Oikeuslääkinnän kehittämissuunnitelma vuosille

Transkriptio

1 Oikeuslääkinnän kehittämissuunnitelma vuosille Helsinki

2 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki

3 Sisällys Tiivistelmä 5 1. Kehittämissuunnitelman lähtökohdat Oikeuslääkintä Prosessi oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämiseksi Oikeuslääkinnän järjestäminen ennen vuotta THL:n alainen oikeuslääkintätoiminta Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrät ja henkilöstöresurssit Oikeuslääkinnän ja poliisin yhteistyö Oikeuslääkintä ja tuomioistuimet Yliopistojen oikeuslääkintätoiminta ja oikeuslääketieteen erikoislääkärikoulutus Oikeuslääkinnän vaikuttavuus Uudelleenorganisointia edeltänyt selvitystyö STM:n vuonna 2007 asettama työryhmä STM:n vuonna 2008 asettama työryhmä Oikeuslääkinnän järjestäminen muissa maissa Kehittämissuunnitelma Kehittämissuunnitelman valmistelu Sidosryhmät ja kehittämistoiminnan hyödynsaajat Nykytilanteen keskeiset ongelmat ja kehittämistarpeet Kehitystavoite Kehittämissuunnitelman tarkoitus Tavoitteet ja niihin johtavat toimenpiteet Palveluketjun toimijoiden vastuusuhteiden ja yhteistyön selkiintyminen Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrien vähentyminen Oikeuslääkäreiden saatavuuden varmistuminen ja osaamisen kehittyminen Valtakunnallisesti yhtenäisen asiantuntijaorganisaation vahvistuminen Tiedonhallinnan ja tuotannon tehostuminen Oletukset, reunaehdot ja riskit 32 3

4 4. Toimeenpano Toteutus Toteutusorganisaatio ja vastuut Alustava aikataulutus Kustannusvaikutukset Seuranta ja arviointi Lähteet 35 Kuviot ja taulukot Kuvio 1: Ruumiinavausten määrien kehitys Kuvio 2: Ei-luonnolliset kuolemat kuolemaluokittain sis. alkoholiperäiset sairaudet Kuvio 3: Kehittämissuunnitelman kehitystavoite, tarkoitus ja toimenpidekokonaisuuksien tulokset Taulukko 1: Syyskuussa 2010 puuttuvien kuolintodistusten lukumäärä THL:n toimipisteittäin ja kuukausittain välisenä aikana kuolleista Taulukko 2: Arvio oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määristä ja työvoimasta Liitteet Liite 1: Loogisen viitekehyksen matriisi Liite 2: Yhteenveto oikeuslääkäreille suoritetusta kyselystä Liite 3: Lausunnonantajat Liite 4: Pääjohtajan päätös 4

5 Tiivistelmä Lääninhallitusten lakkauttamisen yhteydessä lääninhallitusten oikeuslääketieteellinen toiminta keskitettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen lähtien. Hallituksen esityksessä (HE 151/2009 vp) edellytettiin, että THL ryhtyisi selvittämään laajemmin toiminnan uudelleenorganisoimisen muotoja siirron jälkeen. Kehittämissuunnitelma valmisteltiin virkatyönä THL:ssä Riitta Kauppilan, Viveca Bergmanin ja Lauri Vuorenkosken toimesta käyttäen suunnittelutyökaluna loogisen viitekehyksen lähestymistapaa. Kehittämissuunnitelman luonnoksen pohjalta järjestettiin laaja lausuntokierros sidosryhmille. Luonnoksesta saatiin yhteensä 28 lausuntoa, joita hyödynnettiin suunnitelman jatkovalmistelussa. Tehdyn ongelma-analyysin perusteella kehittämistä edellyttävät ongelmakohdat jäsentyvät seuraaville osa-alueille: Pitkään hajautetusti toimineen oikeuslääkinnän ja alaan vaikuttaneiden viimeaikaisten uudistusten seurauksena oikeuslääkinnän palveluketjun toimijoiden vastuusuhteet ja yhteistyö on osin selkiintymätöntä. Oikeuslääkintää uhkaa akuutti oikeuslääkäripula ja oikeuslääketieteen erikoislääkärikoulutuksen järjestäminen sekä rahoitus on epäselvää. Sekä nykyiseen että lähivuosina käytössä olevaan henkilöstöresurssiin nähden oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten lukumäärä on liian korkea. Osittain kohtuuttomasta työmäärästä johtuen kuolintodistusten antamisessa on huomattavia viiveitä, ylittäen asetuksen mukaisen kolmen kuukauden määräajan. Resurssit on epätarkoituksenmukaisesti sijoitettu eri puolille maata useiden organisaatioiden hallinnoimina. Tämä koskee erityisesti avustavaa henkilöstöä, mutta myös toimipisteitä ja ruumiinavaustiloja. Nykyisellään oikeuslääkinnän tiedonkäsittely ja -tuotanto toteutuu tehottomasti paperimuotoisena sähköisten tiedonhallintajärjestelmien mahdollisuuksia hyödyntämättä. Oikeuslääkäreiden täydennyskoulutus on ollut koordinoimatonta ja satunnaista. Oikeuslääkinnän kehitystavoite on, että THL:n alaisuudessa oikeuslääketieteellinen palvelu-, asiantuntija-, tutkimus- ja kehittämistoiminta kehittyy laadukkaaksi kokonaisuudeksi, joka ilmenee kansalaisten yhdenvertaisena kohteluna ja oikeusturvan toteutumisena kuolemansyyn selvittämisessä, oikeuslääkintäpalvelujen monipuolistumisena, alan tutkimus- ja kehittämistoiminnan vilkastumisena sekä suomalaisen oikeuslääketieteen aseman vahvistumisena kansainvälisesti. Nyt esitetyn suunnitelman toteutuessa onnistuneesti oikeuslääkintätoiminnan laatu ja palvelutaso paranee vuoteen 2015 mennessä. Tällöin tulee kuolemansyyn selvitysten käsittelyaikojen olla lainsäädännön edellyttämällä tasolla ja omaisten palvelun riittävää ja asianmukaista koko maassa. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on 30 % nykyistä alhaisempi ja oikeuslääkärikohtainen vuosittainen avausmäärä on keskimäärin 400. Oikeuslääkintätoiminnalle on laadittu laatujärjestelmä. Vuonna 2015 oikeuslääketieteellinen ruumiinavaustoiminta toteutuu keskitetysti yhdessä vahvassa ja riittävästi resursoidussa toimipisteessä kullakin erikoissairaanhoidon erityisvastuualueella. Oikeuslääketieteellisistä ruumiinavauksista laadittavien asiakirjojen laadulliset erot ovat kaventuneet. Kuolemansyynselvityksen valvonnan laadulliset ja määrälliset erot ovat supistuneet eri puolilla maata. Keskitetty sähköinen asiakirjahallintojärjestelmä on otettu käyttöön. Oikeuslääkäreiden työpanoksessa on kuolemansyynselvittämisen lisäksi painottunut muut asiantuntijatehtävät - myös kliinisen oikeuslääketieteen alalla. Yhteistyö yliopistojen ja sairaanhoitopiirien kanssa toteutuu tiiviinä ja yhtenäisiä sopimuksia noudattaen. Kehittämissuunnitelmassa ehdotetaan myös perustettavaksi erityinen Oikeuslääkinnän neuvottelukunta. 5

6 Tavoitteena on, että vuonna 2015 THL:ssa on vähintään 16 oikeuslääkärihenkilötyövuotta ja että erikoislääkäreitä valmistuu keskimäärin yksi vuodessa. Kolme uutta erikoistumisvirkaa perustetaan vuoden alusta ja erikoistumiskoulutukselle järjestetään pysyvä rahoitus. THL vastaa kehittämissuunnitelman toimeenpanosta niiden toimenpiteiden osalta, jotka on mahdollista toteuttaa THL:n toimivallan puitteissa. Sopimuksenvaraisesti toteutettavien uudistusten osalta laitos pyrkii yhteistyöneuvotteluin pääsemään toivottuihin päämääriin. 6

