Tilannekartoituslomake

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Tilannekartoituslomake"

Transkriptio

1 Tilannekartoituslomake Tilannekartoituksen tarkoitus on käydä läpi elämäntilannettasi ja asioita, joihin tarvitset tukea tai olet hakemassa apua. Lomake toimii pohjana, kun käymme läpi elämän eri osaalueita. Olet oman elämäsi paras asiantuntija. Lomake jää suunnannäyttäjäksi, jotta tiedämme mitä sinä toivot ja tuki kohdistuu oikein. Kysymyksiin voit vastata kotona, odotushuoneessa tai yhdessä sosiaalityöntekijäsi kanssa. Tavoitteena on kysymysten avulla saada kokonaiskuva elämäntilanteestasi ja mahdollistaa keskustelua elämän eri osa-alueilta. Sinulle tarpeettomia osa-alueita ei tarvitse käsitellä. Saat myös itsellesi tilannekartoituslomakkeen, jotta voit tarkistaa mitä olemme yhdessä kirjanneet. Mikäli haluat, voit antaa lomakkeen tai osan siitä toiselle sosiaali- tai terveysalan toimijalle, tarvittavan informaation antamiseksi. Tilannekartoituslomakkeen sisältö 1. Perustiedot 2. Perhetilanne 3. Koulutus 4. Toimeentulo & Työelämä 5. Asuminen 6. Arkielämä 7. Sosiaaliset suhteet 8. Hyvinvointi &Terveys 9. Talous 10. Päihteiden käyttö 11. Rahapelien pelaaminen 12. Rikokset 13. Yhteenveto

2

3 1.1. Nimi: Päivämäärä: Osoite: Henkilötunnus: Puhelinnumero: Syntymäpaikka: 1.2. Sosiaalityöntekijäsi/sosiaaliohjaajasi: Yhteystiedot ja puhelinpäivystysajat: 1.3. Äidinkieli ja kielitaito Äidinkieli: Muu kielitaito Asiointikieli: Mitä kieltä käytät mieluiten sosiaalitoimistossa? Tarvitsetko tulkkia ( ) ei ( ) kyllä Lukutaito ( ) hyvä ( ) heikko ( ) ei lainkaan Kirjoitustaito ( ) hyvä ( ) heikko ( ) ei lainkaan 1.4. Kansallisuus Kansalaisuutesi: Jos kansalaisuutesi on joku muu kuin Suomen: Milloin olet tullut Suomeen? Pakolaisstatus: Miten olet kotiutunut?

4 Asuuko omaisiasi Suomessa, missä? Pidätkö yhteyttä omaisiisi? Millä tavalla?

5 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 2.1. Kuinka tyytyväinen olet perheesi nykyiseen tilanteeseen? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Mikä tekee sinut tyytyväiseksi/tyytymättömäksi? 2.2. Siivilisäätysi ( ) avio-/avoliitossa ( ) naimaton ( ) rekisteröity parisuhde ( ) eronnut ( ) erillään asuvat (avio-/ avoliitto) ( ) leski ( ) parisuhteessa Puolison nimi ja yhteystiedot: 2.3. Lapset Onko sinulla lapsia? ( ) ei ( ) kyllä Jos ei, siirry kohtaan 2.4 Jos on: Lasten nimet ja syntymävuodet: asuu kotona asuu muualla, missä? ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Lasten vanhemmat/huoltajat ja yhteystiedot:

6 Huolto- ja tapaamissopimus ( ) ei ( ) kyllä, milloin sopimus tehty? Mitä lapsillesi kuuluu? Lasten päivähoitopaikka/koulu: Lasten harrastukset: Lasten mahdolliset sairaudet ja hoito: Ovatko lapsesi lastensuojelun asiakkaita? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli ovat, haluatko kertoa enemmän siitä? 2.4. Muut samassa taloudessa asuvat?

7 2.5. Onko sinulla perheeseen liittyviä asioita, joita haluat keskustella sosiaalityöntekijän kanssa? 2.6. Haluatko lisätä jotain perhetilanteeseesi liittyen? 2.7. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta 2.8. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

8

9 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 3.1. Koulutus ( ) Peruskoulutus: ( ) Ammatillinen koulutus: ( ) Ammattiin valmentava koulutus: ( ) Korkeakoulutus: Kurssit: Mitä muuta osaamista sinulla on? 3.2. Onko koulutus keskeytynyt, mikä koulutus? Kerro miksi? Tarvitsetko tukea opintojen loppuun saattamisessa? 3.3. Oletko hakenut/hakemassa johonkin koulutukseen, mihin? 3.4. Tarvitsetko tukea koulutukseen hakeutumisessa? 3.5. Kiinnostaako sinua jokin ala erityisesti, mikä? 3.6. Onko sinulla oppimisvaikeuksia (esim. lukihäiriö, keskittymisvaikeuksia)? 3.7. Ase-/siviilipalvelus: ( ) suoritettu, milloin? ( ) ei suoritettu ( ) vapautettu, syy? ( ) lykätty, syy? ( ) keskeytetty, syy?

10 3.8. Haluatko lisätä jotain koulutuksen tai opintoihin liittyen? 3.9. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

11 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 4.1. Ammatti: 4.2. Oletko tyytyväinen ammattiisi? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Mikä tekee sinut tyytyväiseksi/tyytymättömäksi? 4.3. Pääasiallinen toiminta tällä hetkellä: ( ) kokopäivätyö ( ) osa-aikatyö ( ) kuntouttavassa työtoiminnassa ( ) määräaikainen työsuhde, mihin saakka? ( ) työtön ( ) opiskelija ( ) sairauslomalla ( ) työkokeilu/harjoittelu ( ) eläkkeellä/kuntoutustuella ( ) äitiys-/vanhempainlomalla (kotihoidontuella) ( ) jokin muu, mikä? 4.4. Aikaisempi työkokemus ja sen pituus: 4.5 Mikäli olet työtön: Syy työttömyyteesi? Kuinka pitkään olet ollut työttömänä? Työ- ja elinkeinotoimiston oma virkailija: Muut yhteistyötahot (kuten kuntouttava työtoiminta): Työ- ja elinkeinotoimiston karenssi: ( ) määräaikainen ( ) 5 kk työssä/koulutuksessa oloehto ( ) työmarkkinatuen lakkauttaminen Aktivointiehto täyttänyt (alle 25 v. 4 kk toimeentulotukiasiakkaana, yli 25 v. 12 kk toimeentulotukiasiakkaana): ( ) kyllä ( ) ei

