Oulun seudun kunnat ovat valmistelleet yhdessä liitteenä olevan lausunnon, jonka lisäksi kunnanhallitus lausuu järjestämislakiluonnoksesta seuraavaa:

Transkriptio

1 Kunnanvaltuusto on kokouksessaan linjannut, että jos sotealue muodostetaan nykyiseen erityisvastuualueeseen kuluvista kunnista, niin Tyrnävän kunta kuuluu palveluiden järjestämisen osalta perustellusti OYS:in erityisvastuualueeseen. Oulun seudun kunnat ovat valmistelleet yhdessä liitteenä olevan lausunnon, jonka lisäksi kunnanhallitus lausuu järjestämislakiluonnoksesta seuraavaa: Taustaa Sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta sinänsä on tehtävä jotain tilanteessa, jossa koko maan laajuudessa sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset tuntuvat nousevan liian nopealla tahdilla ylittäen Suomen kantokyvyn. Kunta näkee kuitenkin olennaisimpana ja tärkeimpänä keskittyä ensivaiheessa sekä sosiaali- että terveyspalveluiden erikoistason kehittämiseen. Niiden osalta on tärkeää löytää tehokkain työnjako niin eri järjestäjien, tuottajien kuin tutkimus- ja koulutusorganisaatioiden sekä valtion viranomaisten kesken. Samoin tehostamispotentiaalia löytyy varmasti ICT-järjestelmien yhdenmukaistamisesta, jota kunta ehdottomasti kannattaa. Kuntien erityispiirteet ja hallintokuntien välinen yhteistyö sekä ennaltaehkäisevät palvelumallit Tämän jälkeen tulisi huolellisesti analysoiden tarkastella sitä, missä on se raja, joka sosiaali- ja terveyspalveluista on syytä mahdollisesti keskittää ja siirtää isommille harteille, jotta se on vaikuttavaa eikä riko esimerkiksi kunnan sisällä tehokkaaksi osoittautunutta hallintokuntien välistä yhteistyötä. Erityisesti pienissä kunnissa tällä integraatiolla on päästy hyviin tuloksiin. Malli on johtanut siihen, että asiakkaita ja heidän lähipiiriään voidaan käsitellä kokonaisuutena ja yksilöllisesti. Samoin painopiste on siirtynyt ennaltaehkäisyyn, varhaiseen tukeen ja kevyisiin palveluihin raskaiden hoitojen sijaan. Asian tärkeys korostuu erityisesti Tyrnävän kaltaisella alueella. Kunnan ikärakenne on poikkeuksellisen nuori ja elinkeinorakenne sekä tulotaso poikkeavat maan keskiarvosta. Lähes 50 % asukkaista on alle 29-vuotiaita ja melkein 20 % on alle kouluikäisiä. Myös perheiden koko on keskimääräistä huomattavasti suurempi (ka. 4 lasta). Tämän vuoksi kunnalle on ensiarvoisen tärkeää, että palveluissa pystytään keskittymään ennaltaehkäisyyn ja perhekeskeiseen palveluun sekä ehdottomasti varhaiseen tukeen, koska raskaampien palveluiden realisoituessa niin kustannukset kuin vaikutuksetkin ovat huomattavasti keskimääräistä suuremmat. Kun kaavaillun, puoli Suomea kattavan alueen palvelutarpeet ovat hyvin heterogeeniset, herää helposti huoli siitä, pystytäänkö erityisesti lähipalveluja toteuttamaan palvelutarpeita vastaavasti vai toteutetaanko ne keskiarvoisen palvelutarpeen mukaan ja samalla myös kustannukset jakautuvat samansuuntaisesti. Tyrnävä poikkeaa palvelutarpeeltaan usealla tavalla erityisesti

