LAPSIPOTILAS MIRANDA- HOITOKERTOMUKSESSA - kehittämishanke Salon aluesairaalan lasten- ja korvatautienyksikössä

Transkriptio

1 LAPSIPOTILAS MIRANDA- HOITOKERTOMUKSESSA - kehittämishanke Salon aluesairaalan lasten- ja korvatautienyksikössä Tarja Kauhanen Kehittämishanke syksy 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak etelä, Helsinki Terveyden edistäminen, perhehoitotyö terveydenhoitaja(ylempi AMK)

2 TIIVISTELMÄ Kauhanen Tarja. Lapsipotilas Miranda-hoitokertomuksessa kehittämishanke Salon aluesairaalan lasten ja korvatautien yksikössä. Helsinki syksy 2008, 67 sivua + 7 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu. DIAK Etelä Helsinki. Sosiaali- ja terveysalan ylempi ammattikorkeakoulututkinto. Terveyden edistämisen koulutusohjelma. Terveydenhoitaja (ylempi AMK) Salon aluesairaalan lasten- ja korvatautien yksikössä (LTY) toteutettiin kehittämishanke, jossa tavoitteena oli kehittää LTY:n hoitotyötä kirjaamisen kautta, parantaa esitietojen kirjaamista, saada perhe osallistumaan hoidon suunnitteluun sekä kehittää perhettä koskevien asioiden kirjaamista lapsipotilaan sähköisessä hoitokertomuksessa. Tavoitteena oli myös päivittää LTY:n toimintaa ohjaavat arvot. Hankkeessa oli tarkoituksena kehittää uusi esitietolomake, tehdä henkilökunnalle kansio kirjaamisesta sekä määrittää henkilökunnan käsityksiä ja määritelmiä perheestä, perhekeskeisyydestä sekä perheen terveydestä ja näiden näkymisestä hoitotyön kirjaamisessa. Kehittämishanke toteutettiin toimintatutkimuksellisella työotteella. Teoreettisena taustana olivat Hopian (2006) substantiivinen teoria perheen terveyden edistämisestä sekä kansalliset tarve- ja toimintoluokitukset (SHTaL 2.0 ja SHTol 2.0), jotka tulevat ohjaamaan rakenteista kirjaamista. Yhtenä osana aineistoa olivat henkilökunnan vastaukset avoimiin kysymyksiin, jotka analysoitiin. Vastaajia oli 12 (N=12). Kyselyn mukaan perhe näkyy parhaiten osallistumisena lapsen hoitoon hoidon toteutuksen kirjaamisessa. Perheen osallisuus ei läheskään aina näy hoidon suunnittelussa ja myös arviointivaihe vaatii kehittämistä. Hankkeen aikana osaston arvoja päivitettiin, esitietolomake uusittiin, laadittiin lyhyt kirjaamista koskeva ohje ja tulossa olevaa uutta kirjaamisalustaa tehtiin hoitosuunnitelmaluonnoksia. Uudella esitietolomakkeella esitietojen kirjaaminen parantui ja perheiden toiveita kirjattiin esitietoihin. Päivitetyissä arvoissa perhe ja hoitotyön kirjaaminen näkyvät. Jatkotutkimuksena voisi kirjaamista arvioida lukemalla -kertomuksia ajalta ennen hanketta ja hankkeen jälkeen. Hoitosuunnitelmamalleja voidaan hyödyntää myös muilla osastoilla, kun tarve- ja toimintoluokitukset 2009 otetaan Salon aluesairaalassa käyttöön. Asiasanat: hoitotyö ja sen rakenteinen kirjaaminen, perhe, perhekeskeisyys, perheen terveyden edistäminen

3 ABSTRACT Kauhanen Tarja. Child patient in electric nursing documentation. 67 pages + 7 appendices. Language: Finnish. Autumn Helsinki. Diaconia University of Applied Sciences. Master Degree in Social Services and Health Care. Health Promotion, Family nursing. The action research was carried out in the Paediatric and E.N.T. ward of the Salo Regional Hospital. The first aim of the whole study was to develop nursing work, improve ways of gathering anamnestic information, encourage the family to participate in nursing planning and improve the quality of documentation dealing with family information. The final aim of the study was to update the nursing values of the ward. The purpose of the study was to develop a new form to gather anamnestic information and write guidance for documentation. Also a questionnaire was carried out. The purpose of the questionnaire was to find out how nursing staff defines family, family centered nursing, family health and family health promotion. Another purpose was to map how much family's participation in nursing process is included in nursing documents. The theoretical framework was based on Hanna Hopia s (2006) substantive theory about promoting family health during the child s somatic chronically illness and on national Finnish Care Classification. The questions in the study dealt with the facts about family, family centered nursing and family health in nursing documentation. The material for the study was gathered using a questionnaire created for this purpose. The nurses of the Paediatric and E.N.T ward took part in the study. 67 % (N=12) of the nurses filled in the questionnaire. The questionnaire was filled in during working shift. According to the results, the best way family appears is in daily implementation, as child care. Family participation is not always included in nursing planning. Evaluation also needs to be improved. During the research nursing values of the ward were updated, a new form to gather anamnestic information was introduced, guidance for documentation was made and examples for new kind of documentation were made. A new form to gather anamnestic information helped nurses to gather more anamnestic information about family s hopes and wishes. The family and documentation now appears more in updated values. An idea for further research would be to follow the changes in nursing documentation after the new type of documentation has been used. Keywords: nursing and structured documentation of nursing, family, family centered nursing, family health

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KEHITTÄMISHANKKEEN LÄHTÖKOHDAT KEHITTÄMISHANKKEEN TAVOITTEET JA TARKOITUS KESKEISIÄ KÄSITTEITÄ Lait kirjaamisen taustalla Hoitotyön kirjaaminen Kirjaaminen yleisesti Sähköinen kirjaaminen Varsinais- Suomen Sairaanhoitopiirissä Hoitotyön systemaattinen kirjaaminen Perhe Perhehoitotyö ja perhekeskeisyys Perheen terveyden edistäminen TUTKIMUSYMPÄRISTO TOIMINTATUTKIMUS HANKKEEN TOTEUTUS Toteutuneen hankkeen kulku Vaihe 1 Suunnittelua Vaihe 2 Toimintaa Vaihe 3 Havainnointia Vaihe 4 Reflektointia EETTISYYS JA LUOTETTAVUUS POHDINTA... 58

5 LÄHTEET LIITE 1: KYSELYLOMAKKEEN SAATE LIITE 2: KYSYMYSLOMAKE LIITE 3: LTY: N TOIMINTA-AJATUS LIITE 4: LTY:N PÄIVITETTY TOIMINTA-AJATUS LIITE 5: SHTAL VERSIO LIITE 6: SHTOL VERSIO LIITE 7: KIRJAAMINEN LASTENOSASTOLLA... 90

6 1 JOHDANTO Valtioneuvosto on tehnyt terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamista koskevan periaatepäätöksen, jonka mukaan valtakunnallinen sähköinen sairauskertomus otetaan käyttöön vuoden 2007 loppuun mennessä. Tavoitteena on, että sähköinen kertomus on vakiintuneessa käytössä kaikissa terveydenhuoltoalan organisaatioissa. Se parantaa osaltaan hoidon laatua ja potilasturvallisuutta sekä mahdollistaa uusien, kustannustehokkaiden toimintamallien käyttöönottamisen. Toimiva sähköinen järjestelmä säästää kustannuksia, kun potilasta koskeva tieto on saatavilla seuraavassa hoitopaikassa eikä tutkimuksia tarvitse tehdä uudelleen. Esteinä sähköiselle kirjaamiselle ovat hoitotyöntekijöiden heikot atk-taidot, välineiden vaikeakäyttöisyys sekä vanhentuneet ohjelmat. (Hallila 2005, ) Tähän liittyen myös Salon sairaalassa on otettu käyttöön MD-Miranda ohjelma. Vuoden 2009 alusta Miranda-hoitokertomuksesta tulee virallinen sairaskertomus. Sähköinen kirjaaminen on muuttanut kirjaamista. Kirjaukset ovat strukturoidumpia ja pilkottuna eri otsikoiden alle. Tarkoituksena on jäsentää hoitotyötä ja helpottaa kirjaamista. STM on määritellyt ydintiedot, joiden tarkoituksena on antaa pääpiirteittäin kokonaiskuva henkilön terveys- ja sairaushistoriasta sekä siihen liittyvästä hoidosta ja ohjauksesta. Näitä voidaan potilaan luvalla luovuttaa eri tietojärjestelmien välillä ja hyödyntää monessa eri asiassa; esimerkiksi tilastoissa laadun seurannassa, yhteenvedoissa jne. (Ensio & Saranto 2004, 38, 52-53; Hallila 2005, 30.) Terveyden edistämisen näkökulma on kansallisellakin tasolla ajankohtainen. Suomen hallitus on kirjannut strategia-asiakirjaan terveyspoliittisen ohjelmansa tavoitteeksi väestön terveydentilan parantumisen (Valtioneuvosto 2007) ja Terveys ohjelmassa painotetaan lasten ja nuorten sekä perheiden tukemisen tärkeyttä (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2001).

7 7 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin (V-SSHP) toiminta-ajatus on, väestön terveyden, elinvuosien ja sosiaalisen hyvinvoinnin lisääminen. Terveyden edistäminen on kirjattu V-SSHP:n strategiaan sekä hoitotyön strategiaan (Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri i.a.) Taustalla on ajatus siitä, että perheen terveydellä on suuri merkitys sen yksilöiden terveyteen. Näiden asioiden huomioon ottaminen hoitoprosessia pitäisi saada näkyviin. Ottawassa pidettiin vuonna 1986 kansainvälinen terveyden edistämisen maailmankongressi. Siellä määriteltiin viisi terveyden edistämisen strategiaa: 1) terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen 2) terveellisen ympäristön aikaansaaminen 3) yhteisön toiminnan edistäminen 4) henkilökohtaisten taitojen kehittäminen 5) terveyspalvelujen uudistaminen (Ottawa Charter 1986). Näitä on muokattu seuraavissa maailmankongresseissa ja alettu miettiä, millainen voisi olla sairaala, joka toteuttaisi näitä päämääriä. Health Promotion Hospital (HPH) käynnistyi pilottihankkeena vuonna 1988 ja hanke on vähitellen levinnyt. (Hallman-Keiskoski 2002, ) Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri kuuluu Suomen terveyttä edistävien sairaaloiden verkostoon ja sitä kautta WHO:n alaiseen Health Promoting Hospitals-ketjuun. Tekeillä on terveyden edistämisen toimintasuunnitelma. (Lasarettiplus 2008, 5.) Sähköinen potilastietojärjestelmä on vaatinut paljon koulutusta, ja kehitystyö on jatkuvaa. Työntekijät ovat joutuneet omaksumaan uusia tapoja kirjata, mutta kirjaamisen ajatuksellinen sisältö pysyy samana. Kirjaamisen kehittäminen on osa hoitotyön laadun kehittämistä, koska tarkoituksenmukainen työväline auttaa kohti hyvää potilaan kokonaishoitoa. Hoitotyöhön tietotekniikka on tuonut monipuoliset mahdollisuudet kehittää uudenlaisia toimintatapoja ja käyttää tieteellistä tietoa potilaan hoidon ja laadun parantamisen apuna. (Saranto, Eriksson, Kärkkäinen & Rouvala 2003, 4-10.) Lasten- ja korvatautien yksikkö (LTY) Salossa aloitti Miranda-hoitokertomuksen käyttämisen 10/2005. Lapsia ja nuoria hoidettaessa perhe on hoidossa mukana ja perhekeskeisyys on arvo, jonka pitäisi näkyä myös hoitotyössä. Kehittämis-

8 8 hankkeen taustalla oleva perhekeskeisyys on määritelty yhdeksi lasten- ja korvatautien yksikön toimintaa ohjaavaksi arvoksi. Nämä osaston arvot eli toimintaa ohjaavat ajatukset on kirjattu osaston seinälle potilaiden ja heidän perheidensä nähtäväksi (LIITE 3.). Näiden arvojen tulee näkyä myös käytännön työssä. Kirjaaminen on jälleen muuttumassa entistä rakenteisempaan suuntaan valtakunnallisen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishankkeen myötä. Tällä hetkellä tietojen rakenteistaminen toteutuu Mirandatietojärjestelmän sisältämien otsikoiden avulla. Kirjaamisessa tullaan ottamaan käyttöön hoitotyön luokitukset SHTaL ja SHToL (LIITE 5 ja LIITE 6). Näiden käyttöönottaminen edellyttää henkilökunnan kouluttamista. Tällä hankkeella pyrittiin madaltamaan muutosvastarintaa antamalla tietoa uudesta tavasta kirjata. Hanke rajattiin koskemaan lapsipotilaiden kirjaamista, koska lapsipotilaiden kohdalla ei paperista sairauskertomusta ole enää käytössä lainkaan. Hanke ei lopu tähän, vaan jatkuu vuonna Tuolloin tässä hankkeessa laadittuja hoitosuunnitelmaluonnoksia päästään käyttämään ja muokkaamaan käytännön toiminnan kautta. Tavoitteena oli parantaa kirjaamista ja käytännön hoitotyötä perheen ja perheen terveyden edistämisen näkökulmasta. Mitä ja miten hoitotyötä kirjataan heijastaa sitä, mitä hoitoyksikkö kokee tärkeäksi hoitoprosessin eri vaiheissa. Kirjaamisen peruslähtökohdat ovat samat huolimatta siitä, tapahtuuko kirjaaminen vanhan tavan mukaan paperille tai sähköisesti. Kysely käsitteiden määrittämiseksi tehtiin, jotta henkilökunta aktivoituisi pohtimaan omaa tapaansa toimia. Hanke tapahtui omassa työyksikössäni, joten puhun tässä työssäni meistä ja minusta. Olin mukana aktiivisena toimijana, mutta hanketta toteutettiin sekä yhteisöllisesti että pienryhmän kanssa. Tästä pienryhmästä käytän nimitystä tiimi. Tiimiin kuuluivat lisäkseni osastonhoitaja Soili Kirjonen, vastaava hoitaja Eija Järvelä sekä sairaanhoitaja Seija Laine.

9 9 Kirjaamisen kohteena olevista asiakkaista käytän tässä yhteydessä sanaa potilas. Potilas on terveydenhuollonasiakas, jolla on terveydentilaa koskeva ongelma (Stakes 2002). Keskeisiä käsitteitä tässä työssä ovat: hoitotyön rakenteinen kirjaaminen, perhe, perhehoitotyö/perhekeskeisyys, perheen terveyden edistäminen.

10 10 2 KEHITTÄMISHANKKEEN LÄHTÖKOHDAT Tämä hanke oli työelämälähtöinen. Lähtökohtana työn aloittamiselle oli keskustelu osastonhoitaja Soili Kirjosen kanssa. Hän esitti, että opiskeluihini liittyvä hanke voisi liittyä kirjaamiseen, koska sen kehittäminen on hoidon laadun kannalta tärkeää. Se on tärkeää myös potilasturvallisuuden vuoksi, koska laadukas kirjaaminen korostuu hoitoprosessin joka vaiheessa. Kun asiat on kirjattu huolellisesti ja oikeisiin paikkoihin, seuraava hoitokertomuksen käsittelijä löytää tiedon helposti ja osaa toimia sen varassa. Osastonhoitaja on esittänyt ajatusta hiljaisesta raportista työyhteisössämme. Hiljainen raportti perustuu huolelliseen kirjaamiseen. Hyksin sisätautien klinikalla toteutettu projekti vuonna 1999 osoitti, että raportointiin käytetään runsaasti työaikaa. HUS:in sisäisessä kehittämishankkeessa vuosina toimintaa arvioitiin mittaamalla hoitajien työaikaa ennen raportointimuutosta ja sen jälkeen. Eniten aikaa vei suora potilastyö, mutta välillisestä hoitotyöstä miltei puolet koostui tiedon välityksestä. Ennen muutosta tiedottamiseen kului keskimäärin 17 tuntia vuorokaudessa, tästä 7 tuntia raportteihin. Käytännön muutoksella raporttiaika lyheni 3,5 tuntiin. Hoitajat kokivat, että kirjaaminen oli parantunut, oli paremmin aikaa tutustua sairaskertomuksiin, aikaa säästyi esimerkiksi suoraan potilastyöhön, työ tuntui mielekkäämmältä ja useimpien mielestä potilaan näkökulma huomioitiin paremmin hoidon suunnittelussa. (Turtiainen 2005, ) Meidän osastollamme muutosvastarinta hiljaista raporttia kohtaan on suuri. Hiljaisen raportin käyttöönottaminen edellyttää huolellista kirjaamista, mikä ei aina toteudu. Hoitokertomukseen saa kirjata vain hoidon kannalta oleellisia asioita, ja moni miettii sitä, kuinka paljon asioita jää tietämättä, kun perhettä koskevia asioita ei voi kirjata. Onko kaikki suullisesti raportoitu tieto hoidon kannalta oleellista? Mahdollisuus välittää tietoa myös suullisen raportoinnin avulla kirjatun tiedon lisäksi ei meiltä mihinkään katoa.

11 11 Hankkeen suunnitteluvaiheessa katsoimme yhdessä osastonhoitajan ja vastaavan hoitajan kanssa osaston arvopilviä (LIITE 3). Niissä perhe näkyy osittain mutta ei kaikissa hoitoprosessin vaiheissa. Turvallisen hoidon pohjalla on aina huolellinen kirjaaminen, mutta arvoihimme sitä ei ollut kirjattu. Niinpä totesimme pilvien kaipaavan päivittämistä. Esitietojen kirjaus sähköiseen hoitokertomukseen on osastonhoitajamme kokemuksen mukaan puutteellista osastollamme. Esitiedot ovat potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tiedot muun muassa sairauden alkamisesta ja kulusta (Lääketieteen sanasto 2008). Hoitotyön kirjaaminen muuttuu jatkuvasti. Henkilökunta on sisäistänyt hyvin Miranda-hoitokertomuksen käytön, ja kaikki kirjaavat samaan paikkaan samat asiat. Valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke (HoiDok-5/2004-5/2008) kehitti yhtenäisen, rakenteistetun kirjaamisen perusmallin ja on siirtynyt toiseen vaiheeseen (HoiData 9/2007-4/2009) eli mallin käyttöönottojen tukemiseen. Tämä HoiData-hanke aiheuttaa jo etukäteen suurta vastarintaa. Oman hankkeeni avulla saan kirjaamisvastaavan kanssa tehtyä valmistelevaa työtä suurta muutosta varten. Alun perin uusi kirjaamisalusta piti ottaa käyttöön jo syksyllä 2008, mutta tätä kirjoitettaessa se on meidän sairaalan osalta siirtynyt syksyyn Sen vuoksi en voi arvioida muutoksen toteutumista käytännössä. Omat käsityksemme asioista vaikuttavat tapaamme toimia. Sen vuoksi pidin tärkeänä määrittää työyhteisön määritelmät tämän työn keskeisille käsitteille.

12 12 3 KEHITTÄMISHANKKEEN TAVOITTEET JA TARKOITUS Toimintatutkimuksellisen työotteen avulla toteutettavan kehittämishankkeeni tavoitteena oli hoitotyön kehittäminen lasten- ja korvatautien yksikössä kirjaamisen kautta. Tavoitteena oli parantaa esitietojen kirjaamista sekä perhettä ja sen terveyttä koskevien asioiden kirjaamista lapsipotilaan sähköisessä hoitokertomuksessa. Tavoitteena oli myös päivittää LTY:n toimintaa ohjaavat arvot. Tarkoituksena oli yhdessä tiimin kanssa kehittää uusi esitietolomake, minkä avulla motivoidaan LTY:n henkilökuntaa esitietojen täyttämiseen. Esitietojen huolellisen kirjaamisen avulla oli tarkoitus saada perheen näkökulma näkyviin hoidon suunnitteluvaiheeseen. Hankkeessa oli tarkoitus tehdä kirjaamista koskeva kansio. Tiimin jäsenten kanssa kansioon suunniteltiin laitettavaksi perheen ja sen terveyteen liittyviä asioita, sekä rakenteiseen kirjaamiseen liittyviä asioita. Hankkeen avulla arvioitiin voitavan tehdä pohjatyötä uuden kirjaamisalustan käyttöä varten, koska kirjaaminen on jälleen vuonna 2009 muuttamassa muotoaan. Hoitosuunnitelmaluonnokset oli tarkoitus laatia yhdessä vastaavan hoitajan Eija Järvelän kanssa. Näitä tarkastellaan yhdessä koko osaston hoitohenkilökunnan kanssa kun tarve- ja toimintoluokitukset otetaan käyttöön ja muutetaan tarvittaessa. Kirjaamisen rakenteistamisen avulla pyritään yhtenäiseen kirjaamiseen koko Suomessa ja siksi yleiset ohjeet laatii sairaanhoitopiirin kirjaamistyöryhmä. Menetelmänä keskeisten käsitteiden määrittelyä varten henkilökunnalle oli tarkoitus tehdä kysely (LIITE 2). Tällä kyselyllä oli tarkoituksena saada selville kirjaamisen tilanne ennen hankkeen aloittamista sekä kartoittaa henkilökunnan käsityksiä ja määritelmiä perheestä, perhekeskeisyydestä sekä perheen terveydestä ja näiden näkymisestä hoitotyön kirjaamisessa

13 13 4 KESKEISIÄ KÄSITTEITÄ Kehittämishankkeeni teoreettiset näkökulmat koskevat hoitotyön kirjaamista hoitoprosessin eri vaiheissa ja perhettä sekä sen terveyden edistämistä. Kirjaamista ohjaavia lakeja käsitellään omassa osiossa. Lainsäädännön avulla turvataan kirjaamiseen liittyvän oikeusturvan toteutumista. Elektronista potilastietojärjestelmää ja rakenteellista kirjaamista käsitellään osana kirjaamista. Perheeseen liittyviä käsitteitä avataan omassa osiossa. Perheen terveyden edistämisen teoriataustana on Hopian (2006) substantiivinen teoria somaattisesti pitkäaikaissairaan lapsen perheen terveyden edistämisestä. 4.1 Lait kirjaamisen taustalla Kirjaamista säätelevät lait, asetukset ja ohjeet. (Potilasvahinkolaki 585/1996, Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989, Mielenterveyslaki 1116/1990, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992, Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994, Henkilötietolaki 523/1999, Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta 621/199 ja Hallintolaki 434/2003, lisäksi Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoja koskeva asetus sekä Opas terveydenhuoltohenkilöstölle 2001:3, Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muiden hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen.) Myös potilaan oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun voidaan käsittää kirjaamista ohjaavaksi periaatteeksi. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaassa (2001:3) mainitaan hyvän hoidon, potilaan turvallisuuden ja henkilökunnan oikeusturvan edellyttävän virheettömiä, oikeita ja laajuudeltaan riittäviä potilasasiakirjatietoja. Oppaassa määritellään, mitä potilasasiakirjoilla tarkoitetaan ja ketkä ovat oikeutettuja tekemään potilasasiakirjamerkintöjä. Kirjatun tiedon täytyy olla tarpeellista, käyttötarkoituksenmukaista ja huolellisesti kirjattua, koska potilasasiakirjojen tehtävä on palvella hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Merkinnöistä täytyy käydä ilmi merkinnän tehneen henkilön ammatillinen status, nimi ja päi-

14 14 väys. Lisäksi täytyy näkyä potilaan henkilötiedot, äidinkieli, lähiomaisen yhteystiedot, omalääkäri sekä suostumus tietojen luovuttamiseen. (Hallila & Graeffe 2005, ) Tietosuoja on asia, josta jokaisen on oltava tietoinen käsitellessään potilastietoja. Asiakirjojen tiedot ovat salassa pidettäviä. Potilasasiakirjoihin kirjattaessa on huolehdittava myös merkintöjen asiallisuudesta. (Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 785/1992; Ensio & Saraste 2004, ) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) viittaa terveydenhuollon ammattihenkilöihin. Terveydenhuollon ammattihenkilö ei saa ilman potilaan kirjallista suostumusta antaa sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja. Potilasasiakirjamerkinnöistä laissa mainitaan, että terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) määrittelee ne terveydenhuollon ammattihenkilöt, joilla on oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin. Se myös määrittelee velvollisuuden potilasasiakirjojen laatimiseen sekä niihin liittyvien tietojen salassapitoon. Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ylläpitää ja kehittää ammattitaitoaan sekä perehtyä ammattitoimintaansa koskeviin säädöksiin. Henkilötietolaissa (523/1999) määritellään henkilötietojen käsittelyä koskevat yleiset periaatteet. Tämän lain tarkoituksena on toteuttaa yksityiselämän suojaa henkilötietoja käsiteltäessä sekä edistää hyvän tietojenkäsittelytavan kehittämistä ja noudattamista. Henkilötietojen käsittelyä ohjaavat huolellisuusvelvoitteen periaate, henkilötietojen käsittelyn suunnittelu periaate sekä henkilötietojen käyttötarkoitussidonnaisuuden periaate. Tietojen on oltava tarpeellisia ja virheettömiä. Myös arkaluonteisten tietojen käsittelyä ohjeistetaan. Potilaalla on oikeus tarkistaa häntä koskevat tiedot. Potilasasiakirjat tulee säilyttää huolellisesti niille säädetyn tai määrätyn säilytysajan. Arkistolaki (831/1994) määrittelee arkistotoimen ja sen järjestämisen. Ar-

15 15 kistoon kuuluvat asiakirjat, jotka ovat saapuneet arkistonmuodostajalle sen tehtävien johdosta tai syntyneet arkistonmuodostajan toiminnan yhteydessä. Arkistotoimen tehtävänä on varmistaa asiakirjojen käytettävyys ja säilyminen, huolehtia asiakirjoihin liittyvästä tietopalvelusta, määritellä asiakirjojen säilytysarvo ja hävittää tarpeeton aineisto. 4.2 Hoitotyön kirjaaminen Hoitotyön kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kirjaamista hoitoasiakirjoihin. Kirjaaminen luo edellytykset potilaan hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle sekä turvaa hoitoa koskevan tiedon saannin. Kirjaamisella varmistetaan hoitotyön toteutus ja sen seuranta. (Hallila 1999, ) Hyvän kirjaamisen lähtökohtana on hoitotyön suunnitelma, jossa on huomioitu tulotilanne sekä potilaan/perheen oma näkemys hoidosta (Lehtokari 2007, 15). Hoitotyön kirjaamisen rakenne perustuu prosessimalliin. Hoitotyön ongelmat ja tavoitteet määritellään, suunnitellaan hoito, kirjataan hoitotyön toteutus ja seuranta sekä arvioidaan kokonaishoitoa. (KUVIO 1) Prosessimalliin perustuvassa kirjaamisessa tulisi erityisenä painopisteenä olla hoitotulosten näkyväksi tekeminen ja niiden arviointi. Näin hoitohenkilökunta saisi entistä vahvempaa näyttöä omalle työlleen ja siinä käytetyille menetelmille. (Hopia & Koponen 2007, 6.)

