Onko sote-uudistus. uhka vai mahdollisuus? uhka. köyhälle. Jorma Niemelä Pieksämäen koulukunta

Transkriptio

1 uhka Onko sote-uudistus köyhälle uhka vai mahdollisuus? Jorma Niemelä Pieksämäen koulukunta

2 doktriini.fi -Jorma Niemelä 2

3 Yksi uudistuksen keskeisistä tavoitteista: Ihmisten hyvinvointi-ja terveyserot kaventuvat Erikoissairaanhoidon tuottavuus Kulut per GDP Kansalaisten hyväksyntä Koulutettu henkilöstö Eriarvoisuus Perusterveydenhuollon tila Pirstoutunut järjestelmä Huono palvelu Heikko kustannusseuranta Heikko ICT STM doktriini.fi -Jorma Niemelä 3

4 Yksi keskeisistä tavoitteista: Julkisen sektorin kestävyysvaje supistuu 3 mrd eurolla Kulujen kasvuvauhti 2.4 %:sta 0.9 %:tiin 2019 mennessä doktriini.fi -Jorma Niemelä 4

5 Sote on testi siitä, saadaanko eriarvoisuutta lievennetyksi doktriini.fi -Jorma Niemelä 5

6 Maakuntauudistus on järkevä hallintohimmeleiden suursiivous Uudistuksesta koituu hyötyjä, jos samalla uudistetaan toimintatapoja ja palveluita ja jos valinnanvapaus ei johda organisaatioviidakkoon eli ns. ojasta allikkoon doktriini.fi -Jorma Niemelä 6

7 Samat periaatteet maakunta-ja sote-uudistuksissa (Ks. Niemelä, Saksi & Virtanen 2016) Palvelevalla hallinnollatarkoitetaan kaikkia niitä viranomaistehtäviä, joita väliportaanhallinnolla tulee olemaan. Niiden tehtävänä on palvella kansalaisia ja yhteisöjä. Samaa asiakaslähtöisyyttä ja selkeitä palveluprosesseja odotetaan maakunnan hallinnollisilta palveluilta kuin odotetaan tulevilta sote-palveluilta. Osallistavalla hyvinvoinnillatarkoitetaan sosiaali-ja terveydenhuollon palveluja. Tulevaisuuden yksi keskeinen haaste on saada kansalainen osallistumaan terveytensä vaalimiseen. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kuuluu jatkossa niin kunnille kuin maakunnillekin, mutta varsinaisten sotepalveluiden järjestämisvastuu tulee yksiselitteisesti maakunnille. Uudistuvalla elinvoimallatarkoitetaan kaikkia kasvu-, kehittämis-ja tutkimuspalveluita soten tutkimus-ja kehittämistoiminnasta erillisinä omat säädöksensä. Myös kunnilla on elinvoimatehtävä, mutta monet elinvoimakysymykset koskettavat kuitenkin laajempaa aluetta kuin vain yhtä kuntaa doktriini.fi -Jorma Niemelä 7

8 Maakunta sosiaalipalveluiden järjestäjänä Prof. Aila-Leena Matthies 18 maakunnan määrää on pidetty liian suurena varsinkin terveyspalveluiden osalta. Sosiaalityön osalta 18 maakunnan määrää voi taas pitää liian pienenä. Sosiaalityössä korostuu alue-ja yhteisölähtöinen työ sekä paikallisten olosuhteiden tuntemus. Prof. Aila-Leena Matthiesinmukaan EU:n laajuisten hyvinvointivaltion tutkimusohjelmien mukaan ollaan menossa hajasijoitus-ja paikallistason vahvistamiseen ja pienten organisaatioiden politiikkaan. OECD näkee tärkeäksi vahvistaa paikallista kestävyyttä (community capacity building). Paatoksenteon ja tuen tulisi tapahtua mahdollisimman paljon paikallisyhteisön sisällä. Britit rakentavat Suurta Yhteiskuntaa, BigSocietyä. Siina pyritään julkisten palveluiden uudistamiseen lisäämällä paikallisten hyvinvointiorganisaatioiden ja sosiaalisten yritysten roolia, yhteisöjen vahvistamiseen sekä kansalaisten osallistumiseen ja filantropiaan doktriini.fi -Jorma Niemelä 8