7 1. Kehittämissuunnitelman lähtökohdat Lääninhallitusten lakkauttamisen yhteydessä lääninhallitusten oikeuslääketieteellinen toiminta keskitettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen uuteen Oikeuslääkintäyksikköön lähtien. Oikeuslääkinnän tehtävänsiirron tarkoituksena oli parantaa oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvittämistoiminnan koordinointia ja näin taata toiminnan asianmukainen jatkuvuus myös tulevaisuudessa. Hallituksen esityksessä (HE 151/2009 vp) edellytettiin, että THL ryhtyisi selvittämään laajemmin toiminnan uudelleenorganisoimisen muotoja siirron jälkeen Oikeuslääkintä Oikeuslääketiede on lainopillisten kysymysten selvittelyyn sekä yksilön oikeusturvan suojelemiseen ja edistämiseen tähtäävä lääketieteen osa-alue. Oikeuslääketieteessä on useita eri alueita, joista kliininen oikeuslääketiede ja oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvittäminen ovat lääkäreiden tehtäviä. Kliinistä oikeuslääketiedettä ovat elävien henkilöiden tutkimukset esimerkiksi pahoinpitelyjen ja raiskausten yhteydessä vammojen toteamiseksi ja tapauksista laadittavat lausunnot. Näihin tutkimuksiin liittyy myös näytteiden ottaminen. Suurimman osan näistä tutkimuksista tekevät terveyskeskus- ja sairaalalääkärit. Kuolemansyyn selvittäminen tapahtuu useimmiten hoitavien lääkäreiden toimesta kliinisten tietojen perusteella ilman ruumiinavausta. Lääketieteellinen kuolemansyyn selvittäminen voidaan täydentää lääketieteellisellä ruumiinavauksella. Se voidaan suorittaa omaisten luvalla, kun vainajalla on tiedossa olevia sairauksia tai kun väkivaltaisen kuoleman mahdollisuus on esitietojen perusteella pois suljettu. Oikeuslääkintä on hallinnollinen käsite. Oikeuslääkinnällä tarkoitetaan tässä suunnitelmassa oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä ja oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia. Aiemmin lääninhallituksen ja nykyisin THL:n oikeuslääkärien tehtäviin kuuluvat edellä mainitun lisäksi myös kuolemansyyn selvittämisen ohjaus ja valvonta sekä kuolintodistusten tarkastaminen ja muut asiantuntijatehtävät. Oikeuslääkärin tehtäviin kuuluu myös terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja poliisin kouluttaminen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvissä asioissa. Oikeuslääkärit esiintyvät todistajina ja asiantuntijoina tuomioistuimissa useimmiten henkirikostapauksissa. Poliisien ja syyttäjien pyytämien asiantuntijalausuntojen antaminen esimerkiksi pahoinpitelytapauksissa on vähäistä. Osa oikeuslääkäreistä osallistuu liikenneonnettomuuksien tutkijalautakuntien työskentelyyn asiantuntijoina. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen yhteydessä saatua tietoa käytetään hyväksi esimerkiksi tapaturmien ehkäisytyössä ja päihdetutkimuksessa. Tiedon lähteenä käytetään tuolloin usein oikeuslääkäreiden laatimia kuolintodistuksia. Näiden tutkimusten yhteydessä syntyy kuitenkin paljon oheis- ja taustatietoa, jota harvoin hyödynnetään Prosessi oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämiseksi Kuoleman olosuhteet määräävät, onko kuolemansyyn selvittäminen tehtävä lääketieteellisen vai oikeuslääketieteellisen järjestelmän mukaisesti. Oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä vastaa poliisi. Poliisi suorittaa tutkinnan kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain edellyttämissä tilanteissa. Kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain 7 :ssä on säädetty oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä ja siitä, milloin poliisin on suoritettava tutkinta. Lain mukaan poliisin on suoritettava tutkinta kuolemansyyn selvittämiseksi silloin, kun kuoleman ei tiedetä aiheutuneen sairaudesta, tai kun vainaja ei viimeisen sairautensa aikana ole 7

8 ollut lääkärin hoidossa, kun kuoleman on aiheuttanut rikos, tapaturma, itsemurha, myrkytys, ammattitauti tai hoitotoimenpide tai on syytä epäillä, että kuolema on aiheutunut jostain edellä mainitusta syystä sekä kun kuolema on muuten tapahtunut yllättävästi. Poliisin on tarvittaessa käytettävä lääkäriä apuna kuolemansyyn selvittämisen tutkinnassa. Harkintansa perusteella poliisi antaa määräyksen ruumiinavauksen suorittamisesta. Lain mukaan poliisi määrää oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen suoritettavaksi, kun kuolemansyytä ei voida todeta ulkonaisen ruumiintarkastuksen suorittaneen lääkärin lausunnon ja muiden tutkinnassa esiintyneiden seikkojen perusteella. Mikäli poliisi päättää, ettei kuolemansyyn selvittämiseksi ole suoritettava oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä, on sen ilmoitettava kuolemasta ensisijaisesti sille lääkärille, jonka hoidossa kuollut henkilö viimeisen sairautensa aikana oli tai kuolinpaikan terveyskeskuksen lääkärille, joka käynnistää tai suorittaa lääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen Jos oikeuslääketieteellisessä kuolemansyyn selvittämisessä kuolemansyy katsotaan todetuksi ilman oikeuslääketieteellistä ruumiinavausta, asiasta tulee ilmoittaa tutkinnassa avustaneelle lääkärille, tai jos tutkinnassa ei ole käytetty lääkärin apua, lääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä vastaavalle lääkärille taikka henkilöä hänen viimeisen sairautensa aikana hoitaneelle lääkärille, jonka tulee antaa lupa hautaamiseen sekä kuolintodistus. Jos lääkäri kuitenkin katsoo, ettei kuolemansyy ole tullut todetuksi ja että oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus on tarpeen sekä tällä perusteella kieltäytyy antamasta asiakirjoja, on asia saatettava THL:n ratkaistavaksi. THL voi antaa kuolinselvityksen. Tämä menettely on ollut hyvin harvinaista. Oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia suorittavat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimivat oikeuslääketieteen erikoislääkärit, yliopistojen oikeuslääkärit sopimusten perusteella, muut oikeuslääketieteen erikoislääkärit ja lääkärit, joilla on Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontaviraston (Valvira) lupa suorittaa oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia. Ruumiinavaus suoritetaan ja siihen liittyvät lisätutkimukset tehdään erikoislääkärikoulutuksessa saaduin tiedoin ja taidoin. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen yhteydessä saatujen tietojen luovuttaminen muille kuin asianosaisille viranomaisille on säädelty laissa, mutta säädösten tulkinta ja tietojen luovuttamisen käytännön menettelytavat vaihtelevat. Vainajan omaisilla on oikeus saada tietoonsa vainajan kuolemansyy ja kuolemanluokka. Omaisia informoidaan joko oikeuslääkäreiden tai poliisin toimesta kuolemansyyn selvittämiseen liittyvistä toimenpiteistä sekä odotettavissa olevasta asiakirjojen valmistumisaikataulusta. Henkirikostapauksissa poliisi vastaa kaikesta tiedon antamisesta. Valtaosassa poliisille ilmoitetuista tapauksista poliisi määrää kuolemansyyn selvittämiseksi myös tehtäväksi oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen. Omaisten lupaa oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen suorittamiseksi ei tarvita ja oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten kustannuksista vastaa valtio. Keskussairaaloilla on ollut velvollisuus luovuttaa patologian tilat käyttöön oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia varten. Vaikka tämä ei ole perustunut säädökseen, tilojen käytöstä ja niiden käyttöön liittyvistä korvauksista on pystytty sopimaan alueellisesti. Asiaa koskee STM:n kirje , Dno 1047/02/80, joka on osoitettu yliopistollisten keskussairaaloiden ja keskussairaaloiden kuntainliittojen liittohallituksille. Sopimukset vaihtelevat alueittain. Uudessa terveydenhuoltolaissa sairaanhoitopiirin kuntayhtymät velvoitetaan huolehtimaan siitä, että THL:n käytettävissä on tarvittaessa oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten suorittamiseksi tarvittavat tilat tarvittavine varusteineen ja ruumiinavaukset suorittavan henkilökunnan sosiaaliset tilat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tulee suorittaa tilojen käytöstä kohtuullisia kustannuksia vastaava korvaus. Aiemmin tätä velvoitetta ei ole lainsäädännössä ollut. 8

