Matala on syntynyt pallo pyörii

Transkriptio

1 Helena Simula (toim.) Matala on syntynyt pallo pyörii Matalan kynnyksen kehittämishankkeen loppuraportti Tampereen A-klinikkatoimi A-klinikkasäätiön monistesarja nro 58 A-klinikkasäätiö 2007 ISSN (moniste) ISSN (verkkojulkaisu) ISBN (moniste) ISBN (pdf) 1

2 Sisällys Johdantosanat 3 1. Matalan kynnyksen kehittämishanke Tausta ja perustelut Tavoitteet Visio 7 2. Hankeorganisaatio A-klinikkasäätiö/Tampereen A-klinikkatoimi toteuttajana Seurantaryhmä Rahoitus Toimitilat Toimiluvat ja turvallisuussuunnitelmat Arviointi Matalan kynnyksen kehittämishankkeen toteutusprosessi Henkilöstön rekrytointi ja perehdyttäminen Mikä palvelulle nimeksi? Asiakkaiden prosessit ja Matala Palveluprosessien kehittyminen ja tuotteistaminen Verkostoyhteistyö ja palvelujärjestelmän toimivuus Projektinjohtajan eväät ja haasteet Tiimiläisten näkökulmia ammattiryhmittäin Matalan sosiaalityö Ohjaajien pohdintaa Lääkärinä Matalassa Saikkujen prosessia Matalan työryhmän kehitys ja kasvu yhteisyys ja henkisyys kasvun työvälineinä Kehittämishankkeen tuotokset ja tulokset Palvelutuotteet ja prosessikuvaukset Asiakastilastot Projektista vakinaiseksi Matala vuonna Matala vuonna Arviointitutkimukset 45 Loppusanat 46 Kirjallisuutta ja lähteitä 48 Liitteet Liite 1: Matalan kynnyksen kehittämishankkeen projektisuunnitelma Liite 2: Hankkeen sisällöllinen suunnitelma Liite 3: Hankkeen työsuunnitelma pääpiirteittäin Liite 4: Matalan kynnyksen kehittämishankkeen työntekijät Liite 5: Matalan yleisesite Liite 6: Tiivistelmä Tuila Kalton pro gradu -tutkielmasta Matalan kynnyksen huumehoitoyksikön arviointi. Liite 7: Lehdistötiedote Tuula Kekin tekemästä Matalan arviointitutkimuksesta. 2

3 Johdantosanat Miten saada nuorehkot huume- ja sekakäyttäjät omaehtoisesti hakeutumaan hoitoon mahdollisimman varhain? Tai ainakin välittämään itsestään niin paljon, että erilaiset huumeidenkäytön aiheuttamat haitat minimoituvat? Voidaanko kehittää palvelu, jonne hakeutumiseen on riittävä imu ja kynnys sopivan matala? Onko mahdollista, että palvelu ja tarve kohtaavat, eikä tätä asiakaskuntaa enää leimata motivoitumattomaksi, toivottomaksi tai mahdottomaksi kohdata? Hoito-sanakin voi olla aivan liian vaativa! Näitä kysymyksiä asetettiin Tampereella haasteeksi Matalan kynnyksen kehittämishankkeelle keväällä Onko mielekästä antaa nuorten ihmisten ajautua marginaaliin yhteiskunnan reunamille? Olisiko vaihtoehtona mennä ikään kuin puolitiehen vastaan ja kysyä, voimmeko me aikuisina ja ammattiauttajina olla avuksi ja kehittää yhdessä sosiaali-/terveyspalveluja, joihin he haluavat hakeutua elämänsä kulkua tutkailemaan jopa voimaantumaan ja uutta elämänkäsikirjoitustakin synnyttämään? Tampereen kaupunki oli ennakkoluulottomasti käynnistänyt neuvonta- ja tukipiste Nervin jo vuonna Myös Rauhaniemen huumepysäkki oli olemassa. Päihdeasioihin panosti osittain myös Paussin sosiaaliasema poliisiasemalla. Lisäksi oli perinteisiä päihdepalveluja, kuten A-klinikka ja nuorisoasema. Kaivattiin kuitenkin uusia keinoja estää jo sadoiksi kasvaneen huumausaineita käyttävän joukon syrjäytyminen. Pelkästään Nervin terveysneuvontaan oli hakeutunut vuodesta 1998 alkaen lähes tuhat suonensisäisesti huumeita käyttävää henkilöä. Subutexin käyttö oli varsin tamperelainen ilmiö, heroiinia ei juurikaan suosittu. Monilla näistä nuorista aikuisista oli kehittynyt jo nuorena lääkeriippuvuus muiden aineiden päihdekäytön rinnalle. Ehkä tämä ilmiö piti sisällään myös ns. itselääkitystä erilaisiin psyyken häiriöihin. Olemassa olevilla, pitkälle ajanvarauksella ja tule selvin päin -otteella toimivilla työkäytännöillä ei tavoitettu riittävästi näitä kansalaisia. Voitaisiin nämä kysymykset asettaa toisinkin päin: olisiko mahdollista kehittää työkäytäntöjä, joissa aikuiset ammattiauttajat olisivat motivoituneita kohtaamaan juuri tätä haasteellista joukkoa? Voiko mielenkiintoisempaa haastetta ollakaan? Avoin dialogi ja läpinäkyvä tätä asiakaskuntaa arvostava työote halu tutustua heidän tarinoihinsa? Saataisiinko moniammatillinen osaamisemme niin lähelle näitä ihmisiä, että he siihen yltäisivät ei ylhäältä päin ojentaen vaan heidän arkeensa tueksi, kanssakulkien? Voin todeta, että Matalassa on eletty antoisaa ja avartavaa aikaa. Olemme henkilöstönä oppineet paljon, olemme olleet tekemisissä yli tuhannen eri henkilön kanssa. Emme kohtaa narkkareita, kohtaamme nuoria aikuisia ja heidän läheisiään. Herkkiä hetkiä on koettu mm. isovanhempien kanssa. He jaksavat välittää lastenlapsistaan, vaikka muilla jo usko ja toivo horjuvat. Toisaalta meitä on koeteltu monin mahdollisin eri tavoin. Tässä vaiheessa, joulukuussa 2006, Matala on vakinaistunut ja meillä on mahdollisuus esitellä palvelutuotteemme palveluprosesseineen: kohtaaminen, avohoito, hoitoonohjaus, terveysneuvonta ja ajokorttiarvio. Palvelumme on saavuttanut sille asetetut tavoitteet, joskin ympärivuorokautisesta päivystyksestä on jouduttu tinkimään. Keskeistä on arvostavan kohtaamisen avoimen dialogin toteutuminen. Tältä pohjalta on syntynyt jo yli tuhat asiakassuhdetta. Kun suhde on syntynyt, sen kautta 3

4 mahdollistuu muukin. Asiakkuus Matalassa voi pitää sisällään hyvän yhteistyösuhteen, välittämistä, kumppanuutta, huolenpitoa, kontrolliakin tarvittaessa (vrt. Juhila 2006, 13-14). Tässä Matalan kynnyksen kehittämishankkeen loppuraportissa kuvataan joltakin osin yhteistä prosessiamme. Siihen liittyy henkilöstön ja asiakkaiden lisäksi paljon muutakin verkostoa, läheisiä ihmissuhteita sekä viranomaisia ja sidosryhmiä. Myös poliittinen päätöksenteko ja tiedotusvälineet ovat olleet osallisena eri vaiheissa. Matalassa on käynyt satoja tutustujia läheltä ja kauempaa. Olemme saaneet kritiikkiä mutta enemmän kuitenkin positiivista huomiota. Se on omalta osaltaan auttanut jaksamaan ja jatkamaan eteenpäin. Asiakkaiden kesyyntyminen yhteisessä vuorovaikutuksessa on tuonut iloa, samoin läheisten helpottuneisuus, kun he ovat löytäneet paikan ja ihmisiä, joille tuntojaan voi jakaa niiden oikeilla nimillä. Läheisryhmissä on itketty ja naurettu ja tehty myös yhteisiä retkiä, laavuhetkiä. Raportti etenee kerroksittain. Suurin osa on projektinjohtajan arviointitekstiä, missä peilaan kokemuksiamme myös Matalasta tehtyihin sekä muihin matalan kynnyksen palveluiden arviointitutkimuksiin. Henkilöstöryhmät ovat kirjoittaneet omat raporttinsa lyhyesti. Alkuvaiheessa Matalassa työskennellyt sosiaaliterapeutti Virpi Jäntti on jälkikäteen arvioinut Matalan prosessia, sen eri vaiheita. Olen liittänyt hänen vielä julkaisemattoman artikkelinsa henkilöstön raporttien jatkoksi. Kiitämme kaikkia kanssamme tavalla tai toisella vuorovaikutuksessa olleita Matalan synnyttäjiä. Yhteisessä dialogissamme Matalasta on syntynyt toimiva kohtaamispaikka ja väylä eteenpäin huumehoitoketjujen alkuvaiheessa. Viitekehyksemme on lähinnä voimavara- ja ratkaisukeskeinen. Pallo pyörii eli olemme hyödyntäneet ns. muutoksen vaihemallia ja sen avulla selkeyttäneet omaa haastettamme: mitä teemme ja missä vaiheessa ja mitä emme tee. Matala haastaa muitakin toimijoita mataluuteen. Kuntoutus ja sen jälkeinen tuen antaminen on muiden työtä. Matala kohtaa käyttövaiheessa olevia huumeita käyttäviä ihmisiä ja näyttää siltä, että kohtaaminen tuottaa myös hedelmää heidän elämässään. Tampereella Matalan työryhmän puolesta Helena Simula 4

