KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI KUULOVAMMAISTEN LASTEN, NUORTEN JA AIKUISTEN KUNTOUTUS- JA SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSIEN PALVELULINJA Kuulovammaisten nuorten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Voimassa alkaen.

2 2 SISÄLLYS 1 Kuulovammaisten nuorten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Omaiset ja läheiset Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus... 9 Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät:... 18

3 3 1 Kuulovammaisten nuorten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on kuulovammaisten kuntoutuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinja toteutus, rakenne ja henkilöstö. Kuulovammaisten kurssit ovat tarkoitettu henkilöille, jotka sairastavat korvan ja kartiolisäkkeen sairauksia. 1.1 Yleistä Esivalinta Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan vammaan tai sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen ja niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten vamma/sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi kohdistuu samaan sairaus- tai vammaryhmään tai samanlaiseen elämäntilanteeseen kuuluvista kuntoutujista. Kuulovammaisten nuorten osittaiset perhekuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena ja/tai vaikeavammaisen lääkinnällisenä kuntoutuksena (KKRL 9, 10 ja 12 ). Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissa, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. Perusteet toistuvalle kuntoutukselle Kuntoutujan kuntoutustarve on tunnistettava terveydenhuollossa. Kuntoutuksen lähtökohtana ovat toimintakyvyn rajoitteet ja kuntoutujan voimavarat. Toistuvan kuntoutuksen perusteena voivat olla esimerkiksi nuoren elämän eri siirtymävaiheet, esimerkiksi koulun ja opintojen siirtymävaiheet, murrosikä tai itsenäistymisvaihe toimintakyvyn muutos tai heikentyminen muu tilanne, jossa tarvitaan yksilön ja lähiympäristön kuntoutuksellista tukemista ja ohjausta sairauden aiheuttamassa uudessa tilanteessa uusi vaikea, etenevä tai tilanteeltaan vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä, ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea. Jos kuntoutuja tarvitsee ainoastaan vertaistukea, se ei ole riittävä peruste kurssin myöntämiselle toistamiseen.

4 4 1.2 Tavoite Kelan kuulovammaisten nuorten kuntoutuskursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan ja hänen omaisensa kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan opiskelu- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan kuulovammaisten kuntoutuksen erityisosaamista. Opiskelu- ja toimintakyvyn säilyttämisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen itsenäistymisen tukeminen ja elämänhallinnan vahvistaminen itsehoidon omaksuminen kuntoutuksen ja terveiden elintapojen merkityksen ymmärtäminen arjessa selviytymisen keinojen löytäminen keinojen löytäminen ympäristössä olevien fyysisten ja sosiaalisten esteiden vähentämiseksi toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle jne. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat hoitavan tahon B-lääkärinlausuntoon tai vastaavaan lääketieteelliseen selvitykseen tai kuntoutujan kuntoutussuunnitelmaan (lomake KU207). Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan ja perheen alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Ennakkokysely voidaan toteuttaa tarvittaessa myös tulkattuna puheluna. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja omaisten tai läheisten asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus/vamma on sama, sairauden/vamman vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän, tiedonkäsittelyn, kielen, hahmottamisen, toiminnallisen näön tai kuulon oireet tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutujalle syntyy käsitys kuntoutuksen mahdollisuuksista, jolloin hän motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja opiskelukykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat kuulovammaiset (huonokuuloiset ja kuurot) yläkoulua käyvät ja peruskoulunsa päättäneet nuoret, joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti to-