12 4.6. Onko sinulla työrajoitteita? ( ) ei ( ) kyllä, millaisia? Työkyvyn arviointi tehty? ( ) ei ( ) kyllä, milloin? Oletko hakenut varhaiseläkettä? ( ) ei ( ) kyllä, milloin? 4.7. Oletko hakenut töitä viimeisen kahden vuoden aikana? Mistä? Millaista työtä haluaisit tehdä? Tarvitsetko tukea työnhaussa? Millaista tukea tarvitset? 4.8. Ajokortti ( ) kyllä, korttiluokka: ( ) ei Oma auto käytössä ( ) kyllä ( ) ei Joukkoliikenne mahdollinen ( ) kyllä ( ) ei 4.9. Haluatko lisätä vielä jotain työelämään ja toimeentuloon liittyvää? Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

13 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 5.1 Miten viihdyt nykyisessä kotikunnassasi? erittäin hyvin erittäin huonosti Mikä tekee sinut tyytyväiseksi/tyytymättömäksi? 5.2. Miten pitkään olet asunut nykyisessä kotikunnassa? 5.3. Oletko muuttanut useasti kahden kuluneen vuoden aikana? Mistä? Miksi? 5.4. Kuinka tyytyväinen olet asumistilanteeseesi? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Mikä tekee sinut tyytyväiseksi/tyytymättömäksi? 5.5. Asumismuoto: vuokra-asunto, vuokranantajan tiedot: vuokrasuhde määräaikainen, minne saakka? alivuokralainen vanhempien luona asuva vailla vakinaista asuntoa ystävien tai sukulaisten luona omistusasunto, osa-omistusasunto, asumisoikeusasunto asumispalvelut, mikä? muu, mikä?

14 5.6. Onko asumiseesi liittynyt seuraavia asioita, jotka vaikuttavat nykyiseen asumistilanteeseesi, kuten asunnon saantiin vapailta markkinoilta: Vuokrarästit ja/tai ongelmia vuokran maksussa? ei kyllä Asumiseen liittyvät häiriöt ja/tai varoituksia häiritsevästä asumisesta? ei kyllä, mitä? Muita ongelmia asumisessa (naapurisuhteet, asumistaidot, epätarkoituksen mukainen asunto tms.) ei kyllä, mitä?? Häädöt ei häätöjä asumishäiriöstä johtuvat häätö vuokrarästeistä johtuvat häätö joistain muista syistä johtuva häätö, mistä? 5.7. Haluatko lisätä vielä jotain asumiseen liittyen? 5.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta 5.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

15 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 6.1. Millainen on vuorokausirytmisi? Milloin heräät, milloin nukahdat? 6.2. Koetko vuorokausirytmisi ongelmalliseksi? ei lainkaan paljon Mikäli koet, missä määrin, miksi? 6.3. Miten koet selviytyväsi seuraavista arkipäivän toiminnoista (10=hyvin, 1=huonosti): ruoanlaitto kaupassakäynti kodinhoito lomakkeiden täyttö laskujen maksu saapuminen ajossa asioiden hoito Jos koet arkipäivän toiminnot vaikeiksi, niin missä määrin koet tarvitsevasi tukea tai apua? ei lainkaan paljon

16 6.5. Mikä arkipäivässäsi toimii? Onko sinulla harrastuksia, joiden parissa viihdyt? 6.6. Onko sinun arkipäivässä asioita joihin tarvitsisit tukea tai apua? Millaista tukea toivoisit saavasi? 6.7. Haluatko vielä lisätä jotain arkeesi liittyvää? 6.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta 6.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

17 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 7.1. Keitä kuuluu lähipiirisi? 7.2. Onko sinulla ystäviä, tuttavia, naapureita tai sukulaisia, joilta koet saavasi tukea? 7.3. Kuinka tyytyväinen olet sosiaalisiin suhteisiisi? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Mikä tekee sinut tyytyväiseksi/tyytymättömäksi? 7.4. Miten ja kuinka usein pidät yhteyttä sinulle tärkeisiin ihmisiin? 7.5. Miten yksinäiseksi koet itsesi? ei lainkaan paljon

18 7.6. Onko sinun sosiaalisessa lähipiirissä asioita, joihin tarvitsisit tukea tai apua? Millaista tukea toivoisit saavasi? 7.7. Haluatko vielä lisätä jotain sosiaalisiin suhteisiin liittyvää? 7.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta 7.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

19 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 8.1. Kuinka voit? erittäin hyvin erittäin huonosti 8.2. Mikä parantaa hyvinvointiasi? 8.3. Millaiset asiat heikentävät terveyttäsi ja hyvinvointiasi? 8.4. Koetko toistuvasti (useammin kuin kerran viikossa) seuraavia mielialaasi vaikuttavia asioita? ( ) uni ( ) jännittyneisyys ( ) yksinäisyys ( ) ruoka tai syöminen ( ) ahdistuneisuus ( ) muuta, mitä? ( ) keskittymiskyvyttömyys ( ) ihmissuhteet 8.5. Onko sinulla sairauksia, jotka vaikuttavat arkielämääsi ja arjessa selviämiseen (fyysisiä tai psykkisiä)? Mitä sairauksia? 8.6. Onko sinulla säännöllistä lääkitystä? ( ) ei ( ) kyllä, mikä/mitä? 8.7. Onko sinulla tällä hetkellä hoitoa vaativia sairauksia? ( ) ei ( ) kyllä, missä? Omalääkäri: 8.8. Oletko joskus kokenut vaikeita asioita, joiden koet vaikuttaneen nykyiseen elämäntilanteeseesi? ( ) en ( ) kyllä olen Mikäli vastaus on kyllä, haluatko kertoa siitä enemmän?

20 8.9. Käytkö tällä hetkellä terapiassa? ( ) ei ( ) kyllä, missä? Toivotko tukea tai apua joissakin terveyteen tai elämäntapoihin liittyvissä asioissa? Minkälaisia muutoksia hyvinvointiin ja terveydentilaasi liittyen toivot? Haluatko lisätä jotain terveyteesi ja hyvinvointiisi liittyen? Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