5 1. Matalan kynnyksen kehittämishanke 1.1. Tausta ja perustelut Tampereella vuoden 2000 kaupunginvaltuustonkin hyväksymässä päihdepoliittisessa suunnitelmassa kartoitettiin laaja-alaisesti sekä ehkäisevää päihdetyötä että alkoholi- ja huumekysymyksiä. Todettiin, että päihteiden erityisesti huumeiden käyttö oli lisääntynyt 1990-luvulla merkittävästi ja samalla päihteidenkäytön haitat ja kustannukset olivat kasvaneet. Todettiin, ettei huumehoitopalveluja ole tarpeeksi eivätkä päihdepalvelut pystyneet riittävästi vastaamaan yksilöllisiin tarpeisiin. Pullonkauloja olivat mm. varhainen hoitoonohjaus ja hoidon tarpeen arviointi, samoin akuuttiin tuen ja hoidon tarpeeseen vastaaminen sekä pitkäaikainen sosiaalisen tuen puute. Huumeidenkäyttö oli lisääntynyt palvelujärjestelmän kehittymistä nopeammin. Varsinkin iltaisin, öisin ja viikonloppuisin oli avuntarvetta. Terveydenhuollon päivystysvastaanotot kuormittuivat, eikä niillä ollut riittäviä moniammatillisia resursseja näiden asiakkaiden kohtaamiseen ja tilanteiden arvioimiseen. Tampereella arvioitiin vuonna 2000 olevan runsaat tuhat suonensisäisesti huumeita käyttävää henkilöä. Sovellettaessa pääkaupunkiseudun huumeidenkäyttäjien Mertamenetelmää Tampereelle saatiin määräksi amfetamiinin tai opiaattien käyttäjää. Tamperelainen ilmiö oli buprenorfiinin (Subutex, Temgesic) merkittävä osuus huumemarkkinoilla. Heroiinia Tampereella käytettiin erittäin vähän. Vuosituhannen vaihteessa amfetamiini oli Tampereella kannabiksen jälkeen eniten käytetty huume. Kannabiksen kokeilijoita arvioitiin olevan tuhansia. Ekstaasin ja muiden designhuumeiden ajanvietekäyttö oli lisääntymässä. Huumeidenkäyttäjät olivat eri-ikäisiä, mutta suosituinta huumeidenkäyttö oli vuotiailla. Uusi ilmiö oli myös nuorten vuotiaiden siirtyminen nopeasti suonensisäiseen käyttöön, jolloin myös käytön terveyshaitat ilmenevät varhain. Nuoret huumeperheet oli uusi ilmiö, ja perheiden määrän arveltiin vielä kasvavan lähivuosina. Tampereella päihdetyön toimijoille järjestetyssä Päihdetyön asiantuntijaseminaarissa nostettiin esiin, ettei huumeidenkäyttö ole lisääntynyt ainoastaan syrjäytyneiden vaan myös ns. valtaväestöön kuuluvien nuorten elämässä. Vuoden 2000 alkukuukausiin mennessä tuki- ja neuvontapiste Nervissä oli asioinut runsaan kahden vuoden aikana yhteensä 430 suonensisäisesti huumeita käyttävää henkilöä. Vuonna 1999 päihde- ja sosiaalipoliklinikka Paussissa oli noin tuhat käyntiä lääkärin vastaanotolla, asiakkaista 76 % oli huumeiden ja lääkkeiden sekakäyttäjiä. Suomen Akatemian ja Duodecim-seuran konsensuskokous Huumeriippuvuuden hoito Suomessa suositteli konsensuslausumassaan hoitopalvelujen matalan kynnyksen ympärivuorokautisten päivystyspaikkojen perustamista erityisesti suuriin asutuskeskuksiin. Näiden yksiköiden tehtävänä olisi myös syrjäytyneiden huumeidenkäyttäjien tavoittaminen. Samalla todettiin, että matalan kynnyksen periaatetta voidaan toteuttaa myös terveyskeskuksessa, työterveyshuollossa tai kouluterveydenhuollossa. Myös näiltä paikoilta edellytettiin riittävää huumeasiantuntemusta. Konsensuskokouksen raportissa todettiin edelleen, että huumeriippuvaisten hoidon ammatillinen järjestäminen ja tehostaminen merkitsee vääjäämättä lisävoimavarojen 5

6 kohdentamista tehtävään. Toisaalta taas toiminnasta saatavat hyödyt tuovat kustannukset moninkertaisesti takaisin, mm. tartuntatautien ehkäisyn sekä rikollisuuden vähenemisen kautta. Riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ovat myös huumeongelmaisten perusoikeuksia. Päihdehuoltolain mukaisesti huumeriippuvaisten tarpeenmukaisen hoidon ja kuntoutuksen sekä tukitoimien järjestäminen kuuluu kunnalle. Myös laki potilaan asemasta ja oikeuksista korostaa potilaan itsemääräämisoikeutta sekä oikeutta hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Huumeongelmaisella on oikeus asuinkunnasta riippumatta päästä moniammatillisen huumeongelmien hoitoon perehtyneen työryhmän arvioitavaksi, minkä perusteella tehdään suositus tarpeenmukaisesta hoidosta. Päätettäessä hoidosta ja sen toteutuksesta potilaalla/asiakkaalla itsellään on keskeinen rooli. Valtioneuvoston periaatepäätös huumausainepolitiikasta (STM, 1999) nosti toimenpideohjelmassaan esiin mm. käyttäjien sekä heidän läheistensä tukemisen ja korosti kansalaisten yhdenvertaista asemaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Linjaukset perustuivat pitkälle Huumausainestrategia komiteamietintöön (1997/10) ottaen huomioon sekä kansalliset että kansainväliset linjaukset. Toimenpideohjelmassa todettiin hoidon osalta, että huumausaineiden väärinkäyttäjien tehokas hoito on koko yhteiskunnan etu. Korostettiin myönteisten hoitotulosten suurta merkitystä huumausaine- ja rikollisuustilanteeseen. Huumeuran jatkuminen tulee yhteiskunnalle kalliimmaksi kuin hoitopalvelujen järjestäminen. Todettiin myös, että huumausaineiden käyttäjien hoidossa yhtenä vaikeutena on motivaation vaihtelevuus ja lyhytjänteisyys. Tämän vuoksi tarvitaankin hyvin joustavaa hoitoon pääsyä. Merkityksellisenä nähtiin huumausaineiden käyttäjien hoidon toteuttaminen myös sairaaloiden ja terveyskeskusten päivystyksissä, sosiaalitoimen ja poliisin yhteisissä päivystyksissä sekä suurempien paikkakuntien ympärivuorokautisilla erityispoliklinikoilla ja selviämis- sekä katkaisuhoitoasemilla. Selkeästi todettiin, että polikliinista huumehoitoa kehitetään päihdehuoltolain (41/1986) mukaisesti siten, että suurimmissa asutuskeskuksissa palvelut ovat joustavasti asiakkaiden ulottuvilla myös virka-ajan ulkopuolella. (STM, 1999.) Tampereella ryhdyttiin sanoista tekoihin. Päihdepoliittiseen suunnitelmaan sisällytettiin huumeongelmaisten tavoittamiseksi toimenpide-ehdotus matalan kynnyksen hoitopisteestä. Huumeklinikkahankkeen toteuttaminen annettiin A-klinikkasäätiölle, joka tähänkin asti oli vastannut Tampereella suurelta osin päihdehoidosta (A-klinikka, nuorisoasema, kuntoutumiskeskus ja K-klinikka). Myös opioidiriippuvaisten korvaus- ja ylläpitohoidon järjestäminen oli päihdepoliittisessa suunnitelmassa toimenpideehdotuksena. K-klinikka käynnistyi vuonna 2001 A-klinikkasäätiön tuottamana palveluna. Päihdepoliittisessa suunnitelmassa edellytettiin myös palvelujärjestelmän työnjaon selkeyttämistä. A-klinikkasäätiön vanhoista toimipisteistä A-klinikka painottuu päihdeongelmaisten avokatkaisuhoitoihin ja terapiapalveluihin, nuorisoasema nuorten eri ongelmatilanteisiin ja perheisiin erityisosaamisenaan päihdekysymykset ja kuntoutumiskeskus yli 18-vuotiaiden katkaisu- ja kuntoutushoitoon. 6

