MIELENTERVEYSPALVELUIDEN JA RIIPPUVUUKSIEN HOITOPALVELUIDEN MAAKUNNALLINEN MALLI -HANKE Loppuraportti

Transkriptio

1 MIELENTERVEYSPALVELUIDEN JA RIIPPUVUUKSIEN HOITOPALVELUIDEN MAAKUNNALLINEN MALLI -HANKE Loppuraportti

2 Julkaisija: Kainuun maakunta -kuntayhtymä Sosiaali- ja terveystoimi PL Kainuu Puh Faksi Kannen kuva: Jussi Pietikäinen ISSN

3 MIELENTERVEYSPALVELUIDEN JA RIIPPUVUUKSIEN HOITOPALVELUIDEN MAAKUNNALLINEN MALLI -HANKE Loppuraportti Kesäkuu 2008 Laatijat: Marja-Leena Leinonen Marjo Pietikäinen Kainuun maakunta -kuntayhtymä 2008 D:16

4

5 TIIVISTELMÄ Vuoden 2005 alusta Kainuussa aloitettiin maakuntakokeilu, jossa sosiaali- ja terveyspalvelut yhdistettiin samaan organisaatioon koko Kainuussa. Aikuisten mielenterveyspalveluissa tehtiin kahden vuoden aikana suunnitelma organisaatiosta, joka tukee jo pitkään valtakunnallisesti ja myös Kainuussa tutkitun toimintamallin toteutumista käytännössä. Toimintamalli perustuu tapauskohtaiseen työryhmätyöskentelyyn ja tarpeenmukaiseen hoitoon. Asiakaslähtöisyys, liikkuvuus ja lähipalvelut olivat keskeisiä arvoja toimintaa suunniteltaessa. Hankkeen tarkoitus oli luoda yhteistyössä eri toimijoiden kanssa toimintamalli Kainuuseen mielenterveys- ja riippuvuusongelmista kärsivien asiakkaiden auttamiseksi. Tarkoitus oli myös edelleen kehittää Kainuun maakunta -kuntayhtymän mielenterveys- ja riippuvuuksien hoidon palveluihin toimintamallia ja saada se juurtumaan käytäntöön. Lisäksi tavoitteena on ollut luoda toimivat yhteistyösuhteet muihinkin kuin maakunta -kuntayhtymän toimijoihin kuten esimerkiksi seurakuntaan, mielenterveysyhdistyksiin, potilasjärjestöihin, AA-kerhoon jne. Hankkeen aikaisesta toiminnasta on jäänyt pysyväksi toiminnaksi yhteistyön ylläpitäminen eri yhteistyökumppaneiden kanssa säännöllisesti yhteisesti sovitulla tavalla. Tapaamisilla puhutaan muun muassa siitä, miten yhteistyö käytännössä tapahtuu. Lisäksi tapaamisilla luodaan yhdessä työnjakoa eri toimijoiden kesken ja sovitaan yhteistyössä toteutettavista toiminnoista. Tapaamisten yhtenä tärkeänä tehtävänä on tehdä toimijat tutuiksi keskenään ja toisaalta ylläpitää vuoropuhelua eri toimijoiden kesken yhteistyön helpottamiseksi. Tärkeätä on tapaamisten säännöllisyys ja jatkuvuus. Tämä ylläpitää yhteistyön ja toimintamallin jatkuvaa kehittymistä. Aikuisten mielenterveyspalveluissa- ja riipppuvuuksien hoidossa käytössä oleva toimintamalli on tullut tutuksi myös oman vastuualueen ulkopuolella. Omalla vastuualueella toimintamallin sisäistäminen on jo pitkällä ja toimii käytännössä kaikessa palvelujen järjestämisessä ja toimintatavoissa suunnan näyttäjänä.

6

7 SISÄLLYS 1. Johdanto Tausta Historia Tarpeenmukainen hoito Tapauskohtainen työryhmätyö Kainuun malli, hallintokokeilu Palvelurakenne Johtamisjärjestelmä hoitoprosessin tukena Hankesuunnitelma Hankkeen tavoitteet Hankkeen toteuttamissuunnitelma Hankkeen toteutus Hankkeen organisaatio Yhteistyöpäivät Mielenterveystyöntekijöiden osaamisen kehittyminen ja työrasituksen lieventyminen - hanke Laatu Hankkeen arviointia Hankkeen tavoitteiden toteutuminen Hankkeen tuloksia Jatkosuunnitelmat Pohdinta Liite 1 Liite 2 Liite 3

8

9 1. Johdanto Vuoden 2005 alusta aloitti toimintansa Kainuun maakunta -kuntayhtymä, jossa sosiaali- ja terveyspalvelut yhdistettiin samaan organisaatioon koko Kainuussa. Aikuisten mielenterveyspalvelut ja riippuvuuksien hoito oli aikaisemmin järjestetty jokaisessa kunnassa omalla tavallaan. Lisäksi palveluja sai sairaanhoitopiiristä erikoissairaanhoidosta. Palvelut olivat osittain päällekkäisiä. Hallintokokeilu antoi mahdollisuuden yhdistää palvelut yhteiseen organisaatioon, poistaa päällekkäisyyksiä ja näin tehostaa toimintaa. Lisäksi se antoi mahdollisuuden yhdenmukaistaa asiakkaiden saamaa palvelua asuinpaikasta riippumatta. Aikuisten mielenterveyspalveluissa tehtiin kahden vuoden aikana suunnitelma organisaatiosta, joka tukee jo pitkään valtakunnallisesti ja myös Kainuussa tutkitun toimintamallin toteutumista käytännössä. Toimintamalli perustuu tapauskohtaiseen työryhmätyöskentelyyn ja tarpeenmukaiseen hoitoon. Asiakaslähtöisyys, liikkuvuus ja lähipalvelut olivat keskeisiä arvoja toimintaa suunniteltaessa. Maakuntakokeilu muutti organisaatiorakenteita ja se on vaikuttanut yhteistyösuhteisiin eri vastuualueilla terveydenhoidon ja sosiaalitoimen eri toimipisteiden välillä. Yhteistyösuhteet oli luotava uudelleen. Alkuun muutoksen myllerryksessä jokainen joutui itse selkiyttämään omaa organisaatiotaan ja vastuitaan, joka johti siihen että toiminnan rajoja kiristettiin. Kun aikaa on kulunut, on ollut paremmat mahdollisuudet tarkastella myös rajapintoja ilman voimakasta oman toiminnan rajojen korostamista. Hankkeen tarkoitus oli luoda yhteistyössä eri toimijoiden kanssa toimintamalli Kainuuseen mielenterveys- ja riippuvuusongelmista kärsivien asiakkaiden auttamiseksi. Tarkoitus oli myös edelleen kehittää Kainuun maakunta -kuntayhtymän mielenterveys- ja riippuvuuksien hoidon palveluihin toimintamallia ja saada se juurtumaan käytäntöön. Lisäksi tavoitteena on ollut luoda toimivat yhteistyösuhteet muihinkin kuin maakunta -kuntayhtymän toimijoihin kuten esimerkiksi seurakuntaan, mielenterveysyhdistyksiin, potilasjärjestöihin, AA-kerhoon. 1

10 2. Tausta 2.1 Historia Mielisairaanhoitopiirin perustamisesta vuodesta 1972 alkaen Kainuun mielenterveystyön organisaatiolle on ollut ominaista pieni koko ja toimiminen yhtenä kokonaisuutena. Mielisairaanhoitopiiri yhdistettiin vuonna 1981 Kainuun sairaanhoito- ja erityishuoltopiiriin. Mielenterveystyö sulautettiin hallinnollisesti muuhun erikoissairaanhoitoon vuonna Kuntien mielenterveysyksiköt kuuluivat kuitenkin hallinnollisesti yhteen psykiatrisen sairaalan kanssa aina vuoteen 1993, jonka jälkeen mielenterveysyksiköt siirtyivät Kajaanin kaupunkia ja Vuolijoen kuntaa lukuun ottamatta terveyskeskusten yhteyteen. Viimemainittujen kuntien osalta kunnallistaminen toteutettiin myöhemmin vuonna Salmijärven sairaalan toiminta siirtyi Kainuun keskussairaalan ja Kuusanmäen palvelukeskuksen tiloihin vv Tuolloin käytössä olevien aikuispsykiatristen sairaansijojen määrä väheni 100:sta 86:een. Nuorisopsykiatrinen osasto aloitti toimintansa vuoden 2001 alussa. Tuolloin aikuispsykiatristen sairaansijojen määrä laski edelleen 86:sta 76:een. Hallintokokeilun alkaessa Kainuussa lastenja nuorisopsykiatria siirtyivät perhepalveluiden vastuualueelle. Aikuispsykiatrian sairaalahoitopaikkojen määrä laski 66:een kahden akuuttiosaston yhdistyessä v Tällöin henkilöstöresursseja siirrettiin avohoitoon. Vuolijoen kunta yhdistyi Kajaanin kaupunkiin vuoden 2007 alusta. 2

