Akuuttilääkäri yhteispäivystyksessä

Transkriptio

1 Akuuttilääkäri yhteispäivystyksessä Johanna Tuukkanen ylilääkäri, toimialueen johtaja Keski-Suomen keskussairaala, päivystys Sisältö Akuuttilääketieteen erikoisalasta (emergency medicine) meillä ja muualla Akuuttilääkäri suomalaisessa yhteispäivystyksessä syksyllä 2016 kysely päivystyksen ylilääkäreille Akuuttilääketieteen mahdollisuudet ja haasteet Suomessa 1

2 Keski-Suomen keskussairaalan yhteispäivystyksessä hoidetaan lähes potilasta vuodessa Akuuttilääketiede vuoden koulutusohjelma, kaikki tiedekunnat Akuuttilääketiede vastaa kaikenikäisten potilaiden vammojen ja akuuttien sairauksien oireiden vaatimasta diagnostiikasta ja kiireellisestä hoidosta kiireellisyysluokan vaatimalla tavalla. Akuuttilääketiede yhdistää ja täydentää muiden erikoisalojen akuuttitoimintoja. Akuuttilääketieteen erikoislääkäri on ensisijaisesti päivystysklinikassa toimiva kliinikko, jonka muita tehtäviä ovat päivystystoiminnan suunnittelu, päivittäinen ohjaaminen, koulutustoiminnan järjestäminen sekä päivystyksen talouden hallinta ja tutkimustyö. Tulevaisuuden sairaalapäivystys toimii pääasiassa akuuttilääketieteen erikoislääkäreiden avulla. akuuttilääketiede Erikoislääkärikoulutuksen opinto-opas

3 Yhteensä 6v Akuuttilääketiede Vähintään 4v, josta yosairaalassa väh. 1v Kons Oper Ane Teho Ped Ensihoito Valinnaiset Enintään 1v 3kk 9kk Akuuttilääketiedettä tukeva koulutus TK Akuuttilääkärit Suomessa 2016 Siirtymävaiheen säädöksin 72 akuuttilääketieteen erikoislääkäriä 5 akuuttilääketieteen erikoislääkärikoulutusohjelman suorittanutta erikoislääkäriä (v. 2016) Tällä hetkellä kaikissa viidessä lääketieteellisessä tiedekunnassa koulutusohjelma (HKI, Turku, TRE, Kuopio, Oulu), professuuri HY ja TaY Akuuttilääketieteeseen erikoistuvia lääkäreitä yli koulutussairaalaa 3

4 Akuuttilääketiede Yhdysvalloissa 1960-luvulla ensimmäiset osa-aikaiset päivystyslääkärit, tarkoituksena vahvistaa päivystysosaamista American College of Emergency Physicians 1968 Erikoislääkärikoulutus alkoi 1970 (University of Cincinnati), nopeasti myös muissa yliopistoissa Pääerikoisalaksi vasta 1989 Tavoitteena se, että akuuttilääkärit vastaavat kaikkien päivystyspotilaiden ensivaiheen hoidosta 4

5 EM tulevaisuus Yhdysvalloissa Yksi suosituimmista erikoisaloista Emergency medicine has become a very desirable and sought-after residency. It is a competitive field with some of the brightest and smartest minds Department of Emergency Medicine, University of California, Irvine vuosittain 2000 uutta erikoistujaa AAEM (American Academy of Emergency Medicine): Tavoitteena saada jokaiseen lääketieteelliseen tiedekuntaan akuuttilääketieteen osasto (tällä hetkellä se on 72:ssa lääketieteellisessä collegessa eli suurimmassa osassa, mutta ei kaikissa) Suppeat erikois- ja osaamisalueet tulleet myös akuuttilääketieteeseen Emergency medicine subspecialties: what are your options? Saatto- ja palliatiivinen hoito Lääketieteellinen toksikologia Lasten akuuttilääketiede Urheilulääketiede Ensihoito ergency-medicine-subspecialties-what-areyour-options Erikoisalayhdistelmät: EM + yleislääketiede, sisätaudit, anestesiologia tai tehohoito 5

