MOISION SAIRAALAN OS. 4:N SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOITOMALLI

Transkriptio

1 ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI MOISION SAIRAALAN OS. 4:N SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOITOMALLI Haponen Arja Valtonen Ulla 2006

2 ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI Psykiatrian tulosyksikkö SYÖMISHÄIRIÖPOTILAAN HOITOLINJAT MOISION SAIRAALASSA OSASTOLLA 4 1. Hoidon sisällöstä ja sopimuksista neuvotellaan viikoittaisessa palaverissa. 2. Painon mittaus 2 x vko maanantai aamuna ja toisena ennalta määräämättömänä päivänä. 3. Hoitaja tekee ruoka-annoksen ateriasuunnitelman mukaisesti ja valvoo ruokailun. Ruokailu yleisissä tiloissa /omassa huoneessa. Ruokailuun käytettävä aika max. 30 min. 4. Ruokailun jälkeinen valvonta 1h aamiaisen, lounaan, päivällisen ja iltapalan jälkeen yleisissä tiloissa/omassa huoneessa, tarvittaessa vuodelevossa, jolloin kaikki energiaa kuluttavat aktiviteetit kielletty. 5. Nestelista (nesteitä vähintään 1500ml/vrk).seuranta myös nestetankkauksen huomioimiseksi (tee, kahvi, vesi, yms.) 6. Liikunnan rajaaminen yleisesti/osastolla (aika, paikka, tehokkuus). Liikunnan lisäännyttyä kuntotesti ja liikuntasuunnitelman tekeminen yhdessä fysioterapeutin ja liikunnanohjaajan kanssa. 7. Laksatiivien ja luontaistuotteiden käyttö ainoastaan osastonlääkärin määräyksellä (listalääkkeenä). Keinotekoisten makeutusaineiden säilytys ja käyttö hoitajan valvonnassa. 8. Vierailijoiden tuliaiset tarkastetaan. Omien ruokien tuonti osastolle kielletty. 9. Painotavoite kg/bmi (Huom! Ei uloskirjoituspaino) Painonousutavoite /vko Etelä-Savon sairaanhoitopiirin ky. Mikkelin keskussairaala Moision sairaala Sähköposti: Porrassalmenkatu Porrassalmenkatu Moisiontie 10 etunimi.sukunimi@esshp.fi MIKKELI MIKKELI MIKKELI kirjaamo@esshp.fi Puh. (015) 3511, Puh. (015) 3511, Puh. (015) 3511, Faksi (015) Faksi (015) Faksi (015) Y-tunnus Alv rek.

3 2 JOHDANTO KEHITTÄMISTYÖN TAUSTA, TARKOITUS JA TAVOITTEET SYÖMISHÄIRIÖIDEN MÄÄRITTELY JA HOITO Laihuushäiriö (Anorexia nervosa) Ahmimishäiriö (Bulimia nervosa) SYÖMISHÄIRIÖT JA SOMATIIKKA Anoreksia ja somaattiset oireet Bulimia ja somaattiset oireet SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOIDON YLEISIÄ PIIRTEITÄ Anorexian hoito BULIMIAN HOITO NUORTEN SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOIDON ERITYISPIIRTEET SYÖMISHÄIRIÖN PSYKOLOGIAA Kulttuuri Lapsuuden merkitys Psykopatologinen persoonallisuus Hauras minäkuva Impulssikontrollin heikkous Rinnakkaiset- ja seuraamusongelmat Lopuksi OSASTO 4:N SYÖMISHÄIRIÖISTEN HOITOMALLI Viikoittainen palaveri Paino/punnitus Ruokailu / nesteytys Liikunta Laksatiivit / luontaistuotteet / keinotekoiset / makeutusaineet Fysioterapia Ravitsemusterapia Opetuskeittiö Psykologi Sisätautikonsultaatio/hammaslääkäri Liikunnanohjaaja POHDINTAA...20 LÄHTEET...22 LIITTEET...23 LINKIT...23

