Helsingin yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Kasvaminen lääkäriksi opinnot. Vuorovaikutus potilas-lääkärisuhteessa:

Transkriptio

1 1 Helsingin yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Kasvaminen lääkäriksi opinnot Vuorovaikutus potilas-lääkärisuhteessa: Tutkimustulosten, diagnoosin ja hoito-ohjeiden kertominen ja niistä keskusteleminen potilaan kanssa L4s Opiskelijan moniste Syksy 2012 Tiedot ja taidot ovat tärkeitä lääkärin työssä mutta niin ovat arvot kuin asenteetkin

2 2

3 3 Sisältö: 1. Tervetuloa kurssille! s Kurssin tavoitteet s Harjoitukset käytännössä s.4 4. Vastaanottotilanteen vuorovaikutuksen elementtejä pohdittavaksi s.7 5. Potilastapaukset s Terve potilas, jolla on tautiriski 2. Tutkimuslöydöksen kertominen 3. Potilas pelkää vakavaa sairautta 4. Potilas pelkää sairastavansa vakaavaa sairautta 5. Potilas pelkää sairastavansa vakaavaa sairautta 6. Potilaan on vaikea hyväksyä tilannettaan 7. Potilaalla on paljon oireita, mutta ei tautia 8. Potilas on huonosti motivoitunut hoitoon 9. Potilaalla on hoitoa vaativa tila, ei oireita eikä hoitomotivaatiota 10. Potilas ei piittaa terveydentilastaan eikä hoidostaan 11. Potilas ei noudata hoito-ohjeita 12. Huonon uutisen kertominen (nainen) 13. Huonon uutisen kertominen 14. Potilaan luottamuksen saavuttaminen uudelleen 15. Potilaan luottamuksen saavuttaminen uudelleen 16. Potilaan luottamuksen saavuttaminen uudelleen 6. Artikkelit. Löydät ne Terkon digitaalisesta kurssikirjastosta L4, Kasvaminen lääkäriksi otsikon alta: a. Witt K, Kaila M. Mitä vastaanotolla tapahtuu? Lääkärin vastaanoton rakenne, arviointi ja opettaminen. (SLL 2006;24:2655-9) b. Hietanen P. Mistä kannattaa vaieta (SLL 2010;1491) c. Pelkonen R. Hyvän elämän asialla. (Duodecim 2005:47:232) d. Hänninen J. Hyvä kuolema on ihmisen näköinen.( 2008;124:568 9 e. Holli K. Palliatiivinen lääketiede mitä se on? Duodecim (2005;121: ) 7. Henkilökohtainen opintokortti 8. L4s Ryhmäjako. Löydät sen myös Terkon digitaalisesta kurssikirjastosta , L4, Kasvaminen lääkäriksi otsikon alta. 9. Luento- ja pienryhmäryhmäopetuksien aikataulut löytyvät L4s blokkikirjoista sekä Terkon digitaalisesta kurssikirjastosta , L4, Kasvaminen lääkäriksi otsikon alta.