6 It is a specialty in which time is critical myös ennaltaehkäisy kuuluu akuuttilääketieteeseen Kaikkien äkillisten sairauksien diagnostiikka ja hoito sekä hätätilapotilaan stabilointi siihen asti, kunnes potilaan hoitovastuu siirtyy toiselle lääkärille Emergency Medicine on monitieteinen erikoisala, joka on riippuvainen kaikista muista kliinisistä erikoisaloista. Siten se täydentää muita erikoisaloja eikä kilpaile niiden kanssa. EM on erikoissairaanhoidon erikoisala European curriculum for emergency medicine (UEMS, EuSEM) Eurooppalainen akuuttilääketieteen (EM) julkilausuma 1998 Akuuttilääketieteen tulee olla itsenäinen erikoisala Laadukas päivystyshoito edellyttää, että päivystyksessä työskentelee akuuttilääketieteeseen perehtyneitä lääkäreitä Myös muiden alojen lääkärit voivat osallistua päivystyspotilaiden hoitoon Päivystysyksikön johtajan ja omien lääkäreiden tulisi olla akuuttilääketieteen erikoislääkäreitä 6

7 One thing s for sure. You will have to work hard, but you certainly won t get bored You will need to enjoy working in a skilled multidisciplinary team, be committed to the concept of quality, look forward to supervising and teaching a wide range of learners, and want to contribute both clinically and managerially at many levels across a variety of organisations. Iso-Britannissa korostetaan akuuttilääkärin työn monia ulottuvuuksia Requirements of an emergency physician Clinician (Precise) Communicator (Effective) Colleague (Mentor) Leader (Recognisable) Negotiator (Skillful) Researcher (Innovative) Teacher/Trainer (Respectable) Gautam Bodiwala, Leicester, UK Past president of IFEM, consultant in EM 7

8 Kehittyvä erikoisala muuttuvassa toimintaympäristössä Ympäröivä yhteiskunta, paikallinen poliittinen historia ja vallitseva terveydenhuoltojärjestelmä vaikuttavat akuuttilääketieteen kehittymiseen enemmän kuin useimpiin muihin erikoisaloihin Akuuttilääketieteen tulee sopeutua terveydenhuoltojärjestelmän ja muun ympäristön muutoksiin The job now is very different to how the job was 10 years ago, and it may well be different again in 10 years. Päivystyksessä vain akuuttilääkäreitä? Riskinä yhteistyöongelmat muiden erikoisalojen kanssa Lisää rajapintoja Edellyttää lisäresursseja päivystystoimintaan, koska akuuttilääkärit eivät voi yksin vastata kaikkien päivystyspotilaiden laaja-alaisesta hoidosta kehittyvä lääketiede edellyttää yhä kapea-alaisempaa syväosaamista USA:ssa tarvitaan paljon päivystäviä lääkäreitä: akuuttilääkärit (emergency physicians, EP), hospitalists ( yleissairaalalääkärit ja consultants (eri alojen erikoislääkärit) 8

9 Akuuttilääkärit koetaan vihollisina, jotka täyttävät tarkkailuosastot turhilla potilailla Akuuttilääkärit ja sairaalalääkärit ( hospitalists, käytännössä suurin osa sisätautilääkäreitä) kolikon kaksi puolta: edelliset hallinnoivat sairaalaan tulevaa ja jälkimmäiset lähtevää potilasvirtaa Erikoisalojen välinen kiistely ei auta potilasta Erikoisalojen yhteistyö lisääntyy terveydenhuollossa kaikkialla. Hoitokulttuurin muutoksen takana ovat realiteetit. Hallittavan tiedon ja hoitomenetelmien määrän valtava kasvu pakottaa lääkärit erikoistumaan. Kokonaisuuden hoitaminen vaatii silloin monta ihmistä. Yhden erikoisalan osaaminen ei riitä kattamaan potilaiden tarpeita. Mediuutiset : Jättikierto ratkoo arvoitukset (Tays) 9