9 Suurena haasteena samalla korjata nykytila - sosiaalityö (osin surkeassa) tilassa Sininauhaliitto: Hyvinvointivaltio on muuttanut kaupunkiin, keskuksiin ja suurimpiin taajamiin. Kokemukset liitoskunnista osoittavat, että laajemmat hartiat eivät automaattisesti luo hyviä palveluja (Kivelä 2014, 18 20) THL: Hieman hälyttävänä voi pitää sitä, että vaikeat asiakastapaukset jäävät suurimman osan mukaan suunnitelmallisen työn ulkopuolelle. Tällaisia ovat mielenterveysongelmaiset, päihdeongelmaiset, moniongelmaiset, kriminaalit ja aggressiivisesti käyttäytyvät asiakkaat. Näihin tapauksiin voi lukea myös ne asiakkaat, jotka jäävät ulkopuolelle siksi, etteivät kykene sitoutumaan suunnitelmalliseen työskentelyyn tai jättävät saapumatta varatuille ajoille. (Saikkonen 2016, 37) doktriini.fi -Jorma Niemelä 9

10 Kyetäänkö ehkäisevää otetta aidosti edistämään? Ehkäisevillä sote-palveluilla tarkoitetaan mm. terveydenhuoltolain 2. luvun mukaisia palveluita (kuten neuvola, koulu-ja opiskeluterveydenhuolto, terveysneuvonta-ja tarkastukset, seulonnat, työterveyshuolto), ikääntyvien toimintakyvyn edistämistä ja tapaturmien ehkäisyä sekä sosiaalihuoltolain mukaista ehkäisevää ja edistävää toimintaa (kuten syrjäytymisen ja työelämän ulkopuolelle joutumisen ehkäisyä sekä työllisyyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä). Luonnostellussa HYTE-rahoituksessa toimintaa kuvaavat indikaattorit mittaavat kunnan terveydenedistämisaktiivisuutta (TEA) eri toimialoilla. TEA on johdettu kansainvälisen kirjallisuuden health promotion capacity building käsitteestä. Ovatko HYTE-insentiivit ja sote-(kapitaatio)rahoitus oikein rakennettuja? Tiedolla ja tuntumalla ohjaaminen: Mitä jos kosketus ihmisten aitoon elämänpiiriin katoaa? doktriini.fi -Jorma Niemelä 10

11 Prosessin hahmotusta HIERARKIA -On oltava tieto ja ymmärrys eri alueista MARKKINAT -On oltava velvollisuus yhteistyöhön Hallinto Maakuntahallinto Uudistusvisio ja palvelulupaus Yhteensovittava johtaminen ja yhtenäinen tietojärjestelmä Prosessit Integraatio(t!) Digitalisaatio Valinnanvapaus Kustannustehokkuus Palvelujärjestelmän ja -kulttuurin analysointi ja niiden tavoitteellinen palvelumuotoilu VERKOSTOT -On oltava mahdollisuus laajaan yhteistyöhön Hallinta Kumppanuuden sosiaalipolitiikka paikallisella tasolla Asiakastuntemus(segmentointi), asiakastieto (integroitu tieto), relevantti hyvinvointitieto ja riittävä paikallistuntemus Asiakaslähtöisyys doktriini.fi -Jorma Niemelä 11

12 Kokonaisuudistus Parhaimmillaan Väestövastuisuus ja asiakaslähtöisyys sekä lähipalvelujen turvaaminen erittäin hyviä lähtökohtia myös köyhille. Jo uudistusprosessi sinällään on mahdollistanut ja mahdollistaa palveluiden ja asiakaskunnan analysoinnin aivan uudella tavalla maakuntatasolla. Tuo paremmin näkyviin monipalvelukäyttäjät ja heidän aiheuttamansa kustannukset etsitään vaikuttavia toteutustapoja. Järjestelmien ja palveluiden vertailu (ns. julkinen vertailutieto) ja mylläys voivat johtaa siihen, että hyvistä käytännöistä skaalataan vielä parempia toimintatapoja. Painopistettä saadaan aidosti ehkäisevään työotteeseen (HYTE). Pahimmillaan Leveämmät hartiat lisäävät huonolla toteutuksella etäisyyksiä marginaaleihin. Lähipalvelujen turvaaminen edellyttää uusia ratkaisuja, mutta niissä olisi huomioitava myös erityisryhmät. Uudistus toteutuu selkeästi jäsentyvien palveluiden ehdoilla ja osallisuutta ja yhteisöllisyyttä edistävät kansalaistoiminnan voimavarat jäävät hyödyntämättä. Järjestöjen asema on juhlapuheista huolimatta varsin selkiytymätön ja/tai jopa uhanalainen. HYTE-vastuussa ovat kunnat ja maakunnat, jotka pahimmillaan sysäävät vastuuta toisilleen toimeentulotukivastuussa on toimijana myös Kela! doktriini.fi -Jorma Niemelä 12

