Hoidon porrastus - Terveyskeskusten johtavat viranhaltijat

Transkriptio

1 Hoidon porrastus - Terveyskeskusten johtavat viranhaltijat Oulainen , Oulu , Oulu , Oulu Kari Haukipuro et al.

2 Valmistelu Lähete- tai kontrollipotilaat, jotka neuvotellen ja perehdytyksellä / koulutuksella voitaisiin tehdä terveyskeskuksissa a) perustutkimuksia vaativat b) kalliimpia konetutkimuksia (mri yms.) vaativat Konsultaatiovastaukset työmäärä ja muut näkökohdat Perehdyttämistavat KäypäHoito, Hoitoketjut, Suositukset Alueellinen koulutus Tapauskohtaiset ohjeet Strukturoitu tai ohjeistettu lähete Sairaalajaksot avohoidon lääkäreille Hyödyllisiä molemmin puolin, harvoin toteutuvat Palaute terveyskeskuksesta sairaalaan yhteinen sairauskertomus, strukturoitu palaute / tietokannat?? 2

3 Lähetteet 2008 (LeTe) (hoidon aloitukset) E-lähete Sisältää myös suoraan hoitoon otetut (LyhKi, vos) terveyskeskus yksityinen muu sairaala työterveyshuolto sama sairaala Kirurgiset Yhteispäivystys-esh 3

4 Avohoitokäynnit LeTe Pkl-käynnit Omat poliklinikat: Kirurgia, neurokirurgia, kipu-pkl Yhteispäivystys Kuntalaskutetut ensikäynnit LeTen omat poliklinikat Yhteispäivystyksen kirurgiset 1.3 Uusintakäynnit / Ensikäynnit 4

5 LeTe: Pkl-toiminta hintaluokittain LeTe: Kumulatiivinen Kpl- ja -kertymä hintaluokittain ,5 12,0 10,1 10,210,0 8, ,5 6,7 6,0 Kpl M ,4 2,8 3,2 4,2 4,0 2,0 0 0,1 0,3 HL_0 HL_1 HL_2 HL_3 HL_4 HL_5 HL_6 HL_7 HL_8 HL_9 HL_10 0,0 Konsultaatiot kpl 5

6 Hoitoketjut: Nykyisten arviointi Uusien arviointi Volyymitoiminnot Runsaasti kirurgiaa sivuavia kriteereitä ja ohjeistoja muilla lääketieteen aloilla 6

7 Hoitoketjut: Anestesia ja tehohoito Aivovammat Kriittisesti sairaan tai vammautuneen aikuispotilaan hoidon järjestäminen Pohjois- Suomessa Krooninen kipu Saattohoito Syöpäkipu 7

8 Hoitoketjut: Fysiatria Fysio- ja toimintaterapiapalvelut OYS:ssa Akuutti ja krooninen selkäkipupotilas, iskiaspotilas Alaraaja-amputoidun protetisointi Niskahartiaoireiset potilaat 8

9 Hoitoketjut: Kirurgiset Aivovammat Alaraaja-amputaatio Alaraaja-ASO Alaraajan laskimosairauksien hoito Distaaliset värttinäluun murtumat Eturauhasen liikakasvu Eturauhassyöpä Haimasyöpä Keuhkosyöpä Kolorektaalikarsinooma Nilkkamurtumien hoito OYS-ERVA Krooninen sepelvaltimotauti ja äkillinen sepelvaltimokohtaus Reisiluun yläosan murtumat Rintasyöpä Selkäydinvammat Tekonivelleikkaukset (lonkka ja polvi) Virtsakivitauti Matalenergiset murtumat (lonkkamurtuma) 9

10 Hoidon perusteet: kriteeristö LPSANELU 2009.doc Oberon-kenttä 10

11 Kiireettömän hoidon perusteet Kirurgia Ei luokiteltu Käsikirurgia Lastenkirurgia Reumakirurgia Neurokirurgia Rintaelinkirurgia Verisuonikirurgia Rintarauhaskirurgia Sydänkirurgia Plastiikkakirurgia 11