4 4 1. Tervetuloa kurssille! Sujuva potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus on edellytys kliinisen työn hyvään onnistumiseen. Suuri osa potilaiden lääkäreistään tekemistä valituksista johtuu lääkärin ja potilaan välisen vuorovaikutuksen epäonnistumisesta, ja ne olisi voitu ehkäistä toimimalla toisin. Vuorovaikutustaitoja kannattaa harjoitella, sillä niitä voi oppia! Opintojakson tavoitteena on harjoitella ja miettiä, miten potilaalle selitetään ymmärrettävästi ja empaattisesti hänen oireidensa tai löydöstensä syntymekanismit ja hoitovaihtoehdot. Potilas päättää hoidostaan aina yhdessä lääkärin kanssa. Opintojakso käsittää kahden yhteisen luennon lisäksi kaksi 3 tunnin pienryhmäopetusta/opiskelija. Tavoitteena on, että jokainen opiskelija saa jakson aikana toimia ainakin kerran lääkärinä simuloidussa potilas-lääkäri- tilanteessa. Pienryhmäharjoituksissa noudatamme normaalin vastaanottotilanteen kulkua. Harjoituksissa on kyseessä yleensä toinen vastaanottokäynti, jolloin potilas tulee kuulemaan aiemmin määrättyjen tutkimusten tuloksia ja keskustelemaan jatkohoidosta. Jotta saat harjoituksista mahdollisimman paljon hyötyä itsellesi, tutustu tapausten lääketieteelliseen sisältöön etukäteen, esimerkiksi Terveysporttia apuna käyttäen. Näin tutkimustulosten merkityksestä ja hoitovaihtoehdoista keskusteleminen potilaan kanssa on helpompaa. Mitä enemmän lääkäri tietää, sitä helpompi on selittää asiat yksinkertaisesti ja ymmärrettävästi potilaalle. Harjoituksissa arvostellaan toimintaa lääkärinä, ei kliinistä osaamista, eikä kenenkään persoonaa. Arviointilomakkeita ei ole myöskään käytössä. Potilastapauksia on useita ja ne on luokiteltu viiteen luokkaan (A-E). A. virheiden myöntäminen (tapaukset 14, 15 ja 16) B. huonojen uutisten kertominen (tapaukset 2, 12 ja 13) C. elämäntapaohjeiden antaminen (tapaukset 1, 8, 9, 10 ja 11) D. pelko vakavammasta sairaudesta (tapaukset 3, 4 ja 5) E. masennus (tapaukset 6 ja 7) Pienryhmän ensimmäisellä harjoituskerralla (lukujärjestyksessä merkitty KL1) käsitellään aihealueita A-C. Toiselle pienryhmäharjoituskerralle (lukujärjestyksessä merkitty KL2) on suunniteltu käsiteltäväksi aihealueiden D ja E lisäksi osa aihealueen C tapauksista. Pienryhmäharjoitusten palautekeskustelussa pohditaan harjoitukseen liittyviä tuntemuksia ja kokemuksia sekä tarkastellaan vuorovaikutusilmiöitä yleisemmällä tasolla. Palautekeskustelussa opiskelija ensin arvioi omia, joskus yllättäviäkin tunteitaan lääkärin roolissa ja kertoo, miten omien tietojen soveltaminen vastaanottotyössä onnistui. Näyttelijä-potilas antaa palautetta potilaan kokemasta vuorovaikutuksesta ja opiskelijan kehonkielestä, puheen ymmärrettävyydestä ja selkeydestä. Muut opiskelijat antavat palautetta samoista asioista opiskelijatoverilleen, ja he voivat kertoa myös omista tunteistaan ja siitä, miten he itse olisivat toimineet samassa tilanteessa. Ryhmäkeskusteluissa on myös tavoitteena opetella rakentavan palautteen antamista ja vastaanottamista. Nämä taidot ovat lähitulevaisuudessa tarpeen kun työskentelet erilaisissa työyhteisöissä. Palaute on jo oppimisenkin kannalta tärkeää. Etenkin uran alkuvaiheessa palautteen saaminen moniammatillisessa työyhteisössä on ensiarvoisen tärkeää, koska se nopeuttaa oikeiden työskentelytapojen omaksumista. Kaikki lääkärit tekevät joskus virhearvioita. Vaikka potilaat antavat harvoin negatiivista palautetta joko suoraan tai kirjallisesti, voi virheiden paljastumiseen liittyä yllättävän voimakkaita pettymyksen ja häpeän tunteita. Virheiden kieltäminen ei kuitenkaan saa olla ainoa keino paeta syyllisyyden tunteita, vaan asiat tulee selvittää. Potilaat antavat yleensä lääkärille anteeksi, jos lääkäri muistaa pyytää sitä. Potilaat ovat kiitollisia, jos asiat hoidetaan oikein virheiden paljastuttua. Virheistä opitaan ja hyvä asioiden hallinta vähentää virheiden tekoa. Muut ihmiset tietävät, etteivät lääkäritkään ole täydellisiä, vaikka yritämme parhaamme. Potilaat kyselevät usein monien lääkäreiden mielipiteitä omista oireistaan ja sairauksistaan ennen kuin päättävät hoidoistaan eikä se välttämättä ole epäluottamuksen osoitus hoitavalle lääkärille.