7 Tampereen kaupunki oli perustanut jo vuonna 1998 suonensisäisesti huumeita käyttäville tuki- ja neuvontapiste Nervin, mikä siirrettiin osaksi Matalan kynnyksen kehittämishanketta. Tampereen kaupungin Rauhaniemen huumepysäkki linjattiin palvelemaan lasten ja alaikäisten nuorten sekä heidän perheidensä huumehoitoja. Sosiaaliasema Paussin huumeasiakkaat suunniteltiin ohjattavan uuteen matalan kynnyksen palvelupisteeseen. Tampereen kaupungin oma matalan kynnyksen yksikkö Päiväperho kehitti toimintaansa perheiden tukemiseen. Tämän loppuraportin liitteenä ovat Matalan kynnyksen kehittämishankkeen projektisuunnitelma (liite 1), sisällöllinen suunnitelma (liite 2) ja hankkeen työsuunnitelma pääpiirteittäin (liite 3) Tavoitteet Matalan kynnyksen kehittämishankkeelle asetettiin yleiseksi tavoitteeksi ehkäistä, vähentää ja korjata huumeidenkäytön haittoja. Samalla hankkeen avulla oli tarpeen nostaa esiin palvelujärjestelmän toimivuutta ja puutteita huumeidenkäyttäjien ja heidän läheistensä kohdalla. Erityisenä haasteena oli kehittää uusia päivystysluontoisia (ympäri vuorokauden ja viikonloppuisin toimivia) hoitokäytäntöjä ja -palveluja, joilla tavoitettaisiin huume-, lääke- ja sekakäyttäjät aikaisempaa tehokkaammin palvelujärjestelmän piiriin. Tavoitteena oli kehittää sosiaali- ja terveydenhoidon tukipalveluja myös niille, jotka eivät elämänsä tässä vaiheessa olleet motivoituneita huumeidenkäytön lopettamiseen mutta tarvitsivat apua ja tukea elämänsä hallintaan. Hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoonohjauksen kehittäminen oli myös keskeinen haaste, samoin yhteistyö ns. katusosiaalityön kanssa Visio Päihdepoliittisen suunnitelman pohjalta muodostui visio matalakynnyksisestä palvelupisteestä huume- ja sekakäyttäjille sekä heidän läheisilleen. Palvelupisteeseen voisi hakeutua itse tai tulla läheisten/viranomaisten ohjaamana/saattelemana myös iltaisin ja viikonloppuisin ilman ajanvarausta ja ilman lähetettä. Matalan kynnyksen palvelupisteen tehtävänä oli tarjota huumeidenkäyttäjille paikka, johon voisi tulla vailla heihin kohdistettuja ennakkoasenteita tai odotuksia pikaisesta muutoshalukkuudesta. Palveluun voisi hakeutua myös aineissa tai päihtyneenä, joskaan väkivaltaa tai uhkailua ei hyväksyttäisi. Haasteena oli aikaansaada palveluyksikköön hyväksyvä ilmapiiri, jossa sekä henkilöstö että asiakkaat voisivat kohdata toisensa turvallisesti ja luonnollisesti. Moniammatillinen apu pitäisi olla tarjolla sillä tasolla, mihin asiakas sen hetkisessä tilanteessaan yltää. Tarvittaessa asiakas voitaisiin ottaa ns. arviointiyksikköön muutamaksi vuorokaudeksi pysähtymään, jolloin tarkempi moniammatillinen hoidon tarpeen arviointi olisi mahdollista. Asiakas saisi apua myös akuutteihin vieroitusoireisiin. Näin ollen ohjaus tarpeen vaatimaan jatkohoitoon voisi onnistua suunnitellusti. Myös kriisitilanteissa tämä yksikkö tarjoaisi turvapaikan ja tukea kriisin selvittelyyn. Erityisesti perheille, joissa 7

8 herätään oman nuoren huumekokeiluihin tai käyttöön, olisi tärkeätä päästä mahdollisimman nopeasti yhdessä tilannetta purkamaan ja tietoa saamaan. 2. Hankeorganisaatio 2.1. A-klinikkasäätiö/Tampereen A-klinikkatoimi toteuttajana Tampereen kaupunki antoi Matalan kynnyksen kehittämishankkeen A-klinikkasäätiön toteutettavaksi. Tampereella A-klinikkasäätiön yksiköistä A-klinikka, nuorisoasema, Tampereen kuntoutumiskeskus ja K-klinikka puhutaan yhteisellä nimellä Tampereen A-klinikkatoimi. Tampereen A-klinikkatoimen aluejohtaja Erkki Tukeva vastaa Tampereen A-klinikkatoimen hallinnosta, toimii yksikköjohtajien esimiehenä ja tekee henkilöstön työsopimukset. Hänen johdollaan toimii yksikköjohtajista muodostettu johtoryhmä, joka kokoontuu keskimäärin kerran kuukaudessa. Matalan kynnyksen kehittämishankkeesta tuli yksi uusi toimipiste osaksi Tampereen A-klinikkatointa. Matalan projektinjohtaja oli samalla yksikköjohtaja ja osallistui johtoryhmätyöskentelyyn saaden sieltä tarvittavaa tukea omaan tehtäväänsä. Matalan kynnyksen projektinjohtajana aloitti sosiaalityöntekijä, projektivastaava Helena Simula. Henkilöstöä ympärivuorokauden toimivaan matalan kynnyksen kehittämishankkeeseen oli alun perin suunniteltu seuraavasti: projektinjohtaja, 1,5 2 lääkäriä, 2,5 sosiaaliterapeuttia, 4,5 erikoissairaanhoitajaa, 3 ohjaajaa, kanslisti ja siistijä. Tuki- ja neuvontapiste Nervin siirtyminen osaksi matalan kynnyksen kehittämishanketta lisäsi omalta osaltaan myös resurssien tarvetta Seurantaryhmä Vuonna 2001 Matalan kynnyksen kehittämishankkeelle perustettiin aluejohtaja Erkki Tukevan johdolla seurantaryhmä yhteistyökumppaneista ja kuntien edustajista. Seurantaryhmän puheenjohtajaksi valittiin Tampereen kaupungin sosiaalipäällikkö Heikki Lätti ja varapuheenjohtajaksi päihdetyön päällikkö Helena Levonen. Sihteerinä toimi projektinjohtaja Helena Simula Matalasta. Muut Matalan kynnyksen kehittämishankkeessa seurantaryhmässä mukana olleet henkilöt: Tampereen kaupunki: Ulla-Maija Karimaa (Sosiaaliasema Paussi), Tuija Forsberg (Päiväperho), Heljä Haltsonen (Hatanpään kriisiryhmä), Paula Viita (Hatanpään päivystysasema), Kirsti Kylliö (Ehkäisevä päihdetyö, Raitsu), Jarno Pääkkönen (Etsivä nuorisotyö) ja Hannu Soininen (Sote). Muiden kuntien edustajina olivat Mari Ahlström (Lempäälä), Oskari Auvinen ja myöhemmin Kirsti Anttila (Kangasala), Erja Kovalainen (Nokia), Irmeli Lohtander (Pirkkala), Anne Siltanen-Summanen (Vesilahti) ja Marjatta Vahtikari (Ylöjärvi). 8

9 Muita yhteistyökumppaneja edustivat Maija-Liisa Romu (TAYS, päihdepoliklinikka), Päivi Kiviniemi (TAYS, Pitkäniemen sairaala), Ilkka Laasonen ja Jari Luoto (Treen poliisilaitos), Outi Niemi ja myöhemmin Tarja Tonteri (Treen ev.lut.srk), Outi Pesonen ja Katariina Huuhka (Aids-tukikeskus), Jari Härkönen ( Myllyhoitokeskus) ja Vesa Vaittinen (A-kilta). Tampereen A-klinikkatointa seurantaryhmässä edustivat aluejohtaja Erkki Tukeva, ylilääkäri (vuodesta 2004) Pekka Salmela, Tarja Helenius (kuntoutumiskeskus), Erkki Ranta (A-klinikka), Liisa Räisänen (K-klinikka), Aatami Vanonen (nuorisoasema) ja Helena Simula (Matala). Seurantaryhmä kokoontui neljä kertaa vuodessa koko hankkeen ajan. Ensimmäisessä kokoontumisessa aluejohtaja Erkki Tukeva esitteli hankkeen projektisuunnitelman (liite 1) ja työsuunnitelman vuosille (liite 3). Suunnitelmat hyväksyttiin. Vallitsi tyytyväisyys siitä, että huumeongelmaisille Tampereella ja koko Pirkanmaalla saadaan päivystysluontoinen palvelu, johon voidaan ohjata asiakkaita ympäri vuorokauden. Sovittiin myös seurantaryhmän tehtävistä, joista tärkein oli suunnitella yhdessä yksikön henkilöstön kanssa uusia työkäytäntöjä huume- ja sekakäyttäjien tarpeisiin, kehittää yhteistoimintaa ja antaa ammatillista tukea. Tarkennusta vaativat mm. tuki- ja neuvontapiste Nervin asema ja työnjako sekä asiakasryhmien rajaukset. Helmikuussa 2002 seurantaryhmä kokoontui toisen kerran. Silloin esiteltiin Matalan kynnyksen kehittämishankkeen sisällöllinen suunnitelma (liite 2), jonka oli koonnut sosiaalityön opiskelija Tuila Kaltto Tampereen päihdepoliittisen suunnitelman pohjalta. Hän vastasi projektisihteerin tehtävistä siihen asti, kunnes projektinjohtaja Helena Simula aloitti työnsä Helmikuun seurantaryhmässä todettiin projektirahoituksen olevan kunnossa. Tilakysymys oli edelleen auki. Erityisesti Matalan palvelun esiin nostamia palveluketjun ongelmakohtia nostettiin esiin seurantaryhmän kokoontumisissa ja näin päivitettiin palvelujärjestelmän kehityshaasteet. Matalan suuren asiakasmäärän johdosta palvelun aukioloaikoja jouduttiin rajaamaan ja mm. ympärivuorokautinen kriisiyksikkö keskeyttämään. Seurantaryhmässä näillekin ratkaisuille haettiin ja saatiinkin ymmärrystä. Kehittämishankkeen loppuvaiheessa keskityttiin palvelun vakinaistumisen varmistamiseen myös seurantaryhmän tuella Rahoitus Raha-automaattiyhdistys saatiin mukaan rahoittamaan uusien työkäytäntöjen kehittämistä. Tampereen kaupungin ostopalvelusopimus mahdollisti alusta alkaen asiakaspalvelun käynnistämisen. Kangasala, Pirkkala ja Vesilahti tekivät erillisen tuotantosopimuksen Matalan palveluiden ostamisesta. Lempäälä, Ylöjärvi ja Nokia ilmaisivat erityisen kiinnostuksensa olla mukana hankkeessa. Käytännössä palvelua voivat käyttää kaikki Tampereen A-klinikkatoimen sopimuskunnat Pirkanmaalla. Muilta kunnilta pyydetään erillinen maksusitoumus, mikäli sovittu asiakkuus syntyy. 9