4 JOHDANTO 3 Syömishäiriöt ovat nuorten naisten yleisiä pitkäkestoisia mielenterveydenhäiriöitä, joita esiintyy nykyisin enenevässä määrin myöskin nuorilla miehillä. Syömishäiriössä syömiskäyttäytyminen on vakavasti häiriintynyt. Laihduttaminen ja ahmiminen, sekä ruoan ajatteleminen ja pakonomainen keskittyminen painoon ja ulkonäköön hallitsevat elämää. Häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen liittyvä ravitsemustilan heikentyminen ja tyhjentämisrituaalit vaikuttavat myös fyysiseen terveyteen. Syömishäiriöiden arviointi vaatii aina sekä psyykkisen että somaattisen tilan laaja-alaisen selvittelyn. Syömishäiriöiden alkuvaiheessa pyritään ensisijaisesti ravitsemustilan korjaamiseen, vasta tämän jälkeen voidaan hoitoon liittää psykoterapia. Lisäksi syömishäiriöiden hoidossa on keskeistä tiedon anto sekä potilaalle että omaisille. (Lähde 14) Syömishäiriöistä kärsivän potilaan hoito asettaa henkilökunnalle erityisvaatimuksia. Työryhmät koostuvat erilaisista ja eritavoin ajattelevista jäsenistä. Yksilövastuisen hoitotyön mallin mukaisesti toimivassa työyhteisössä erilaisten näkökulmien esille tuominen on hoidon sisältöä rikastuttava asia. Syömishäiriöiden hoidossa koko työryhmän tiivis, yhteisten tarkkaan sovittujen menettelytapojen noudattaminen on ensiarvoisen tärkeää siksi, että syömishäiriöisen potilaan sairauden oireisiin olennaisesti kuuluva suunnaton kiinnostus ruokaan, siitä kieltäytymiseen, ahmimiseen ja oksentamiseen manipuloi voimakkaasti koko ympäristöä. Tyypillistä on, että potilas onnistuu taitavasti kääntämään kaiken huomion ruokaan niin, että pahimmillaan syömishäiriöisen hoito on pelkkää syötyjen ruoka- ja juomamäärien laskemista ja painonmittausta. Kuitenkin tarkoituksena on tämän oireen kuriin saaminen niin, että tilaa jäisi oireen taustalla olevien ongelmien sekä havaitsemiseen että hoitoon. Huolimatta yhteisistä menettelytavoista ruokailun, valvontojen, liikkumisen, ynnä muun suhteen omahoitajatyöskentely on yksilövastuiseen hoitotyöhön perustuvaa, yhteisesti sovitut linjat koskevat jokapäiväisiä toimintoja. Käytännön tilanteissa ongelmia ja tiedonkulun katkoksia väistämättä tulee ja syömishäiriöpotilas on taitava löytämään ne. Koska hoidon onnistumisen kannalta olennaista kuitenkin on hoitolinjojen pysyminen samana huolimatta vaihtuvista työntekijöistä, ongelmat tulisi pystyä ratkaisemaan sitä mukaa kun niitä tulee, hoitolinjaa muuttamatta. Työryhmän jäsenet ovat toisilleen sekä tukena että tarkkailijoina käytännön tilanteissa ja ottavat esille ilmenneet ongelmat. Syömishäiriöpotilaiden hoito on Moision sairaalassa keskitetty osastolle 4 ja viime vuosina potilaita on ollut lisääntyvässä määrin. Ongelmaksi on koettu se, että syömishäiriöisten hoito on pitkäjänteistä, paljon aikaa ja resursseja, sekä tietämystä vaativaa, mutta yhtenäistä ja selkeää ohjeistusta ei asiasta ole. Tämän kehittämistyön tarkoituksena on osaltaan koota yhteen teoriatietoa syömishäiriöistä ja luoda yhtenäiset linjat potilaiden hoitotyön käytännöille. Tavoitteena on näin sekä kehittää syömishäiriöpotilaiden hoidon laatua että tukea hoitohenkilökunnan osaamista ja jaksamista vaikeassa tehtävässä. Kehittämistyössä tarkastellaan keskeistä teoriatietoa syömishäiriöistä, niiden määrittelystä ja hoidosta, käydään läpi syömishäiriön psykologiaa sekä luodaan osasto 4:n oma syömishäiriöisten hoitomalli. Kehittämistyöhön on liitetty myös eri yhteistyökumppaneiden kokoamat koosteet asioista, jotka heidän kannaltaan ovat keskeisiä potilaiden moniammatillisessa hoidossa.