5 5 Kurssimonisteessa esitellään potilastapaukset ja harjoitustilanteissa pohdittavaksi ajateltuja kysymyksiä. Lisäksi monisteeseen on koottu artikkeleja, jotka tukevat opintojakson oppimistavoitteita. Opetusmonisteen lopussa on opintokortti, johon pienryhmäopettaja vahvistaa osallistumisesi allekirjoituksellaan. Opintokortti palautetaan Anja Talvitielle, Biomedicum 1 huone Bb31b. joko henkilökohtaisesti tai sisäpostilla. Hyvää oppimismieltä! KL-kurssin vastaava on kliininen opettaja, dosentti Timo Kuusi (timo.kuusi@helsinki.fi ) KLkurssin hallinnosta vastaa Anja Talvitie (anja.talvitie@helsinki.fi) P.S. Muistathan antaa opintojaksosta (35010) kurssipalautetta jakson päätyttyä! Viime lukuvuonna opintojakson saama palaute oli pääosin positiivista tai erittäin positiivista. Esimerkiksi palautelomakkeen kysymykseen "kurssi oli vaatimustasoltaa sopiva" sai viime vuoden kurssipalautteessa asteikolla 1(=täysin eri mieltä)-5(=täysin samaa mieltä) keskiarvoksi 4,0. Aiemmin avoimessa palautteessa muutamat opiskelijat ovat kritisoineet muun muassa sitä, että materiaalissa oli vatsa-blokkiin liittyviä tapauksia, mutta he eivät olleet vielä blokkia suorittaneet. Tässä materiaalissa olevat tapaukset on kuitenkin suunniteltu niin yleisiksi, ettei tiettyjen blokkien suorittamisaikataululla ole merkitystä. Tarvittavat kliiniset tiedot kuhunkin tapaukseen löydät tarvittaessa esimerkiksi Terveysportista. Tavoitteena on, että tämän opintojakson puitteissa sinulla on mahdollisuus harjoitella ja saada palautetta turvallisessa ympäristössä vuorovaikutustilanteista, riippumatta siitä, paljonko ja missä mahdollisesti olet jo ehtinyt harjoitella. 2. Tavoitteet Kurssin tavoitteena on oppia ymmärtämään lääkärin oman käyttäytymisen merkitys vuorovaikutustilanteessa, jossa hän kertoo potilaalle tutkimustulokset, diagnoosin ja hoito-ohjeet ja keskustelee niistä hänen kanssaan. Harjoitustilanteiden erityisenä tavoitteena on oppia toimimaan lääkärinä siten, että potilas kokee tulevansa kuulluksi ja saavansa apua lääkäriltä, saa tuoda esiin omia näkemyksiään, pelkojaan ja toiveitaan sekä pääsee halutessaan mukaan itseään koskevaan päätöksentekoon. Myös lääkärin antamien hoito-ohjeiden noudattaminen toteutuu yleensä paremmin onnistuneiden hoitokohtaamisten jälkeen. Vuorovaikutustilanteiden harjoittelussa näyttelijä esittää potilasta ja opiskelija toimii lääkärinä. Simuloidun tilanteen tavoitteena on oppia kohtaamaan ja käsittelemään erilaisia lääkärintyössä vastaan tulevia vuorovaikutustilanteita sekä näkemään erilaisia asioita ihmisten välisessä kanssakäymisessä. Harjoitustilanne ja sen purkaminen ryhmäkeskustelussa auttaa parhaimmillaan näkemään lyhyidenkin vuorovaikutustilanteiden rikkauden sekä lääkärin vuorovaikutustyylin - sanattoman ja sanallisen - merkityksen tapahtumien kulussa. Harjoitusten avulla on mahdollista tiedostaa erilaisissa vuorovaikutustilanteissa herääviä tunteita, asenteita ja arvoja ja lääkärin käytöksen vaikutusta potilaskohtaamisen onnistumiseen. Kurssilla harjoitellaan myös rakentavan palautteen antamista ja vastaanottamista. 3. Harjoitukset käytännössä Osallistujat Oppimistilanteessa ovat läsnä: 6-10 opiskelijan ryhmä potilasta esittävä näyttelijä, joka vaihtuu kahden opetuskerran välillä lääkäriopettaja, joka voi vaihtua eri opetuskerroilla

6 6 Tila Opetustila järjestetään siten, että "potilas" ja "lääkäri" saavat keskustella pöydän ääressä rauhassa muusta ryhmästä hieman erillään. Lääkäri saa käyttöönsä valkoisen takin ja muistiinpanovälineet sekä potilastapauksen tietoineen. Muu ryhmä asettuu siten, että he eivät häiritse harjoittelijoita. Opetustilaisuuden alku Opettaja valmistelee ryhmän simulaatioharjoitukseen opetuksen alussa: lämmittelyksi lyhyt esittäytymiskierros, jossa myös opettaja ja näyttelijä kertovat hieman itsestään. kerrataan simulaatioharjoituksen käytännöt muistutetaan ettei ketään reputeta eikä kenenkään persoonaa arvostella, vaan opetuksessa harjoitellaan potilaan ja lääkärin vuorovaikutusta esimerkkien valossa. Harjoitustilanne Harjoituksissa lääkäri on tilanteessa, jossa potilaan tutkimustulokset ovat valmistuneet ja hän keskustelee niistä ja hoito-ohjeista potilaan kanssa. Potilasta esittävä näyttelijä on saanut tietoja potilaan taudista, oireista, elämänolosuhteista, taustasta ja käyttäytymistyylistä. Näyttelijä voi improvisoida tilanteen mukaan. Tapauksiin on mietitty jokin tavalliseen lääkärin työhön liittyvä vuorovaikutushaaste. Harjoitus alkaa valittuun potilastapaukseen liittyvien hoitolinjausten yhteisellä käsittelyllä. Simulaatio alkaa, kun lääkäri kutsuu potilaan sisään ja päättyy potilaan poistumiseen. Tilanne voidaan halutessa keskeyttää jo aiemmin. Harjoituksen aikataulu on yhteensä noin 30 min Potilastilanne n min Lääkärin oma arvio haastattelusta n. 5min Potilaan antama palaute n. 5 min Muiden ryhmäläisten palaute n. 5 min Vetäjän yhteenveto ja palaute 5 min Palautekeskustelu Simuloidun harjoituksen tavoite on harjoitella vuorovaikutusta potilaan kanssa ja oppia antamaan rakentavaa palautetta. Emme arvostele ketään ihmisenä tai lääkärinä, vaan opimme mitä kaikkea potilaan ja lääkärin välisessä vuorovaikutuksessa tapahtuu. Pohdimme, miten eri tavoin voi potilaan kohdata. Itseltään voi kysyä, miten itse olisin toiminut vastaavassa tilanteessa.