16 16 Potilaan tulotilanne Hoidon tarve ja tavoite Hoitotoiminnot Hoidon suunnittelu ja toteutus Hoidon vaikutukset potilaaseen Hoidon tulosten arviointi Potilaan, hoitajan, lääkärin arvioinnin tuloksena tutkimukset, toimenpiteet, ohjaus yms. vointi, selviytyminen, mielipiteet KUVIO 1 Hoitotyön päätöksenteon näkyminen kirjaamisessa. (mukaillen Lehti, Lauri & Salovaara 2000, 3.) Hoitotyö toteutuu eri hoitotyön ympäristöissä siten, että hoitotyön prosessin eri vaiheet painottuvat eri tavoin. Pitkäaikaispotilaan hoitoa suunniteltaessa korostuu tavoitteiden määrittely. Tapaturmapotilaan tai äkillisen sairaskohtauksen saaneen potilaan hoidossa ensisijalla on pikainen hoidon toteutus. Vaikka joku prosessin vaihe korostuu muita enemmän, ei se tarkoita muiden vaiheiden puuttumista. Kirjaamisen yhtenäisyyden on toteuduttava kaikissa hoitotyön ympäristöissä. (Ensio 2007, ) Elektroniseen kirjaaminen siirtyminen on muuttanut sekä tapaa tuottaa tietoa että hyödyntää sitä. Sen sijaan ammatillinen päätöksenteko, esimerkiksi hoidon tarpeen määrittely, toteutus tai arviointi ei prosessina muutu. Ajattelua ei luokitella vaan kirjaus. Elektroninen kirjaaminen noudattaa hoidollisen päätöksenteon prosessimallia, vaikka kaikki vaiheet eivät ole systemaattisesti näkyvissä. Hoitotyön toiminnan läpinäkyvyyttä lisää toiminnan suunnitelmallisuus ja tavoitteellisuus. (Ensio 2007, 59, ) Aikaisemmin hoitotyön kirjaamista on pyritty kehittämään toimintatutkimuksellista lähtökohtaa käyttäen Malmin kotisairaalassa Helsingissä. Kirjaamisen osalta kartoitettiin tärkeimmät kehittämisalueet. Tarkoituksena oli parantaa hoitotyön laatua ja vaikutuksia. Kehittämistyön tuloksena laadittiin mm. kirjaamisen kritee-

17 17 rit, luotiin hoitotyön suunnitelman, lääkehoidon, kivun hoidon ja ohjauksen kirjaamiseen parannettu kirjaamiskäytäntö sekä laadittiin kirjallisia ohjeita. (Tuominen 2007.) Kukonkallion vanhainkodissa Salossa on selvitetty hoitohenkilökunnan kirjaamistaitoja ja asenteita kirjaamista kohtaan sekä kirjaamista hoidon laadun kuvaajana. Ekström (2005, 5) kuvaa sähköisen kirjaamisen käyttöönottoa Kukonkallion vanhainkodissa ja luo tulevaisuuden visioita hoitosuunnitelman ja hoitotyön päivittäisen kirjaamisen kokonaislaadun kehittämiseen tulevaisuudessa. Kirjaamisen kehittäminen on osa Kukonkallion vanhainkodin jatkuvaa hoitotyön laadun kehittämistyötä. Valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke HoiDok on päättynyt, ja sen tuloksena on kehitetty kansallisesti yhtenäinen, rakenteistettu hoitotyön kirjaamisen perusmalli, joka perustuu hoitotyön prosessin mukaisiin ydintietoihin (= hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto). Kansallinen hoitotyön luokituskokonaisuus Finnish Care Classification on valmis. (FCC=SHTal 2.01 ja SHToL 2.01 SHTuL 1.0) Se tulee haettavaksi käyttöoppaan kanssa Stakesin Koodistopalvelun testipalvelimelta vuoden 2008 aikana. Luokitusten ylläpito siirtyy Kuopion yliopiston Terveyshallinnon- ja talouden laitokselle vuoden 2008 aikana. (Tanttu 2008, 5.) Kirjaaminen yleisesti Kirjaamisen taustalla on laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Laki mm. velvoittaa terveydenhuoltohenkilöstöä antamaan tietoa potilaalle ennen hoitoon ryhtymistä ja sen aikana riittävästi ja ymmärrettävässä muodossa. (Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 785/1992) Laki ei kuitenkaan ota kantaa siihen, miten kirjataan perheenjäsenten osuus potilaan hoidossa. Muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja kirjataan vain, jos ne ovat potilaan kannalta välttämättömiä. Tällöin tiedon lähde tulee kirjata ja tietolähteen luotettavuus arvioida kriittisesti. Kirjaamisessa tulee näkyä, onko asia potilaan tai omaisen kertomaa vai hoitajan

18 18 päätelmä. Perusteet päätelmälle tulee näkyä. (Hallila & Graeffe 2005, 18; Hopia, Schildt & Hovikoski, 2007, 100.) Hoitotyön ammattilaisille saattaa olla esimerkiksi epäselvää se, miten kirjataan ne auttamismenetelmät, joiden avulla sairaanhoitaja edistää perheen tai sen yksittäisen jäsenen hyvinvointia. Tällainen menetelmä on esimerkiksi vanhempien tukeminen ja kannustus lapsen hoitamiseen. Hoitaja joutuu pohtimaan sitä, miten kirjata asioita perheenjäsenistä, joista ei löydy mainintaa lainsäädännöstä. Laadukas hoitotyö edellyttää läheisten huomioimista hoidon aikana, mutta kysymys on myös hoitajan oikeusturvasta. Mitä ei ole kirjattu, ei ole tehty eli jos perhettä on autettu hoitotyön menetelmin, tulee se kirjata ja arvioida vaikuttavuus. Potilaalle suullisesti annetuista ohjeista tehdään merkintä, jos osastolla ei ole asiasta erillistä ohjetta. Kirjaamisen tulee olla arvioivaa ja antaa selkeä kuva hoidollisista tarpeista, hoidon tavoitteista ja saavutetuista tuloksista. Tärkeä kriteeri kirjaamisessa on, että ainoastaan hoitotyön ja potilaan hoidon kannalta tarpeelliset tiedot kirjataan. (Hallila, 2005, 23-35; Hallila & Graeffe 2005, 18; Hopia, Schildt & Hovikoski, 2007, 100.) Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja siihen liittyvät asiakirjat kuten lähetteet, laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimusasiakirjat ja -lausunnot, konsultaatiovastaukset, tutkimuksen tai hoidon perusteella annetut todistukset ja lausunnot sekä lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät asiakirjat samoin kuin muut potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä syntyneet tai muualta saadut tiedot ja asiakirjat. Jokaisesta osasto- ja laitoshoitojaksosta on tehtävä hoidon loppulausunto. Myös asiakkaan hoidosta saamat tiedot ja hoitoon liittyvät kannanotot on merkittävä. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus [99/2001] potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä). Taulukossa 1 on esitetty kirjaamiseen liittyvää termistöä, jota tässä työssä käytetään. Nämä on otettu Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) Kansallisessa terveyshankkeessa tuottamasta oppaasta (STM 2006). Stakesin Sosiaali- ja terveysalan tietoyhteiskuntayksikössä on tehty erilaisia sanastoja, joista käsitteitä myös löytyy.(stakes 2002)

19 19 TAULUKKO 1 Kirjaamiseen liittyvää termistöä. (STM 2006, ) Esitiedot Hoidon arviointi Hoidon suunnittelu Hoidon tarve Hoidon toteutus Hoidon tulokset Hoitoisuus Hoitoisuusluokitus Hoitojakso Esitiedot ovat potilaan, hänen omaisensa tai saattajan antamat tiedot mm. sairauden alkamisesta ja kulusta Potilaan voinnissa tapahtuneiden muutosten ja toteutuneen hoidon arvioimista suhteessa hoidon suunnitelmassa asetettuihin tavoitteisiin. Terveydenhoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden, potilaan ja tarvittaessa myös omaisten yhteistyössä suunnittelema potilaan hoito. Suunnitteluvaiheessa määritellään hoidon tavoitteet. Hoitotyön henkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla. Hoidon toteuttamista tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoidon toteutus- vaiheessa valitaan tavoitteiden saavuttamiseksi keinot ja menetelmät. Potilaan tilassa tapahtuneet muutokset Eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden määrittely laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi ja/tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi. Hoitoisuusluokituksella tarkoitetaan potilaiden ryhmittelyä tai luokittelua heidän tarvitsemansa hoitotyön määrän mukaan tiettynä ajanjaksona sillä tarkoituksella, että arvioidaan hoidon tuottamisessa tarvittavan hoitotyön henkilöstön määrä Hoitojakso on ajanjakso, jonka potilas on kirjattuna avo- tai laitoshoidon saajaksi. Hoitojakso alkaa tulokirjauksesta ja päättyy lähtökirjaukseen. Hoitotapahtumalla tarkoitetaan hoitoa antavan sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön ja asiakkaan välistä yksittäistä vuorovaikutustilannetta kuten käyntiä. Avohoitojakso on hoitojakso, johon ei liity yhtäjaksoista ja ympärivuotokautista hoitovastuuta ja joka koostuu saman ongelman vuoksi tehtävistä käynneistä Hoitokertomus Hoitojakso on vuodeosastohoitojakso, avohoitojakso tai yksittäinen käynti Hoitokertomuksella tarkoitetaan tiettyyn hoidon kokonaisuuteen liittyvää tietoa potilaasta, ammattiryhmien hoito- ja tutkimussuunnitelmia, tutkimustuloksia ja lausuntoja sekä pohdiskelevaa päivittäistä

20 20 Hoitopalaute Hoitotyön toiminnot Kirjaus Loppuarvio Potilas Potilasasiakirja seurantatietoa. Tietojen pitkäaikaisarvo ei ole määriteltävissä tiedon kirjaamishetkellä. Hoitokertomus säilytetään kymmenen vuotta hoitojakson päättymisestä, minkä jälkeen se hävitetään edellyttäen, että yhteenveto on laadittu. Lähetteen vastaanottaneen palveluntuottajan tai palvelunantajan antama palaute asiakkaan hoitoprosessin eri vaiheista ja hoidon toteutumisesta. Kuvaavat potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen toiminnot. Kirjaaminen on tietojen merkitsemistä potilasasiakirjoihin Se hoitotiivistelmän osa, joka sisältää terveydenhuollon asiantuntijan kuvauksen hoidon kulusta ja lopputuloksesta. Loppu-arviossa kuvataan diagnoosi, tehdyt toimenpiteet, hoidon tulos, jatkohoitoohjeet ja laaditut asiakirjat. Loppuarvio tai sen osa voidaan laatia myös yhdessä potilaan kanssa. Potilas on terveyden- tai sairaanhoitopalvelujen käyttäjä tai muuten niiden kohteena oleva henkilö Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja siihen liittyvät asiakirjat kuten lähetteet, laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimusasiakirjat ja - lausunnot, konsultaatiovastaukset, tutkimuksen tai hoidon perusteella annetut todistukset ja lausunnot sekä lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät asiakirjat samoin kuin muut potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä syntyneet tai muualta saadut tiedot ja asiakirjat. Potilaskertomus Potilasasiakirjoja ovat toisin sanoen kaikki potilasrekisterinpitäjän hallussa olevat potilaan hoitoon liittyvät tallenteet, kortistot, paperitulosteet, käsintehdyt asiakirjat jne., jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja riippumatta siitä, ovatko ne syntyneet rekisterinpitäjän toiminnan seurauksena tai saapuneet muualta Potilaskertomus on potilasasiakirjojen keskeisin osa. Potilaskertomus sisältää potilaan avohoito- ja kotihoitokäynneistä sekä osastohoitojaksoista tehtävät merkinnät, joista koostuu jatkuva, aikajärjes-

21 21 tyksessä etenevä dokumentti. Jatkuva potilaskertomus voi koostua myös erilaisille lomakkeille tai tiedostoihin tehdyistä, erilaisten ammattiryhmien tekemistä merkinnöistä. Potilaskertomukseen liitetään myös muut hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa syntyneet asiakirjat taikka tiedostot, kuten lähetteet tai laboratorio- ja röntgenlausunnot Potilaskertomusjärjestelmä Potilaskertomusjärjestelmä mahdollistaa potilaskertomusten luomisen ja sillä on tarpeelliset mekanismit tiedon hakua, talletusta ja käyttämistä varten. Ydintiedot Ydintiedot ovat valtakunnallisesti määriteltyjä keskeisiä hoitotietoja, joita kirjataan rakenteisesti eli strukturoituna. Ydintietoja kuvataan termistöillä, kuten luokituksilla, sanastoilla ja nimikkeistöillä, joiden määriteltyjen koodien avulla tieto tallentuu sähköiseen tietokantaan Sähköinen potilaskertomus Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä (V-SSHP) ja Turun yliopistollisessa keskussairaalassa (TYKS) tehtiin päätös sähköisen toiminnanohjausjärjestelmän MD-OBERONIN käyttöönotosta jo vuonna Vuonna 2001 päätettiin hankkia sähköinen potilaskertomusjärjestelmä MD-Miranda. Vuoteen 2004 mennessä MD-OBERON oli käytössä koko sairaanhoitopiirissä. Näiden järjestelmien käyttöönottoa on viety eteenpäin erillisinä projekteina. (Rasi 2006, 5.) Miranda-hoitokertomusta varten ohjeita kirjaamiseen löytyy V-SSHP:n intranetsivuilta. Suora linkki sinne on Nämä sivut ovat vain henkilökunnan käytössä. Valmistajan mukaan MD-OBERON on suomalainen, terveydenhuollon tarpeisiin suunniteltu toiminnanohjausjärjestelmä. Se tukee suomalaisen terveydenhuollon toimintamallia ja rakenteita. Kehittämisen lähtökohtana ovat olleet potilaan hoitoprosessit. Suunnittelussa on kiinnitetty erityistä huomiota hyvään käytettä-

22 22 vyyteen ja tiedon reaaliaikaiseen liikkumiseen eri yksiköiden välillä. Valmistaja on ilmoittanut tavoitteeksi tuottaa myös laadukasta seurantatietoa toiminnan kehittämiseksi. (Medici Data i.a.) MD-OBERONIN avulla lähetteet kulkevat järjestelmässä sähköisesti ja mahdollistavat lääkäreiden välisen, nopean konsultoinnin. Tämän järjestelmän tarkoitus on nopeuttaa lähetteen ohjautumista oikeaan yksikköön ja karsia tätä kautta turhia lähetteitä. Usein järjestelmän käyttö aloitetaan liittämällä se sairaalan muiden ohjelmien rinnalle. Tällöin MD-OBERON helpottaa tietojen liikkumista ja ajantasaisen tiedon saatavuutta. (Medici Data i.a.) Potilaskertomus on hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin tärkein dokumentti. Valmistajan tavoitteena on turvata tiedon luotettava säilytys, saatavuus ja monipuolinen hyödyntäminen elektronisen potilaskertomusjärjestelmän avulla. MD-Miranda-potilaskertomusohjelmiston avulla voidaan tuottaa, hyödyntää ja säilyttää hoitoon liittyviä dokumentteja. Sama järjestelmä palvelee kaikkia potilaan hoitoon osallistuvia ammattiryhmiä. Se sisältää mm. erikoisalakohtaiset kertomustekstit, hoitosuunnitelman ja keskeisimmät valtakunnalliset lomakkeet. (Medici Data i.a.) Taustalla on suomalainen paperikertomuskäsite, mutta elektronisen muodon tuomat uudet toimintatavat ovat käytettävissä. Tieto on helppo löytää uudelleen, ja sitä voidaan hakea entistä monipuolisemmin. Esimerkiksi ydinkertomusta voidaan selata yhtenä kronologisena kertomuksena, josta käyttäjä voi myös valita suppeamman, erikoisalakohtaisen näkymän. Potilaskertomukset ovat sähköisessä muodossa käytettävissä eri puolilla sairaalaa tai organisaatiota. (Medici Data i.a.) Ohjelmistoon voidaan tallentaa tietoa esimerkiksi kertomustekstinä, lomakepohjaisena tietona, saneluäänenä ja kuvana. Elektroninen potilaskertomus on tiedon kirjaamisen ja haun ydin. Vahvuutena on tiedon rakenteisuus. MD- Mirandan kertomusarkistoa, joka perustuu XML-rakenteisiin, voidaan hyödyntää eri käyttötarkoituksiin ja myös muissa sovelluksissa. (Medici Data i.a)

23 Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, termistöistä sekä niitä täydentävistä kertovista teksteistä. (Saranto & Sonninen 2007, 14.) Ydintiedot ovat valtakunnallisesti määriteltyjä keskeisiä hoitotietoja, joita kirjataan rakenteisesti eli strukturoituna. Ydintietoja kuvataan termistöillä, kuten luokituksilla, sanastoilla ja nimikkeistöillä, joiden määriteltyjen koodien avulla tieto tallentuu sähköiseen tietokantaan. Ydintietojen tarkoitus on antaa kokonaiskuva asiakkaan terveys- ja sairaushistoriasta sekä siihen liittyvästä hoidosta ja ohjauksesta. Ydintiedot on kirjattu kaikissa kertomusjärjestelmissä samalla lailla. Ne muodostuvat hoidon tarpeesta, toiminnoista, tuloksista ja hoitoisuudesta sekä hoitotyön yhteenvedosta. (Saranto & Sonninen 2007, 14; Tanttu 2008, 7, 9.) Hoitokertomus on hoitohenkilökunnan ja muiden ammattiryhmien yhteisesti laatima osa potilaskertomusta, joka koostuu hoidon suunnittelusta, toteutuksesta, seurannasta sekä arvioinnista. (Saranto & Sonninen 2007, ) Kirjatulla tiedolla on suuri merkitys potilaan hoidossa, ja hoitotietojen tulee olla käytettävissä viiveettä niitä tarvitsevilla. Tämä edellyttää yhdenmukaista ja rakenteista kirjaamista. Systemaattisuus kirjaamisessa tarkoittaa ennen kaikkea sitä, että on sovittu, mitä kirjataan (sisältö) ja miten kirjataan (rakenne). Näillä tavoitellaan standardisointia eli vakiointia. Tavoitteena on edistää hoitotietojen käyttöä potilaan hyväksi eikä vakioida hoitoa. (Saranto & Sonninen 2007, 12; Tanttu 2008, 10.) Sähköisiä potilasasiakirjoja käytettäessä systemaattisen kirjaamisen merkitys korostuu. On tärkeää löytää olennainen tieto runsaasta tietomassasta. Yksi lähtökohta sähköisen kirjaamisen kehittämiselle on päällekkäisen kirjaamisen vähentyminen. Vakioidun kirjaamisen tavoitteena on myös tukea hoitajien hoidol-

24 24 lista päätöksentekoa sovitulla kirjaamisrakenteella. (Saranto & Sonninen 2007, ) Yksi tapa hahmottaa lasten ja nuorten hoitamista sairaalassa on kuvata sitä hoitoprosessina. Ammatillinen hoitaminen alkaa silloin, kun lapsi tulee terveydenhuollon potilaaksi terveysongelman vuoksi. Hoitotyön kirjaaminen aloitetaan hoidon suunnittelulla, joka aloitetaan potilaan tullessa hoidon piiriin. (ks. KUVIO 1) Suunnitelma laaditaan yhdessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Esitiedot kerätään taustatiedoiksi hoitoa varten. Taustatietoja varten potilasta ja hänen saattajaansa haastatellaan tulotilanteessa. Hoitaja myös havainnoi potilasta, jotta oireet ja merkit hänen tilastaan voidaan hyödyntää hoidon tarpeen arvioinnissa. Koottujen tietojen analysoinnin pohjalta laaditaan hoitotyön suunnitelma, johon kuuluvat hoidon tarpeiden arviointi, priorisointi, hoidon tavoitteiden asettaminen sekä suunnitellut toiminnot tavoitteiden asettamiseksi. (Muurinen & Surakka 2001, 89-95; STM 2007, 17.) Hoitotyötä toteutettaessa tarkistetaan potilaan kanssa hoitotyön suunnitelma. Sitä päivitetään potilaan tarpeiden muuttuessa. Potilas ja omaiset voivat mahdollisuuksien mukaan osallistua aktiivisesti hoidon suunnitteluun. Toteutuneen hoitotyön kirjauksessa tulee välittyä potilaan tuntemukset. Toiveet huomioidaan mm. jatkohoitoa suunniteltaessa. Hoitotyön toteutukseen kuuluvat toimintojen toteutus, tulokset sekä arviointi. Arviointia tehdään, jotta voidaan seurata hoidon vaikuttavuutta, laatua ja tuloksellisuutta. Arviointi on jatkuvaa, eli sitä tehdään päivittäin. Rakenteisessa kirjaamisessa päivittäisen arvioinnin kirjaaminen tehdään komponentin yhteyteen. Se tehdään tarpeittain suhteessa toteutuneeseen hoitoon ja tarpeisiin. Lopputulosta arvioidaan asteikolla parantunut, ennallaan tai huonontunut. (STM 2007, 17.) Kirjaamisen sisältöä rakenteistetaan luokitusten avulla siten, että komponentti kuvaa asiakokonaisuutta, josta kirjataan. Pää- ja alaluokkien avulla täsmennetään asiaa, josta kirjataan. Valitun pää- ja alaluokan jälkeen voidaan kirjata vapaata tekstiä. Myös tavoitteiden ja arvioinnin kirjaamisessa käytetään kom-