5 1. KEHITTÄMISTYÖN TAUSTA, TARKOITUS JA TAVOITTEET 4 Kehittämistyön tausta ja tarkoitus Poikkeavaan syömiskäyttäytymiseen liittyviä oireyhtymiä on useita. Tunnetuimmat varsinaiset syömishäiriöt ovat laihuushäiriö (anorexia nervosa) ja ahmimishäiriö (bulimia nervosa). Epätyypillisten syömishäiriöiden kuva muistuttaa laihuus- ja ahmimishäiriöitä, mutta jokin keskeinen oire puuttuu. Muun muassa ahmintahäiriö muistuttaa ahmimishäiriötä, mutta siinä ei esiinny tyhjentämisrituaaleja ja häiriö johtaa usein vaikeaan lihavuuteen. Tässä kehittämistyössä keskitytään laihuus- ja ahmimishäiriöihin, koska ne ovat käytännön työssä osoittautuneet selkeästi yleisimmiksi. Ajatus syömishäiriöpotilaiden hoidon kehittämistarpeesta ja olemassa olevan tiedon kokoamisesta yhteen on syntynyt käytännön hoitotyössä esiin tulleista ongelmista. Selkeiden, sovittujen hoitolinjojen puuttuessa käytännön hoitotyö on usein ollut ristiriitaista ja siten hyvin kuluttavaa, sekä mahdollistanut samalla syömishäiriön oirekuvaan kiinteästi kuuluvan kaiken huomion keskittämisen syömisen ympärille. Ongelmat ovat kasautuneet varsinkin silloin, kun osastolla on ollut yhtä aikaa hoidettavana useampia syömishäiriöisiä. Hoito vaatii henkilökunnalta paljon aikaa ja huomiota jo pelkästään syömisen ja sen jälkeisen valvonnan osalta, sekä pitkäjänteisyyttä, koska kyseessä on usein kuukausien sairaalahoitoa vaativa sairaus. Vaikeimmillaan syömishäiriöpotilaan hoito tarkoittaa hoitajan jatkuvaa läsnäoloa potilaan luona, koska hän muuten pyrkisi kuluttamaan koko ajan mahdollisimman paljon energiaa esimerkiksi jumppaamalla. Tällainen tilanne on hengenvaarallinen silloin, kun energian saanti on pitkään ollut minimaalista tai olematonta, jolloin hoidon ensisijainen tehtävä on vitaalielintoimintojen turvaaminen joko ruoalla tai vaikeimmillaan letkuruokinnalla. Osasto 4:llä hoidetaan monenlaisista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä potilaita. Tilanteet, joissa osastolla on useampia syömishäiriöpotilaita ovat vaikeita. Tämän johdosta osastolla tehtiin joitakin yhteisiä linjauksia käytännön ongelmien helpottamiseksi ja samalla voimistui ajatus varsinaisen syömishäiriöisten hoidon kehittämistyön tarpeellisuudesta. Yhteisillä linjauksilla on koettu olevan sekä hoidon laatua lisäävää että henkilökunnan jaksamista edesauttavaa vaikutusta. Osastolla työryhmä on jaettu kahteen ryhmään, siniset ja punaiset. Työryhmän yhteisöllisyyttä ja yhteen hiileen puhaltamista tuetaan sillä, että syömishäiriöisen potilaan omahoitaja työpareiksi pyritään järjestämään hoitaja molemmista ryhmistä. Hoidon suunnittelun, seurannan ja arvioinnin johdonmukaisuutta tuetaan seuraavasti: Kiinteä painonmittauspäivä on maanantai. Tiistaisin pyritään pitämään viikkopalaveri, jossa sovitaan hoitolinjaukset ja usein painoon sidotut hoitokäytännöt. Viikkopalaverin asioista tiedotetaan koko työryhmää keskiviikkoisin pidettävän osastokokouksen alussa. Omat hoitajat huolehtivat tiedonkulusta tarkemmin omissa työryhmissään. Psykiatriseen sairaalahoitoon päätyvän potilaan kohdalla syömishäiriö on usein vain yksi oireista. Potilaat kärsivät usein muun muassa masennuksesta, ahdistuneisuudesta, riippuvuusongelmista, itsetuhoisuudesta, persoonallisuushäiriöistä. Kokonaisuutena psyykenongelmat ovat niin vakavia, ettei häntä ole pystytty avohoidon keinoin auttamaan. Hoidon käynnistyessä vapaaehtoispohjalta on potilaalla oltava sovitun linjauksen mukaisesti päivätty hoitosopimus. Usein kuitenkin vastentahtoisen hoidon kriteerit täyttyvät jo syömishäiriö oireilun hengenvaarallisuuden vuoksi. Sulkevalla hoitopäätöksellä pystytään turvaamaan hoidon jatkuminen silloinkin, kun potilas itse ei koe hoitoa tarvitsevansa, mutta hoidon lopettaminen saattaisi merkitä potilaan menehtymistä.