7 7 Palautekeskustelun järjestys: 1. Lääkäri : Mikä meni hyvin? Mitkä ovat omat vahvuudet? Mikä oli hämmentävää / vaikeaa / ongelmallista / haasteellista? Miten olisi voinut toimia toisin? Mitä haluaisit kehittää itsessäsi? 2. Potilas : Miten koki lääkärin ja vuorovaikutustilanteen? Mikä meni hyvin? Vahvuudet? Mitkä ovat kehittämisalueet? Koitko tulleesi ymmärretyksi? Saavutitteko yhteisymmärryksen? Pääsitkö mukaan päättämään omasta hoidostasi? 3. Muut opiskelijat: Mikä meni hyvin? Mika tilanteessa olisi ollut sinulle vaikeaa? Miten itse toimisit ja tuntisit vastaavassa tilanteessa? 4. Opettaja vetää palautekeskustelun yhteen Osallistujien työnjako opetuksissa Opiskelijoiden tehtävät: eläytyä lääkäriksi simuloidulle potilaalle ennakolta suunniteltujen tapausten pohjalta antaa palautetta esiintyvälle opiskelijalle keskustella tilanteiden herättämistä ajatuksista ja mielikuvista Näyttelijöiden tehtävät: huolehtia ilmapiiristä tuoda mukanaan potilaan näkökulma antaa palautetta vuorovaikutuksesta antaa palautetta kehonkielestä Lääkäriopettajan tehtävät: toimia opetustilaisuuden vetäjänä huolehtia aloituksesta ja ilmapiiristä huolehtia aikataulusta antaa kaikille mahdollisuus esiintymiseen ja puheenvuoroon keskustelussa ohjata keskustelua oikeaan suuntaan, herättää erilaisia kysymyksiä tuoda mukanaan kokeneen kliinikon näkökulma antaa palautetta vuorovaikutuksesta ja haastattelun kulusta tehdä yhteenveto Oppimistilanteen ilmapiiri Oppimistilanteissa on kaikkien tärkeää edesauttaa turvallisen ilmapiirin syntymistä, jolloin jännittäminen ei häiritse oppimista ja kaikki uskaltavat tuoda esiin mielipiteitään. Tapauksiin tulee perehtyä etukäteen! Monisteessa on potilastapaukset ennakkoon tutustumista varten. Jos oireet, löydökset tai taudit eivät ole tuttuja, kannattaa kirjallisuuteen (diagnostiikka, hoitovaihtoedot, ennuste jne) tutustua etukäteen esim. Terveysportin kautta.

8 8 5. Vastaanottotilanteen vuorovaikutuksen elementtejä pohdittavaksi Ensikontaktin luominen Miten aloitat vastaanoton: tervehtiminen, esittäytyminen, katsekontakti, elekieli Ilmapiiri Miten luot hyvän ja turvallisen ilmapiirin: potilaan sanallisiin ja sanattomiin viesteihin reagoiminen, empatian ja ymmärryksen osoittaminen Miten osoitat potilaalle, että kunnioitat häntä Kysymykset Millaisia kysymyksiä kysyt: avoimet/suljetut kysymykset. Miten selvennät kysymyksillä asioita Miten rohkaiset potilasta kertomaan tilanteestaan ja omista näkemyksistään Miten saat potilaan käsitykset selville Kuuntelu Miten paljon annat potilaan puhua Miten keskeytät potilaan Miten osoitat sanattomasti aktiivista kuuntelua: katsekontakti, nyökytykset, äännähdykset (hmm, aha jne.) Miten käytät hiljaisuutta Keskustelun ohjaaminen Miten ohjaat keskustelua olennaiseen niin, että potilaan huolet, pelot, toiveet, käsitykset tulevat myös kuulluksi Kertominen Käytätkö selkeää ja ymmärrettävää kieltä Toistatko asioita (pääasioiden asteittainen toistaminen yleensä kannattaa) Teetkö yhteenvedon vastaanoton kulusta Varmistatko, että potilas ymmärsi sinua Onko sinulla yhteinen näkemys potilaan kanssa - entä jos ei ole Koskettaminen Missä tilanteissa kosketat potilasta Miten koet potilaan koskettamisen muulloin kuin tutkimusta tehdessä Miten reagoit jos potilas haluaa koskea sinua Muu ei-sanallisen vuorovaikutus Mitä merkitystä on ilmeillä, eleillä, äänensävyillä, asennoilla, jne. Luottamus Miten saavutat potilaan luottamuksen Mistä tiedät, että potilas luottaa sinuun Mikä merkitys luottamuksella on Toivo Mitä on toivo Miten ylläpidät toivoa

9 9 5. Potilastapaukset: Potilas 1. Heikki / Hannele Korpinen, 48-v myyntiedustaja Tilanne: Potilas tuntee itsensä terveeksi, tautiriski kuitenkin olemassa Potilas on 48 -vuotias mies/nainen, joka on tullut terveystarkastukseen. Terveydenhoitaja on tavannut hänet kaksi viikkoa sitten ja määrännyt laboratoriokokeita. Tätä ennen ei pitkään aikaan käyntejä. Kliinisessä tutkimuksessa toteat vyötärölihavuuden ja ylipainon (BMI 31), RR 160/96, muutoin ei erikoista. Laboratoriokokeissa Hb 150 ja leuk 7.2, sekä paastoplasmanäytteistä Kol 7,2, LDL 5, HDL 0.90, Trigly 2.8, Gluk 6.0, GT 70..