12 Yksinkertaiset pikaohjeet Läheteohje volyymitoimintoihin Kokeilu: tekonivelkirurgia Nopea ja helppo saatavuus verkosta Alueelliset koulutukset ovat sisällöltään hyviä, mutta hidas penetraatio koko kenttään (työläys, osallistumismahdollisuudet) 12

13 Lähete- ja kontrollikäytännöt Kysely Kirurgian ja neurokirurgian erikoisalat Lähetteitä tai kontrolleja, jotka neuvotellen ja perehdytyksellä / koulutuksella voitaisiin tehdä terveyskeskuksissa Tuleeko privaatista eri tavalla lähetteitä 13

14 Urologia Prostata-karsinooma Suurelta osin kontrollit ovat jo avopuolella Siirrettäessa kontrolleja lisää, huomioitava tarkat seurantaohjeet (PSA-raja-arvot jne.) Keskittäminen olisi avopuolella järkevää, avopuolella prostatakarsinooma -vastuulääkäri / hoitaja Prostatahyperplasia Konservatiivisen hoidon seurantaa enemmän terveyskeskuksiin- residuaalimittauslaitteet pääterveyskeskuksiin (seurantaoheet). Neurogeeninen virtsarakko Määräaikaisseuranta terveyskeskuksissa (uä, krea, U-2), selkäydinvammapotilaat säilyvät OYS urol.pkl:lla Virtsatiekivitauti Krooniset kivitautipotilaat- seuranta terveyskeskuksiin (uä,natiivirtg). Tarkat seurantaohjeet terveyskeskuksiin. Munuaiskystat, angiomyolipoomat Benignit kystat, angiomyolipoomat, kontrollit avopuolelle seurantavälisuosituksineen IC, prostatiitti Ei määräaikaiskontrolleja pkl:lle, tarvittaessa voidaan sopia soittoaika. Urologian pkl:lla tapahtuvat virtsarakon huuhteluhoidot mahdollisuuksien mukaan avopuolelle (terveyskeskukset) / Virtsarakkosyövän hoitoon BCG- ja sytostaattihuuhtelut (mitomysiini tai epirubisiini) sekä interstitiellin kystiitin takia natriumkondroitiinisulfaatti (Gepan tai Uracyst), Cystistat (natriumhyaluronaatti) ja DMSO (dimetylsulfoksidi). 14

15 Urologia: määräarvioita Virtsarakon huuhteluhoidot potilasta siirtyy vuosittain avopuolelle, joilla jokaisella on useita käyntejä urol.pkl:lla. Hoitajan vastaanotolla käyvä potilas. Muut ryhmät Siirtyvät potilaat ovat ilmeisen marginaalinen ryhmä, eikä kovin tarkkaa prosentuaalista käyntien vähenemismäärää voi arvoida. Enimmillään kyseeseen tulee joidenkin satojen potilaiden siirtyminen (9.000:sta). Osa potilaista palautuu vanhan kokemuksen mukaan jonkin ajan kuluttua takaisin urol.pkl:lle; etenkin "rajatila"-prostata-ca-potilaat (=tauti hitaassa progressiossa). Office-urologi Ouluun? Runsas joukko kystoskopiakontrolleja, prostataca-screening (biopsiat, TRUÄ,residuaalimittaus etc.), kontrollit 15

16 Urologiset kontrollit: kokemuksia Vakinaisten tk-lääkäreiden puute haittana Kontrollien siirto johtanut pian uuteen lähetteeseen Kontrollien siirto johtanut kontrollien lopettamiseen Ohjeistus on auttanut huonosti Potilaat vaativat Alueellinen koulutus (osin huono osallistuminen) Eturauhassyöpähoitajat (Ruotsissa) Keskitettävä myös terveyskeskuksissa Miten käytäntö levitetään ja yhtenäistetään? 16

17 Gastro- ja yleiskirurgia Hoitolinjojen järkeistäminen Syöpäkontrolli-ohjeistuksen päivitys, extranettiin, hoitoohjelmakäsikirjaan Kontrollien tarpeellisuus / siirto terveyskeskuksiin Maksa- ym pesäkkeet Iäkkäiden/ dementoituneiden potilaiden hoitolinjojen tarkistus Syöpäkontrollit: aiemmin vähennettiin, hoidon kehittyminen lisännyt uusintakäyntejä (syöpätaudeilla) Kirurgien työajan säästö Paperilähetteistä luopuminen Hoidonporrastus Tehostetaan yhteistyötä keskussairaaloiden ja terveyskeskusten kanssa 17