11 Kainuu on asukasluvultaan maan pienimpiä sairaanhoitopiirejä. Vuoden 2006 lopussa Kainuussa oli noin asukasta. Piiriin kuuluu kymmenen kuntaa (Vaala vain sosiaalityön osalta). Asukasluvultaan suurin kunta on Kajaani (38100 henkeä eli yli 40 % koko alueen väestöstä). Myös Kuhmon, Sotkamon ja Suomussalmen väkiluvut olivat vuoden 2006 lopussa noin henkeä, mutta muut kunnat ovat suhteellisen pieniä. Kainuussa on suhteellisen paljon sairastavuutta. Vain Kajaanissa oli vuoden 2000 lopussa sairastavuuden yleisindeksi maan keskiarvon tuntumassa (99), mutta ikävakioinnin jälkeen se nousi sielläkin muutaman yksikön verran. Väestöltään Kainuun selvästi sairain kunta on Puolanka. Sen vakioimaton indeksiluku oli 172 ja ikävakioinnin jälkeen luku oli maan suurimpia. Myös Ristijärvellä, Hyrynsalmella ja Paltamossa vakioimattomat indeksiluvut olivat suhteellisen suuret. Mielenterveyden häiriöiden esiintyvyydestä ei Kainuussa ole olemassa varsinaista epidemiologiseen tutkimukseen perustuvaa kokonaiskuvaa. Kainuun sairaanhoitopiiri osallistui valtakunnalliseen pitkäaikaispotilaiden hoidon ja kuntoutuksen kehittämishankkeeseen, jonka pohjalta tiedetään Kainuussa olevan noin 1000 skitsofreniaa sairastavaa pitkäaikaispotilasta asukasta kohden. Luku on sama kuin valtakunnassa keskimäärin. Maakunnan itsemurhaluvut ovat jo vuosia olleet korkeat ja viisivuotisajanjaksoin seurattuna Kainuussa tehdään itsemurhaa vuodessa, kun koko maassa vastaava luku on (Saari 2002). 2.2 Tarpeenmukainen hoito Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehittämisohjelman (Valtakunnallinen Skitsofreniaprojekti vv ) toinen päähanke, uusien skitsofreniapotilaiden projekti (ns. USP projekti) tuotti uusien skitsofreniapotilaiden hoitomallin, jonka keskeisiä periaatteita ovat: - Varhainen perhekeskeinen interventio välittömästi potilaan tultua hoitoon. - Ryhmätyöskentely potilaan, hänen perheensä ja muun sosiaalisen verkostonsa kanssa heti hoitoprosessin alusta lähtien ja koko hoitoprosessin ajan. - Hoidon psykologisen jatkuvuuden takaaminen ja erilaisten hoitomenetelmien jatkuva integroiminen yhteen koko hoitoprosessin ajan. Moniammatillisten psykoosityöryhmien toiminta. 3

12 Hoitomallissa pyritään eri hoitomuotojen joustavaa integroituun soveltamiseen kunkin potilaan ja hänen lähimmän sosiaalisen verkostonsa muuttuvat tarpeet huomioon ottaen. Alun perin Yrjö Alasen työtovereineen kehittämää hoitomallia on sovellettu Kainuussa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa 80-luvun loppupuolelta lähtien. Mallia on kehitetty vastaamaan erityisesti Kainuun olosuhteita ja hoitomallin sovellutuksista on Kainuussa tehty myös aktiivista tutkimustyötä (Mauno Saari, 2002). Tarpeen mukaisen hoidon hoitomalli on valtakunnallisesti kattavimmin tutkittu hoitomalli ja sen sovellutuksista on olemassa useita julkaisuja. USP - projektin loppuraportissa suositeltiin perustettavaksi psykoosityöryhmiä sairaanhoitopiireihin. Näiden ryhmien tehtävänä olisi vastata skitsofreniaan ja muihin psykooseihin sairastuneiden potilaiden laaja-alaisesta alkuvaiheen selvittelystä ja hoidosta. Myöhemmin USP - projektin suosituksia psykoosityöryhmien toiminnan suhteen on täydennetty akuutin psykoosin integroidun hoidon projektin eli niin sanotun API projektin aikana tehtyjen havaintojen pohjalta. API projektissa nousi esiin keskeisimpänä huoli psykoosityöryhmien pitkäjänteisestä työskentelyedellytysten turvaamisesta. Tämä edellyttää erityisesti sitä, että psykoosityöryhmillä tulisi olla hallinnon ristiriidaton tuki toiminalleen. Toiseksi API projektissa nousi esiin projektin kuluessa psykoosityöryhmien toiminnassa tapahtunut muutos erillisistä psykoosityöryhmistä kohti käytäntöä, jossa psykoosityöryhmän toiminnan periaatteita pyritän soveltamaan kaikkien työryhmien toimintaan sekä avo- että sairaalahoidossa. Kainuussa on asetettu tavoitteeksi pyrkimys juuri tähän viimemainittuun työskentelytapaan ns. tapauskohtaiseen työryhmätyöskentelyyn. 2.3 Tapauskohtainen työryhmätyö Tapauskohtainen työryhmätyöskentely on moniammatillista yhteistyötä. Skitsofreniaprojekti, API-projekti sekä eri tutkijat korostavat yhteistyötä psykiatrisen potilaan, hänen läheistensä ja asiantuntijoiden välillä sekä eri ammattiryhmien kesken. Tämä on vaikuttanut siihen, että moniammatillista työryhmä- ja verkostotyöskentelyä on kehitetty voimakkaasti 1990-luvulla. Työntekijät muodostavat tapauskohtaisia työryhmiä, joilla on yhteiset päämäärät, ja jotka ovat vastuussa työn tuloksista ja toimintojen suunnittelusta. Työryhmät pyrkivät työskentelemään yli sektorirajojen yhteistyössä asiakkaan tilanteen edellyttämien yhteistyökumppaneiden ns. verkostojen kanssa. 4

13 Tapauskohtainen työryhmä hoitaa potilasta ja vastaa hänen hoidostaan. Työryhmään voi liittyä osastolta potilaalle nimetty omahoitaja, joka voi kytkeytyä potilaan hoitoon mukaan ennen kuin potilas sisään kirjoitetaan sairaalaan. Tällöin hoitaja on mukana avohoidossa potilaan hoitokokouksissa. Mahdollisesti hoitaja voi liittyä potilaan hoitoon mukaan tiiviimmin pitkänkin ajan kuluttua myös silloin, kun potilas on ollut avohoidossa. Tämä tarkoittaa sitä, että potilaan hoidossa toteutuu jatkuvuuden ja ajallisen liikkuvuuden periaatteet: potilaan hoito alkaa osastolla jo ennen varsinaista sisään kirjoitusta ja mahdollisesti jatkuu uloskirjoituksen jälkeen. Tämä työskentelymuoto edellyttää asiantuntijuuden horisontaalisen, rajoja ylittävän näkökulman nostamista yhdeksi tärkeäksi kehittämisen perustaksi. Horisontaalinen tiimi- ja verkostoasiantuntijuus mahdollistaa yhteistyön toteutumisen. Se edellyttää toteutuakseen selkeän ja asiantuntevan hallinnollisen järjestelmän ja sen ristiriidattoman tuen. Kainuussa kehitetty tarpeenmukaisen hoidon hoitomalli, jossa tapauskohtainen työryhmätyö on oleellinen osa hoitomallia, on esitetty alla olevassa kuviossa. (Heikkinen 2003.) Laaja perhe- ja verkostokeskeinen alkuselvittely avohoidossa T A P A U S K O H T A I N E N T Y Ö R Y H M Ä Perhekeskeinen kriisi-interventio - toistuvat hoitokokoukset avohoidossa OSASTOHOITO HOITOYHTEISÖ Hoitokokous Hoitokokous Hoitokokous E I H O I T O A Omahoitaja/vastuuhoitaja Toiminnallin en kuntoutus PSYKOTERAPIAT Perheterapia, Pariterapia, Yksilöterapia, Ryhmäterapia. Kuvio 1. Tarpeenmukaisen hoidon hoitomallin Kainuulainen sovellutus (Alanen 1993, Saari 2002, Heikkinen 2003) 5

