viesti Maaliskuu 2010 Kipu tuki- ja liikuntaelinsairauksissa Kivunhoito säästöpaineissa Suupolteoireyhtymä

Transkriptio

1 KIPUNo 1 viesti Maaliskuu 2010 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y K S E N J Ä S E N L E H T I Kipu tuki- ja liikuntaelinsairauksissa Kivunhoito säästöpaineissa Suupolteoireyhtymä 1

2 KIPU No 1 Maaliskuu 2010 ISSN Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry Päätoimittaja: Nora Hagelberg paatoimittaja@ suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Toimituskunta: Anna Axelin, anna.axelin@utu.fi Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi Vuokko Hägg, vuokko.hagg@hus.fi SannaSalanterä, sanna.salantera@utu.fi Kansikuva: Ilkka Lainema Ulkoasu ja taitto: Veikko Viljanen puh tai sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd, puh /Lassi Jalonen os. Jynkänkatu 8, Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: viesti Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy PL 1234, Turku, puh henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi Sisällysluettelo Päätoimittajan palsta Hagelberg N. s. 5 Sihteerin palsta Haakana S. s. 6 Puheenjohtajan palsta Maunu P. s. 7 Pääkirjoitus Kipu ja elämäntapatekijät Karppinen J. s. 9 Kipu tuki- ja liikuntaelinsairauksissa Kivun vaikutus suurten nivelten toimintaan Björkenheim JM. s. 10 Ajankohtaista selkävaivojen hoidosta Airaksinen O. s. 13 Aikuisten krooninen ei-traumaattinen niskakipu ja harjoittelu Lautamatti J. s. 16 Suupolteoireyhtymä Mitä tutkimukset kertovat suupoltteen patofysiologisista mekanismeista Forssell H. s. 19 Tulipalo suussa suupoltteen diagnostiikka ja hoito tänään Kuhlefelt M. s. 21 Muut artikkelit Kivunhoito säästöpaineissa miten suunnata toimintaa tulevien vuosien terveydenhuoltojärjestelmän murroksessa? Kauppila T. s. 25 Aggressio ja krooninen kipu Knaster P. s. 28 Kivuton sairaala? Koivusalo A-M. s. 30 Kyllähän se kipu hoidetaan, rauhoittukaa Lääkäriliiton kyselytutkimus syöpäkivun hoidon tilasta Suomessa Siiskonen E, Niemi-Murola L, Hamunen K, Kalso E. s. 32 HYKSin kipuklinikka juhli 30-vuotista taivaltaan tutkimuksen merkeissä Hagelberg N ja Forssell H. s. 36 Lasten ja nuorten toimikunta esittäytyy s. 38 Kivun hoitotyö Sairaanhoitaja potilaan oikeuksien toteutumisen valvojana proseduraalisen kivun yhteydessä Vaartio H, Salanterä S, Leino-Kilpi H, Suominen T, Puukka P. s. 41 Hei, miten voitte? Kivun lääkehoidon seuranta TYKSin kipupoliklinikalla Laurila I ja Hagelberg N. s. 45 Kipu hammashoidossa voidaanko sitä lievittää potilasohjauksen avulla? Järvinen M. s. 48 KTY:n apurahan saajien tutkimusraportteja Lepraan liittyvä neuropaattinen kipu - tutkimustuloksia Etiopiasta Hietaharju A. s. 51 Väitöskirjakatsaus Herpes Simplex- virusinfektioiden yhteys laaja-alaiseen, pitkittyneeseen kipuun ja toistuviin lymfosyyttimeningiitteihin Kallio-Laine K. s. 53 Kirja-arvostelut Kipulääketieteen klassikko uudistuu Tohmo H. s. 55 Trauman hoitoa kehon kielellä Rauhala R. s. 58 Kivunhoidosta käytännönläheisesti Väänänen T. s. 60 Matkaraportteja IASP 12th World Congress of Pain Elomaa M. s. 62 Kivuntutkimuksen kesäkoulu Italiassa Kampur O. s. 64 Pain in Europe VI, Lissabon 2009 Harno H, Koivusalo A-M, Onkinen K, Sipilä R, Vierola A s. 65 SIOP, Congress of the International Society of Paediatric Oncology, Lähteenoja K. s. 68 Koulutusilmoitukset s S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y S R Y Puheenjohtaja Petteri Maunu, TAYS/kipupkl, PL 2000, Tampere, Sähköposti: petteri.maunu@pshp.fi Varapuheenjohtaja Matti Närhi, Fysiologian osasto, Kuopion yliopisto, PL 1627, Kuopio, Sähköposti: matti.narhi@uku.fi, Sihteeri Soile Haakana, HYKS Kipuklinikka, PL 140, HUS, Sähköposti: soile.haakana@hus.fi, Rahastonhoitaja Maija-Liisa Vuento-Lammi, Pirkanmaan Erikoiskuntoutus, Itsenäisyydenkatu 2, Tampere, Sähköposti: maijaliisa.vuentolammi@erikoiskuntoutus.com Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 30 euroa. 3

3 P Ä Ä T O I M I T T A J A L T A Hyvät Kipuviestin lukijat Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys (International Association for the Study of Pain, IASP) on lokakuussa 2009 julistanut vuoden teemaksi tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyvät kivut. Kampanjan tavoitteena on lisätä tutkijoiden, terveydenhuollon ammattilaisten, poliittisten päättäjien ja suuren yleisön tietoisuutta tuki- ja liikuntaelinsairauksien yleisyydestä, niihin liittyvistä kivuista ja näiden kipusairauksien vaikutuksista. Tavallisimpia tuki- ja liikuntaelinperäisiä kipuja ovat niska-, nivel-, raaja-, luusto- ja alaselkäkivut sekä laaja-alaiset kivut. Näillä kipusairauksilla on paljon yhteisiä piirteitä, ja hoitojen ja kuntoutuksen periaatteet ovat kipujen lokalisaatiosta riippumatta yhteisiä. IASPin teemavuoden kampanjan tunnuslauseena on Kun liikkuminen sattuu: arvioi, ymmärrä ja toimi. IASP haastaa jäsenet ja alajaokset jakamaan tietoa, kouluttamaan tutkijoita ja ammattilaisia, lisäämään suuren yleisön tietoisuutta ja kannustamaan päättäjiä tukemaan tuki- ja liikuntaelinperäisiin kipuihin ja niiden hoitoon liittyvää tutkimusta. Tätä tarkoitusta varten yhdistys on julkaissut jäsenistönsä käyttöön nettisivuillaan ( tiedotteita yli 20 teemaan liittyvästä aiheesta. Nämä tiedotteet on käännetty useille eri kielille. IASP on maailman suurin moniammatillinen kivun tutkimusta ja hoitoa edistävä kansainvälinen yhdistys. Se on perustettu vuonna 1973, ja sillä on yli 6500 jäsentä yhteensä 123 eri maassa. Alajaoksia on tällä hetkellä 82 kpl. IASP jakaa tutkimusapurahoja, järjestää koulutustilaisuuksia ja tukee tutkimusta monin muin tavoin. Yhdistys järjestää kansainvälisen kongressin (World Congress on Pain) kahden vuoden välein. Pain on yhdistyksen 18 kertaa vuodessa ilmestyvä jäsenlehti, jossa julkaistaan kipua, kivun mekanismeja ja hoitoa käsitteleviä alkuperäistutkimuksia ja katsauksia. Lehti on kivun tutkimuksen alalla eniten siteerattu julkaisu ja sen impaktifaktori vuonna 2008 oli Yhdistys julkaisee myös Pain: Clinical Updates -lehtistä, jossa käsitellään ajankohtaisia kliinisiä aiheita. IASP Newsletter ilmestyy jäsenistölle neljä kertaa vuodessa. Kustantamo IASP Press julkaisee korkeatasoisia kivun tutkimusta ja hoitoa käsitteleviä kirjoja. Jokaisen lokakuun kolmantena maanantaina IASP julistaa tulevan vuoden kampanjan teeman, jonka tarkoituksena on lisätä tietoisuutta kivusta. Elokuussa 2010 vuosikokouksen yhteydessä IASP järjestää kolmannentoista maailmankongressin Montrealissa, Kanadassa. Kongressin yhteydessä järjestettävä IASPin vuosikokous tulee olemaan monella tavoin merkittävä meille suomalaisille. Vuosikokouksessa Suomen kivuntutkimusyhdistys liittyy IASPin alajaokseksi ja IASPin nykyinen puheenjohtaja G.F. Gebhart luovuttaa tehtävänsä uudelle puheenjohtajalle, professori Eija Kalsolle. Toivottavasti mahdollisimman moni yhdistyksemme jäsenistä pääsee mukaan juhlistamaan tilaisuutta. IASP tukee monin tavoin alajaostensa koulutus- ja muuta toimintaa. Toiminta suuren kansainvälisen yhdistyksen osana tuo omalle yhdistyksellemme toisaalta myös lisää vastuuta. Tulemme entistä ponnekkaammin pohtimaan, miten saada kipua ja kivuntutkimusta näkyvämmäksi terveydenhuollossa ja yhteiskunnan päätöksenteossa ja miten lisätä kansalaisten tietoa kivusta ja kivun kanssa selviytymisestä. Tässä tehtävässä Kipuviestillä on yhdistyksen jäsenlehtenä merkittävä asema. Julkaisemme tässä lehdessä IASPin tämän vuoden teemaan liittyen kirjoituksia tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyvistä kivuista. Teema tulee olemaan pääaiheena myös yhdistyksemme XIV vuosikokouksen ensimmäisenä päivänä huhtikuussa 2010 Helsingissä. IASPin kampanjoiden teemat tulevat näkymään Kipuviestin sisällöissä myös tulevina vuosina. Mukavaa alkanutta kevättä, Nora Hagelberg päätoimittaja Kipupoliklinikka, TYKS 5