10 Kehittämishankkeen aikana vuosina oli vaikeuksia selvitä sovittujen sopimusten rajoissa kustannuksista. Asiakasmäärä oli huomattavasti oletettua suurempi. Oli kuviteltu, että päivittäin kohdattaisiin noin 20 asiakasta, mutta määrä oli kaksin- ja jopa kolminkertainen. Erityisesti Tampereen kaupungin kanssa jouduttiin vuosittain käymään tiivistä vuoropuhelua sekä viranomaisten että luottamusmiesten kanssa Matalan palvelujen kehittämisen turvaamiseen tarvittavista taloudellisista lisäresursseista. Tiedotusvälineet auttoivat asian esillä pitämisessä, ja myös asiakkaiden vanhemmat ottivat vastuuta lähettämällä kannanottojaan päättäjille. Kehittämishanke oli suunniteltu vuosille , joten RAY:n rahoitus päättyi vuoden 2005 lopussa. Alunperinkin Tampereen kaupunki oli päävastuussa hankkeen rahoittamisesta, joten oli luonnollista, että se sitoutui myös palvelun vakinaistamiseen, vaikkakaan päihdehuollon määrärahat Tampereella eivät ole näinä vuosina nousseet samassa suhteessa palvelutarpeiden kanssa Toimitilat Sopivia tiloja Matalan palveluille etsittiin useampi kuukausi, kunnes huhtikuussa 2002 tehtiin vuokrasopimus Ilmarisen kiinteistöosakeyhtiön Antiloopin kanssa aivan Tampereen keskustassa Kauppakatu 9:n 430 neliömetrin tiloista. Aikaisemmin tiloissa toimi Tampereen Työterveys Oy. Koko neljännen kerroksen tilat olivat pienen pintaremontin jälkeen hyvinkin käyttökelpoiset. Tiloissa oli vastaanottohuoneita riittävästi, mutta ennen kaikkea yhteinen iso olohuone, Lorvi, sopi tarpeisiimme. Tilat sisustettiin mukaviksi ja yhteisöllisiksikin. Haluttiin viestiä asiakkaille arvostusta myös viihtyisien tilojen avulla. Henkilöstön viihtyvyys ja turvallisuus huomioitiin. Väliovia tehtiin työhuoneiden välille. Alkuvaiheessa Matalassa oli ns. peräpäässä ympärivuorokautinen nelipaikkainen osasto. Kahteen huoneeseen hankittiin paloturvallisuuden edellyttämät vuoteet ja tekstiilit. Myös varauloskäynti turvattiin, samoin osaston ja muiden tilojen välille paloovi. Lisäksi asennettiin tarvittavat hälytyslaitteet. Jonkin verran etukäteen askarrutti tilojen sijainti neljännessä kerroksessa kahden summerin takana. Mikä Matala se sellainen paikka on? Tämä huoli on osoittautunut käytännössä turhaksi. Asiakkaat ovat suurelta osin nuoria ihmisiä ja tottuneet käyttämään hissiä ja summereita. Rauhalliset tilat lisäävät myös asiakkaidemme turvallisuutta sekä kykyä pysähtyä hetkeksi pois kadun paineista. Yhteistyö vuokranantajan kanssa on sujunut hyvin, samoin samassa rappukäytävässä olevien muiden palvelujen sekä lähiympäristön kanssa. Tuki- ja neuvontapiste Nervi, joka liitettiin osaksi Matalaa alkaen, jatkoi entisessä paikassaan linja-autoasemalla Tampereen kaupungin vuokralaisena. Nervin sijainti oli hyvä: keskeinen ja kuitenkin melko huomaamaton. Sen sijaan toimitilat olivat hyvin vaatimattomat ja silloiselle asiakasmäärälle liian pienet. Henkilöstölle ei ole ollut tarvittavia sosiaalitiloja. Myös siivouksen kannalta tilat olivat hankalat. 10

11 2.5. Toimiluvat ja turvallisuussuunnitelmat Kesällä 2002 Matalan palvelulle haettiin Länsi-Suomen lääninhallitukselta tarvittavat toimiluvat, lupa yksityisten sosiaalipalvelujen antamisesta sekä lupa terveydenhuollon palvelujen antamisesta. Tuki- ja neuvontapiste Nervin liityttyä alkaen osaksi Matalan kynnyksen kehittämishanketta myös Nerville haettiin lääninhallitukselta lupa terveydenhuollon palvelujen antamisesta. Lupien saaminen edellytti riittävää pätevyyttä yksikköjohtajalta ja terveydenhuollosta vastaavalta lääkäriltä sekä muulta henkilöstöltä. Tampereen kaupungin terveydenhoidosta vastaava johtava lääkäri Erkki Lehtomäki tutustui Matalan toimitiloihin ja hoidon suunnitteluun, mm. asiakastietojen kirjaamiseen ja lääkehoidon toteuttamiseen, ja antoi oman lausuntonsa lääninhallitukselle. Samoin palopäällikkö avusti pelastussuunnitelman tekemisessä ja antoi lausuntonsa paloturvallisuusasioista. Kaiken kaikkiaan turvallisuusasioiden huomioonottaminen oli merkittävä osa valmisteluja. Piti laatia Matalan oma turvallisuusohjelma, joka huomioi sekä henkilöstön että asiakkaiden fyysisen turvallisuuden. Saimme apua turvallisuusasioissa myös paikalliselta aluepoliisilta. Hän koulutti henkilöstöä sekä otti kantaa tilaratkaisuihin, mm. lääkekaapin sijoitteluun, huonejärjestelyihin sekä poistumisteiden turvaamiseen Arviointi Matalan kynnyksen kehittämishankkeen ensimmäinen ulkoinen arviointi oli jo etukäteen suunniteltu toteutettavaksi osana Tampereen Huumepilotti-hankkeen tutkimuksia. Näin tapahtuikin. Poliisiammattikorkeakoulun tutkija, sosiologi Tuula Kekki teki vuosina haastattelututkimuksen Matalan henkilöstölle, sidosryhmille ja asiakkaille. Tämän pohjalta hän arvioi matalan kynnyksen palvelupisteen mahdollisuuksia kohdata asiakkaidensa erilaisia tarpeita ja motivoida heitä hoitoon, Matalan roolia osana Tampereen huumehoitojärjestelmää sekä henkilökunnan kokemuksia valittujen työmenetelmien toteuttamisesta ja vaikuttavuudesta. Tuula Kekin arviointitutkimuksen lehdistötiedote on tämän raportin liitteenä 7. Kehittämishankkeen toinen tutkimus tehtiin vuoden 2005 kuluessa Tampereen yliopiston sosiaalityön opiskelija Tuila Kaltto opinnäytetyönä. Tutkimuksessa tarkastellaan, miten Matala on onnistunut tuottamaan matalan kynnyksen palveluita huumeidenkäyttäjille sekä miten hankkeelle asetetut tavoitteet ovat toteutuneet hoitoyksikön henkilökunnan, asiakkaiden ja yhteistyökumppaneiden näkökulmasta. Tiivistelmä Tuila Kalton pro gradu -tutkielmasta on raportin liitteenä 6. Henkilöstö on pysähtynyt keskiviikkoaamupäivisin arvioimaan ja kehittämään palveluprosesseja koko toiminnan ajan. Lisäksi on ollut kaksi suunnittelupäivää vuosittain. Vuosittain on laadittu konkreettiset kehittämisalueet sisältävä toimintasuunnitelma seuraavalle vuodelle. Jälkikäteen on ollut sen perusteella helppo arvioida, miten tavoitteet ovat toteutuneet. 11