14 3. Kainuun malli, hallintokokeilu 3.1 Palvelurakenne Aikuisten mielenterveyspalveluissa sekä riippuvuuksien hoitopalveluissa lähi-, seudulliset ja maakunnalliset palvelut muodostavat yhtenäisen saumattoman kokonaisuuden. Tapauskohtaisen työryhmätyöskentelyn mahdollisuuksien parantamiseksi aikuisten mielenterveyspalvelut on jaettu kolmeen toiminnallisesti yhtenäiseen seudulliseen sektoriin: Kajaanin-seutu, Sotkamo-Kuhmo-seutu ja Ylä-Kainuun seutu. Tämä sektorijako mahdollistaa aiempaa tehokkaammin työryhmien sitoutumisen tapauskohtaiseen, jatkuvaan hoitovastuuseen. Palvelut tuotetaan valtaosin lähipalveluina avohoitopainotteisesti. Palveluiden järjestämisen toiminnallinen kokonaisuus on ohjannut organisaatiorakenteen muotoutumista. Kaikessa toiminnassa tavoitellaan joustavaa tapauskohtaista yhteistyötä. Pääosin palvelut pyritään tuottamaan asiakkaan lähiympäristössä yhteistyössä asiakkaan ja hänen lähimmän sosiaalisen verkostonsa kanssa. Tässä työssä pyritään hyödyntämään käytettävissä oleva vertaistuki. Organisaatiomallissa on pyritty sellaisiin rakenteisiin, jotka mahdollistavat henkilöstön liikkuvuuden tapauskohtaisesti asiakkaan tarpeiden mukaisesti hoitojärjestelmän eri tasoilla. Mielenterveystyön ja riippuvuuksien hoitopalvelut muodostavat SOTE- toimialaan kuuluvan oman yhtenäisen tulosalueensa. Jokaisella seudullisella alueella on mielenterveysyksiköitä, jotka toimivat kiinteässä yhteistyössä niin sosiaali- ja terveydenhuollon kuin muidenkin yhteistyötahojen kanssa. Palvelut muodostuvat päivystys- ja psykoosityöryhmä-työskentelystä sekä akuutti- ja kuntoutustyöstä. Mielenterveyspalvelut järjestetään pääsääntöisesti seudullisina lähipalveluina. Päivystys- ja psykoosityöryhmien jäsenet vastaavat asiakkaiden hoidontarpeen selvittelystä yhteistyössä asiakkaan lähiverkoston, perusterveydenhuollon työntekijöiden ja seudun muiden toimijoiden sekä seudullisen alueen mielenterveystyöntekijöiden kanssa. Päivystys- ja psykoosityöryhmät vastaavat uusien psykoosipotilaiden hoidoista. Seudullisen alueen työntekijät ovat sekä avohoidon että osastojen työntekijöitä. Maakunnallisilla palveluilla tarkoitetaan keskitettyjä palveluja, joita ei ole tarkoituksenmukaista tai ei pystytä tuottamaan seudullisina lähipalveluina. 6

15 Maakunnallisina palveluina tuotetaan: - psykiatrinen akuuttipotilaiden ja vaikeahoitoisten kuntoutuspotilaiden osastohoito - varusmies- ja yleissairaalapsykiatria - työkyvyn arviointi ja kuntoutustutkimukset (pääpaino työterveyshuollossa ja kuntoutustutkimusyksikössä, jotka hankkivat palvelut esim. ostopalveluna) - työnohjaus, koulutus, konsultit Toiminnan tavoitteena on arvioida kaikkien kuntoutuspotilaiden hoidontarve ja järjestää hoito ensisijaisesti seudullisina lähipalveluina kotona tai kuntoutuskodeissa. Psykiatrinen osastohoito toteutetaan osittain maakunnallisena ja osittain seudullisena palveluna. Jokaisella seudulliselle alueelle on nimetty psykiatriset osastot, jotka vastaavat alueensa potilaiden osastohoidosta. Psykiatriset akuuttipotilaat, jotka tarvitsevat sairaalahoitoa, pyritään hoitamaan yhteistyössä terveyskeskusten vastaanottojen ja vuodeosastojen kanssa tai maakunnallisella psykiatrisella akuuttiosastolla. Maakuntakokeilun aikana sairaalan käyttö on laskenut 6141 hoitopäivällä vuodesta 2004 vuoteen Akuuttiosaston hoitopäivät ovat laskeneet yli 40 % ja kuntoutusosastojen hoitopäivät noin 10 %. Sairaalahoidon tarpeen vähetessä yhdistettiin kaksi akuuttihoidon osastoa yhdeksi maakunnalliseksi osastoksi, jolloin sairaansijat vähenivät 10:llä. Jäljellä on 20 akuuttiosaston hoitopaikkaa. Taulukko 1. Aikuispsykiatrian sairaalahoitopäivät Maakunnan ulkopuolisia palveluja ovat: - mielentilatutkimukset - valtion mielisairaalat - mielenterveystyötä tekevän henkilökunnan avo- ja laitoshoito 7

16 3.2 Johtamisjärjestelmä hoitoprosessin tukena Johtamisen tulee tukea suunniteltua toimintaa, joka perustuu tarpeenmukaisen hoidon periaatteille ja työskentelyssä korostuu tapauskohtainen työryhmätyöskentely yli yksikkökohtaisten rajojen. Työntekijöiden joustavuus ja liikkuvuus mahdollistavat vaikeiden mielenterveyshäiriöstä kärsivän potilaan hoidon. Aikuisten mielenterveystyön ja riippuvuuksien hoitopalvelut muodostavat SOTE- toimialaan kuuluvan oman yhtenäisen vastuualueensa Kainuussa. Vastuualue muodostuu kolmesta eri seudusta sekä maakunnallisesta riippuvuuksien hoidosta. Kajaanin seutu I sisältää Kajaanin kaupungin sekä Paltamon ja Ristijärven kunnat. Sotkamo-Kuhmo seutu II sisältää Kuhmon kaupungin sekä Sotkamon kunnan. Ylä-Kainuun seutu III sisältää Hyrynsalmen, Suomussalmen sekä Puolangan kunnat. Seudullisesti toiminta on jaettu akuuttihoitoon, johon kuuluu avohoito, psykoosi- ja päivystysryhmät ja osastohoito sekä kuntouttavaan hoitoon johon kuuluvat kuntouttavat osastot, kuntouttavan asumispalvelun kuntoutuskodit, kotikuntoutus ja muu kuntouttava avohoito. ORGANISAATIOKAAVIO 8

17 Palveluiden järjestämisen toiminnallinen kokonaisuus on ohjannut uuden organisaatiorakenteen sekä johtamisjärjestelmän muotoutumista. Vastuualueellamme on siirrytty yksikkökohtaisesta johtamisesta seutukunnalliseen johtamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että seutukunnallisesti henkilöstö sekä sairaalassa että avohoidossa on saman johdon alainen. Organisaatiomallissa on pyritty sellaisiin rakenteisiin, jotka mahdollistavat maksimaalisen henkilöstön liikkuvuuden tapauskohtaisesti asiakkaan tarpeiden mukaisesti hoitojärjestelmän eri tasoilla. Laajennettu johtoryhmä kokoontuu kerran kuukaudessa. Johtoryhmän jäseninä toimivat vastuualueen päällikkö, seudullisten tulosyksiköiden päälliköt, riippuvuuksienhoidon tulosyksikön päällikkö, koordinoivat osastonhoitajat ja heidän varansa, sosiaalityöntekijöiden, psykologien ja henkilöstön edustajat, riippuvuuksien hoitopalvelujen päällikkö ja hänen varansa. Vastuualueen johtoryhmä (vastuualueen päällikkö, tulosyksiköiden päälliköt ja henkilöstön edustaja) kokoontuu joka viikko. Johdon tueksi on suunniteltu omaa konsultaatiota ja työnohjausta, jotta uuden toiminnan johtaminen onnistuu parhaalla mahdollisella tavalla. Ammattiryhmäkohtaiset kokoukset on jätetty pois. On tietoisesti valittu moniammatillinen esimiestoiminta. Tämä tukee moniammatillista yhteistyötä. Jokaisella seudullisella alueella pidetään joka toinen kuukausi työkokous. Suunnittelupäiviä pidetään kaksi kertaa vuodessa akuutti ja psykoosityöryhmän kesken, kuntoutusyksiköiden kesken sekä pienemmissä toimintayksiköissä kuten osastoilla. Koulutukselliset työnohjaukset tukevat toiminnan asiakaslähtöistä suunnittelua ja arviointia. Koulutuksellisiin työnohjauksiin osallistutaan seudullisesti siten, että Kajaanin seudun akuuttityöntekijät (Kajaani, Ristijärvi, Paltamo, Vuolijoki) osallistuvat samaan koulutukselliseen työnohjaustilanteeseen. Kuntoutustyöntekijät osallistuvat vastaavasti omaan. Kolmen seudun päivystys- ja psykoosityöryhmät osallistuvat omaan koulutukselliseen työnohjaukseen. Näin integroidaan kolmen seudun toimintaa yhteen. Kahden seudun akuuttityöntekijät osallistuvat yhteiseen koulutukselliseen työnohjaukseen (Ylä-Kainuu ja Sotkamo-Kuhmo-seutu), samoin kuntoutustyöntekijät. 9