10 10 Potilas 2. Harri / Helena Kallio, 48-v merkonomi Tilanne: Tutkimuslöydöksen kertominen potilaalle Potilas on hakeutunut terveyskeskukseen vastaanotollesi terveystarkastusta varten. Potilaalla ei ole ollut mitään erityisempiä oireita tai vaivoja, mutta hän on lukenut lääkärikirjaa, ja haluaa tarkistuttaa, että kaikki on varmasti kunnossa. Potilas ei käytä mitään lääkkeitä, noudattaa terveellisiä elämäntapoja eikä suvussa ole mitään erityisiä tautirasitteita. Status on muuten normaali, mutta tunsit palpoiden vatsanpeitteiden läpi ja tuseeraten vasemmalla alavatsalla aristamattoman kovan n. 5x5cm tuumorimaisen muutoksen. Potilaasta on viikko sitten otettu La, crp ja pvkt, joiden tulokset ovat normaaleja. Joudut hetkeksi poistumaan ja palaat nyt huoneeseesi kertomaan kliinisen tutkimuksesi löydöksestä potilaallesi.

11 11 Potilas 3. Eino / Eeva Montonen, v varastonhoitaja Tilanne: Potilas pelkää vakavaa tautia ja toivoo tutkimuksia Potilaanasi on vuotias mies / nainen, joka tulee vastaanotolle päänsäryn vuoksi. Olet tavannut hänet ennenkin ja määrännyt lääkettä (sumatriptaani 20 mg nenäsuihkeena) tyypilliseen migreeniin (toispuoleinen päänsärky kohtauksittain, pahoinvointia, silmien valoherkkyyttä). Migreenipäänsärkyä on ollut jo vuosia, useimmiten noin kerran kuukaudessa. Nyt särkykohtaukset ovat tihentyneet ja pahentuneet ja potilas tulee sen takia vastaanotollesi. Potilaan neurologinen status oli todettu normaaliksi edellisenä päivänä päivystyksessä, jonne hän hakeutunut päänsäryn vuoksi. Nyt sinun tulee selvittää potilaalle, mistä on kyse ja miettiä hoitoa.

12 12 Potilas 4. Lasse / Leena Nieminen, 35-v luokanopettaja Tilanne: Potilas pelkää sairastavansa vakavaa sairautta Potilas oli viikko sitten ensimmäistä kertaa vastaanotollasi terveyskeskuksessa. Hän on aikaisemmin käyttänyt lähinnä yksityislääkäriaseman palveluja. Potilaalla on jo vuosien ajan esiintynyt ajoittaista hyvin häiritsevää vatsan turvottelua, epämukavaa täyttymisen tunnetta ruokailun jälkeen ja myös vatsakipuja lähinnä navan seudussa vaihtelevalla voimakkuudella. Välillä kiusaa ummetus ja välillä suoli taas toimii turhankin vilkkaasti muutaman päivän ajan. Potilas ei ole laihtunut viime aikoina eikä hän ole huomannut minkään ruoka-aineen erityisesti pahentavan oireita paitsi tuore ruisleipä ei tunnu vatsalle sopivan. Maitoa potilas ei ole juonut vuosiin, se ei maistu, juustoja ja hapanmaitotuotteita hän käyttää jonkin verran, lisäksi kalkkitabletteja. Pari viikkoa sitten potilas huolestui erityisesti, kun hän oli huomannut ummetusoireen helpottaessa ulosteen päällä muutamia kirkkaan punaisia veriviiruja. Sen jälkeen verta ei ole näkynyt, vaikka potilas on tarkkaillut tilannetta huolellisesti. Tutkiessasi potilasta totesit vatsan alueella painoarkuutta kauttaaltaan, ei poikkeavia resistenssejä. TPR: ulkoisia pukamia, ei resistenssejä, ei verta. Laboratoriossa on saatu tuloksiksi: La 3, F-veri x3 negat, Hb 140, Leuk 4.3, CRP <3mg/l, fp-gluk 4.6. Laktoosirasitus sekä keliakiakokeet olivat normaalit. Potilas tulee nyt vastaanotolle kuulemaan tulokset ja keskustelemaan mahdollisista jatkotoimenpiteistä.

13 13 Potilas 5: Sampo / Silja Auterinen v myyntisihteeri Tilanne: Potilas pelkää sairastavansa vakavaa tautia Potilas on vuotias mies / nainen. Hänet on tutkittu neurologian poliklinikalla vuosi sitten huimauksen vuoksi. Mitään vakavampaa syytä huimaukseen ei löytynyt, epäiltiin jännitysniskaoiretta. Nyt hän käynyt päivystysvastaanotolla huimauksen ja päänsäryn vuoksi viikko sitten, jolloin kliinisessä tutkimuksessa ei ole havaittu mitään aikaisemmasta poikkeavaa. Hänelle oli kuitenkin määrätty muutamia laboratoriotutkimuksia ja kontrollikäynti vastaanotollasi koska hän oli ollut erittäin huolestunut oireestaan. Laboratoriotutkimuksissa B-La 10, fp-gluk 4.6, B-Hb 133, B-Leuk 5.0, P-CRP <3 mg/l.