10 Kysely päivystyksen ylilääkäreille marraskuu 2016 Akuuttilääkäri Suomessa 2016 Kysely päivystyksen ylilääkäreille Mukana 17 akuuttilääketieteen koulutusyksikköä: 8 keskussairaalaa, 4 yo-sairaalaa, 5 muuta 35 erikoislääkäriä, 107 erikoistuvaa Akuuttilääkäreiden hoitamien päivystysvuorojen osuus vaihtelee 5-70% ja 15 yksikössä he hoitavat kaikkien erikoisalojen potilaita ainakin jossain määrin 7 yksikössä akuuttilääkäreillä oma päivystyspiste, jossa hoidetaan useiden erikoisalojen potilaita 10

11 Suomalainen yhteispäivystys Ainutlaatuinen toimintaympäristö Yleislääketieteen käyntien osuus on suuri, % Triage A- ja B-luokan potilaita vähän, keskimäärin 13 %, useimmissa yksiköissä 10 % tai vähemmän Onko päivystysyksikössänne akuuttilääketieteen erikoislääkärikoulutusta? (N=18) Ei 11

12 Onko akuuttilääkäreillä oma päivystyspiste, josta heillä on ensisijainen vastuu? (N=18) Ei Jos on, mitä potilaita akuuttilääkärit hoitavat ko. päivystyspisteessä? (N=7) Sisätaudit Keuhkosairaudet Kirurgia Yleislääketiede Lastentaudit Neurologia Psykiatria Syöpätaudit Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Silmätaudit 12

13 Hoitavatko yksikkönne akuuttilääkärit kaikkien erikoisalojen potilaita? (N=16) Ei Nimeä erikoisalat, joiden potilaiden hoitoon akuuttilääkärit osallistuvat. (N=15) Sisätaudit Keuhkosairaudet Kirurgia Yleislääketiede Lastentaudit Neurologia Psykiatria Syöpätaudit Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Silmätaudit 13

14 Saako akuuttilääkäri ottaa potilaita kaikkien erikoisalojen vuodeosastoille konsultoimatta kyseisen alan etupäivystäjää? (N=16) Ei Saako akuuttilääkäri antaa päivystysyksikössäsi AVH-potilaalle liuotushoidon itsenäisesti? (N=16) Ei 14

15 Saako akuuttilääkäri antaa itsenäisesti lyhytanestesioita esimerkiksi kardioversioita varten 6 kk:n anestesiajakson jälkeen? (N=16) Ei Onko akuuttilääkärillä rooli traumatiimissä? (N=16) Ei 15

16 Saako akuuttilääkäri osallistua eri erikoisalojen hätätilapotilaiden hoitoon? (N=16) Ei Onko akuuttilääkärin rooli yksikössäsi selkeä? (N=16) Ei 16

17 Onko yksikössäsi ollut ongelmia muiden erikoisalojen kanssa liittyen työnjakoon tai muuhun yhteistyöhön? (N=16) Ei Näetkö akuuttilääkäritoiminnalla tulevaisuutta? (N=18) Ei 17