5 5 teutetun kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että opiskelu- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti kuulovammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa (KKRL 12 ) tai julkisessa terveydenhuollossa (KKRL 9 ja 10 ). Toteutuksessa kurssit kohdennetaan kuntoutujille seuraavasti: yläkoululaiset ja peruskoulun päättäneet (molemmat ikäryhmät samalla kurssilla). Toimeenpanon yhteydessä Kelan kuntoutusryhmä ilmoittaa kaikille valituille palveluntuottajille, toteutetaanko kurssit palvelulinjan mukaisille sairausryhmille vuosittain, joka toinen vuosi vai yhden kerran hankintakauden aikana Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisten tai läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Kohderyhmänä on myös kuntoutujan aikuinen omainen tai läheinen. Kuntoutujan omaista tai läheistä tuetaan ja ohjataan, jotta kuntoutujan arki sisältäisi kuntoutumista edistäviä toimintoja. Hän osallistuu kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys, joka on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksiaan, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta ja kuntoutusmenetelmien toimivuutta sekä kuntoutustarpeita. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu viisi jäsentä, jotka kaikki ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat: erikoislääkäri (korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri tai puhe- ja äänihäiriöiden erikoislääkäri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 6 tuntia sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 6 Ryhmäohjaaja* Omaohjaaja* Erityistyöntekijät puheterapeutti psykologi tai neuropsykologi. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 110 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 8 tuntia/työntekijä. Erikoislääkärillä ja vähintään kahdella muulla moniammatillisen työryhmän jäsenellä on vähintään kolmen vuoden kokemus kuulovammaisten kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä toimii kuntoutujan ja omaisten omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja omaisia. Kuntoutuja ja omaiset tai läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kuulovammaisten kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään kaksi erityistyöntekijää seuraavista. opettaja tai erityisopettaja audionomi fysioterapeutti IT-ohjaaja ravitsemusterapeutti musiikkiterapeutti erityisliikunnanohjaaja toimintaterapeutti erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 70 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 5 tuntia/työntekijä. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 7 Muu kuntoutushenkilöstö* Avustava henkilöstö 1.5 Kurssin rakenne Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja, vapaa-ajanohjaaja ja vertaistukihenkilö. Kurssilla tulee olla nuorten hoitoon sekä kuntoutukselliseen ohjaukseen perehtynyttä koulutettua avustavaa henkilöstöä, jota ovat lähihoitaja ja/tai vapaa-ajan ohjaaja. Kurssilla tulee olla avustavaa henkilöstöä, jota avustaa, tukee ja ohjaa kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. Nuorten kursseilla avustavan henkilöstön työ kohdentuu kuntoutujien pienryhmätoimintaan ja vapaa-ajan ohjelmaan. Tästä toiminnasta vastaa aina vähintään yksi avustavan henkilöstön jäsen. Avustavan henkilöstön tunteja on varattuna yhteensä vähintään 110 tuntia/kurssi. Avustavan henkilöstön ja tuntien käyttö riippuu kurssilaisten iästä, määrästä, vaikeavammaisuudesta sekä avun, tuen ja valvonnan tarpeesta. Avustavan henkilöstön tunnit kattavat myös alle 18-vuotiaille kuntoutujille iltaisin klo järjestettävän ohjatun vapaa-ajan toiminnan. Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- tai laitosmuotoisena asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan ja kuntoutujan tarpeesta riippuen lisäksi yhtenä kotikäyntinä Kurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta ja yhden (1) kotikäynnin asiantuntijan käyntikertana. Toteutus voi olla esimerkiksi 5 vrk, 1 kotikäynti ja vrk. Kurssi toteutetaan aina vähintään kolmessa jaksossa. Jaksojen pituus on vähintään 3 vrk. Kotikäynti toteutetaan aina ensimmäisen jakson jälkeen. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutujan kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Tähän sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Omaisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähin- Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

8 8 tään puolet on omaisten tai läheisten erillistä tai ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen tai läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 minuuttia. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta ja liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille. Kuntoutujan on myös kyettävä osallistumaan näihin yleisohjelmiin. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen tai läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Kuntoutuksen osuuteen sisältyvät vaikeavammaisten kuntoutujien tarpeelliset lepotauot. Osallistujat Kurssille osallistuu 8 kuntoutujaa sekä 8 aikuista omaista tai läheistä. Kuntoutujan omainen voi osallistua kuntoutukseen osan aikaa yhteensä 5 vuorokautta: 3 vuorokautta kurssin alussa ja 2 vuorokautta lopussa. 1.6 Toteutus Kurssi toteutetaan 12 kuukauden aikana. Kotikäynti toteutetaan kuukauden kuluessa ensimmäisestä jaksosta. Toinen jakso toteutetaan 4 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta, ja kolmas jakso toteutetaan kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti (ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GAS-menetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia, elämäntilannetta ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita sekä vahvuuksia ja keinoja, joiden avulla muutos mahdollistuu.