21 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 9.1. Kuinka tyytyväinen olet taloudelliseen tilanteeseen? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Mikä tekee sinut tyytyväiseksi/tyytymättömäksi? 9.2. Tulot ( ) palkka ( ) asumistuki ( ) lapsilisät ( ) kansaneläke ( ) työmarkkinatuki ( ) koulutustuki ( ) vanhempainpäiväraha ( ) joku muu eläke, mikä? ( ) peruspäiväraha ( ) opintoraha ( ) kotihoidontuki ( ) toimeentulotuki ( ) sairaspäiväraha ( ) opintolaina ( ) elatusapu/tuki ( ) muut tulot, mitkä? ( ) kuntoutusraha ( ) asumislisä ( ) ansiosidonnainen päiväraha 9.3. Menot ( ) vuokra ( ) jätemaksu ( ) päivähoitomaksu ( ) lääkkeet ( ) lämmitys ( ) kotivakuutus ( ) työmatkat ( ) terveys- ja ( ) sähkö ( ) muut asumiskulut, mitkä? sairaudenhoitomenot ( ) vesi ( ) muut vakuutukset, mitkä? ( ) auto (autovero, liikennevakuutus, autovakuutus) ( ) muut menot, mitkä? 9.4. Velat ( ) asuntolaina ( ) opintolaina ( ) autolaina ( ) elatusmaksuvelka ( ) pikalaina ( ) maksamattomat laskut ( ) ulosotto ( ) muut velat, mitkä? 9.5. Luottotiedot ( ) ei häiriömerkintää ( ) häiriömerkintä

22 9.6. Velkajärjestely ( ) ei ( ) kyllä ( ) haettu, milloin? 9.7. Muut maksuvelvoitteet (esim. takuusäätiö, sopimuksia velkojien tai muiden lainanantajien kanssa) ( ) ei ( ) kyllä, mitkä? 9.8. Tarve talous- ja velkaneuvontaan ( ) ei ( ) kyllä 9.9. Onko sinulla edunvalvoja ja/tai välitystili? ( ) ei ( ) kyllä, kuka hoitaa? Koen, että ( ) talouteni on kunnossa ( ) minulla on silloin tällöin taloudellisia ongelmia. Millaisia? ( ) talouteni ei ole hallinnassani. Millä tavoin? Mikäli sinulla on taloudellisia ongelmia, minkä koet olevan syyn rahojen riittämättömyyteen?

23 9.12. Tarvitsetko tukea tai apua raha-asioissa? Millaista tukea tarvitset? Haluatko vielä lisätä jotain raha-asioihin liittyvää? Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

24

25 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: Päihteiksi katsotaan humaltumistarkoituksessa nautittu alkoholi, huumeet ja lääkkeet Kuinka suuri merkitys päihteillä on elämässäsi? pieni suuri Alkoholi Käytätkö alkoholia? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa kerran kuussa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, missä määrin koet alkoholinkulutuksesi ongelmalliseksi? ei lainkaan paljon Mikäli vastasit kyllä, kuinka usein juotko itsesi humalaan? muutaman kerran vuodessa kerran kuussa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, kuinka monta annosta alkoholi juot tavallisesti kerralla? (1 annos = lasi viiniä, pullo keskiolutta/siideriä tai 4 cl vahvaa viinaa) 1-2 annosta 3-5 annosta 6-9 annosta 10 annosta tai enemmän Huumeet Oletko kokeillut huumeita? ei kyllä Käytätkö huumeita? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa kerran kuussa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, koetko huumeidenkäyttösi ongelmallisena? ei lainkaan paljon Mikäli vastasit kyllä, mitä huumeita käytät?

26 10.4. Lääkkeet Käytätkö lääkkeitä päihtymistarkoituksessa? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa kerran kuussa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, missä määrin koet lääkkeiden käytön ongelmaksi? ei lainkaan paljon Mikäli vastasit kyllä, mitä lääkkeitä käytät? Kokeeko lähipiirisi päihdekäyttösi ongelmalliseksi? ei lainkaan paljon Oletko ollut tai oletko parhaillaan päihdehoidossa (avo- ja/tai laitoshoito)? ei kyllä, missä ja milloin? Koetko tuen tarvetta tai tarvetta päihdehoidolle? ei tarvetta tarvitsen ehdottomasti Toivotko tukea tai apua jossakin päihteisiin liittyvissä asioissa? Millaista tukea? Käytkö AA/NA? ei kyllä Käyttääkö joku perheessäsi/lähipiirissäsi päihteitä? Kuka? Haluatko lisätä jotain alkoholin, huumeiden tai/ja lääkkeiden käyttöösi liittyen?

27 10.9. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

28

29 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: Tässä uhkapeleillä tarkoitetaan erilaisia rahapelejä kuten (myös online pelit): lotto, peliautomaatit, arpapelit, veikkaus, vedonlyönti, kasinopelit, totopelit jne Kuinka suuri merkitys rahapeleillä on sinun elämässäsi? peni iso 11.2 Oletko kuluneen puolen vuoden aikana pelannut rahapelejä? ei kyllä Mikäli vastasit kyllä, kuinka usein? joitakin yksittäisiä kertoja muutaman kerran kuussa muutaman kerran viikossa päivittäin Mikäli vastasit kyllä, miten laajana ongelmana koet rahapelit elämässäsi? ei lainkaan paljon Kerro miten? 11.3 Saatko tai oletko saanut apua tai hoito peliriippuvuuden vuoksi? ei kyllä, missä ja milloin? 11.4 Koetko tarvitsevasi apua peliriippuvuuteesi? ei tarvetta iso tarve 11.5 Toivotko tukea tai apua jossakin rahapelaamiseen liittyvissä asioissa? Millaista tukea?

30 11.6 Onko jollakin perheessäsi/lähipiirissäsi peliongelmia? ei kyllä, kuka? 11.7 Mitä muuta haluat lisätä rahapelien pelaamisestasi? 11.8 Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

31 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 12.1 Onko joutunut rikoksen uhriksi? ( ) ei ( ) kyllä Jos olet, millaiseen rikoksen? Jos olet, minkälaista apua sait? 12.2 Liittyykö elämääsi fyysistä, psyykkistä ja/tai seksuaalista väkivaltaa? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli vastaus on kyllä, haluatko kertoa siitä enemmän? 12.3 Miten laajaa tukea tai apua tarvitset koskien rikoksiin liittyviä asioita? ei tarvetta paljon tarvetta Millaista tukea? ***********************************************************************************

32 12.4 Onko sinulla rikosrekisteriä tai merkintöjä rikoksista? ( ) ei ( ) kyllä, millaisia? 12.5 Onko sinulla odotettavissa tuomioita? ( ) ei ( ) kyllä, mitä koskien? 12.6 Onko sinulla maksamattomia sakkoja? ( ) ei ( ) kyllä, mitä ja kuinka paljon? 12.7 Tarvitsetko tukea tai apua rikollisuuteesi liittyvissä kysymyksissä? Millaista tukea? 12.8 Onko jotain mitä haluaisit lisätä rikollisuuteen liittyen?