4 S I H T E E R I L T Ä Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n jäsenet J älleen on uusi vuosi aluillaan ja alkaa olla viimeinen hetki tehdä itselleen (sekä työnantajaa varten) koulutussuunnitelma kuluvalle vuodelle. Yhdistyksen pääkoulutustapahtuma eli vuosikokous koulutuspäivineen pidetään Helsingissä Koulutuspäivien aiheena ovat Ranka ruotuun ja Krooninen kipu ja elintavat. Vuosikokouksen yhteydessä järjestettävien kaksipäiväisten koulutuspäivien ohjelma ilmoittautumistietoineen löytyy tästä lehdestä. Koulutuspäivien ohjelma on luettavissa myös kotisivuilta. Kutsu yhdistyksen sääntömääräiseen vuosikokoukseen on tullut jäsenistölle vastikään postitetun jäsenkirjeen liitteenä. Vuosikokouksessa käsitellään yhdistyksen sääntöjen määräämät asiat. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n toimintakertomus vuodelta 2009 ja vuoden 2010 toimintasuunnitelma ovat luettavissa yhdistyksen standilla näyttelytilassa vuosikokouksen yhteydessä. Vuosikokouksen jälkeen toimintakertomukseen ja -suunnitelmaan voi tutustua myös yhdistyksen kotisivuilla. Vuosikokouksessa yhdistykselle valitaan jälleen uusi hallitus. Hallituksen erovuoroisia ja täysin palvelleita jäseniä ovat yhdistyksen varapuheenjohtaja, HLT Matti Närhi Kuopiosta, LL Annamaija Sutela Vantaalta, LL Pirjo Ravaska Rovaniemeltä ja yhdistyksen sihteerinä toiminut sh Soile Haakana Helsingistä. Lisäksi erovuorossa on sosiaalityöntekijä Eevi Apponen Tampereelta. Hallitus haluaa muistuttaa jäsenistöä myös jaettavista apurahoista, joita toivotaan haettavan aktiivisesti. Apurahat ovat viime vuosista poiketen haettavissa ainoastaan nyt alkuvuodesta. Helmikuussa postitettavan jäsenkirjeen liitteenä jaetaan tieto vuosikokouksen yhteydessä haettavista apurahoista sekä hakuohjeet. Hakulomakkeet löytyvät kotisivujen suojatuilta sivustoilta. Hallitus päätti kokouksessaan joulukuussa 2009, että yhdistys jakaa vuosikokouksen yhteydessä Koulutusapurahaa 7000 euroa. Koulutusapurahaa ei myönnetä yhdistyksen järjestämiin koulutustapahtumiin. Lisäksi yhdistys jakaa Tutkijoiden matka-apurahoja 3000 euroa sekä 3000 euroa apurahoja Tutkijakoulutuksessa oleville. Tietoa tulevista koulutuksista: Oslossa, Norjassa järjestetään huhtikuuta 2010 SASPkoulutustapahtuma. Koulutustapahtuman tarkempi ohjelma ilmoittautumistietoineen löytyy osoitteessa Ateenassa, Kreikassa järjestetään toukokuuta 3rd International Congress on Neuropathic Pain (NeuPSIG). Lisätietoa koulutustapahtumasta löytyy osoitteessa Montrealissa, Kanadassa järjestetään Kansainvälisen Kivuntutkimusyhdistyksen IASP:n 13th World Congress on Pain. Lisätietoja koulutustapahtumasta löytyy osoitteessa IASP:n vuosikokouksessa Suomi tullaan hyväksymään virallisesti IASP:n alajaokseksi. Turussa järjestetään th Nordic Congress on Pediatric Pain -koulutustapahtuma. Lisätietoa tapahtumasta löytyy yhdistyksen kotisivuilta sekä osoitteesta congress.utu.fi/pedpain2010. Tampereella järjestetään Akuutin ja Syöpäkivun hoidon vuotuinen kaksipäiväinen koulutustapahtuma. Koulutustapahtuman ohjelma on luettavissa kotisivuilta myöhemmin keväällä. Syksyllä 2010 alkaa jälleen kolmiosainen Kivun Asiantuntijakoulutus. Koulutuksen tarkoituksena on palvella ensisijaisesti niitä kivun parissa työskenteleviä, joilla on jo perustiedot moniammatillisesta kivunhoidosta. Koulutuskokonaisuuden seuraavat osat toteutetaan vuosina 2011 ja Talvesta nauttien Soile Haakana Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n sihteeri 6

5 P U H E E N J O H T A J A N P A L S T A POTILAS VAI ASIAKAS? K äytän nyt tilaisuutta tässä tuodakseni esiin minua pitkään vaivanneen asian. Vuosien kipupoliklinikkatyöskentelyni aikana olen oppinut, että kroonisen kivun hoidossa vallitsee kirjavuutta ja mielipideeroja. Samalla potilaiden tietämys erilaisista hoitovaihtoehdoista on lisääntynyt. Esim. viimeisten parin kuukauden aikana kipupoliklinikan ensikäynnillä useampi potilas on ensi töikseen toivonut takajuostestimulaattorin laittoa, hoitomuotoa, jota kaikki kollegatkaan eivät hyvin tunne. Olen myös saanut seurata, kuinka terveydenhuollossa on alettu puhua yhä useammin asiakkaista ja yhä harvemmin potilaista. Oman käsitykseni mukaan asiakas valitsee kulutustottumuksensa ja tahtonsa mukaisen tuotteen tai palvelun, mutta potilaan hoidosta päättää lääkäri, toivon mukaan yhteisymmärryksessä potilaansa kanssa. Useimmiten näin varmasti tapahtuukin. Entä, kun yhteisymmärrystä ei löydy? Tällöin, edelleen kipupoliklinikkakokemukseni nojalla olen voinut todeta, saattaa potilaan ääni muuttua asiakkaan ääneksi. Lääkäriä kohtaan voidaan esittää vaatimuksia hoitomuotojen valinnasta tai lausuntojen laatimisesta. Jos vaatimuksiin ei voida suostua, saattaa potilas asiakkaana suunnata reklamaation terveydenhuollon organisaatiolle, jolloin voi olla vaarana, että organisaation jokin lenkki muuttuukin asiantuntijasta asiakaspalvelupisteeksi. Kun asiakkaan äänen annetaan voittaa, voi käydä niin, että potilas altistuu hoitotoimille, jotka huonontavat ennustetta. Tällainen voi pahimmillaan johtaa vaikeaan kierteeseen ja pitkälliseen prosessiin, mahdollisesti doctor-shoppingiin, jossa kipupotilaan täytyy lopulta tuntea olonsa turvattomaksi kuin uhmaikäisen lapsen, jolle vanhemmat eivät kykene asettamaan turvallisia rajoja. Onneksi tietämys kroonisesta kivusta ja sen hoitomahdollisuuksista on lisääntynyt, ja hoitolinjoja on voitu samalla yhtenäistää. Tässä yhdistyksellämme on ollut suuri merkitys. Samalla toivoisin, että käsite potilas palautettaisiin sille kuuluvaan arvoonsa ja lopettaisimme asiakkaista puhumisen, kun on kyse sairaan ihmisen hoidosta. Jos ja kun itse joskus sairastun ja joudun turvautumaan terveydenhuollon ammattilaisten apuun, haluan olla potilas, en asiakas. Toivotan yhdistyksemme väelle kaikkea hyvää alkaneeseen uuteen vuosikymmeneen. Petteri Maunu KTY:n puheenjohtaja Kipupoliklinikka TAYS 7

6 P Ä Ä K I R J O I T U S JARO KARPPINEN KIPU JA ELÄMÄNTAPATEKIJÄT V Voimmeko hoitaa pitkäkestoista kipua positiivisilla elämäntapamuutoksilla kuten laihdutuksella? Voisiko elämäntapatekijöillä olla mitään roolia kivun ehkäisyssä? Tarkastelen näitä kysymyksiä alaselkäkivun näkökulmasta. Alaselkäsairaudethan ovat nivelrikon ja vammojen jälkitilojen ohella tavallisin pitkäkestoisen kivun syy. Pitkäkestoisen alaselkäkivun perifeerinen syy löytyy nykytietämyksen mukaan useimmiten välilevyistä, jotka ovat selkärangassa nikamaluiden välissä sijaitsevia niveliä ja iskunvaimentajia. Välilevyihin ei mene verisuonia, vaan verisuonet päättyvät kapillaaripunoksiksi nikamaluiden puolelle välilevyjen ja nikaman välissä sijaitsevien päätelevyjen läheisyyteen. Verisuonista ravinteet kulkeutuvat välilevyn sisälle passiivisesti diffundoitumalla, ja päätelevyt toimivat suodattimina välilevyjen ja verenkierron välissä. Elämäntapatekijöistä tupakoinnin on osoitettu olevan haitallista välilevyille. Kokeellisissa malleissa tupakan sisältämän nikotiinin on havaittu tuhoavan rangan verisuonipunoksia. Tuoreessa meta-analyysissä tupakoinnin osoitettiinkin olevan yhteydessä alaselkäkipuun. Selkäkivun ilmaantuvuuden ja tupakoinnin yhteys korostui nuorilla tehdyissä tutkimuksissa (1). Toisessa meta-analyysissä myös ylipainon/lihavuuden osoitettiin merkittävästi lisäävän haittaavan ja pitkäkestoisen alaselkäkivun riskiä (2). Ylipainon/lihavuuden ja alaselkäkivun välisen yhteyden mahdollisia biologisia mekanismina voi olla alaselän mekaaninen lisäkuormitus. Toisaalta rasvasolut ovat itse metabolisesti aktiivisia muodostaen tulehdusvälittäjäaineita, kuten interleukiini (IL)-6:a sekä tuumorinekroositekijä (TNF)-alfaa. Esiintyessään ylimäärin verenkierrossa nämä proinflammatoriset tekijät voivat aiheuttaa elimistössä systeemisen tulehduksen. Tulehdusvälittäjäaineiden merkitystä selkäkivun synnyssä tukee myös se, että niiden geenien muutoksilla on havaittu olevan yhteyttä pitkittyneeseen selkäoireiluun. Tupakoinnin ja ylipainon lisäksi myös univajeen tiedetään lisäävän selkäkivun riskiä. Univajeen selkäkipua lisäävä vaikutus saattaa välittyä tulehdusvälittäjäaineiden lisääntyneen erityksen kautta. Liikunta-aktiivisuutta pidetään hyödyllisenä selkävaivoissa, ja harjoitteluterapiasta onkin näyttöä selkävaivojen hoidossa. Yksi liikunnan positiivisen vaikutuksen mekanismeista on todennäköisesti aktiivisen lihastyön diffuusiota parantava vaikutus. Lisäksi oikeanlaisella keskikehoon kohdistuvalla liikunnalla pidämme passiivista tukirankaa tukevat lihakset hyvässä kunnossa. Inaktiviteetin ajatellaan puolestaan heikentävän lihasvoimia. Liiallinen liikunta voi toisaalta olla haitallista, sillä se lisää ainakin nuorilla selkäkipujen riskiä mahdollisesti liikunnan aiheuttamista kudosvaurioista johtuen. Liiallisen istumisen uskotaan myös lisäävän selkäkivun riskiä ja tiedämme sen vaikuttavan lihasvoimia heikentävästi liikunnan määrästä riippumatta. Onko tuki- ja liikuntaelinkivun riski suurempi, jos ihmisellä on useita haitallisia elämäntapatekijöitä? Onhan tavallista, että riskitekijät kasautuvat: tupakoidaan, liikutaan vähän, ollaan ylipainoisia ja nukutaan vähän. Inaktiivisuuden ja ylipainon kombinaatio on hyvinkin tavallinen. Olemme arvioineet nuorilla useammalla kehon alueella raportoidun kivun (kipua alaselässä, niskassa, olkapäissä tai raajoissa) riskitekijöitä. Sekä psykososiaalisilla että elämäntapatekijöillä on tutkimustemme perusteella itsenäistä vaikutusta monipaikkaisen kivun esiintymiseen (3). Lisäksi useampien psykososiaalisten ja toisaalta myös elämäntapatekijöiden kasautuminen lisäsi huomattavasti riskiä raportoida kipua. Monipaikkaisen kivun kohdalla korostui runsas liikunta, pitkä istumisaika, univaje sekä tupakointi molemmilla sukupuolilla. Lisäksi ylipaino yhdistyi monipaikkaiseen kipuun tytöillä. Meillä ei ole vaikuttavuusnäyttöä siitä, että elämäntapatekijöihin vaikuttamalla voitaisiin ehkäistä tai hoitaa kipua. Ainoastaan säännöllisen lihasharjoittelun on todettu ehkäisevän selkäkipua. Vaikka näyttö muiden elämäntapatekijöiden kohdalta puuttuu, olen itse systemaattisesti tuonut elämäntapatekijöitä esille potilaskontakteissani. Erityi- 9