9 Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat kuntoutujan ja tämän omaisen tai läheisen sekä arvioivat heidän tilannettaan. Ensimmäisenä tai toisena kurssipäivänä: Moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 30 min. Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja omaisen tai läheisen. Aloitusjakson aikana: omaohjaajan lisäksi yksi moniammatillisen työryhmän jäsen haastattelee kuntoutujan ja tekee tarvittavat arviot. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kurssisuunnitelma Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllinen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työnte-

10 10 Ryhmän tavoitteet Loppukeskustelu kijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa 1 3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. Moniosaisella kurssilla keskimmäisten jaksojen alussa arvioidaan väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Kuntoutuja voi seurata tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kuntoutuspäiväkirjansa avulla. Kuntoutujat ja kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin ensimmäisen jakson suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Aloitusjakson lopussa pidetään kahden moniammatillisen työryhmän jäsenen ja kuntoutujien kanssa ryhmämuotoinen loppukeskustelu, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan yksilöohjauksella ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä mahdollistaen vertaistuen ja aktiivisen osallistumisen. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla ryhmäytymistä tukevin menetelmin. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Jos ei ole näyttöä vaikuttavuudesta, kuulovammaisten kuntoutuksessa otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja heidän läheistensä kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä.

11 11 ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujille ymmärrettäviä ja opittavissa olevia sekä motivoivia. Harjoitteet tukevat heidän itsenäistä kotiharjoitteluaan ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat nuorelle ja hänen perheelleen asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti ja kuntoutujien aktiivista osallistumista tukien. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan ja hänen perheensä tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Arjessa selviytyminen Kuntoutujien ja omaisten tai muiden läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon sekä liikkumistaidon ja - valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja perheen toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman ja perheen yhteisen mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi arjen ympäristön fyysisten haasteiden kartoittaminen ryhmäfysioterapiaa motoristen toimintojen hallinnan harjoitteita tasapainon, vartalonhallinnan, liikkuvuuden ja ergonomisten asentojen harjoittelua kehon- ja liiketuntemusta lisääviä harjoitteita liikkumis- ja asiointiharjoittelua monipuolisissa ympäristöissä venyttely- ja rentoutumisharjoituksia soveltuviin liikuntamuotoihin tutustumista ja kokeilua yksin tai yhdessä perheen kanssa. Kuntoutujan ja omaisten tai läheisen kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi taitojen harjoittamisen merkitys arjessa kompensaatiokeinojen merkitys arjessa

12 12 tehtävän tai tilan muokkauksen merkitys arjessa perheen ja lähipiirin merkitys kuntoutujan toimintakyvyn edistymisessä neuvoja ja tukea voimavarojen keräämiseen perheessä vaikeuksia aiheuttaneiden tilanteiden kartoittamista sekä kuntoutujan ja perheen lähiverkoston toimijoiden tunnistamista tilanteen ratkaisun tueksi arjen ympäristön, esim. harrastus- tai kouluympäristön fyysisten ja sosiaalisten esteiden kartoittamista ja keinoja niihin vaikuttamiseksi arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista, mm. avustaja-, tulkkaus- ja kuljetuspalvelut sekä esteettömyys perheen toimintakulttuurin kartoitusta: keinoja muutosten työstämiseen ja rohkaisua niiden toteuttamiseen kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja hänen perheensä hyvinvointiin liittyviä asioita. Häntä tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Lisäksi käsitellään kuntoutujan ikäkauden mukaisia kehityksen tukemisen hyviä malleja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi perheen selviytymistä ja hyvinvointia tukevien tekijöiden kartoittamista ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan ja perheen tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään perhesuhteiden ja sisäisen vuorovaikutuksen tukemista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan sekä perheen näkökulmasta nuoren tukemista aktiivisena osallistujana perheessä, vertaissuhteissa, koulussa ja opiskelijana keinojen etsimistä siihen, miten käsitellä ja ilmaista sairauteen liittyviä tunteita kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa vuorovaikutuksen ja vertaistuen edistäminen kuntoutujien kesken. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa tai läheisensä kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi perhesuhteiden tukemista kuntoutujalle ja/tai koko perheelle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta kuntoutujan ja perheen tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi.