13 Prosessit Parhaimmillaan Jos professio-ja järjestelmäkeskeinen prosessien hallinta muuttuu aidosti asiakaslähtöiseksi, se on myös köyhän etu. Nyt on juuri oikea aika toteuttaa uudistus: digitalisaation mahdollisuudet sekä ymmärretään että niitä osataan parhaimmillaan käyttää. Pahimmillaan Jos järjestelmän ja sen prosessien ongelmat yritetään ratkaista palveluohjaajien erillisellä armeijalla, hyväksytään uuden järjestelmän synnynnäiset valuviat. Kuten jo aiemmin: Prosessien tarkastelusta jää usein kokonaan sivuun yksi oleellinen hyvinvoinnin lähde: yhteisöjen ja koko kansalaisyhteiskunnan hyödyntäminen sosiaalisten (ja osin terveydellistenkin) pulmien ratkaisussa ja hyvinvoinnin tuottamisessa doktriini.fi -Jorma Niemelä 13

14 Integraatio Parhaimmillaan Jos aito horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio kyetään toteuttamaan, kaikkein eniten voivat hyötyä ne monipalveluasiakkaat, jotka tarvitsevat paljon sekä sosiaali- että terveyspalveluja. Perustason palveluita kyetään kehittämään aikaisempaa paremmin. Pahimmillaan Luulo, että hallinnollinen integraatio johtaa käytännössä myös toiminnalliseen integraatioon, on totaalinen harha. Tarvitaan selkeä toimintakulttuurin muutos ja yhteensovittavaa johtamista. Kun päihdeongelmaisella on alkoholiperäinen somaattinen sairaus, hän hoidattaa sen soteasemalla mutta päihdehoitoon tarvitaan maakunnan palvelulaitoksen lupa riski byrokratiasta. Jos tiedon integraatio ei toteudu, muidenkin integraatiomuotojen tavoitteet jäävät toteuttamatta doktriini.fi -Jorma Niemelä 14

15 Digitalisaatio Parhaimmillaan Kun digitaalisia palveluita kehitetään erityisryhmien ehdoilla (DfA), siitä hyötyvät erityisryhmien lisäksi kaikki. Mitä enemmän digitalisaation avulla saadaan kustannustehokkuutta koko järjestelmään, sitä enemmän on periaatteessa voimavaroja palvella vaikeassa elämäntilanteessa olevia. Digitaalisilla palveluilla, teollisella internetillä (IoT) ja algoritmien kehittymisellä on ollut mullistava vaikutus monien erityisryhmien palveluiden kehittymiseen jo nyt. Pahimmillaan Digilukutaidottomien tilannetta ei kyetä ratkaisemaan. Digitalisointi tehdään vanhan järjestelmän pohjalle ja siten ei aitoa uudistumista palveluissa tapahdu doktriini.fi -Jorma Niemelä 15

16 Valinnanvapaus Parhaimmillaan Valinnanvapaus, palvelusetelit ja henkilökohtainen budjetointi ovat parhaimmillaan suuria mahdollisuuksia myös köyhille monipalvelukäyttäjille. Jos valinnanvapaus mahdollistaa esimerkiksi erilaisia päihdehoitovaihtoehtoja, se on sekä asiakkaan että järjestelmän etu (vrt. päihdeongelman moniulotteisuus). Pahimmillaan Kustannusten yhteisomistajuus yksi suurimmista ongelmista (Aalto). 1. Omatiimi tai asema voi vyöryttää vaikeista tapauksista kustannukset maakunnan palvelulaitokselle. 2. Jos omatiimi/asema laitetaan kustannusvastuuseen, se voi johtaa vaikeiden asiakkaiden syrjimiseen/torjumiseen. Markkinoille pääsyn kustannukset johtavat vain suurten toimijoiden alueellisiin monopoleihin. Vahvistaa alueellista eriarvoisuutta doktriini.fi -Jorma Niemelä 16