7 KIPU TUKI- JA LIIKUNTAELINSAIRAUKSISSA JAN-MAGNUS BJÖRKENHEIM KIVUN VAIKUTUS SUURTEN NIVELTEN TOIMINTAAN S Yleistä takesin tilastojen mukaan kipu on maassamme tavallisin syy lääkärissäkäyntiin. Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan. Kipuaisti on luonnollinen osa elämää ja on uhkaavasta vaarasta varoittava muuntuva hälytysjärjestelmä, jossa tapahtuu säätelyä kaikilla tasoilla kipuhermopäätteestä aivojen tulkinta-alueille. Myös psykososiaaliset tekijät, kuten mieliala, odotukset, pelot, aiemmat kokemukset ja opitut käyttäytymismallit vaikuttavat kivun kokemiseen. Ihmisen suuret nivelet toimivat yleensä kivutta. Jos niveliin kohdistuu muutos, kipu on ensimmäinen tästä muutoksesta varoittava tuntemus. Kivun hoidon edellytyksenä on diagnostiikka, joka selvittää kivun syyn ja jonka jälkeen täsmähoito on mahdollista. Suurten nivelten (lonkka, polvi, olkapää ja kyynärpää) kohdalla kivun syy on tapaturman seurauksena syntynyt kudosvaurio, virheasento, kuluma (nivelrikko, jänteiden ja nivelsiteiden degeneraatio), tulehduksellinen sairaus, infektio tai kasvain. Perusta hyvään kivunhoitoon on potilaan huolellinen kliininen tutkimus sekä tarvittavat radiologiset selvitykset. Potilaan subjektiivinen kivun tuntemus on diagnoosin tärkeä osa. Tällöin käytetään kipupiirrosta. Kivun laadun, voimakkuuden ja kivun aiheuttamien toimintarajoitteiden kirjaaminen on sopiva vertailukohta hoitovasteen arvioinnissa. Kivun voimakkuus arvioidaan kipujanan (VAS) avulla. Facultas kivunhoidon työryhmän suosituksen mukaan kipupotilaan hoidon suunnittelu perustuu kokonaisvaltaiseen arvioon, joka sisältää somaattisen diagnoosin lisäksi psyykkeen, kognition ja käyttäytymisen arvion. Nivelen tutkiminen Kliininen tutkimus selvittää nivelen toimintakyvyn. Sen avulla kartoitetaan nivelen turvotus, epämuotoisuus, liikerata, liikerytmi, biomekaaninen muutos, stabiliteetti ja lihasvoima. Kirjataan missä olosuhteissa potilas kokee kivun, kuinka kova kyseinen kipu on VAS asteikolla, onko kyseessä yö- ja leposärky, vai liittyykö kipu pelkästään rasitukseen. Selvitetään miten kipu vaikuttaa toimintakykyyn (kyky suoriutua Kipu ja elämän... jatkoa edelliseltä sivulta sesti olen korostanut tupakoinnin haitallista ja liikunnan positiivista vaikutusta ja olen varma, että elämäntapahoito on hyödyllistä pitemmällä aikavälillä kipujen hallintaan esimerkiksi liikunta auttaa suuntaamaan ajatukset pois kivusta. Ja niin voisimme itsekin tehdä uuden vuoden lupauksen ja parantaa tapamme näin olisimme hyviä esimerkkejä potilaillemme. Lähteet: 1 Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010a; 123:87.e7-e35. 2 Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010b (In Press). 3 Paananen MV, Auvinen JP, Taimela SP, Tammelin TH, Kantomaa MT, Ebeling HE, Taanila AM, Zitting PJ, Karppinen JI. Psychosocial, mechanical, and metabolic factors in adolescents musculoskeletal pain in multiple locations: A cross-sectional study. Eur J Pain 2010 (In Press). Jaro Karppinen fysiatrian professori Oulun yliopisto ja Liikuntaelinkeskus Työterveyslaitos jaro.karppinen@ttl.fi 10

8 KIPU TUKI- JA LIIKUNTAELINSAIRAUKSISSA JAN-MAGNUS BJÖRKENHEIM KIVUN VAIKUTUS SUURTEN NIVELTEN TOIMINTAAN S Yleistä takesin tilastojen mukaan kipu on maassamme tavallisin syy lääkärissäkäyntiin. Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan. Kipuaisti on luonnollinen osa elämää ja on uhkaavasta vaarasta varoittava muuntuva hälytysjärjestelmä, jossa tapahtuu säätelyä kaikilla tasoilla kipuhermopäätteestä aivojen tulkinta-alueille. Myös psykososiaaliset tekijät, kuten mieliala, odotukset, pelot, aiemmat kokemukset ja opitut käyttäytymismallit vaikuttavat kivun kokemiseen. Ihmisen suuret nivelet toimivat yleensä kivutta. Jos niveliin kohdistuu muutos, kipu on ensimmäinen tästä muutoksesta varoittava tuntemus. Kivun hoidon edellytyksenä on diagnostiikka, joka selvittää kivun syyn ja jonka jälkeen täsmähoito on mahdollista. Suurten nivelten (lonkka, polvi, olkapää ja kyynärpää) kohdalla kivun syy on tapaturman seurauksena syntynyt kudosvaurio, virheasento, kuluma (nivelrikko, jänteiden ja nivelsiteiden degeneraatio), tulehduksellinen sairaus, infektio tai kasvain. Perusta hyvään kivunhoitoon on potilaan huolellinen kliininen tutkimus sekä tarvittavat radiologiset selvitykset. Potilaan subjektiivinen kivun tuntemus on diagnoosin tärkeä osa. Tällöin käytetään kipupiirrosta. Kivun laadun, voimakkuuden ja kivun aiheuttamien toimintarajoitteiden kirjaaminen on sopiva vertailukohta hoitovasteen arvioinnissa. Kivun voimakkuus arvioidaan kipujanan (VAS) avulla. Facultas kivunhoidon työryhmän suosituksen mukaan kipupotilaan hoidon suunnittelu perustuu kokonaisvaltaiseen arvioon, joka sisältää somaattisen diagnoosin lisäksi psyykkeen, kognition ja käyttäytymisen arvion. Nivelen tutkiminen Kliininen tutkimus selvittää nivelen toimintakyvyn. Sen avulla kartoitetaan nivelen turvotus, epämuotoisuus, liikerata, liikerytmi, biomekaaninen muutos, stabiliteetti ja lihasvoima. Kirjataan missä olosuhteissa potilas kokee kivun, kuinka kova kyseinen kipu on VAS asteikolla, onko kyseessä yö- ja leposärky, vai liittyykö kipu pelkästään rasitukseen. Selvitetään miten kipu vaikuttaa toimintakykyyn (kyky suoriutua Kipu ja elämän... jatkoa edelliseltä sivulta sesti olen korostanut tupakoinnin haitallista ja liikunnan positiivista vaikutusta ja olen varma, että elämäntapahoito on hyödyllistä pitemmällä aikavälillä kipujen hallintaan esimerkiksi liikunta auttaa suuntaamaan ajatukset pois kivusta. Ja niin voisimme itsekin tehdä uuden vuoden lupauksen ja parantaa tapamme näin olisimme hyviä esimerkkejä potilaillemme. Lähteet: 1 Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010a; 123:87.e7-e35. 2 Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010b (In Press). 3 Paananen MV, Auvinen JP, Taimela SP, Tammelin TH, Kantomaa MT, Ebeling HE, Taanila AM, Zitting PJ, Karppinen JI. Psychosocial, mechanical, and metabolic factors in adolescents musculoskeletal pain in multiple locations: A cross-sectional study. Eur J Pain 2010 (In Press). Jaro Karppinen fysiatrian professori Oulun yliopisto ja Liikuntaelinkeskus Työterveyslaitos jaro.karppinen@ttl.fi 10

9 arkiaskareista) tai kivun vaikutus työkykyyn. Tavanomaisella röntgenkuvalla tutkitaan mahdollisen murtuman laatu, virheasennot, nivelruston tila, ja murtumaan liittyvät mahdolliset irtokappaleet. Röntgenkuvan avustuksella luokitellaan nivelrikkomuutokset. Tarvittaessa selvitykseen liitetään nivelen ultraääni- (UÄ), tietokonetomografia- (CT) ja magneettitutkimus (MRI). Jotta radiologisen tutkimuksen informaatio olisi optimaalinen, kliinikon tulee aina lähetteeseen kirjata nivelen kliininen status sekä selkeä kysymys, miksi tutkimus tehdään ja mitä sillä etsitään. Radiologista löydöstä verrataan aina kliinisen tilakuvaan. Vain tällä tavalla on mahdollista oikein arvioida radiologisten muutosten todellinen merkitys. Lonkkanivel Lonkkanivel on toiminnaltaan ja rakenteeltaan pallonivel, jonka toiminnallisesti tärkeimmät liikkeet ovat kierrot sekä ojennus ja taivutus. Kehon kuormitus välittyy lonkan ja reisiluun pään ja kaulan kautta, joten kyseiseen alueeseen kohdistuu suuri fyysinen rasitus. Lonkkanivel on tyypillinen kantava nivel ja sen tavallisin kipua aiheuttava sairaus on nivelrikko joka syntyy kulumisen, murtuman aiheuttaman virheasennon ja verenkiertohäiriön pohjalta. Nuorilla lonkan dysplasia aiheuttaa varhaisen kuluman. Lonkan nivelrikon ensisijainen oire on kipu joka taudin alkuvaiheessa esiintyy rasituksen yhteydessä, mutta nivelrikon edetessä esiintyy myös leposärkyä. Lonkan nivelrikon hoito on oireenmukainen. Ensisijainen kipulääke on parasetamoli. Siihen voidaan lisätä tulehduskipulääke. Yleensä lääkehoito on pitkäkestoista ja tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset korostuvat, minkä takia vatsan suojalääkkeet ovat kipulääkityksen olennainen osa. Glukosamiinin teho lonkan nivelrikossa on edelleen epäselvä. Sen sijan ohjattu liike- ja liikuntahoito vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä. Tilan pahentuessa potilaan on syytä kiinnittää huomiota ylipainoon ja potilaan tulee käyttää lonkan kuormitusta vähentäviä apuvälineitä. Potilas, jonka oireet korostuvat ja rajoittavat päivittäisiä toimintoja, lähetetään ortopedille tekonivelleikkauksen harkintaan. Kliinisen kokemuksen ja tutkimustulosten perustella tiedetään, että tekonivel vähentää kipua ja parantaa potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua. Polvinivel Polvi on ihmisen suurin nivel. Se on rakenteeltaan sekä sarana- että liukunivel. Sarananivel muodostuu sääriluun koverasta yläosasta ja reisiluun ja kuperasta alaosasta. Vahva nivelrusto suojaa nivelpintaa ja muodostaa kierukoiden kanssa polven liukupinnan. Polvea vakauttavat sen staattiset rakenteet eli nivelsiteet ja kierukat yhdessä polvea ympäröivien lihasten kanssa. Polven nivelsiteiden, kierukoiden ja nivelruston vauriot ovat yleisiä polven ruhje- vääntö- ja kiertovammoissa. Nivelkierukan repeämä on nuorten ja keski-ikäisten yleisin polvivamma ja kivun syy. Ikääntyessä degeneratiivisten rustovaurioiden määrä ja nivelen yleinen kuluminen lisääntyvät ja kehittyy kivulias nivelrikko. Kipu ja jäykkyys korostuvat, jos potilas on ylipainoinen. Nivelrikko aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa kuin nivelkapselissa ja nivelsiteissä. Polven nivelrikko on yleinen iäkkäämmässä väestössä. Polveen kohdistuva tapaturma johtaa yleisesti nivelrikon kehittymiseen. Revennyt kierukka aiheuttaa kivun lisäksi polven turpoamisen ja liikearkuuden. Tällöin paine kohdistuu nivelrustoon joka nopeasti kuluu. Ristisiteiden repeämä aiheuttaa polven epävakauden joka ylläpitää kipua ja johtaa hoitamattomana nivelruston mekaanisen kulumiseen. Lisäksi polvinivel kuluu murtuman aiheuttaman virheasennon ja suoran rustovaurion sekä verenkiertohäiriön ja erilaisten nivelen sairauksien pohjalta. Kliininen tutkimus osoittaa alentuneen toimintakyvyn, lihasten surkastuman sekä virheasennot. Polvinivelen nivelrikko luokitellaan röntgenkuvan perusteella (Kuva 1). Niveltä särkee, ja kuormituksessa tuntuu kipua, myös yö- ja leposärkyä esiintyy. Hoito on oireenmukainen. Tavanomaisten oraalisten kipulääkkeiden lisäksi käytetään nivelensisäisiä lääkkeitä kuten kortisoni puudutus piikkejä sekä natriumhyaluronaattivalmisteita. Hyaluronihappo on luonnollinen osa nivelrustoa ja sitä esiintyy myös nivelnesteessä. Lääkkeenä se lisää nivelnesteen viskositeettia ja vähentää kipua. Glukosamiinisulfaatti ravitsee nivelrustosoluja ja pitää yllä kimmoisuutta ja näin helpotta lievässä nivelrikossa. On muistettava, että luotettavia kaksoissokkotutkimuksia näitten lääkkeiden vaikuttavuudesta ei ole. Mikäli kivun taustalla on kudosvaurio kuten kierukkarepeämä, eturistisiteen repeämä tai rustovaurio ja virheasento, muutoksen kirurginen hoito on kivun tehokkain hoitomuoto. Kivun hoitoon tulee aina liittää asianmukainen lihasten ja nivelten liikettä ylläpitävää kuntoutus. Mikäli polven kiputila ja nivelen vajaatoiminta jatkuu, potilas lähetetään ortopedille tekonivelen leikkausharkintaan. Olkapää Olkanivel on rakenteellisesti ihmisen nivelistä liikkuvin ja täten myös alttein rakenteellisille, ikääntymiseen liittyville ja tapaturman jälkeisille muutoksille. Muutokset heijastuvat olkanivelen vajaatoimintana, lisääntyvänä kipuna ja epävakautena. Ahdas olka-oireyhtymän (impingement-syndrooman) ja kiertäjäkal- 11