12 3. Hankkeen toteutusprosessi 3.1. Henkilöstön rekrytointi ja perehdyttäminen Moniammatillisen henkilöstön rekrytointi oli haastava prosessi. Ryhmähaastattelujen perusteella valittiin noin 450 hakijasta yksi osa-aikainen lääkäri, neljä sairaanhoitajaa, kaksi sosiaaliterapeuttia, neljä ohjaajaa, kanslisti ja siistijä. Lisäksi kaksi sairaanhoitajaa ja yksi ohjaaja siirtyi aloitusvaiheessa Tampereen A-klinikkatoimen muista yksiköistä määräaikaisesti Matalaan. Tuki- ja neuvontapiste Nervin vastaava ohjaaja siirtyi Tampereen kaupungilta määräaikaisena jatkamaan työtään A-klinikkasäätiön palveluksessa. Toinen osa-aikainen lääkäri aloitti työnsä syksyllä 2002, jolloin työntekijöitä oli yhteensä 20. Toimet oli julistettu auki määräaikaisina 2005 vuoden loppuun asti edellyttäen, että vuosittain saadaan Raha-automaattiyhdistyksen projektiavustus. Sairaanhoitajien, ohjaajien ja kanslistin tehtäviin oli runsaasti hakijoita, sosiaaliterapeutin ja varsinkin lääkärin tehtäviin vain muutamia. Projektinjohtaja aloitti työnsä , muu henkilöstö Kesäkuu 2002 käytettiin henkilöstön perehdyttämiseen. Perehdyttämisestä vastasivat sosiaaliterapeuttikouluttaja Mailis Taskinen Tampereen A-klinikalta ja Matalan projektinjohtaja Helena Simula. Perehdyttämisen tavoitteena oli tutustuttaa työryhmä omaan organisaatioon ja toimintaympäristöön, erilaisiin yhteistyötahoihin ja toimintamalleihin sekä toisiinsa moniammatillisena tiiminä sekä käynnistää oman perustehtävän palveluajatuksen tarkempi määrittely ja yksikön oman toimintamallin luominen. Lainsäädäntö- ym. teoriatiedon lisäksi tutustuttiin paikallisiin päihdehuollon palveluihin sekä sosiaali- ja terveystoimen peruspalveluihin. Teimme myös kaksipäiväisen tutustumismatkan Järvenpään sosiaalisairaalaan, A-klinikkasäätiön keskustoimistoon, Hietalinna-yhteisöön ja Helsingin Diakonissalaitoksen Kurviin, hiv-positiivisten palveluihin sekä Helsingin kaupungin huumekatkaisuyksikköön. Koska matalan kynnyksen kehittämishankkeen tehtävänä oli kehittää uusia päivystysluontoisia työkäytäntöjä huume-, lääke- ja sekakäyttäjien sekä heidän läheistensä tarpeisiin, emme halunneetkaan etukäteen linjata tarkasti palvelumme sisältöä tai ottaa mallia suoraan muista, perinteisemmistä päihdepalveluista. Halusimme katsoa avoimesti, minkälaisia palvelutarpeita tulevilla asiakkaillamme on, mitä haasteita he tuovat mukanaan ja mihin niistä ja miten niihin on mahdollista moniammatillisena tiiminä, ammattiauttajina, asiakaslähtöisesti vastata. Emme ainakaan me kaikki mieltäneet tehtäväämme niinkään hoitamiseksi vaan enemmänkin palveluohjaukseksi ja rinnalla kulkemiseksi käyttövaiheessa olevien nuorten huumeidenkäyttäjien kanssa. Osa työntekijöistä näki kuitenkin ensisijaisena tehtävänään hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoonohjauksen mahdollisimman tehokkaasti ja oikein. Projektinjohtajana olin mieltänyt ensisijaiseksi haasteeksi saada aikaisemmin palvelujen ulkopuolella olleet syrjäytymisriskissä olevat nuoret ja jo syrjäytyneet huumeiden- 12

13 käyttäjät palvelujen piiriin ja vähitellen haastaa heitä syntyneen luottamuksen kautta välittämään enemmän itsestään. Avoimen dialogin synnyttämisen, siis arvostavan kohtaamisen ja luottamuksellisen yhteistyösuhteen rakentamisen, oli riittävä haaste alkuvaiheessa. Toisaalta kuitenkin oli tarpeen riittävä valmius avunantoon akuuteissa hoidon tarpeissa nopeastikin. Keskeistä oli sosiaalityön, terveydenhuollon ja psykiatrisen työn yhdistäminen, integroiminen ja saattaminen niin lähelle asiakkaitamme, että he yltäisivät siihen palveluun, voimaantuisivat siitä ja vähitellen myös ottaisivat entistä enemmän vastuuta omista valinnoistaan, tulevaisuudestaan ja koko yhteiskunnan tulevaisuudesta. Ehkä ns. haittojen minimointiajattelu oli vielä sen verran uutta, että se hämmensi myös työntekijöitä, jotka olivat aikaisemmissa tehtävissään selkeästi olleet toteuttamassa päihdeongelmaisten kuntouttavaa, suunnitelmallista raittiustavoitteeseen tähtäävää hoitoa. Osalla työntekijöitä oli kokemusta ja koulutusta psykiatrian puolelta, jossa kieli ja työkäytännöt olivat selkeästi erilaisia kuin sosiaalityön ja päihdehuollon sisällä. Osalla oli kokemusta lastensuojelun tehtävistä ja koulutusta juuri kasvatusnäkökulmasta. Jo perehdyttämiskuukauden aikana kesäkuussa 2002 ilmeni, että oli ainakin projektinjohtajalle melkoinen haaste saada tämä tietoisesti valittu, monitaitoinen ja erilaista työkokemusta omaava erilaisten persoonien muodostama joukko tiimiytymään ja riittävästi sitoutumaan yhteiseen päämäärään, synnyttämään yhdessä uudentyyppistä palvelua nuorille huumeongelmaisille. Alkuvaiheessa oli melko hatara visio Matalasta asiakaslähtöisenä, matalakynnyksisenä palveluna, johon huumeita käyttävien useasti hyvinkin moniongelmaisten nuorten olisi riittävän helppo tulla, kokea hyväksyntää, ymmärrystä ja saada tukea elämänsä moninaisissa tilanteissa. Toisaalta emme halunneet myöskään leimata asiakkaitamme huumeidenkäytön perusteella narkkareiksi, koska huumausaineiden käyttö on vain osa heidän elämäänsä he ovat muutakin. Ei ollut tarpeen, että mekin vahvistamme tätä narkomaani-identiteettiä Mikä nimeksi palvelulle? Työnimenä Matalan kynnyksen kehittämishankkeessa oli mm. RAY-hakemuksissa käytetty Matalan kynnyksen huumeklinikkaa. Etukäteen oli joissakin suunnitelmissa käytetty nimeä Fenix-klinikka. Kaipasimme palveluyksikölle lyhyttä ja yksinkertaista, kuvaavaa nimeä. Monia nimiä ehdoteltiin, mutta jos ne olivat sopivia, ne olivat jo varattuja. Kurvi Nervi -sarjasta nousi mieleen Lorvi. Se olisi ollut melko kuvaava myös matalan kynnyksen palvelulle, jonka tehtävä on tavoittaa nuoria huumeidenkäyttäjiä, jotka eivät välttämättä ole sillä hetkellä valmiita ja halukkaita muutokseen elämässään. Nimi oli kuvaava mutta ei kovin myyvä ainakaan rahoista päättäville. Näin ollen kyseinen Lorvinimi varattiin yhteisen asiakastilan, olohuoneen, käyttöön. Kesäkuun aikana nimi oli löydyttävä ja ainoaksi mahdollisuudeksi, johon sitouduimme, jäi Matala. Nimi onkin osoittautunut käytössä hyvin sopivaksi, kuvaavaksi ja toimivaksi. Sekä asiakkaat että yhteistyökumppanit ovat sen nopeasti mieltäneet. Tutuksi on tullut sanonta mene Matalaan. Kun asiakkaamme istuvat Lorvissa ja heidän kännykkänsä soi, he vastaavat nopeasti, en voi puhua olen Matalassa. 13

14 3.3. Asiakkaiden prosessit ja Matala Matalaa ei tarvinnut juuri mainostaa. Puskaradio toimi aktiivisesti alusta alkaen. Tiedotusvälineet olivat aktiivisia seuraamaan huumehoidon kehittymistä, matalan kynnyksen palveluiden toimitilojen löytymistä jne. Tiedotusvälineiden viesti oli positiivista, oli aitoa huolta huumeidenkäyttäjien palveluiden vähyydestä. Terveysasemat ohjasivat lääkärivastaanotoilleen pyrkiviä henkilöitä Matalaan, mikäli suinkin tuli esiin, että heillä oli myös huumeidenkäyttöä tai rauhoittavien lääkkeiden väärinkäyttöä. Jouduimme heti palauttamaan asiakkaitamme terveysasemille, koska emme sentään olleet lääkäriasema kaikkiin huumeita käyttävien henkilöiden vaivoihin. Palvelumme oli suunnattu ensisijaisesti huume-, lääke- ja sekakäyttäjille sekä heidän läheisilleen ja mahdollisuuksien mukaan muillekin päihdeongelmaisille. Meillä oli Matalassa alkuviikkoina ainoastaan yksi osa-aikainen lääkäri. Onneksemme saimme toisen lääkärin syksyllä Alkuvaiheessa, heti ensimmäisestä aukiolopäivästä alkaen, summeri alkoi soida, asiakkaita tuli sisään päivittäin Myös alkoholiongelmaiset halusivat mm. akupunktiohoitoa tai kriisiapua Matalasta. Sijaintimme aivan kaupungin keskustassa miellytti asiakkaita ja sai liikkeelle niitäkin, jotka eivät sitä ennen olleet lainkaan hakeneet apua päihdehuollon palveluista. Tietysti myös uteliaisuus laittoi ihmisiä liikkeelle Matalaan: oli toiveita uudesta ehkä ihmeitä tekevästä palvelusta, missä kaikki elämän kysymykset nopeasti selviäisivät. Jo ensimmäisten viikkojen aikana totesimme, että ohjaamme alkoholiongelmaiset A-klinikalle, vaikka henkilöstöllämme oli osaamista ja kokemusta alkoholiongelmaistenkin hoidosta. Vain poikkeustilanteissa ympärivuorokautinen palvelumme oli jonkun alkoholiongelmaisen apuna, kun muihin päihdehoitoyksiköihin, esim. katkaisuhoitoon, oli jonoja ja asiakas viesti vahvasti itsetuhoisuutta. Nuoriin huumeidenkäyttäjiin verrattuna aikuinen alkoholiongelmainen olisi ollut kiitollisempi saamastaan avusta. Silloin saimmekin palautetta, että alkoholiongelmaisille pitäisi myös olla oma Matala, joustava ja nopea sisäänpääsy. Huumeiden käyttäjät olivat alussa pääosin vuotiaita. Joukossa oli joitakin nelikymppisiäkin, useimmiten sekakäyttäjiä. Tampereen seudun huumeidenkäyttäjät olivat siis 1970-luvulla tai sen jälkeen syntyneitä. Huumeena oli ensisijaisesti buprenorfiini (Subutex). Heroiininkäyttäjiä ei ollut. Myös amfetamiinin käyttäjiä oli. Lisäksi useimmilla oli ainakin aika ajoin kannabiksen käyttöä ja runsaasti erilaisten rauhoittavien lääkkeiden sekakäyttöä. Matalaan tullessaan asiakkaat olivat melko halukkaita kohtaamisiin, monet elämän asiat painoivat päälle ja niistä oli hyvä alkaa jakaminen. Useimmilla tavoitteena heti kättelyssä oli kuitenkin lääkkeiden saaminen, lääkärille pääsy. Siinä tulikin pettymyksiä, kun totesimme, että joku muu työntekijä tai työntekijäpari tutustuu ja arvioi ensin tilannettasi ja vasta parin käynnin jälkeen varataan yhteinen lääkäriaika. Emme halunneet kirjoitella asiakkaille lääkereseptejä. Alun perin sovittiin, että mahdolliset rauhoittavat lääkkeet haetaan päivittäin Matalasta, jolloin kontakti vähitellen syvenee ja luottamuskin voi kasvaa. Näissä kohtaamisissa saattoivat ovet paukkua, mutta useimmiten sama asiakas palasi uudestaan Matalaan ja hyväksyi käytäntömme. 14