17 1/10 asiakkaista aiheuttaa ¾ kustannuksista Kunnan soten, Kelan ja työterveyshuollon asiakkaat ja kustannukset (palvelut, etuudet) Oulussa Kalleimman 10 prosentin joukossa olivat muun muassa lastensuojelun, päihdepalveluiden ja psykiatrian asiakkaat. (Leskelaym ) Osa pitkäaikaisia, osa äkillisiä esimerkiksi 1-2 vuoden kriisiasiakkuuksia. Asiakaskunnan jakautuminen HU, pitkä HU, episodi KA-käyttäjä Kustannusten jakautuminen HU-kust KA-kust Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien vahvistaminen (Junnila ym. 2016): 1. Asiakas valitsee hoitotiimin tai hoitokokonaisuuksia, joissa eri ammattilaisten asiantuntemus on koottu yhteen ja samaan paikkaan. 2. Asiakas valitsee hoidon ohjaamisesta vastaavan ammattilaisen, joka koordinoi hoitoa doktriini.fi -Jorma Niemelä 17

18 Pahin skenaario järjestöille ja kansalaisyhteiskunnalle Palveluita tuottavat järjestöt Giljotiinikilpailutus johtanut osin palveluiden alasajoon Rekisteröityminen mahdollista, mutta ei vielä tuota esim. palveluseteliasiakasta Välialueen järjestöt (päiväkeskuksia, klubitaloja jne.) Kunta: Ei kuulu meille Maakunta: Ei sovi varsinaiseksi sote-palveluksi Vapaa kansalaistoiminta (vertais-, omaapu- ja vastaavat) Kunta: Kuuluu maakunnalle Maakunta: Kuuluu kunnalle Uudessa tilanteessa sosiaalihuollon ja sosiaalista kuntoutuksen toimintamalleja voi hyvinkin löytyä kolmannen sektorin suunnalta. Monet järjestöt ovat vuosien ja vuosikymmenien aikana onnistuneet luomaan syrjäytymistä ehkäiseviä ja vähentäviä toimintamuotoja, jopa rakenteita. Usein ne perustuvat sellaiseen yhteisöllisyyteen, jopa vertaistukeen, jota julkinen järjestelmä ei voikaan apinoida. Sen sijaan aikaisempaa monipuolisempi yhteistyö seurakuntien, järjestöjen, asukasyhdistysten, urheiluseurojen ym. kanssa on itsestään selvältä vaikuttava kehittämissuunta. Palaute mainituilta tahoilta viittaa siihen, että monin paikoin kehittämisen varaa on paljonkin. (Karjalainen (2016): Toimeentulotuen tuolla puolen hätäavusta yhteisötalouteen?) doktriini.fi -Jorma Niemelä 18

19 Sote on suuri mahdollisuus myös köyhälle! Kysymys on vain siitä, miten se käytännössä hoidetaan doktriini.fi -Jorma Niemelä 19

20 Julkaisuja teemasta 2016 Niemelä, J. (2016). Sosiaalista kestävyyttä edistävän soten rakentaminen. Teoksessa Gothóni, R., Hyväri, S., Kolkka, M., Vuokila-Oikkonen,, & Addy, T.,. (2016). Osallisuus yhteiskunnallisena haasteena: Diakonia-ammattikorkeakoulun TKI-toiminnan vuosikirja. Kiitos! Jorma Niemelä alkaen Puh Niemelä, J. (2016) (toim.). Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana. Diakoniaammattikorkeakoulu. Diak Puheenvuoro 2. Niemelä, J. (2016). Sosiaalista kestävyyttä edistävän soten rakentaminen maaseudun hajaasutusalueilla. Julkaisussa Niemelä, J. (2016) (toim.). Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana. Diakonia-ammattikorkeakoulu. Diak Puheenvuoro 2. Niemelä, J. & Turpeinen, T. (2016). Järjestöjen valmistautuminen sote-uudistukseen. Julkaisussa Niemelä, J. (2016) (toim.). Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana. Diakoniaammattikorkeakoulu. Diak Puheenvuoro 2. Niemelä, J., Saksi, J. & Virtanen, P. (2016). Muutosjohtamisvalmennus aluehallinnon uudistamisen tukena vuosina Loppuraportti sosiaali-ja terveysministeriölle ja valtiovarainministeriölle. non+uudistamisen+tukena+vuosina+2017+%e2%80% /6f2343fb d29-a9dfc557692b59fa. Niemelä, J. (2016; tulossa). Ihmisen ääni, tutkimuksen tieto. Päihde-ja mielenterveysjärjestöjen tutkimustoiminta ja sen kehittäminen doktriini.fi -Jorma Niemelä 20