33 12.9 Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? hyvältä pahalta Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

34

35 Nimi: Pvm: Sos.työnt./ohj.: 13.1 Oma arvioni elämäntilanteestani: ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen erittäin huolestunut, mistä? 13.2 Minun vahvuuteni (missä olen hyvä)? Minun näkemykseni asioista, joihin haluaisin sosiaalityöntekijältä tukea: ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta Sosiaalityöntekijän näkemys asiakkaan tilanteesta: ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen erittäin huolestunut, mistä? 13.5 Mitä vahvuuksia sosiaalityöntekijä näkee sinussa?

36 13.6. Sosiaalityöntekijän näkemys asioista, näkisi asiakkaan tarvitsevan tukea ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta Tulevaisuuden suunnitelmasi Mitä tavoitteita ja suunnitelmia sinulla on tulevaisuuden suhteen (työ, työkokeilu, eläke, koulutus, työ- ja toimintakyvyn selvitys, velka-asioiden selvittäminen tms.)? Mihin olet elämässäsi tyytyväinen ja mitä asioita haluaisit elämässäsi parantaa? Onko vielä jotain mistä haluaisit mainita? Jäikö jotain oleellista, sinulle tärkeää käsittelemättä? Tuliko tilannearviolomakkeessa käsiteltyä Sinun kannalta oikeita asioita?

Tilannekartoituslomake

Tilannekartoituslomake Tilannekartoituslomake Tilannearvion tarkoitus on käydä läpi elämäntilannettasi ja asioita, joihin tarvitset tukea tai olet hakemassa apua. Lomake toimii pohjana, kun käymme läpi elämän eri osa-alueita.

Lisätiedot

Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto)

Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto) Tilannearvio SOS-hanke PILOTTI 1. Perustiedot Asiakkaan nimi: Osoite: Työntekijä: Päivämäärä: Henkilötunnus: Puhelinnumero: Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut (

Lisätiedot

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa 1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat

Lisätiedot

AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE. Päivämäärä: Vastuu työntekijän nimi:

AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE. Päivämäärä: Vastuu työntekijän nimi: AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE Asiakas: Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puh.nro.: Sähköpostiosoite: Äidinkieli ja kansalaisuus: Siviilisääty: Lähiomainen: Puoliso: Nimi: Henkilötunnus: Osoite:

Lisätiedot

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun 1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat

Lisätiedot

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus.

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus. HAMINAN KAUPUNKI SOSIAALITYÖ TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Vastaanotettu Sibeliuskatu 36 B 49400 HAMINA Neuvonta p. 749 3031 Henkilö- Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus tiedot ja asuminen Puolison sukunimi

Lisätiedot

Kotoutujan alkuhaastattelu ja palvelutarpeen arviointi kunnassa

Kotoutujan alkuhaastattelu ja palvelutarpeen arviointi kunnassa Henkilö- ja yhteystiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Kansalaisuus ja äidinkieli (-kielet) Puhelin Sähköposti Siviilisääty Maahantulopäivä Muutto pvm. tähän kuntaan Lähimmän omaisen nimi ja yhteystieto Oleskeluluvan

Lisätiedot

JÄLKIHUOLLON HENKILÖKOHTAINEN TILANNEARVIO

JÄLKIHUOLLON HENKILÖKOHTAINEN TILANNEARVIO JÄLKIHUOLLON HENKILÖKOHTAINEN TILANNEARVIO Keminmaan kunta 2 Kunnantie 3, 94400 Keminmaa 1. ASUMINEN JA ARKI Olen tyytyväinen asuntooni Kyllä En En ikinä Noudatan asumiseen liittyviä sääntöjä Viihdyn kotona

Lisätiedot

Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:

Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: TERVEYSKYSELY Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: Opiskelutyö edellyttää hyvää fyysistä ja psyykkistä kuntoa. Terveydentilasta ja kunnosta huolehtiminen on yksi elämän perusedellytyksistä. Pysähdy hetkeksi

Lisätiedot

Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20

Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen

Lisätiedot

PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI

PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI Hakemus ajalle TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut/jätetty / 1 Osoite Sukunimi ja etunimet Avio / avopuolison suku ja etunimet Kotona

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / LIITTEET JOTKA TULEE LIITTÄÄ ENSIMMÄISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN, katso sivu 4. JOKAISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN ON LIITETTÄVÄ KAIKISTA TULOISTA/MENOISTA TOSITTEET

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS PYHÄRANNAN KUNTA SOSIAALIOSASTO Pajamäentie 4 23950 PYHÄRANTA Hakemus saapunut Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki

Lisätiedot

Kehityskeskustelulomake

Kehityskeskustelulomake Kehityskeskustelulomake Täytetty: PERUSTIEDOT Henkilötiedot Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puhelin: E-mail: Huoltajan yhteystiedot: Opiskelu Ryhmänohjaajan/luokanvalvojan nimi: Mitkä asiat ovat hyvin elämässäsi

Lisätiedot

ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:

ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2 Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: Asuminen? Onko sinulla lapsia? Koulutus: ( ) asun vanhempien kanssa

Lisätiedot

SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN

SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Kotikunta Puhelin (koti, työ, matkapuhelin)

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaalipalvelut/Toimeentuloturva Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat

Lisätiedot

VOIMAVAROJA. Ohjeistus. www.tyynela.fi

VOIMAVAROJA. Ohjeistus. www.tyynela.fi Ohjeistus VOIMAVAROJA Tämä työväline on tarkoitettu avuksi oman elämän voimavarojen ja toiveiden tarkasteluun. Tee tehtävät järjestyksessä ja lisää päivämäärä, niin voit palata pohtimaan kysymyksiä myöhemmin.

Lisätiedot

Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL Hyvinkää

Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL Hyvinkää HAKEMUS 1 (5) Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL 46 05801 Hyvinkää Haluaisimme ryhtyä: Pitkäaikaiseksi tai lyhytaikaiseksi sijaisperheeksi

Lisätiedot

Lapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen

Lapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen Kotitehtävä 2 / Sivu 1 Nimi: PRIDE-kotitehtävä TOINEN TAPAAMINEN Lapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen Perhehoidossa tarvitaan yhteistyötä monien eri tahojen kanssa. Kukaan ei

Lisätiedot

Siviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa

Siviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa MÄNTSÄLÄN KUNTA Perusturvapalvelukeskus Heikinkuja 4, 04600 MÄNTSÄLÄ Puh. 019-689 01/vaihde TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut /20 Henkilö tiedot Hakija Henkilötunnus Osoite Puhelin Siviilisääty 1. naimaton

Lisätiedot

ASIAKASTYYTYVÄISYYS KYSELY KUNTALAISILLE SOSIAALI-, TERVEYS- JA VAPAA-AJAN PALVELUISTA

ASIAKASTYYTYVÄISYYS KYSELY KUNTALAISILLE SOSIAALI-, TERVEYS- JA VAPAA-AJAN PALVELUISTA Vastaa kysymyksiin valitsemalla/rengastamalla sinulle sopivin vaihtoehto tai kirjoittamalla vastaus sille varattuun tilaan. Jos vastauksellesi ei ole riittävästi tilaa, niin voit jatkaa kääntöpuolelle.