15 Myös perheitä tuli, naapuripitäjistäkin, vaikkapa alaikäisen nuorensa kanssa. Kun perhe on herännyt huumeidenkäyttöön tai epäilyyn ja voinut saman tien pakkautua autoon asiaa selvittelemään, tilanne on ollut otollinen. Kun tilanne on perheessä tuore, tunteet ovat pinnalla ja avoin keskustelu mahdollista. Usein nuorikin on valmis avun hakemiseen päästessään pois kotoa kohtaamisesta pettyneiden ja vihaisten vanhempiensa kanssa. Ulkopuolinen ihminen tuo turvallisuutta, malttia ja tietoa tilanteen selvittelyyn. Kotona vuorovaikutus näissä tilanteissa ei juurikaan onnistu. Tuki- ja neuvontapiste Nervin liittäminen osaksi Matalaa vaikkakin palvelu jatkui linja-autoaseman tiloissa toi oman lisänsä, värinsä ja haasteensa kehittämiseen. Se mahdollisti asiakkaiden ohjaamisen jouhevasti Nervistä Matalaan ja päinvastoin. Myös työntekijöitä kierrätettiin tarpeen mukaan molemmissa palveluissa. Se herätti alkuun vastustusta ainakin henkilöstössä, ehkä myös epäluuloisuutta joissakin yhteisissä asiakkaissa. Nervillä oli ollut kosketuspinta vuodesta 1998 lähtien noin 800:aan suonensisäisesti huumeita käyttävään. Nervin toimintaa alun alkaen käynnistäneellä työntekijällä oli asiantuntemusta huumeongelmaisten kohtaamisesta ja erityisesti haittojen minimointiasenteella toimimisesta, infektioriskeistä, niiden ehkäisystä jne. Toisaalta Nervin liittäminen osaksi Matalaa oli kaupungin hallinnollinen päätös, johon henkilöstö joutui sopeutumaan ilman omaa vaikutusmahdollisuuttaan. Ainakin jälkikäteen arvioituna ratkaisu on ollut hyvinkin mielekäs, siitä on koitunut säästöä yhteiskunnalle ja hyötyä myös asiakkaille. Kehittämishankkeen loppuvaiheessa Nervi on suuntautunut aikaisempaa enemmän kentälle yhteistyössä etsivän nuorisotyön Entin kanssa tavoittaakseen huumeidenkäyttäjät aikaisempaa nuorempana terveysneuvonta- ja muiden palvelujen piiriin. Matalassa on havaittu, että nuorilla kovienkin huumeiden käyttö on alkanut monesti jo yläasteella. Riski saada mm. C-hepatiittitartunta alaikäisenä on kasvanut. Matalaan on hakeutunut hoitoon kehittämishankkeen aikana ainoastaan parikymmentä alaikäistä nuorta. Huostaanoton pelko on eräs este avun hakemiselle. Toisaalta huumeidenkäytön haitat saattavat vielä tuntua hyötyä vähäisemmiltä. Kuitenkin moni nuori on juuri täysiikäiseksi tultuaan hakeutunut Matalaan tukea saamaan. Silloin hänellä on jo monia huolia: koulu on jäänyt kesken, ammatti hankkimatta, velkoja ja rikoksia on kertynyt, sakkoja on maksamatta, ihmissuhteet ovat kärsineet, terveys on vaakalaudalla ja erityisesti psyykkinen oireilu voimakasta. Huumeiden hankkiminen johtaa useimmiten ainakin omaisuusrikoksiin. Myös väkivaltarikokset ovat monilla asiakkailla arkea, samoin itse uhriksi joutuminen. Velkojen periminen on raakaa. Erityisesti tyttöjä käytetään myös seksuaalisesti hyväksi tai he itse ajautuvat vaihtamaan seksipalveluja aineisiin. Kuluneiden vuosien aikana jo kymmeniä asiakkaitamme on tullut raskaaksi. Toisilla on lapsia ennestään, useimmiten huostaanotettuna. Ehkäisyasioiden esilläpito ja kaikenlainen seksuaalineuvonta on tarpeen sekä Matalassa että Nervissä. Henkilöstöä kuormittaa päivittäin rankkojen elämänkohtaloiden ja -tarinoiden kuuleminen, jakaminen ja palvelujärjestelmän monimutkaisuus. Usein on vaikea saada apua silloin, kun sitä eniten tarvitsisi. Palvelujärjestelmä edellyttää, että pitää olla 15

16 sekaisin selvin päin. Päihtyneenä palvelujen saaminen on vaikeata. Toisaalta suurin osa itsemurhista tehdään päihtyneenä, mukana on usein myös lääkkeiden yliannostusta. Vaikka Matalassa arvioimme avun tarpeen akuutiksi, sekä asiakkaalta että henkilöstöltä vaatii paljon energiaa, sitkeyttä ja välittämistä saada ovi auki seuraavaan palveluun oikeaan aikaan. Alkuvaiheessa meillä oli mahdollisuus ottaa asiakas äkillisessä kriisitilanteessa sisälle Matalan osastolle. Liian vähäisten henkilöstöresurssiemme takia emme voineet jatkaa ympärivuorokautista palvelua yhdeksän kuukauden kokeilun jälkeen. Osoittautui liian haasteelliseksi samalla henkilöstöllä ottaa kaiken aikaa ovesta sisään moniongelmaisia asiakkaita matalan kynnyksen periaatteella ja hoitaa osastolla olevat vieroitusoireissaan ja muutoinkin psyykkisesti oireilevat kärsimättömät, turvattomat ja siinä tilanteessa hankalastikin käyttäytyvät nuoret. Osasto olisi vaatinut riittävästi turvallista aikuisuutta joka hetki, jotta ilmapiiri olisi pysynyt rakentavana. Asiakkaat olivat erittäin lääkehakuisia pahassa olossaan. Vuoden 2004 alussa saimme työryhmäämme kokeneen psykiatrin, mistä on ollut suuri apu tiimityössä sekä henkilöstölle että asiakkaille. Tämä apu olisi ollut tarpeen jo alkuvaiheessa ja erityisesti ns. arviointiosaston asiakkaiden psyykkisen tilan arvioinnissa. Tässä raportissa olen kuvannut vain joitakin ilmiöitä asiakkaidemme elämästä. Kehittämishankkeen kolmen ja puolen vuoden aikana meillä on Matalassa ollut yhteensä eri asiakasta. Alkuvaiheessa tilastointi oli hyvinkin puutteellista, joten todellinen asiakasmäärä on ollut isompi. Tyttöjä/naisia asiakkaista on ollut 341 ja miehiä 817. Käynneistä muodostuneita suoritteita on ollut koko aikana hoitorekisteriin kirjautuneena yhteensä Tästäkin luvusta puuttuu käväisyjä sekä merkityksellisiä puheluja, vaikka kaikki yhteydenotot pyritään kirjaamaan hoitorekisteriimme. Asiakkaidemme ikään liittyviä tarkkoja tilastoja on vaikea antaa, koska osa käynneistä on alkuvaiheessa tutustumista, jolloin ei vielä kaikilta saada täydellisiä henkilötietoja. Myös läheisasiakkaiden kirjaaminen samaan hoitorekisteriin sotkee tilastoja. Matalan kynnyksen palveluissa asiakkaan kohtaaminen on tärkeämpää kuin tilastotietojen kerääminen heti ensi tapaamisella. Tavoitteena on, että asiakas tulee kohdatuksi ja kuulluksi, jolloin hän palaa ja vähitellen suhde häneen syvenee ja kipeidenkin asioiden käsittely mahdollistuu. Matalan ja Nervin asiakastilastot esitellään osiossa Palveluprosessien kehittyminen ja tuotteistaminen Tampereen A-klinikkatoimessa muut yksiköt olivat käynnistäneet palveluidensa tuotteistamisprosessin aluejohtaja Erkki Tukevan johdolla jo ennen Matalan syntymistä. Tuotteistamisprosessi aloitettiin myös Matalassa heti vuoden 2002 lopulla. Uuden työmuodon kehittäminen vaati henkilöstöltä erittäin paljon yhteistä prosessointia. Tätä varten päädyttiin pyhittämään joka viikko keskiviikkoaamupäivät henkilöstökokouksiin, joissa voitiin pysähtyä katsomaan, missä mennään ja miten eteenpäin. Asiakasasioita käsiteltiin lähinnä infoluontoisesti päivittäisissä puolen tunnin raporteissa. Ne olivat monesti henkilöstölle raastaviakin tilanteita. Oltiin vielä kovasti montaa mieltä Matalan perustehtävästä. Vaikeissa asiakastilanteissa kaivattiin sääntöjä, joihin tukeutua. Toisaalta ei haluttu useita sääntöjä, jotka nostaisivat heti alkumetreillä Matalan kynnystä. Muutoksen vaihemallin pohjalta saimme vähitellen selkeytettyä, mitä teemme ja missä vaiheessa (vaihemallikuvio raportin osiossa 4.1.). Erilaisia huumaavia aineita käyttävien 16

