmaantumiseen tai kipuepisodeihin (esim. pahoinvointi, valoherkkyys, hallinnan tunteen menetys). Potilaan pitäisi antaa kertoa syistä rauhassa omin sanoin. Useita syitä useita diagnooseja?

12 Hammashoitohistoria Aiempi hammashoito tai hammashoidon laiminlyöminen on aiheellista selvittää kysymällä ja myös objektiivisesti arvioimalla. Onko oireiden ilmaantuminen ollut yhteydessä aiempaan hammashoitoon? Onko potilas parhaillaan hoidossa muualla? Onko vastaavaa ongelmaa aiemmin hoidettu hammaslääkärien toimesta? Intuitio osuu monesti oikeaan, mutta sen ei saa antaa sokeuttaa.

13 Yleisterveydellinen tilanne Systeemiset tekijät Aiemmat ja nykyiset sairaudet Pään-, niskan ja kasvojen alueen traumat ja operaatiot Operoinnit ja hoitojaksot sairaalassa Käynnissä olevat hoidot tai tutkimukset Lääkkeiden käyttö Liittyykö tämän hetken ongelmaan reseptilääkkeiden tai reseptivapaiden lääkkeiden käyttöä? Muu lääkitys Systeemisairaudet

14 Psykososiaalinen historia Alkoholin, tupakan, kofeiinin, piristeiden ja huumeiden käyttö Onko elämäntilanteessa tapahtunut muutoksia (perhe, sosiaalinen ympäristö, työ, taloudellinen tilanne)? Stressitason arviointi Stressi voi vaikuttaa merkittävästi esimerkiksi bruksismiin, mutta myös kivun sietoon, sopeutumiskykyyn tai kivun kroonistumiseen. Psykososiaalisen historian selvittely voi antaa myös viitteitä depressiosta, ahdistuksesta tai somatisointitaipumuksesta.

15 Biobehavioral assesment Näyttö oraalitapojen (oral habits) yhteydestä purentatoimintahäiriöihin ei ole kiistaton, mutta niiden kartoittaminen on tärkeää, koska se tarjoaa kliinisesti relevanttia tietoa mahdollisista kausaalisista tai tilaa ylläpitävistä tekijöistä. Kliinisen tutkimuksen ja haastattelun ohella voidaan käyttää strukturoitua kyselylomaketta (Oral Behaviors Checklist), jolla saadaan kartoitettua potilaan erilaisia oraalitapoja ja niiden intensiteettiä.

16

17 Differental Diagnosis of Orofacial Pain Intracranial Pain Disorders Primary Headache Disorders Neurogenic Pain Disorders Intraoral Pain Disorders Temporomandibular Disorders Associated Structures Mental Disorders

18 Somatic Pain Neuropathic Pain Superficial Pain Deep Pain Episodic Pain Continuous Pain Symphathetically Maintained Pain Deafferentation Pain Neuritis Pain Paroxysmal Neuralgia Pain Visceral Pain Musculoskeletal Pain Mucogingival Pain Cutaneous Pain Traumatic Neuralgia Atypical Odontalgia Postherpetic Neuralgia Herpes Zoster Peripheral Pain Neurovascular Pain Vascular Pain Pulpal Pain Visceral Mucosal Pain Glandular, Ocular and Auricular Pain Periodontal Pain Soft Connective Tissue Pain Osseous and Periosteal Pain Temporomandibular Joint Pain Muscle Pain Classification of Orofacial Pains

19 Traumatic Neuralgia Atypical Odontalgia Postherpetic Neuralgia Herpes Zoster Peripheral Pain Neurovascular Pain Vascular Pain Pulpal Pain Visceral Mucosal Pain Glandular, Ocular and Auricular Pain Periodontal Pain Soft Connective Tissue Pain Osseous and Periosteal Pain Temporomandibular Joint Pain Muscle Pain Migraine with Aura Migraine without Aura Cluster Headache Paroxysmal Hemicrania Neurovascular Variants Arteritis Pain Carotidynia Ligamentous Pain Retrodiscal Pain Capsular Pain Arthritic Pain Co-contraction Delayed Onset Muscle Pain Myofascial Pain Muscle Spams Pain Muscle Inflammation Pain Classification of Orofacial Pains

20 Diagnostic classification Temporomandibular Joint Articular Disorders Masticatory Muscle Disorders

21 Diagnoses based on Etiology? Pathophysiology? Signs and Symptoms? Pain chacteristics? Behavioral chacteristics?

22 TMD Classification Muscle disorders Disc problems Joint diseases

23 Examination Anamnesis cause for seeking treatment onset and development of local symptoms factors influencing on local symptoms earlier examinations and treatments parafunctional habits and facial traumas general state of health social relations attitudes and expectations

24 Routine examination palpation of TMJ and muscles mandibular mobility morphology of teeth and dentition occlusion and articulation some anamnestic questions common things occur commonly!