Lisätiedot

Keski-Suomen talous- ja velkaneuvonta

Keski-Suomen talous- ja velkaneuvonta Keski-Suomen talous- ja velkaneuvonta Työllisyyden kannustinpäivä 16.1.2013 Talous- ja velkaneuvoja Seija Jauhiainen KESKI-SUOMEN TALOUS- JA VELKANEUVONTA Jyväskylän kaupunki järjestänyt talous- ja velkaneuvontapalvelua

Lisätiedot

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-

Lisätiedot

Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys

Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys 1/5 Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys Nimi Henkilötunnus Osoite opiskeluaikana Puh.nro. Osoite kesäaikana Oppilaitos ja opintosuunta Olen aloittanut opiskelun /, opiskelu

Lisätiedot

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL 20 20101 Turku. Postinumero ja postitoimipaikka

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL 20 20101 Turku. Postinumero ja postitoimipaikka 1 / 5 Selvitämme mahdollisuudet Lindorffin olevien velkojen vapaaehtoiseen järjestelyyn hakemuksessa annettujen tietojen perusteella. Lähetämme hakemuksen saavuttua vastaanottoilmoituksen, jossa kerromme

Lisätiedot

Suonenjoen kaupunki Kysely lapsiperheille

Suonenjoen kaupunki Kysely lapsiperheille Suonenjoen kaupunki Kysely lapsiperheille 1. Vastaajan tiedot / Taustamuuttujaosio Vastaajaa koskeva tieto 1.1. sukupuoli mies nainen 1.2. ikä alle 20 vuotta 20 30 vuotta 31 40 vuotta yli 40 vuotta 1.3.

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Ensimmäinen hakemus

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Ensimmäinen hakemus 1/5 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Ensimmäinen hakemus Saapumispäivämäärä / 20 Pyydämme täyttämään hakemuksen kaikilta osin ja allekirjoittamaan sen. Hakemukseen tulee liittää kaikki tarvittavat tositteet ja tiedot,

Lisätiedot

Kela OT 15. Muutosilmoitus Opintotuki. 1. Hakijan tiedot Henkilötunnus. 270896-123A Matti Meikäläinen. 00000 Helsinki Puhelinnumero

Kela OT 15. Muutosilmoitus Opintotuki. 1. Hakijan tiedot Henkilötunnus. 270896-123A Matti Meikäläinen. 00000 Helsinki Puhelinnumero Kela Muutosilmoitus Opintotuki OT 15 Voit tehdä tämän ilmoituksen ja lähettää sen liitteet myös verkossa /asiointi Lisätietoja /opiskelijat Voit kysyä lisää opiskelijan tukien palvelunumerosta 020 692

Lisätiedot

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL Turku. Postinumero ja postitoimipaikka

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL Turku. Postinumero ja postitoimipaikka 2017 1 / 5 Selvitämme mahdollisuudet Lindorffin olevien velkojen vapaaehtoiseen järjestelyyn hakemuksessa annettujen tietojen perusteella. Lähetämme hakemuksen saavuttua vastaanottoilmoituksen, jossa kerromme

Lisätiedot

TÄHÄN TULEE JÄRJESTÖN NIMI. RAY tukee -barometri 2016

TÄHÄN TULEE JÄRJESTÖN NIMI. RAY tukee -barometri 2016 RAY tukee -barometri 2016 JÄRJESTÖTOIMINTAAN OSALLISTUMINEN 1. Kuinka usein olet osallistunut tämän sosiaali- ja terveysalan järjestön toimintaan 12 viime kuukauden aikana? Järjestöllä tarkoitetaan tässä

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / 20 Rek.nro. Täyd. / 20 Päätös nro. Hakijan velvollisuus on täyttää toimeetulotukihakemus asianmukaisesti kaikilta osin (Hall.laki 16, 17). Hakemukseen tulee liittää kaikki

Lisätiedot

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki Kansalaiskysely 2014 Mäntsälä + kaikki Vastaajamäärä Koko selvityksessä yhteensä 1421 vastaajaa Mäntsälästä 330 vastaajaa Tuhatta täysi-ikäistä asukasta kohden 22 vastaajaa 23 % kaikista vastaajista 2.

Lisätiedot

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista Valitse kohde. 1 (13) 28.3.2014 Kysely kotona asuvien 15-35 -vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista A. Taustatiedot Syntymävuosi? Sukupuoli? nainen mies Äidinkieli? suomi ruotsi muu Postinumero?

Lisätiedot

RAUMAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveysvirasto Toimeentulotuki 1 (5)

RAUMAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveysvirasto Toimeentulotuki 1 (5) Toimeentulotuki 1 (5) Saapumispäivä / 20 Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon

Lisätiedot

Haastattelun suorittaja (1.kerta) Päivä Haastattelun suorittaja (2.kerta) Päivä

Haastattelun suorittaja (1.kerta) Päivä Haastattelun suorittaja (2.kerta) Päivä TULOHAASTATTELU Nimi Nuoren nro Haastattelun suorittaja (1.kerta) Päivä Haastattelun suorittaja (2.kerta) Päivä Tulohaastattelun tarkoituksena on nuoren mielipiteiden kuuleminen ja nuoren tilanteen laajempi

Lisätiedot

Postinumero ja toimipaikka. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen. Oleskeluluvan voimassaoloaika. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen

Postinumero ja toimipaikka. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen. Oleskeluluvan voimassaoloaika. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen Nakkilan sosiaalitoimisto Porintie 11 29250 Nakkila TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Haen toimeentulotukea alkaen Hakemuksen saapumispvm ( virkailija täyttää ) HENKILÖTIEDOT Hakijan sukunimi ja etunimet Äidinkieli

Lisätiedot

Kyllä, mistä? En. Maksuhäiriömerkintä Vakuuksien puute

Kyllä, mistä? En. Maksuhäiriömerkintä Vakuuksien puute HAKEMUS MUUTOS HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Hakijan nimi Kotiosoite Postinumero ja toimipaikka Saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Puhelin Sähköposti LAINAHAKEMUS Toivottu lainamäärä Käyttökohde ja selvitys, miten

Lisätiedot

Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun

Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Kysely palautetaan terveydenhoitajalle. PERUSTIEDOT Nimi Henkilötunnus Osoite Oppilaan oma puhelinnumero Äidin nimi ja puhelinnumero (tai muun huoltajan) Isän