25 25 ponentteja. (STM 2007, 17). Alla olevassa kuviossa (KUVIO 2) kuvataan hoitotyön päätöksenteon mukaista kirjaamista ja hoitotyön tietosisällön rakenteistamista. KUVIO 2 Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen hoitotyön päätöksentekoprosessin mukaisesti (Tanttu 2008, 35). 4.3 Perhe Tässä hankkeessa haluttiin selvittää lastenosastolla työskentelevien käsityksiä perheestä, perhekeskeisyydestä, perheen terveydestä ja sen edistämisestä ja näiden asioiden näkymisestä kirjaamisessa. Jokainen osallistuja määritteli perheen omalla tavallaan, mutta määritelmistä nousivat esiin yhteisöllisyys sekä vanhempi-lapsi-määritelmä. Useat myös pitivät isovanhempia tärkeänä osana perhettä. Lehto (2005, 15) toteaa perheen määrittelyn tapahtuvan yksilöiden omasta kokemuksesta ja merkityksestä käsin. Perhe muodostuu yhteenkuuluvista yksilöistä. Sitä voidaan tarkastella myös yhteisönä, johon yhteiskunnan arvot ja asen-

26 26 teet vaikuttavat. Perheen käsite on hyvin tunnepitoinen, koska jokaisella on oma käsitys ja kokemus lapsuuden perheestä. Se voidaan määrittää yhteisönä, jossa jokainen jäsen tuntee olonsa turvalliseksi, kunnioitetuksi ja rakastetuksi. Hoitotyössä jokaisen perheen oma määritelmä on tärkeä. Paras lähtökohta on asiakkaan oma käsitys perheestä ja sen merkityksestä. (Etzell 1998, ) Perhettä voidaan määritellä eri tavoin. Määrittelyssä tulevat esille esimerkiksi biologiset, juridiset tai emotionaaliset kriteerit. Biologisin sitein määrittyy ydinperhe, perhe, jossa on vain toinen vanhempi ja lapsi tai lapsia, isovanhemmat ja lastenlapset tai aikuisten sisarusten muodostama perhe. Juridisesti perheen muodostaa avioliitossa tai avioliitonomaisessa suhteessa elävä pari. Ydinperheen lisäksi perhe voi muodostua esimerkiksi rekisteröidyn parisuhteen tai uusperheen kautta. Tuolloin perheessä voi olla molempien puolisoiden lapsia. Myös adoptiolapset kuuluvat perheeseen. Emotionaalisin kriteerein määritellyssä perheessä läheinen ja henkisesti tärkeä ihminen voi olla esimerkiksi ystävä tai naapuri. (Friedman, Bowden & Jones, 2003, 9; Åstedt-Kurki ym. 2008, ) Samansuuntaisesti myös Hanson (2000, 6) kuvaa perheen määrittämistä. Hänen mukaansa perhe viittaa kahteen tai useampaan yksilöön, jotka ovat riippuvaisia toistensa emotionaalisesta, taloudellisesta ja aineellisesta tuesta. Jokainen määrittää itse perheensä jäsenet. Yleisimmin perheessä ajatellaan olevan yksi tai useampi vanhempi, joilla on keskinäinen emotionaalinen suhde ja jotka jakavat kodin yhdessä. Yhä useammin ydinperheen sijaan lapsella saattaa olla useampi vanhempi ja uusia sisaruksia. Voi olla, että lapsen vanhemmat eivät asu lasten kanssa samassa kodissa, vaikka vaikuttavatkin läheisesti lasten elämään. Perheen käsitteen määrittelyssä on otettava huomioon myös hyvin erilaiset perheet: sateenkaariperheet, monikulttuuriset perheet sekä lapsettomat perheet. (Järvinen, Lankinen, Taajamo, Veistilä & Virolainen 2007, ) Tässä työssä puhun perheestä, kun on kysymys sairaalahoidossa olevasta lapsesta tai nuoresta sekä hänen elämäänsä läheisimmin liittyvistä ja hoitoon osal-

27 27 listuvista vanhemmista ja sisaruksista. Kuten jo edellä todettiin, potilaat itse määrittävät perheensä, emme me hoitajat. 4.4 Perhehoitotyö ja perhekeskeisyys Perhehoitotyö on terveydenhuollon termi, jota vastaa sosiaalityön puolella käytetty termi perhetyö. Perhehoitotyöllä tarkoitetaan perheen ja yksilön huomioon ottamista hoitosuunnitelmassa ja hoitoa arvioitaessa. Sen tarkoituksena on perheen ja perheenjäsenten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä tukeminen. Tavoitteena on tukea perheen omia voimavaroja sekä kykyä sopeutua erilaisiin muutoksiin. (Hopia, Heino-Tolonen, Paavilainen & Åstedt-Kurki 2004, 159; Järvinen ym. 2007, 16; Åstedt-Kurki ym. 2008, 73.) Hoitotyössä asiakkaana voi olla yksilö, perhe tai yhteisö. Tämä vaikuttaa hoitamisen menetelmien valintaan. Seuraavassa näiden eri tapojen tarkastelua Etzellin (1998) mukaan. Hoitotyön eri osa-alueilla korostetaan perheen merkitystä ja perhekeskeisyyttä. Kaikissa yhteistyön muodoissa on tärkeää kohdella kunnioittavasti perhettä ja sen jäseniä sekä mahdollistaa heidän osallistumisensa hoitoon heidän sen hetkisten voimavarojen ja tarpeiden mukaan. Tämä pohjaa näkemykseen, jonka mukaan perhe on kokonaisuus, jossa yksittäisen jäsenen häiriö (sairaus) vaikuttaa muihin jäseniin ja koko perheeseen. Tällöin perheellä on tärkeä tehtävä terveyden edistämisessä, esimerkiksi terveiden elämäntapojen omaksumisessa. Perheen tilanteesta riippuen hoitamisen menetelmät sisältävät tietoa, opastusta sekä neuvoja. Kun yhteisö on terveydenhuollon asiakkaana, voidaan se hahmottaa tietyn sosiaalisen vuorovaikutuksen yksiköiksi ja ryhmiksi. Yhteisöllisyys perustuu esimerkiksi toiminnallisuudesta johtuvaan yhteenkuuluvuuden tunteeseen tai tietyn maantieteellisen alueen väestöön. Se on hoidettavan yksilön ja perheen taustalla. (Etzell 1998, 50, 85; Åstedt-Kurki ym. 2008, 73.) Joskus asiakkaana voi olla yksilö ilman perhettä, mutta lasten ja nuorten hoitotyössä on aina perhe mukana, koska kyseessä on alaikäinen lapsi, josta vanhemmat ovat vastuussa.

28 28 American Academy of Pediatrics lehden artikkelissa Report of the task force on the family (Pediatrics 2003, 1556) tehdään ero perheeseen kohdistuvan (family-focused) ja perhekeskeisen (family-centered) hoidon välillä. Perheeseen kohdistuva hoito merkitsee käytäntöjä, jotka kohdistuvat perheeseen asioihin puuttumisen kautta, mutta eivät voimaannuta tai perustu perheen voimakkuuksien ja kykenevyyden tunnustamiseen. Perhekeskeinen hoito sisältää nämä piirteet sekä "filosofioita, periaatteita ja käytäntöjä, jotka laittavat perheen palvelujen sydämeen tai keskukseen; perhe toimii käyttövoimana. Perhehoitotyössä pyritään siihen, että hoitohenkilökunnalla ja perheellä olisi samat tavoitteet sairastuneen perheenjäsenen hoidossa. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1999, 19.) Joskus yhteisten tavoitteiden löytäminen voi olla hankalaa. Hoitohenkilökunta voi perustella tavoitteitaan esimerkiksi näyttöön perustuvan hoitotyön avulla. Perhekeskeisyydessä keskeisin asia on perheen halu osallistua hoitoon. Perhekeskeisyys hoitotyössä tarkoittaa koko perheen huomioon ottamista ja mukaan ottamista hoitoprosessiin sekä hoitoa koskevien päätösten tekoon. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1999, 19.) Hankkeen aikana suoritetun kyselyn vastaajien mukaan perhe osallistuu ja on mukana hoidossa lähes aina. Hoidossa otetaan huomioon perheen tarpeet ja toiveet, mikäli se hoidon kannalta on mahdollista. Vanhemmilla on mahdollisuus vierailla vapaasti osastolla sekä yöpyä lapsensa huoneessa. Tässä työssä perhettä tarkastellaan kokonaisuutena. Lapsipotilasta hoidettaessa on huomioitava koko perhe ja sen vaikutus, koska lapsi ei yksin tee terveyteensä kohdistuvia valintoja. 4.5 Perheen terveyden edistäminen Terveys on vaikea määrittää yksiselitteisesti. Usein viitataan WHO:n määritelmään vuodelta 1948, jonka mukaan terveys ei ole vain sairauden puuttumista vaan täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila. Tätä tavoitetta ei aina ole mahdollista saavuttaa. Terveys voidaan nähdä myös resurs-

29 29 sina, hyvinvoinnin ja elämänlaadun perustekijänä. Siihen kuuluvat fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen terveys. Määritelmien taustalla on useita eri tieteenalojen terveyskäsityksiä. (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 11.) Vertion mukaan (2003, 29) terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia oman ja ympäristönsä terveydestä huolehtimisessa. Terveyden edistäminen on myös terveyden edellytysten parantamista yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan kannalta. Myös WHO (i.a) on määritellyt terveyden edistämistä samansuuntaisesti. Perheen terveyttä on määritelty eri teoreettisista näkökulmista käsin. Tomlinson (1996) (Åstedt-Kurki ym. 2008, 16) kuvaa perheen terveyttä perheen eheyden, suhteiden, kehityksen ja selviytymisen vuorovaikutuksellisena prosessina. Marie-Luise Friedeman (1995) taas määrittelee perheen terveyden eheytenä systeemiteoreettisesta näkökulmasta. Eheys saavutetaan vain silloin, kun perheen elämän eri tekijät ovat sopivasti tasapainossa koko ajan muuttuvissa tilanteissa. (Åstedt-Kurki ym. 2008, 16.) Hanson (2000, 6.) määrittelee perheen terveyden olevan dynaamisesti vaihtuva suhteellisen hyvinvoinnin olotila, joka sisältää perhesysteemin biologiset, psykologiset, hengelliset, sosiologiset sekä kulttuuriset osatekijät perhesysteemistä. Hopian (2006) mukaan taas terveys tarkoittaa dynaamista prosessia, joka ilmenee perheen jäsenten välisissä suhteissa sekä perheen toimintana. Se ilmenee monin tavoin, esimerkiksi avoimena ilmapiirinä perheessä, luottamuksellisina suhteina perheenjäsenten välillä, perheen kykynä ratkaista ongelmia, yhdessä kasvamisena sekä hyvän elämän varmistamisena perheenjäsenille. Hopian (2006, 60-79) substantiivinen teoria (KUVIO 3) somaattisesti pitkäaikaissairaan lapsen perheen terveydenedistämisestä muodostuu perheen todellisuuden kohtaamisesta tai sen sivuuttamisesta. Hoitotyön lähtökohtana ovat joko perheen yksilöllinen tilanne ja avun tarve tai hoitajan käsitykset perheen tilanteesta ja avuntarpeesta. Systemaattisen hoitotyön avulla perheen terveydessä tapahtuneet muutokset otetaan huomioon, perheen voimavaroja aktivoidaan ja perheen terveyden osa-alueita edistetään. Nämä osa-alueet ovat van-

30 30 hemmuuden vahvistaminen, lapsen hyvinvoinnista huolehtiminen, tunnekuorman jakaminen, arkipäivässä selviytymisen tukeminen sekä luottamuksellisen hoitosuhteen luominen. Eräänä menetelmänä systemaattisessa hoitotyössä toimivat perheneuvottelut. SOMAATTISESTI PITKÄAIKAISSAIRAAN LAPSEN PERHEEN TERVEYDEN EDISTÄMINEN Perheen todellisuuden kohtaaminen Perheen todellisuuden sivuuttaminen Perheen yksilöllinen tilanne ja avun tarve hoitotyön lähtökohtana Hoitajan käsitykset perheen tilasta ja avun tarpeesta hoitotyön lähtökohtana Systemaattinen hoitotyö -perheneuvottelut Selektiivinen ja tilannesidonnainen hoitotyö Perheen terveydessä tapahtuneiden muutosten huomioiminen Perheen voimavarojen aktivoiminen Perheen terveyden osaalueiden edistäminen Perheen terveydessä tapahtuneiden muutosten huomiotta jättäminen Perheen voimavarojen huomiotta jättäminen Perheen terveyden osaalueiden satunnainen edistäminen KUVIO 3 Substantiivinen teoria somaattisesti pitkäaikaissairaan lapsen perheen terveyden edistämisestä (Hopia 2006, 61). Vastaavan hoitajan Eija Järvelän kanssa mietimme yhdessä, mitä nämä perheen terveyden osa-alueet lasten- ja korvatautien yksikössä tarkoittavat. Käytännön työssä vanhemmuuden vahvistaminen näkyy siten, että vanhemmille

31 31 annetaan mahdollisuus osallistua hoitoon sekä tuetaan ja kannustetaan heitä siinä. Lapsen hyvinvoinnista huolehtiminen tulee esille siten, että hoito perustuu yhteisesti sovittuihin käytäntöihin. Työskentely pyritään pohjaamaan näyttöön perustuvaan hoitotyöhön, mikä mahdollistaa parhaan mahdollisen ajan tasalla olevan hoidon antamista potilaalle. Koko sairaanhoitopiirissä on tehty eri sairauksien yhteisiä hoitoketjuja ja -ohjeita. Työnantaja myös mahdollistaa meille uuden tiedon hakemisen internetistä erilaisten palvelujen kautta (esimerkiksi Duodecimin Käypä hoito -suositukset jne.) Henkilökunta osallistuu tunnekuorman jakamiseen. Vanhempia kuunnellaan, ollaan empaattisia ja sallitaan itkut sekä naurut. Tunteenpurkaukset helpottavat vanhempia ja vaativat henkilökunnalta kykyä olla vastaanottavaisia. Vanhempien tunnetilaa ei saa mitätöidä, vaan siihen täytyy osasta reagoida. Vanhemmilla on oikeus ilmaista myös negatiiviset tunteensa ja tyytymättömyys hoitoon. Arkipäivässä selviytymisen tukeminen on vanhemmille tärkeä asia. Yhdessä perheen kanssa mietitään, miten kotona asiat parhaiten saadaan hoidetuksi. Tarvittaessa pyydämme paikalle esimerkiksi sosiaalityöntekijän, joka osaa neuvoa sosiaaliturvaan liittyvissä asioissa. Yhteistyö eri tahojen kanssa (neuvola, koulu jne.) vanhempien suostumuksella on koettu hyvin tärkeäksi asiaksi. Kotiutuminen on helpompaa perheelle, kun he tietävät, mihin he voivat osaston lisäksi tarvittaessa ottaa yhteyttä, eikä heidän tarvitse selittää kaikkia asioita alusta alkaen. Luottamuksellisen hoitosuhteen luominen tapahtuu parhaiten siten, että mahdollisuuksien mukaan omahoitaja/omahoitajapari vastaa lapsen hoidosta koko sairaalassaoloajan. Nämä asiat löytyvät myös lastenosaston arvopilvistä. Lapsiperheiden hyvinvoinnista on tehty tutkimus. Siinä terveys on olennainen osa lapsiperheiden elämää joka muodostuu koetun hyvinvoinnin ja ei-

32 32 hyvinvoinnin ulottuvuuksista, turvallisuudesta ja erilaisista elämäntavoista. Perheen terveyden edistämisessä ja ylläpitämisessä perheillä oli erilaisia keinoja. Sosiaaliset verkot nähtiin ratkaisevina perheen terveydelle: ne joko vahvistavat tai heikentävät koettua terveyttä. (Åstedt-Kurki, Hopia ja Vuori (1999,704.) Hankkeessa suorittamassani kyselyssä tuli esille se, että perheen terveyden edistämisen määritelmä oli hiukan hankala vastaajille. Esille tulivat perinteiset terveyskasvatusmääritelmät eli terveyteen liittyvien asioiden ohjaus (ravitsemus, lepo, liikunta) sekä sairauksien ennaltaehkäisy. Hopian mukaisia perheen terveyteen vaikuttavia asioita eivät vastaajat tuoneet sellaisenaan esille, vaan ajatusmaailma oli konkreettisemmalla tasolla. Vastaukset kuvastivat käytännön työssä näkyviä asioita. Muutama vastaaja toi myös esille näkökulmaa, jossa tuli esille vanhemmuuteen liittyviä asioita. Näitä olivat vanhemmuuden, parisuhteen, sosiaalisten suhteiden ja terveellisten elämäntapojen kuten liikunnan ja ravinnon merkitys perheen kannalta. Perheen terveyden edistämistä ajateltiin edellä mainittujen asioiden ohjauksena ja tukemisena. Perheen terveyden edistäminen nähtiin mahdollisuutena edistää koko perheen terveyttä ja hyvinvointia Se nähtiin myös sellaisena toimintana, että koko perhe voisi paremmin. Työpaikkani Salon aluesairaala on yksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloista. Terveyden edistäminen sairaalassa on tullut ajankohtaiseksi, koska Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri kuuluu Suomen terveyttä edistävien sairaaloiden verkostoon. Tämän vuoksi on aloitettu terveydenedistämisen toimintasuunnitelman laatiminen. Terveydenedistämisen suunnitelmassa huomioidaan useampi näkökulma. (Lasarettiplus 2008, 5.) Terveyttä edistävässä sairaalassa on kyse siitä, miten voitaisiin lisätä sairaalaan kulttuuriin ja päivittäiseen työhön ajatus työntekijöiden, potilaiden ja heidän läheistensä sekä koko yhteisön terveyden edistämisestä. (KUVIO 4) Tarkoituksena ei ole muuttaa sairaalan perinteistä hoidollista perustehtävää terveyttä

33 33 edistäväksi vaan ajatusmaailmaa. Sairaalayhteisöä lähestytään neljästä eri näkökulmasta. (Hallman-Keiskoski 2002, ) Potilaiden terveyden edistäminen Väestön terveyden edistäminen TERVEYTTÄ EDISTÄVÄ SAIRAALA Henkilökunnan terveyden edistäminen Terveellinen organisaatio KUVIO 4 Terveyttä edistävässä sairaalassa sairaalayhteisöä lähestytään neljästä eri näkökulmasta. (Hallman-Keiskoski 2002, ) Terveyttä edistävän sairaalan perusperiaatteet ovat: 1. sairaala ajaa ihmisarvon, solidaarisuuden, oikeudenmukaisuuden ja ammattietiikan asiaa ottaen huomioon eri väestöryhmien erilaiset tarpeet, kulttuurit ja arvot 2. sairaala suuntautuu laadun parantamiseen, potilaiden, omaisten ja henkilökunnan hyvinvointiin sekä ympäristönsuojeluun ja hyödyntää mahdollisuutta kehittyä oppimiskeskukseksi 3. sairaala tarkastelee terveyttä kokonaisvaltaisesti eikä vain ainoastaan parantavasta näkökulmasta 4. sairaala on ihmiskeskeinen ja pyrkii tuottamaan terveyspalveluja parhaalla mahdollisella tavalla potilaiden ja omaisten näkökulmasta, helpottaa parantumisprosessia sekä edistää potilaiden oman arvon ja kykyjen löytymistä 5. sairaala käyttää resursseja tehokkaasti ja kannattavasti sekä kohdentaa ne niin, että ne parhaiten lisäävät terveyttä 6. sairaala muodostaa mahdollisimman läheiset suhteet muihin terveydenhuollon tasoihin ja yhteiskuntaan. (Hallman-Keiskoski 2002, )

34 34 5 TUTKIMUSYMPÄRISTÖ Salon aluesairaalan lasten- ja korvatautien yksikkö (LTY) on osasto, jolla työskentelee osastonhoitajan ja vastaavan sairaanhoitajan lisäksi 8,5 sairaanhoitajaa sekä 4,5 lastenhoitajaa. (KUVIO 5) Vuodeosastolla on 16 potilaspaikkaa, ja osastolla hoidetaan pediatristen potilaiden lisäksi korvalääkärin leikkauspotilaat ja kirurgiset lapsipotilaat. Lisäksi kolme sairaanhoitajaa sekä kuulontutkija työskentelevät lasten- ja korvatautien poliklinikoilla, jotka kuuluvat yksikön alaisuuteen. Lastentautien lähete- ja ajanvarauspoliklinikka toimi viitenä päivänä viikossa. Lasten neurologin poliklinikkapäivä on perjantai, ja kuntoutustyöryhmät kokoontuvat maanantaisin osaston tiloissa. (LTY 2006) Työskentelen maanantaisin osastolla ja muut 4 päivää lastentautien poliklinikalla, joka sijaitsee pienen matkan päässä osastolta. Hoitotyön kirjaamiseni muodostuu lähes kokonaan poliklinikkapotilaiden, etenkin päivystyspotilaiden, kirjaamisesta. Diabeetikkolasten ja nuorten kohdalla sanelen käynnit, jotta ne näkyvät lastentautien lehdellä osana jatkuvaa kertomusta. Hoitokertomusta en tällä hetkellä diabetespotilaista tee, koska diabetestyöryhmässä olemme kehittäneet sähköisen seurantalomakkeen, joka tulee syksyllä 2008 käyttöön. Lasten- ja korvatautien yksikkö(lty) osastonhoitaja+vastaava hoitaja 8,5 sairaanhoitajaa+4,5 lastenhoitajaa lastentautien pkl 2 sh korvatautien pkl 1 sh+ kuulontutkija lastenneurologian pkl keuhkotautien pkl KUVIO 5 LTY

35 35 Korvatautien poliklinikka toimi myös viitenä päivänä viikossa. Korva-, nenä- ja kurkkutautien leikkaustoimintaa on kahtena päivänä viikossa, maanantaisin ja torstaisin. Korva-, nenä- ja kurkkutautien toimintaan kuuluu myös kuulokeskus. Keuhkotautien poliklinikka toimi kahtena päivänä viikossa. (LTY 2006) Tässä hankkeessa potilaina käsiteltiin lastenlääkärin potilaita, mutta hoitosuunnitelmaluonnokseen otettiin mukaan tonsillektomia eli nielurisojen poisto-potilas. Korvanenä-kurkkutautienlääkärin potilaista se on yksi tyypillinen potilasryhmä. LTY on aloittanut Miranda-hoitokertomuksen käyttämisen 10/2005, ja 2/2008 olemme siirtyneet paperittomaan aikakauteen. Se tieto, mitä ei tuoteta sähköisessä muodossa, skannataan potilaskertomuksen osaksi. Uusia laitteita hankittaessa on Miranda-integraatio selvitetty ennen hankintaa. Paperittomuus koskee toistaiseksi vain lastenlääkärin potilaita. Kirurgin ja korvalääkärin potilailla paperit vielä kulkevat osastolla mukana, mutta kirjaukset toki tapahtuvat Miranda-kertomukseen. Myös lastentautien poliklinikka toimii paperittomana. Elektronisen potilaskertomuksen myötä olemme uudistaneet toimintatapojamme. Osastolle on hankittu useita tietokoneita ja sairaalaan on rakennettu langaton verkko. Lääkärinkiertoa varten on hankittu kannettavia tietokoneita ja kiertokärryjä. Kannettavien tietokoneiden akut on muistettava ladata ja tietokoneet sulkea ajoittain päivityksiä varten. Olemme joutuneet sietämään tiimalasin tuijottelua ohjelmiston hitauden vuoksi ja olemme kokeneet myös tietoverkon kaatumisen. Paperittomuus tarkoittaa käytännön työssä esimerkiksi sitä, että laboratorio- ja röntgenvastauksia ei enää tulosteta arkistoitavaksi papereihin, vaan lääkärin katsottua tulokset ne hävitetään paperisessa muodossa. Potilailta kysytään lupa suullisesti tietojen siirtämiseen jatkohoitopaikkaan, lähettävälle taholle jne. Tämä suostumus tehdään sähköisessä muodossa, jolloin se on helppo tarkistaa ja päivittää sairaalakäyntien yhteydessä. Tarvittaessa suostumus otetaan kirjallisena ja liitetään hoitokertomukseen. Uusia muistettavia asioita on tullut lisää, mutta paperittomuus on helpottanut tiedon tarkistamista ja saatavuutta.