14 14 Potilas 6: Taavi / Tellervo Kotkarinne, v toimistotyöntekijä Tilanne: Potilaan on vaikea hyväksyä vaivojaan ja tilannettaan Potilas on sinulle tuttu, käynyt vuosien mittaan useita kertoja mm. erilaisten TULE -vaivojen vuoksi vastaanotollasi. Potilaan mielestä työolosuhteilla on suuri merkitys hänen oireilussaan. Hän istuu pitkiä työpäiviä päätteen ääressä ja joutuu lisäksi työskentelemään ajoittain vetoisassa varastossa ja nostelemaan laatikoita. Työpaikan ihmissuhteita potilas on kuvannut hankaliksi ja työssä viihtyminen on selvästi vähentynyt. Potilas kävi pari viikkoa aiemmin valittamassa niskahartiaseudun vaivoja ja vasemmalla puolella rinnassa tuntuvaa pistävää kipua. Lisaksi oikean lonkan seudussa on arkuutta. Potilas kertoo myös, että usein aamuisin tuntuu kuin ei olisi yön aikana levännyt ollenkaan. Tutkiessasi potilasta viime käynnillä totesit palpaatioarkuutta trapezius-alueilla, samoin rintakehällä kostokondraaliliitoksissa ja pakaroiden alueella sekä oikean lonkan trochanter-alueella. Nivelissä ei ollut jäykkyyttä tai turvotusta. Päätit tutkia muutamia veriarvoja ja EKG:n: B-La 12, Hb 135, leuk. 4.9, RF negat., EKG normaali..

15 15 Potilas 7: Matti / Mari Mannerkorpi, v insinööri Tilanne: Potilaalla on paljon oireita, mutta ei tautia Matti / Mari Mannerkorpi on potilas, jolla on monenlaisia oireita. Hän on käynyt paljon eri lääkärien vastaanotoilla ja häntä on tutkittu runsaasti. Potilaan vatsa on ajoittain kipeä, se turvottaa ja on ripulilla. Hänellä on puutumisen ja pistelyn tunteita vaihdellen eri puolilla kehoa ja joskus tuntee itsensä poissaolevaksi. Erilaisissa tutkimuksissa ( gastro- ja kolonoskopiat, laktoosirasitus, verikokeet) löydökset ovat olleet normaaleja. Oireita on pidetty stressiin liittyvinä. Potilaalla särkee usein päätä viikon päätteeksi ja sen vuoksi on tutkittu mm. pään tietokonetomografia, joka oli normaali. Säryn syynä on pidetty jännitysniskaa. Usein nukkumaan mennessä potilaan sydän muljahtelee. Potilas on kärsinyt jalkojen kipeytymisestä ja tutkimuksissa on ortopedi määrännyt lattajalkojen hoidoksi tukipohjalliset. Tämän tarinan tunnet sairaskertomusmerkinnöistä. Nyt potilas on käynyt kesäsijaisesi vastaanotolla väsymyksen ja saamattomuuden sekä silmien alla on ajoin esiintyvän turvotuksen vuoksi. Lisäksi potilas on huolestunut, että hänen hartiansa ovat eri tasolla. On otettu senkka (12), perusverenkuva (Hb 148, Leuk 7,0) ja kilpirauhasen toimintaa kuvaava koe (TSH 1.5), jotka ovat normaaleja. Potilas tulee nyt ensimmäistä kertaa Sinun vastaanotollesi.

16 16 Potilas 8. Sami / Sanna Tuominen, v ATK-suunnittelija Tilanne: Potilas on huonosti motivoitunut hoitoon Sami/Sanna Tuominen on äskettäin muuttanut Helsinkiin ja olet hänen uusi omalääkärinsä. Hän on sairastanut II-tyypin diabetesta 10 vuotta. Alussa häntä hoidettiin ruokavaliohoidolla ja viimeiset 8 vuotta tablettilääkityksellä (nyt lääkitys metformiini 1500 mg x2 + sitagliptiini 100 mg x1, kumpikin enimmäisannoksessaan). Tapasit potilaan neljä viikkoa sitten ja teit diabeetikon vuosikontrolliin liittyvän perusteellisen kliinisen tutkimuksen. Samalla määräsit laboratoriokokeita ja teit lähetteen silmänpohjakuvaukseen. Kliinisessä tutkimuksessa olit todennut potilaan ylipainoiseksi ja vyötärönympäryksen suurentuneeksi. Lisäksi jalkojen värinätunto oli molemmin puolin alentunut neuropatiaan sopien ja hänen näkönsä oli heikentynyt. Kotikoevihkossa on merkittynä aamupaastoarvoja noin kerran viikossa ja ne ovat koholla, mmol/l. Laboratoriokokeissa pitkäaikaista (6-8 vkoa) diabeteksen tasapainoa kuvaava glykosyloitunut hemoglobiini-a 1C :n tulos 9,3 % (viitearvo 4-6 %) (78 mmol/mol) viittasivat huonoon tasapainoon. Yövirtsan albumiini (nu-alb), muut laboratoriotutkimukset olivat normaaleja. Nyt sinun tulisi kertoa potilaalle hänen diabeteksensa tilasta ja motivoida potilasta elämäntapamuutoksiin. Jos diabeteksen hoitotasapaino on näin huono eikä parane elämäntapamuutoksin, hoitoa täytyy tehostaa heti.