18 4. Hankesuunnitelma Nykyinen Kainuun maakunta kuntayhtymän aikuisten mielenterveyspalvelujen ja riippuvuuksien hoito vastuualueella erikoissairaanhoito ja kuntien mielenterveysyksiköt ovat yhdentyneet yhdeksi kokonaisuudeksi. Aikuisten mielenterveyspalveluiden ja riippuvuuksienhoitopalvelut on suunniteltu toteutettavaksi valtaosin seudullisesti avohoitopainotteisina lähipalveluina yhteistyössä asiakkaan ja hänen lähimmän sosiaalisen verkostonsa kanssa. Tavoitteena on kehittää asiakkaan/potilaan itsemääräämisoikeuden toteutumista, ja työntekijöiden vankkaa ammattitaitoa, jotka mahdollistavat moniammatillisen yhteistyön ja tapauskohtaisen työryhmätyöskentelyn. Kaikessa toiminnassa otetaan huomioon ennaltaehkäisevä näkökulma ja tavoitellaan joustavaa tapauskohtaista yhteistyötä. Monitasoiseen johtamismalliin on integroitu jatkuva toiminnan ja työtapojen seuranta ja arviointi. Paikalliset yhteistoiminta- ja hoitomallit ovat olleet kuitenkin osin kehittymättömiä ja joustamattomia. Potilaan todelliset mahdollisuudet osallistua ja vaikuttaa hoitonsa laatuun ja sisältöön ovat olleet useimmiten liian vähäiset. Läheisten mukana olo hoidossa ei ole ollut itsestään selvyys. Potilas- ja omaisjärjestöjen sekä vapaaehtoisjärjestöjen ja viranomaistahon välillä on ollut liian vähän aktiivista vuorovaikutusta. Pitkäaikaissairaiden kannalta on ollut pulaa erityisesti arjesta selviytymistä, sosiaalisesta kanssakäymistä ja avohoitoa tukevista palveluista. Kotipalvelun resurssit eivät ole riittäneet käytettäväksi mielenterveyspotilaiden tarvetta vastaavasti. Kuntoutuksen rahoitus on ollut osin projektiluonteista ja rakentunut lyhytjänteisten EU- ja RAY-avustusten varaan, erityisesti työllistymiseen tähtäävässä kuntoutuksessa. Projektirahoituksilla tuotetut palvelut ovat olleet yksi tärkeä osa mielenterveystyön palvelukokonaisuutta. On tärkeää koota kaikki palvelujen tuottajat seudullisesti siten, että jokainen mielenterveysalan ammattilainen, potilas ja hänen läheisensä sekä yhteistyökumppanit tietävät, mitä palveluja alueella on tarjottavana. Palveluilla tarkoitetaan tässä laaja-alaisesti kaikkien eri tahojen tuottamia palveluita. Tässä hankkeessa Mielenterveys- ja riippuvuuksienhoitopalveluille suunniteltiin tehtäväksi maakunnallinen kokonaissuunnitelma, jonka näkökulmina ovat: kuntalainen, ammattihenkilöt ja ammatilliset käytännöt sekä hallinto mielenterveyspalveluiden laatusuositusten mukaisesti. 10

19 Erityisesti palvelujärjestelmän sisästä yhteistyötä, vastuuta ja työnjakoa pyrittiin selkiyttämään sekä aktivoimaan paikallista yhteistoimintaa potilas- ja omaisjärjestöjen sekä vapaaehtoisjärjestöjen ja viranomaisten välillä. Hoidon jatkuvuutta turvataan tapauskohtaisella työryhmätyöskentelyllä. Näkökulmina ovat kuntalainen, ammattihenkilöt ja ammatilliset käytännöt sekä hallinto mielenterveyspalveluiden laatusuositusten mukaisesti. Kaikkien eri tahojen tuottamat palvelut on koottu seudullisesti siten, että jokainen mielenterveysalan ammattilainen, potilas ja hänen läheisensä sekä yhteistyökumppanit tietävät, mitä palveluita alueella on tarjottavana. Potilaan mahdollisuudet osallistua ja vaikuttaa hoitonsa laatuun ja sisältöön sekä läheisten mukana olo hoidossa turvataan. 5. Hankkeen tavoitteet Maakunnallisena hankkeena toteutettavan kokonaisuuden tarkoituksena oli tuottaa toimintamalli mielenterveys- ja päihdetyön toteuttamiseen siten, että kuntalaisten hyvinvointia ja mielenterveyttä edistävä sekä häiriöitä ja päihdeongelmia ehkäisevä työ on toimivaa. Kuntalaiset saavat mielenterveys- ja päihdeongelmiin hoitoa, kuntoutusta ja päihteisiin liittyviä haittoja vähennetään. Mielenterveys- ja päihdetyö ja niihin liittyvät palvelut järjestetään seudullisina, paikalliset olosuhteet huomioon ottavina, toimivina kokonaisuuksina. Tällöin yhteistyö on sujuvaa kuntien, perus- ja erityis- / erikoispalveluiden, sosiaali- ja terveyssektorin, työterveyshuollon, eri ammattiryhmien sekä muiden toimijoiden (kolmas sektori, yksityiset palvelujen tuottajat, seurakunnat) välillä. Hankkeella on kiinteä yhteys kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiseen. Hankkeen toteuttamiseen on sitoutunut Kainuun maakunta -kuntayhtymä. Työikäisten mielenterveys- ja päihdetyön palvelut on koottu saman hallinnon alle (aikuisten mielenterveyspalvelut ja riippuvuuksien hoito -vastuualue). Tavoitteena oli muodostaa maakunnallinen mielenterveyspalveluiden ja riippuvuuksien hoidon toiminnallinen kokonaisuus. Aikuisten mielenterveystyön ja riippuvuuksien hoitopalveluiden järjestämistä ohjaavat mielenterveys- ja riippuvuuksienhoitopalvelut Kainuussa työryhmien raporteissa ja kuvatut tausta-ajatukset ja suositukset. Hankkeessa kehitettiin edelleen tapauskohtaista työryhmätyöskentelyä, jolla turvataan hoidon jatkuvuus. Toimivalla yhteistyöllä muiden palvelujen tuottajien kanssa vahvistettiin mielenterveys- ja päihdetyön osaamista. Työkäytäntöjen kehittämisen yhtenä perustana olivat mielenterveys- ja päihdetyön laatusuositukset. 11