36 36 6 TOIMINTATUTKIMUS Toimintatutkimus ei ole varsinainen tutkimusmenetelmä. Se on tutkimusstrateginen lähestymistapa, joka käyttää erilaisia tutkimusmenetelmiä. Toiminta ja tutkimus tapahtuvat samanaikaisesti. Pyrkimyksenä on saavuttaa käytännöllistä hyötyä tutkimuksesta. Päämääränä ei ole vain tutkiminen vaan toiminnan samanaikainen kehittäminen. (Heikkinen, 2006; 16-17; Heikkinen 2007, 196; Anttila 2007, 440.) Hankkeen avulla pyrittiin parantamaan esitietojen kirjaamista, mikä helpottaa tiedonkulkua. Toteutetun kyselyn kautta henkilökunta on joutunut pohtimaan omia asenteitaan ja käsityksiään, sekä mahdollisia ennakkoasenteitaan. Myös omaa tapaa kirjata perhettä koskevia asioita on mietitty, kun kirjaamisen taustalla olevia lakeja ja määräyksiä on tarkasteltu. Kyselyssä vastaajat toivat esille omat määritelmänsä perheelle, perhekeskeisyydelle sekä perheen terveydelle ja sen edistämiselle. He myös vastasivat näkyvätkö nämä asiat sähköisessä kirjaamisessa ja miten, sekä mitä heidän mielestään kirjatussa tiedossa pitäisi näkyä perheestä. Näitä vastauksia hyödynnettiin arvojen päivityksessä, esitietolomakkeen luomisessa sekä kirjaamista koskevassa kansiossa. Arvoihin kirjattiin koko perheen hyvinvointi ja kirjaaminen. Esitietolomakkeeseen otettiin mm. mukaan perheen toiveita ja odotuksia koskeva kysymys sekä aikaisempia kokemuksia sairaalasta koskeva kysymys. Tiimin kanssa kirjaamista koskevaan kansioon laitettiin perheen kirjaamiseen liittyvää juridista taustaa sekä uuteen rakenteiseen kirjaamiseen liittyviä asioita. Myös aikaisemmin mietittyjä perheen terveyteen liittyviä asioita LTY:ssä otettiin mukaan. Toimintatutkimuksen tyypillisiä piirteitä ovat käytännönläheisyys ja havainnointi. Se tarjoaa kehyksen ongelmanratkaisutilanteeseen sekä uusiin kehittämishankkeisiin, on joustava ja mukautuva (sallii muutoksia tutkimusvaiheen aikana), sekä karttaa tieteellistä jäykkyyttä ja tarkkuutta. Tuloksilla on merkitystä vain asianomaiselle kohteelle eikä sen avulla tavoitella yleistettäviä tuloksia. Tutkija

37 37 tulkitsee tilannetta ja siihen vaikuttavia tekijöitä. (Anttila 2007, 443.) Toteutus ja aikataulu muuttuivat koko hankkeen ajan. Aluksi hanke oli tarkoitus toteuttaa pidemmälle menevänä, mutta meistä riippumattomista syistä uutta toimintatapaa ei otettu käyttöön. Hankkeen aikana tehdyillä käsitteiden määrittelyillä on merkitystä lastenosaston henkilökunnalle ja asiakkaille. Laatimastani apulomakkeesta esitietojen keräämistä varten (LIITE 7, sivu 10) sekä arvojen päivityksestä (LIITE 4,) hyödyn saavat samat kohderyhmät. Kyselyn vastaukset analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Sisällönanalyysin avulla tutkimusaineistoa voidaan luokitella, teemoittaa ja tyypitellä. Sisällönanalyysin tarkoituksena on luoda tutkittavasta ilmiöstä sanallinen ja selkeä kuvaus. Sisällönanalyysi sopii hyvin strukturoimattoman aineiston tarkasteluun. Kirjallisen tutkimusaineiston sisältöä voidaan luokitella sekä laadullisesti (sisällönanalyysi) että määrällisesti (sisällön erittely). (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3-4; Tuomi & Sarajärvi 2002, ) Ennen analyysin aloitusta tutkija päättää, analysoiko hän vain selvästi ilmaissut asiat vai analysoiko hän myös piilossa olevat asiat. Analyysin ensimmäinen vaihe on analyysiyksikön määrittäminen. Tätä valintaa ohjaa aineiston laatu sekä tutkimustehtävä. Analyysiyksikkö voi olla yksi sana tai sanayhdistelmä, mutta se voi myös olla lausuma, ajatuskokonaisuus tai lause. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5.) Analyysiyksiköt valitaan aineistosta tutkimuksen tarkoituksen ja tehtäväasettelun pohjalta (Tuomi & Sarajärvi 2002, 97). Tässä työssä analyysiyksikkönä oli ajatuskokonaisuus. Luokittelu on yksinkertaisin aineiston järjestämisen muoto. Aineistosta etsitään määriteltyjä luokkia ja lasketaan, montako kertaa kukin luokka esiintyy. Teemoittelu on luokituksen kaltaista, mutta siinä painottuu se, mitä kustakin teemasta on sanottu. Tyypittelemällä aineisto ryhmitellään tietyiksi tyypeiksi. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 95.)

38 38 Analysoin kyselyn vastauksia teemoittelun kautta. Numeroin vastaajat ja hain heidän vastauksistaan, mitä he olivat sanoneet eri teemoista. Teemat muodostin kysymysten kautta. Kirjasin joka kysymyksen vastaukset yhdelle paperille ja etsin vastauksista samankaltaisuuksia sekä vastauksia tutkimuskysymyksiin. Kokosin kaikki vastaukset yhteen kysymys kerrallaan ja muodostin samankaltaisuuksien kautta pelkistetyt ilmaisut. Pelkistettyjen ilmausten kautta sain joka teemaan vastauksen. Analysoin vain selvästi ilmaistut viestit, en piiloviestejä. Muutaman kysymyksen kohdalla oli luokittelu mahdollista. Näitä olivat kysymykset, joissa oli annettu vastausvaihtoehdot. Aineisto oli pieni, joten en voinut kvantifioida saadakseni erilaista näkökulmaa tutkimustuloksiin. Heikkinen ja Jyrkämä ovat havainnollistaneet toimintatutkimuksen kriteerejä kysymällä, Mistä tiedän tekeväni toimintatutkimusta? Toimintatutkimuksen kriteerit täyttyvät, jos se tapahtuu yhteisössä, jossa työtä kehitetään ja reflektoidaan, toiminnan historiallista taustaa analysoidaan, ongelmien ratkaisemiseksi ja tavoitteiden saavuttamiseksi kehitetään vaihtoehtoja sekä toiminnasta tuotetaan uutta tietoa ja teorioita. (Heikkinen 2007, 209.) Tämä hanke tapahtui yhteisössä, jossa hoitotyön perinteisestä kirjaamismuodosta on siirrytty sähköiseen muotoon kolme vuotta sitten. Ongelmakohdissa ratkaisuja on mietitty yhdessä. Hankkeessa laadittiin lyhyt ohje kirjaamista varten. Yksi tavoite oli saada henkilökunta kirjaamaan esitiedot aikaisempaa paremmin. Välineeksi tähän kehitettiin uusi esitietolomake. Toimintatutkimusta kuvataan sykliksi, johon kuuluu toiminnan suunnittelu, toteutus, havainnointi ja reflektointi. Sykliä seuraa usein toinen sykli. Lähtökohtana on reflektiivinen ajattelu. Sen avulla pyritään toiminnan uudenlaiseen ymmärtämiseen ja sitä kautta toiminnan kehittämiseen. Reflektoinnin jälkeen toimintaa aletaan uudelleen suunnitella, ja kehämäinen sykli jatkuu toiminnan ja havainnoinnin kautta reflektioon. Toimintatutkimusta kuvataan usein myös spiraalina. Tarkoituksena on kehittää toimintaa kokeilujen kautta paremmaksi. (Heikkinen 2006, 19, 35; Heikkinen 2007, )

39 39 Tässä tutkimuksessa spiraalin liike on lähtenyt liikkeelle jo vuonna 2005, kun Miranda-hoitokertomus otettiin käyttöön. Käytön lisääntyessä on täytynyt miettiä toimintatapoja uudelleen, muuttaa niitä ja arvioida niiden toimivuutta. Nyt sähköisen kertomuksen käyttäminen on helpompaa ja mekaanisesti kirjaus sujuu. Yhdessä on mietitty asioita, joita meidän osastollamme kirjataan eri otsikoiden alle. Kirjaamiskokouksia pidetään edelleen kerran kuussa koko talon laajuisesti ja myös osastolla näitä pidetään tarpeen mukaan. Joka kokouksen jälkeen kirjaamisessa tulleet muutokset käydään lävitse osastolla. Helmikuussa 2008 siirryimme LTY:ssä käyttämään ainoastaan sähköistä potilaskertomusta. Ennen tätä pidettiin kokous, jossa oli mukana myös EPKprojektipäällikkö Tarja Rasi. (EPK= Elektroninen Potilaskertomus) Jo aikaisemmin EPK-palavereissa, joihin minäkin olen osallistunut, oli pohdittu mm., mitä asioita sairaskertomuksiin skannataan, mitä tehdään uudelle syntyvälle tiedolle ja miten hoitolaitteiden tuottama data (esimerkiksi hengitysfunktiokäyrät sekä sydänfilmit) saadaan integroiduksi Mirandaan.

40 40 7 HANKKEEN TOTEUTUS 10/2005 Miranda-hoitokertomus käyttöön 10/07 osastokokous, missä kerrottiin alustavasti hankkeesta syksy 2007-kevät 2008 hankkeen valmistelua kirjallisuuteen perehtymällä VAIHE 1 suunnittelua 5/2008 ideapaja 5/2008 lupaprosessi käynnistyi 6/2008 kysely henkilökunnalle käsitteiden määrittelyä varten VAIHE 2 toimintaa kehittämispäivä, missä asioita käytiin lävitse koko osaston henkilökunnan kanssa 8/2008 uusi esitietolomake käyttöön, (kehitettiin 7-8/2008) osastokokouksessa keskustelua uudistetuista arvopilvistä VAIHE 3 havainnointia 8-9/2008, uudet tarve- ja toimintoluokitukset, niistä aletaan muokata hoitosuunnitelmia 9/2008 uuden esitietolomakkeen arviointia 9/2008 uudistetut arvot näkyviin VAIHE 4 reflektointia loka-marraskuu 2008 kirjaamisen kansio osastolle uudet tavat käytössä, niiden arviointia 2009 KUVIO 6 Toteutuneen hankkeen kulku

41 Toteutuneen hankkeen kulku Hanke toteutettiin toimintatutkimuksellisella työotteella. Hanke alkoi syksyllä 2007 keskustelulla osastonhoitajamme kanssa. Pohdimme aihetta kehittämishankkeelle ja päädyimme Miranda-hoitokertomuksen kirjaamisen kehittämiseen lastenosastolla. Kevään 2008 kuluessa hanke on muotoutunut nykyiseen muotoonsa. Hankkeen aikana mukana oli ajoittain koko osaston henkilökunta ja välillä asioita pohdittiin tiimin kanssa. Lääkärit eivät osallistuneet näihin palavereihin. Seuraavassa käyn lävitse kuviossa 6 esitettyjä vaiheita Vaihe 1. Suunnittelua Elektroninen potilaskertomus oli otettu käyttöön10/2005 ja varsinaisesti tämä hanke käynnistyi syksyllä Hankkeen valmistelun aloitin perehtymällä kirjallisuuteen. 10/2007 puhuin kehittämishankkeesta yleisesti osastokokouksessa. Toin silloin esille perheen merkityksen hoitotyön kirjaamisessa ja kerroin lyhyesti Hopian teoriasta. Läsnäolijat suhtautuivat myönteisesti hankkeeseen. Ne, jotka eivät olleet läsnä osastokokouksessa, saivat tiedon asiasta osastokokousmuistion välityksellä. Toukokuussa 2008 henkilökunnalta kartoitettiin ongelmia kirjaamiseen liittyen. Nimesin vaiheen ideapajaksi muokaten opiskeluissa käyttämäämme menetelmää. Annoin henkilökunnalle seuraavanlaisen ohjeen: Kartoitan kirjaamiseen liittyviä ongelmia ja toiveita ideapajan avulla. Ensimmäisessä vaiheessa saatte laittaa reippaasti kommentteja siitä, mikä kirjaamisessa on huonoa/hankalaa/vaikeaa. Kaikki kritiikki on sallittua ensimmäisessä vaiheessa. Tarkoitus on käsitellä ongelmia mahdollisimman monipuolisesti. Toisessa vai-

42 42 heessa eletään unelmaa eli etsitään uusia näkökulmia, käännetään ongelmat myönteiseksi. Perussääntönä on se, että unelmille ei ole kritiikkiä, ei saa epäillä ja vähätellä omia unelmiaan ja haaveitaan kirjaamisen suhteen. Mitä uhkarohkeampia ajatuksia kirjaamisen suhteen sen parempi! Määrä voittaa laadun. Kolmannessa vaiheessa pyritään unelmista realismiin. Utopioita arvioidaan ja peilataan realismiin. Silloin arvioidaan voidaanko unelmia toteuttaa? Mitä esteitä unelmien toteuttamiselle on? Näiden pohjalta sitten voidaan miettiä, voidaanko ideoiden pohjalta jotain toteuttaa ja ottaa käyttöön. Näitä asioita henkilökunta kirjasi tarralapuille ja liimasi ne kaikkien näkyville kahvihuoneeseen. Kritiikkivaiheeseen osallistui useampi kuin unelmavaiheeseen, koska kritiikin antaminen tuntui olevan helpompaa. Tässä kohtaa mukana oli myös osaston lääkäreitä. Ensimmäinen ja toinen vaihe toteutettiin osastolla työpäivien aikana. Aikaa, jolloin kaikki olisivat olleet koolla, ei sovittu vaan asioita pohdittiin pienissä ryhmissä tai yksin. Olin mukana muutamassa pohdinnassa, mutta en kaikissa. Osallistujat kirjasivat vastauksiaan viikon ajan työpäivän lomassa. Näistä vastauksista ei vielä tässä kohtaa keskusteltu yleisellä tasolla, vaan jokainen antoi kommenttejaan ja tiimin kanssa katsoimme vastauksia yhdessä. Tiimin jäsenet sen sijaan jo pohtivat miten ongelmia ja kritiikkiä voitaisiin poistaa eli työstivät realismivaihetta Vaihe 2 Lupaprosessi käynnistyi toukokuussa Lupaprosessi eteni seuraavasti: Ensin jätinlupahakemuksen Salon aluesairaalan johtavalle ylihoitajalle Anne Hedmanille. Hänen hyväksymisensä jälkeen postitin hakemuksen Varsinais- Suomen hoitotyön asiantuntijaryhmän käsittelyä varten. Lupa tarvittiin kyselyn tekemiseen, ei koko hanketta varten. Tutkimuslupa myönnettiin

43 43 Luvan saatuani laitoin LTY:n hoitohenkilökunnalle tulevasta kyselystä sähköpostiviestin ja jätin kyselyt (LIITE 2) henkilökunnalle palautuskuorella varustettuna. Kysymyslomake oli varustettu vielä saatekirjeellä (LIITE 1), mikäli joku ei ollut lukenut sähköpostiaan. Vastausaikaa annoin kaksi viikkoa. Kyselyt palautettiin suljetuissa kirjekuorissa suljettuun laatikkoon. Osallistuminen oli vapaaehtoista. Kyselyyn vastattiin nimettömästi ja lomakkeet hävitettiin raportin kirjoituksen jälkeen. Lomakkeet tulivat ainoastaan kyselyn suorittajan käyttöön. Kysely annettiin 18 henkilölle (N=18) ja heistä vastasi 12 (67 %). Potilasasiakirjat eivät tässä hankkeessa kuuluneet tutkimusaineistoon. Vastaukset analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Kuviossa 7 näkyy yhteenvetona kyselystä teemoiteltu aineisto. perhe yhteisö vanhempi-lapsi perhekeskeisyys lupa olla mukana mahdollistaminen perheen aikataulu perheen terveys ohjaus ja neuvonta ennaltaehkäisy perhe kirjaamisessa hoidon kannalta oleellinen osallistuminen/osallistumattomuus perheen mielipiteet hoidosta ongelmat vanhemmuudessa perheen terveys kirjaamisessa ohjauksen arviointi KUVIO 7 Teemoiteltu aineisto

44 44 Perheen jokainen määritteli eri sanoin, mutta määritelmistä nousivat esiin yhteisöllisyys sekä vanhempi-lapsi-määritelmä. Isovanhempia pidettiin tärkeänä osana perhettä. Perhe on määrittämätön määrä ihmisiä, jotka ovat toisilleen läheisiä ja elävät yhdessä tai ovat paljon yhteydessä. (vastaaja 7) Nykypäivänä hyvinkin yksilöllinen. Lapsi-vanhemmat tai toinen vanhemmista tai uusperheet ja/tai isovanhemmat lisäksi. (vastaaja 6) Perhekeskeinen työ korostuu jokapäiväisessä hoitotyössä lastenosastolla. Lähes jokainen perhe osallistuu ja on mukana hoidossa. Perheen tarpeet ja toiveet pyritään huomioimaan, mikäli se hoidon kannalta on mahdollista. Vanhemmilla on mahdollisuus vierailla vapaasti osastolla ja on myös mahdollisuus yöpyä lapsensa huoneessa. Otetaan huomioon perheen tarpeet ja niistä lähtökohdista annetaan palvelu. (vastaaja 2) Otetaan huomioon kaikki perheenjäsenet, hoidosta ja asioista keskustellaan, kuunnellaan, suunnitellaan ja päätetään yhdessä (vastaaja 5) Perheen terveyden edistämisen määrittelyssä esille eivät tulleet vanhemmuuden vahvistaminen, lapsen hyvinvoinnista huolehtiminen, tunnekuorman jakaminen, arkipäivässä selviytymisen tukeminen sekä luottamuksellisen hoitosuhteen luominen, kuten Hopia (2006) perheen terveyden edistämisen määrittelee. Vastaajat toivat esille perinteiset terveyskasvatusmääritelmät eli terveyteen liittyvien asioiden ohjausta (ravitsemus, lepo, liikunta) sekä sairauksien ennaltaehkäisy. Nämä näkyvät käytännön työssä. Annetaan vanhemmille hoito-ohjeita sairauden hoitoon ja yleisiä ohjeita lapsen hoitoon (vastaaja 9) Ohjaus oikean ravinnon saantiin ja riittävään liikuntaan (vastaaja 12)

45 45 Tavatessaan perheen hoitotyössä hoitajat opettavat vanhempia ja lapsia toimimaan kotonaan terveyslähtöisesti ja mahdollistamaan normaali elämä sairaudesta huolimatta ja ehkä ehkäisemään uusia sairauksia. (vastaaja 1) Muutama vastaajista toi myös esille erilaista näkökulmaa, joissa tuli esille vanhemmuuteen liittyviä asioita. Toimitaan niin että perhe voisi paremmin (vastaaja 7) Mahdollisuus edistää koko perheen terveyttä ja hyvinvointia. Vanhemmuuden, parisuhteen, sosiaalisten suhteiden ja terveellisten elämäntapojen kuten liikunta ja ravinto merkitystä perheen kannalta. Niiden ohjausta ja tukemista. (vastaaja 8) Kysyttäessä mitä kirjatussa hoitosuunnitelmassa pitäisi näkyä perheestä päällimmäisenä tuli esille se, että hoidon kannalta oleelliset asiat pitäisi näkyä. Tällaisia ovat esimerkiksi perheen koko, rakenne ja perheen mukana olo hoidossa, sekä perheen tavat ja tottumukset. Perheen osallistuminen ja kiinnostus lapsen terveydestä ja hyvinvoinnista ja siihen vaikuttavista tekijöistä. (vastaaja 11) Jos on jotain erityistä merkitystä siinä ketä kuuluu perheeseen, ketä saa tulla käymään jne. Kuinka paljon/vähän käydään katsomassa/hoitamassa. Onko perheen sisällä ongelmia mitkä vaikuttavat/voivat vaikuttaa hoitoon. (vastaaja 10) Vastaajista enemmistö oli sitä mieltä että heidän kirjaamisessaan näkyy perhe useimmiten, muutama vastaajista oli joskus vaihtoehdon kannalla. Ongelmien ja tavoitteiden määrittelyssä perhe ei aina näy. Esitiedoissa näkyvät perheen esille tuomat asiat, mikäli ne on huolella täytetty. Vanhemmuuteen liittyvät ongelmat on useimmiten kirjattu. Ongelmaksi nousee se, mitä saa kirjata. Saako se näkyä? Esim. eihän äidin masennusta voi kirjata lapsen tietoihin. (vastaaja 9)

46 46 Riippuu ongelmasta. Aina ei näy. Jos ongelmat liittyvät vanhemmuuteen tai kotihoitoon ja sen ohjaukseen se näkyy selkeästi. (vastaaja 11) Hoidon suunnittelussa perheen merkitys korostuu etenkin vauvoilla. Hoitoajat pyritään suunnittelemaan niin, että vanhemmilla olisi mahdollisuus osallistua mahdollisimman paljon. Vanhemmilta kysytään perheen haluja ja mahdollisuuksia osallistua hoitoon osastolla. Pyritään ottamaan perhe huomioon esim. hoitojen yhteydessä, että perhe pääsee osallistumaan mahdollisimman paljon hoitoon jos niin haluavat. (vastaaja 3) Hoitotyön toteutuksen kirjaamisessa vanhempien osallistuminen hoitoon ilmenee esimerkiksi syöttämisen kirjaamisessa. Myös vanhempien poissaolo kirjataan, koska sillä on merkitystä esimerkiksi miten keskosvauvan vanhemmat pärjäävät kotona. Kirjataan kuka on käynyt ja koska, mitä ovat tehneet. Lisäksi kirjataan kun on ohjattu vanhempia, tuettu heitä tai kuunneltu heitä. (vastaaja 4) Ainoastaan tietyt konkretiat näkyvät esim. äiti imettänyt/vanhemmat syöttäneet. Ongelmatilanteet näkyvät parhaiten(vanhemmat eivät käy, ei otetta lapseen, hoito ei onnistu) (vastaaja 6) Hoitotyön arvioinnissa perhe näkyy vaihdellen. Pitkäaikaispotilaan kohdalla asiaan kiinnitetään enemmän huomiota. Arvioiva kirjaaminen on asia josta puhutaan ja johon pitäisi kiinnittää entistä enemmän huomiota. Arviointia tulisi suorittaa jatkuvasti, eikä vain hoidon loppuvaiheessa. Kirjaamistapa tulisi olla sellainen, että arviointia suoritetaan pitkin päivää. Esimerkiksi kipulääkkeen antamisen jälkeen täytyy myös arvioida auttoiko lääke vai ei. Arvioinnissa annettu ohjaus ja sen omaksuminen näkyy parhaiten. Lyhytaikaisessa hoidossa arviointi näkyy huonosti. Pitkäaikaisessa esimerkiksi keskosen/vastasyntyneen hoidossa tulee esiin vanhempien varmuuden kehittyminen yms. (vastaaja 6)