18 Ortopedia Tekonivelpotilaat. Vuosikontrolli OYS:ssa vain fysioterapeutilla, joka tekee mittaukset fysiatrian pkl:lla ja vie tulokset Implant DBohjelmaan. Ortopedi tarkistaa tuloksen ja määrittää ajankohdan hajautettuun seurantaan tk:een (5v, 8v, 11v jne) tai ongelmatapauksissa kutsuu potilaan pkl:lle. Vuosikontrollissa otetusta rtg-kuvasta ortopedi vie tiedot DB-ohjelmaan. Oulu toiminee pilottina hajautetun seurannan järjestämisessä. Traumapotilaat. Pkl-kontrolleja traumapkl:lle voidaan jkv harventaa, etenkin murtuman paranemisen loppuvaiheessa. Murtumapotilaiden siirtäminen varhaisvaiheessa voi johtaa ongelmiin (virheasentoon luutuminen, luutumattomuus), jotka voivat käydä kalliiksi. Traumarekisteri? Toisen TraumaPkl-funktion perustaminen Oulun alueelle keskitetty / hajautettu Päiki- ja LyhKi-leikattujen kontrolleja tälläkin hetkellä ilmeisen vähän OYS.ssa. Suurelta osin polvi- ja olkapää-skopiapotilaat ohjattu tk:een tai TTH-jälkikontrolliin. Matalaenergisen murtuman saaneen potilaan hoitoketju (esh-pth) on saatu valmiiksi. 18

19 Selkäkirurgia Vain valmiita paketteja kirurgialle Selkäpotilaan lähete vasta kuvausten jälkeen Mri-kuvaukset tk:n toimesta? Triage pois yo-sairaalasta Edelleenkään se ei vielä tarkoittaisi, että kaikki päätyisi leikkaushoitoon! Toinen vaihtoehto on "selkälääkäri" kategoria eli esim. fysiatria Akuutti selkäkipu OYS:n vuodeosastolla Ongelma pienentynyt 19

20 Neurokirurgia Lähetteiden määrä on jatkuvasti lisääntynyt Osa lähetteistä palautetettu lähettävälle lääkärille (jopa 1/4) - laatu. Kontrollikäynneistä (esim. rankaleikkauksen jälkeinen) jkv nykyistä suurempi osa voitaisiin hoitaa terveyskeskuksessa niissä tapauksissa, joissa toipuminen on lähtenyt sujumaan ongelmitta. Tällöin saattaa ongelmaksi kuitenkin tulla tk:n resurssipula ja potilaiden jälkitarkastus saattaa jäädä adekvaatisti toteuttamatta ja näiden potilaiden osalta myös hoidon palaute jää todennäköisesti saamatta. Privaattipuolen lähetteissä ei merkittävää eroa muihin. Osa potilaista lähetetään lähinnä kuvaukseen (esim. ei varaa MRI-kuvaukseen yksityissektorilla). Yleisesti voidaan tietenkin pohtia missä määrin diagnostiikan tekeminen on neurokirurgian pkl:n tehtävä. Isompaa muutosta diagnostiikan osalta (kuvantamistutkimuksineen) ei voida kuitenkaan äkkiseltään toteuttaa. 20