18 Työnjako ja akuuttilääkärin rooli vaihtelee: Akuuttilääkäri hoitaa kaikkien erikoisalojen potilaita, myös hätätilapotilaita triage jakaa potilaat Painopisteenä YLE nopea ja seuranta MET- ja hätätilapotilaan hoitoryhmän johtaja monivammapotilaita tulee noin yksi viikossa, joten myös kirurgien tulee päästä osallistumaan Osallistuu lääkäriyksikköpäivystykseen 6 kk anestesiajakson jälkeen: hätätilapotilaiden hoito kentällä ja sairaalassa Toimii ns. kolmospäivystäjänä: las, onk, gyn, sil, KNK, yöllä YLE + helpommat sis, kir, neu,keu kirurgisista potilaista joutuu akuuttilääkäri keskustelemaan AINA ja jokaisesta potilaasta Hoitaa AVH-potilaat itsenäisesti koulutuksen saatuaan Akuuttilääkärit hoitavat TYKS:ssä 70% etupäivystysvuoroista 14 akuuttilääketieteeseen erikoistuvaa lääkäriä, 4 erikoislääkäriä Akuuttilääkäreiden vuorovastaava on kaikkien päivystävien lääkäreiden esimies Kaikissa hoitoyksiköissä (sisätaudit, kirurgia, neurologia, trauma, mielenterveys&päihde) työskentelee sekä akuuttilääkäreitä että erikoisalapäivystäjiä Koulutuksen (6 kk anestesia + ensihoito + akuuttilääketiede) ja osaamisen näytön jälkeen akuuttilääkäri voi korvata anestesialääkärin hätätilapotilaan hoidossa AVH-potilaat ja vaikeat traumat hoidetaan erikoisalapäivystäjän johdolla tai yhteistyössä tämän kanssa 18

19 Ongelmia yhteistyössä muiden erikoisalojen kanssa Oikeudenmukaisen työnjaon toteutuminen eri erikoisalojen välillä Akuuttilääkärin roolia, koulutusta ja taitoja ei hahmoteta ja ne ovat yksilöstä riippuvia Palautetta tulee herkästi: tätä se nyt sitten on Akuuttilääkäreiden taidot kyseenalaistettu Pelätään akuuttilääkäreiden vievän muiden päivystykset ja tulonlähteen Hyötyjä Päivystykseen saadaan lääkäreitä, jotka oikeasti haluavat olla siellä töissä! Laaja-alaisuus ja kokonaisuuden hahmottaminen Mahdollisuus johtaa mielekkäällä tavalla päivystyksen toimintaa Tasalaatuisuus Potilaan saama hyöty. Lääkärinä on aiempaa useammin kokeneempi kollega. Tiimityö hoitajien kanssa tiivistyy, kiinnostus päivystystoiminnan kehittämiseen 19

20 Vanhaan ei ole paluuta Ainoa mahdollisuus saada päivystys toimimaan järkevästi ja kustannustehokkaasti ilman että potilaita pallotellaan edestakaisin Päivystyksessä tarvitaan yleisosaajia enemmän kuin suppeita Potilas hyötyy, kun yksi lääkäri hoitaa alusta loppuun Jo nyt tuonut osaamista ja nostanut päivystyspotilaiden hoidon tasoa aiempaan verrattuna. Paljon vielä kuitenkin matkaa jäljellä. Haasteet Miten taata riittävät erikoisalakohtaiset valmiudet? Laaja osaamiskenttä Erikoisalojen vastustus, yhteistyö Työn sisältö vielä hakusessa. Yhteistyö muiden erikoisalojen kanssa suuri haaste. Löytää paikka isompien erikoisalojen puristuksessa varsinkin isoissa päivystysyksiköissä Pirstaleinen erikoistumiskoulutus Liian suuri työn kuormitus Päivystyksen resurssoinnin varmistaminen, myös input ja output oltava kohdallaan: päivystyksessä hoidetaan vain päivystyspotilaita 20