6 5 Syömishäiriöisen potilaan hoidon rajoitteiden kiristymiseen tai löystymiseen vaikuttaa hoidon alkuvaiheessa painon kehitys. Hoito alkaa hengenvaarallisen alipainon hoitamisesta ja etenee sen mukaisesti, miten potilaan kokonaisvointi edistyy. Hoidon edistymistä tarkastellaan viikoittaisissa palavereissa. Käytännössä eteneminen näkyy esimerkiksi ruokailun suhteen siten. että aluksi hoitaja kokoaa ravitsemusterapeutin suosituksen mukaisen aterian, jonka potilas syö hoitajan valvonnassa omassa huoneessaan. Ruokailujen jälkeinen liikunta on rajoitettu hoitajan valvomalla levolla. Asteittain potilas siirtyy vähemmän valvottuun ruokailuun, lopulta potilasravintolaan. Samoin liikunta lisääntyy fysioterapeutin ja liikunnanohjaajan kanssa tehdyn ohjeistuksen turvin kohti osaston ulkopuolista vapaata liikkumista ja kotilomia. Syömishäiriöpotilaan hoito ei koskaan ole pelkästään ruokailuun liittyvien ongelmien ratkomista. Syömishäiriö ei ole itsenäinen sairaus, vaan oire taustalla olevista psyyken ongelmista. Hoidossa tulisi muistaa, että ruokailuun ja energian kulutuksen rajoittamiseen liittyvät toimenpiteet ovat vain osa kokonaishoitoa. Syömishäiriön oireisiin kuuluu, että potilas mielellään haastaisi työryhmän keskittymään pelkästään ruokaan, jotta taustalla olevat kipeät ongelmat jäisivät käsittelemättä. Hoidon onnistumisen kannalta on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää, että potilaalla on mahdollisuus turvallisessa ja luottamuksellisessa ilmapiirissä kokea tulevansa kuulluksi ja autetuksi ongelmissaan. Tämä turvallinen ilmapiiri koostuu moniammatillisesta työryhmästä (esimerkiksi omat hoitajat, lääkäri, psykologi). Tavoitteena on, että syömishäiriöinen oireilu, joka on toiminut avunpyyntönä ja hätähuutona, jää tarpeettomaksi. Kehittämistyön tavoitteet Syömishäiriöpotilaiden hoitotyö on haasteellista ja samalla myös voimakkaita, usein ristiriitaisiakin tunteita herättävää. Yksityiskohtaiset, selkeät hoitolinjat tarvitaan, jotta hoidon laatu, resurssit huomioiden, pysyisi mahdollisimman korkeana. Kun sovitut menettelytavat ovat sekä hoitohenkilökunnan että potilaiden tiedossa, jää syömishäiriöiden oireisiin olennaisesti kuuluva ruokaan keskittyminen vähemmälle ja tilaa jää häiriön taustalla olevien ongelmien selvittelyyn. Potilas voi kokea turvallisena sen, että koko henkilökunta tietää kuinka hän hoitonsa etenee ja mitä muutokset suuntaan tai toiseen käytännössä merkitsevät. Tavoitteena on, että hoitomalli selkiyttää kokonaishoidon sisältöä ja tavoitetta sekä potilaalle itselleen että hoitavalle taholle ja edesauttaa henkilökunnan jaksamista pitkäjänteisessä syömishäiriöisten hoitotyössä. 2. SYÖMISHÄIRIÖIDEN MÄÄRITTELY JA HOITO 2.1. Laihuushäiriö (Anorexia nervosa) Laihuushäiriön diagnostiset kriteerit ovat: - Kieltäytyminen vähintään iän ja pituuden mukaisen minimipainon ylläpitämisestä. - Voimakas painon nousun tai lihavaksi tulemisen pelko alipainoisuudesta huolimatta. - Häiriö oman kehon painon ja muodon kokemisessa, painon ja muodon kohtuuton vaikutus siihen, millaiseksi henkilö kokee itsensä, tai nykyisen vakavan alipainoisuuden kieltäminen. - Amenorrea eli vähintään kolmen peräkkäisen kuukautiskierron pois jääminen naiselta, jolla on ollut kuukautiset.(lähde 19) Anoreksialle on tunnusomaista poikkeava suhtautuminen ruokaan, syömiseen ja omaan kehoon. Sairauden kuvaan kuuluu painon aktiivinen vähentäminen tai alipainon ylläpito syömistä rajoittamalla, runsaan liikunnan avulla ja joskus myös ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden avulla. (Lähde 11)