9 1.3. Oikeuslääkinnän järjestäminen ennen vuotta 2010 Vuoteen 2010 asti vallinnut oikeuslääkintätoimen järjestämismalli luotiin vuonna 1971, kun Suomen oikeuslääkintäjärjestelmä uudistettiin. Tuolloin lääninhallitusten sosiaali- ja terveysosastoille perustettiin oikeuslääkäreiden virat muuttamalla osa lääninlääkäreiden viroista oikeuslääkäreiden viroiksi ja perustamalla kokonaan uusia lääninoikeuslääkärin virkoja. Ennen uudistusta ruumiinavaustoiminnasta olivat vastanneet lääninlääkärien toimistot. Lääninhallituksissa lääninoikeuslääkärit vastasivat kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain ja asetuksen mukaisista, lääninhallituksille kuuluvista oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvistä tehtävistä: oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten suorittamisesta alueella, kuolintodistusten tarkastuksesta sekä kuolemansyyn selvityksen ohjauksesta ja valvonnasta. Lisäksi lääninoikeuslääkärit käsittelivät lääninhallituksiin tulleita terveydenhuollon kanteluita ja antoivat lausuntoja pahoinpitelytapauksista sekä todistivat oikeudenkäynneissä. Lääninhallitusten oikeuslääkärit vastasivat pääosasta oikeuslääketieteellisiä kuolemansyynselvityksiä. Osa oikeuslääketieteellisistä ruumiinavauksista tehtiin sopimusten perusteella yliopistojen oikeuslääketieteen laitoksissa ja muiden lääkäreiden toimesta. Lääninhallituksissa oikeuslääkinnän tukihenkilöstönä oli virkasuhteista toimistohenkilöstöä sekä tehtäväkohtaisin työsopimuksin ruumiinavausavustajia. Osaan lääninhallitusten sopimuksia ruumiinavaustilojen käytöstä keskussairaaloissa tai yliopistoissa sisältyi toimistohenkilöstön ja ruumiinavausavustajien työtehtävät. Lääninoikeuslääkärit toimivat hyvin itsenäisesti, Lääkintöhallituksen lakkauttamisen jälkeen ilman valtakunnantasoista koordinaatiota. Tehtävien valtakunnan tasoinen koordinoimattomuus johti siihen, että lääninhallituksiin ei perustettu tarvittavaa määrää uusia oikeuslääkäreiden virkoja. Koordinoimattomuus on myös johtanut huomattaviin eroihin lääninhallitusten ja sairaanhoitopiirien ja yliopistojen sekä avustavan henkilökunnan välisissä sopimuksissa THL:n alainen oikeuslääkintätoiminta Lääninhallitusten lakkauttamisen yhteydessä lääninhallitusten oikeuslääketieteellinen toiminta keskitettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen uuteen Oikeuslääkintäyksikköön lähtien. Yksikkö sijoitettiin Sosiaali- ja terveyspalvelut toimialan palvelujärjestelmäosastoon. Siirron yhteydessä muutettiin lakia (1973/459) ja asetusta (1973/1642) kuolemansyyn selvittämisestä, jossa säädellään kuolemansyyn selvittämistä, sen valvontaa ja oikeuslääketieteellistä ruumiinavaustoimintaa sekä asetusta (2004/862) oikeuslääkeopillisista tutkimuksista suoritettavista korvauksista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta tuli toimivaltainen viranomainen kuolemansyyn selvittämisen alalla. Se ohjaa ja valvoo kuolemansyyn selvittämistoimintaa Suomessa ja vastaa oikeuslääketieteellisestä ruumiinavaustoiminnasta (Laki kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain muuttamisesta 12b, 1065/2009). Siirtymävaiheessa henkilökunta siirtyi THL:n organisaatioon ja toiminta jatkui entisissä tiloissa lääninhallitusten sosiaali- ja terveysosastoilta THL:een siirtyi 18 lääninoikeuslääkäriä ja viisi toimistosihteeriä. Uutena virkana perustettiin yksikön päällikön virka. Siirrossa toiminta jatkui pääosin ennallaan. Voimassa olevat sopimukset eri yhteistyötahojen kanssa siirtyivät läänihallituksilta THL:lle. Siirtymävaiheessa ei tehty muutoksia myöskään toiminnan alueelliseen sijoittumiseen. Sopimukset koskivat 21 eri paikassa tapahtuneita ruumiinavausten suorittamista, asiakirjojen kirjoittamista sekä kuolintodistusten tarkastamista. Yhteistyötahoja ovat aluehallintovirastot, Helsingin, Turun, Oulun, Tampereen ja Oulun yliopistot, useat keskussairaalat ja eräät aluesairaalat. Sopimuskäytäntö on vaihteleva; eräissä paikoissa sopimukset ovat ajantasaisia, mutta osassa jopa 1980-luvulta. Sopimuksia uudistettaessa pyritään sopimusten yhdenmukaistamiseen ja ajanmukaistamiseen sekä taloudellisuuteen. 9

10 Kuten ennen siirtoa, valtaosa oikeuslääkäreiden työstä on poliisin määräämien oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten suorittamista, näihin liittyvien lisäselvitysten hankkimista ja kuolemansyynselvitykseen liittyvää tiedonvälitystä. Toinen merkittävä tehtävä on kaikkien oman alueen asukkaiden kuolintodistusten tarkastaminen ja mahdollisten selvitysten tai lisätiedon hankkiminen kuolintodistukset allekirjoittaneilta lääkäreiltä. Tarkastamisen jälkeen todistukset lähetetään Tilastokeskukseen, joka laatii niiden perusteella kuolinsyytilastot. Tilastokeskus myös arkistoi kuolintodistukset. Oikeuslääkintää rahoitetaan pääasiassa kahdelta eri STM:n hallinnoimalta momentilta; Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen toimintamenoista ( ) ja Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen menoista ( ). Oikeuslääkäreiden sopimuspalkat maksetaan THL:n momentilta, samoin THL:ssa työskentelevän tukihenkilöstön palkkakustannukset. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen arviomäärärahasta maksetaan kaikki oikeuslääketieteellisen ruumiinavaustoiminnan sopimuspohjaiset menot, mukaan lukien oikeuslääkäreille asetuksen ja ruumiinavausavustajille sovitun perusteella maksettavat avauspalkkiot. Ruumiinavausten ylittäessä seitsemän avausta viikossa on oikeuslääkärillä oikeus laskuttaa oikeuslääkeopillisista tutkimuksista suoritettavista korvauksista annetun asetuksen (862/2004) mukainen palkkio. Momentin kustannukset olivat 9,3 ME vuonna THL:n toimintamenomomentti oli 1,6 ME vuonna Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrät ja henkilöstöresurssit Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on jatkuvasti lisääntynyt 1970-luvulta lähtien ja lääketieteellisten vastaavasti vähentynyt (Kuvio 1). Vuoden 2008 tietojen mukaan kuolemantapauksesta tehtiin 24,9 %:ssa (12 215) oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten prosenttiosuus kuolleista oli vuonna ,7 % ja vuonna ,6 % ja lääketieteellisten ruumiinavausten osuus vastaavasti 20,7 %, 12,4 % ja 7 % vuonna Kuvio 1: Ruumiinavausten määrien kehitys Lähde: Tilastokeskus. 10