Lisätiedot

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus

Lisätiedot

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI HAKEMUS IKÄIHMISTEN PERHEHOIDON ENNAKKOVALMENNUSKURSSILLE / IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI HAKEMUS IKÄIHMISTEN PERHEHOIDON ENNAKKOVALMENNUSKURSSILLE / IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito 1 Perhehoitajaksi hakeva(t) Nimi Ammatti Koulutus ja työkokemus Työpaikka, työpaikan puhelinnumero Henkilötunnus

Lisätiedot

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi

Lisätiedot

Kehityskeskustelulomake

Kehityskeskustelulomake Kehityskeskustelulomake Täytetty: PERUSTIEDOT Henkilötiedot Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puhelin: E-mail: Huoltajan yhteystiedot: Opiskelu Ryhmänohjaajan/luokanvalvojan nimi: Mitkä asiat ovat hyvin elämässäsi

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Puhelin (koti,

Lisätiedot

Mieti ennen kuin muutat

Mieti ennen kuin muutat Mieti ennen kuin muutat Millä rahoitat asumisen? vuokra (300-700 /kk) vuokravakuus (1-3 kk vuokra) kotivakuutus (alle 10 /kk) sähkö- ja vesilasku (40 /kk) huonekalut, astiat, ruoka, puhelin- ja nettiyhteydet

Lisätiedot

YHTÄ SELVIYTYMISTÄ PÄIVÄSTÄ TOISEEN

YHTÄ SELVIYTYMISTÄ PÄIVÄSTÄ TOISEEN YHTÄ SELVIYTYMISTÄ PÄIVÄSTÄ TOISEEN Nuorten asunnottomuusilmiö Lahdessa Mari Hannikainen, Emma Peltonen & Marjo Kallas Opinnäytetyön rakenne tiivistelmä ja johdanto tutkimuksen tausta; paavot, nuorten

Lisätiedot

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE PK5_plus 1 *1469901* PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka muu omainen kuin puoliso tai huollossasi oleva alle 18-vuotias lapsi hakee ensimmäistä

Lisätiedot

Päihteiden käyttö muu haitallinen käyttäytyminen terveys sosiaalinen tilanne voimavarat hoito

Päihteiden käyttö muu haitallinen käyttäytyminen terveys sosiaalinen tilanne voimavarat hoito TILANNEARVIO - Millainen tilanteesi on nyt? Päihteiden käyttö muu haitallinen käyttäytyminen terveys sosiaalinen tilanne voimavarat hoito Tilannearvio auttaa sinua oman tilanteesi tarkastelussa ja arvioinnissa

Lisätiedot

LAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle)

LAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle) LAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle) Lapsi Haastattelija Päivä ja paikka 1 LAPSI JA HÄNEN PERHEENSÄ Vanhempasi ovat varmaankin kertoneet Sinulle syyn siihen, miksi olen halunnut tavata Sinua.

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään

Lisätiedot

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä Opiskeluterveydenhuolto TERVEYSKYSELY Opiskelijalle Oppilaitos Opintolinja A YHTEYSTIEDOT 1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä 2. Osoite 3. Kotikunta 4. Puhelin 5. Lähin omainen Puh päivisin: B. TERVEYDENTILA

Lisätiedot

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot 1/4 Hakemus saapunut. / 2015 Hakemuksen vastaanottanut HENKILÖTIEDOT Hakijan henkilötiedot Sukunimi ja entiset nimet Etunimet (puhuttelunimi alleviivataan) Kotikunta alkaen Nykyinen osoite Postinumero

Lisätiedot

Väestöennusteet, seinäjokisten ikäihmisten odotuksia ja mielipiteitä hyvinvoinnin kehittymisestä ja elämän odotuksista

Väestöennusteet, seinäjokisten ikäihmisten odotuksia ja mielipiteitä hyvinvoinnin kehittymisestä ja elämän odotuksista Väestöennusteet, seinäjokisten ikäihmisten odotuksia ja mielipiteitä hyvinvoinnin kehittymisestä ja elämän odotuksista Projektipäällikkö Erna Hilli erna.hilli@etela-pohjanmaa.fi http://www.epliitto.fi

Lisätiedot

Peruspalvelukeskus Oiva Toimeentulotuki Puhelinvaihde (03) 880 200

Peruspalvelukeskus Oiva Toimeentulotuki Puhelinvaihde (03) 880 200 HOLLOLAN KUNTA Peruspalvelukeskus Oiva Toimeentulotuki Puhelinvaihde (03) 880 200 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Viranomainen täyttää Saapumispäivä / 20 Postitse Jätetty toimistoon Muu Toimeentulotuen hakijan,

Lisätiedot

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,

Lisätiedot

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus.

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. 2015 2016 2.Vuosikurssi HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. Hakijalle Iloitsemme halustasi antaa kokonainen vuosi Herralle

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS JANAKKALAN KUNTA Perusturvalautakunta Juttilantie 1 14200 TURENKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS VIRKAILIJA TÄYTTÄÄ Saapunut, pvm Vastaanottaja Postitse Kotikäynti Toimistoasiointi Muu OHJEET HAKEMUS Mille ajalle

Lisätiedot

Saarenpääkoti (erillinen hakemus)

Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös

Lisätiedot

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvä omaishoitaja Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuud hyvinvointi- ja terveystarkastukse. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvinvointi- ja terveystarkastuks tavoittea on terveyd

Lisätiedot

FSD1256 Masennuskysely 2002 FSD1293 Kokemukset masennuksen hoidosta ja toipumisesta 2002 FSD1296 Elämä masentuneena 2002

FSD1256 Masennuskysely 2002 FSD1293 Kokemukset masennuksen hoidosta ja toipumisesta 2002 FSD1296 Elämä masentuneena 2002 1 of 8 19.7.2011 8:42 KYSELYLOMAKE Tämä kyselylomake on osa Yhteiskuntatieteelliseen tietoarkistoon arkistoituja tutkimusaineistoja FSD1256 Masennuskysely 2002 FSD1293 Kokemukset masennuksen hoidosta ja

Lisätiedot

Sosiaalinen selvitys työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa palveluesimies Sari Käsmä

Sosiaalinen selvitys työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa palveluesimies Sari Käsmä palveluesimies Sari Käsmä toimintakyvyn arvioinnissa Taustatiedot Koulutus ja työhistoria Toimeentulo Sosiaaliset ongelmat Sosiaalinen toimintakyky Aikaisemmat tutkimus-, hoito- ja kuntoutustoimet Asiakkaan

Lisätiedot

62100 Lapua Hakemus saapunut..20

62100 Lapua Hakemus saapunut..20 LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 (virkailija täyttää) 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan

Lisätiedot

Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite:

Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite: TUKI- JA PALVELUSUUNNITELMA Suunnitelmaan kirjattavat tiedot saadaan ensisijaisesti asiakkaalta. Suunnitelman alkuperäinen kappale jää rekisterinpitäjälle ja yksi kappale (kopio) annetaan asiakkaalle tai

Lisätiedot

Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa

Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa 1. Kuinka usein käytät alkoholia? (Audit C) 2. Kun käytät alkoholia, montako annosta tavallisimmin otat päivässä? *) (Audit C) 0 1-2 annosta päivässä

Lisätiedot

Fonecta. Sivustolla kävijöiden profiilikuvaus Elokuu 2013. Nettisivuston profiilitutkimus Fonecta.fi

Fonecta. Sivustolla kävijöiden profiilikuvaus Elokuu 2013. Nettisivuston profiilitutkimus Fonecta.fi Fonecta Sivustolla kävijöiden profiilikuvaus Elokuu 03 Fonecta.fi-sivustolla kävijä Olen 5-vuotias nainen. Asun kaksin puolisoni kanssa Etelä- Suomessa pienemmällä paikkakunnalla. Käyn Fonectan sivustolla

Lisätiedot

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_PH5_201114PP +

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_PH5_201114PP + OLE_PH5 1 *1329901* OLESKELULUPAHAKEMUS MUULLE OMAISELLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, joka haet ensimmäistä oleskelulupaa perhesiteen perusteella Suomeen muuna omaisena kuin puolisona tai alaikäisiä

Lisätiedot

Perusturvalautakunta. puh. 015 788 2111 HAKEMUS HENKILÖTIEDOT

Perusturvalautakunta. puh. 015 788 2111 HAKEMUS HENKILÖTIEDOT PIEKSÄMÄEN KAUPUNKI Perusturvalautakunta PL 125, 76101 PIEKSÄMÄKI puh. 015 788 2111 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / 20 Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1(5)

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1(5) 1(5) Saapumispäivä / 20 Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon sen kuukauden

Lisätiedot

INFO: 1. TAPAAMINEN KUNTOUTUJAN JA LÄHETTÄVÄN TAHON KANSSA:

INFO: 1. TAPAAMINEN KUNTOUTUJAN JA LÄHETTÄVÄN TAHON KANSSA: PERUSTIEDOT KARTOITUSJAKSOLLE Päivämäärä: Kuntoutuja (koko nimi): Osoite: Sotu: Puhelin: Kotikunta: Lähiomainen: LÄHETTÄVÄ TAHO, TYÖNTEKIJÄ JA LÄHETTEEN SAAPUMISPÄIVÄMÄÄRÄ: INFO: 1. TAPAAMINEN KUNTOUTUJAN

Lisätiedot

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset

Lisätiedot

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa? Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään

Lisätiedot

Luottamuksellinen kyselylomake

Luottamuksellinen kyselylomake Luottamuksellinen kyselylomake Hakemus terapiaan terapeuttikandidaatille, joka opiskelee HumaNova Utbildning OY:ssa Terapiapalkkio on 30 /istunto (sis. alv.) ja maksetaan suoraan terapeuttikandidaatille

Lisätiedot

Meidän arkemme. -tehtäväkirja

Meidän arkemme. -tehtäväkirja Meidän arkemme -tehtäväkirja 1 2 Hyvä omaishoitoperhe, Olette saaneet täytettäväksenne Meidän arkemme -tehtäväkirjan. Kirjanen on tarkoitettu ensisijaisesti omaishoitajan täytettäväksi. Kirjan alkuosan

Lisätiedot

Häätöjen ennaltaehkäisy ja

Häätöjen ennaltaehkäisy ja Häätöjen ennaltaehkäisy ja asumisen sosiaaliohjaus Vantaalla 25.9.2015 Dimitri Hedman, Sari Heiskanen, Sara Juntunen, Tanja Turunen Asumisen sosiaaliohjaus on aloitettu Vantaalla syyskuussa 2009 osana

Lisätiedot

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä? 1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi

Lisätiedot

PENNO Selvitä rahatilanteesi

PENNO Selvitä rahatilanteesi PENNO Selvitä rahatilanteesi TIEDÄTKÖ, KUINKA PALJON SINULLA ON RAHAA KÄYTÖSSÄSI? Kuuluuko arkeesi taiteilu laskujen ja välttämättömien menojen kanssa? Tiedätkö, mihin rahasi kuluvat? Tämän Penno-työkirjan

Lisätiedot

Minun arkeni. - tehtäväkirja

Minun arkeni. - tehtäväkirja Minun arkeni - tehtäväkirja 1 Hyvä kotihoidon asiakas, Olet saanut täytettäväksesi Minun arkeni -tehtäväkirjan. ALUKSI Kirjanen tarjoaa sinulle mahdollisuuden pysähtyä tarkastelemaan arkeasi ja hyvinvointiisi

Lisätiedot

Esimerkki 1: yksin asuva työtön* saa työtarjouksen 2000 / kk

Esimerkki 1: yksin asuva työtön* saa työtarjouksen 2000 / kk Esimerkki 1: yksin asuva työtön* saa työtarjouksen 2 / kk 2 2 Ansiopäiväraha 1 249 /kk Nettohyöty 2 / kk bruttopalkasta vajaat 33 => veroihin ja asumistuen laskuun lähes 84 % 1 1 Verot Vuokra (asumistuen

Lisätiedot

Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito. Henkilötunnus. Perhehoitaja(t) Työpaikka, työpaikan puhelinnumero

Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito. Henkilötunnus. Perhehoitaja(t) Työpaikka, työpaikan puhelinnumero ENNAKKOVALMENNUKSEEN HAKEVA KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJA Olen kiinnostunut Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen/lomitus

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Ammatti Puhelinnumero Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä asuvat Henkilöiden

Lisätiedot

PRIDE-KOTITEHTÄVÄT. Piirrä sukupuuhun lapsuuden perheesi. Kirjaa myös sisarustesi syntymävuodet, perhesuhteet ja asuinpaikat.

PRIDE-KOTITEHTÄVÄT. Piirrä sukupuuhun lapsuuden perheesi. Kirjaa myös sisarustesi syntymävuodet, perhesuhteet ja asuinpaikat. Kotitehtävä 3 / Sivu 1 Nimi: PRIDE-kotitehtävä KOLMAS TAPAAMINEN Lapsen tarve kiintymykseen Sukupuu Sukupuu kuvaa perhettäsi ja sukuasi. Se kertoo keitä perheeseesi ja sukuusi kuuluu. Sukupuuhun voidaan

Lisätiedot

Kansalaiskysely Pornainen + kaikki

Kansalaiskysely Pornainen + kaikki Kansalaiskysely 2014 Pornainen + kaikki Vastaajamäärä Koko selvityksessä vastaajia yhteensä 1421 Pornaisista 45 vastaajaa Tuhatta täysi-ikäistä asukasta kohden 13 vastaajaa 3 % kaikista vastaajista 2.