20 5.1 Hankkeen toteuttamissuunnitelma Hankkeeseen suunniteltiin palkattavaksi työpari organisoimaan ja tekemään tavoitteiden mukaiset maakunnalliset ja seudulliset suunnitelmat yhteistyössä palvelujen käyttäjien ja tarjoajien kanssa. Hankkeen ohjausryhmänä toimi mielenterveyspalvelujen ja riippuvuuksienhoitopalvelujen vastuualueen johtoryhmä täydennettynä koordinoivilla osastonhoitajilla. Aluksi hanketta olivat vetämässä hankepäällikkö Arja Heikkinen ja tutkija Helmi Tiri. Heidän suunnitelmansa oli, että hanke jakautuu kahteen erilliseen, mutta toisiinsa tiiviisti liittyviin osioihin. Arja Heikkisen oli tarkoitus vastata maakunnan mielenterveys- ja riippuvuuksienhoitopalveluiden tarkemmasta kartoituksesta (jatkoa raporteille I ja II) ( ), mielenterveyden edistämisen ja ehkäisyn suunnitelman, tapauskohtaisen hoidon toimintamallin käytännön toteutussuunnitelma ja työskentelymahdollisuuksien selkiyttämisestä eri yhteistyökumppaneiden kanssa osaksi kokonaissuunnitelmaa ( ). Toiseksi tavoitteena oli laatusuositusten käytännön toteutumisen varmistaminen Kainuussa mm. hoitoketjujen kuvausten avulla ( ). Lisäksi tavoitteena oli varmistaa palvelujen oikeudenmukainen ja tasapuolinen tarjonta ( ). Tutkija Helmi Tirin osuudeksi oli suunniteltu mielenterveyspalveluiden ja päihdehuollon laatusuositusten toteutumisen mittaaminen ja selvitellä olemassa olevien mittareiden käyttömahdollisuus ja/tai muokata alueelle toimiva arviointiväline. Toisena tavoitteena oli mielenterveys- ja päihdetyön kokonaissuunnitelman toteutumisen seuranta. (Selvitetään olemassa olevien mittareiden käyttömahdollisuus ja/tai muokataan alueelle toimiva arviointiväline.) Kolmantena tavoitteena oli tapauskohtaisen työryhmätyöskentelyn toteutumisen arviointi. (Selvitetään olemassa olevien mittareiden käyttömahdollisuus ja/tai muokataan alueelle toimiva arviointiväline) 12

21 6. Hankkeen toteutus 6.1 Hankkeen organisaatio Hankkeen alussa hanketta johtivat tulosyksikön päällikkö Arja Heikkinen ja ylihoitaja Helmi Tiri. Heidän siirtyessä muihin tehtäviin aikuisten mielenterveys- ja riippuvuuksien hoitopalveluiden osalta yhteyshenkilötehtävät siirtyivät alkaen Sotkamo-Kuhmo ja Ylä- Kainuu seudun tulosyksikön päällikkö Marjo Pietikäiselle. Hankkeesta vastasi kehittämispäällikkö Marita Pikkarainen. Hankkeen ohjausryhmänä toimi aikuisten mielenterveys- ja riippuvuuksienhoidon vastuualueen johtoryhmä täydennettynä koordinoivilla osastonhoitajilla. Hankkeessa työskenteli Marjo Pietikäisen lisäksi aikuisten mielenterveyspalveluiden Kajaanin seudun tulosyksikön päällikkö Marja-Leena Leinonen kumpikin noin 15 % kokonaistyöajasta oman työnsä ohella. Lisäksi hankkeeseen oli palkattu kokoaikainen sihteeri Tuula Huovinen. Laatuun liittyvissä asioissa osa-aikaisena työntekijöinä olivat lisäksi osasto 13 osastonhoitaja Marita Kaakinen ajalla ja sairaanhoitaja Eija Hujanen syksyllä 2007 kolmen viikon ajan yhdessä Marita Kaakisen kanssa. Hankkeen ulkopuolisena asiantuntijana seutukunnallisissa suunnittelu- ja arviointipäivissä on käytetty kehittämispäällikkö Irma Kiikkalaa Stakesista. Hän on myös antanut konsultaatioapua tarvittaessa hankkeen läpiviemiseksi. Seudullisesti v.2007 järjestettävissä suunnittelupäivissä vetäjinä on käytetty verkostokonsultteja. Suunnitelmassa jouduttiin osittain tekemään muutoksia henkilöstövaihdosten vuoksi. Esimerkiksi tutkimusosio jäi pois Helmi Tirin siirryttyä syrjään hankkeesta. Mielenterveys- ja päihdetyön kokonaissuunnitelman teko päätettiin siirtää myöhemmäksi, koska aikataulullisesti ei olisi ollut mahdollista hankkeen uusien työntekijöiden tehdä sitä tarpeeksi laajaalaisesti. Tämän hankkeen aikana kehittyneitä yhteistyösuhteita ja yhteistä suunnittelua on mahdollista hyödyntää kokonaissuunnitelman tekemisessä jatkossa. Hankkeen aikana toteutettiin 16 erilaisilla kokoonpanoilla tapahtunutta suunnittelu- ja keskustelutilaisuutta. 13

22 6.2 Yhteistyöpäivät Toimintamalli -hankkeen aluksi vuonna 2006 järjestettiin neljä vastuualuekohtaisia suunnittelu- ja arviointipäiviä. Kutsuttuina olivat seuraavat organisaatiot; vastaanotto- ja terveyskeskussairaalatoiminta, vanhuspalvelut, perhepalvelut, aikuisten mielenterveys- ja riippuvuuksien hoitopalveluiden vastaavat esimiehet ja henkilökunta. Päiviä varten lähetettiin jokaiseen organisaatioon kyselykaavake (Liite 1), jossa on kysytty heidän ajatuksiaan seuraavista teemoista: tulevaisuuden yhteistyöhaasteet, nykyhetken yhteistyöongelmat sekä toiveet ja odotukset aikuisten mielenterveyspalveluiden ja riippuvuuksien hoitopalveluiden osalta. Koottuja tietoja ja suunnittelupäivien aikana keskusteluissa esille tulleita asioita syvennettiin ja tarkasteltiin lähemmin hankkeen jatkossa. Tarkoituksena oli yhteistyösuunnitelman rakentaminen ja toimintamallin selkeyttäminen yhteistyökumppanien keskuudessa. Tammikuussa 2007 järjestettiin yksi päivä, jossa mukana olivat muut toimijat (mm. Kela, Työvoimatoimisto, Kumppaniksi ry., Hyvä mieli ry., vapaaehtoistoimijat). Näissä päivissä vetäjänä oli ulkopuolinen konsultti Irma Kiikkala Stakesista. Päivien aikana nousi esille monia asiakkaiden ja yhteistyötahojen kannalta ongelmallisia tilanteita. Suurimmaksi osaksi kyse oli työnjaosta moniongelmaisten asiakkaiden sekä joidenkin erityisryhmien kuten vanhusten tilanteiden selvittelyssä ja hoidossa. Ongelmiksi on koettu mm. tiedottaminen, henkilöstöresurssien niukkuus ja se, että toimijat eivät tunne riittävästi toistensa tarjoamia mahdollisuuksia vastata mielenterveys- ja riippuvuuksienhoidon asiakkaiden tarpeisiin. Toukokuussa 2007 järjestettiin kolme jatkopalaveria jokaiselle seutukunnalle omansa edellä mainituille organisaatioille ja järjestöille. Palaverit vetivät maakunnan omat verkostokonsultit tulevaisuuden muistelu -tekniikalla. Suunnittelupäivillä saatiin esille monia toimivia käytäntöjä seutukunnittain, joiden jatkumisesta pyritään pitämään kiinni ja levittämään muillekin seutukunnille. Lisäksi tuli esille monenlaisia toiveita ja tarpeita yhteistyöstä, joiden työstämistä jatkettiin syksyllä erillisten suunnitelmien mukaisesti. Sotkamo-Kuhmo -seudulla kokoonnuttiin Särkisen majalla Sotkamossa. Tilaisuuteen oli saapunut osallistujia terveyskeskus vastaanottotoiminnasta, AA-kerhosta, hankkeista, kotisairaanhoidosta, perhetyöstä, terveyskeskuksen osastolta, koulukuraattori, perheneuvolasta, opiskelijoita, aikuisten mielenterveyspalveluista ja riippuvuuksien hoidosta. Keskusteluissa tuli esille toiveita mm. tiedonkulun selkiyttämiseksi ja helpottamiseksi. Niinpä sovittiin työ- 14