7 6 Sairaus käynnistyy usein sopeutuvana ja tunnollisena pidetyn teini-ikäisen tytön vähäisestä laihdutuksesta. Laihdutuksen aloittaminen on monelle sairastuvalle yritys ratkaista jokin ajankohtainen ongelma ja samalla yritys kohentaa itsetuntoa. Muista laihduttajista poiketen anoreksiaan sairastuva ei ole tyytyväinen vähäiseen painonpudotukseen, vaan tuntee itsensä edelleen lihavaksi ja haluaa jatkaa laihdutusta, joka sitten ryöstäytyy nälkiintymiseen johtavaksi painonlaskukierteeksi. (Lähde 16) Hallitsevana piirteenä on pelko lihavuudesta ja ruumiinkuvan vääristyminen. Painonsa kontrolloimiseksi anorektikko omaksuu niukat, rituaalinomaiset ruokailutavat ja ajatukset keskittyvät ruokaan. Sairastunut kärsii vaihtelevan asteisesta aliravitsemuksesta ja siitä seuraavista umpierityksen ja aineenvaihdunnan muutoksista sekä elimistön toimintahäiriöistä. Hän ei ole itse huolissaan kuihtumisestaan ja voi häiriön edetessä kieltää väsymyksen ja vaikuttaa aliravitsemukseensa nähden hyväkuntoiselta. Anoreksiapotilaalla on elämänsä aikana muita enemmän myös muita mielenterveyden häiriöitä, erityisesti ahdistuneisuutta ja vakavaa masennusta, josta kärsii elinaikanaan 25 80% potilaista. Kaikkein tavallisin anoreksiapotilailla on pakko-oireinen häiriö (11 83% ), joka voi esiintyä joko akuutissa sairausvaiheessa tai painonnousun jälkeen. (Lähde 19) 2.2. Ahmimishäiriö (Bulimia nervosa) Ahmimishäiriössä diagnostiset kriteerit DSM-IV:n mukaan ovat (Lähde 19): - Toistuvia ahmimisjaksoja, joiden aikana syödyt ruokamäärät selvästi normaalia suurentuneet ja henkilöllä tunne syömisen hallinnan puuttumisesta. - Toistuva epäasianmukainen kompensaatiokäyttäytyminen lihomisen estämiseksi, kuten oksentaminen, laksatiivien tai diureettien käyttö, paastoaminen tai liiallinen liikunta. - Ahmiminen ja edellä mainittu kompensaatiokäyttäytyminen esiintyvät molemmat ainakin 2 x vko 3 kk:n ajan. - Kehon muoto ja paino vaikuttavat kohtuuttomasti siihen, millaiseksi henkilö kokee itsensä. - Häiriö ei esiinny ainoastaan laihuushäiriöjakson aikana. Huomio! Vain osa bulimiaa sairastavista oksentaa: ahminnan kompensoiminen paastoamalla ja liikunnalla on melko yleistä (Lähde 7) Bulimikko ei välttämättä ole aliravittu, mutta altistuu monille muille somaattisille häiriöille Ahmimisen merkitys bulimiassa on pyrkimys tulla toimeen epämiellyttävien tunnetilojen kanssa. Ahminta on myös yksinkertaisesti ajan täyttämistä, kuten myös helpotusta tiukan dieetin ankaruudesta ja nautintoa kiellettyjen (energiapitoisten) ruokien syömisestä. Oksentelu helpottaa tukalaa oloa ja vähentää imeytyvän ruoan määrää. Oksentelusta ilman edeltävää ahdistusta voi tulla keino purkaa ahdistusta (Lähde 9) 2.3. SYÖMISHÄIRIÖT JA SOMATIIKKA Anoreksia ja somaattiset oireet Aliravitsemuksen vuoksi potilaan yleinen vastustuskyky on heikentynyt ja hän sairastuu helposti esimerkiksi infektiosairauksiin ja potee heikon yleiskuntonsa vuoksi monia muita fyysisiä oireita. Laihtumisen myötä ihmisen elimistö alkaa käyttää kehon rasva- ja lihaskudosta energianlähteenään. Anorektikolla iho kuivuu ja siihen kasvaa ohut lanugokarva. Raajojen verenkierto alkaa heiketä ja jalat turpoavat, hiukset ohenevat, kynnet heikkenevät ja nälkiintynyt ihminen palelee ja pyörtyilee herkästi. Nälkiintymisen myötä perusaineenvaihdunta hidastuu, sydämen hapenkulutus vähenee, verenpaine laskee ja sydämen koko pienenee. Myös sydämen rytmihäiriöitä esiintyy ja EKG-muutokset ovat tavallisia

8 7 (matalat aallot, hidas rytmi ja ST-segmentin lasku). Sydänperäiset äkkikuolemat ovat harvinaisia, mutta mahdollisia etenkin elektrolyyttihäiriöiden seurauksena, liian nopeasti painoa nostettaessa ja kroonisen anoreksian terminaalivaiheessa. Vatsalaukun tyhjeneminen hidastuu, jolloin nälkä tyydyttyy herkemmin mikä osaltaan myötävaikuttaa sairauden kehittymiseen ja ylläpitoon. Myös suolen toiminta hidastuu, kun sen sisältö vähenee, mistä seuraa ummetusta. Munuaisten toiminta muuttuu noin 70%:lla anorektikoista: glomerulusfiltraatio (munuaispuhdistuma) vähenee, virtsa laimenee, veren virtsa-ainepitoisuus lisääntyy ja elektrolyyttitasapaino muuttuu. Tavallisimpia elektrolyyttimuutoksia ovat kaliumin, natriumin, kloridin ja magnesiumin pitoisuuksien väheneminen ja happoemästasapainon muutokset sekä painonnousun yhteydessä fosfaatin väheneminen. Elektrolyyttimuutokset ilmenevät lähinnä lihasheikkoutena ja väsymisenä, mutta voivat johtaa sydämen rytmihäiriöihin, tajunnan tason laskuun, munuaisten toimintavajaukseen ja lihasten hajoamiseen. Suurin osa syömishäiriöstä aiheutuvista fysiologisista muutoksista on palautuvia, mutta hampaiden kuluminen ja luukato voivat haitata vielä paranemisen jälkeenkin. Hampaiden kuluminen aiheutuu elimistön kuivumisesta johtuvasta syljen erityksen vähenemisestä ja happamasta ruoansisällöstä. Luukadon muodostumiseen vaikuttaa nälkiintymistila, liikunta, kuukautisten poisjääminen ja naissukuhormonivaikutuksen (estrogeenivaikutuksen) väheneminen, korkea kolesteroliarvo (tyypillistä anoreksiassa vähäisestä kolesterolin saannista huolimatta) sekä stressi. Luukato alkaa kehittyä noin 2 vuoden kuluttua anoreksian puhkeamisesta ja on verrannollinen nälkiintymistilan vakavuuteen ja sairauden kestoon. Kuukautisten poisjäämisen taustalla on myös sukuhormonitasapainon muuttuminen epäkypsempään suuntaan, joka muuttuu aina hypotalamus-tasolta lähtien. Hypotalamuksen häiriö johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan, mikä puolestaan ilmenee muun muassa kehon lämpötilan laskuna, pulssin hidastumisena, ummetuksena, kuivana ihona sekä hidastuneena jännerefleksien rentoutumisena. Vakavimmillaan anoreksia on krooninen sairaus, joka voi johtaa kuolemaan yleisimmin kroonisen aliravitsemustilan, elektrolyyttihäiriön tai itsemurhan seurauksena. (Lähde 3) Bulimia ja somaattiset