11 Oikeuslääketieteellisen ruumiinavausten lisääntymiseen vaikuttavat useat väestössä ja yhteiskunnassa tapahtuneet muutokset. Suuret ikäluokat ovat ikääntyneet ja päihteiden käyttö on lisääntynyt. Suuri osa vanhuksista asuu ja myös kuolee yksin kotona. Nämä kuolemat tulevat usein esimerkiksi tapaturmaisen kuoleman mahdollisuuden tai muiden olosuhteisiin liittyneiden seikkojen vuoksi oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvitykseen. Iäkkäälle väestönosalle tehdään nykyisin myös runsaasti vaativia toimenpiteitä ja hoitoprosessit ovat kaiken kaikkiaan terveydenhuollossa monimutkaistuneet. Potilaiden menehtyessä pitkien ja aktiivisten hoitojen jälkeen hoitohenkilökunta pitää usein oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä oman oikeusturvansa kannalta tarpeellisena. Omaisilla on myös lisääntyvässä määrin halua selvittää hoidon asianmukaisuutta terveydenhuollossa oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen avulla. Kuvio 2: Ei-luonnolliset kuolemat kuolemaluokittain sis. Alkoholiperäiset sairaudet. Alkoholiperäiset sairaudet ja tapaturmaiset alkoholimyrkytykset on pitkissä aikasarjoissa yhdistetty tilastollisesti 1980-luvulta lähtien. Vainajat, joille tehdään lääketieteellinen kuolemansyyn selvittäminen, ovat viimeisen sairautensa aikana olleet lääkärin hoidossa tai ovat kuolleet terveydenhuollon toimintayksiköissä. Näissä tapauksissa suoritetaan nykyään suhteellisen harvoin lääketieteellinen ruumiinavaus. Diagnostisten menetelmien kuten erilaisten kuvantamismenetelmien kehittyminen on osaltaan vähentänyt lääketieteellisten ruumiinavausten tarvetta. Lääketieteellisen ruumiinavauksen suorittamiseen tarvitaan omaisten lupa ja ruumiinavaukseen liittyvistä kustannuksista vastaa sairaanhoitolaitos. Lääkärien suuri vaihtuvuus terveydenhuollon toimintayksiköissä vaikeuttaa vainajan terveydentilan tuntevan lääkärin löytämistä kuolintodistuksen kirjoittamista varten. Oikeuslääkäreiden työtaakka on ollut kohtuuttoman suuri. Kansainvälisissä arvioissa katsotaan yhden ruumiinavauksia suorittavan oikeuslääkärin kohtuulliseksi perustyöaikana tehtäväksi vuosityömääräksi keskimäärin avausta. Moni oikeuslääkäri Suomessa on joutunut tekemään yli kaksinkertaisia avausmääriä, mikä tarkoittaa pitkiä työpäiviä sekä työskentelyä myös viikonloppuisin. Työn rasittavuutta lisäävät runsas työhön liittyvä matkustaminen, konsul- 11

12 taatiomahdollisuuksien niukkuus ja täydennyskoulutuksen vähäisyys. Vuonna 2009 kaikki virassa olleet oikeuslääkärit suorittivat huomattavasti yli sovitun viikkokiintiön 7 avausta viikossa. Kuusi oikeuslääkäreistä suoritti yli 600 oikeuslääketieteellistä ruumiinavausta, kaksi yli 800 avausta ja osa-aikaeläkkeellä olevat oikeuslääkärit suorittivat jokainen yli 300 avausta vuonna THL:n alaisuudessa oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on vähentynyt vain hieman. Oikeuslääkärikohtaiset ruumiinavausmäärät ovat edelleen korkeita. Vuonna 2010 Etelä-Suomen alueella THL:n kokoaikaisessa virassa olevat oikeuslääkärit suorittivat 424, 774, 816 ja 821 ruumiinavausta. Länsi- ja Sisä-Suomen alueella luvut olivat 502, 591 ja 567 avausta. Itä-Suomessa THL:n oikeuslääkäreiden suorittamien ruumiinavausten määrä oli 653 ja 734, Lounais-Suomessa 623 ja Pohjois-Suomessa 472 ja 630 avausta. Seurauksena on ollut työn yksipuolistuminen, sillä käytännössä viime vuosina oikeuslääkäreiden koko työpanos on mennyt kuolemansyyn selvittämiseen liittyviin töihin. Työaika ei ole riittänyt kuin välttämättömissä tapauksissa muihin valvonta- ja asiantuntijatehtäviin. Myös osallistumisessa jatko- ja täydennyskoulutustilaisuuksiin on jouduttu noudattamaan suurta harkintaa osallistujista ja koulutustilaisuuksista päätettäessä. Niukat resurssit ovat myös rajoittaneet oikeuslääkäreiden osallistumista erilaisiin kehittämishankkeisiin. Tutkimustyö ei ole kuulunut lääninoikeuslääkäreiden toimenkuvaan. Suuren työkuormituksen seurauksena aiheutuu väistämättä sekä omaisia että viranomaisia haittaavia viiveitä lausuntojen ja kuolintodistusten valmistumisessa. Asetuksen mukaan kuolintodistus tulisi antaa kolmen kuukauden kuluessa kuolemantapauksesta, mutta yli puolen vuoden viiveet ovat oikeuslääkäreiden kohdalla monilla paikkakunnilla yleisiä. Viiveitä esiintyy myös muiden tarkastettavien kuolintodistusten Tilastokeskukseen toimittamisen osalta (Taulukko 1). 12

13 Toukokuussa 2010 Suomessa oli oikeuslääketieteen erikoislääkärin tutkinto 27 työikäisellä lääkärillä. Yliopistojen palveluksessa oli 9 oikeuslääketieteen erikoislääkäriä ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen palveluksessa 18. Muissa kuin oikeuslääketieteen alan tehtävissä oli 4 oikeuslääkäriä. Alalla toimivista erikoislääkäreistä seitsemän oli yli 60-vuotiaita. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen oikeuslääkäreistä viisi on syntynyt 1940-luvun lopulla ja jäämässä eläkkeelle viimeistään vuonna Heistä neljä oli keväällä 2010 osa-aikaeläkkeellä. Neljästä oikeuslääketieteen professorista kaksi on yli 60-vuotiaita.Vuonna 2010 eläkkeelle jääneitä erikoislääkäreitä oli kolme. Yksi aikaisemmin eläkkeelle jääneistä toimi oikeuslääkärinä Ahvenanmaalla, yksi sijaisena kesälomien aikana Itä-Suomessa ja yksi Etelä-Suomessa. Yliopistojen erikoislääkärit toimivat THL:n oikeuslääkäreiden sijaisina lähes kaikissa toimipisteissä. Erikoistuvia lääkäreitä vuoden 2010 kesällä oli yhteensä neljä Oikeuslääkinnän ja poliisin yhteistyö Poliisin hallintorakenteen kehittämishankkeen (PORA-hanke) myötä Suomessa on alkaen toiminut 24 poliisilaitosta entisen 90 sijaan. Poliisihallitus perustettiin niin ikään Poliisilaitoksen hallinnollinen keskus on pääpoliisiasema, minkä lisäksi poliisilaitoksen alueella on yksi tai useampi poliisiasema. Uudistuksen myötä vaativan rikostutkinnan toimintoja, kuten esim. väkivaltarikostutkinta, on pääsääntöisesti keskitetty pääpoliisiasemille. Oikeuslääkintä on poliisille erittäin tärkeä yhteistyötaho. Poliisi määrää lain mukaisin perustein oikeuslääketieteelliset ruumiinavaukset oikeuslääkäreiden suoritettaviksi. Poliisi vastaa vainajien kuljettamisen järjestämisestä oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen ja kuljettamisesta aiheutuneista kustannuksista. Yhteistyön merkitys korostuu erityisesti vakavien henkeen ja terveyteen kohdistuvien rikosten yhteydessä. Poliisin toiminnan kannalta tärkeää on oikeuslääkärien tavoitettavuus sekä tarvittaessa ruumiinavausten järjestäminen kiireellisesti. Poliisilla olisi myös toisinaan tarve saada oikeuslääkäri asiantuntijaksi rikospaikalle. Paikkakunnasta riippuen tämä on onnistunut kohtalaisen hyvin perustuen pitkälti toimivaan yhteistyöhön. Yhteistyössä ongelmalliseksi on koettu oikeuslääkärien työmäärästä johtuvat jopa useiden kuukausien pituiset lausuntoviiveet ja tästä joskus aiheutuva lisätyö. Toisaalta oikeuslääkärit ovat kokeneet, että poliisi antaa määräyksen oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen aivan liian usein kuulematta oikeuslääkärin kantaa asiassa. Poliisi on ottanut yhteyttä alueen oikeuslääkäreihin ongelmallisissa lääketieteellistä tietoa vaativissa sairaalassa tapahtuneissa kuolemantapauksissa hyvin vaihtelevasti. Tämä on johtanut monien sellaisten tapausten lähettämiseen oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen, joissa sitä ei olisi ollut välttämätöntä suorittaa Oikeuslääkintä ja tuomioistuimet Oikeuslääkäreitä kuullaan tuomioistuimissa todistajina tai asiantuntijoina. Useimmiten he selvittävät suorittamansa ruumiinavauksen löydöksiä ja vastaavat oikeudenkäynnin osapuolten tekemiin kuolemantapaukseen välittömästi liittyviin ja myös laajempiin teoreettisiin kysymyksiin. Joskus oikeuslääkärit todistavat myös muissa tapauksissa, esimerkiksi pahoinpitelytapauksissa. Oikeuslääkäreiden suorittamat oikeuslääketieteelliset ruumiinavaukset ovat henkirikosasioissa keskeisiä, joskus ratkaisevan tärkeitä todisteita. Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus voi olla juuri se tutkimus, joka osoittaa, ettei rikoksesta epäilty henkilö ole tehnyt tutkinnan kohteena olevaa rikosta. Tällaisissa tapauksissa ruumiinavauslöydöt todistavat syyttömyydestä ja varmistavat, ettei syytettyä rangaista rikoksesta, jota hän ei ollut tehnyt. Näin ollen oikeuslääketieteellisellä ruumiinavauksella on huomattava merkitys todisteena niissä rikostyypeissä, joita pidetään kaikkein vakavimpina ja joiden selvittämiseen panostetaan yhteiskunnan resursseja enemmän kuin minkään muun rikollisuuden kohdalla. 13