23 ryhmä, joka on ryhtynyt työstämään yhteistä tiedotetta, johon saadaan mielenterveys- ja riippuvuuksien hoidon asiakkaiden kannalta tärkeiden tahojen yhteystiedot. Kun tällä seudulla saadaan toimiva tiedote, sitä on mahdollista laajentaa käyttöön myös muille seuduille Kainuussa. Keskusteluissa tuli edelleen esille toive yhteisten keskustelujen jatkamisesta tulevaisuudessakin. Seuraava palaveri sovittiin syksylle Syksyllä työryhmä esitteli palveluopasta, jota ovat kehittäneet ja sen edelleen työstämisestä tehtiin jatkosuunnitelma. Lisäksi keskusteltiin yhteistyökysymyksistä mm. yhteisten leirien järjestämisestä. Tiedotuksen tehostaminen ja toimijoiden toimintatapojen tunteminen on noussut tärkeäksi. Jatkossa kokoontumisista sovittiin puolen vuoden välein. Seuraavan kerran teemaksi sovittiin mm. toimijoiden oman toiminnan esittelyä. Ylä-Kainuun yhteistyöpäivälle oli saapunut runsas joukko osallistujia sekä viranomaisia että kolmannen sektorin toimijoita erilaisista hankkeista ja projekteista, AA-ryhmästä, perhetyöstä, terveyskeskussairaalasta, vastaanottotoiminnasta, Al-Anonista, vapaaehtoistyöstä, seurakunnasta, perhepalveluista, perheneuvolasta, mielenterveysyhdistyksestä, työvoimatoimistosta, työvoimapalvelukeskuksesta, sosiaalitoimesta, aikuisten mielenterveyspalveluista ja riippuvuuksien hoidosta. Tulevaisuudenmuistelun avulla osallistujat kuulivat toiveita oman ja muiden toimintojen suhteen. Siellä syntyi selkeä tarve kuulla ja tietää enemmän toistensa toiminnoista. Niinpä sovittiin syksylle 2007 jatkopalaveri, jossa jokainen esittelee omaa toimintaansa. Syksyn tapaamisessa oli edelleen runsaasti osallistujia ja jokainen toi esittelyn omasta toiminnasta. Seudun toimijat tulivat edelleen tutummiksi toistensa kanssa. Esittelyt koottiin ja jaettiin toimijoiden kesken (liite 2). Tällaisen tutustumisen ja tiedon tarvetta on muillakin seuduilla, joten tätä hyväksi koettua toimintamallia on hyvä soveltaa muuallakin. Kokoontumisen tarvetta todettiin jatkossakin olevan ja sovittiin yhteistyöpalavereista puolen vuoden välein. Kajaanin seudun palaveriin olimme saaneet kiitettävästi kutsuttuja esimiehiä ja työntekijöitä monelta eri toimialueelta eli työterveyshuollosta, terveyskeskuksen vuodeosastoilta, terveyskeskus ja vastaanottotoiminnasta, perhepalveluista, aikuisten mielenterveyspalveluista ja riippuvuuksien hoidosta, työvoimapalvelukeskuksesta sekä hankkeista ja projekteista. Kolmannen sektorin toimijat (mm. eri järjestöt) eivät kuitenkaan olleet saapuneet paikalle. Mielenterveysyhdistyksen edustajan ja Sateenkaariprojektin vetäjän hartioille jäi asiakasnäkökulman esille tuominen tässä palaverissa. Keskustelussa nousi selkeästi tarve pitää johdon tasolla yhteistyökysymyksiin liittyviä neuvotteluja. Koettiin myös hyvänä, että tällaiseen neuvotteluun osallistuvat usealta eri toimialalta olevat esimiehet yhdessä. Syksyksi sovittiinkin neuvottelu, johon kutsuttiin aikuisten mielenterveyspalveluiden ja riippuvuuksien hoidon esi- 15

24 miesten lisäksi vastaanotto- ja terveyskeskustoiminnan vastuualueen päällikkö, perhepalveluiden vastuualuepäällikkö Kajaanin seudulta, työterveyshuollon johtaja ja edelleen järjestöjen edustajana Sateenkaariprojektin vetäjä. Myös tämä toimintamalli koettiin tärkeäksi, joten sovittiin tapaamisista kaksi kertaa vuodessa ja mukaan tulee perhepalveluiden organisaatiomuutoksen jälkeen päälliköt uusista sektorikohtaisilta vastuualueilta. Tämä yhteystyökuvio muotoutui koko maakuntaa koskevaksi perhepalveluiden organisaatiomuutoksen myötä. Kajaanin seudulle on lisäksi suunniteltu hankkeen jälkeen toteuttaa Ylä-Kainuussa merkitykselliseksi koettu tullaan tutuiksi iltapäivä eri toimijoiden kesken. Aiemmin samassa tulosalueessa olleiden lasten- ja nuorisopsykiatrian kanssa on kehitetty erillisiä yhteistyömuotoja. Nyt nämä kuuluvat perhepalveluiden tulosalueeseen ja aikaisemmin olleet tiiviitkin yhteistyösuhteet oli luotava uudelleen. Nuorisopsykiatrian kanssa on tiivistetty yhteistyötä vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoidossa kuten psykooseissa ja syömishäiriöissä, joihin on suunniteltu yhteistä koulutusta. Lisäksi nuorisopsykiatrian kanssa on suunnitelmia yhteistyöstä ainakin koulutuksien ja verkostoyhteistyön alueilla. Erillisneuvotteluja on käyty myös perheneuvolan kanssa ja ne jatkuvat sovitusti kaksi kertaa vuodessa. Keskustelujen sisältönä on ollut yhteistyökysymykset niissä tilanteissa, joissa sekä vanhemmat että lapset/nuoret tarvitsevat tukea. Vuoden 2007 lopussa järjestimme yhteisen tapaamisen Pohjanmaahankkeen johtajan Antero Lassilan kanssa suunnitellaksemme Kainuun mielenterveyden ja päihdehuollon kokonaissuunnitelman laatimista. Tavoitteena on seuraavien vuosien aikana työstää Kainuuseen laaja-alainen mielenterveyden ja päihdetyön kokonaissuunnitelma. Tavoitteena näissä päivissä on ollut rakentaa toimintamalli, joka tukee yhteistyön jatkuvaa kehittymistä ja arviointia. 16

25 7. Mielenterveystyöntekijöiden osaamisen kehittyminen ja työrasituksen lieventyminen -hanke Samaan aikaan maakunnallisen mallihankkeen kanssa Aikuisten mielenterveyspalveluissa ja riippuvuuksien hoidossa oli meneillään mielenterveystyöntekijöiden osaamisen kehittyminen ja työrasituksen lieventyminen -hanke, jonka tarkoituksena oli tukea vastuualueemme oman toiminnan kehittymistä muutostilanteessa koulutuksen ja työnohjauksen avulla. Hanke on tukenut koulutusten ja työnohjauksen avulla vastuualueen sisällä toimintamallin juurruttamista ja syventämistä. Hankkeesta valmistuu oma loppuraportti. 8. Laatu Laatusuositusten toteuttamista on lähdetty tarkastelemaan mielenterveysasiakkaan hoitoketjun kautta, jonka taustalla on tarpeenmukaisen hoidon malli ja tapauskohtainen työryhmätyöskentely. Tavoitteena oli saada kuvaus mielenterveysasiakkaan hoitopolusta ja lähtökohtana asiakaslähtöisyys. Työskentely tapahtui laajalla toimijajoukolla vastuualueen työntekijöiden kanssa ja sitä koostamassa olivat osasto 13 osastonhoitaja Marita Kaakinen ajalla ja sairaanhoitaja Eija Hujanen syksyllä 2007 kolmen viikon ajan yhdessä Marita Kaakisen kanssa. Hoitoketjuja oli eri toimipaikoissa tehty jo aiemmin ja nyt yhdistettiin ja uudistettiin näitä toimivaksi kokonaisuudeksi uuden toimintamallin mukaiseksi. Keskusteluja käytiin suunnittelupäivillä, johtoryhmien kokouksissa, esimiesten työnohjauksessa ja lisäksi osatehtäviä annettiin pienien työryhmien työstettäväksi. Hoitoketju valmistui vuoden 2007 lopulla ja se saadaan julkisesti kuntayhtymän internetsivuille vuoden 2008 keväällä. Hoitoketjussa on pyritty kuvaamaan hoitoprosessia, joka lähtee potilaan, omaisen, viranomaisen tai jonkun muun kokemasta huolesta. Yhteydenotto tulee psykoosi- ja päivystystyöryhmän jäsenelle, joka selvittelee millaisella kokoonpanolla tilannetta lähdetään arvioimaan. Aikaisemmat hoitokontaktit selvitetään ja pyritään saamaan mukaan niitä henkilöitä jotka tuntevat asiakkaan. Ensimmäiseen hoitokokouksen kootaan tapauskohtainen työryhmä, potilas ja hänen lähiverkostonsa. Hoitokokouksessa tehdään hoidon tarpeen arviointia ja suunnitellaan jatkoa. Hoitoketjussa on pyritty kuvaamaan ne hoitomuodot ja mahdollisuudet, jotka ovat tarkoituksenmukaisesti käytettävissä kunkin potilaan ja hänen läheistensä tarpeiden ja toiveiden mu- 17