10 Kipu tuki- ja liikuntaelinsairauksissa Kivun vaikutus... jatkoa edelliseltä sivulta Kuva 1: Rtg-kuva polvesta otetaan aina potilaan seisoessa. Tämä kuva sarja esittää polvinivelrikon röntgenkuvaan perustuvan luokituksen. A) Terve polvi. B) Lievä alkava nivelrikko, jossa näkyy mediaalisen nivelraon lievä kaventuminen ja luunokka. C) Polveen on kehittynyt virheasento, nivelrako on ennestään kaventunut, nivelruston alla näkyy degeneratiivisia onteloita ja luunokat ovat lisääntyneet. D) Polven nivelrako on umpeutunut ja sen ääriviivat hämärtyneet. vosimen repeämän syntymisen vaikutta monta eri tekijää; jänteen ja jänne lihasyksikön degeneraatio, mekaaninen kuluminen ja tapaturmat. Kiertäjäkalvosimen heikentyminen ja jopa repeytyminen on osa vanhenemista. Yleensä tila on oireeton, mutta rasituksen ja lievän tapaturman jälkeen kipu lisääntyy. Yö- ja leposärky kiusaa potilaita. Yhteisenä löydöksenä on itse jänteen ja sitä ympäröivän limapussin seinämän ärtyminen jolloin kipua rekisteröivät hermonpäätteet aktivoituvat. Tarkka anamneesi ja huolellinen kliininen tutkimus johtavat useimmiten oikean diagnoosiin. Niitä voidaan täydentää olkanivelen röntgenkuvauksella, jolloin olkanivelen nivelrikko ja tulehdusmuutokset tulevat selkeästi esiin Olkanivelen kivun hoito on aluksi konservatiivinen ja koostuu lihasten vahvistavasta harjoituksesta sekä liikehoidosta. Siihen lisätään olkalisäkkeen alle laitettavat kortisoni puudutuspiikit jotka vähentävät tulehdusta. Oraaliset tavanomaiset kipulääkkeet vähentävät yö- ja leposärkyä. Ergonomiset tekijät tarkastetaan ja korjataan tarvittaessa. Kuntoutus ja kivun hoito on aina pitkäaikainen, jolloin potilaan omatoiminen aktiivinen kuntoutus on hoidon kulmakivi. Tutkimusten perusteella tiedetään, että olkanivelen passiivinen hoito (lämpö, ultraääni, laserhoito ja hieronta) on tehoton kivun hoidossa. Mikäli, kolmen kuukauden asianmukaisen konservatiivien hoidon jälkeen, ei saavuteta toivottua hoitovastetta, potilas lähetetään ortopedille vaivan lisäselvittelyä ja mahdollista leikkausta varten. Leikkauksen jälkeen jatketaan aktiivista kuntoutusta, jolloin edellytykset nivelen normaaliin toimintaan säilyvät. Kyynärpää Suurista nivelistä kyynärnivel on kivun suhteen rauhallisin. Luisen anatomisen rakenteen vuoksi kyynärnivel on varsin tukeva. Kipu johtuu nivelen tulehdusperäisistä sairauksista, erilaisista rasitusvammoista, nivelrikosta ja murtuman jälkeisestä virheasennosta. Yhteinen oire on jäykkyys. Ortopedia on syytä konsultoida, jos potilaalla on mekaaninen lukko, joka estää kyynärnivelen liikkumisen, tai kyynärnivel on virheasennossa. Mikäli po- tilaalla on pitkittynyt epikondyliitti, tai krooninen kiputila, joka ei reagoi asianmukaisen kivunhoitoon ja kuntoutuksen tai jonka tarkempi diagnoosi puuttuu, hänet ohjataan jatkotutkimuksiin. Yhteenveto Suurten nivelten kipu liittyy yleensä nivelen vajatoimintaan, tai se on tapaturman seurausta. Hoidon kulmakivi on tarkka kliininen ja radiologinen diagnoosi, asianmukainen kuntoutus ja kivun hoito. Suurin virhe on määrätä potilaalle pelkästään kipulääke ilman asianmukaista toiminnallista kuntoutusta. Jan-Magnus Björkenheim Ortopedian ja traumatologian dosentti Töölön sairaala HUS 12

11 OLAVI AIRAKSINEN AJANKOHTAISTA SELKÄVAIVOJEN HOIDOSTA S elkävaivoja esiintyy lähes noin miljoonalla suomalaisella vuosittain. Suuri osa paranee ensimmäisen neljän viikon aikana. Noin 7 %:lla kaikista selkävaivaisista oireisto ja kipu kroonistuu pitkittyy. Äkillinen selkäkipu on alle kaksi viikkoa kestänyt vaiva. Yli 3 kuukautta kestänyttä yhtämittaista vaivaa sanotaan krooniseksi. Hoito- ja tutkimustoimenpiteiden kannalta ensimmäiset kolme kuukautta ovat ratkaisevan tärkeitä. Selän aiheuttamat ongelmat ovat myös merkittävä sairauslomia ja työkyvyttömyyttä aiheuttava sairaus. Selkävaivojen tavallisia syitä Runsaasta tutkimusaktiviteetista huolimatta selkäkivun syy jää usein epävarmaksi. On lukuisia teorioita selkävaivojen patofysiologiasta, mutta yhtä selkeää yksittäistä syytä ei ole voitu löytää. Toki tiedämme jo pienelle osalle selkeitä rakenteellsia syitä. Selkävaivojen riskitekijöitä tunnetaan ja nyt viimeaikoina on esillä ollut tuoreet raportit joissa tupakointi ja ylipaino ovat nousseet merkittäviksi riskitekijöiksi jo aiemmin tunnettujen tärinän, heikon ergonomian ja perimätekijöiden ja iän ohella. Selkävkipujen osalta runsaan tutkimuksen kohteena ovat eri tulehdusta välittävien parametrien selvittäminen sekä feno että genotyyppimääritysten kautta. Ns. Modic muutokset ovat antaa joitakin merkkejä selkäkipujen luokitteluun, mutta ratkaisevaa hoidollista ratkaisua ei sieltäkään vielä ole löytynyt. Useita hypoteeseja on testauksen kohteena. Joka tapauksessa alaselkävaivat ovat monietiologisia. Tavallisimpia ja tunnetuimpia ovat mm. nikaman välilevyn sairaudet, välilevyn repeämä ja siitä seuraava pullistuma, ischiashermon puristus. Tällöin alaraajaan säteilee voimakas kipu ja raaja saattaa tuntua puutuneelta, joskus jopa osa raajan toiminnoista on lamautunut. Selkäydin kanava voi myös olla ahdas ja oireisto saattaa muistuttaa ischias oiretta tai tyypillisimmillään potilaalla esiintyy kävelyn yhteydessä tuleva raaja kipu. Tämän lisäksi nikamien rakentteellisia vikoja on lukuisia erilaisia ja niistä seuraa vaihtelevasti kipua selkään ja joskus myös säteilyä alaraajoihin, pakaraan ja lantion alueelle. Tavallisia selkäkivun syitä ovat myös nikamien pikkunivelistön taholta tuleva kipu tai lanne-ristiluuliitokseen liittyvä kipu. Tällöin myös voi olla säteilyä raajoihin, paikallista kipua ja jäykkyyttä oireina. Selän toimintaan liittyy myös monia ns toiminnallisia häiriötiloja, joiden seurauksena potilaat kokevat kipua, useimmiten paikallisesti tai ympäristöön säteillen. Nikamien poikkeava liikkuvuus toisiinsa nähden, joko yliliikkuvuus tai nikama lukko, on yksi yleisimmistä selkävaivan syistä. Selkävaiva voi johtua myös lihaksistosta ja nivelsiteistä. Näiden vaivojen tyyppioireita ovat kipu paikallisesti selässä ja selän jäykkyys. Kivun voimakkuus vaihtelee ja potilaat sietävät huonosti pitkäaikaista istumista ja seisomista paikallaan, joskus myös yöuni saattaa häiriintyä. Selän alueella vakavat sairaudet ovat kuitenkin harvinaisia. Tulehdukset, murtumat, alaraajojen halvauksen aiheuttavat tilat, kasvaimet ja luunhaurastumissairaudet on tietenkin tutkimuksissa huomioitava ja niiden hoito järjestettävä ripeästi. Vakavien selkäsairauksien oireet ovat tavallisesti kipu, mahdolliset yleisoreet ja säteily ja heijastekipu sekä mahdolliset tuntohäiriöt ja halvausoireet. Oireet tavallisesti progressiivisesti pahenevat koko ajan. Näin ollen tutkimuksissa tällaiset tapaukset erottuvat kohtalaisen helposti muista selkäoireista. Tärkeää on toki muistaa myös sisä-elimistön säteilevä ja heijastuva kipu, joka saatttaa tuntua selässä, vaikkakin potilaan vaivan syynä on jonkin sisäelimen vaiva (munuaiskivi, -tulehdus, naispotilailla naistentautien alaan kuuluvat syyt). Selkäpotilaan tutkimus: Äkillisen selkäkipupotilaan tutkimuksen tärkein tehtävä on selvittää: onko kysymyksessä vakava sel- 13