2 keskuskaupungin palvelutarpeesta. Esimerkiksi päihde- ja huumeongelmat ovat huomattavasti pienemmät ja toisaalta taas toimeentulotukiasiakkaiden määrä on huomattavasti alueen keskimääräistä tasoa suurempi, samoin perhetyön tarve. Koska esityksessä keskitytään varsin voimakkaasti terveydenhuollon asioihin, nousee huoli sosiaalitoimen ja vanhuspalveluiden toteuttamisesta erityisen suureksi. Tämän osalta on hyvä myös punnita vaihtoehtoa, jossa terveydenhuollon järjestämisvastuu siirrettäisiin, mutta sosiaalitoimi säilyisi kunnalla. Tämä voisi helpottaa kunnan erityispiirteiden huomioon ottamista, asiakkaan tuntemisen ja kokonaisvaltaisen huomioinnin hyödyntämistä sekä hallintokuntien raja-aitojen poistamista. Kustannukset, vaikutukset ja vaikuttavuus Näin ison ja ratkaisevasti kuntien roolia muuttavan reformin tekeminen ilman asianmukaista kustannuksiin, vaikutuksiin ja vaikuttavuuteen keskittyvää tutkimusta voi pitää jopa vastuuttomana. Tätä vaihetta ei tule ohittaa ainakaan kiireeseen vedoten. Kun tutkimusta ei ole ja itse asiassa kaikista eniten kustannuksiin, vaikuttamismahdollisuuksiin ja palveluiden saavutettavuuteen liittyviin asioihin ei ole linjausta, on eri osapuolten lähes mahdotonta analysoida ja täten antaa lausuntoa lakiluonnoksesta. Jotta kunnat voisivat aidosti arvioida muutoksen vaikutuksia omien kuntalaistensa ja kunnan näkökulmasta, tulisi esityksen sisältää linjaukset henkilöstön asemasta, palveluverkosta, lähipalveluiden käsitteestä, kiinteistöjen ja laitteistojen omistajasta sekä erityisesti rahoitusratkaisusta ja kuntien vaikuttamismahdollisuudesta jatkossa. Henkilöstön siirtyminen voi aiheuttaa myös suuren ja ennakoimattoman kuluriskin erityisesti palkkojen harmonisoinnin takia. Kustannusriski sisältyy myös mahdolliseen palvelutason harmonisointiin. Tämä riski on realisoitunut useissa kuntaliitostapauksissa aiheuttaen varsin huomattavia ja yllättävän suuria kustannuksia. Ennen päätöksentekoa tulee ehdottomasti pystyä ratkaisemaan niin kiinteistöjen kuin huomattavien irtaimistojen omistus-, käyttö- ja mahdolliset vuokrausperiaatteet. Jos omistus säilyy kunnilla, täytyy olla yksiselitteisen selvää, kuka huolehtii niiden kunnossapidossa, korjaus- ja lisäinvestoinneista sekä kuka ne rahoittaa ja millä periaatteilla. Samoin se, miten turvataan terveet, turvalliset ja tasa-arvoiset olosuhteet lähipalvelun tuottamiselle järkevin kustannuksin erityisesti, kun tiedetään jo tällä hetkellä kiinteistöihin sisältyvä korjausvelka ja toisaalta siirtymäaikaan sisältyy varsin ilmeinen riski pikaisista ja tarpeettoman suurista investoinneista tai ylipitkistä sopimuksista, joilla halutaan turvata lähipalvelu ja jotka loppujen lopuksi tulevat kaikkien alueen kuntien maksettavaksi. Kuntien itsehallinto ja vaikuttamismahdollisuudet Edellä kuvatun vuoksi voi todeta, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnos on vielä puutteellinen ja tulkinnanvarainen. Lakiluonnoksen keskeisimmät ongelmat liittyvät