14 1.8. Yliopistojen oikeuslääkintätoiminta ja oikeuslääketieteen erikoislääkärikoulutus Yliopistoissa toimivien oikeuslääketieteen erikoislääkäreiden asiantuntijuus painottuu eri tavoin kuin THL:n oikeuslääkäreiden asiantuntijuus. Toimenkuvaan kuuluu keskeisesti alan kehittäminen tieteellisen tutkimustyön ja lääkäreiden peruskoulutuksen sekä oikeuslääkäreiden erikoistumis- ja täydennyskoulutuksen kautta. Lisäksi yliopistojen oikeuslääkärit ovat kiinteästi kansainvälisessä yhteistyössä oikeuslääketieteellisessä tutkimuksessa, menetelmien kehittämisessä ja laadunvalvonnassa. Yliopiston erikoislääkärit toimivat myös asiantuntijoina ja lausunnonantajina tuomioistuimissa sekä Valviran, poliisin, vakuutusyhtiöiden sekä vainajien omaisten ja muiden asianosaisten tarvitessa tutkittua tietoa. Yliopistoissa on oikeuslääketieteen professorin lisäksi oikeuslääketieteen erikoislääkärin toimia yliassistentin, apulaisopettajan tai kliinisen opettajan nimikkeellä. Heidän ja oikeuslääketieteeseen erikoistuvien lääkäreiden toimenkuvaan kuuluu yliopistollisten tehtävien lisäksi yliopistojen ja THL:n sopimuksiin perustuvien ruumiinavausten tekeminen. Oikeuslääkäreiden ja muiden täydennyskoulutusta varten on yliopistolaitoksissa seminaareja ja säännöllisiä esitelmäsarjoja, mutta kovassa työpaineessa pitkien matkojen takaa lääninoikeuslääkäreiden osallistuminen on usein ollut vähäistä. Yliopistot vastaavat oikeuslääketieteen erikoislääkärikoulutuksesta. Oikeuslääketieteen erikoislääkärikoulutus kestää viisi vuotta. Oikeuslääketiede poikkeaa useimmista muista lääketieteen erikoisaloista siinä, että erikoistumisen oikeuslääketieteen jaksoa ei voi suorittaa kunnallisen sairaan- tai terveydenhuollon yksikössä. Erikoislääkärikoulutuksen keskeisimpänä ongelmana on ollut erikoistumispaikkojen puute sekä erikoistumisen jälkeen sijoittuminen oikeuslääkärin tehtäviin, koska lääninhallituksiin ei perustettu uusia lääninoikeuslääkärin virkoja. Nykyiset erikoistumispaikat on pääosin luotu paikallisesti erityisjärjestelyin, joiden jatkuvuus on epävarmaa. Oikeuslääketieteen erikoistumiskoulutusta ei ole järjestetty siten, että uusia oikeuslääkäreitä valmistuisi riittävästi eläkkeelle siirtyvien tilalle. Oikeuslääketieteen professori hyväksyy erikoisalaa koskevan sisältökoulutuksen ja lääketieteellinen tiedekunta yleiskoulutuksen. Koulutukseen sisältyy tällä hetkellä paikkakunnasta riippumatta 9 kuukautta terveyskeskuspalvelua. Oikeuslääketieteen palvelua on oltava vähintään 3,5 vuotta ja joissakin ylipistoissa vaaditaan lisäksi myös patologian palvelua (enintään vuosi), jonka saa laskea hyväkseen patologian tai oikeuslääketieteen erikoisaloille kouluttauduttaessa. Yleiskoulutus suoritetaan terveyskeskuksissa ja alue- tai keskussairaaloissa, jolloin työnantajat vastaavat palkkakustannuksista. Patologian palveluja erikoistuvat oikeuslääkärit ovat suorittaneet ja suorittavat keskussairaaloissa, HUS-lab/patologialla, Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa, Päijät-Hämeen keskussairaalassa, Turun yliopiston patologian/turun yliopistollisen keskussairaalan virassa ja Oulussa yliopiston/pohjois-pohjanmaan sairaanhoitopiirin virassa. Patologian palveluita on suoritettu 2,75 henkilötyövuotta niiden kuuden oikeuslääkäreiden osalta, jotka ovat valmistuneet vuosina Patologian palvelun aikana työnantajat ovat vastanneet palkkakustannuksista. Oikeuslääketieteen palvelu suoritetaan oikeuslääketieteen yksiköissä, osastoissa ja laitoksissa Helsingissä, Turussa, Tampereella ja Oulussa. Oulussa ja Turussa erikoistumiseen on käytetty yliopiston toimia. Niissä ei tällä hetkellä ole erikoistuvia lääkäreitä. Tampereella virat on maksettu lääninhallituksen ja yliopiston välisen sopimuksen perusteella. Sopimuksessa Tampereen yliopisto on sitoutunut suorittamaan määrätyn määrän oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia, jotka on maksettu oikeuslääkinnän arviomäärärahasta. Tällä hetkellä Tampereella on kaksi erikoistuvaa lääkäriä, jotka ovat aloittaneet erikoistumisensa syksyllä 2009 ja