25 Liikkuuko leuka Kliininen tutkimus Alaleuan liikkeet maksimiavaus (huomioi myös ylipurennan määrä!) deviaatio ja deflektio sivuliikelaajuudet protruusioliun pituus ja deviaatio kompressiotesti Niveläänet auskultaatio, tarvittaessa stetoskoopilla Intraoraalinen tutkimus patofunktion tai ylikuormituksen merkit

26 Deviaatio ja deflektio

27 Valaistusta läpivalaisusta Panoraamatomografia toimii hyvin kliinisen tarkastuksen tukena ja erotusdiagnostiikan välineenä. Natiivikuvauksella saadaan informaatiota luisten rakenteiden morfologiasta sekä kondyylin ja fossan toiminnallisista suhteista. PTG:n ongelmana on anatomiasta johtuva projektion vaihtelu, jolloin tervekin nivelpää saattaa kuvautua oudon mallisena. Kondyyli ja fossa sijaitsevat lisäksi anatomisesti hankalasti keskikasvojen luisten rakenteiden varjossa. Muita projektioita: lateraalinen transkraniaalinen, transfaryngeaalinen, antero-posteriorinen transmaksillaarinen

28 TMJ Articular Disorders (IHS Classification 11.7) Congenital or Developmental Disorders: Aplasia (ICD.9.CM 754.0) Hypoplasia (ICD.9.CM ) Hyperplasia (ICD.9.CM ) Neoplasia (ICD.9.CM b : m) Disc Derangement Disorders Articular disc displacement (ICD.9.CM ) Disc displacement with reduction Disc displacement without reduction

29 DG criteria for disc displacement with reduction (all must be present) 1. Reproducible joint noise 2. Soft tissue imaging and hard tissue imaging Any of the following may accompany the above: 1. Pain 2. Deviation coinciding with a click 3. No restriction in mandibular movement 4. Episodic, momentary catching of jaw movement Differential Dg: Anatomic variation; Osteoarthritis

30 Disc displacement with reduction

31 DG criteria for acute disc displacement without reduction 1. Limited mouth opening 2. Deflection on mouth opening 3. Marked limited laterotrusion 4. Soft tissue and hard tissue imaging Any of the following may accompany the above: 1. Pain, mouth opening 2. Clicking ceased with the locking 3. Pain with palpation of the joint 4. Ipsilateral hyperocclusion 5. Moderate osteoarthritic changes Differential Dg: Acute synovitis/capsulitis; Acute myospasm

32 Disk Displacement: Without reduction (acute)

33 DG criteria for chronic disc displacement without reduction 1. History of limited mouth opening 2. Soft tissue and hard tissue imaging Any of the following may accompany the above: 1. Pain 2. Clicking resolved with the locking 3. Moderate osteoarthritic changes 4. Resolution of limited mouth opening Differential Dg: Osteoarthritis; Polyarthritis; Fibrotic ankylosis; Neoplasia

34 Disk Displacement: Without reduction (chronic)

35 Longitudinal variation in recorded TMJ clicking sounds in young Finns (n=128) LANCET 1996; 347: Könönen et al: THE

36 Clinical implications of clicking Spontaneous fluctuation of TMJ clicking sounds Diagnostic value of TMJ clicking questionable Is non-problematic TMJ clicking symptom or sign of TMD? TMJ sounds often associated with other signs and symptoms of TMD suggesting disturbed function and possible treatment need TMJ sounds justify extended clinical examination TMJ sounds without pain no indication for treatment TMJ sounds with pain can need intervention - pain!!!

37 DG criteria for temporomandibular joint dislocation 1. Inability to close the mouth without a specific manipulative maneuver 2. Radiographic evidence revealing condyle well beyond the eminence The following may accompany the above: 1. Pain at time of dislocation with mild residual pain after the episode Differential Dg: Fracture

38 Artriittien luokittelu 1. Tulehdukselliset artriitit Reumatiodi artriitti Juveniili reumatoidi artriitti Ankyloiva spondyliitti Reiterin syndrooma 2. Degeneratiiviset osteoatriitit 3. Infektiviset artriitit Gonokokki-artriitti Syfilis-artriitti Tuberkuloosiartriitti Lymen-tautiin liittyvä artriitti 4. Metaboliset artriitit Kihti Pseudokihti 5. Traumaattiset artriitit

39 Tulehdukselliset artriitit Artriiteille on tyypillistä voimakas jatkuva kipu. Kipuun liittyy yleisesti hyperalgesiaa ja lihasten suojakontraktiota. Synoviitti tai kapsuliitti oireilevat samoin erotusdg lähinnä akateeminen ongelma yleensä trauman aiheuttamia (mikro tai makro) Kipu lokalisoituu niveleen ja kaikki liike pahentaa kipua. Nivel aristaa palpaatiossa, avaus voi olla rajoittunut ja mikäli nivelessä on ödeemaa, voi purenta aueta takahampaista kipupuolelta.

40 Tulehdukselliset artriitit Retrodiskiitissa diskuksen distaaliset kudokset ovat tulehtuneet. Taustalla on yleensä trauma tai palautuva diskus dislokaatio, jonka seurauksena kondyyli joutuu diskuksen taakse ja puristaa diskusta paikallaan pitäviä ligementteja. Kipu rajoittaa suun avausta. Mikäli kudos ödemisoituu, kondyyli puristuu irti eminentiasta ja purenta muuttuu.