21 Kehittämiskohteita Erikoisala näkyvämmin esille Yhteinen keskustelu eri erikoisalojen kanssa moniammatillisuuden hyödyntämisestä potilaiden hoidossa Kaikki päivystävät lääkärit yhden työnjohdon alle, mahdollistaisi resurssien tasaisen ja oikeudenmukaisemman käytön Akuuttilääketieteen koulutusta kehitettävä: radiologia, geriatria, psykiatria, nyt pediatrian osuus liian suuri Kaikille pääerikoisaloille pakollinen akuuttilääketieteen jakso Akuuttilääketiede mukaan myös perusopintoihin Amerikkalaistyylinen pelkästään akuuttilääkäreihin perustuva systeemi onkin huono ja minusta akuuttilääkäreiden ja muiden erikoisalapäivystäjien yhdessä tekeminen on avainasemassa eikä siitä pidä luopua. Tämä on vahvasti potilaan etu. Mitä akuuttilääkärit itse ajattelevat? Akuuttilääkärikysely Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kevät

22 5. Oletko tyytyväinen nykyiseen akuuttilääkärin työn sisältöön? (N=14) En En osaa sanoa Työ on monipuolista (4) Laaja-alaisemmin myös päivystystä kirurgian ja sisätautien alalla tarvitaan (4) Osaamista laajennetaan edelleen Vastuulääkärivuoro tarvitaan Koulutus erikoislääkärien toimesta Tuntuu että se mitä kaavaillaan mitä akuutilääkärin tulisi osata ei ole verrannollista millaista työ päivystyksessä on. Aika monet potilaista ovat iäkkäitä, monisairaita eikä niinkään sokkihuone potilaita. 6. Onko yhteistyö päivystysalueen muiden ammattiryhmien (hoitajat, sihteerit) kanssa toimivaa? (N=14) Ei Päivystyksessä yhteistyö pelaa (6) On helppo työskennellä tuttujen ihmisten kanssa (4) Tehdään tiiviimpää tiimityötä ja keskustellaan potilaiden hoitamisesta Yhteiset osastokokoukset tms voisivat tiivistää yhteistyötä 22

23 7. Onko yhteistyö muiden päivystävien lääkäreiden kanssa sujuvaa? (N=14) Ei Konsultointi toimii erinomaisesti ja enenevässä määrin myös se että potilaita voidaan hoitaa monen lääkärin yhteistyöllä Akuuttilääkäreiden työskentely kirurgian päivystyksessä on jo sujuvoittanut yhteistyötä ja tätä työtä on syytä jatkaa 11. Onnistuuko perhe- ja muun työn ulkopuolisen elämän yhteensovittaminen akuuttilääkärityön kanssa? (N=13) Hyvin Huono sti 23

24 16. Mitä mieltä olet akuuttilääketieteen erikoisalasta - onko sillä tulevaisuutta? Näetkö uhkakuvia - ja jos, niin millaisia? (13) Uhkakuva liittyy liialliseen työkuormaan. Keskussairaaloissa tulevaisuus näyttää mukavalta, mutta yo-sairaaloissa toiminnan pitäisi vielä kehittyä, jotta tulevaisuutta sielläkin olisi. Suurimpana riskinä, että joudutaan jäämään PTH+ - tason päivystäjiksi. On tulevaisuutta, mutta suunnitelmaa ja muutosta on tehtävä rauhassa ja yhteistyössä muiden erikoisalojen kanssa. Parantaa potilaiden hoidon laatua. 8. Oletko huolestunut akuuttilääkäreiden ja muiden päivystävien lääkäreiden työnjaosta aidossa yhteispäivystyksessä? (N=14) En Pelkona on, että työkuorma kasvaa liialliseksi ja jaksaminen töissä kärsii. (4) Vaarana on, että kohta olemme pth-päivystyksen erikoislääkäreitä. (3) Riskinä on myös se, että akuuttilääkäri ei pääse hoitamaan sairaimpia potilaita. Entisistä raja-aidoista ja revireistä saatetaan ollaa liian mustasukkaisia. Tärkeintä on se, että potilaat hoidetaan osaavasti ja ripeästi, ilman erikoisalarajoja. Kokenein lääkäri ottaa edelleen aina johtovastuun ja tulevaisuudessa se on luontaisesti akuuttilääkäri. Se ei vähennä muiden lääkäreiden tarvetta päivystyksessä ellei sellaiseen malliin haluta suuntautua. Toivoisin lääkäreiden toimivan yhteiskansliassa, jolloin toiminnasta saataisiin synergiaetua ja oppimiskokemuksia, tuolloin myös työn jakaminen sujuisi joustavammin. 24