15 Helsingissä on tällä hetkellä kolme erikoistuvaa lääkäriä. Heistä kahden palkka maksetaan Hjelt-instituutin Helsingin oikeuslääkäriaseman saamalla ulkopuolisella rahoituksella, joka ei täysin kata palkkamenoja. Näiden kahden lisäksi yksi erikoistuva lääkäri on aloittanut kesällä 2010, jonka palkkakustannukset katetaan arviomäärärahasta. Kaikissa yliopistoissa maksetaan erikoistuville lääkäreille eri nimikkeillä (esimerkiksi avauslisä, maksullisen palvelutoiminnan lisä) palkan lisänä tai palkkaan sisällytettynä korvausta oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten suorittamisesta. Nämä kulut maksetaan oikeuslääkinnän arviomäärärahasta. Oikeuslääketieteen palvelun järjestämiseen ei ole käytetty kuntien tai kuntayhtymien resursseja, vaan valtion ja yliopistojen resursseja Oikeuslääkinnän vaikuttavuus Oikeuslääkintätoiminnan vaikuttavuustavoitteena tulee olla se, että oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen piiriin tulleiden vainajien kuolemansyyn selvittäminen tapahtuu mahdollisimman tarkasti ja oikein. Tällöin myös kansalaisten oikeusturva toteutuu optimaalisesti. Oikeuslääkinnän vaikuttavuutta on myös se, että oikeuslääkintäjärjestelmän piirissä syntynyttä tietoa käytetään laajasti terveyden ja hyvinvoinnin palvelujärjestelmää kehitettäessä ja suomalaisten terveyttä koskevassa päätöksenteossa. Oikeuslääkinnän vaikuttavuutta ei ole juurikaan tutkittu. STM:n vuonna 2008 asettama työryhmä pyrki selvittämään sitä, kuinka paljon henkirikoksista paljastuu vasta ruumiinavauksissa ja toisaalta kuinka paljon epäillyistä henkirikoksista paljastuu oikeuslääketieteellisissä ruumiinavauksissa luonnollisiksi kuolemiksi. Vuoden 2008 osalta tehtiin 111 henkirikosilmoitusta, joista kuudessa (5,4 %) epäily syntyi vasta ruumiinavauksessa. Turun alueella suoritetun tutkimuksen mukaan 4 % henkirikoksista on paljastunut vasta ruumiinavauksessa. Ruotsissa vastaavan luvun on arvioitu olevan noin 15 %, ja Saksassa on arvioitu, että satoja tai jopa tuhansia henkirikoksia jää paljastumatta, koska ruumiinavauksia tehdään niin vähän Uudelleenorganisointia edeltänyt selvitystyö Viimeisten vuosien aikana oikeuslääkinnällisen toiminnan valtakunnallisesta järjestämisestä on tehty kaksi selvitystyötä, vuosina 2007 ja 2008 Sosiaali- ja terveysministeriön asettamien työryhmien toimesta. Vuonna 2008 asetettu työryhmä julkisti loppuraportin lisäksi väliraportin STM:n vuonna 2007 asettama työryhmä Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän selvittämään oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen organisointia. Toimikaudeksi määrättiin , mutta sitä jatkettiin asti. Työryhmän puheenjohtajana toimi Jouko Isolauri. Työryhmän tehtävänä oli selvittää oikeuslääkinnällisen toiminnan uudelleen organisoimista erityisesti oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen kannalta seuraavien kahden vaihtoehtoisen perusmallin pohjalta: 1. mahdollisuudet perustaa maahamme oikeuslääketieteen yksikkö keskittämällä Terveydenhuollon oikeusturvakeskukseen oikeuslääketiedettä (oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä) koskevat asiat; 2. mahdollisuudet muutoin parantaa oikeuslääketieteen koordinaatiota ja hallintoa lisäämällä Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen tai muun tahon tehtäviä oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen ohjauksessa, koordinoinnissa ja valvonnassa. Työryhmä esitti ratkaisuna toimeksiantonsa kysymykseen valtakunnallisesta oikeuslääketieteellisen ruumiinavaustoiminnan järjestämisen kytkentää Kansanterveyslaitokseen. Lisäksi työryhmä ehdotti, että Kansanterveyslaitokseen tai Sosiaali- ja terveysministeriöön perustetaan neuvottelukunta, joka tarvittaessa ottaisi kantaa laajoihin oikeuslääketieteen alan 15

16 kysymyksiin ja huolehtisi alan edunvalvonnasta pitämällä yhteyttä asianosaisiin ministeriöihin. Neuvottelukunnan tai sen osan tehtävänä voisi olla myös lausuntojen antaminen niissä tilanteissa, joissa tarvitaan kuolemantapauksen tulkinnasta toinen, ulkopuolisen asiantuntijan mielipide. Työryhmän raportissa tuotiin lisäksi esille se, että valtakunnallisen oikeuslääkintää suunnittelevan ja ohjaavan yksikön eräänä tärkeimpänä tehtävänä on lisätä ja tehostaa alan erikoistumiskoulutusta. Uusia koulutuspaikkoja on luotava ja olemassa olevien käyttöä on tehostettava STM:n vuonna 2008 asettama työryhmä Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän selvittämään oikeuslääkinnän organisointia Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen. Toimikaudeksi määrättiin Työryhmän puheenjohtajana toimi asti apulaisosastopäällikkö Marja-Liisa Partanen Sosiaali- ja terveysministeriöstä ja alkaen ylilääkäri Seppo Koskinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta. Työryhmän tehtävänä oli valmistella oikeuslääkintään ja oikeuspsykiatriaan liittyvien tehtävien siirto lääninhallituksista ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen. Työryhmä julkisti väliraportin ja loppuraportin. Työryhmä selvitti siirron taustatekijöitä, valmisteli tarvittavat säädösmuutokset ja selvitti oikeuslääkintätoimen kehittämistarpeita. Työryhmä linjasi mm. että oikeuslääkärikohtaisia ruumiinavausmääriä tulee vähentää, mikä edellyttää uusien oikeuslääkärin virkojen perustamista. Työryhmä selvitti myös mahdollisuuksia oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten vähentämiseksi ja totesi että oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on keskeisesti sidoksissa poliisin määräyksiin ja hoitavien lääkärien toimintaan. Lisäksi painotettiin, että toiminnan jatkumisen turvaamiseksi tulevaisuudessa on välttämätöntä, että erikoislääkärikoulutuksen riittävästä järjestämisestä huolehditaan. Työryhmän näkemyksen mukaan tarkoituksenmukaisin rahoitusmalli olisi perustaa THL:een oikeuslääketieteen erikoistumisvirkoja, jotka rahoitettaisiin osin EVO-rahoituksella ja osin arviomäärärahapohjaiselta momentilta Oikeuslääkinnän järjestäminen muissa maissa Oikeuslääkinnän järjestämistä Ruotsissa, Norjassa, Tanskassa, Saksassa, Iso-Britanniassa, Islannissa ja Yhdysvalloissa on käsitelty Hallituksen esityksessä HE 151/2009 ja STM:n vuonna 2007 asettaman työryhmän muistiossa (STM 2007). Oikeuslääkintä on järjestetty hyvin eri tavoin eri maissa. Keskusjohtoisesti se on järjestetty Ruotsissa. Norjassa, Tanskassa ja Saksassa yliopistot vastaavat oikeuslääketieteellisistä avauksista. Oikeuslääketieteellisiä avauksia tehdään useimmissa maissa merkittävästi vähemmän kuin Suomessa. Tämä on tilanne esimerkiksi Ruotsissa (oikeuslääketieteellinen avaus tehdään 6 % kaikista kuolleista), Norjassa (1800 avausta vuonna 2005) ja Islannissa (10 % kaikista kuolleista). Kaikissa maissa ei ole Suomen kaltaisia oikeuslääketieteen erikoislääkäreitä, kuten esimerkiksi Norjassa. Toiminnan laadunvarmistus ja valvontakin on järjestetty hyvin eri tavoin. Esimerkiksi Tanskassa, Saksassa ja Iso-Britanniassa toiminnan valvonnasta ei vastaa mikään organisaatio. Iso-Britanniassa kuolemansyyn selvityksessä on havaittu useita puutteita (STM 2007). 16