oireet Bulimiapotilaat kärsivät usein ummetuksesta, toiminnallisista vatsaoireista, turvotuksesta ja kivuista aterioiden tai ahmintojen jälkeen. Bulimiapotilailla mahan tyhjeneminen on hidastunutta. Stimuloivien laksatiivien jatkuva käyttö voi johtaa suolen hermotuksen degeneraatioon (rappeutumiseen) ja krooniseen ummetukseen, joka puolestaan ylläpitää riippuvuutta ulostuslääkkeistä. Vetinen ulostus voi ärsyttää suolta ja aiheuttaa verenvuotoja peräsuolesta. Oksenteluun saattaa liittyä refluksisairautta (takaisinvirtaus), esofagiittia (ruokatorvitulehdus), ruokatorven limakalvo muutoksia ja verenvuotoa, jopa ruokatorven puhkeamista. Oksentelijan sylkirauhaset voivat suurentua hamsterimaisesti ja turvotusta saattaa esiintyä muuallakin. Oksenteluun voi liittyä myös kasvojen punoitusta, kirjavuutta tai petekioita (hiussuoni purkaumia). Ulostuslääkkeiden väärinkäyttäjillä esiintyy usein runsaasti pikmenttiläikkiä iholla, kasvojen alueella nämä voivat olla hyvinkin silmiinpistäviä. Oksentelun yhteydessä tavataan myös iholeesioita (vaurioita) yökkäykseen käytetyn sormen selkäpuolella. Moni potilas kuitenkin oppii oksentamaan spontaanisti. (Lähde 6) Hammasvauriot ovat yleisiä pitempään bulimiaa sairastaneilla, hapan oksennus vahingoittaa hammaskiillettä. Aluksi hampaanpinta muuttuu epätavallisen sileäksi luonnollisten uurteiden tasoittuessa. Hammaspaikat saattavat muuttua ulkoneviksi ja säröillä. Vähitellen dentiini (hammasluu) alkaa kuultaa kiilteen läpi ja hampaat kellastuvat. Tyypillistä edenneille hammasmuutoksille on etuhampaiden lyheneminen ja terävöityminen, joka saattaa muuttaa purentaa. Vihlonta ja lämpöarkuus ovat tavallisia. (Lähde 6)

9 8 Jopa 95% normaalipainoisista bulimiapotilaista kärsii kuukautishäiriöistä. Amenorreaa (kuukautisten poisjäänti) esiintyy n. 20%:lla, mutta se on yleensä lievempi ja ohimenevämpi kuin anoreksiapotilailla, silti ei voida poissulkea kuukautishäiriöiden ja hedelmättömyyden mahdollista yhteyttä myös bulimiapotilailla. Hormonaalisen ehkäisyn käyttö voi peittää amenorrean tai vuotohäiriöt. Osteoporoosin esiintyvyydestä bulimiapotilailla ei ole tietoa, mutta pienipainoisilla, eniten liikkumista harrastavilla ja pisimpään ilman kuukautisia olleilla on todettu pienin luumassa. (Lähde 6) Bulimiapotilaitten EKG on yleensä normaali. Runsaasti laihduttaneet, alipainoiset tai paljon oksentelevat voivat kärsiä bradygardiasta (sydämen hidaslyöntisyydestä) ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä. Rytmihäiriöt ja jopa asystole ovat mahdollisia, erityisesti hypokalemia aiheuttaa bulimiapotilaiden kuolemia. Kuivumiseen voi liittyä hypotensiota. (Lähde 6) 2.4. SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOIDON YLEISIÄ PIIRTEITÄ. Syömishäiriön ahdistusta sitova luonne tekee siitä luopumisen vaikeaksi. Hoitoon motivoituminen etenee vaiheittain. Esiharkintavaiheessa henkilö itse ei näe tarvetta muutokseen, vaikka muut ovat hänestä huolissaan. Motivoinnin tukena käytetään psykoedukaatiota eli potilaalle ja omaisille suunnattua sairauteen perehdyttämistä. Harkintavaihe sisältää ristiriidan muutoksen hyötyjen ja haittojen