Lisätiedot

Täytä tämä hakemus yhdessä vankilan työntekijän, YKS-toimiston työntekijän tai sosiaalityöntekijän kanssa)

Täytä tämä hakemus yhdessä vankilan työntekijän, YKS-toimiston työntekijän tai sosiaalityöntekijän kanssa) 1 Täytä tämä hakemus yhdessä vankilan työntekijän, YKS-toimiston työntekijän tai sosiaalityöntekijän kanssa) HAKEMUS / ESITIETOLOMAKE KRIMINAALIHUOLLON TUKISÄÄTIÖN KUNTOUTTAVIIN TUKIASUMISPALVELUIHIN Etunimet

Lisätiedot

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk AS. OY OULUN SONAATIN VUOKRA-ASUNTOJEN HAKEMINEN Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä omistaa As. oy Sonaatin asunnot. Sonaatin asukkaiksi valitaan kaiken ikäisiä henkilöitä. Kaikki hakijat ovat hakuvaiheessa

Lisätiedot

SUKUPUOLI % Nainen 50 Mies 50

SUKUPUOLI % Nainen 50 Mies 50 SUKUPUOLI % Nainen 50 Mies 50 IKÄ % 18 24 9 25-34 35-44 26 45-54 30 55-60 13 Yli 60 7 ASEMA % Työntekijä 23 Alempi toimihenkilö 13 Ylempi toimihenkilö 31 Johtava asema 6 Opiskelija 9 Perhe-/opinto-/vuorotteluvapaalla

Lisätiedot

Lastensuojelullisen Huolen Arvioinnin Työväline VANHEMMAN JA PERHEEN ELÄMÄNTILANNE

Lastensuojelullisen Huolen Arvioinnin Työväline VANHEMMAN JA PERHEEN ELÄMÄNTILANNE Lastensuojelullisen Huolen Arvioinnin Työväline VANHEMMAN JA PERHEEN ELÄMÄNTILANNE Valma-hanke 2004-2005 Lastensuojelullisen huolen arvioinnin työväline on kokonaisuudessaan tarkoitettu välineeksi silloin

Lisätiedot

LAPSIPERHEEN ARJEN VOIMAVARAT

LAPSIPERHEEN ARJEN VOIMAVARAT 2014 LAPSIPERHEEN ARJEN VOIMAVARAT Lapsiperheen elämään sisältyy monenlaisia ilonaiheita, mutta välillä arki voi olla melko rankkaa. Vanhemmat voivat hyötyä siitä, että he joskus pysähtyvät pohtimaan elämäänsä

Lisätiedot

KAN_6 1 + + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_100214PP +

KAN_6 1 + + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_100214PP + KAN_6 1 *1219901* KANSALAISUUSILMOITUS; NUORI HENKILÖ Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu Suomen kansalaisuuden hakemiseksi sinulle 18-22 -vuotias, jota ei ole tuomittu vapausrangaistukseen ja joka - olet

Lisätiedot

ODOTUSAIKA. Hyvät vanhemmat

ODOTUSAIKA. Hyvät vanhemmat ODOTUSAIKA Hyvät vanhemmat Lapsen odotus ja syntyminen ovat suuria ilonaiheita. Ne tuovat kuitenkin myös uusia haasteita perhe elämään ja parisuhteeseen. Tämä lomake auttaa teitä ennakoimaan ja arvioimaan

Lisätiedot

PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA

PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA Neurologisesti pitkäaikaissairaiden ja vammaisten ihmisten asumisen selvitys Alustavia tuloksia Sari Valjakka 2 Selvityksen kysymykset 1. Missä ja miten neurologisesti

Lisätiedot

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE PK5_plus 1 *1469901* PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka muu omainen kuin puoliso tai huollossasi oleva alle 18-vuotias lapsi hakee ensimmäistä

Lisätiedot

IPA Kyselylomake valinnoista ja osallistumisesta jokapäiväisessä elämässä

IPA Kyselylomake valinnoista ja osallistumisesta jokapäiväisessä elämässä IPA Kyselylomake valinnoista ja osallistumisesta jokapäiväisessä elämässä Vastaajan nimi: Päivämäärä: Johdanto Tämän lomakkeen kysymykset koskevat päivittäisiä toimintojasi. Pyrimme saamaan käsityksen

Lisätiedot

RAY TUKEE BAROMETRI Tietoa järjestöille

RAY TUKEE BAROMETRI Tietoa järjestöille RAY TUKEE BAROMETRI 2016 Tietoa järjestöille MIKÄ RAY TUKEE -BAROMETRI ON? Raha-automaattiyhdistyksen suunnittelema RAY tukee -barometri on erityyppisten järjestöjen ja avustuskohteiden kohderyhmille suunnattu,

Lisätiedot

VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle.

VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset

Lisätiedot

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA Hyvinkään sairaanhoitoalueen Psykiatria 1 FYYSINEN AKTIIVISUUS 1.1 Kuinka paljon liikut ja rasitat itseäsi ruumiillisesti vapaa-aikana? Jos rasitus vaihtelee

Lisätiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien

Lisätiedot

KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT

KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT Työskentelen Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen 1 Perhehoitaja(t) Nimi Ammatti Työpaikka,

Lisätiedot

1. Kuinka usein olet osallistunut 12 viime kuukauden aikana sen järjestön toimintaan, josta sait tämän kyselyn?

1. Kuinka usein olet osallistunut 12 viime kuukauden aikana sen järjestön toimintaan, josta sait tämän kyselyn? 1. Kuinka usein olet osallistunut 12 viime kuukauden aikana sen järjestön toimintaan, josta sait tämän kyselyn? o 3 kertaa viikossa tai useammin o 1 3 kertaa viikossa o 1 3 kertaa kuukaudessa o Harvemmin

Lisätiedot

Taulukko 2. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2008: kaikki, uudet asiakkaat, miehet ja naiset, avo- ja laitoshoito

Taulukko 2. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2008: kaikki, uudet asiakkaat, miehet ja naiset, avo- ja laitoshoito Taulukko 2. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2008: kaikki, uudet asiakkaat, miehet ja naiset, avo- ja laitoshoito Kaikki Ensimmäistä kertaa Miehet Naiset Avohoito Laitoshoito (lkm=4109) hoitoon hakeutuneet

Lisätiedot