17 2. Kehittämissuunnitelma 2.1. Kehittämissuunnitelman valmistelu Kehittämissuunnitelman valmistelutyö käynnistyi tammikuussa 2010 oikeuslääkintätoiminnan siirryttyä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen järjestämisvastuulle. Valmistelutyöhön ovat osallistuneet oikeuslääkintäyksikön päällikkö Riitta Kauppila, kehittämispäällikkö Lauri Vuorenkoski ja kehittämispäällikkö Viveca Bergman THL:n Sosiaali- ja terveyspalvelut -toimialalta sekä yksikön oikeuslääkäreistä Erkki Tiainen, Kaisa Lalu, Antti Virtanen, Ursula Vala, Sirkka Goebeler, Taru Savolainen, Aulikki Wallin, Jarmo Lipasti, Sari Papinaho ja Terttu Särkioja. Valmistelutyössä käytettiin suunnittelutyökaluna loogisen viitekehyksen lähestymistapaa (LFA, Logical Framework Approach), joka on kansainvälisesti laajasti käytössä oleva hankesuunnittelun menetelmä. LFA on tavoitelähtöinen menetelmä, jolla ongelmakenttää ja toimintaympäristöä tarkastellaan järjestelmällisesti suunnittelun pohjaksi. Käytännön työkalu on matriisi (Logical Framework Matrix, LFM), joka toimii tiivistettynä käsikirjoituksena suunnittelulle ja toteutukselle sekä seurannan ja arvioinnin välineenä. Tavoitelähtöisyys edellyttää että kehittämistoiminnalle määritellään päämäärä (pitkäntähtäimen tavoite, kehitystavoite) ja tarkoitus (lyhyen tähtäimen tavoite). Valmistelussa hyödynnettiin työpajatyöskentelyä ja käytiin lukuisia kahdenkeskisiä sidosryhmäneuvotteluja. Pohjana työlle käytettiin aiemmin laadituissa selvityksissä (ks. luku 2.) esille tuotuja ongelmakohtia, joita täydennettiin ongelma-analyysin tuottamilla aiheilla. Työskentelyn kuluessa kartoitettiin keskeiset toiminnalliset ongelmat, nykyisen järjestelmän puutteet ja aiemmin esitettyjen ja nyt jo toteutuneiden toimenpiteiden vaikutukset. Keväällä 2010 järjestettiin kaksi kehittämistyöpajaa, joissa oli edustettuna edellä mainitut oikeuslääkärit. Syksyllä suoritettiin oikeuslääkäreillä kysely, jolla kartoitettiin oikeuslääkäreiden näkemyksiä oikeuslääketieteellisten ruumiinavausmäärien vähentämismahdollisuuksista. Yhteenveto näkemyksistä on esitetty liitteessä 2. Syksyllä 2010 järjestettiin laaja lausuntokierros kehittämissuunnitelman luonnoksesta sidosryhmillä. Lausuntoja saatiin yhteensä 28 kappaletta (Liite 3). Saatuja lausuntoja ja niissä esitettyjä näkökulmia käytettiin pohjana kehittämissuunnitelman viimeistelyssä. Ongelma-analyysissa eri tason ongelmia tarkasteltiin taloudellisesta, organisatorisesta, osaamiseen liittyvästä, tiedonhallinnallisesta, teknologisesta sekä kulttuurisesta näkökulmasta. Tarkastelukulmaksi valittiin keskeisten sidosryhmien kokemat ongelmat, joita ryhmitellen muodostettiin ongelmapuun kautta tavoitepuu. Tavoitepuun avulla koottiin viisi kehittämisen osa-aluetta, joille määritettiin omat tulokset, ja toimenpiteet joiden avulla tuloksiin oletetaan päästävän sekä konkreettiset kehittämistehtävät vuosisuunnittelua varten Sidosryhmät ja kehittämistoiminnan hyödynsaajat Suoritettu sidosryhmäkartoitus tuotti tulokseksi moninaisen toimijoiden joukon oikeuslääkintäpalveluiden kentässä. Oikeuslääkinnällä on paljon asianosaisia, joilla on erilaisia tarpeita ja odotuksia kehittämistoiminnan suhteen. Kuolemansyynselvittämisen toimeksiantajia ovat poliisi, syyttäjäviranomainen ja tuomioistuin sekä joissakin tapauksissa myös THL. Tilastokeskuksen rooli on niin ikään toimeksiantaja kuolintodistusten osalta. Ydinpalveluntuottajia ovat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen oikeuslääkärit ja sihteerit. Oikeuslääkinnän tarvitsemia ostopalveluja tuottavat yliopistot, sairaanhoitopiirit (ruumiinavausavustajat, sihteerit, patologian ja neuropatologian konsultaatiot, röntgentutkimukset), Työterveyslaitos, yksityiset henkilöt ja Helsingin yliopiston Hjelt-instituutin oikeuskemian yksikkö, josta viimeksi mainitulla on keskeinen asema oikeuslääketieteen kehittämisen alueella. 17

18 Terveydenhuollon toimintayksiköt, julkiset ja yksityiset, ovat toimijatahoja, joiden toiminta vaikuttaa osaltaan oikeuslääketieteelliseen palveluntarpeeseen. Monet valtion viranomaiset niin keskus- kuin aluetasolla vaikuttavat oikeuslääkinnän toimintaedellytyksiin ja toiminnan muotoutumiseen. Näitä ovat STM, SM, OKM, Valvira, TTL, Tilastokeskus, aluehallintoviranomaiset, ja jopa suurlähetystöt. Maistraatit, seurakunnat, vakuutusyhtiöt, Valtiokonttori ja Potilasvakuutuskeskus ovat oikeuslääkinnällisten palvelujen käyttäjiä välillisesti. Liikenneonnettomuuksien tutkijalautakunta VATL hyödyntää oikeuslääkäreiden erityisosaamista. Myös media toivoo laadukasta ja ajantasaista tietoa kuolemansyihin liittyen. Suomen Lääkäriliiton alainen Suomen Oikeuslääkärit alaosasto toimii oikeuslääkäreiden edunvalvojana. Oikeuslääkinnän kehittämistoiminnan välittömäksi hyödynsaajaksi todettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja laitoksessa toimivat oikeuslääkärit. Muita keskeisiä hyödynsaajia ovat toimeksiantajat, ja kehittämistoiminnan lopullisia hyödynsaajia ovat yhteiskunta sekä omaiset ja kansalaiset, joiden oikeusturva kehittämistyön tuloksena tulisi vahvistua Nykytilanteen keskeiset ongelmat ja kehittämistarpeet Oikeuslääkintä ei toteudu parhaalla mahdollisella tavalla Suomessa. Lainsäädännön edellyttämälle palvelutasolle ei kuolemansyynselvittämisessä ylletä. Pitkät lausuntoviiveet ja viiveet kuolintodistusten saapumisessa tilastoviranomaisen käyttöön ovat osoituksena tästä. Oikeuslääkintäpalveluissa esiintyy alueellista vaihtelua niin laadullisesti kuin määrällisesti tarkasteltuna. Oikeuslääkäreiden suuri työkuormitus on johtanut työn yksipuolistumiseen ja heidän asiantuntemuksensa alihyödyntämiseen alan tutkimus- ja kehittämistoiminnassa. Omaisnäkökulmasta tilanne näyttäytyy lausuntoviiveiden lisäksi oikeuslääkäreiden huonona tavoitettavuutena. Kehittämistä edellyttävät ongelmakohdat jäsentyivät seuraaville osa-alueille: 1. Pitkään hajautetusti toimineen oikeuslääkinnän ja alaan vaikuttaneiden viimeaikaisten uudistusten seurauksena oikeuslääkinnän palveluketjun toimijoiden vastuusuhteet ja yhteistyö on osin selkiintymätöntä. Valtakunnallisella tasolla alalta on puuttunut oikeuslääkinnän sidosryhmiä kokoava elin. Ostopalvelukäytäntö on johtanut alueellisesti eriytyneisiin sopimuksiin ja toimintaan. Alue- ja paikallistason yhteistyö eri tahojen välillä ei ole ollut järjestelmällisesti organisoitua. Palvelutason paraneminen edellyttää selkeätä työnjakoa ja käytännön yhteistyöjärjestelyistä sopimista toimijoiden välillä. Yhteistyön parantaminen ei koske vain viranomaiskenttää vaan tulee ulottua myös omaisiin. 2. Oikeuslääkäreiden saatavuuden varmistamisessa ja ammattitaidon ylläpitämisessä on edelleen suuria haasteita, joita oikeuslääkinnän siirto Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen ei itsestään ratkaise. Alaa uhkaa akuutti oikeuslääkäripula. Oikeuslääketieteen erikoislääkärikoulutuksen järjestäminen ja rahoitus on ratkaisematta. Oikeuslääkäreiden täydennyskoulutus on ollut koordinoimatonta ja satunnaista. Palkkausrakenteen kaksijakoisuus ei ole osaltansa tukenut oikeuslääkinnän kehittämistä kokonaisvaltaisesta näkökulmasta. Oikeuslääkinnän kehittymisen keskeinen edellytys lähivuosina on yhä pahenevan oikeuslääkäripulan lievittäminen ja rajallisen oikeuslääkäriresurssin optimaalinen kohdentaminen alueilla. 3. Oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia suoritetaan Suomessa runsaasti. Sekä nykyiseen että lähivuosina käytössä olevaan henkilöstöresurssiin nähden oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten lukumäärä on liian korkea. Toiminnan ohjaaminen hajautetussa järjestelmässä on ollut vaillinaista, jolloin laintulkinta ja terveydenhuollon ja poliisin toimintakäytännöt ovat muotoutuneet sellaisiksi, että oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia suoritetaan väljin perustein. Oikeuslääkinnän palvelutason paraneminen ennen 18