12 Kipu tuki- ja liikuntaelinsairauksissa Ajankohtaista selkä... jatkoa edelliseltä sivulta käsairauden syy (tulehdus, murtuma, kasvain jne). Toiseksi pitää selvittää, onko sellaista hermopuristusoiretta (selviä merkkejä raajan halvausoireista, tai ulosteen ja virtsan pidätysvaikeuksia), että välittömästi tulisi harkita leikkaushoidon tarvetta. Joskus mielttömän voimakas kipu voi olla sellainen syy myös. Näissä tilanteissa välittömästi edetään erikoistutkimuksiin. Potilaan kertomus sairauden alusta ja sen kulusta, oireista, kipualueesta, kivun luonteesta ja mahdollisesta säteilystä, puutumisoireista ja -alueista, mahdollisista tuntohäiriöistä ja raajan toimintahäiriöistä sekä omasta selviytymisestä antaa jo sangen hyvän kuvan lääkärille vaivan vaikeusasteesta. Vanhemmalla väestöllä selkäydinkanavan ahtaus ja osteoporoosi ovat todennäköisempiä syitä, kun taas nuoremmilla ihmisisllä välilevyn repeämä, tulehdus ja toiminnalliset selkävaivat ovat tavallisempia syitä. Lääkärin vastaanotolla suorittamilla tutkimuksilla voidaan selvitellä jo hyvin monia seikkoja. Jo potilaan kävelyasento (mm. ontuminen) tai seisoma-asento (mm. kierous) voivat viitata välilevyvikaan. Raajan refleksien tutkiminen ja ihotunnnon testaus antavat tiedon mahdollisesta hermovauriosta tai pinteestä. Paikallinen kipu ja vino selän asento viittaa noidannuolen suuntaan. Lääkärin vastaanotolla tekemä huolellinen perusteellinen tutkimus on erittäin tärkeä pohja jatkojohtopäätöksille. Jos epäillään vakavaa selkäsairautta, lisätutkimuksia tarvitaan välittömästi. Laboratorio ja tavanomainen röntgen kuuluvat alkututkimuksiin. Mikäli vakavaa selkäsairautta ei ole näköpiirissä, tutkimuksissa voidaan edetä rauhallisesti ja harkiten. Jos vaiva on pitkittynyt (yli 4 viikkoa), on syytä ryhtyä lisä selvityksiin. Tällöin on usein paikallaan myös erikoislääkärin arvio tutkimustarpeesta. Hermoratojen tutkimus on paikallaan jos epäilynä on hermopinnne tai vaurio. Lanneselän taivutuskuvia voidaan käyttää liikehäiriöiden tutkimiseen. Selän tietokonekuvaus toi paljon apua aikanaan selkävaivojen tutkimukseen, ennekaikkea voitiin lähes luopua selän varjoainetutkimuksesta, joka oli potilaan kannalta paljon rasittavampi. Nyt magnettitutkimus on vielä helpottanut ja toisaalta myös parantanut selän rakenteiden kuvantamismahdollisuuksia. Magneettikuvista voidaan nähdä myös välilevyjen lisäksi selkäydinkanavan ja sen ympäristön, nivelsiteiden ja lihasten tilanne. Päätös näistä erikoistutkimuksista on selkäsairauksien hoitoon perehtyneen erikoislääkärin (fysiatria, ortopedia, neurokirurgia) tehtävä. Hoitolinjat Hoitolinjauksia selkäpotilaan hoidosta on annettu sekä kansallisissa Käypä hoito -suosituksissa että kansainvälisissä konsensusraporteissa, ja EU:n alueella myös Euroopan yhteisöä kattavassa hoitosuosituksessa. Yhteinen näkemys on, että äkillinen selkäkipu rauhoittuu usein sangen nopeasti muutamissa päivissä parasetamolilla tai tulehduskipulääkeillä sekä tarvittaessa kylmäpakkauksilla aivan kotikonstein. Tulehduskipulääkkeitä (NSAID) suositellaan nykyään käytettäväksi lyhyenä kuurina nimenomaan anti-inflammaation saavuttamiseksi. Kivun tehokas hoito on tärkeää ja se pitää perustella hyvin potilaalle. Eri tulehduskipulääkkeet ovat ekvivalenteilla annoksilla yhtä tehokkaita. Valmisteen valinnassa on tärkeää erityisesti huomioida mahdolliset vatsasivuvaikutukset, joiden suhteen on huomattavia eroja eri valmisteiden välillä. Sen sijaan muiden haittavaikutusten suhteen eroja ei juurikaan ole. On huomattava että lyhyehkönkin kuurin aikana vatsasivuvaikutuksia on havaittu. Tarvittaessa tulehduskipulääkkeeeseen voidaan kombinoida lihasrelaksantti tai opioidijohdos vaikeissa kiputiloissa. Tramadolia voidaan käyttää hyvin voimakkaan kivun hallintaan tai jos tulehduskipulääke ei sovi selkäpotilaalle. Vuodelepoa tulee välttää kaikissa olosuhteissa, sillä silloin lihaksisto heikkenee erittäin nopeasti. Tutkimusten mukaan selkärangan manipulaatiohoidosta (nikaman niksautus) on todettu olevan hyötyä mekaanisesta selkävaivasta kärsiville potilaille selkäkivun akuutissa ja subakuutissa vaiheessa. Tällöin hoito tulee toteuttaa lääkärin ohjauksessa ja valvonnassa, mieluiten lääkärin itsensä tekemänä tai lääkärin tulee varmistua siitä, että hoidon antaja on pätevä toimenpiteen suorittamiseen. Tämän hoidon haitat ja mahdolliset riskitekijät on tunnettava. Näillä keinoilla selkäkipu paranee yleensä noin neljässä viikossa 90%:lla. Äkillisen kivun hoito on erittäin tärkeää, koska huonosti hoidettu tai hoitamaton äkillinen selkäkipu on vaivan pitkittymisen tärkein syy. Vanha totuus on: kun vaiva pitkittyy, se mutkistuu!! Akuutissa vaiheessa liikeharjoittelusta ei ole hyötyä, mutta kun akuutti kipu on saatu hallintaan, aloitetaan aerobinen etenevä harjoitusohjelma ja kuntoutuminen selkävaivasta. Yli neljä viikkoa kestänyt selkäkipu vaatii lisäselvityksiä. Hoidon tulee pyrkiä tietenkin syyn mukaisesti eliminoimaan aiheuttaja. Jos välilevy painaa vahvasti hermoa ja ischias oire ei helpota noin kuudessa viikossa, leikkaushoitoa on harkittava. Muussa tapauksessa selkäpotilaan kuntoutus etenee lihaksistoa vahvistavin harjoituksin. Tärkeä on aluksi pyrkiä palauttamaan potilaan selän liikerytmiikka mahdolli- 14

13 simman normaaliksi mm. lihasvenytyksin ja sitten opetellaan hallitsemaan selän toimintoja ja vahvistetaan selän tukirakenteita. Aktiiviset selän toimintaa parantavat harjoitteet ovat erittäin tarpeellisia pitkittyneissä selkävaivoissa. Silloin kun potilas tarvitsee tutkimuksia sairaalassa, alueellisesti monissa sairaanhoitopiireissä on sovittu paikallisista hoitoketjuista. Kuopiossa potilaat ohjataan fysiatrian klinikan kautta sairaalaan muodostettuun selkäkeskukseen monialaisen asiantuntija joukon (fysiatria, neurokirurgia, ortopedia, radiologia) selvitelyyn. Tällaisella toiminnalla on saatu positiivisia kokemuksia Kuopiossa jo vuodesta 2005 alkaen ja toimintamallia kokeillaan jo muissaakin TULES vaiva ryhmissä periaatteessa malli soveltuu jopa kaikkien tuki-liikuntaelin vaivojen sekä diagnostiikkaan että hoidon ohjaukseen. Samoin toimintaideaa on monistettu muihin sairaanhoitopiireihin. Toiminnan käynnistäminen vaatii tiivistä yhteistyötä näiden erikoisalojen osaajien kesken sekä säännöllisiä potilaskokouksia. Aktiivinen lihaskuntoa kohentava harjoittelu on pitkittyneen selkäkivun hoidossa välttämätön. Vaikka tiedämme, ettei hyväkään lihaskunto täysin suojaa selkäkivulta, hyväkuntoiset potilaat selviytyvät ja sietävät selkävaivan aiheuttamaa toimintakyvyn haittaa paremmin. EU:n hoitosuositus korostaa nimenomaan ohjatun harjoittelun merkitystä kroonisen selkävaivan ensisijaisena hoitomenetelmänä. Joissakin tapauksissa selkäkivun hoitona voidaan käyttää lääkepistoksia ja antaa kivun hoidoksi akupunktiohoitoa lääkehoidon lisänä tai sijasta. Samoin kivun pitkittyessä voidaan tarvita laajempaa kuntoutustoimintaa, jopa moniammatillista kuntoutusteamia. Pitkittyneen kivun aiheuttamat psyykkiset oireet on myös osattava havaita ja hoitaa oikein. Nykykäsityksen mukaan selkävaivoissa ei ole kyse ensisijaisesti psyykkisestä sairaudesta, vaan kroonisen kivun aiheuttamasta psyykkisestä kuormittumisesta, ja sen mukanaan tuomista toimintakyvyn ongelmista. Virheellinen selkäsairauden psykiatrisointi johtaa usein hankaluuksiin ja epäonnistuneisiin hoitosuhteisiin. Vaivan pitkittyessä selkäkivun laaja-alainen huomiointi mukaanlukien psykososiaaliset aspektit on ehdoton edellytys hoidon onnsitumiselle. Siinä yhteydessä tarvitaan yhteistyötä myös eri kipuja kuntoutusammattilaisten kanssa. Lopuksi Selkäpotilaan huolellinen lääkärin tutkimus on kaiken perusta. Äkillinen selkäkipu on useimmiten hyväennusteinen ja paranee asiantuntevissa käsissä sangen vähäisillä, mutta oikein suunnatuilla hoitotoimenpiteillä. Tutkimusta tulee tarvittaessa toistaa, ja potilasta pitää huolella seurata. Jos vaiva kuitenkin pitkittyy, ripeät tutkimukset ja erikoislää- käriarvio ovat tarpeen, koska tiedämme että kova, pitkittynyt äkillinen kipu voi johtaa kivun kroonistumiseen ja pysyviin aistinjärjestelmän rakenteellisiin muutoksiin. Tutkimustenkin aikana on jo syytä aloittaa aktiivinen selän toimintakykyä parantava ja kuntouttava harjoittelu. Vaivan pitkittyessä laajaalainen kuntoutusote kokonaistilanteen hallinnassa on ensiarvoisen tärkeä ja tilanne tulee tunnistaa ajoissa ennekuin kroonistuminen on edennyt niin pitkälle että peli on ns menettty. Hoito ja diagnostiikka sekä kuntoutus oikea-aikaisesti toteutttuna ennuste selkävaivassa on suotuisa. Olavi Airaksinen Dosentti, ylilääkäri Fysiatrian klinikka, KYS Kuva: Ilkka Lainema 15