47 47 Esimerkiksi jos potilas on tullut syömisongelmien takia hoitoon ja syöminen on alkanut sujumaan hyvin, niin kotiinlähtövaiheessa voi kirjoittaa, että perhe tyytyväinen kun syöminen sujuu. (vastaaja 10) Kysyttäessä perheen terveyden edistämisen näkymistä omassa kirjaamisessa kukaan vastaajista ei ollut sitä mieltä, että se näkyy aina. Suurin osa vastaajista oli sitä mieltä, että heidän kirjaamisessaan perheen terveyden edistäminen näkyy joskus, pari oli sitä mieltä että se näkyy useimmiten ja muutama ei osannut sanoa. Perheen terveyden edistäminen näkyy annettuna ohjauksena ravitsemukseen, vuorokausirytmiin ja liikuntaan ym. elämäntapoihin liittyen. Osa niistä vastaajista, jotka olivat vastanneet kirjaamisessaan näkyvän terveyden edistämisen, olivat jättäneet vastaamatta. Ravitsemukseen ja liikuntaan liittyvissä ohjauksissa. Vanhemmuuden tukemiseen liittyvistä toimista puhutaan raporteilla, mutta ne eivät ole kirjattuna. (vastaaja 8). Kehittämispäivä Kehittämispäivän aluksi kerroin tämän hankkeen etenemisestä. Kysely henkilökunnalle oli suoritettu käsitteiden määrittelyä varten, mutta yhteenvetoa en ollut tässä vaiheessa vielä tehnyt. Kiitin osallistujia ja kerroin vastauksista yleisesti. Toin esille Hopian teorian perheen terveyden edistämisestä ja sen osa-alueista. Totesimme pyrkivämme vahvistamaan vanhemmuutta, huolehtimaan lapsen hyvinvoinnista, jakamaan tunnekuormaa, tukemaan arkipäivässä selviytymistä sekä luomaan luottamuksellisen hoitosuhteen jokaisen potilaan kohdalla, mutta emme välttämättä ajattele sitä perheen terveyden edistämisenä. Perheen terveyden edistämiseen liittyvät asiat ovat kirjattuna osastomme arvopilviin itse muotoilemallamme tavalla. Ideapajan kommenteista keskusteltiin tiimin kanssa 6/2008. Realismivaihetta työstettiin tiimin kanssa ja asioista keskusteltiin LTY:n koko henkilö-

48 48 kunnan (hoitajat, lääkärit, sihteerit ja laitoshuoltajat) kanssa. Käyn ensimmäisen (ongelmat ja kritiikki), toisen (unelmat) ja kolmannen vaiheen (realismi) lävitse ongelma kerrallaan. Kirjaamisen juridiikka Ensimmäisessä vaiheessa esille olivat nousseet mm. seuraavat kysymykset: Saako vanhempien asioita kirjata lapsen papereihin? Jos herää epäily, että perheellä ei ole kaikki kunnossa, ja tilannetta tarkkaillaan, saako tämä epäily jäädä papereihin, jos epäily onkin aiheeton? Toisessa vaiheessa toivottiin, että perhettä koskevia asioita saisi kirjata vapaammin, ainakin siltä osin kuin se vaikuttaa lapsen hoitoon. Asiaa pohdittiin koko henkilökunnan kanssa ja todettiin, että perhettä koskevien asioiden kirjaamisessa on oltava todella tarkkana. Ainoastaan lapsen hoidon kannalta oleellisia asioita saa kirjata. Asiaa olemme pohtineet aikaisemminkin, ja todenneet esimerkiksi astmalapsen kohdalla vanhempien tupakoinnilla olevan merkitystä lapsen hoidon kannalta. Perhettä koskevien asioiden kirjaaminen koetaan hankalana, koska juridiset asiat täytyy ottaa huomioon. Taustalla olevat lait täytyy huomioida kirjaamisessa. Tekninen toteutus Ensimmäisessä vaiheessa osaston henkilökunta oli kommentoinut kirjaamiseen liittyviä teknisiä asioita. Tietokoneiden koettiin olevan hitaita ja joku koki, että koneita on liian vähän. Myös käytössä oleva ohjelma tuntui jonkun mielestä kankealta käyttää. Unelmana oli että ohjelmien käyttäminen olisi nopeaa ja helppoa. Yksi unelma oli, että kaikilla olisi oma kämmentietokone taskussa. Tietokoneiden määrä on asia, johon voimme vaikuttaa. Osastonhoitajalla on mahdollisuus tarvittaessa pyytää lisää tietokoneita. Kaikkien ei ole pakko kirjata asioita osaston kansliassa vaan myös muualla olevia koneita voidaan käyttää.

49 49 Tietokoneita on nyt jo enemmän kuin hoitajia vuorossa. Kun tietokonetta ei käytetä, kirjaudutaan sieltä ulos. Koneiden riittävyys on kirjaamisen kannalta välttämätöntä. Tekniseen toteutuspuoleen meidän ei ole mahdollista vaikuttaa suoraan. Teknistä toteutusta varten henkilökunnalta on ajoittain kerätty palautetta ohjelman käytöstä ja korjaus- sekä parannusehdotuksia on osoitettu Medici Datalle. Ohjelma on käytössä useammassa sairaanhoitopiirissä, joten korjauksia ja muutoksia ei tehdä vain yhden pienen yksikön toiveesta. Kirjallisen tekstin muotoilu Ongelmavaiheessa esille tuotiin se, että kirjallisen tekstin muotoilu on joskus hankalaa. Hoitajan on välillä vaikeaa tietää, mihin kuuluu kirjata mitäkin. Unelmana olivat vapaa kirjaaminen ilman otsikoita sekä selkeämmät otsikot. Unelmoitiin myös siitä, että ohjelma osaisi itse muodostaa hoitotaulukoita esimerkiksi fysiologisista mittauksista tekstin joukosta. (fysiologisia mittauksia ovat esimerkiksi verenpaine, pulssi, paino, lämpö jne.) Asiat kirjataan useimmiten oikeiden otsikoiden alle. Tulossa olevan muutoksen seurauksena otsikkolista on jälleen muuttumassa ja joudumme löytämään uudet otsikot, joiden alle kirjaamme. Uusi kirjaamisalusta ei poista vapaata kirjaamista. Vanhanaikaiseen hoitotyön toteutus-otsikon alle kirjaamiseen ei kuitenkaan palata, vaan rakenteisen kirjaamisen avulla pyritään löytämään siihen, että tietyt asiat löytyvät samasta kohdasta koko maassa. Tämä on edellytys kansallisen arkiston käyttöön otolle. (lisätietoja STM 2007, Kansallinen terveyshanke) Kirjaamisesta on vaikea tehdä pysyvää ohjetta, koska otsikosto muuttuu ohjelmaversioiden päivitysten myötä. SHtoL:n ja SHTaL:n käyttöönottojen vuoksi otsikkolista laajenee entisestään, mikä herätti henkilökunnassa ristiriitaisia tunteita. Esitiedot Toukokuun ideapajassa todettiin esitietojen kirjauksen olevan puutteellista sekä ajoittain tapahtuvan tuplakirjaamista. Myös tavoitteiden asettelu mietitytti, onko

50 50 hoitajalla ja potilaalla aina yhteiset tavoitteet. Jonkun unelma olisi tietää, mitä kirjata esitietoihin, ettei toistaisi itseään ja joku unelmoi yhteisten tavoitteiden löytymisestä potilaan ja hoitajan välillä. Yhteisten tavoitteiden ja tarpeiden löytäminen voi olla joskus hankalaa. Hoitajan tavoitteet voivat olla lähtöisin omista tai organisaation arvoista. Kirjaamisessa ja hoidossa tulisi kuitenkin aina näkyä potilaan sekä tarvittaessa omaisen näkemys. Tämä on potilaslähtöistä toimintaa, johon tulisi pyrkiä. Tavoitteet pitää saada yhtenäisiksi ja tämä vaatii yhteistä keskustelua ja pohdintaa. Joskus yhteinen tavoite ja keinot tavoitteeseen pääsemiseksi voivat olla kaukana toisistaan. Potilaalla on oikeus saada tietoa hoidon etenemisestä ja osallistua hoitoa koskevaan päätöksen tekoon. Potilaan oikeuksien suojelun näkökulmasta kirjatut tiedot ovat keskeisiä. Tärkeää on myös, että potilaan mielipide näkyy kirjatussa tiedossa. (Saranto & Sonninen 2007, 15.) Esitiedot täytyy kirjata huolellisesti, ja tarkistaa vanhemman ja potilaan kanssa joka kerta hoitojakson alussa, sekä tehdä merkintä, kun ne on tarkistettu. Apuna tässä voi käyttää kannettavaa tietokonetta huoneessa, omaa muistiaan tai paperista esitietolomaketta, mistä asiat siirretään Miranda-hoitokertomukseen. Esitiedot auttavat tavoitteisiin pääsyssä ja antavat paljon tietoa potilaasta sekä hänen perheestään. Kehittämispäivä jatkui kirjaamisesta keskustelulla. Vastaava hoitaja Eija Järvelä näytti tulossa olevaa listaa koko henkilökunnalle. Useimpien kommentit olivat negatiivisia ja tulossa oleva muutos tuntui ahdistavalta. Komponenttien alle kirjaaminen koettiin hankalaksi. Arvioivasta kirjaamisesta keskusteltiin ja arviointi koettiin hankalaksi, jos potilasta ei ollut aikaisempina päivinä hoitanut. Sovimme yhteisesti kirjaamiseen liittyvistä asioista esimerkiksi hoitokertomuksen jatkamisesta saman sairauden ollessa kyseessä. Esitietojen täyttämisen tärkeydestä muistuteltiin, koska ne ovat tärkeä perusta hoidolle. Perhe tuli esille vanhempien yöpymiseen liittyen. Laskutuksen vuoksi se kirjataan keskeisten

51 51 tietojen kenttään. Muuten vanhempien osallistuminen kirjataan päivittäisen hoidon toteutukseen hoitopäivän kohdalle Vaihe 3 Havainnointia Käytössämme on ollut kaksi eri-ikäisille tarkoitettua esitietolomaketta, jotka potilas tai perhe on täyttänyt joko itse tai yhdessä hoitajan kanssa. Näistä lomakkeista tieto on siirretty Mirandaan. Esitietojen kirjaaminen on kuitenkin useiden potilaiden kohdalla puutteellista, koska vanhan lomakkeen avulla ei saada Mirandan otsikoiden mukaista tietoa. Suunnitelmana oli uuden esitietolomakkeen avulla helpottaa Mirandan otsikoiden käyttämistä. Myös perheen tarpeet ja toiveet hoidon suunnitteluvaiheessa haluttiin saada lomakkeeseen mukaan. Lomake muokattiin kahdesta vanhasta lomakkeesta sekä Mirandan esitietojen otsikoista. Mirandan otsikot valittiin, koska ne ohjaavat kirjaamistamme. Vanhoja lomakkeita ei koettu täysin huonoiksi, vaan myös niistä otettiin jotain mukaan. Kyselyssä oli tullut esille, että perheen osallisuus tulee parhaiten esille hoitoon osallistumisessa, mutta ei suunnitteluvaiheessa. Perhe haluttiin saada mukaan, joten kysymyksiin lisättiin perheen toiveet ja odotukset sairaalajaksolle, samoin aikaisemmat kokemukset sairaalassaolosta. Se antaa meille hyödyllistä tietoa, ja auttaa suhtautumaan esimerkiksi huonon kokemuksen sairaalajaksosta saaneeseen asiakkaaseen oikein. Tein lomakkeen yhdessä tiimini jäsenen sairaanhoitaja Seija Laineen kanssa. (liite 7, sivu 10). Lomaketta muodostettiin 7-8/2008. Lomakkeesta keskusteltiin ennen sen käyttöön ottoa osastokokouksessa. Pyysin myös palautetta lomakkeen ensimmäisestä versiosta ja saamani palautteen perusteella mm. muokkasin lomaketta visuaalisesti houkuttelevamman näköiseksi. Lomake näyttää siltä, että siinä ei ole paljoa kysymyksiä, koska siinä on kyllä ja ei-vaihtoehdot valmiina. Omaa tekstiä varten on myös paikka. Lomake on muokattu nyt niin, että samalla lomakkeella voi tehdä tulohaastattelun myös

52 52 isommille lapsille jättäen kysymättä esimerkiksi hygieniaan tai ruokailuun liittyviä asioita. Uudella lomakkeella on tarkoitus saada henkilökunta täyttämään esitiedot Mirandaan. Lomaketta ei ole tarkoitus arkistoida potilaspapereihin, vaan tiedot siirretään siitä sähköiseen muotoon. Osaltaan tämä tuo tuplakirjaamista, mutta aina huoneessa ei ole kannettavaa tietokonetta, jonne tiedot siirtäisi suoraan. Paperinen lomake mahdollistaa sen, että perhe voi rauhassa miettiä mitä tietoja lomakkeeseen kirjaa, haastateltaessa ei kaikkea aina muista kertoa. Uusi esitietolomake otettiin käyttöön 8/ osastokokouksessa keskusteltiin osaston arvopilvistä. Olimme pienryhmän kanssa miettineet, miten päivitämme pilviä ja toimme muutosehdotukset muiden tarkasteltavaksi. Yhdessä sovimme, että entinen potilaan hoidosta vastaa omahoitaja tai omahoitajapari -lause päivitetään muotoon potilaan hoitoon osallistuu lääkäri, omahoitaja tai hoitajapari sekä tarvittaessa erityistyöntekijät. Uusina seinälle kirjataan Hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin perustana on laadukas kirjaaminen sekä lause, joka oikeastaan kiteyttää työmme tarkoituksen: Pyrimme toimimaan niin, että koko perhe voi hyvin (LIITE 4). Tämä lause nousi esille kyselystä, ja mielestäni on perhekeskeisen hoitotyön ydin. Elokuun 2008 loppupuolella saimme kirjaamisvastaavan kanssa uudet tarve- ja toimintoluokitukset (versio 2.0) ja päätimme ottaa esimerkkipotilaiksemme RS-virusta sairastavan vauvan sekä tonsillektomiapotilaat. (nielurisojen poistoleikkaukseen tulevat potilaat. (LIITE 9 sivu 12) Osastollamme hoidetaan useasti hengitysvaikeuksista kärsiviä lapsia, vauvoja, sekä sovitulle paikalle tulevia leikkauspotilaita. Näistä potilasryhmistä valittiin esimerkkipotilaat, koska niiden kirjaamismallia on helppo hyödyntää myös muil-

53 53 le. Perheen osallisuus kirjaamisessa tulee näkyä ja se alkaa jo esitietojen keräämisen kautta. Uusi esitietolomake tukee tätä. Perheen osallistuminen on erilaista eri-ikäisten potilaiden kohdalla. Osastomme potilaat ovat 0-18-vuotiaita ja siksi valitsimme toiseksi esimerkkipotilaaksi 14-vuotiaan. Hoitosuunnitelmaluonnokset eivät ole lopullisia, vaan elävät hoitotyön käytännön kautta. Tehdessämme luonnoksia tiesimme jo, että rakenteinen kirjaaminen Salon seudun sairaalassa alkaa vasta 2009, emmekä olleet itsekään saaneet vielä koulutusta. Halusimme kuitenkin tehdä nämä luonnokset, koska niiden avulla on hieman helpompi ymmärtää kirjaaminen komponenttien sekä ylä- ja alaluokkien alle. Se ei siis ollut varsinaisesti tämän työn tavoitteita, mutta auttoi myös tiimin jäseniä jäsentämään asiaa itselleen. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kirjaamistyöryhmä laatii yhteiset ohjeet, jotka ohjaavat kirjaamistamme yksiköittäin. Tarkoituksena on luoda valtakunnallisesti yhtenäiset kirjaamiskäytännöt Vaihe 4 Reflektointia Syyskuun alussa keskustelimme osastokokouksessa, miltä uusi esitietolomake oli käytännössä tuntunut ja helpottiko se kirjaamista Mirandaan. Potilasasiakirjat eivät kuuluneet tutkimusaineistoon, vaan jokainen sai arvioida uutta esitietolomaketta. Kävi ilmi, että lomaketta ei oltu heti päästy testaamaan käytännössä, koska elokuussa 2008 LTY:ssä oli ollut vähän potilaita. Henkilökunnalle oli annettu mahdollisuus täyttää itse esitietolomake haastattelemalla perhettä, antaa se perheelle täytettäväksi tai täyttää esitiedot suoraan Mirandaan potilashuoneessa kannettavan avulla. Kaikkia näitä tapoja oli käytetty, mutta yleisin tapa oli ollut antaa lomake perheelle itselle täytettäväksi. Yleinen mielipide oli, että uuden lomakkeen avulla esitietojen siirtäminen Mirandaan oli helpompaa, koska kysymykset ovat Mirandan pohjalta muokattu. Myös

54 54 se, että lomakkeen pystyi täyttämään nopeasti, miellytti henkilökuntaa. Liian pitkä kysymyslista tuntuu raskaalta täyttää lastenhoitajamme Taina Härmä kirjasi sovitut uudet arvot näkyville. Hän uudisti pilviä myös ulkomuodollisesti. Nyt arvot roikkuvat lastenvaatteisiin kirjoitettuna pyykkinarulla leikkihuoneessa, missä ne ovat kaikkien nähtävinä. (LIITE 4) Uudet arvot täydentävät vanhoja arvoja. Kirjatut arvot eivät ole pysyviä, vaan niitä on tarkoitus jatkossakin päivittää säännöllisesti. Tämä on osa hoitotyön laatua ja sen kehittämistä. Yhteisiin arvoihin on kaikkien sitouduttava, jotta toiminta on tasa-arvoista asiakkaille työntekijästä riippumatta. Perhe näkyy nyt arvoissa entistä enemmän ja sitä kautta se siirtyy käytännön hoitotyöhön ja kirjaamiseen toin osastolle kirjaamisesta tekemäni yhteenvedon kaikille tutustuttavaksi. Kansion kasasin yksin, mutta annoin sen ensin tiimini luettavaksi. He eivät tuoneet siihen muutoksia. Ideapajassa ja suoritetussa kyselyssä oli esimerkiksi tullut esille se, että aina ei tiedetä mitä perheen asioista saa kirjata. Sen vuoksi kansioon alkuun laitettiin kirjaamiseen liittyviä keskeisiä asioita. Perheen terveyteen liittyviä asioita oli mietitty yhdessä ja myös sitä, mitä ne meillä tarkoittavat. Sen vuoksi tämä asia tuli kansioon mukaan. Rakenteiseen kirjaamiseen liittyvät asiat ja hoitosuunnitelmaluonnokset päätimme yhdessä kirjaamisvastaavan kanssa laittaa sinne, jotta henkilökunta voisi tutustua luokituksiin ennen niiden varsinaista käyttöön ottoa. Uusi tapa kirjata tulee vaatimaan uudenlaista ajattelutapaa ja valmistelu alkaa tästä. Hanke jatkaa kulkuaan, mutta arviointia voi tapahtua vasta kun uusi kirjaamiskäytäntö toimii. Siihen asti meillä on mahdollisuus parantaa esitietojen kohdalla kirjaamista ja näyttäisi siltä, että parannusta on pikkuhiljaa tapahtumassa. Kansio on tarkoitettu kaikille luettavaksi. Osa kuvioista ja taulukoista esiintyy työssä kahteen kertaan, koska ne ovat myös lastenosastolle tarkoitetussa kansiossa.

55 55 8 EETTISYYS JA LUOTETTAVUUS Valitessani tutkimusaihetta ensimmäinen eettinen kysymys oli kenen ehdoilla tutkimusaihe valitaan ja miksi tutkimukseen ryhdytään. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2005, 26.) Ryhdyin tähän työhön opiskelun kautta ja aiheen valintaa tukivat osastonhoitaja sekä sairaalan strategia. Ihmisiä ja heidän toimintaansa tutkittaessa on selvitettävä miten suostumus hankitaan, millaista tietoa heille annetaan ja millaisia riskejä heidän osallistumiseensa liittyy. Osallistuvilta henkilöiltä edellytetään suostumus. (Hirsjärvi ym. 2005, 26-27; Kuula ) Osallistuminen oli vapaaehtoista. Henkilökuntaa informoitiin jo hankkeen alussa tulevasta hankkeesta ja siihen liittyvästä kyselystä. Ennen kyselyn suorittamista heille annettiin saatekirje, jossa kerrottiin tutkimuksen suorittamisesta ja osallistumisen vapaaehtoisuudesta. Kuula (2006, ) toteaa tietoon perustuvan suostumuksen tärkeimmän ja ensisijaisimman merkityksen olevan se, että ihmiset ymmärtävät mihin he suostuvat. Yhteystietojen antaminen on tärkeää. Vasta kun ihmiset saavat riittävästi tietoa, voivat he tehdä vapaaehtoisen osallistumispäätöksen. Osallistumisen täytyy olla vapaaehtoista ja osallistujilla myös täytyy olla mahdollisuus keskeyttää tutkimus koska tahansa. Hankkeeseen osallistuminen oli vapaaehtoista. Esimerkiksi ideapajavaiheeseen osallistuivat ne, jotka olivat töissä. Tässä hankkeessa suoritettuun kyselyyn vastattiin nimettömästi, jolloin vastaajat saivat rehellisesti ilmaista mielipiteensä pelkäämättä muiden tai tutkijan kommentteja. Vastaaminen oli jälleen vapaaehtoista. Vastaajia oli etukäteen informoitu tutkimuksesta ja sen tarkoituksesta. Täytetyt kyselylomakkeet eivät missään vaiheessa olleet ulkopuolisten nähtävissä. Lomakkeet hävitettiin raportin kirjoittamisen jälkeen. Analyysivaihe ja tulosten raportointi toteutettiin niin, ettei vastauksista voida päätellä kenenkään henkilöllisyyttä. Joku voi pohtia sitä, tunnistinko käsialan ja joku kysyikin voisiko saada lomakkeen sähköisessä muodossa. Silloin en asiaa ajatellut, mutta luulen että joku saattoi jättää vastaamatta juuri

56 56 tästä syystä. Minun ratkaisuni oli paperinen versio ja siitä en tätä yhtä kommenttia enempää kuullut moitteita. Oma roolini hankkeen suorittajana ja työyhteisön jäsenenä vaikutti hankkeen suorittamiseen. Työntekijänä olen osa työyhteisöä, jonka toimintaa pyritään kehittämään. Näkökulma työhön lähtee työn kehittämisestä sisältä päin. Keskeisenä voimavaranani tutkimuksessa oli kehitteillä olevan työn syvällinen tunteminen. Ottamalla yhteisön mukaan hankkeeseen arvioin muutosvastarinnan olevan pienempää, koska hanke pohjautuu heidän oman työnsä kehittämiseen. Käsitteiden määrittelyn kautta vastaajat saivat itse hyödyn hankkeesta, koska kyselyn suorittaminen omassa työyksikössä oli samalla oman työn kehittämistä. Tarkoituksena ei ollut arvostella ketään henkilökohtaisesti vaan arvioida kirjaamista. Hyvällä kirjaamisella on merkitystä koko työyksikön toiminnan kannalta. Moni saattaa kokea uhkana uudet hankkeet, koska meillä on ollut paljon muutoksia hoitotyön kirjaamiseen liittyen. Hanke olisi ollut erilainen, jos se olisi toteutettu jossain muussa yksikössä. Silloin olisin ollut ulkopuolisen roolissa. Luullakseni oma osallistumiseni helpotti yhteisön osuutta, koska he tukeutuivat siihen että minä teen valmistelevan työn ja he hyväksyvät tai hylkäävät. Koska olen heille tuttu henkilö, kritiikki tuli suoraan, eikä vain kiertoteitse. Kyselylomakkeen luotettavuutta arvioitaessa käytetään usein reliabiliteetin ja validiteetin käsitteitä. Validiteetti tarkoittaa tutkimusmenetelmän ja kohteen yhteensopivuutta. Se kuvaa sitä, miten on onnistuttu mittaamaan juuri sitä, mitä piti. Kyselytutkimuksessa siihen vaikuttaa se, saadaanko kysymysten avulla vastaus tutkimusongelmiin. Reliabiliteetti määritellään kyvyksi tuottaa eisattumanvaraista tietoa. Reliabiliteetin eli toistettavuuden avulla arvioidaan tulosten pysyvyyttä ja alttiutta satunnaisvaihtelulle. Toimintatutkimuksessa validiteettia ja reliabiliteettia ei voi samalla lailla mitata kuin kvantitatiivisessa tutkimuksessa. (Heikkilä 2001, ; Heikkinen & Syrjälä 2006, 147.)