17 henkilöiden saaminen palvelujärjestelmän piiriin oli keskeinen haasteemme. Muutoksen vaihemallissa se tarkoitti esiharkintavaihetta (EI), jolloin henkilö ei vielä ole hakemassa välttämättä minkäänlaista muutosta päihteidenkäyttöön mutta tarvitsee sosiaali- ja terveystoimen palveluja. Siinä vaiheessa on kyse sekä yksilö- että yhteiskuntatasolla paljolti sosiaalisten ja terveydellisten haittojen vähentämisestä, yhteiskuntarauhan turvaamisesta, rikosten ehkäisystä jne. Palvelutuotteistamme kohtaaminen ja terveysneuvonta ovat keskeisiä työkaluja tässä EI-vaiheessa, jolloin ei välttämättä olla tietoisesti irrottautumassa huumeidenkäytöstä. Tämä vaihe on kuitenkin otollista aikaa hyvän yhteistyösuhteen rakentumiselle. Muutoksen vaihemallissa seuraavana on pohdinta- tai harkintavaihe, toisaalta toisaalta, hyödyt ja haitat. KYLLÄ-vaiheessa ihminen jo näkee elämäntavoistaan johtuvia haittoja. Toisaalta on vielä kovasti kiinni elämäntavassaan ja käytössään ja on kehittynyt voimakas riippuvuus päihteisiin. Matalan asiakkailla tämä tarkoittaa vielä pakonomaista riippuvuutta päihteisiin, useimmiten huumeisiin ja rauhoittaviin lääkkeisiin. Tähän vaiheeseen liittyy myös riippuvuus käyttökulttuuriin. Sosiaaliset suhteet ovat muodostuneet merkitseviksi, halutessaankin on vaikea päästä eroon käyttövaiheen velkojista tai kavereista. Monesti myös arvot ovat löystyneet ja ihminen on persoonaltaan muuttunut, on hukassa itseltäänkin. Huumeidenkäytön haitat alkavat kuitenkin haitata niin paljon, että on pakko harkita muutosta, mikäli haluaa säilyä hengissä. Alkaa itsekin aidosti huolestua. Joskus ja nuorten kohdalla läheiset ihmiset ovat usein vielä tässä vaiheessa välittämässä ja ohjaamassa avun piiriin. Joku voi olla niin syrjäytynyt, että ei enää itse osaa toimia. Matalassa on tarjolla läheisille jaksamisen tueksi mm. läheisryhmiä. Päätöksentekovaiheessa muutoksenhaku on jo hyvin tietoista. Silloin voidaan suunnitella, mitä keinoja muutokseen tarvitaan ja mitä on tarjolla. Hoitoonohjaus vieroitukseen ja kuntoutukseen on mahdollinen ja asiakas tarvitsee siihen monenlaista tukea. Toisaalta paluu entiseen on vielä lähellä. Mieli voi muuttua hyvinkin nopeasti. Nuoret huumeidenkäyttäjät ovat useimmiten impulsiivisia. Odottaminen on vaikeata, "kenttäkin" kutsuu se on kuitenkin tuttua. Muutos pelottaa. Tämän vuoksi matalan kynnyksen palvelut ovat tarpeen. Toisaalta joskus kuukausia kestäneestä prosessista Matalassa kypsyy parempi sitoutuminen jatkohoitoon kuin nopeasta lähdöstä vieroitukseen suoraan kentältä. Riittävä suunnitelmallisuus ja tuki tässä päätöksentekovaiheessa on havaittu tarpeelliseksi. Asiakkaalle on kypsynyt tahto ja halu muutokseen. Kun hän lisäksi saa tietoa palvelujärjestelmän antamista tukimahdollisuuksista, hänessä lisääntyy myös toivo ja usko muutokseen. Monesti asiakkailla on takana useita vieroitusyrityksiä, epäonnistumisiksi tulkittuja kokemuksia. Monilla on myös pettymyksiä palveluihin, väärinymmärretyksi tulemista ja epäluottamusta. Ymmärrys ja kognitiiviset taidot eivät ole vieroitusvaiheessa parhaimmillaan. Suurella osalla on taustalla oppimisvaikeuksia jo lapsuusiässä. Monella saattaisi olla ADHD-diagnoosi ja siihen tarvittava hoito, mikäli asia olisi aikanaan tiedostettu. Hoitoonohjausvaiheessa Matalasta käsin tehdään lähete useimmiten psykiatriseen sairaalaan eli Pitkäniemen APS 5:lle päihdepsykiatriselle osastolle. Sieltä tulee kutsu hoidonsuunnitteluneuvotteluun, verkostokokoukseen, johon asiakas ja Matalan työntekijä menevät yhdessä. Neuvottelussa neuvotellaan vieroitushoidon periaatteet. On tärkeätä, että asiakas tietää, mihin sitoutuu. Myös jatkohoito pitää olla jo Matalasta 17

18 käsin suunniteltu yhdessä asiakkaan kanssa, maksusitoumus ja kuntoutuspaikka varattu, asumis- ja raha-asiat hoidon ajaksi selvitelty. Näin valmistellaan ja pedataan yhdessä vieroituksen onnistumista. Usein myös asiakkaan läheiset/vanhemmat ovat tässä vaiheessa mukana. Matalan osuus päättyy tähän hoitoonohjaukseen. Kuntoutusta ja muutoksen ylläpitovaihetta toteuttavat muut tahot yhdessä asiakkaan kanssa. Mikäli kuntoutuminen etenee suunnitellusti, asiakas ei palaa Matalaan huumeita käyttävien henkilöiden joukkoon vaan jatkaa elämää toisaalla hakien tukea esim. vertaisryhmistä. Monet hakeutuvat myös psykoterapiaan ja alkavat selvitellä kokemuksiaan ja tuntojaan, joihin ennen yrittivät hakea apua mm. huumeista. Vieroitus- tai kuntoutushoidon keskeydyttyä asiakkaamme usein hakeutuvat saman tien takaisin Matalaan ja tilanne arvioidaan uudestaan. Useimmiten keskeytyneistäkin hoidoista on ollut hyötyä, jokin asia elämässä on tullut tietoisemmaksi tai liikahtanut. Hengissä säilyminen on tärkeätä, kunto on saattanut jonkin verran kohentua ja prosessi voi jatkua. Toipuminen on usein monta vuotta, jopa eliniän kestävä prosessi. Tuotteistamisprosessia edelsi erilaisten asiakkaiden ja heidän tarpeidensa niputtaminen, segmentointi. Näin saatiin selville ensin hyvin monenlaisia tarpeita. Kun asiakkaita niputettiin heidän palvelutarpeidensa perusteella, voitiin nimetä muutoksen vaihemallin avulla erilaiset palvelut, joita tuotimme. Keskeistä oli palveluprosessien kuvaaminen. Matalan sairaanhoitaja Kaisu Rainio teki opinnäytetyönään nämä prosessikuvaukset (Rainio, 2005). Hänen työnsä pohjalta vielä työryhmänä kiteytettiin prosessien sisältöä ja saatiin moniammatillinen asiakastyö näkyvämmäksi osana asiakkaan elämänprosessia. Löydettiin asioille yhteisiä nimiä. Prosessointi oli tiimille tärkeää, monia vääriä tulkintoja toisten työstä ja yhdessä tekemisestä oikaistui. Oman ja toisten työn ymmärtäminen ja arvostaminen lisääntyi. Erityisesti moniammatillinen tekeminen lisääntyi, pyydettiin toisen ammattikunnan työntekijää mukaan asiakastilanteisiin aikaisempaa enemmän. Alkukuukausina saattoi esiintyä kilpailuakin ja vaatimusta, että pitäisi itse yksin selviytyä kaikissa asiakastilanteissa. Nyt alettiin ymmärtää, mitä lisäarvoa toinen työntekijä ja työryhmä antaa sekä asiakkaalle että työntekijöille. Tämän kautta myös jaksaminen on työryhmässä lisääntynyt, samoin huumori. Uskalletaan jo nauraa itselle ja toisillekin. Matalan omiksi arvoiksi ovat kehittämisprosessin kuluessa kiteytyneet luovuus, avoimuus, ammatillisuus, vaikuttavuus ja huumori. Matalaan prosessoitui kehittämishankkeen aikana viisi palvelutuotetta: kohtaaminen, terveysneuvonta, avohoito, hoitoonohjaus ja ajokorttiarvio. Kuudentena palveluna saatiin kehitettyä myös ympärivuorokautinen arviointiyksikkö (kriisiosasto), joka kuitenkin pantiin jo alkuvaiheessa hyllylle odottamaan taloudellisia lisäresursseja, joilla voitaisiin lisätä arviointiyksikköön tarpeellinen henkilöstö. Matalan palvelutuotteet prosessikuvauksineen esitellään loppuraportin osiossa 4.1. Osa Matalan työntekijöistä osallistui Tampereen A-klinikkatoimen sisäiseen psykososiaalisen työn koulutussarjaan, jossa kouluttajana oli sosiologi Antti Särkelä. 18