14 Kipu tuki- ja liikuntaelinsairauksissa JYRKI LAUTAMATTI AIKUISTEN KROONINEN EI-TRAUMAATTINEN NISKAKIPU JA HARJOITTELU T Tiivistelmä ässä artikkelissa tarkastellaan harjoittelun vaikutusta aikuisten krooniseen ei-traumaattiseen niskakipuun nykyisen tutkimustiedon perusteella. Arviointiperusteina käytettiin niskan kipua ja toimintahaittaa, niskan lihasten isometristä voimaa, niskan liikelaajuutta ja niskan lihasten painekipukynnystä. Tulokset osoittivat kohtuullista näyttöä niskan ja hartioiden lihaksiston sekä pitkäaikaisen dynaamisen harjoittelun että isometrisen vastusharjoittelun tehokkuudesta kroonisen niskakivun yhteydessä. Asentoharjoittelun ja proprioseptiivisten harjoitteiden tai muiden matalatehoisten harjoitteiden pitkäaikaisesta vaikutuksesta ei ole näyttöä. Johdanto Niskakipu on varsin yleinen ja haittaava vaiva. Kroonistuessaan se aiheuttaa terveydenhuollolle ja yhteiskunnalle merkittäviä kustannuksia. Niskakivun varsinainen syy jää varsin usein epäselväksi ja näin ollen sen hoitoa on vaikea suunnitella. Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena ja häntä kehotetaan jatkamaan päivittäisiä toimiaan kohtalaisesta kivusta huolimatta. Niskakipupotilas voi pyrkiä jatkamaan työelämässä sopivin järjestelyin esim. työtapoja tai työtehtäviä muokkaamalla. Tarvittaessa lääkäri määrää hänelle sairauslomaa työn kuormittavuuden mukaisesti. Usein lääkäri suosittelee fysioterapiaa, jossa niskavaivojen hoitoon käytetään nykyisin harjoittelua. Vaikka harjoittelun vaikuttavuudesta krooniseen niskakipuun on vielä varsin vähän näyttöä, sitä käytetään paljon niskakivusta kärsivien kuntoutuksessa. Harjoitteluvaikutus riippuu siitä, kohdistuvatko harjoitteet oikeisiin rakenteisiin ja toimintoihin sekä siitä, onko harjoitteluannos riittävä toivotun vasteen aikaansaamiseksi. Epäspesifi krooninen niskakipu on yleinen diagnoosi oireille, joiden etiologiaa ei tunneta tarkasti. Krooninen epäspesifi niskakipu aiheuttaa kärsimystä, työkyvyttömyyttä ja huomattavia taloudellisia tappioita sekä yksilöille että yhteiskunnalle. Etiologia Niskakivun syyn on todettu olevan monitahoinen tulehduksen, kemiallisen tai mekaanisen trauman sekä kasvaneen fyysisen ja psykososiaalisen stressin seuraus. Kaularangan spondyloosi ja välilevyjen rappeutuminen ovat yleisiä löydöksiä oireettomilla henkilöillä, ja ne lisääntyvät iän myötä. Työikäisillä vakavia degeneratiivisia muutoksia havaitaan vain muutamissa tapauksissa. Näin ollen tarkkaa niskakivun aiheuttajaa ja syytä saadaan harvoin selville kliinisessä tutkimuksessa tai kuvantamismenetelmillä. Tässä mielessä niskakipu on samankaltainen monien muiden kivuliaiden tuki- ja liikuntaelinongelmien kanssa. Lisääntynyt fyysinen kuormitus voi aiheuttaa mikrotraumoja sidekudoksessa ja psykososiaalinen stressi voi johtaa lisääntyneeseen lihasjännitykseen. Vallitsevan kirjallisuuden mukaan lihaksen pienimpien motoristen yksiköiden jatkuva ylikuormitus johtaa lihaksen sisäisen homeostaasin häiriöihin ja viimein lihaskipuun. Työasento vaikuttaa niskakivun syntyyn. Työskentely pää etukumarassa asennossa lisää kivun riskiä, samoin käsien jatkuva koholla pito. Istumatyö altistaa niska- ja hartiakivuille, samoin vartalon kiertynyt ja kumara asento. Tiedetään, että ikä, naissukupuoli, ylipaino ja tupakointi suurentavat vaaraa saada niskakipuja. Jonkin verran näyttöä on siitäkin, että työn suuri määrä, työtovereiden antama heikko sosiaalinen tuki, vähäiset vaikutusmahdollisuudet ja tyytymättömyys työhön lisäävät niskakipuja. Yleisyys Niskan lihaskipujen esiintyvyys on tasaisesti kasvanut kahtena viime vuosikymmenenä ja niskakivut ovat selkäkivun jälkeen toiseksi yleisin tuki- ja liikuntaelinvaiva. Yli puolet 16

15 Taulukko 1. Kroonisen niskakivun yleisyys Naiset Miehet Norja 17 % 14 % Pohjois-Ruotsi 22 % 16 % Suomi 7 % 5 % Suomi viimeisen kk:n aikana 40 % 26 % Kanada viimeisen 6 kk:n aikana 54 % 54 % aikuisista on kokenut niskakipuja viimeisen 6 kuukauden aikana. Todennäköisemmin niitä kehittyy naisille ja he kärsivät myös jatkuvista niskakivuista miehiä useammin. Krooninen niskakipu, kaularangan liikerajoitus ja heikentynyt niskalihasten voima ovat yleisempiä naisilla kuin miehillä, ja ne ovat yhteydessä toiminnallisuuden rajoituksiin ja työkyvyttömyyteen. Niskakipu onkin työikäisten naisten yleisin perusterveydenhuollon lääkärissä käynnin syy ja siten yksi yleisimmistä terveydenhoidossa tavatuista vaivoista (Taulukko 1.) Niskan lihasten voima ja toiminta Niskan lihakset toimivat keskenään vaihtelevassa yhteistyössä. Niskan lihasten isometrinen toiminta vastustaa painovoimaa auttaen ylläpitämään niskan ja pään pystyasennon. Liikkeiden aikana päähän kohdistuu kiihdytys- ja jarrutusvoimia, joita niskan lihakset joutuvat vastustamaan tukiessaan päätä. Näin ne estävät niskan sidekudoksille kohdistuvaa lisäkuormitusta. Niskan lihaksilla on myös tärkeä dynaaminen rooli niiden liikuttaessa kaularankaa ja päätä parempaan asentoon eri aistien kuten näön, kuulon, hajun ja maun parhaaseen hyödyntämiseen. Kehon liikkeiden yhteydessä niskan lihakset ovat tottuneet pitämään pään pystyasennossa tasapainoelinten, silmien ja proprioseptoreiden antaman informaation mukaisesti. Kylkiluihin, solisluuhun ja lapaluuhun kiinnittyvien niskan lihasten tehtävänä on kohottaa ja Taulukko 2. Vaivan erityispiirteet kannatella hartioita sekä avustaa syvässä sisään hengityksessä laajentamalla rintakehää kohottamalla ylimpiä kylkiluita. Päivittäisiin toimintoihin tarvittava lihasvoima ei ole kokonaistilanteen kannalta riittävä, vaan lihaksilla on oltava lisäkapasiteettia suoriutuakseen tehtävistä, joissa vaaditaan enemmän ponnisteluja. Jos lihasvoima ei kata tätä toiminnallisuutta, seurauksena voi olla uupumus tai trauma. Kipu on näiden tilojen tyypillinen oire. Vaikka lihasvoimaa olisikin normaalitilanteeseen riittävästi, niin kipu voi alentaa lihasvoimaa johtaen riittämättömään toimintaan voimakkaan kuormituksen ja ponnistelun aikana. Niskan riittävän lihasvoiman vaikutus on merkittävä. Niskan pinnallisten ja syvien lihasten koordinoitu yhteistyö on niskan normaalin toiminnan ja optimaalisten kuormitusolosuhteiden säilymisen kannalta ensiarvoisen tärkeää. Mikäli tämä yhteistyö pettää, seurauksena on kuormitusolosuhteiden muutos, joka johtaa lähes väistämättä kipuun ja toimintahaittaan. Tämä voi johtaa kyvyttömyyteen käyttää niskaa normaalisti ja liikunnan välttämiseen. Pahimmillaan kipu voi merkittävästi rajoittaa yksilön päivittäistä elämää. Ankara niskakipu voi olla alaselkäkipua sitkeämpi. Tämän vuoksi tehokkaita hoitomuotoja tarvitaan, jotta kivun aiheuttama noidankehä saadaan katkaistua/pysäytettyä. Niskan lihasten voiman on havaittu merkittävästi vähentyneen (20 50 %) terveisiin verrokkeihin nähden. Tämä on merkittävä tekijä niskakivun alkamisen ja myös kroonistumisen taustalla. Vaivan erityispiirteet on koottu taulukkoon 2. Harjoittelun vaikutus Niskakipu ja toimintahaitta Useat harjoitteet vähentävät niskakipua heti harjoittelun jälkeen, mutta näiden harjoitusvaikutus ei pysy seurannassa. Tutkimuksissa harjoittelujakso on ollut vain 8-12vk, jolloin fysiologisesti ei saavuteta muuta kuin hermostollista sopeutumista. Spesifillä harjoittelulla on merkittävä niskan kipua ja toimintahaittaa vähentävä vaikutus. Jos harjoittelussa ei tehdä spesifejä niskan lihasten harjoitteita, ei harjoittelulla ole merkittävää vaikutusta krooniseen niskakipuun. Säännöllisellä ja riittävän pitkällä harjoittelulla on selkeä positiivinen vaikutus. Mitä pidempi on harjoitteluaika, sitä paremmat ovat tulokset. Motorisen kontrollin heikkeneminen näkyy neuraalisen ennakoinnin puutteena Inhibitiotoiminta kivuliaassa lihaksessa Lihasvoima vähenee Kestävyys huononee Syvien lihasten toiminta heikkenee Pinnallisten lihasten kompensoitava Kaularangan liikelaajuus rajoittunut joka suuntaan Painekipukynnys on alentunut Lihasten verenkierto heikkenee 17