57 57 Tässä hankkeessa käytettyä kyselylomaketta edelsi pidempi versio. Sitä esitestattiin 2008 alkuvuodesta Turun ammattikorkeakoulun sairaanhoitajaopiskelijoilla, jotka olivat työharjoittelujaksolla Salon aluesairaalassa tuona ajanjaksona. Heidän palautteensa perusteella lomaketta muokattiin. Esitestauksen perusteella kyselykaavakkeeseen tehtiin tutkimuskysymyksiä selventäviä ja vastaamista helpottavia muutoksia. Näitä olivat esimerkiksi. kysymysten määrän pienentäminen ja kysymysten uudelleenmuotoilu. Kysymysten määrä pieneni huomattavasti ja muuttui strukturoiduista vastausvaihtoehdoista avoimiin kysymyksiin. Kyselytutkimuksessa ei kuitenkaan ollut mahdollista varmistaa sitä, miten vakavasti vastaajat suhtautuivat tutkimukseen ja olivatko he pyrkineet vastaamaan kysymyksiin huolellisesti ja rehellisesti. Esitestauksesta huolimatta tutkimuksessa ei myöskään voitu tietää, olivatko kysymykset onnistuneita vastaajan näkökulmasta. Väärinymmärryksiä ei voitu kontrolloida, koska uutta lomaketta ei esitestattu. Kyselyyn vastaaminen tapahtui työvuorojen aikana ja vastaamisaikaa oli varattu 2 viikkoa. Oletuksena on, että jokainen vastaaja täytti kyselyt itsenäisesti. Tätä ei voida kuitenkaan todentaa millään lailla, mikä heikentää kyselyn luotettavuutta. Toisaalta kyselyssä ei pyritty erottelemaan esimerkiksi eri ammattiryhmien käsityksiä, joten yhdessä vastaamisella ei ole merkitystä. Olivatko vastaajat vastanneet rehellisesti ja olivatko he ymmärtäneet asetetut kysymykset oikein? Tarkasteltaessa tämän hankkeen luotettavuutta, ei voida tietää, miten osallistujien käsitteiden määrityksiin vaikutti se, että perhettä koskevien asioiden kirjaamisesta oli keskusteltu yleisesti. Samaan aikaan oli myös painotettu esitietojen tärkeyttä. Uusi esitietolomake koettiin helpompana käyttää, mutta oliko se syy lisääntyneeseen esitietojen kirjaukseen?

58 58 9 POHDINTA Hankkeen myötä osallistujat ovat joutuneet pohtimaan omaa kirjaamistaan ja siinä mahdollisesti esiintyviä puutteita. Ketään ei ole arvosteltu, vaan tarkoituksena on ollut kirjaamisen kehittäminen yhteisesti. Hoitotyön kirjaaminen on tapahtunut aikaisemmin paperille, mutta sama hoitoprosessi on siirtynyt nyt sieltä sähköiseen muotoon. Toimintatapaa on tarvinnut muuttaa jo aikaisemmin Mirandan käyttöönoton yhteydessä. SHToL ja SHTaL, jotka tulevat käyttöön 2009, tuovat jälleen tarvetta muutokseen, ja vastarinnan murtaminen on aloitettava heti. Tulossa oleva rakenteinen kirjaaminen vaatii ajatustavan muutosta. Hoitohenkilökunta kokee sähköisen kirjaamisen hyvänä silloin, kun järjestelmä toimii, mutta toisaalta myös kuormittavana ja raskaana järjestelmän käyttökatkosten, hitauden ja strukturoidun rakenteen vuoksi. Projektiryhmä Hoitoisuusluokituksen kehittäminen Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä kokoontui Keskustelussa käsiteltiin myös rakenteista kirjaamista. Siellä esille nousivat seuraavat asiat: Visiona on, että tulevaisuudessa jo kirjaamisen perusteella ohjelma ehdottaa potilaalle hoitoisuusluokkaa. Hoitajan tehtävä on tietenkin varmistaa, onko luokitus oikea. Nyt on herännyt monta kysymystä. Lähtökohtana on potilaan hoitoa vaatima ongelma, esimerkiksi hengenahdistus. Tarkoituksena ymmärtääksemme on myös, että tarvevalinnassa keskitytään akuuttisimpaan ongelmaan. Miten ohjelma voi ehdottaa potilaan luokitusta, jos ei ole valittuna kaikkia luokituksen alueita? Onko mahdollista kirjata toimintoja, vaikka ei ole kirjattuna tarpeita? Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä hoitoisuusluokitus nähdään tärkeänä paitsi henkilöstöhallinnon kannalta myös osana DRG-järjestelmää. Visiona on, että hoitoisuusluokitus saadaan mukaan DRG-järjestelmään ja siten myös näkymään kustannuksissa.(eija Järvelä sähköpostiviesti ) Kirjaamiseen tulossa oleva muutos puhuttaa siis muitakin kuin osastotyössä olevia.

59 59 Hankkeen arviointia ja johtopäätöksiä Hankkeen aikana LTY:n arvot päivitetiin. Arvot oli yhdessä luotu edellisen osastonhoitajamme aikana kuusi vuotta sitten. Yhteisten arvojen ja toimintaan liittyvien ajatusten päivittäminen oli ajankohtaista. Oli mukava huomata, että emme kokeneet tarpeelliseksi poistaa mitään, vaan muokkasimme vanhoja ja toimme uusia joukkoon. Halusimme saada moniammatillisuuden näkyviin, mutta emme halunneet käyttää liian hienoa ilmaisua. Näin jälkikäteen ajatellen lääkärin ja hoitajan sekä erityistyöntekijöiden lisäksi nostaisin esille myös sairaalaapulaiset, koska lastenosastolla heistä on suuri apu lasten perushoidossa. Osastomme sairaala-apulaiset syöttävät ja seurustelevat lasten kanssa silloin, kun sairaanhoitaja ei ehdi. Esitietojen kirjaamisen parantumisen kautta hyötyä ovat saaneet sekä henkilökunta että potilaat. Potilaan mielipide on pyritty tiedon keräämisen kautta saamaan kuuluviin. Hoitoon vaikuttavia tietoja on kerätty esimerkiksi havainnoimalla potilasta ja perhettä sekä perheen itsensä ilmoittamien tietojen avulla. Apuna tässä on ollut hankkeen aikana käyttöön otettu uusi esitietolomake. Tämä lomake toimii apuvälineenä tiedon siirtämisessä sähköiseen muotoon. Henkilökunta on hyötynyt paremmin täytetyistä esitiedoista etsiessään vastauksia potilaan sairaskertomuksesta. Esimerkiksi sellaisessa tilanteessa kun vanhemmat eivät ole paikalla, ovat hyvin täytetyt esitiedot todella tarpeellisia. Kesäkuussa 2008 suoritetussa kyselyssä tuli esille, että perheen osallisuus hoidon suunnittelussa ei näy läheskään aina. Uusi esitietolomake auttaa tässä, koska siinä kysytään perheen toiveita ja odotuksia hoidon suhteen. Myös arviointivaihe vaatii kehittämistä. Hoitotyön tarve- ja toimintoluokitusten käyttöön ottaminen vuonna 2009 auttaa hoitotyön vaikuttavuuden arvioinnissa, koska hoitoprosessia arvioidaan siinä koko prosessin ajan, ei vain lopussa. Arviointi tulee tapahtumaan asteikolla ennallaan, parantunut tai huonontunut. Kun jokainen omalla työvuorollaan arvioi hoitotyön vaikuttavuutta, on loppuarvioinnin

60 60 kirjoittaminen helpompaa. Nykyisessä kirjaamistavassa arviointi jää useasti tekemättä, ja kotiinlähtövaiheessa on vaikea toisten kirjausten pohjalta tehdä loppuarvio. Kirjaamisen tulisi jo nyt muuttua hoitotyön vaikuttavuuden arvioinniksi, jotta hoitotyössä pystytään tekemään päätöksiä arvioinnin pohjalta. Kirjatussa hoitosuunnitelmassa päivittäisen hoitotyön toteutuksessa perhe näkyy osallistumisena lapsen hoitoon. Hoitokertomukseen kirjataan esimerkiksi, ovatko vanhemmat olleet osastolla lapsen kanssa, ovatko he syöttäneet, kylvettäneet, nukuttaneet jne. Vanhempien yhteydenotot kirjataan sekä se, milloin he saapuvat ja milloin eivät. Joskus sillä tiedolla, että vanhemmat eivät ole lainkaan osallistuneet hoitoon, on suuri merkitys jatkohoitoa suunniteltaessa. Esimerkiksi keskoslapsen vanhempien poissaolo osastolta saa henkilökunnan miettimään lapsen kotiutumista ja mahdollista avuntarvetta kotiin enemmän kuin osallistuvien vanhempien kohdalla. Lapsen ollessa sairaalassa hänelle joudutaan joskus tekemään toimenpiteitä, jotka ovat epämiellyttäviä ja voivat aiheuttaa kipua. Näihin liittyy monenlaisia pelkoja ja stressitekijöitä. Suurin osa näistä peloista liittyy tilanteisiin, joissa vanhemmat eivät ole läsnä. (Muurinen & Surakka 2001, 96.) Perheen läsnäolo useimmiten helpottaa hoitotyötä. Vanhemmat tuntevat lapsensa parhaiten ja osaavat sanoa, milloin kaikki ei ole kohdallaan. Lapset ovat rauhallisia, kun vanhemmatkin ovat. Kivuliaatkin toimenpiteet on helpompi tehdä, kun toimenpiteen jälkeen lapsi pääsee tuttuun ja turvalliseen syliin. Perheen omien tapojen ja tottumusten noudattaminen luo lapselle turvallisuutta. Perhekeskeinen hoitotyö korostuu jokapäiväisessä hoitotyössä lastenosastolla. Kyselyn vastaajat toivat esille perheen osallistumisen hoitoon lähes kaikkien kohdalla. Perheen tarpeiden ja toiveiden huomioon ottamista pidettiin osana perhekeskeistä hoitotyötä. Perheenjäsenten hyvinvointi tai huonovointi heijastuu koko perheeseen. Lasten kanssa työskenneltäessä on vaikea saada aikaan muutosta lapsen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavissa käyttäytymismuodoissa, ellei koko perhe sitoudu

61 61 niihin. Potilaan ja omaisten näkökulman huomioon ottaminen helpottaa perheen parantumista sekä edistää potilaiden tunnetta oman elämän hallinnasta. Perheen omien voimavarojen aktivoimiminen on tärkeää. Hoitotyössä tarkoituksena ei ole tehdä potilaan ja perheen puolesta sitä, minkä he voivat tehdä itse, vaan tukea heidän omaa selviytymistään. Vanhemmuuden ja arkipäivässä selviytymisen tukeminen ovat perheen terveyden kannalta tärkeitä, samoin sekä myönteisten että kielteisten tunteiden vastaanottaminen. Luottamuksellinen hoitosuhde vaatii aikaa, mutta lapsen hyvinvoinnista huolehtimisen kautta se alkaa muodostua. Lähtökohtana perheen hoitotyössä tulisi olla jokaisen perheen yksilöllinen tilanne. Hoitajan pitäisi miettiä, millainen on avuntarve juuri tämän perheen kohdalla. Jokapäiväisessä hoitotyössä kohtaamme erilaisia perheitä. Ei ole vain yhtä oikeaa tapaa määrittää perhe. Hankkeen myötä henkilökunta määritteli perheen ja perhekeskeisen hoitotyön. Toivottavasti käsitteiden miettiminen saa aikaan myös pohdintaa siitä, pitäisikö omaa toimintaa jollakin tavalla muuttaa, jotta hoitotyö muuttuisi systemaattiseksi ja perheen kokonaisuudessaan huomioon ottavaksi. Hankkeen aikataulu eli koko ajan. Kysely ja sen vastausten analysointi oli tarkoitus suorittaa aikaisemmin, mutta luvan myöntäminen oli riippuvainen asiantuntijaryhmän kokousaikatauluista. Myös talvi- ja kesälomat sekä tiimin jäsenten poissaolot vaikuttivat aikatauluun. Kiire perustyössä vaikutti hanketta hidastavasti. Tarve- ja toimintoluokitusten käyttöönotto siirtyi myöhäisemmäksi. joten arviointia sen osalta en voinut suorittaa. Lisäksi kiirettä aikatauluun toi tiimini yhden jäsenen tulossa oleva virkavapaa. Tarkoituksena oli kehittää työtä parantuneen kirjaamisen kautta, mutta sen arviointia en päässyt suorittamaan kuin esitietojen kohdalta. Mitään varsinaista mittaria tähän ei ollut, vaan se perustuu henkilökunnan mielipiteisiin. Työskentelen fyysisesti erillään lastenosastosta, jossa hanke toteutettiin. En osannut ehkä tarpeeksi hyvin tuoda hanketta siellä esille, jotta olisin saanut sii-

62 62 hen enemmän tukea. Ajoittain tuntui, että puurran hankkeen parissa yksin. Motivointi tuntui hankalalta, koska etenkin alkuvaiheessa osastolla oli kiirettä runsaiden potilasmäärien kanssa. Osastokokousten aikataulu oman työni kannalta oli hankala. Niissä olisin päässyt kertomaan hankkeen etenemisestä. Sen vuoksi pienryhmässä asioiden miettiminen oli helpompaa. Kaiken kaikkiaan kuitenkin hanke oli haasteellinen ja mielenkiintoinen suorittaa. Kirjaamisen kehittäminen on aihe, joka on ajankohtainen aina. Päivitetyt arvot, käsitteiden määrittely, uusi esitietolomake sekä kansio, johon on koottu kirjaamiseen liittyviä asioita, ovat syntyneet tämän hankkeen tuloksena. Niistä hyötyvät sekä työntekijät että potilaat. Jatkotutkimushaasteet Vaikka tässä hankkeessa reflektointi jäi vähäiselle, on vuonna 2009 tulossa olevan muutoksen jälkeen mahdollista arvioida kirjaamisessa tapahtunutta muutosta. Tämän voisi toteuttaa vertaamalla hoitotyön kirjauksia. Itse voisin ajatella suorittavani jatkotutkimuksen esitietojen kirjaamisesta ennen uutta lomaketta ja sen jälkeen Miranda- kertomusten avulla. Toinen jatkotutkimushaaste voisi olla kysyä potilaiden ja perheiden mielipidettä siitä, kokevatko he saavansa äänensä kuuluville. Siinä voisi yhdistää potilaan mielipiteet, henkilökunnan mielipiteet sekä kirjattujen hoitokertomusten tarkastelun.

63 63 LÄHTEET Anttila, Pirkko Tutkiva toiminta ja ilmaisu, teos, tekeminen. Akatiimi oy. Hamina. Tallinna: AS Kirjapaino Arkistolaki (831/1994) viitattu Ekström, Anni SÄHKÖINEN KIRJAAMINEN TULI TALOON - Kirjaamisen kehittäminen Kukonkallion vanhainkodissa. Turun ammattikorkeakoulu. Sosiaali- ja terveysalan jatkotutkinto. Ikääntyvien ja pitkäaikaispotilaiden hoidon koulutus-ohjelma. Opinnäytetyö Ensio, Anneli Päätöksenteon prosessimalli hoitotyössä. teoksessa Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. Saranto, Kaija; Ensio, Anneli; Tanttu, Kaarina & Sonninen, Anna Liisa. Helsinki: WSOY Ensio, Anneli & Saranto, Kaija Hoitotyön elektroninen kirjaaminen. Suomen sairaanhoitajaliitto ry. Sipoo: Silverprint. Etzell, Sirpa Perheen ja yhteisön terveyttä edistävä hoitotyö. Tampere: Tammer-Paino Oy. Friedman, Marilyn M.; Bowden, Vicky R. & Jones, Elaine G Family nursing. Research, theory and practise. Fifth edition. Upper Saddle River.(New Jersey) Prentice Hall. Hallila, Liisa Kirjaaminen tai dokumentointi. Teoksessa Hallila, Liisa (toim.) Hoitotyön kirjallinen suunnitelma. Tampere: Tammer- Paino Oy. Hallila, Liisa Hoitotyön kirjaamisen teoreettiset lähtökohdat. Teoksessa Näyttöön perustuvan hoitotyön kirjaaminen Hallila, Liisa (toim.) Keuruu: Otavan kirjapaino. (s ) Hallman-Keiskoski, Maria Terveyttä edistävä sairaala teoksessa Hoitotyön vuosikirja Terveyden edistäminen. Koivisto, Taru; Muurinen, Seija; Peiponen Arja & Rajalahti Elina (toim.) Tampere: Tammerpaino Oy. (s ) Hanson, Shirley May Harmon Family health care nursing. Theory, practice, and research. Second edition. F.A. Davis Company: Philadelphia, Pennsylvania. Hirsjärvi, Sirkka; Remes, Pirkko & Sajavaara, Paula Tutki ja kirjoita.11. painos. Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy.

64 64 Heikkilä, Tarja Tilastollinen tutkimus. Helsinki: Edita. Heikkinen, Hannu L.T Toimintatutkimuksen lähtökohdat teoksessa Toiminnasta tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Heikkinen, Hannu L.T.; Rovio, Esa ja Syrjälä, Leena. (toim.) Helsinki. Kansanvalistusseura. Vantaa :Dark Oy (s ) Heikkinen, Hannu L.T. & Syrjälä Leena. Tutkimuksen arviointi teoksessa Toiminnasta tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Heikkinen, Hannu L.T.; Rovio, Esa ja Syrjälä, Leena. (toim.) Helsinki. Kansanvalistusseura. Vantaa: Dark Oy.(s ) Heikkinen, Hannu L.T Toimintatutkimus-toiminnan ja ajattelun taitoa teoksessa Ikkunoita tutkimusmetodeihin 1. metodin valinta ja aineistonkeruu: vinkkejä aloittelevalle tutkijalle. Aaltola, Juhani & Valli, Raine (toim.) 2007 Juva:WS Bookwell Oy.(s ) Henkilötietolaki / viitattu Hopia, Hanna; Heino-Tolonen, Tarja; Paavilainen, Eija & Åstedt-Kurki, Päivi Laadullinen toimintatutkimus perhehoitotyön kehittämisen keinona lastenosastolla. Hoitotiede vol 16, 4. s Hopia, Hanna & Koponen, Leena Hoitotyön kirjaaminen. Hoitotyön vuosikirja Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy. Hopia, Hanna; Schildt, Tiina & Hovikoski, Kristiina Perhe hoitotyön kirjaamisessa. teoksessa Hoitotyön kirjaaminen. Hoitotyön vuosikirja Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy. (s ) Hopia, Hanna Somaattisesti pitkäaikaissairaan lapsen perheen terveyden edistäminen. Sähköinen väitöskirja. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 526. ISBN viitattu Järvelä, Eija. sairaanhoitaja, Salon aluesairaala. Salo. Sähköpostiviesti vastaanottaja Tarja Kauhanen. tuloste tekijän hallussa. Järvinen, Ritva; Lankinen, Aila; Taajamo, Terhi; Veistilä, Minna & Virolainen, Arja Perheen parhaaksi. Perhetyön arkea. Helsinki: Edita Prima. Kuula, Arja Tutkimusetiikka. Aineistojen hankinta, käyttö ja säilytys. Vastapaino. Tampere. Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista /785 viitattu

65 65 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä / viitattu Lasarettiplus 2/2008.Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin tiedotuslehti asukkaille. viitattu Lehti, Tuija; Lauri, Sirkka & Salovaara, Heli Hoitotyön kirjaamisen seurantatutkimus Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Varsinais- Suomen sairaanhoitopiiri. Turun yliopistollinen keskussairaala. Hoitotyön julkaisusarja A: Lehto, P Jaettu mukanaolo. Substantiivinen teoria vanhempien osallistumisesta lapsensa hoitamiseen sairaalassa. sähköinen väitöskirja. Acta Electronica Universitasis Tamperensis Lehtokari, Outi Hoitotyön tiedonhallinta äitiyshuollossa. Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto. Kuopion yliopisto. Terveyshallinnon ja talouden laitos. Pro Gradu-tutkielma. LTY Lasten- ja korvatautien yksikön toimintakertomus vuodelta Lääketieteen sanasto viitattu Medici data oy. viitattu Muurinen, Erja & Surakka, Tuula Lasten ja nuorten hoitotyö. Kustannusosakeyhtiö Tammi. Helsinki. Tampere: Tammer-Paino Oy. Paunonen, Marita. & Vehviläinen-Julkunen, Katri Perhe hoitotyössä. Teoksessa Perhe hoitotyössä. Teoria, tutkimus ja käytäntö. Paunonen, Marita. & Vehviläinen-Julkunen, Katri Porvoo: WSOYkirjapainoyksikkö: (s ) Pediatrics 2003 (vol.) 111, 6. Family Pediatrics:Report of the Task Force on the Family. American Academy of pediatrics. ( ) viitattu Rasi, Tarja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, EPK-projekti. Projektisuunnitelma. versio 3.1 Saranto, Kaija; Eriksson, Elina; Kärkkäinen, Hilkka & Rouvala, Christina Hoitohenkilökunnan näkemyksiä tietoteknisestä osaamisestaan. Tutkiva hoitotyö 1(3). s Saranto, Kaija & Sonninen Anna Liisa Systemaattisen kirjaamisen tarve. teoksessa Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. Saranto, Kaija; Ensio, Anneli; Tanttu, Kaarina & Sonninen, Anna Liisa. Helsinki: WSOY. (s )

66 66 Savola, Elina & Koskinen-Ollonqvist Pirjo Terveyden edistäminen esimerkein. Käsitteitä ja selityksiä. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja sarja 3/2005. Terveyden edistämisen keskus ry. Helsinki: Edita Prima Oy. Stakes Sosiaali- ja terveydenhuollon käsitteitä tietojärjestelmien suunnittelua varten. viitattu Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä 99/ Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) 2001:3 Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle. viitattu Sosiaali- ja terveysministeriö. (STM) 2001:4. Valtioneuvoston periaatepäätös terveys 2015 kansanterveysohjelmasta Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio viitattu Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Kansallisen terveyshuollon hankkeen seurarantaryhmän raportti. Kevään 2007 toiminta. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä. 2007:51. Helsinki. viitattu /passthru.pdf Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Opas Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio viitattu Tanttu, Kaarina (koostanut) Valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke (HoiDok hanke) Loppuraportti Osa 1 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. viitattu Turtianen, Tiina Hoitotyön kirjaamiseen perustuva raportointikäytäntö osastolla K10 Helsingin lasten ja nuorten sairaalassa Teoksessa Näyttöön perustuvan hoitotyön kirjaaminen Hallila, Liisa (toim.) Keuruu: Otavan kirjapaino. (s )

67 67 Tuomi, Jouni & Sarajärvi Anneli Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Kustannusosakeyhtiö Tammi. Helsinki. Jyväskylä: Gummerus Oy. Tuominen, Tarja. Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen Malmin kotisairaalassa. Sosiaali- ja terveysala ylempi amk-tutkinto. Stadia. Helsingin ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö. Valtioneuvosto Valtioneuvoston terveyden edistämisen politiikkaohjelma. viitattu Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri. Hoitotyön strategia vuosille viitattu Vertio, Harri Terveyden edistäminen. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. WHO. The Ottawa Carter for health promotion. viitattu /index4.html Ottawa charter for health promotion viitattu Åstedt-Kurki, Päivi; Hopia, Hanna & Vuori Anne Family health in everyday life: a qualitative study on well-being in families with children. Journal of Advanced Nursing, 1999, 29(3), (s ) viitattu saatavissa EBSCO Academic Search Premier-aineisto Åstedt-Kurki, Päivi; Jussila, Aino-Liisa; Koponen, Leena; Lehto, Paula; Maijala, Hanna; Paavilainen, Riitta & Potinkara, Heli Kohti perheen hyvää hoitamista. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit Oy.