26 kaisesti. Kuvaukseen on koottu ohjeet, säännöt ja lait, jotka vaikuttavat palveluiden järjestämiseen. Siinä on myös laatuvaatimukset, mittarit ja kriittiset menestystekijät. (Liite 3 hoitoketjukaavio) Hankkeen aikana tehtiin pilottina kolmella osastolla ja yhdessä kuntoutuskodissa kartoitus hoitokokousten toimivuudesta. Kartoituksessa arviointiin sitä, miten asiakkaat kokevat ovatko tulleet kuulluiksi hoitokokouksissa, milloin ensimmäinen hoitokokous pidetään hoitoon hakeutumisen jälkeen, ketä hoitokokouksissa on paikalla ja onko läheisiä mukana, pidetäänkö hoitokokous kotona, osastolla, mielenterveysyksikössä, vai jossain muualla. Kartoitus aika oli kaksi kuukautta. Hoitokokouksia oli tuona aikana pidetty erilaisia määriä, mutta otokset olivat eri paikoissa muotoutuneet eri tavalla, joten johtopäätöksiä niistä ei ole voitu tehdä. Tulokseksi saatiin, että omaisia oli paikalla satunnaisesti, kuitenkin enemmän akuuttiosastolla kuin kuntoutuksen puolella. Tämä on ymmärrettävästi seurausta siitä, että sairauden ja hoidon pitkittyessä yhteydet omaisiin ovat vaarassa katketa tai etääntyä. Jatkossa onkin tärkeää kiinnittää huomiota tähän asiaan. Yhteys omaisiin on pidettävä elävänä koko hoitoprosessin ajan. Hoitokokouksen pitopaikka sairaalassa hoidettavilla potilailla oli usein miten osasto, mutta kuntoutuksen puolella hoitokokouksia pidettiin myös kotona. Hoitokokousten toteuttaminen kotona tukee potilaan selviytymistä ja tuo esille potilaan ja hänen omaistensa voimavaroja ja vahvuuksia. Halusimme kartoittaa, miten potilaat ja heidän omaisensa kokevat hoitokokoukset. Kysyttiin, miten he ovat kokeneet tulleensa kuulluiksi hoitokokouksen aikana. Tuloksena oli, että kuntoutuskodeilla ja kuntoutusosastoilla potilaat kokivat, etteivät aina tule kuulluiksi. Jälkeenpäin kysyttäessä heidän kokemuksensa oli positiivisempi kuin heti hoitokokouksen jälkeen. Omaiset taas kokivat, että tulevat kuulluiksi. Jatkuva seuranta tällaisessa muodossa ei ole tarkoituksenmukainen, mutta määräaikaisena otoksena käyttökelpoinen. On tärkeää, että potilaat kokevat hoitokokouksissa tulevansa kuulluiksi. Sen vuoksi päätimme ottaa käytännöksi kysymyksen kuulluksi tulemisesta jokaisen hoitokokouksen lopussa. Tarkoituksena kartoituksessa oli tarkastella hoitokokouskäytäntöjämme ja nostaa esille kehitettäviä asioita toimintamallissamme. 18

27 9. Hankkeen arviointia 9.1 Hankkeen tavoitteiden toteutuminen Hankkeen suunnitelman mukaisesti kahden työntekijän työpanosta hankkeeseen ei ole käytetty koko aikana, koska todettiin tarkoituksenmukaiseksi linkittää hanke tiiviisti vastuualueen omaan kehitystoimintaan. Tämän vuoksi hankkeen vetäjinä toimivat oman työnsä ohella aluksi puolitoista vuotta ylihoitaja Helmi Tiri ja tulosyksikön päällikkö Arja Heikkinen ja heidän siirryttyä toisiin tehtäviin vastuualueen kaksi tulosyksikön päällikköä Marjo Pietikäinen ja Marja-Leena Leinonen. Hankkeen työntekijöiden vaihtuminen kesken hankkeen on vaikeuttanut tavoitteiden toteuttamista, koska uusilla työntekijöillä meni aikaa hankkeen sisältöön ja tavoitteisiin perehtymiseen. Varsinkin tutkimusosion poisjäänti oli valitettavaa hankkeen tavoitteiden kannalta. Mielenterveyspalveluiden ja riippuvuuksien hoidon kokonaissuunnitelma: Hankkeen aikana on kehitetty mielenterveys- ja riippuvuuksien hoitoa sekä organisaation että sisällön/toiminnan tasolla. Maakuntakokeilu antoi hyvän tilaisuuden tehdä oraganisaatiossa suuriakin muutoksia. Se mahdollisti jo pitkään mielenterveyspalveluissa Kainuussa (sairaanhoitopiirissä) kehitellyn toimintamallin tukemista ja juurruttamista vastualueen toiminnan perustaksi uuden organisaatiorakenteen avulla. Muutos on ollut rankka koko työyhteisölle ja se on vienyt osan energiasta, joka muutoin olisi ollut käytettävissä toimintamallin kehittämiseen. Kokonaissuunnitelmaan liittyvistä osioista on keskitytty hiomaan hoitoon ja palveluun, kuntotutukseen ja kuntouttavaan asumiseen liittyviä osioita. Vähemmälle kehittämiselle on jäänyt ehkäisyyn ja työelämään liittyvät asiat. Yhteistyön kehittyminen ja laajeneminen on ollut hankkeen päätavoitteita ja tässä olemme onnistuneet mielestämme hyvin. Kontakti ja keskusteluyhteys on luotu eri toimijoihin niin sosiaali- ja terveystoimessa kuin ulkopuolisiin tahoihin eli esimerkiksi työvoimatoimeen ja kolmanteen sektoriin. Mukana neuvotteluissa on ollut myös erilaisia työllisyyshankkeiden työntekijöitä, jolloin on puhuttu työkokeluista ja työllistymiseen liittyvistä asioista. Alueellisia eroja on toimintatavoissa ja siinä miten missäkin asioissa on pystytty etenemään. Maakuntakuntayhtymässä toimiva KAIDE -hanke kehittää omalta osaltaan riippuvuuksien hoidon toimintamallia painottuen ehkäisevään päihdetyöhön. 19

28 Tapauskohtainen potilas- ja perhekeskeinen työskentely: Tapauskohtainen työryhmätyöskentely on juurtunut toimintaan käytännössä. Sisällön kehittämisen tukena on ollut toinen hanke (Mielenterveystyöntekijöiden osaamisen kehittyminen ja työrasituksen lieventyminen -hanke), josta työntekijät ovat saaneet koulutuksellista ja työnohjauksellista tukea. Lisäksi maakunnassa on ollut tarpeenmukaisen hoidon psykoterapiakoulutus yhteistyössä Kajaanin ammattikorkeakoulun ja Jyväskylän yliopiston kanssa, jossa mielenterveyspalveluiden työntekijöitä on koulutettu perhe-, ryhmä- ja yksilöterapeuteiksi. Tapauskohtaisen työryhmätyöskentelyn ideologiaa on tehty tutuksi ja ollaan kehittämässä yhteiseksi toimintamalliksi yli sektorirajoen eri yhteistyökumppaneiden kanssa. Neuvotteluissa on ollut mukana julkisten toimijoiden lisäksi kolmannen sektorin ja erilaisten hankkeiden toimijoita. Tapauskohtaisen työryhmätyöskentelyn sisällön kehittäminen tulee olla jatkuvaa vastatakseen asiakkaiden/potilaiden muuttuviin tarpeisiin. Mielenterveystyön laatusuositukset: Mielenterveys- ja riippuvuuksien hoidossa on tehty mielenterveysasiakkaan hoitoketjua. Riippuvuuksienhoidon asiakkaan hoitoketjua vielä työstetään. Hoitoketju on pyritty rakentamaan asiakasnäkökulmasta, jossa lähtökohtana on asiakkaan tai hänen läheisensä kokema huoli. Hankkeen aikana on aloitettu kokoamaan yhteystiedot viranomaisilta ja kolmannelta sektorilta ja nämä ovat kaikkien työntekijöiden ja asiakkaiden käytössä. Tämä auttaa asiakkaita ja yhteistyökumppaneita löytämään tarvittavan palvelun helpommin. Yhteistyö julkisten palveluiden toimijoiden kanssa mahdollistaa asiakkaan/potilaan saamaan tarvitsemaansa apua. Asiakas/potilas ja hänen lähiverkostonsa saavat suunnitellun tarpeenmukaisen hoidon tapauskohtaisen työryhmän toimesta lähipalveluina joko kotikäynteinä tai käynteinä toimistolla. Tarvittaessa on mahdollista saada hoitoa psykiatrisilla osastoilla. 20