16 Kipu tuki- ja liikuntaelinsairauksissa Aikuisten krooninen... jatkoa edelliseltä sivulta Spesifi niskan, hartioiden ja yläraajojen harjoittelu enemmän kuin 8 MET/h/vk on tehokas harjoittelumäärä kivun lievitykseen. Yksi MET tunti harjoittelua viikossa näkyi 0,8 mm:n vähenemisenä VAS-janalla ja 0,5 mm:n vähenemisenä niskan toimintahaitassa. Niskan voima Niskan lihasten voima kasvoi kaikissa tutkimuksissa, joissa lihasvoimamittausten tulokset olivat esitettyinä. Voima kasvoi myös lyhyiden harjoittelujaksojen (8 12 vk) tutkimuksissa. Suhteellisen kevyelläkin harjoituskuormalla, kuten pään painolla, saatiin aikaan merkittävä voiman kasvu. Kolme kertaa viikossa tapahtuvalla korkeaintensiteettisellä harjoittelulla havaittiin merkittävimmät parannukset. Niskan liikelaajuus Tutkimuksissa, joissa harjoittelujakso oli lyhyt (8 12 vk) ei havaittu merkittävää parannusta liikelaajuudessa, mutta pitkäaikaisella (12 kk) voimaharjoittelulla saavutettiin merkittävä parannus liikelaajuudessa kaikkiin suuntiin. Tulokset säilyivät 3 vuoden seurannassa rotaatioon ja lateraalifleksioon mutta vähenivät fleksio-ekstensio -suunnassa. Painekipukynnys Lyhyiden harjoittelujaksojen (8 12 vk) tutkimuksissa ei havaittu merkittävää parannusta painekipukynnyksessä. Pitkäaikaisella (12 kk) voima- ja kestävyysharjoittelulla saavutettiin merkittävä parannus. Tulokset säilyivät ja jopa paranivat 3 vuoden seurannassa. Harjoitteluintensiteetillä oli merkittävä vaikutus painekipukynnyksen kohoamiseen. Näin ollen sopiva niskan ja hartioiden lihasharjoittelu kasvattaa paikallista mekaanisen paineen sietoa. Yhteenveto Spesifin kohtuullisen ja korkealla intensiteetillä suoritetun niskan lihasten harjoittelun on todettu voivan vähentää niskakipua. Niskakivun väheneminen on yhteydessä vähentyneeseen painekipuherkkyyteen niskan lihaksissa. Lisäksi todettiin säännöllisen intensiivisen harjoittelun parantavan niskan lihasten voimaa ja liikelaajuutta johtaen parempaan toimintaan ja vähäisempään toimintahaittaan kroonisesta niskakivusta kärsivillä. Asentoharjoittelun ja proprioseptiivisten harjoitteiden tai muiden matalatehoisten harjoitteiden pitkäaikaisesta vaikutuksesta ei ole näyttöä. Pohdinta Monilla kroonisesta niskakivusta kärsivillä kivun ja toimintahaitan kierre on kestänyt jo vuosia. Usein harjoittelua suositellaan kroonisen niskakivun hoitoon, mutta mitään selkeää yksiselitteistä hoitolinjausta ei ole olemassa. Alkuvaiheen toimintaan on syytä suhtautua kriittisesti, jotta kivun kroonistuminen saadaan estettyä. Alkuvaiheen tarkalla tutkimisella, suunnitelmallisuudella ja johdonmukaisuudella hoidossa sekä riittävän pitkäkestoisella harjoitteluun paneutumisella voisi olla mahdollista estää kivun kroonistuminen. Tähän liittyy olennaisesti yksilöllisten tavoitteiden asettaminen, harjoittelun vaikuttavuuden mittaaminen ja arviointi. Harjoittelumotivaatiota voi parantaa esim. sovituilla kontrollikäynneillä, jolloin tarkastellaan harjoittelun etenemistä ja tehdään suuntaviivat tulevaan. Syytä on myös panostaa todellisen syyn hoitoon pelkän oireen sijasta. Harjoittelumotivaatio ei saa heiketä oireiden vähentyessä. Oireettomana on hyvä jatkaa harjoittelua, jolla pystytään varmistamaan riittävä voima ja ylimääräinen kapasiteetti niskan lihaksistolle sietämään arjessa vastaan tulevat voimakkaammatkin ponnistukset. Tutkimusten tarjoamia harjoitteita on mahdollisuus tehdä kotona vähin varustein. Käsipainot ja vastuskuminauha olohuoneessa television edessä tai missä tahansa muualla kotona muodostaa oikein suunniteltuna todella kustannustehokkaan kroonisen niskakivun hoitomuodon. Harjoittelun on syytä olla progressiivista, jotta harjoitteluvaikutus on paras mahdollinen. Harjoittelun vaikeuttamisen aikana on kuitenkin syytä muistaa, että harjoitteet eivät saa provosoida potilaan oireita. Tämä lisää harjoittelumotivaatiota ja hoitoon sitoutumista. Harjoittelun myötä niskakivut vähenivät eniten niiltä, jotka tekivät spesifejä niskan voimaharjoitteita. Ihanteellinen harjoitusannos oli n. 9 MET/h/vk, jolla saavutettiin parhaat tulokset, ja tehokkaaseen kivun lievitykseen riittävä taso oli enemmän kuin 8 MET/h/vk. Tällä tasolla tehtynä harjoitteet vastaavat jotakuinkin 40 min harjoituskertaa kolmesti viikossa. Tämä tarjoaa hyvän avun hoidon ja harjoittelun suunnittelulle terapian alussa ja sen aikana. Spesifien ja säännöllisten harjoitteiden lisäksi on myös laskettava harjoittelun olevan riittävän kuormittavaa harjoitusvasteen aikaansaamiseksi. Näin pystymme maksimoimaan oman panoksemme potilaan kuntoutumisessa. Artikkeli on lyhennelmä kirjoittajan OMT-erikoistumisopintojen opinnäytetyöstä. Viiteluettelo on saatavissa kirjoittajalta. Jyrki Lautamatti ft, omt Kuntoutus ORTON Tenholantie Helsinki jyrki.lautamatti@orton.fi 18

17 S U U P O L T E O I R E Y H T Y M Ä HELI FORSSELL MITÄ TUTKIMUKSET KERTOVAT SUUPOLTTEEN PATOFYSIOLOGISISTA MEKANISMEISTA S uupoltteella tarkoitetaan suun limakalvoilla esiintyvää polttavaa kipua kliinisesti normaalin näköisillä limakalvoilla tilanteessa, johon ei liity mitään paikallista tai systeemistä oiretta selittävää syytä. Kivun lisäksi monilla suupoltepotilailla esiintyy suun kuivuuden tunnetta sekä makuaistin muutoksia, jonka johdosta usein puhutaan suupolteoireyhtymästä (burning mouth syndrome, BMS). Suupolte pysyi pitkään ongelmana, jonka luonnetta ja patofysiologisia mekanismeja ei ymmärretty. Tutkimusta haittasi, että tutkijat eivät erotelleet tutkittavia, joiden suun limakalvojen polttava kipu liittyi johonkin taustasyyhyn (sekundaarinen suupolte) niistä, joiden kipu oli primaaria (idiopaattista) suupoltekipua. Vasta viimeisen 10 vuoden aikana tämä jaottelu on selkiytynyt. Tämän myötä on alettu saada luotettavampaa tietoa, ja ymmärrys suupoltteen patofysiologisista mekanismeista on merkittävästi lisääntynyt. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että suupoltteessa on kyse suun alueen neuropaattisesta kiputilasta. Ensimmäinen suupoltepotilaiden tuntoaistimustoimintaa selvittänyt tutkimus vuodelta 1986 osoitti kielen kärkialueen kuumakivun sietokyvyn heikentyneen. Myöhemmissä tutkimuksissa osoitettiin suupoltepotilaiden kielihermon alueen tunto- ja kipukynnysten olevan koholla. Omissa tutkimuksissamme selvitimme suupolteoirepotilaiden kosketusta välittävien hermosäikeiden toimintaa räpäysheijastetutkimuksella ja ohuiden, kipua ja termisiä ärsykkeitä välittävien hermojen toimintaa kvantitatiivisilla tuntokynnysmittauksilla. Suupoltepotilaiden räpäysheijastevasteet olivat poikkeavat noin viidenneksellä potilaista. Lisäksi noin viidenneksellä räpäysheijaste oli vilkastunut. Tuntokynnysmittauksissa 76 %:lla tutkituista todettiin poikkeavat kynnysarvot. Suurimmassa osassa näistä tuntokynnykset olivat koholla. Suupoltepotilailla havaitut räpäysheijastelöydökset ja tuntokynnysten kohoaminen ovat yleisiä neuropatiaan viittaavia löydöksiä. Oletettua suupoltteen neuropaattista taustaa vahvistavat myös tutkimukset, joissa on selvitetty suupoltteeseen liittyvän makuaistimushäiriön ja suupoltekivun välistä yhteyttä. Kielen makuaistimusta välittävillä hermoilla ja tuntoaistimusta välittävillä hermoilla ajatellaan olevan toistensa toimintaa estävää yhteisvaikutusta. Makuaistimushäiriöön liittyvä tuntoaistin yliaktiviteetti voisi ilmentyä suupoltekipuna. Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa raportoitiin makuaistimusta välittävän chorda tympani -hermon alitoimintaa 82 %:lla suupoltepotilaista. Kysymykseen, ovatko suupoltepotilailla todetut neuropatialöydökset viitteitä ääreishermovauriosta, haimme vastausta kielen limakalvon ohutsäietiheyttä mittaavassa tutkimuksessa. Suupoltepotilaiden hermosäietiheys oli merkittävästi alentunut verrattuna terveisiin verrokkeihin ja alempi kuin diabetesverrokeilla. Suupoltepotilaiden kielen limakalvon ääreishermotiheyden aleneminen on osoitettu myös kahdessa muussa tutkimuksessa. Alentunut hermosäietiheys on yleinen sensoristen neuropatioiden yhteydessä kuvattu löydös. Alustavat tutkimustuloksemme viittaavat siihen, että noin puolella suupoltepotilaista neuropatialöydökset voivat liittyä yleistyneeseen ohutsäieneuropatiaan. Suupoltepotilailla todetut räpäysheijasteen vilkastumiseen viittaavat löydökset saattavat viitata dopamiinijärjestelmän toimintahäiriöön oireen taustalla. Räpäysheijasteen tiedetään olevan dopamiinijärjestelmän kontrollin alainen. Do- 19

18 Kuva: A. Arponen Suupolteoireyhtymä Mitä tutkimukset... jatkoa edelliseltä sivulta pamiini tunnetaan myös yhtenä kivun aistimus- ja säätelyjärjestelmään liittyvänä välittäjäaineena. Suupoltepotilailla tehdyt positroniemissiotomografia (PET)- tutkimukset osoittivatkin tyvitumakkeiden dopamiinijärjestelmässä olevan toimintahäiriön. Endogeenisen dopamiinin määrä putamenissa oli alentunut, ja striatumin D1- ja D2-reseptorivälitteisen toiminnan tasapaino häiriintynyt. Löydökset viittaavat siihen, että suupoltteen taustalla voi olla myös dopamiinijärjestelmän vähentynyt toiminta. Krooniseen kipuun tiedetään yleisesti liittyvän muutoksia aivojen tavassa käsitellä kipuaistimuksia. Sentraalista kivun prosessointia selvitettiin suupoltepotilaille suoritetussa aivojen toiminnallisessa magneettitutkimuksessa (fmri) -tutkimuksessa. Tutkimus osoitti, että suupoltepotilaiden aivojen kipuaktivaatiossa oli muutoksia verrattuna verrokkihenkilöiden aivoaktiviteettiin. Nämä muutokset olivat samankaltaisia kuin muillakin neuropaattisilla kipupotilailla. Primaarisen (idiopaattisen) suupoltteen osalta on siis kertynyt runsaasti tutkimusnäyttöä, joka puoltaa ajatusta, että kyse on neuropaattisella mekanismilla syntyvästä kivusta. Toistaiseksi on epäselvää, mikä tämän neuropatian aiheuttaa. Arvostettu kasvokipututkija Alain Woda työtovereineen on hiljan esittänyt hypoteesin, jonka mukaan krooninen ahdistus sekä menopaussin yhteydessä tapahtuva hormonaalinen muutos johtaisivat neuroaktiivisten steroidien määrän vähenemiseen, joka puolestaan aiheuttaisi ohuissa hermosäikeissä neurodegeneratiivisia muutoksia, ja tämän seurauksena syntyisi neuropaattinen kipu. Hypoteesi nivoo yhteen suupoltteeseen liittyvät piirteet, kivun, psyykkisen oireilun sekä suupolteoireeseen aivan ilmeisesti liittyvät hormonaaliset tekijät. Tutkimusnäyttöä eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta suupoltteen hoidossa on kertynyt siinä määrin niukasti, että käytännössä joudutaan monesti turvautumaan kliinisesti toimiviksi havaittuihin hoitomuotoihin. Suupolteoireen patofysiologisten mekanismien selkeytymisen myötä hoitokäytännöt noudattelevat enenevässä määrin yleisiä neuropaattisen kivun ja kroonisen kivun hoitolinjoja. Kirjallisuutta Albuquerque RJ, de Leeuw R, Carlson CR, Okeson JP, Miller CS, Andersen AH. Cerebral activation during thermal stimulation of patients who have burning mouth disorder: an f-mri study. Pain 2006; 122: Eliav E, Kamran B, Schaham R, Czerninski R, Gracely RH, Benoliel R. Evidence of chorda tympani dysfunction in patients with burning mouth syndrome. J Am Dent Assoc 2007; 138: Forssell H, Jääskeläinen S, Tenovuo O, Hinkka S. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain 2002; 99: Hagelberg N, Forssell H, Rinne JO, Scheinin H, Tamminen T, Aalto S, Luutonen S, Någren K, Jääskeläinen SK. Striatal dopamine D1 and D2 receptors in burning mouth syndrome. Pain 2003; 101: Jääskeläinen SK, Rinne JO, Forssell H, Tenovuo O, Kaasinen V, Sonninen P, Bergman J. Role of the dopaminergic system in chronic pain a fluorodopa- PET study. Pain 2001; 90: Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, Sapelli P. Trigeminal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain 2005; 115: Woda A, Dao T, Gremeau-Richard C. Steroid dysregulation and stomatodynia (burning mouth syndrome). J Orofacial Pain 2009;23: Heli Forssell dosentti, erikoishammaslääkäri TYKS, suusairauksien klinikka ja kipuklinikka heli.forssell@tyks.fi 20