25 Yhteenveto On käänteentekevää, että päivystys on saanut omat lääkärit, mutta.. Uuden erikoisalan perustaminen vie aikaa ja se vaatii kärsivällisyyttä koulutusohjelma kestää 6 vuotta.. Osaaminen varmistettava ennen toimenkuvan ja vastuun laajentamista Yhteistyötä muiden erikoisalojen kanssa vaalittava, tavoitteena potilaan paras 25

26 Teemme suomalaista akuuttilääketiedettä suomalaisten potilaiden ja oman terveydenhuoltojärjestelmämme tarpeisiin ottaen huomioon kansainvälisesti hyväksytyt periaatteet Emme voi kopioida valmista mallia mistään! 26

27 Uhkakuvat Kiire: uutta erikoisalaa ei rakenneta vuodessa eikä kahdessa, mutta se voidaan pilata nopeasti USA:ssa ei ole saatu valmista 40 vuodessa.. Oleellisin uhka liittyy malliin, jossa akuuttilääkäri tekee ja muut nukkuvat. Pidän hyvänä mallina todellista yhteispäivystystä ja yhden luukun mallia, mutta tasapaino akuuttilääketieteen ja muiden erikoisalojen välillä pitäisi löytyä. Akuuttilääkäri 2014 Huonosti toimivaa perusterveydenhuoltoa ei saada kuntoon, jolloin päivystys joutuu kantamaan yhä suuremman vastuun myös kiireettömien potilaiden hoidosta Haasteitakin on.. Koulutuksen ja työn sisältö: akuuttilääkäri ei voi olla kaikkien alojen erikoislääkäri toisaalta työn täytyy olla riittävän haastavaa, jotta motivaatio säilyy Tasapainon löytäminen yleis- ja erikoisosaamisen välillä Riskinä uuden erikoisalan pirstaloituminen vanhojen erikoisalojen tapaan suppeisiin osaamisalueisiin, jolloin palataan lähtöruutuun Akuuttilääkärin mielekkään työnkuvan varmistaminen suomalaisessa yhteispäivystyksessä, jossa kiireellisten ja hätätilapotilaiden osuus on pieni (10 %) Vaikutusmahdollisuudet omaan työhön ja sen sisältöön Työssä jaksaminen, päivätyön ja päivystystyön sopiva rytmitys 27

28 Akuuttilääketiede tullut jäädäkseen Vahvistaa päivystysosaamista ja nostaa päivystystyön laatua Akuuttilääkäreistä koko akuuttihoitoketjun osaajia, joilla monipuoliset perusvalmiudet Päivystys ei ole enää kaikkien erikoisalojen temmellyskenttä, vaan kokonaisuus, jota johdetaan kokonaisuutena Onnistumisen kannalta olennaista sujuva yhteistyö muiden erikoisalojen kanssa Akuuttilääketiede tulevaisuudessa Akuuttilääketieteestä iso erikoisala! Tulevaisuudessa akuuttilääkärit ovat yhteispäivystysten tukiranka ja kantavat päävastuun päivystyspotilaiden hoidosta Akuuttilääketieteen erikoislääkärin toimenkuvassa tulee korostumaan hallinnollinen vastuu: päivystyksen organisointi, perehdytys, koulutus ja päivystysyksiköiden johto 28

29 Todellakin, tulevaisuuden ala! Elämme vielä siirtymävaihetta, mutta satavarmasti akuuttilääkärit lunastavat paikkansa Akuuttilääkärille kuuluu kaikki Ei kuulu mulle Kiitos! 29