41 Osteoartriitti ja osteoartroosi Osteoartriitti tarkoittaa prosessia, jossa kondyylin ja fossan luisissa pinnoissa tapahtuu destruktiivisia muutoksia. Muutoksia voidaan pitää elimistön vasteena liialliselle kuormitukselle. Kuormituksen jatkuessa nivelpinta pehmenee (chondromalasia), ja nivelpään luu alkaa resorboitua. Resorbiotn edetessä tila tulee myös radiologisesti todettavaksi. OA liittyy useimmiten diskusdislokaatioon tai diskuksen perforoitumiseen. Retrodiskaaliset kudokset eivät jaksa kantaa nivelen rasitusta ja niiden pettäessä nivelpää artikuloi suoraan fossaa vasten resorbtiota. Kun rasitus vähenee, tila rauhoittuu, mutta luustomuutokset jäävät pysyviksi. Adaptoitunutta tilaa kutsutaan osteoartroosiksi.

42 Osteoartriitti ja osteoartroosi Nivelen ylirasitus voi johtua parafunktionaalisesta aktiviteetista varsinkin, jos nivelen kudokset eivät ole asemoituneet kohtaamaan rasitusta (ortopedinen instabiliteetti). Potilaat valittavat usein toispuoleista nivelkipua, joka pahenee rasituksessa. Kipu on yleensä jatkuvaa, mutta saattaa paheta iltapäivällä ja illalla. Nivelen krepitaatio ja rajoittunut suun avaus on tyypillistä. Diagnoosi varmistuu yleensä rtg-tutkimuksella. Oireellisessa tilassa rtg-muutokset viittaavat artriittiin, kivuttomat muutokset puolestaan artroosiin.

43 Reumatoidi artriitti Krooninen tulehduksellinen sairaus, joka primaaristi vaurioittaa niveltä ympäröiviä kudoksia (synoviaalikalvoa, nivelkapselia, jänteitä ja nivelsiteitä). Sekundaarisesti vaurioittaa myös rustoa ja luupintoja. Prevalenssi 2-2,5%, naisilla 2,5 3 kertaa yleisempää, puhkeamisikä yleensä %:lla TMJ-oireita, bilateraalisesti 34 75%:ssa Esiintyvyys symmetristä, aluksi pienissä perifeerisissä nivelissä, josta etenee isompiin ja sentraalisiin niveliin Loppuvaiheessa infiltroituu nivelruston läpi ja aiheuttaa eroosiota välilevyihin ja luupintoihin

44 Reumatoidi artriitti, TMJ löydökset Oireet: syvä, tylppä, jomottava kipu korvan etupuolella, erityisesti funktiossa lihasten jännittyneisyys ja alentunut purentavoima liikkeiden rajoittuneisuus nivelen rahina tai naksuminen aamujäykkyys toisinaan kipu heijastuu ohimolle tai leukakulmaan Mandibulan liikelaajuudet voivat rajoittua selvästi taudin loppuvaiheissa, syynä yleensä fibroottinen, harvoin luinen ankyloosi Tyypillinen loppuvaiheen löydös on AII tyyppisen purennan ja etualueen avopurennan kehittyminen

45 Parafunctions Bruxism (occlusal parafunction) Nail biting Lip biting Cheek biting Object biting

46 DG criteria for Myofascial Pain 1. Regional dull, aching pain 2. Hyperirritable sites (trigger points) (ICD.9.CM 729.1) 3. Reduction of pain: spray or local injection The following may accompany the above: 1. Sensation of muscle stiffness 2. Sensation of acute malocclusion 3. Ear symptoms, vertigo, toothache, headache 4. Decreased opening; passive stretching increases Differential Dg: OA; Myositis; Myalgia; Neoplasia, Fibromyalgia

47 DG criteria for Myositis (ICD.9.CM ) 1. Pain 2. Diffuse tenderness 3. Increased pain with mandibular movement 4. Limited range of motion Differential Dg: Myospasm; Local Myalgia; Myofascial Pain

48 DG criteria for Myospasm (ICD.9.CM ) 1. Acute onset of pain 2. Continuous muscle contraction 3. Limitation in jaw function and malocclusion 4. Increased EMG activity Differential Dg: Myositis; Local Myalgia; Neoplasia

49 TMD Diagnosis: m. hyperactivity Grinding or clenching? Which muscles? What direction? Which position?

50 TMD Diagnosis: m. hyperactivity Grinding or clenching? Which muscles? What direction? Whch position?

51 TMD Diagnosis: m. hyperactivity Grinding or clenching? Which muscles? What direction? Which position?

52 TMD Diagnosis: m. hyperactivity Grinding or clenching? Which muscles? What direction? Which position?

53 TMD Diagnosis: m. hyperactivity Grinding or clenching? Which muscles? What direction? Which position?