19 MARINA KUHLEFELT TULIPALO SUUSSA SUUPOLTTEEN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO TÄNÄÄN S uupolte vaivaa useimmiten naisia vaihdevuosien aikaan. Esiintyvyys eri tutkimuksissa vaihtelee 0,6 15 %. Oireilu näyttäisi naisilla lisääntyvän iän myötä. Miehillä suupolte on huomattavasti harvinaisempaa. Suupolte on usein lievin aamulla ja voimistuu iltaa kohden. Harvalla potilaalla suupolte vaikuttaa yöuneen. Erotukseksi muihin suun limakalvokipuihin oire usein helpottuu syödessä ja juodessa. Potilaalla voi polttavan tunteen lisäksi olla muuttunut makuaistimus (metallinen maku suussa) tai subjektiivinen tunne suun kuivuudesta. Suupolteoireyhtymä (burning mouth syndrome) määritellään polttavana kipuna kielessä (glossodynia) tai suun limakalvoilla joka on kestänyt vähintään 4 6 kuukautta ja jossa limakalvot muuten ovat terveen näköiset eikä muuta tautia tai tilaa voida osoittaa oireen syyksi. Tässä määritelmässä piileekin tämän taudin diagnostiikan ja hoidon ongelmallisuus. Potilaalle on tehtävä koko joukko tutkimuksia poissulkumielessä ja silti potilaille usein jää turvaton olo diagnoosin suhteen. Potilaat voivat kiertää lukuisilla vastaanotoilla ja ainut löydös on terveen näköinen suuontelo. Hoidon yhtenä päämääränä onkin huolellisen tutkimuksen ja potilaan omalla kielellä annetun informaation avulla saada potilas hyväksymään taudin hyvänlaatuinen luonne ja tätä kautta katkaista potilaan jatkuva lääkärikierre. Diagnostiikka Suupolte on poissulkudiagnoosi ja tämän takia useimmiten tarvitaan laajoja tutkimuksia ennen kuin diagnoosi voidaan asettaa. Kliinisenä löydöksenä on terveen näköinen suun limakalvo ja kieli. Ennen diagnoosin asettamista muut suun limakalvon oireilua aiheuttavat tautitilat on suljettava pois. Jos tutkimuksissa löytyy perussairaus joka aiheuttaa suun limakalvon oireilua, kyseessä ei ole suupolte ja nämä tautitilat hoidetaan diagnoosin mukaisesti. Seuraavassa on lyhyesti kerrattu suupoltepotilaan tutkimus, joka tähtää siihen että tunnistetaan muut mahdolliset taudit jotka aiheuttavat suun ja kielen poltetta ja kirvelyä. Potilaan tutkimukset alkavat huolellisella haastattelulla. Ahdistuksen ja depression on todettu lisäävän suun limakalvojen oireilua ja tämän takia potilaan mielialaa ja elämäntilannetta kannatta selvittää haastattelun aikana. Tarvittaessa tehdään lähete psykologille tai psykiatrille. Naisilta kannatta kysellä kuukautisten poisjääntiä koska suun limakalvoilla on runsaasti estrogeenireseptoreita. Potilaalta kannattaa lisäksi tiedustella mahdollisesta estrogeenikorvaushoidosta vaihdevuosioireisiin. Tarvittaessa kirjoitetaan lähete gynekologille. Tupakointi, alkoholin kulutus ja mahdollinen lääkkeiden väärinkäyttö kartoitetaan hienovaraisesti. Tietyt yleissairaudet lisäävät suun limakalvojen oireilua ja tämän takia potilaalta kannatta ainakin selvittää mahdollinen refluksitauti, diabetes ja kilpirauhassairaus. Sidekudossairauksista erityisesti Sjögrenin syndrooma aiheuttaa suun kuivuutta ja limakalvojen kirvelyä. Aikaisempi kasvovamma voi selittää neuropaattista kipua trigeminushermon alueella. Öinen hampaiden narskuttelu ja erityisesti kielen puristaminen hammasriviä vastaan voi aiheuttaa suun poltteen tapaista oireilua. Potilaan lääkitys kuten esimerkiksi ACE-estäjät tai antibioottikuuri joka on altistanut suun sienitulehdukselle voi selittää potilaan oireilun. Lääkeaine ja muut tiedossa olevat yliherkkyydet selvitetään. Potilaan omat huolet ja ajatukset suun ja limakalvojen oireilusta kannattaa selvittää. Hoitosarjan aikana potilaan tulee saada vastauksia näihin kysymyksiin. Lääkärikierre jatkuu muuten, vaikka lääkäri omasta mielestään olisi tehnyt kattavat ja kalliit tutkimukset. Keskustelujen aikana käykin usein ilmi, että potilas pelkää pahanlaatuista kasvainta, jota ei aikaisempien tutkimusten yhteydessä ole löytynyt. Kliininen tutkimus aloitetaan jo havainnoimalla potilasta ja potilaan 21

20 Suupolteoireyhtymä Tulipalo suussa... jatkoa edelliseltä sivulta käyttäytymistä haastattelun aikana. Kasvojen ja suuontelon varsinainen tutkimus aloitetaan tuntostatuksella. Tutkimuksen aikana kiinnitetään huomiota potilaan ilmoittamiin muutoksiin terävään ja tylppään kosketukseen. Puutuneisuus on aina pidettävä pahanlaatuisen taudin merkkinä, jos haastattelun tai tutkimuksen perusteella syy puutuneisuuteen ei selviä. Vuosia jatkunut muuttumaton tuntohäiriö on yleensä hyvänlaatuinen. Suuontelon kliinisessä tutkimuksessa tunnustellaan aina leuan alla olevat ja kaulan imusolmukkeet. Puremalihakset palpoidaan ja leukanivelen liikkeet ja äänet rekisteröidään Purenta ja mahdolliset proteesit tarkistetaan. Purentaelimen ja kielen dysfunktiot kuten kielen puristaminen hammasriviä vastaan saattavat provosoida kipua. Kielessä nähdään tällöin usein piparkakkumainen reuna. Sylkirauhaset palpoidaan ja tarkistetaan että kirkasta sylkeä erittyy sylkirauhasten tiehyeiden ulostuloaukoista. Tarvittaessa tehdään syljen määrän mittaus. Kuivassa suussa on usein vaahtomaista sylkeä ja hampaiden pinnat ovat kuivahkot. Limakalvot inspektoidaan huolellisesti. Kaikki limakalvomuutokset rekisteröidään ja mahdollisuuksien mukaan valokuvataan. Limakalvomuutoksista kannattaa ainakin kerran ottaa koepala, jotta potilaan limakalvomuutoksen diagnoosi varmistuu. Sieniviljely on usein tarpeen, koska limakalvo saattaa sienitulehduksesta huolimatta näyttää terveeltä. Sileä kieli voi viitata anemiaan. Allergia esimerkiksi ruokaaineille, säilöntäaineille tai hammashoidossa (yhdistelmämuovi) tai protetiikassa (akryyli) käytettäville aineille saattaa näkyä limakalvon paikallisena punotuksena tai lichen-tyyppisenä limakalvomuutoksena. Hampaat ja ikenet tutkitaan ja rekisteröidään erityisesti terävyydet ja lohkeamat jotka voivat traumatisoida kieltä ja limakalvoja. Runsas reikiintyminen voi viitata kuivan suun ongelmaan. Lääkärin kannattaa konsultoida hammaslääkäriä, jos suuontelon diagnostiikka tuntuu vieraalta. Huolellisen kliinisen tutkimuksen lisäksi voidaan tarvita kuvantamistutkimuksia ja laboratoriokokeita. Kuvantamistutkimuksista ortopantomografia-tutkimus antaa hyvän yleiskuvan potilaan hampaiston tilanteesta sekä leukanivelen muodosta. Pään ja kaulan MRI- ja TTkuvauksia tarvitaan erityisesti tuumoridiagnostiikassa. UÄ tutkimuksella voidaan selvittää epäilyttävät imusolmukelöydökset, jotka huolestuttavat potilasta. Laboratoriokokeissa kannattaa sulkea pois aikaisemmin mainitut yleissairaudet, jotka voivat aiheuttaa suupoltetta kuten esimerkiksi anemia, diabetes, kilpirauhasen sairaudet ja reumataudit. Allergiatestit voivat joskus olla tarpeen jos suun limakalvolla on allergiaoireeseen sopivia löydöksiä. Hoito Suupoltteen ollessa kyseessä potilaan kaikki kliiniset löydökset ja tutkimustulokset ovat negatiiviset ja vasta tällöin potilas täyttää burning mouth syndrooman diagnostiset kriteerit. Muussa tapauksessa potilaan oireen taustalla ollut perussairaus hoidetaan diagnoosin edellyttämällä tavalla. Suupoltteen hoidon yhtenä kulmakivenä on tutkimusten jälkeen vakuuttaa potilaalle epämiellyttävän oireen hyvänlaatuinen luonne, jotta potilas rauhoittuisi ja jatkuvilta lisätutkimuksilta vältyttäisiin. Moni potilas sopeutuu tilanteeseen, kun huoli pahanlaatuisesta taudista väistyy. Hammaslääkäriliitosta voi tilata potilaalle annettavat informaatiolehtiset sekä suomeksi että ruotsiksi. Taudin epämääräisestä luonteesta johtuen kaikkea mahdollista on kokeiltu lievittämään potilaan oireilua vuosien varrella. Aiheesta löytyy niukasti hyvin suunniteltuja ja toteutettuja tutkimuksia. Ainut asia, mistä tutkijat näyttävät olevan yhtä mieltä, on että lisätutkimuksia aiheesta tarvitaan. Alfalipoiinihapon osalta on viime vuosina ilmestynyt kaksi negatiivista sokkoutettua kontrolloitua tutkimusta. Paikallinen klonatsepaami ja kognitiivinen terapia on ainoat hoitomuodot joilla tieteellisesti on osoitettu olevan merkitystä suupoltteen hoidossa. Näissäkin terapioissa on osittain saatu ristiriitaisia tuloksia. Hoitosuositusta suupoltteen hoidosta ei siis vielä ole mutta seuraavat hoidot ovat monelle potilaalle tuoneet apua suuontelon oireiluun. Ennen muita hoitoja potilaan kannatta kokeilla riittäisikö suuontelon limakalvoa ärsyttävien tekijöiden kuten esimerkiksi voimakkaitten mausteiden ja happamien ruokien välttäminen. Hammastahnassa vaahtoaineena käytetty natriumlauryylisulfaatti saattaa ärsyttää limakalvoa. Apteekista on saatavana hammastahnaa, jossa on fluoria mutta ei limakalvoja ärsyttäviä lisäaineita. Haalea kamomillatee rauhoittaa herkkiä limakalvoja. Klonatsepaami (Rivatril R ) paikallishoitona antaa osalle potilaita lievityksen suunpolteoireiluun. Tällöin puolikas 2 mg tabletti imeskellään niin että se liukenee sylkeen. Tämän jälkeen sylkeä purskutellaan suussa 3 minuutin ajan ja syljetään sen jälkeen pois. Lääkettä ei niellä. Hoitoa toistetaan joka kahdeksas tunti viikon ajan. Kongnitiivinen käyttäytymisterapia on tutkimuksissa antanut apua suupoltepotilaille. Käytännön kliinisessä työssä harvalla paikkakunnal- 22