29 9.2 Hankkeen tuloksia Hankkeen aikaisesta toiminnasta on jäänyt pysyväksi toiminnaksi yhteistyön ylläpitäminen eri yhteistyökumppaneiden kanssa säännöllisesti yhteisesti sovitulla tavalla. Seutukunnallisia yhteistyötapaamisia on sovittu pidettäväksi kaksi kertaa vuodessa. Niissä on mukana julkisen puolen toimijoita, erilaisissa hankkeissa olevia ja kolmannen sektorin toimijoita yhdessä. Lisäksi yhteisiä tapaamisia on eri toimialojen ja toimintayksiköiden kanssa. Tapaamisilla puhutaan muun muassa siitä, miten yhteistyö käytännössä tapahtuu. Lisäksi tapaamisilla luodaan yhdessä työnjakoa eri toimijoiden kesken ja sovitaan yhteistyössä toteutettavista toiminnoista. Tapaamisten yhtenä tärkeänä tehtävänä on tehdä toimijat tutuiksi keskenään ja toisaalta ylläpitää vuoropuhelua eri toimijoiden kesken yhteistyön helpottamiseksi. Tärkeätä on tapaamisten säännöllisyys ja jatkuvuus. Aikuisten mielenterveyspalveluissa- ja riipppuvuuksien hoidossa käytössä oleva toimintamalli on tullut tutuksi myös oman vastuualueen ulkopuolella. Tapauskohtainen työryhmätyöskentely on tullut yhteisessä keskustelussa tutuksi terminä ja sen toimivuudesta käytännössä on käyty yhteistä keskustelua. Yhteistyötä on tehty aikaisemminkin, mutta yhteisen keskustelun ja määrittelyn kautta on käytäntöä tehostettu ja syvennetty. Omalla vastuualueella toimintamallin sisäistäminen on jo pitkällä ja toimii käytännössä kaikessa palvelujen järjestämisessä ja toimintavoissa suunnan näyttäjänä. Tämä näkyy yhtenäisenä toimintatapana koko toimialueella (Kainuun maakunta) ja on mahdollistanut tasapuolisesti samantasoisen palvelun asiakkaan asuinpaikasta riippumatta. Töitä jatkossakin vaatiin toiminta-ajatuksen elävänä ja toimivana pitäminen. Hankkeen aikana sairaalan hoitopäivät aikuisten mielenterveyspalveluissa ovat selkeästi vähentyneet. Akuuttiosastojen hoitopäivät ovat laskeneet, jonka vuoksi yhdistettiin kaksi akuuttiosastoa yhdeksi vuonna Hankkeessa luotua yhteistyömallia voi hyödyntää laajemminkin eri toimialueilla ja valtakunnallisesti eri alueilla. Esimerkiksi jatkossa voisi yhteistyökäytäntöjä laajentaa ennaltaehkäisevään toimintaan. 21

30 10. Jatkosuunnitelmat Tarkoituksena oli luoda malli, joka auttaa yhteistyön ylläpitämisessä ja rajapintojen tarkastelussa pidemmällä tähtäimellä. Kaksi kertaa vuodessa tai erikseen yhdessä sovitulla aikataululla on tarkoitus jatkaa yhteistyöneuvotteluja vastaanotto- ja terveyskeskussairaalatoiminnan, aikuisten sosiaalipalveluiden, perhekeskusten, työterveyshuollon, lasten- ja nuorisopsykiatrian, perheneuvolan, kolmannen sektorin sekä muiden mahdollisten yhteistyökumppaneiden kanssa. Säännönmukaisten yhteisten tapaamisten tarkoitus on pitää vuorovaikutuskanavia auki ja näin auttaa yhteistyön sujumista. Tarpeen on myös erilaisten koulutussysteemien rakentaminen ja ylläpitäminen, joissa mielenterveys- ja riippuvuuksien hoidon erityiskysymyksiä ja asiantuntemusta tuodaan eri alueille perusterveydenhuollossa, vanhustenhoidossa, kotisairaanhoidossa, perhepalveluissa yms. Koulutuksia voidaan järjestää yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrian kanssa. Nämä koulutukset auttavat yhteistyötä ja tukevat perusterveydenhuollon työntekijöitä kohtaamaan mielenterveysasiakkaita. Jatkossa pitäisi luoda malli, jossa muiden vastuualueiden työntekijät voisivat saada meidän työntekijöiltä tukea mielenterveysasiakkaan kohtaamisessa. Omalla vastuualueellamme on tärkeää kehittää pitkän aikavälin suunnitelma työtekijöiden osaamisen kehittämiseksi. On tarkoituksenmukaista ylläpitää jatkuvaa peruskoulutusta toimintamallin mukaisesti. Tehokkain on prosessiluonteinen noin vuoden koulutus, johon liittyy tiiviisti työnohjauksellinen ote. Tällaisesta koulutuksesta voi tehdä psykoterapeuttisiin valmiuksiin pätevöittävän koulutuksen. Lisäksi on tarpeen kouluttaa riittävästi psykoterapeutteja. Laatutyö jatkuu. Tarkoitus on tarkistaa hoitoketjua säännönmukaisesti, tarkentaa kriittiset tekijät ja laatukriteerit. Lisäksi tehdään toimintakäsikirjaa vastuualueen eri toiminnoista. Mielenterveys- ja riippuvuuksienhoidon kokonaissuunnitelman teon suunnittelu aloitetaan vuoden 2008 alusta. Itse suunnitelman teko toteutuu vuosina

31 11. Pohdinta Tämä hanke on ollut prosessi, joka ei saa pysähtyä vaan vastaavanlaisen toiminnan on jatkuttava. Mielenterveyslaki (Mtl 5 ) edellyttää sairaanhoitopiirin ja sen alueella toimivien terveyskeskusten yhdessä sosiaalihuollon palveluita tuottavien tahojen kanssa huolehtimaan siitä, että mielenterveyspalveluista muodostuu toiminnallinen kokonaisuus. Yhteistyökuviot vaativat jatkuvaa aktiivista työtä, että yhteistyösuhteet syntyvät ja pysyvät tuoreina koko ajan. Laajassa organisaatiossa tapahtuu jatkuvasti muutoksia niin organisaation kuin henkilöstönkin osalta. Muutostilanteessa on tärkeää tutustua uusiin yhteistyökumppaneihin ja pysyä ajan tasalla organisaatioiden tilanteista. Yhteistyön tiivistäminen myös eri tulosalueiden henkilöstön kesken auttaa selviämään vähenevien henkilöstöresurssien paineessa. Maakuntakokeilu muutti organisaatiorakenteita ja se on vaikuttanut yhteistyösuhteisiin eri vastuualueilla terveydenhoidon ja sosiaalitoimen eri toimipisteiden välillä. Yhteistyösuhteet oli luotava uudelleen. Alkuun muutoksen myllerryksessä jokainen joutui itse selkiyttämään omaa organisaatiotaan ja vastuitaan, joka johti siihen että toiminnan rajoja kiristettiin. Kun aikaa on kulunut on ollut paremmat mahdollisuudet tarkastella myös rajapintoja ilman voimakasta oman toiminnan rajojen korostamista. Tämän vuoksi vasta hankkeen loppupuolella on tullut paremmin mahdolliseksi tarkastella yhteistyökysymyksiä rajapinnoilla. Pitkäaikainen kokemus on osoittanut sen, että yksikkökeskeisessä johtamisessa ydin on oman yksikön toiminnassa ja koko alueen tarpeiden huomioiminen jää taka-alalle. Yksikkökohtainen johtaminen perustuu vanhaan sairaalakeskeiseen toimintaan. Hallintokokeilun myötä on siirrytty yksikkö- ja työyhteisökeskeistä seutukunnalliseen ja maakunnalliseen johtamiseen. Hallintomallikokeilu mahdollisti uudenlaisen suunniteltua toimintaa tukevan johtamisjärjestelmän kokeilemisen käytännössä. Tulevaisuudessa on tärkeää pitää yllä oman henkilöstön osaamista ja varmistaa, että henkilöstö pystyy työskentelemään tavoitteenamme olevan toimintamallin mukaisesti. Vastuualue tarvitsee pystyäkseen vastaamaan asiakkaiden tarpeisiin ammattitaitoista henkilökuntaa. Työ vaatii henkilöstön sitoutumista, aktiivisuutta ja innostumista, joita koulutuksen avulla voidaan ylläpitää. Kouluttautuminen lisää myös työssä jaksamista. Tärkeää on laatia jatkuvuutta koulutussuunnitelmaan, koska suunnitelmalliset koulutukset tukevat parhaiten ammatillisen osaamisen kehittämistä pitkäjänteisesti. 23