13 13 Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Koulunkäynti tai opiskelu Kuntoutujan ja hänen omaisensa tai läheisensä kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta seksuaalisuuteen liittyviä asioita ja kysymyksiä terveellisten elämäntapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia kehitys- ja ikävaiheiden tuomia muutoksia. Koulua käyvän tai opiskelevan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi koulunkäyntiin tai opiskeluun liittyvä ohjaus (verkostoyhteistyö, tukitoimet) koulunkäyntiä tai opiskelua ja oppimista haittaavien ongelmien käsittely koulunkäynnissä ja opiskelussa jaksamista ja selviytymistä tukevat keinot ja tahot koulunkäynnin tai opiskelun muutoksiin sopeutumisen keinot ja voimavarat koulunkäyntiin tai opiskeluun liittyvien tavoitteiden asettamiseen ja jatkosuunnitelmien tekoon kannustaminen ja niissä tukeminen sekä itseluottamuksen vahvistaminen opiskeluvaihtoehtojen kartoitus. Kommunikaatiokeinojen tukeminen ja parantaminen Kuntoutujien ja omaisten tai läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Kuntoutujan kommunikaatiokeinoja tuetaan parityöskentelyn avulla. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan korvaavien kommunikaatiokeinojen harjoittelu (esimerkiksi viittomakielen harjoittelu) omaisen tai kommunikaatiokumppanin vuorovaikutteisen menetelmien käyttäminen aistien käytön toiminnalliset harjoitteet kommunikaatiotaitojen tukeminen perheen keskinäisessä vuorovaikutuksessa nuoren oman toiminnan vahvistaminen ja uskalluksen lisääminen vuorovaikutuksessa ja uusissa tilanteissa, esimerkiksi uusien kavereiden tapaamisessa soveltuvien tiedonsaantikeinojen kartoittamista ja niiden harjoittelua. Omaisten tai läheisten erillinen ohjelma Omaisten tai läheisten erillisohjelmassa käsitellään arjen haasteita ja tuetaan omaisten aktiivisuutta opittujen taitojen, uusien toimintatapojen ja harjoitteiden siirtämiseksi arjen toimintaympäristöön. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa vammasta ja sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista kuntoutujan ajankohtaisten tarpeiden mukaista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä

14 14 tietoa kommunikaatiossa tai kommunikaatiomenetelmien käytössä huomioitavista asioista. Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Toiminnalliset menetelmät Nuorten ryhmissä harjoitellaan mm. arjen hallintaa erilaisin toiminnallisin menetelmin. Toiminnalliset menetelmät perustuvat enemmän toimintaan ja vähemmän puhumiseen. Toiminnallisten menetelmien avulla voidaan saada asioihin uusia näkökulmia ja käsitellä myös asioita, joista on vaikea puhua. Näin voidaan auttaa nuorta ilmaisemaan itseään. Lisäksi nuoren on mahdollista saada onnistumisen kokemuksia ja vahvistaa myönteistä minäkuvaa. Toiminnallisissa menetelmissä hyödynnetään erilaisia luontevia itseilmaisun keinoja. Menetelminä voivat olla esimerkiksi kuvataideterapia, musiikkiterapia, sosiodraama ja/tai liikunnalliset menetelmät. Menetelmän käyttö edellyttää, että ohjaajalla on koulutus käytettävään menetelmään. Kaikki toiminnalliset harjoitukset ja tehtävät tulee liittää kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuksen teemoihin ja varata riittävästi aikaa harjoituksissa opittujen asioiden ja kokemusten käsittelylle. Ohjelman tulisi olla kiireetön ja samalla osallistumismotivaatiota ylläpitävä vaihteleva kokonaisuus. Ryhmäohjelman sisällöt muokataan ryhmän tarpeiden ja kykyjen mukaan, niin että kuntoutus on mielekästä koko ryhmälle. Ryhmän alkuvaiheessa nuoret tutustuvat toisiinsa ja kuntoutukseen. Ryhmäytymiseen on varattava aikaa, jotta työskentely on tehokasta. Ensimmäisellä kerralla lasten ja nuorten ryhmän kanssa sovitaan selkeät pelisäännöt sekä suunnitellaan yhdessä ryhmätyöskentelyä. Nuorten ohjelmassa tulee olla ikätason mukaisesti mahdollisuus leikin, askartelun, pelien, musiikin, juttutuokioiden, retkien sekä seikkailun kautta saada monipuolisia elämyksiä ja jakaa onnistumisen kokemuksia sekä mahdollisesti kertoa sairaudestaan. Nuorten kuntoutuskurssin ohjelmassa tulee olla yhdessä tekemistä mahdollistavia pelija liikuntaryhmiä, arkitaitojen opettelua sekä toimintaryhmiä ja juttutuokioita nuorille tärkeistä asioista. Luovassa toiminnassa suunnitellaan ja toteutetaan kurssin omia projekteja, jotka antavat kokemuksia onnistumisista, vaikuttamisesta ja auttavat eheän minäkuvan rakentumista. Toiminnan arvioinnilla ja kokemusten jakamisella vaikutetaan nuorten kykyyn ottaa vastuuta itsestään ja tekemistään valinnoista. Ryhmässä toimiminen kehittää yhteistyötaitoja ja toisten huomioon ottamista. Sisällön suunnittelussa ja toteutuksessa otetaan huomioon nuorten omat toivomukset ja tarpeet.