3 perustuslaillisuuteen, kuntien itsehallintoon sekä puutteelliseen vaikutusten arviointiin. Esitetty järjestämislaki kaventaa merkittävällä tavalla perustuslainmukaista asukkaiden itsehallintoa. Luonnoksessa kuntien vaikutusmahdollisuus omaan itsehallintoonsa kuuluvassa asiassa ei ole tosiasiallinen, vaan perustuu näennäiseen ja epäsuoraan edustukseen toimielimessä. Kunnilla säilyy silti juridinen ja taloudellinen vastuu kuntalaisten hyvinvoinnista. Hyvinvoinnin kehittämisen sekä kunnan näkemysten ja valvonnan välineeksi on ehdotettu Hyvinvointikertomusta, jota Tyrnävän kunta pitää erittäin kevyenä, tehottomana ja epävarmana tapana hoitaa näin vastuullista ja kunnan asukkaiden kannalta tärkeää ohjaus- ja valvontatehtävää. Valtion toimet hyvinvoinnin kehittämisen osalta ovat myös ristiriitaiset. Hyvinvointikertomus ja siihen liittyvät kehittämistoimenpiteet ovat ohjanneet luomaan hallintokuntien rajat ylittäviä, ennaltaehkäisyyn pyrkiviä ja vaikuttavia toimenpiteitä. Sosiaali- ja terveystoimen siirtäminen muun kuin kunnan omaan järjestämisvastuun piiriin taas on omiaan viemään kehityssuuntaan täysin päinvastaiseen suuntaan. Arviointi ja tutkimus Ennen lakiluonnoksen käsittelyä tulee tarkemmin arvioida uudistuksen vaikutukset kunnalliseen itsehallintoon sekä lakiuudistuksen toiminnalliset ja taloudelliset vaikutukset. Luonnoksessa esitettyä laskennallista rahoitusjärjestelmää tulee muuttaa siten, että malli sisältää selkeät keinot kustannusten hallintaan ja kannusteet tuotannon kehittämiseen. Rahoitusjärjestelmän osalta tulee selvittää uudistuksen kuntakohtaiset taloudelliset vaikutukset ja kunnilla on oltava mahdollisuus lausua niistä ennen lakiluonnoksen jatkokäsittelyä. Kustannukset ja niiden ennakointi Vaikka uudessa mallissa kustannusten arviointi etukäteen helpottuu ja kustannusten vaihtelu teoriassa pienenee, on todettava, että malli tulee toimimaan samankaltaisesti kuin tämän hetkinen sairaanhoitopiirin laskutus eli edelleen, budjetoinnista huolimatta, laskut tulevat kohdistumaan kunnille sen alueella olevan väestön mukaan eli tilanne ei käytännössä muutu nykyisestä. Kun kustannukset ovat noin 60 % kuntien tämänhetkisistä kustannuksista, on olennaista, että kunnat aidosti pystyvät vaikuttamaan niihin. Toisaalta kunnilla kuten myös järjestäjillä ja tuottajilla täytyy säilyä motiivi ja insentiivit vaikuttaa kustannuksiin. Muutoin ajaudutaan tilanteeseen, jossa sosiaali- ja terveyskustannukset vievät kasvavissa määrin rahaa kuntaan jääviltä toiminnoilta. Tämä vaarantaa yhden muutoksen pääasiallisista perusteista eli sen, että soten siirtyminen vapauttaa resursseja, joita voidaan suunnata toimiin, jotka kasvattavat kunnan elin- ja vetovoimaa. Tässäkin on huomioitava, että toimivat ja helposti tavoitettavat peruspalvelut ovat yksi vahvimpia kunnan vetovoimaisuuden ja elinvoiman mittareista. Usein keskittämistilanteessa julkisten palveluiden siirtyminen johtaa tilanteeseen, jossa myös muut palvelut siirtyvät ja alueesta muodostuu nukkumalähiö. Vaikka sähköisten ja etäpalveluiden