19 Koulutuksella oli syvä kosketuspinta Matalan työhön, arvoihin ja asenteisiin, asiakaslähtöisyyteen. Sosiaaliterapeuttimme ovat jatkaneet Matalan sosiaalityön tutkimista Tampereen yliopiston sosiaalityön laitokselle siirtyneen sosiaaliterapeuttimme Mikko Perkiön kanssa. Hän on kehittänyt Matalan työhön monia uusia termejä ja innovatiivisuudellaan vaikuttanut palvelumme sisältöön. (Perkiö & Simula, 2004.) Omalta osaltaan Matalan prosessissa on ollut mukana myös kouluttaja Lauri Heikkilä, jonka koulutukselliseen työnohjaukseen osallistuimme kaikki. Tämän yli kaksi vuotta kestäneen työnohjausprosessin viitekehyksenä oli ratkaisu- ja voimavarakeskeinen ja myös narratiivinen lähestymistapa. Lauri Heikkilä näki tärkeänä hyvän tilan luomisen kohtaamiselle. Hänen kanssaan selvittelimme mm. erilaisten työskentelymetaforien merkittävyyttä konemallista luovaan taidemalliin. Jatkossa työntekijämme ovat toivoneet edelleen ryhmätyönohjausta jaksamisen ja moniammatillisen tiimityön tueksi. Ei ole ollut helppo löytää työnohjaajaa, joka vastaisi näinkin suuren työryhmän haasteeseen. Olemme kuitenkin päässeet loppusyksyllä 2006 aloittamaan uuden työnohjausprosessin psykologi, kouluttaja Tuula Grandellin johdolla. Hänellä on viitekehyksenä toiminnallinen psykodraamakoulutus. Työnohjaus on otettu ilolla ja innolla vastaan Verkostoyhteistyö ja palvelujärjestelmän toimivuus Matalan yhtenä tavoitteena on ollut palvelujärjestelmän toimivuuden tutkiminen ja sen puutteiden sekä muutostarpeiden esiin nostaminen. Tämä tutkiminen on tapahtunut osana asiakastyön prosesseja. Yhteistyökumppaneista muodostettu seurantaryhmä on ollut mukana selvittelemässä yhdessä, miten hoitopolkuja saadaan joustavimmiksi ja toimivammiksi. Käsitys, että asiakkaan pitää olla erittäin motivoitunut ennen hoitoon lähtöä, on vähitellen muuttumassa siihen suuntaan, että henkilökunnan pitää olla motivoitunut motivoimaan asiakkaita välittämään elämästään. Nuorten asiakkaidemme oma motivaatio vaihtelee nopeasti. Liian pitkät odotusajat tuovat mutkia matkaan, katu ei kypsytä läheskään aina hyvään suuntaan. Hoitohenkilöstön välittäminen ja kiinni pitävä ote on merkityksellistä. Heti alkuvaiheessa Matalaan pyrki suuri määrä asiakkaita. He ikään kuin nousivat maan alta apua hakemaan, kun siihen tarpeeseen tarjoutui mahdollisuus. Tämä suma näkyi vieroitushoitopaikkojen tukkeutumisena: TAYS:n Pitkäniemen sairaalan APS 4 ja APS 5 eli akuuttipsykiatriset osastot sekä Tampereen A-klinikkatoimen kuntoutumiskeskuksen katkaisuhoito-osasto jumittuivat entisestään. Kolmen vuoden aikana tilanne on korjaantunut paljon. Mm. Pitkäniemen sairaala on ottanut huomioon kasvavan vieroitushoitotarpeen ja muuttanut vuoden 2006 alkupuolella APS 5:n kokonaan päihdepsykiatriseksi osastoksi. Sinne ohjautuukin lähetteiden ja hoidonsuunnitteluverkostojen kautta suurin osa opiaattivieroitukseen lähtevistä asiakkaistamme. Siellä aloitetaan myös tamperelaisten korvaushoidot. Korvaushoitoarvioinnit tapahtuvat TAYS:n päihdepsykiatrisella poliklinikalla, minkä kanssa Matalalla on viikottain verkostoyhteistyötä. Myös Tampereen kaupungin päihdehuollon kuntoutusmäärärahat loppuivat vuonna 2002 muutamassa kuukaudessa. Kuntoutushoitopaikkoja on riittävästi tarjolla, kunhan 19

20 vain määrärahat riittävät. Tampereen kaupunki on Matalan toiminta-aikana tarkentanut hoitoonohjaussysteemeitään ja kartoittanut paikat, joihin asiakkaita voidaan ohjata. Tampereen kaupunki perusti päihdetyötä koordinoimaan asiakasohjaus Loiston, jonne ohjautuvat oman aluesosiaalityön kautta mm. kuntoutushoitojen palvelupyynnöt maksusitoumuksen saamista varten. Loisto on selkiyttänyt omalta osaltaan kuntoutushoitoihin lähettämistä ja koordinoi hoitopolkuja. Tampereella sosiaali- ja terveysasemat ohjasivat alusta alkaen asiakkaita Matalaan tehokkaasti, kun viimein tuli paikka, mihin ohjata. Aluksi terveysasema oletti Matalankin olevan terveysasema, mutta tilanne on realisoitunut tiedottamisen myötä. Olemme vierailleet sekä sosiaali- että terveysasemilla kertomassa Matalan työn sisällöstä ja puolin sekä toisin kertoneet odotuksistamme ja yhteistyötarpeistamme. Asiakkaamme viestivät erityisesti päivystysvastaanottojen henkilöstön kielteisistä asenteista huumausaineita käyttäviä asiakkaita kohtaan. Samaa palautetta tulee asiakkaiden läheisiltä, jotka ovat olleet mukana vastaanotoilla kriisitilanteissa. Joillakin asiakkailla taas on hyvinkin toimiva omalääkärisuhde ja puhelimessa tehdään asiakkaan luvalla ja asiakkaan aikana avointa yhteistyötä. Matalan ja Nervin haasteena on usein toimia tulkkeina ja asianajajina sosiaali- ja terveysviranomaisten suuntaan. Tarvittaessa kootaan isompiakin yhteistyöverkostoja koolle. Myös lähikuntien sosiaali- ja terveystoimen peruspalveluiden kanssa tehdään aktiivisesti tarvittaessa yhteistyötä. Matalalla on runsaasti tärkeitä yhteistyökumppaneita; asiakastilanteiden mukaan ollaan avoimia etsimään kumppaneita. Aina helpottaa, kun asiakas tulee ensikäynnille jo ennestään tuntemansa työntekijän kanssa ja siitä jatketaan yhdessä. Mm. kriminaalihuollon kanssa on yhdessä tekemistä. Samoin työvoimapalvelut ja erilaiset työelämään valmentavat kurssit ohjaavat asiakkaita Matalaan ja päinvastoin. Myös oppilaitosten koulukuraattorit tai terveydenhoitajat ovat löytäneet Matalan kumppanikseen. Ehkäisyasioissa tehdään yhteistyötä mm. nuorisoneuvolan kanssa. Raskaaksi tulleet asiakkaat ohjataan Matalasta nopeasti TAYS:n vauvaperhepoliklinikalle, jossa heidän tukiprosessinsa etenee edelleen. Tampereen kaupungin päihdeperheille tarkoitettu matalan kynnyksen palvelupiste Päiväperho on paikka, jonne ohjautuu Matalasta raskaana olevia sekä äitejä ja perheitä. Voimme lähettää asiakkaamme sinne myös gynekologin vastaanotolle. Alaikäisten huumeita käyttävien asiakkaidemme kanssa tehdään yhteistyötä lastensuojelusosiaalityön kanssa. Ensin luodaan luottamussuhde asiakkaaseen/perheeseen ja tarvittaessa pyydetään kunnan sosiaalityö mukaan. Joskus prosessi etenee huostaanottoon. Silloinkin valmistelevasta työstä on hyötyä; luottamus viranomaisiin voi syntyä rauhassa. Alaikäisten kiireelliset huostaanotot ohjautuvat yleensä sosiaaliasema Paussin hoidettaviksi. Tampereen A-klinikkatoimen omat yksiköt, A-klinikka, nuorisoasema, kuntoutumiskeskus ja K-klinikka, ovat myös Matalan asiakkaiden jatkohoitopaikkoja. Matalaan hakeutuvat alkoholiongelmaiset ohjataan heti alkuvaiheessa A-klinikalle. Joskus nuori huumeita käyttänyt asiakas voidaan ohjata Matalasta suoraan nuorisoasemalle terapiaan. Useimmiten Matalan asiakkaat kuitenkin tarvitsevat kuukausia kestävän vieroitus- ja kuntoutushoidon, ennen kuin he pystyvät hyötymään ja sitoutumaan avoterapiaan. 20