15 15 Verkostotyö Kotikäynti (käyntikerta) Välitehtävät Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi kouluun, terveydenhuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja omainen tai läheinen selvittävät työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Aloitusjakson jälkeen palveluntuottajan moniammatillisen työryhmän sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tekee kotikäynnin, jossa tarkastellaan kuntoutujan toimintakykyyn ja arjessa selviytymiseen liittyviä tarpeita. Kotikäynnin kesto on 2-3 tuntia. Matkoihin käytetty aika ei sisälly em. tuntimäärään. Kotikäynnillä on mukana omainen tai läheinen ja tarvittaessa kotipaikkakunnalla tai asuinpaikkakunnalla hoidosta vastaavan tahon edustaja. Jos välimatkat ovat avo- tai laitosmuotoisissa kursseissa kohtuuttoman pitkiä ja kotikäynnin tekemiseen menee matkoineen yli 1 työpäivä tai jos kuntoutuja kieltäytyy kotikäynnistä, voidaan kotikäynti korvata verkostoneuvottelulla. Jos kotikäynti korvataan verkostoneuvottelulla, verkostoneuvottelun aiheena on tarkastella kuntoutujan toimintakykyyn ja arjessa selviytymiseen liittyviä tarpeita. Verkostoneuvottelu toteutetaan video- tai puhelinneuvotteluna kurssin aikana. Kotikäynnistä maksetaan erillinen kiinteä hinta. Verkostoneuvottelu sisältyy kuntoutuspäivän hintaan. Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja ja hänen omaisensa tai läheisensä työstävät kuntoutuksen tavoitteita tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan, jos päiväkirja on käytössä. Omainen tai läheinen voi mahdollisuuksien mukaan, esimerkiksi videoida välitehtävien sujumista arkiympäristössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä ovat esimerkiksi arjen toimintojen harjoittelu tai muokkaus jaksolla opittujen keinojen avulla fyysinen harjoittelu, esimerkiksi jaksolla opittujen harjoitteiden tekeminen ja liikunta jaksolla aloitettujen perheen vuorovaikutustaitoihin tai viestintään liittyvien harjoitteiden työstäminen ja itsearviointi opiskeluun tai arkiympäristöön liittyvä selvitystyö

16 16 kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutumista tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen/ osallistuminen sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta. Välitehtävien toteutuksessa voidaan käyttää apuna esimerkiksi verkkokuntoutusta (ks. standardin yleinen osa, luku Verkkokuntoutus) Keskimmäisten jaksojen toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Loppukeskustelu Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Keskimmäisen jakson ensimmäisenä päivänä omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Keskimmäisen jakson aikana omaohjaajan lisäksi yksi moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi haastattelemalla kuntoutujan arjessa selviytymistä Kartoitusten perusteella omaohjaaja voi ohjata kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin tutkittavaksi. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös muiden työryhmän jäsenten tai erityistekijöiden haastatteluja ja tapaamisia. Keskimmäisen jakson lopussa kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Jos kurssi toteutetaan kahdessa jaksossa, tehdään tilannearvio ensimmäisen jakson lopussa. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GASlomakkeelle Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösvaiheessa kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään lomakkeelle GAS-tavoitteen asettaminen -lomakkeelle. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä, seuraavia tavoitteita ja käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat.

17 17 Loppukeskustelu Päätösjakson ensimmäisenä päivänä omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Päätösjakson aikana omaohjaajan lisäksi yksi moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi haastattelemalla kuntoutujan arjessa selviytymistä. Kurssin päätösjaksolla kuntoutujalla on yksilöllinen loppukeskustelu, joka toteutuu kolmen viimeisen päivän aikana. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen mahdollinen osallistuminen. Keskusteluun osallistuu kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä. Loppukeskustelussa osallistujat yhdessä arvioivat asetettujen GAS-tavoitteiden toteutumisen ja tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICF-luokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan tai omaisen tai muun läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Arviointi ja mittaustulokset käsitellään kuntoutujan kanssa kuntoutuksen aikana. Jos tuloksista ilmenee sellaisia oireita tai asioita, joita ei voida käsitellä kuntoutuksen aikana, kuntoutuja ohjataan jatkohoitoon terveydenhuoltoon. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit ovat tarpeen ja mitkä eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Vuodesta 2011 alkaen suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIAmittaripankkiin (

18 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GASmenetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät: Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan esimerkiksi: COPM.