68 LIITE 1::KYSYMYSLOMAKEEN SAATE copyright Tarja Kauhanen 68 Hyvä työtoveri! Suoritan ylempää ammattikorkeakoulututkintoa ja kehittämistyöni aiheeksi olen valinnut kirjaamisen ja sen, miten siinä näkyvät terveyden edistämisen ja perhehoitotyön näkökulma. Tähän liittyen henkilökunnalle suoritetaan lyhyt kysely siitä, millaisia asioita perheeseen ja perheen terveyteen liittyen hoitoprosessin eri kohtiin kirjataan. Näiden vastausten pohjalta tarkoituksena on löytää malli, jonka avulla perheeseen liittyvät asiat olisi helpompi kirjata ja löytää potilasasiakirjoista. Kesäkuun 2008 aikana suoritetaan kysely, jossa on tarkoituksena kerätä tietoa sinun tavastasi kirjata perhettä koskevia asioita hoitoprosessin eri vaiheissa. Tähän kyselyyn osallistuminen on vapaaehtoista ja siihen vastaamatta jättämistä ei tarvitse perustella mitenkään. Kyselyn täyttäminen tapahtuu työajalla ja vastaamiseen menee noin 5-10 minuuttia. Tulen käsittelemään antamiasi tietoja luottamuksellisesti. Kyselyyn vastataan nimettömänä ja lomakkeet tulevat ainoastaan minun käyttööni. Raportin valmistumisen jälkeen vastauslomakkeet tuhotaan. Kirjoittamassani raportissa yksittäisiä henkilöitä ei voida tunnistaa. Opinnäytetyön tuloksista valmistuu raportti loppuvuodesta Valmis raportti on saatavilla omasta toimipisteestämme sekä Diakonia ammattikorkeakoulusta. Jos haluat vielä lisätietoja, kysy minulta lisää sähköpostitse tai soita minulle puh Koulun puolesta ohjaajinani toimivat Arja Markkanen puh ja Riitta Pietilä-Hella puh Ystävällisin terveisin Tarja Kauhanen

69 LIITE 2:KYSYMYSLOMAKE (1/2) copyright Tarja Kauhanen 69 KYSYMYSLOMAKE Rastita mielestäsi sopivin(vain yksi) vaihtoehto. Arvioi omaa kirjaamistasi, älä muiden. Avoimiin kysymyksiin vastatessasi voit tarvittaessa jatkaa toiselle puolelle paperia. 1. Miten sinä määrittelet perheen? 2. Mitä sinun mielestäsi on perhekeskeinen hoitotyö? 3. Mitä sinun mielestä tarkoittaa perheen terveyden edistäminen? 4. Mitä kirjatussa hoitoprosessin eri vaiheissa pitäisi näkyä perheestä? 5. Näkyykö kirjaamisessasi perhe? aina useimmiten joskus ei koskaan en osaa sanoa

70 LIITE 2 KYSYMYSLOMAKE (2/2) copyright Tarja Kauhanen Miten perhe näkyy hoitotyön ongelmien ja tavoitteiden määrittelyssä? 7. Miten perhe näkyy hoidon suunnittelussa? 8. Miten perhe näkyy hoitotyön toteutuksen kirjaamisessa? 9. Miten perhe näkyy hoitotyön arvioinnissa? 10. Näkyykö kirjaamisessasi perheen terveyden edistäminen? aina useimmiten joskus ei koskaan en osaa sanoa 11. Miten se näkyy? KIITOS!

71 LIITE 3: LASTEN JA KORVATAUTIEN YKSIKÖNTOIMINTA-AJATUS 71 Tuemme lasten ja nuorten kasvua ja kehitystä virikkeellisessä ympäristössä Hoitomme perusta on turvallisen ja viihtyisän ympäristön luominen potilaille ja heidän omaisilleen Huomioimme kunkin ihmisen niin pienen kuin suurenkin - omana itsenään ja osana perhettään. Hyväksymme sekä itkut että naurut! Potilaan hoidosta vastaa omahoitaja tai hoitajapari Järjestämme potilaan jatkohoidon yhteistyössä potilaan ja hänen perheensä kanssa.

72 LIITE 4: LASTEN JA KORVATAUTIEN YKSIKÖN PÄIVITETTYTOIMINTA- AJATUS 72 Tuemme lasten ja nuorten kasvua ja kehitystä virikkeellisessä ympäristössä Hoitomme perusta on turvallisen ja viihtyisän ympäristön luominen potilaille ja heidän omaisilleen Huomioimme kunkin ihmisen niin pienen kuin suurenkin - omana itsenään ja osana perhettään. Hyväksymme sekä itkut että naurut! Järjestämme potilaan jatkohoidon yhteistyössä potilaan ja hänen perheensä kanssa. Potilaan hoitoon osallistuu lääkäri ja omahoitaja tai hoitajapari sekä tarvittaessa erityistyöntekijät Hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin perustana on laadukas kirjaaminen Pyrimme toimimaan niin, että koko perhe voi hyvin.

73 LIITE 5: SHTal versio SHTaL versio 2.0 KOMPONENTTI PÄÄLUOKKA ALALUOKKA A AKTIVITEETTI Aktiviteetin sekä uni- ja valvetilan muutokset A.1 Aktiviteetin muutos A.1.1 Aktiviteetin heikkeneminen A.1.3 Ajanvietteen vähäisyys A.1.5 Yliaktiivisuus A.1.6 Liikunnan vähäisyys A.1.7 Väsymys A.1.8 Rasituksen huono sietokyky A.1.9 Liikkumisen rajoittuminen A.1.10 Lihaskunnon heikkous B ERITTÄMINEN Ruuansulatukseen, virtsateiden toimintaan, verenvuotoon ja muuhun erittämiseen liittyvät osatekijät A.2 Unihäiriöt -unen laadun ja määrän muutos B.1 Ulostamiseen liittyvät häiriöt B.2 Virtsaamiseen liittyvät häiriöt A.2.1 Liiallinen uni A.2.2 Vähäunisuus A.2.3 Unettomuus A.2.4 Vuorokausirytmin muutos A.2.5 Nukahtamisvaikeudet A.2.6 Uniapnea A.2.7 Katkonainen uni B.1.1 Ulosteen pidätyskyvyttömyys B.1.2 Ummetus B.1.3 Ripuli B.1.4 Suolitukkeuma B.1.6 Ulostamisvaikeus B.1.7 Ilmavaivat B.1.8 Muu eritys B.2.1 Virtsan pidätyskyvyttömyys B.2.2 Jäännösvirtsa B.2.3 Virtsaumpi B.2.4 Tihentynyt virtsaaminen B.2.6 Vähentynyt virtsaneritys B.2.7 Virtsaamisvaikeus B.2.8 Lisääntynyt virtsaneritys B.2.9 Verivirtsaisuus B.2.10 Muu eritys B.5 Verenvuoto B.4 Muut erittämiseen mahdollisesti liittyvät häiriöt B.4.1 Hikoilu B.4.2 Närästys B.4.3 Pahoinvointi B.4.4 Oksennus B.4.5 Syljen eritys B.4.6 Nenäeritteet B.4.7 Korvaeritteet B.4.8 Silmäeritteet B.4.9 Muut maha-suolikanavan eritteet B.4.10 Gynekologiset eritteet B.4.11 Dreenieritteet B.4.12 Maidon eritys

74 LIITE 5: SHTal versio C SELVIYTYMINEN Yksilön ja perheen kyky käsitellä ongelmia tai sopeutua niihin sekä hoitaa velvollisuudet tai tehtävät D NESTEYTYS Elimistön nestemäärään liittyvät osatekijät E TERVEYSKÄYTTÄYMINEN Terveyden edistämiseen liittyvät osatekijät F TERVEYSPALVELUJEN KÄYTTÖ G LÄÄKEHOITO Lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät C.1 Potilaan heikentynyt selviytymiskyky C.4 Perheen heikentynyt selviytymiskyky C.6 Selviytymiseen liittyvä tuen tarve C.7 Henkisen tuen tarve D.2 Nestevajaus D.3 Lisääntynyt nestevolyymi E.6 Terveyttä uhkaavat elintavat E.7 Hoitoon sitoutumattomuus E.5 Terveyden säilyttämisen tarve E.8 Hoitoon liittyvän päätöksenteon vaikeus F.1 Asiantuntija-palvelujen tarve F.3 Potilaan oikeuksiin liittyvä tiedon tarve F.4 Näytteenottoon liittyvä tiedon tarve F.5 Tutkimukseen / toimenpiteeseen liittyvä tiedon tarve G.1 Lääkkeiden käyttöön liittyvät riskit B.4.13 Huuhtelueritteet B.4.14 Lapsivesi C.1.3 Päätöksentekokyvyn heikkeneminen C.1.6 Keskittymiskyvyn muutos C. 1.7 Aloitekyvyttömyys C.1.8 Oppimisvaikeus C.1.4 Muistihäiriö C.7.1 Kuoleman pelko C.7.2 Suru C.7.4 Syyllisyyden tunne D.2.1 Kuivuminen D.2.2 Jano D 3.2 Turvotus D.3.3 Keuhkoödeema E.6.1 Tupakointi E.6.2Päihteiden käyttö E.6.3 Lääkkeiden väärinkäyttö E. 6.4 Muu riippuvuus E.6.5 Epäterveellinen ruokavalio E.6.6 Liikunnan puute E.7.1 Kieltäminen E.7.2 Sairauden tunnon puute G.1.1 Lääkkeiden rinnakkaiskäyttö G.1.2 Lääkityksen sopimattomuus G.1.3 Lääkkeiden väärinkäyttö G.1.4 Lääkeriippuvuus G.1.5 Lääkkeiden sekakäyttö G.1.6 Intoksikaatioriski G.1.7 Lääkeaineallergia G.1.8 Lääkekielteisyys

75 LIITE 5: SHTal versio G.1.9 Lääkkeiden sivuvaikutukset G.1.10 Lääkkeiden yhteisvaikutukset H RAVITSEMUS Ravinnon ja ravintoaineiden turvaamiseen liittyvät osatekijät G.3 Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät tekijät G.2 Lääkitykseen liittyvä tiedon tarveriittämätön tieto lääkityksestä ja sen toteutuksesta H.1 Ravitsemuksen muutos - vaihtelu ruuan tai ravintoaineiden saannissa H.2 Erityisruokavalio tarve yksilöllinen ravitsemus G.3.1 Avun tarve lääkkeiden ottamisessa G.3.2 Avun tarve lääkkeiden jakamisessa G.3.3 Erityistä seurantaa vaativa lääkitys G.3.4 Poikkeava lääkkeenantotapa H 1.1 Ravinnon vähäisyys H.1.2 Ruokahaluttomuus H.1.3 Liika ravinto H.1.6 Nielemisvaikeus H.1.7 Syömishäiriö H.1.8 Imeytymishäiriö H.1.9 Yksipuolinen ruokavalio H.1.10 Syömisvaikeus H.1.11 Kyvyttömyys ottaa ravintoa suun kautta H.1.12 Ravinnotta olo H.1.13 Nälkä H.1.14 Aliravitsemus H.2.1 Lisäravinteiden tarve H.2.2 Ravintoaineiden rajoittamisen tarve H.2.3 Ruoka-aineallergia H.2.4 Ruokavalio J HENGITYS Keuhkojen toimintaan liittyvät osatekijät K KANSSAKÄYMINEN Yksityisyyteen ja yhdessäoloon liittyvät osatekijät H.5 Vastasyntyneiden ja imeväisikäisten ravinnon tarve H.6 Lisääntynyt ravinnon tarve H.7 Vähentynyt ravinnon tarve H.4 Ravitsemukseen liittyvä tiedon tarve J.3 Hengitysvajaus hapen puutteesta tai ventilaatiovajauksesta johtuva tilanne J.4 Aspiraatioriski J.5 Limaisuus J.6 Hengitykseen liittyvä tiedon tarve H.5.1 Häiriö rintaruokinnassa H.5.2 Imemisvaikeus J.3.1 Hengenahdistus J.3.2 Hyperventilaatio J.3.3 Yskä J.3.4 Tukkoinen hengitys J.3.5 Hengitystiheyden muutos K.1 Kommunikointiongelma K.1.3 Puheen tuottamisen vaikeus K.1.2 Vieraskielisyys K.1.4 Kognitiivinen häiriö K.1.5 Ymmärretyksi tulemisen

76 LIITE 5: SHTal versio vaikeus L TURVALLISUUS Sairauden tai hoitoympäristön aiheuttamat turvallisuusriskit M PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Omatoimisuuteen liittyvät osatekijät N PSYYKKINEN TASAPAINO Psyykkisen tasapainon saavuttamiseen vaikuttavat osatekijät O AISTITOIMINTA Aistien toimintaan liittyvät osatekijät K.6 Läheisyyden tarve K.3 Yksityisyyden tarve K.2 Sosiaalinen eristäytyminen K.5 Seksuaalisen käyttäytymisen muutos L.3 Tapaturmariski L.4 Turvattomuuden tunne L.5 Tarttuvan taudin kantajuus L.6 Toisen vahingoittamisen vaara M.3 Peseytymiseen ja hygieniaan liittyvä avun tarve M.4 Pukeutumiseen liittyvä avun tarve M.5 Ruokailuun liittyvä avun tarve M.6 Liikkumiseen liittyvä avun tarve M.7 WC-toimintoihin liittyvä avun tarve M.2 Apuvälineiden tarve - heikentyneen toimintakyvyn korjaaminen apuvälineillä N.9 Minäkuvan muutos - vaikeus oman itsensä hyväksymisessä ja hahmottamisessa N.10 Ahdistuneisuus - epämääräinen, selittämätön pahaolo N.11 Pelokkuus N.12 Mielialan muutos - mielialan laskun ja nousun vaihtelu N.13 Masentuneisuus N.14 Harhaisuus N.15 Käyttäytymisen muutos - itseä ja/tai muita häiritsevä käytös N.16 Persoonallisuuden muutos - itseä ja/tai muita haittaava persoonallisuuden häiriö O.2 Kuuloaistin muutos O.3 Makuaistin muutos O.4 Hajuaistin muutos O.5 Näköaistin muutos O.6 Tuntoaistin muutos O.7 Tasapainoaistin muutos O.8 Ärsykeherkkyys O.9 Aistitoimintoihin liittyvä L.3.1 Putoamisriski L.3.2 Asentohoidon aiheuttama vaurio L.3.3 Kaatumisriski L.3.4 Karkailu N.9.1 Kehokuvan muutos N.9.2 Itsetuntohäiriö N.12.1 Euforia N.12.2 Maanisuus N.12.3 Apaattisuus N.15.1 Aggressiivisuus N.15.2 Väkivaltaisuus N.15.3 Itsetuhoisuus N.15.4 Toistuvat pakonomaiset toiminnot 15.5 Rauhattomuus

77 LIITE 5: SHTal versio tiedon tarve P KUDOSEHEYS Lima- ja sarveiskalvojen sekä ihon ja ihonalaisten kerrosten kuntoon liittyvät osatekijät O.10 Akuutti kipu O.11 Krooninen kipu P.1 Ihon eheyden muutos - häiriö ihon kunnossa P.2 Limakalvon eheyden muutos - häiriö limakalvon kunnossa P.4 Akuutit haavat P.5 Krooniset haavat O.10.1 Rintakipu O.10.2 Päänsärky O.10.3 Tulehduskipu O.10.4 Toimenpiteeseen liittyvä kipu O.10.5 Traumaattinen kipu O.11.1Kudosvaurioon liittyvä kipu Neuropaattinen kipu O.11.3 Idiopaattinen kipu O.11.4 Syöpäkipu P.1.1 Ihorikko P.1.2 Ihon rikkoutumisen riski P.1.3 Kudosvaurion riski P.1.6 Kudosvaurio P.1.7 Ihottuma P.2.1 Genitaalialueen limakalvomuutokset P.2.2 Suun limakalvomuutokset P.2.3 Nenän limakalvomuutokset P.2.4 Nielun limakalvomuutokset P.2.5 Silmän limakalvomuutokset P.2.6 Rektumin limakalvomuutokset P.4.1 Kirurginen haava P.4.2 Traumaattinen haava P.4.3 Palovamma P.4.4 Ihosiirre P.4.5 Ihonottokohta P.5.1 Diabeettinen haava P.5.2 Säärihaava P.5.3 Painehaava P.5.4 Infektoitunut kirurginen tai traumaattinen haava P.5.5 Haavan paranemisen häiriö Q JATKOHOITO Hoidon päättämiseen, potilaan kotiutumiseen tai hoitopaikan vaihtumiseen liittyvät osatekijät P.6 Kudoseheyteen liittyvä tiedon tarve Q.2 Hoidon jatkuvuuden tarve Q.3 Jatkohoito-ohjeiden tarve Q.4 Hoidon päättäminen Q.2.1 Hoito jatkuu kotona /ei sovittua kontrollia Q.2.2 Hoito jatkuu perusterveydenhuollossa Q.2.3 Hoito jatkuu erikoissairaanhoidossa

78 LIITE 5: SHTal versio R ELÄMÄNKAARI Elämän vaiheisiin liittyvät osatekijät S VERENKIERTO Eri elinten verenkiertoon liittyvät osatekijät T. Aineenvaihdunta Endokrinologisiin ja immunologisiin järjestelmiin liittyvät osatekijät R.1 Lisääntyminen R.2 Raskaus R.3 Raskauden ajan riski R.4 Synnytys R.5 Imetyksen onnistuminen R.6 Kasvu ja kehitys S.1 Verenkiertohäiriö S.2 Kehon lämpötilan muutos S.3 Tajunnantason muutos S.4 Neurologiset muutokset S.5 Verenkiertoon liittyvä tiedon tarve T.1 Hormonaaliset muutokset T.2 Aineenvaihdunnan häiriö T.3 Immunologiset muutokset R.1.1 Raskaaksi tulon riski R.1.2 Raskaaksi tulo R.1.3 Hedelmättömyys R.1.4 Syntyvyyden säännöstely R.1.5 Perinnöllisyys R.3.1 Odotusajan riski R.3.2 Raskauden keskeytymisen riski R.3.3 Ennenaikaisen synnytyksen riski R.3.4 Synnytystapahtuman riski R.3.5 Synnytyksen jälkeinen riski R.3.6 Synnytyksen käynnistymisen riski R.4.1 Synnytyksen käynnistyminen R.4.2 Lapsivuoteisuus R.6.1 Vastasyntyneen kasvun ja kehityksen muutos R.6.2 Kasvun ja kehityksen muutos (alle vuoden ikäinen) R.6.3 Kasvun ja kehityksen muutos (1 6-vuotias) R.6.4 Kasvun ja kehityksen muutos (7 15-vuotias) R.6.5 Kasvun ja kehityksen muutos (16 18-vuotias) R.6.6 Kasvun ja kehityksen muutos (19 24-vuotias) R.6.7 Kasvun ja kehityksen muutos (25 64-vuotias) R.6.8 Kasvun ja kehityksen muutos (yli 65-vuotias) S.1.1 Verenpaineen muutos S.1.2 Sydämen rytmin muutos S.2.1 Alilämpö S.2.2 Ylilämpö S.3.1 Tajunnan taso alentunut S.3.2 Sekavuus T.2.1 Verensokerin muutos T.2.2 Vastasyntyneen keltaisuus T.3.1 Heikentynyt vastustuskyky T.3.2 Suojaeristyksen tarve

79 LIITE 6: SHToL versio SHTOL 2.0 KOMPONENTTI PÄÄLUOKKA ALALUOKKA A Aktiviteetti A.8 Aktiviteetin seuranta A.1 Aktiviteettia edistävä toiminta A.1.4 Leikki A.1.5 Virikkeiden järjestäminen A.1.8 Toiminnallinen kuntoutus A.1.1 Liikeharjoitusten toteuttaminen A.1.2 Toiminnallisuutta ylläpitävä asentohoito A.5 Aktiviteettiin liittyvä ohjaus A.2 Toiminnan rajoittaminen A.2.1 Liikunnan rajoittaminen A.2.4 Rasituksen välttäminen B Erittäminen A.3 Uni- tai valvetilan seuranta A.9 Unta tai valvetilaa edistävä toiminta A.7 Uni- tai valvetilaan liittyvä ohjaus B.14 Suoliston toiminnan seuranta B.1 Suoliston toiminnan ylläpitäminen A.9.1 Unta edistävän ympäristön järjestäminen A.9.2 Vuorokausirytmin muuttaminen B.14.1 Ulosteen määrän tai laadun seuranta B.14.2 Suoliäänien seuranta B.1.5 Ripuloivan potilaan hoito B.1.6 Ummetuksesta kärsivän potilaan hoito B.1.3 Suoliston tyhjentäminen B.9 Suoliston toimintaan liittyvä ohjaus B.15 Virtsaamisen seuranta B.2 Munuaisten ja virtsateiden toiminnan ylläpitäminen B.15.1 Virtsamäärän seuraaminen B.15.2 Virtsan laadun seuraaminen B.2.2 Kestokatetrihoidon toteuttaminen B.2.3 Kertakatetroinnin toteuttaminen B.2.5 Virtsateiden tai rakon huuhteleminen B.2.4 Kystostomoidun potilaan hoito B.2.7 Virtsan pidätyskyvyttömyyden hoitaminen B.2.10 Virtsanerityksen edistäminen B.10 Virtsaamiseen liittyvä ohjaus B.3 Avannepotilaan hoito B.3.3 Avannepussin vaihto tai tyhjennys B.3.4 Avanteen tai avannetta ympäröivän ihon seuranta ja hoito

80 LIITE 6: SHToL versio B.11 Avanteeseen liittyvä ohjaus B.4 Pahoinvoinnin tai oksentamisen huomiointi B.4.2 Oksennusten määrän tai laadun seuranta B.4.7 Pahoinvointiriskin määrittäminen B.4.8 Pahoinvoinnin ehkäisy B.16 Pahoinvoinnin hoito B.12 Pahoinvoinnin ehkäisyyn ja hoitoon liittyvä ohjaus B.6 Muun eritystoiminnan huomiointi B.6.6 Nenämahaletkun laittaminen B.6.7 Nenämahaletkueritteen määrän tai laadun seuranta B.6.4 Dreenieritteiden seuranta B.6.8 Hikoilun tarkkailu B.6.5 Verenvuodon seuraaminen B.17 Muuhun erittämiseen liittyvä ohjaus B.7 Dialyysihoidon toteuttaminen B.7.1 Peritoneaali-dialyysipussin vaihto käsin (PD) B.7.2 Peritoneaalidialyysi-pussin vaihto koneella (APD) B.7.3 Dialyysinesteen määrän tai laadun seuranta B.7.4 Fistelin seuranta ja hoito B.7.5 Sentraalisen hemodialyysikatetrin juuren seuranta tai puhdistus C Selviytyminen B.13 Dialyysipotilaan ohjaus C.14 Potilaan selviytymiskyvyn arviointi C.15 Potilaan selviytymisen tukeminen C.16 Potilaan uusien selviytymiskeinojen etsiminen C.17 Perheen selviytymiskyvyn arviointi C.18 Perheen selviytymisen

81 LIITE 6: SHToL versio tukeminen C.19 Perheen uusien selviytymiskeinojen etsiminen C.10 Perhehoitotyön menetelmien toteuttaminen D Nesteytys C.13 Selviytymiseen liittyvä ohjaus C.20 Henkinen tuki D.6 Nestetasapainon seuranta D.7 Nesteytyksestä huolehtiminen D.6.1 Nestetasapainon laskeminen D.6.2 Turvotusten tarkkailu D.7.1 Nesteiden antaminen suun kautta D.7.2 Suonensisäinen nesteytys D.7.3 Nesteenantokanyylin puhdistus ja sen toimivuudesta huolehtiminen E Terveyskäyttäytyminen D.3 Verivalmisteiden antaminen D.4 Nesteytykseen liittyvä ohjaus D.5 Nestemäärän rajoittaminen D.8 Nesteenpoiston edistäminen E.7 Elintapojen arviointi E.7.1Ravitsemustottumusten selvittäminen E.7.2 Liikuntatottumusten selvittäminen E.7.3 Päihteiden käyttötottumusten selvittäminen E.7.4 Lääkkeiden käytön selvittäminen E.7.5 Tupakoinnin selvittäminen E.7.6 Muiden riippuvuuksien selvittäminen E.8 Terveyttä edistävä ohjaus E.9 Hoitoon sitoutumisen edistäminen E.9.1 Hoitosopimuksen tekeminen E.9.2 Hoidon suunnitteluun ja toteutukseen osallistaminen E.9.3 Päätöksenteon tukeminen E.9.4 Sairaudentunnon vahvistaminen F Terveyspalvelujen käyttö Palvelutapahtuman aikana tarvittaviin asiantuntijapalveluihin, E.10 Terveyden edistämisen tukeminen F.2 Palvelutapahtuman aikaisen hoidon koordinointi F.2.16 Lääkäri