17 17 Potilas 9. Pekka / Päivi Lahtinen, v myyntipäällikkö Tilanne: Potilaalla on hoitoa vaativa tila, ei oireita eikä hoitomotivaatiota Terveydenhoitaja on ohjannut potilaan vastaanotollesi. Kahta kuukautta aiemmin potilas oli saanut palovamman vasempaan käteensä ja käynyt sen vuoksi muutaman kerran siteiden vaihdossa terveydenhoitajan vastaanotolla. Koska useilla potilaan lähisukulaisilla oli verenpainelääkitys, hän pyysi terveydenhoitajaa mittaamaan verenpaineen. Yllättäen se oli koholla 162/110 mmhg. Aikaisemmin ei potilaan mukaan ollut mitattu kohonneita arvoja, tosin edellisestä mittauksesta oli kulunut ehkä 10 vuotta. Potilas on käynyt terveydenhoitajalta saamansa ohjeen mukaan mittaamassa verenpaineensa itsemittauspisteessä viikon välein. Diastolisen paineen keskiarvo on seurannan aikana ollut 102 mmhg ( mmhg) ja systolisen paineen keskiarvo 154 mmhg ( mmhg). Pulssitaso 86 92/min välillä. Yleisstatus on normaali, ei ylipainoa.

18 18 Potilas 10. Marita / Markku Ketonen, 35v, työtön Tilanne: Potilas ei piittaa omasta terveydentilastaan ja hoidostaan Potilas on terveyskeskuksessa tuttu alkoholisti, jolla on vuosien mittaan tullut esille useita liiallisen alkoholinkäytön aiheuttamia haittoja. Kaksi vuotta sitten hän sairasti haimatulehduksen ja oli vähällä kuolla. Tämän lisäksi potilas on potenut mahakatarria, hänellä on ollut erilaisia traumojen jälkitiloja ja hän on räyhännyt humalapäissään terveyskeskuksen päivystyksessä. Potilas on ollut useita kertoja erilaisissa katkaisuhoidoissa, mutta tulokset ovat olleet lyhytaikaisia. Potilas joutui eilisiltana ryyppyporukassa tappeluun, ja hakeutui sen jälkeen terveyskeskuspäivystykseen. Päivystyksessä potilas oli hyvin harmistunut ja äänekäs, mutta kliinisessä tutkimuksessa ei pienten raappiumien lisäksi todettu varsinaisia vaurioita. Nyt potilas tulee vastaanotollesi kuulemaan otettujen laboratoriokokeiden tuloksia ja tekemään jatkohoitosuunnitelmia. Laboratoriokokeissa oli GT 546 (viitearvo alle 50), ASAT 258 (viitearvo alle 50), ALAT 178 (viitearvo alle 50), Hb Markku: 134 (viitearvo miehellä ), Marita 115 (viitearvo naisella ), MCV 105 (viitearvo 82 98), Tromb 178 (viitearvo ).

19 19 Potilas 11. Martti / Maaria Pitkälä, 40-v kuvataiteilija Tilanne: Potilas ei noudata lääkärin hoito-ohjeita, mutta käyttää rohdosvalmisteita Potilas saunaa lämmitessään oli vahingossa polttanut käsivartensa uuniluukkuun. Sen hän takia hakeutui terveydenhoitajan vastaanotolle. Terveydenhoitaja ohjasi potilaan lääkäriin ja tapaat hänet ensimmäistä kertaa. Potilas on sairastanut neljä kertaa jalan syvän laskimon tukoksen ja vuosi sitten keuhkoembolian. Hänellä on perinnöllinen tromboosialttius, APC-resistenssi, ja pysyvänä hoitona antikoagulaatiolääke varfariini. Palovamma ei vaadi enempää huomiotasi. Huomaat sairauskertomuksesta, että potilas ei ole käynyt varfariinihoitoon liittyvissä INR-kontrolleissa yli puoleen vuoteen. Kertomuksessa on maininta, että potilas on kiinnostunut luonnonlääkinnästä.

20 20 Potilas 12. Päivi Virtanen, v pienten lasten kotiäiti Tilanne: Huonon uutisen kertominen potilaalle Tapaat potilaan ensimmäistä kertaa. Sijaisesi on viikko sitten vastaanottanut potilaan ja lähettänyt hänet pikaisesti mammografiaan ja ultraääni-tutkimukseen oikeasta rinnasta löytynen kyhmyn vuoksi. Kuvantamistutkimuksissa todettiin 2 cm läpimittainen pahalaatuiseksi sopiva muutos, josta otettiin ohutneulanäyte. Patologin lausunnon mukaan näyte viittaa vahvasti pahanlaatuisuuteen (sytologinen luokka IV). Sinun tulisi nyt kertoa löydökset potilaalle ja lähettää hänet kiireisenä kirurgin arvioon. Todennäköisesti hänet leikataan.

21 21 Potilas 13. Raimo / Riitta Mäkinen, v myyntisihteeri Tilanne: Huonon uutisen kertominen potilaalle Olet kesäsijaisena terveyskeskuksessa. Potilaasi on 40-vuotias mies / nainen, joka on käynyt omalääkärinsä vastaanotolla pari viikkoa sitten pitkään jatkuneen yskän vuoksi. Potilaasta on otettu thorax-kuva ja siinä näkyy epäilyttävä parin sentin läpimittainen yksittäinen pyörövarjo oikeassa keuhkossa. Nyt potilas tulee vastaanotollesi kuulemaan röntgenvastauksia.