21 Käsikirurgia Lähetteet Oman alueen tk-lähetteissä vajavaisia tietoja. Indikaatiot pääosin kunnossa. Erva alueelta PPSHP:n ulkopuolelta huomattava määrä lähetteitä. Ne tulevat keskussairaaloiden ortopedeilta ja ovat pääosin OK. Päivystyksestä tulee Tk-lähetteitä potilaista, jotka olisi ollut syytä katsoa OYS päivystävän kirurgin ensin (status ja kiireellisyys paremmin huomioituna). Päivystyslähetteitä laitetaan myös sähköisenä käsipolille, olettaen että joku ne lukisi saman tien. Viive on kuitenkin päiviä. Eli sähköinen päivystyslähete suoraan päivpkl:lle tai mielummin vain paperinen käytössä. Rannekanavapotilailta voisi vaatia ENMG-tutkimuksen valmiina. Privaattilähetteet ovat käsikirurgeilta, asiallisia ja perusteltuja. Hoidettavien potilasryhmien hoitokriteerit ovat selvät. Tenniskyynärpään hoitokriteerit noudattavat meillä kansallisia suosituksia, mutta henk.koht pidän kaikkien nykyisten hoitojen vaikuttavuutta heikkona. Leikkaamme n. 3-5 potilasta/vuosi. 21

22 Verisuonikirurgia N 75 % verisuonipotilaista tulee kiireellisenä tai päivystyksenä. Kriteerit ovat olemassa 4 sairauteen/hoitoon (kiireetön) 1. Kaulavaltimoahtauma, 2. Katkokävely, 3. Vatsa-aortan aneurysma, 4. Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Vatsa-aortan aneurysman ja kaulavaltimoahtauman toimenpide tulee tehdä muutaman viikon sisällä tutkimuksesta. Aneurysmaruptuura, kuolema tai halvaus uhkaamassa. Lähete Pieni osa lähetteitä voidaan hoitaa konsultaatioina. Kriittistä iskemiaa sairastava potilas ajoissa tutkimuksiin. Konsultaatiokynnys saisi olla matala - koulutus. Terveyskeskus- tai yksityislääkärien lähetekäytännössä ei ole mainittavaa eroa. Tutkimus- ja hoitokäytännöt Noninvasiivisten tutkimusten (verisuonilaboratorio, duplex-uä) käyttöä tulisi lisätä. Osastolle otosta ja esim. angiografian määräämisestä tulisi konsultoida verisuonikirurgia. Katkokävelyn hoito dg:n jälkeen on useimmiten konservatiivinen ja toteutuu tk:n valvonnassa. Gangreenapotilas tarvitsee harvoin lähettää / ottaa osastolle päivystyksenä. Amputaatiopotilas voi joutua odottamaan vuorokausia leikkausta osastolla. Tk-jatkohoitoon pääsemisessä on edelleen paikallisia eroja. Siirtopäivän ennakointi. Haavojen hoitoa voidaan siirtää avohoitoon tai vuodeosastolle. Edellytyksenä ovat hyvät ohjeet. Leikkauksen tai endovaskulaarisen toimenpiteen jälkeen yleensä yksi kontrolli verisuonipkl:lla. Osa potilaista ohjataan terveyskeskuslääkärin kontrolliin. Alaraaja-ASO-potilaan kliininen seuranta ABImittauksineen tulee hallita terveyskeskuksessa. Ultraäänikontrollit seurattaessa kaulavaltimoahtaumaa tai pieniä vatsa-aortan aneurysmia voidaan tehdä avohoitolääkärillä, jos menettelyohjeet ovat tiedossa. 22

23 Plastiikkakirurgia Iho- ja subcutis-toimenpiteet (pkl 2007) 140 Oulu: vain oma ja OYS (osa siirrettävissä) 53 Ympäristökunnat 35 Muut: lisäksi oman lähialueen esh Ei muuta siirrettävää Määrät / asukasta Oulu 10,2 Ympäristö (7) 7,3 Muut 2,1 23

24 Työnjako Pth Esh Stabiliteetin aikaansaaminen Tukimahdollisuus lähellä Alullaan / olemassa olevien toimintatapojen tarkentaminen ja laajentaminen Kirurginen hoitotapahtuma on useimmiten lyhyt tarve saada potilas nopeasti pois vuodeosastolta (mieluummin kotiin) Siirretäänkö konediagnostiikkaa avosektorille Indikaatiot?, Siirtyminen yksityissektorille (kunta, Kela)? Palautejärjestelmät molempiin suuntiin Korkeat vaatimukset tietotekniikalle Erityistyönjaot TEP-kirurgia OAS Riittävä volyymi Korkeat laatuvaatimukset Tehokas, spesialisoitunut jatkohoito? 24