82 LIITE 6: SHToL versio tutkimuksiin ja näytteiden ottoon liittyvät osatekijät F.2.1 Sosiaalityöntekijä F.2.2 Asiantuntijasairaanhoitaja F.2.3 Toimintaterapeutti F.2.4 Fysioterapeutti F.2.5 Puheterapeutti F.2.6 Ravitsemusterapeutti F.2.19 Psykoterapeutti F.2.7 Psykologi F.2.8 Akuuttityöryhmä F.2.9 Kuntoutusohjaaja F.2.18 Tulkkipalvelut F.2.10 Jalkojenhoitaja F.2.11 Näkökeskus F.2.12 Kuuloasema F.2.13 Apuvälineyksikkö F.2.17 Sairaalakoulu F.2.20 Pappi F.2.14 Muiden ammattiryhmien palvelu F.2.15 Muu avustava palvelu F.2.21 Moniammatillinen työryhmä F.3 Potilaan oikeuksista tiedottaminen F.5 Näytteiden ottaminen F.5.1 Näytteenottoon valmistaminen F.5.2 Verinäyte F.5.3 Ulostusnäyte F.5.4 Virtsanäyte F.5.5 Limanäyte F.5.6 Märkänäyte F.5.7 Kudosnäyte F.5.8 Gynekologiset näytteet F.5.9 Lapsivesinäyte F.5.10 Nielunäyte F.5.11 Ihonäyte F.5.12 Alkometri F.5.13 Muu näyte F.6 Näytteenottoon liittyvä ohjaus F.7 Näytteenoton jälkeinen tarkkailu F.8 Tutkimukseen, toimenpiteeseen valmistaminen F.9 Tutkimuksen, toimenpiteen suorittaminen F.10 Tutkimuksessa tai toimenpiteessä avustaminen F.11 Tutkimuksen, toimenpiteen jälkeinen tarkkaileminen F.12 Tutkimuksiin ja toimenpiteisiin liittyvä ohjaus

83 LIITE 6: SHToL versio G Lääkehoito Lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät H Ravitsemus G.4 Lääkkeen vaikutuksen seuranta G.5 Lääkkeen vaikuttavuuden seuranta G.3 Lääkehoidon ohjaus G.6 Lääkehoidosta poikkeaminen G.1 Lääkkeen antaminen G.7 Lääkkeen antaminen tahdosta riippumatta G.8 Lääkkeiden jako dosettiin G.9 Solusalpaajahoidon toteuttaminen G.10 Rokotus G.11 Kipupumppu H.7 Ravitsemustilan seuranta H.8 Ravinnon saannin turvaaminen G.3.2 Kirjallinen ohjaus G.3.3 Suullinen ohjaus G.3.4 Puhelinohjaus G.3.5 Ohjaus kirjeitse G.3.6 Muu ohjaus G.6.1 Lääkkeet murskataan G.6.2 Lääkkeet nenämahaletkun kautta G.6.3 Lääkkeessä tauko G.1.1 Lääke per os G.1.2 Lääkeinjektio G.1.19 Lääke per rectum G.1.4 Lääkeinhalaatio G.1.5 Lääkelaastari G.1.20 Lääke emättimeen G.1.7 Lääkeinfuusio G.1.8 Lääke PEG:n tai NML:n kautta G.1.9 Lääkevoide G.1.10 Lääketippa G.1.11 Lääkesumute G.1.21 Pintapuudute H.7.1Ravitsemuskartoituksen tekeminen H.7.2 Painon kontrollointi H.7.3 Pituuden kontrollointi H.7.4 BMI-arvon määrittäminen H.8.1 Ruokailun seuranta H.8.2 Erityisruokavalion toteuttaminen H.8.3 Letkuruokinnan toteuttaminen H.8.4 Suonensisäinen ravitseminen H.8.5 Lisäravinteiden tarjoaminen H.8.6 Mieliruokien tarjoaminen H.8.7 Hyvän ruokailu-asennon huomioiminen H.5 Iänmukaisesta ravitsemuksesta huolehtiminen H.9 Lisäravinnon antaminen H.10 Ravinnon määrän rajoittaminen H.10.1 Ravinnottaolon toteuttaminen H.10.2 Vähäkalorisen ruokavalion toteuttaminen

84 LIITE 6: SHToL versio J Hengitys H.4 Ravitsemukseen liittyvä ohjaus J.4 Hengityksen seuranta J.5 Hengityseritteiden määrän ja laadun seuranta J.6 Hengityksen ja keuhkojen toiminnan ylläpito J.4.1 Hengityksen laadun ja määrän seuranta J.4.2 Saturaation seuranta J.4.3 PEF-seuranta J.4.4 Yskän seuranta J.5.1 Limaisuuden seuranta J.5.2 Yskösten seuranta J.6.1 Hapen antaminen J.6.2 Hengitysharjoitusten toteuttaminen J.6.3 Keuhkojen tyhjennyshoito J.6.4 Liman imeminen J.6.5 Hengitystä helpottava asentohoito J.6.6 Pulloon puhalluttaminen J.6.7 Trakeostomia-avanteen hoito J.6.8 Hengityksen hoito apuvälineillä J.6.9 Hengitysilman kostutus K Kanssakäyminen L Turvallisuus J.3 Hengityksen hoitoon liittyvä ohjaus K.1 Yksityisyyden mahdollistaminen K.2 Kommunikaation tukeminen K.5 Sosiaalisen kanssakäymisen tukeminen K.7 Yhdessäolon mahdollistaminen K.6 Seksuaalisuuteen liittyvä ohjaus K.8 Kommunikaatioon liittyvä ohjaus L.2 Ulkoisen turvallisuuden lisääminen L.2.1 Turvallisen ympäristön järjestäminen L.2.3 Vierihoitaminen L.2.4 Potilaan omaisuuden haltuunotto L.2.7 Potilaan omaisuuden tarkistaminen L.2.5 Potilaan liikkumisen rajoittaminen ja seuranta L.2.6 Potilaan yhteydenpidon rajoittaminen ja seuranta L.2.8 Potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen L.2.9 Tapaturmariskin huomioiminen L.8.1 Rajojen asettaminen

85 LIITE 6: SHToL versio M Päivittäiset toiminnot N Psyykkinen tasapaino L.8 Uhkaavan käyttäytymisen hallinta L.9 Infektion vuoksi eristäminen L.7 Infektiopotilaan ohjaaminen M.1 Puhtaudesta huolehtiminen M.2 Ruokailun järjestäminen M.3 Liikkumisessa avustaminen M.4 WC-toimintojen turvaaminen M.5 Apuvälineiden järjestäminen M.7 Apuvälineiden käytön ohjaus M.8 Päivittäisiin toimintoihin liittyvä ohjaus N.5 Psyykkisen tilan seuranta N.6 Hoitosuhteen luominen ja ylläpitäminen N.7 Eri terapiamuotojen käyttäminen L.8.2 Potilaan rauhoittaminen lepositein L.8.3 Fyysinen holding M.1.1 Peseytymisessä avustaminen M.1.3 Pukeutumisessa avustaminen M.1.4 Suun/hampaiden hoidossa avustaminen M.2.1 Ruokailussa avustaminen M.2.3 Rintaruokinnassa avustaminen M.2.4 Vauvojen pullo tai kuppiruokinta M.3.1 Kävelyharjoituksista huolehtiminen M.3.2 Seisomaharjoituksista huolehtiminen M.3.5 Istumaharjoituksista huolehtiminen M.4.1 WC-toiminnoissa avustaminen N.5.1 Havaintokyvyn häiriöiden tunnistaminen N.5.2 Ajattelu- ja puhehäiriöiden tunnistaminen N.5.3 Käyttäytymisen häiriöiden tunnistaminen N.6.1 Omahoitajakeskustelu N.6.2 Perhekeskustelu N.6.3 Ryhmäkeskustelu N.6.4 Potilaan todellisuuden kuunteleminen N.6.5 Ymmärryksen ja tietoisuuden lisääminen N.7.1 Yksilöterapia N.7.2 Perheterapia N.7.3 Kognitiivinen terapia N.7.4 Traumaterapia N.7.5 Kuvaterapia/taideterapia N.7.6 Musiikkiterapia N.7.7 Valoterapia N.7.8 Minäkuvan vahvistamisen ja tukemisen terapia N.8 Mielialan seuranta N.1 Minäkuvan muutoksen hoito N.9 Todellisuustajun vahvistaminen N.10 Rauhoittaminen

86 LIITE 6: SHToL versio O Aistitoiminta P Kudoseheys N.11 Eristäminen N.12 Psyykkinen tuki N.13 Sisäisen turvallisuuden vahvistaminen N.14 Itsetuhoisen käyttäytymisen estäminen N.15 Psyykkistä tasapainoa edistävä ohjaus N.16 Tilanteen läpikäyminen jälkikäteen O.2 Kuuloaistin muutosten huomiointi O.12 Kuuloaistiin liittyvä ohjaus O.3 Näköaistin muutosten huomiointi O.10 Näönkäytön ohjaus O.4 Tuntoaistin muutosten huomiointi O.13 Tuntoaistiin liittyvä ohjaus O.14 Toimenpiteisiin liittyvien tuntomuutosten seuranta O.5 Tasapainoaistin muutosten huomiointi O.15 Tasapainon ylläpitoon liittyvä ohjaus O.6 Haju- tai makuaistin muutosten huomiointi O.16 Haju- tai makuaistiin liittyvä ohjaus O.7 Apuvälineiden järjestäminen O.17 Apuvälineisiin liittyvä ohjaus O.18 Ärsykeherkkyyden huomioiminen O.19 Kivun seuranta O.20 Kivun hoito O.21 Kivunhoitoon liittyvä ohjaus P.1 Ihon kunnon seuranta P.16 Ihon perushoito P.9 Ihon hoitoon liittyvä ohjaus P.17 Ihottuman seuranta P.5 Ihottuman hoito N.13.1 Läsnäolo N.13.2 Sylissä pito N.13.3 Toivon ylläpitäminen N.13.4 Lohduttaminen O.2.1 Kuuloaistin stimulointi O.2.2 Mekaanisen esteen poistaminen korvakäytävästä O.3.1 Heikentyneen näkökyvyn huomioiminen O.3.2 Näköaistin stimulointi O.5.1 Tasapainon havainnointi O.5.2 Tasapainoaistin stimulointi O.6.2 Hajuaistin stimulointi O.6.3 Makuaistin stimulointi O.19.1 Kivun voimakkuuden mittaaminen O.19.2 Kivun arviointi (laatu, sijainti, esiintyvyys) P.5.2 Ihottuma-alueen tuuletus P.5.3 Hoitokylvyn antaminen P.5.4 Hauteiden laitto

87 LIITE 6: SHToL versio P.5.5 Ihottuma-alueen penslaus P.5.6 Ihottuma-alueen rasvaus P.5.7 Valohoito P.5.8 Hoitosidokset P.13 Ihottuman hoitoon liittyvä ohjaus P.18 Limakalvojen kunnon seuranta P.19 Limakalvojen perushoito P.19.1 Genitaalialueen perushoito P.19.2 Suun ja muiden limakalvojen perushoito P.14 Suun ja limakalvojen hoitoon liittyvä ohjaus P.8 Silmien hoito P.15 Silmien hoitoon liittyvä ohjaus P.20 Haavan seuranta P.21 Haavan hoito P.20.1 Dreenin toiminnan tarkkailu ja huolto P.20.2 Haavavuodon ja erittämisen seuranta P.21.1 Haavasidoksen vaihto P21.2 Ompeleiden poisto P.21.3 Ihosiirteen hoito P.21.4 Ihonottokohdan hoito P.11 Haavan hoitoon liittyvä ohjaus P.22 Palovamman seuranta P.4 Palovamman hoito P.22.1 Palovamma-asteen määritys P.4.2 Palovamma-alueen suihkutus P.4.3 Palovamma-alueen rasvaus P.4.4 Palovammasidosten laitto P.4.6 Lämpöhoito P.12 Palovamman hoitoon liittyvä ohjaus P.23 Painehaavojen ehkäisy ja hoito P.23.1 Painehaavan riskipisteytys P.23.2 Asennonvaihdosta huolehtiminen P.23.3 Ilmapatja tai muu erikoispatja P Rasvaus P Painaumavamma-alueen tuuletus P.23.6 Hoitokalvon laitto P.23.7 Suihkutus Q Jatkohoito Hoidon päättämiseen, potilaan kotiutumiseen P.10 Painehaavan hoitoon liittyvä ohjaus Q.3 Jatkohoidon suunnitelman laatiminen

88 LIITE 6: SHToL versio tai hoitopaikan vaihtu-miseen liittyvät osatekijät R Elämänkaari Elämän vaiheisiin liittyvät osatekijät Q.4 Jatkohoidon tai kontrollikäyntien järjestäminen Q.5 Jatkohoitoon liittyvä ohjaus Q.6 Kotona selviytymiseen liittyvä ohjaus Q.7 Kuolevan potilaan hoitaminen Q.8 Kuolevan potilaan läheisten tukeminen tai ohjaus Q.9 Vainajasta huolehtiminen R.1 Lisääntymisen hoito R.2 Ehkäisyneuvonta R.3 Perinnöllisyysneuvonta R.4 Raskauden aikainen ohjaus R.5 Raskauden ja synnytyksen hoito Q.4.1 Erikoissairaanhoidon yksikkö Q.4.12 Terveyskeskuslääkäri Q.4.13 Terveyskeskuksen vuodeosasto Q.4.4 Kotisairaanhoito Q.4.8 Neuvola Q.4.7 Päiväkeskuspalvelu Q.4.2 Laboratorio Q.4.3 Röntgen Q.4.5 Kotipalvelu Q.4.6 Ateriapalvelu Q.4.9 Tukihenkilö tai -perhe Q.4.10 Potilasjärjestö ja vertaistukiverkosto Q.4.11 Omaishoitaja Q.4.14 Muu palvelu Q.4.15 Hoitoonohjaus Q.4.16 Asiantuntija-sairaanhoitaja Q.5.1 Kirjallisten hoito-ohjeiden antaminen Q.5.2 Omaisten informointi jatkohoitopaikkaan siirtymisestä Q.6.1 Omaisten informointi kotiutuksesta Q.6.2 Mahdollisia ongelmatilanteita varten annettu ohjaus Q.7.1 Potilaan toiveiden toteuttaminen kuoleman lähestyessä Q.7.2 Kuolevan potilaan vierihoitaminen Q.7.3 Kuoleman merkkien toteaminen Q.9.1 Omaiselle/läheiselle kuolemasta ilmoittaminen Q.9.2 Vainajan laitto Q.9.3 Vainajan vaatteiden luovuttaminen Q.9.4 Vainajan näyttö Q.9.5 Ohjeiden ja nevojen antaminen omaiselle vainajan hautaamista varten Q.9.6 Vainajan luovutuksen ja siirron järjestäminen R.1.1 Hedelmällisyydenhoito R.1.2 Hedelmättömyyden hoito R.4.1 Synnytysvalmennus R.5.1 Raskauden seuranta ja hoito R.5.2 Synnytyksen käynnistymisen hoito

89 LIITE 6: SHToL versio R.5.3 Synnytyksen seuranta ja hoito R.5.4 Synnytyksen jälkeinen hoito R.5.5 Raskauden keskeytymisen hoito R.5.6 Imetyksen edistäminen R.5.7 Rintojen hoito S Verenkierto Eri elinten verenkiertoon liittyvät osatekijät T Aineenvaihdunta Endokrinologisiin ja immunologisiin järjestelmiin liittyvät osatekijät R.6 Synnytyksen aikainen ohjaus R.7 Imetyksen ohjaus R.8 Kasvun ja kehityksen seuranta ja hoito S.1 Verenkierron seuranta S.2 Verenkierron ylläpitäminen S.3 Kehon lämpötasapainosta huolehtiminen S.4 Tajunnantason seuranta S.5 Neurologisten oireiden seuranta S.6 Verenkiertoon liittyvä ohjaus S.7 Resuskitaatio S.8 Vastasyntyneen virvoittelu T.1 Aineenvaihduntaan liittyvä tarkkailu ja hoito T.2 Hormonaalisten häiriöiden hoito T.3 Immunologisten muutosten huomioiminen R.8.1 Vastasyntyneen hoito R.8.2 Alle vuoden ikäisen hoito R vuotiaan hoito R vuotiaan hoito R vuotiaan hoito R vuotiaan hoito R vuotiaan hoito R.8.8 yli 65-vuotiaan hoito R.8.9 Päänympäryksen kontrollointi R.8.10 Pinta-alan kontrollointi S.1.1 Verenpaineen seuranta S.1.2 Pulssin seuranta S.1.3 Sydämen rytmin seuranta S.1.4 Sydänfilmin ottaminen S.1.5 Ihon värin tai lämmön seuranta S.2.1 Verenkiertoa ylläpitävä asentohoito S.2.2 Verenkiertoa ylläpitävät apuvälineet S.3.1 Lämmön seuranta S.3.2 Lämpötilan ylläpitäminen T.1.1 Verensokerin seuranta T.1.2 Vastasyntyneen keltaisuuden tarkkailu ja hoito T.3.1 Infektioriskin tunnistaminen T.3.2 Suojaeristyksen toteuttaminen T.4 Aineenvaihduntaan liittyvä ohjaus

90 LIITE 7: KIRJAAMINEN LTY:SSÄ 90 KIRJAAMINEN LASTENOSASTOLLA Tarja Kauhanen

91 KIRJAAMISEN KESKEISIÄ PERIAATTEITA potilaskertomukseen täytyy merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen ja toteuttamisen turvaamiseksi tarpeelliset, laajuudeltaan riittävät tiedot muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja ja henkilötietolain 11 :n 1-3 sekä 5 ja 6 kohdassa tarkoitettuja arkaluonteisia tietoja saa merkitä vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä henkilötietolaki 11 Arkaluonteisina tietoina pidetään henkilötietoja, jotka kuvaavat tai on tarkoitettu kuvaamaan: 1) rotua tai etnistä alkuperää; 2) henkilön yhteiskunnallista, poliittista tai uskonnollista vakaumusta tai ammattiliittoon kuulumista; 4) henkilön terveydentilaa, sairautta tai vammaisuutta taikka häneen kohdistettuja hoitotoimenpiteitä tai niihin verrattavia toimia; 5) henkilön seksuaalista suuntautumista tai käyttäytymistä; taikka 6) henkilön sosiaalihuollon tarvetta tai hänen saamiaan sosiaalihuollon palveluja, tukitoimia ja muita sosiaalihuollon etuuksia. JOS tieto ei ole perustunut lääkärin/hoitajan omiin tutkimushavaintoihin tai jos merkitään muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja on tietojen lähde merkittävä. Merkintöjen oltava selkeitä, ymmärrettäviä, virheettömiä ja totuudenmukaisia Kirjaaminen on potilaslähtöistä Jokainen kirjaa omilla tunnuksillaan Kirjaamisessa käytetään kieltä ja sanoja, jota kaikki ymmärtävät Potilaalle suullisesti annetuista ohjeista merkintä, jos osastolla ei ole asiasta erillistä ohjetta Kirjaamisen tulee olla arvioivaa Kirjaaminen antaa selkeän kuvan hoidollisista tarpeista, hoidon tavoitteista ja saavutetuista tuloksista kirjaamisessa näkyy potilaan/perheen osallisuus 2

92 Hoitotyön kirjaaminen aloitetaan hoidon suunnittelulla, joka aloitetaan potilaan tullessa hoidon piiriin. Suunnitelma laaditaan yhdessä potilaan ja/tai hänen läheistensä kanssa. Esitiedot kerätään taustatiedoiksi hoitoa varten. (kts. uusi esitietolomake) Taustatietoja varten potilasta ja hänen saattajaansa haastatellaan tulotilanteessa. Hoitaja myös havainnoi potilasta, jotta oireet ja merkit hänen tilastaan voidaan hyödyntää hoidon tarpeen arvioinnissa. Koottujen tietojen analysoinnin pohjalta laaditaan hoitotyön suunnitelma, johon kuuluvat hoidon tarpeiden arviointi, priorisointi, hoidon tavoitteiden asettaminen sekä suunnitellut toiminnot tavoitteiden asettamiseksi. (STM 2007) Hoitotyötä toteutettaessa tarkistetaan potilaan kanssa hoitotyön suunnitelma. Sitä päivitetään potilaan tarpeiden muuttuessa. Potilas ja omaiset voivat mahdollisuuksien mukaan osallistua aktiivisesti hoidon suunnitteluun. Toteutuneen hoitotyön kirjauksessa tulee välittyä nämä tuntemukset. Toiveet huomioidaan mm. jatkohoitoa suunniteltaessa. (STM 2007) Hoitotyön toteutukseen kuuluvat toimintojen toteutus, tulokset sekä arviointi. Arviointia tehdään, jotta voidaan seurata hoidon vaikuttavuutta, laatua ja tuloksellisuutta. Arviointi on jatkuvaa, eli sitä tehdään päivittäin. Tässä kirjaamisen mallissa päivittäisen arvioinnin kirjaaminen tehdään komponentin yhteyteen. Se tehdään tarpeittain suhteessa toteutuneeseen hoitoon ja tarpeisiin. Lopputulosta arvioidaan asteikolla parantunut, ennallaan tai huonontunut. (STM 2007) Kirjaamisen sisältöä rakenteistetaan luokitusten avulla siten, että komponentti kuvaa asiakokonaisuutta, josta kirjataan. Pää- ja alaluokkien avulla täsmennetään asiaa, josta kirjataan. Valitun pää- ja alaluokan jälkeen voidaan kirjata vapaata tekstiä. Myös tavoitteiden ja arvioinnin kirjaamisessa käytetään komponentteja. (STM 2007) Kirjaaja valitsee tarvitsemansa otsikot komponenttien, pääluokkien ja alaluokkien joukosta. Kaikkia kohtia ei tarvitse siis valita, vaan otsikot valitaan potilaan sen hetkisten tarpeiden mukaan. Tarpeiden jälkeen valitaan toteutusotsikot. Lopussa on kaksi esimerkkiä. Ne on tehty malliksi, että niistä saisi käsityksen miltä kirjaaminen tulee näyttämään, ei siis ohjeeksi. Kun uusi kirjaamisalusta otetaan käyttöön, kaikki saavat siihen koulutuksen. Kirjaamistyöryhmä laatii ohjeen mitä kirjataan ja mihin kirjataan. 3

93 Kuviossa 1 kuvataan hoitotyön päätöksenteon mukaista kirjaamista ja hoitotyön tietosisällön rakenteistamista. (STM 2007) Kuvio 2 kuvaa kirjaamisesta muodostuvaa tietoa. Kuvio 1 Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen hoitotyön päätöksentekoprosessin mukaisesti. (Tanttu 2008) Taulukko 1 Hoidon tarveluokitus (SHTaL 2.01) ja hoitotyön toimintoluokitus (SHToL 2.01) komponentit (Tanttu 2008) A Aktiviteetti L Turvallisuus B Erittäminen M Päivittäiset toiminnot C Selviytyminen N Psyykkinen tasapaino D Nesteytys O Aistitoiminta E Terveyskäyttäminen P Kudoseheys F Terveyspalvelujen käyttö Q Jatkohoito G Lääkehoito R Elämänkaari H Ravitsemus S Verenkierto J Hengitys T Aineenvaihdunta K Kanssakäyminen 4

94 Kuvio 2 Kirjaamisesta muodostuvaa tietoa (Tanttu 2008) 5