22 22 Potilas 14. Seppo / Sinikka Ahmavaara: v työtön autonkuljettaja Tilanne: Oman virhearvion myöntäminen ja potilaan luottamuksen saavuttaminen uudelleen Tunnet potilaasi jo muutamalta aiemmalta vastaanottokerralta. Kyseessä on vuotias mies / nainen, joka jäi pari vuotta sitten työttömäksi (autofirma, jossa hän ehti työskennellä 18v meni konkurssiin). Potilaalla on ollut avioero vuosi sitten. Potilaan kaksi lasta, 11-vuotias poika ja 13- vuotias tyttö, jäivät erossa entiselle puolisolle. Potilas tuli aikaisemmin valittamaan sinulle rinnassa tuntuvaa puristusta, jonka ajattelit johtuvan depressiosta ja vaikeasta elämäntilanteesta. Ottamissasi kokeissa EKG oli normaali ja RR 140/90, sekä paastoplasmanäytteissä Kol oli 7.2, HDL 0.80, Trigly 3.5 ja Gluk 6,1. Potilaan isä on kuollut äkkikuoleman 42-vuotiaana ja 48-vuotiaalla veljellä on todettu sepelvaltimotauti. Oletusdiagnoosistasi huolimatta lähetit potilaan tämän sinnikkäiden pyyntöjen vuoksi rasitus-ekg:hen. Rasituskokeessa hän polki 150W 3 min. Tällä kuormalla tuli näkyviin selvät 2,5mm ST-tason alaspäin viettävät laskut eli sepelvaltimotautiin sopiva löydös. Potilaasi tulee nyt kuulemaan tuloksia. Mitään lääkitystä hän ei tähän mennessä ole saanut. Olet antanut ruokavalio-ohjeita vaharasvaisesta dieetistä jo aiemmin.

23 Timo Virtanen/Taina Virtanen; 60 v opettaja Tilanne: Oman virhearvion myöntäminen ja potilaan luottamuksen saavuttaminen uudelleen Olet hoitanut potilasta jo useamman vuoden työterveyslääkärinä. Puoli vuotta sitten potilas kävi vuosikontrollissa verenpainetautinsa vuoksi. Uusit reseptit. Tällöin hän ei valittanut mitään erityistä ja laboratoriokokeissakin ainoana löydöksenä oli lievä mikrosytaarinen ja hypokrominen anemia, Hb 120 mies/nainen 110. Olit suositellut rautatablettien syömistä ja olit tilannut kontrollikokeita puolen vuoden päähän. Potilas oli nyt ollut kontrollikokeissa ja kertoo olleensa yksityisesti paksunsuolen tähystyksessä pari kuukautta sitten ja että häneltä on leikattu paksunsuolensyöpä kuukausi sitten. Nyt Hb oli 137 mies/nainen 125 ja indeksit olivat normaalit.

24 24 Potilas 16. Sampo / Soili Manninen: 60 -v sairaseläkeläinen Tilanne: Oman virhearvion myöntäminen ja potilaan luottamuksen saavuttaminen uudelleen Potilaalle on aloitettu Marevan-hoito kolme vuotta sitten toistuvien flimmerikohtausten vuoksi. Potilas oli saanut aivoinfarktin ennen Marevan-hoidon aloitusta ja toipunut siitä kohtalaisesti ja hän pysyi asumaan kotona. Kotisairaanhoito on käynyt laittamassa dosettiin viikon lääkityksen valmiiksi. Potilas käytti varfariinin lisäksi statiinia kohonneen kolesterolin hoitoon ja beetasalpaajaa verenpaineen hoitoon ja mahdollisen flimmerin hidastamiseksi. Nyt potilaan kotona oli käynyt kesäsijainen, joka oli laittanut varfariinin ohjeesi mukaan. Et ollut huomannut laittaa varfariinin määrää mg:ssa (3 mg) ja hoitaja luuli 3:sen tarkoittavan tbl lukumäärää, kuten normaalisti oli merkitty. Näin ollen potilas oli saanut kolminkertaisen määrän Marevania ja INR oli > 9 (hoitoalue 2-3). Tämä oli huomattu kun potilas melenoi ja ambulanssi oli vienyt hänet sairaalaan. Hb oli pudonnut ad 70 g/l. Nyt hän tuli kontrollikäynnille, ja Hb oli tankkausten jälkeen pysynyt 110 g/l.

25 25 OPINTOKORTTI L4s Tutkimustuloksen, diagnoosin ja hoito-ohjeiden kertominen ja niistä keskusteleminen potilaan kanssa (koodi 35010: 1,0 op) Opintojakso liittyy kasvaminen lääkäriksi opintokokonaisuuteen Opiskelijan nimi: Opiskelijanumero: Palautus KL yhteyshenkilölle Anja Talvitielle, Biomedicum 1, P-kerros huone Bb31b ( puh ). Pienryhmä /Pvm 1. Opettajan kuittaus 2.