19 4. 5. työvoimaresurssin lisääntymistä mahdollistuu vain oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrän vähentämisellä. Oikeuslääkinnän keskeisimmät toiminnalliset kehittämistarpeet liittyvät paitsi terveydenhuollon ohjauksen ja oikeuslääkinnän ja poliisin välisen yhteistyön parantamiseen myös kuolemansyyn selvittämisessä ja kuolintodistusten tarkastamisessa esiintyvien laadullisten ja määrällisten erojen kaventamiseen. Valtakunnallisen asiantuntijaorganisaation rakentuminen on vasta alullaan. Resurssit on epätarkoituksenmukaisesti sijoitettu eri puolille maata useiden organisaatioiden hallinnoimina. Tämä koskee erityisesti avustavaa henkilöstöä, mutta myös toimipisteitä ja ruumiinavaustiloja. Nykyisellään oikeuslääkinnän tiedonkäsittely ja -tuotanto toteutuu tehottomasti paperimuotoisena sähköisten tiedonhallintajärjestelmien mahdollisuuksia hyödyntämättä. Asiakirjahallinta ja arkistointi on hajautettu eri toimipisteisiin. Toiminnan kehittäminen kokonaisuudessaan edellyttää tiedonhallinnan ja käsittelyn sähköistämistä ja keskitettyä arkistointia. Olemassa olevia sähköisiä kuvantamismenetelmiä ym. teknologiaa ei myöskään käytetä oikeuslääkäreiden työssä riittävästi hyväksi. Syntyviä tietovarantoja ei kyetä parhaalla mahdollisella tavalla hyödyntämään tutkimus- ja kehittämistoiminnassa Kehitystavoite THL:n oikeuslääkintätoiminnalle on kehittämissuunnitelmassa asetettu kauaskantoinen kehitystavoite, jota ei oleteta saavutettavan vielä suunnitelmakaudella. Kehitystavoite kuvastaa pitemmän aikavälin visiomaista tavoitetilaa, jonka on tarkoitus ohjata oikeuslääkinnällinen toiminta nykyistä monimuotoisempaan ja vaikuttavampaan suuntaan. Oikeuslääkinnän kehitystavoite on, että Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen alaisuudessa oikeuslääketieteellinen palvelu-, asiantuntija-, tutkimus- ja kehittämistoiminta kehittyy laadukkaaksi kokonaisuudeksi, joka ilmenee kansalaisten yhdenvertaisena kohteluna ja oikeusturvan toteutumisena kuolemansyynselvittämisessä, oikeuslääkintäpalvelujen monipuolistumisena, alan tutkimus- ja kehittämistoiminnan vilkastumisena sekä suomalaisen oikeuslääketieteen aseman vahvistumisena kansainvälisesti. Oikeuslääkinnän kehittämislinjausten tulee olla linjassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yleisen tehtävän kanssa. Laissa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta (668/2008) THL:n tehtäväksi on annettu väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, sairauksien ja sosiaalisten ongelmien ehkäiseminen sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittäminen. Laitos toteuttaa tehtäväänsä tutkimuksen, seurannan ja arvioinnin, kehittämistyön, asiantuntijavaikuttamisen ja viranomaistehtävien sekä kansainvälisen yhteistyön avulla. Laitos toimii alansa tilastoviranomaisena sekä huolehtii tehtäväalueensa tietoperustasta ja sen hyödyntämisestä. Oikeuslääkintä on pitkälti viranomaistoimintaa ja poikkeaa monien muiden THL:n yksiköiden toiminnasta. Olisi syytä selvittää tulisiko oikeuslääkintä sijoittaa jatkossa samaan osastoon muiden samankaltaisten viranomaistoimintojen kuten oikeuspsykiatrian kanssa. 19

20 2.5. Kehittämissuunnitelman tarkoitus Kehittämissuunnitelman tarkoituksena on oikeuslääkintätoiminnan laadun ja palvelutason paraneminen vuoteen 2015 mennessä. Tällöin tulee kuolemansyynselvitysten käsittelyaikojen olla lainsäädännön edellyttämällä tasolla, ja omaisten palvelun riittävää ja asianmukaista koko maassa. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on 30 % nykyistä alhaisempi. Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaustoiminta toteutuu keskitetysti yhdellä paikkakunnalla kullakin erikoissairaanhoidon erityisvastuualueella. Oikeuslääketieteellisistä ruumiinavauksista laadittavien asiakirjojen laadulliset alue-erot ovat kaventuneet ja lääketieteellisten kuolemansyynselvitysten valvonnan laadulliset ja määrälliset erot ovat supistuneet eri puolilla maata. Tavoitteena on, että THL:ssa on vähintään 16 oikeuslääkärihenkilötyövuotta ja että erikoislääkäreitä valmistuu keskimäärin yksi vuodessa. Oikeuslääkäreiden työpanoksessa on kuolemansyynselvittämisen lisäksi painottunut muut asiantuntijatehtävät - myös kliinisen oikeuslääketieteen alalla. THL:n alaiselle oikeuslääkintätoiminnalle on laadittu laatujärjestelmä. Keskitetty sähköinen asiakirjahallintojärjestelmä on otettu käyttöön. Yliopistoyhteistyö toteutuu sujuvasti sopimuksiin perustuen Tavoitteet ja niihin johtavat toimenpiteet Kehittämistoiminnan pitkän tähtäimen tavoitteeseen pyritään suunnitelmakauden puitteissa saavutettavaksi suunnitellun kehittämistoiminnan tarkoituksen kautta. Tähän johtavat tulokset on ryhmitelty viiden toimenpidekokonaisuuden alle (kuvio 3). Tässä luvussa kuvataan mainittuja tuloksia ja niihin johtavia toimenpiteitä. Kuvio 3: Kehittämistoiminnan kehitystavoite, tarkoitus ja toimenpidekokonaisuuksien tulokset Palveluketjun toimijoiden vastuusuhteiden ja yhteistyön selkiintyminen Nykytila Oikeuslääkintä koskettaa neljän ministeriön hallinnonalaa. Lääketieteellisen asiantuntemuksen osalta toimintaa ohjaa ja valvoo THL sosiaali- ja terveysministeriön alaisena. Kuolemansyynselvityksen tuloksia tarvitsee sisäasiainministeriön alaisuudessa toimiva poliisi. Erikoislääkä- 20