4 määrää pitää tulevaisuudessa lisätä, ei kunta ilman fyysisiä ja kattavia peruspalveluita ole aidosti itsenäinen ja vetovoimainen. Toteuttaminen ja innovaatiot Keskittäminen pelkästään suuruuden ekonomiaan vedoten ei siis voi toimia perusteluna. On huomioitava, että esimerkiksi hallintotieteellinen kirjallisuus ei tunne tapauksia, joissa keskittämällä ylös olisi saavutettu asiakaslähtöisyyttä. Muutoinkin keskeisiä kysymyksiä sote- ja kuntauudistuksissa ovat mm. henkilöstö- ja asiakaslähtöisyys, asiakasrajapinta, verkostot ja vuorovaikutussuhteet sekä teknologian hyväksikäyttö. Näihin ei ole otettu esityksessä kantaa, samoin uudistuksesta puuttuu lähes kokonaan pohdinta siitä, mitä uudistukset tarkoittavat innovaatioiden ja kehittämisen näkökulmista. On todettava, että periaatteessa, erityisesti kompleksisuusteoreettiseen ajatteluun nojautuen, muutokset ovat aina merkittävä mahdollisuus innovaatioihin. Innovaatioihin vaikuttavat organisaatiossa lähes kaikki tekijät kuten johtaminen, resursointi, tiedon jakaminen ja oppiminen. Sääntelyn purkamisella ja vapauksia antamalla luodaan edellytyksiä innovaatioille. Jos taas keskitytään valtasuhteiden kyseenalaistamiseen, innovaatiot keskittyvät vallan säilyttämisen tapoihin. Tämän vuoksi on olennaista, miten muutosta toteutetaan eli luoko uudistus organisaatioille kannusteita aikaansaada innovaatioita tai minkälaisille innovaatioille uudistus luo edellytyksiä. Tässä vaiheessa on todettava, että uudistuksen tavoitteet ja esityksen mukainen toteuttamistapa ovat myös osin ristiriitaiset tai tässä vaiheessa on ainakin hyvin todennäköistä, että toimenpiteet eivät johda haluttuun lopputulokseen. Useissa tapauksissa on myös todettu, että esimerkiksi kokeilutoiminnan kytkeminen uudistuksiin lisäisi innovaatioita ja että pienemmät yksiköt ovat ketterämpiä ja jopa ennakkoluulottomampia erilaisessa innovaatio- ja kokeilutoiminnassa. Asiakaslähtöisyys, kehittäminen ja hankinnat Jos järjestämisvastuu siirtyy pois kunnan määräysvallasta, on vaikea kuvitella, että asiakaslähtöisyys toteutuu tasapuolisesti ja aidosti erityisesti näin heterogeenisellä, pitkien etäisyyksien alueella. Esityksen mukaan henkilöstö siirtyy uuden organisaation palvelukseen, joka käytännössä tarkoittaa myös tuotantovastuun siirtymistä 1-3:lle, isolle kokonaisuudelle. Tuottaja muodostuu tällöin niin isoksi toimijaksi, että on suuri riski, että markkinat jäävät muodostumatta oman tuotannon viedessä niiltä elintilan. tämänsuuntaista kehitystä on havaittavissa esimerkiksi ensihoidon osalta. Erityisesti tämä riski koskee PK-yrityksiä, jollei uusi organisaatio kiinnitä erityishuomiota kilpailutus- ja osto-osaamisen lisäämiseen sekä laadukkaan hankintastrategian toteuttamiseen.

5 Hankintojen kehittämisellä ja innovatiivisilla hankintamenettelyillä on todettu olevan suuri vaikutus innovaatioiden syntyyn, yritysten referenssimahdollisuuksien saamiseen sekä paikallisen elinvoimaisuuden syntymiseen. Oikeat, parhaat ja aidoimmat innovaatiot syntyvät tarpeesta. Jos hankintoja keskitetään ja hankinta/kehittämisorganisaatio karkaa liian kauas, hankintatoimella on taipumusta keskittyä prosessien ja hankintojen teknisen suorittamisen kehittämiseen, eikä se tällöin toimi strategisena kehittämisen välineenä. Riskin realisoituessa kunnan oman toiminnan lisäksi myös paikallinen yrityselämä ja elinvoima kärsivät. Samoin vaarantuu aito valinnanvapaus ja monituottajamallin toteuttaminen, jotka ovat niin Tyrnävän kuin koko alueen tavoitteina.