pohdinnan suhteen. Motivaation ristiriitaisuuden katsotaankin olevan hoidon ensimmäinen kohdenne. Syömishäiriöisen hoidossa keskeinen huomioon otettava asia on yhtäaikaiset muut diagnoosit (komorbiditeetti); vakava masennustila, ahdistushäiriöt, päihdeongelma ja persoonallisuushäiriö. (Lähde 9) Psykoedukaation tavoitteena on vapauttaa potilas vääristyneistä uskomuksista ja puutteellisesta tiedosta, jotka ovat johtaneet syömishäiriökäyttäytymiseen. Perusteltua on myös lisätä potilaan huolestuneisuutta omasta tilastaan, (Lähde 9) Psykoedukaation avulla tutkitaan ajatusvääristymiä ja annetaan tietoa sairaudesta sekä välineitä paranemiseen. (Lähde 17) Psykoedukatiivinen asenne pyrkii korostamaan potilaan omaa päätöksentekoa, mikä on erityisen tärkeää syömishäiriöissä. Potilaan on tärkeä ymmärtää, miksi tavoitteisiin pyritään ja mitä seurauksia hänelle itselleen on tavoitteisiin pääsemisestä. Erityisen tärkeää on välttää asettamasta potilaalle ulkoapäin tulevia tavoitteita, tiettyä muiden mielestä sopivaa painoa tai vaatimusta tiettyjen ruokien syömisestä. Pyrkimyksenä on olla menemättä mukaan painoa korostavaan ajatteluun, johon syömishäiriöiset itse ovat sidottuja. Potilaan on jatkuvasti koettava, etteivät muut määrittele, mikä on hänelle hyväksi vaan hän itse määrittelee sen.(lähde 10) Anorexian hoito Anoreksian hoito käynnistyy psyykkisen ja somaattisen tilan sekä käyttäytymisongelman laaja-alaisella selvittelyllä. Alkuarvioinnin tavoitteena on kartoittaa syömishäiriön luonne, vaikeusaste ja potilaan somaattinen tila sekä luoda perusta hyvälle ja luottamukselliselle hoitosuhteelle. Hoitopaikan valintaan vaikuttavat potilaan paino, somaattinen tila ja hoitomotivaatio. Hoidon alkuvaiheessa potilaat, joiden painoindeksi on alle 15, tarvitsevat usein sairaalahoitoa. Hoito voidaan myös aloittaa tahdosta riippumattomana, mikäli kyseessä on henkeä uhkaava nälkiintymistila ja siihen liittyy vakavia fyysisiä komplikaatioita tai psyykkisiä oireita (esimerkiksi itsetuhoisuus) eikä potilas itse näe tilaansa realistisesti.(lähde 18)

10 9 Laihuushäiriön hoito on tarkoituksenmukaisinta suunnata kolmeen keskeiseen tavoitteeseen: 1. Normaalin painon (painoindeksi 18 25) saavuttaminen ja normaali ruokailurytmi, jolloin myös hormonaalinen toiminta normaalistuu. 2. Painoa ja syömistä koskevien ajatusten eriytyminen muista itseä koskevista arvioista, kuten omanarvontunnosta. 3. Edistyminen muiden henkilökohtaisten ongelmien ratkaisussa, jotta sairauden aikana painon ja syömisen hallintaan jumiutunut kehitys voi jatkua edelleen.(lähde 14). A. Ravitsemusneuvonta Ravitsemushoito perustuu sopimukseen, jossa sovitaan tavoitepainosta, painonnousun nopeudesta ja siihen tarvittavasta energiamäärästä sekä sallitusta liikunnan määrästä. Ravitsemustilan korjaamiseksi on suotavinta käyttää mahdollisimman tavallista ruokaa ja ruokailutapaa ja välttää erikoisdieettejä. (Lähde 13) Ruokavalio-ohjauksessa korostetaan monipuolisuutta. Ravitsemusterapeutin/hoitajan tehtävänä on oikaista ruokaan liittyviä vääriä tottumuksia ja uskomuksia, antaa ohjeita sekä motivoida ja tukea potilasta aliravitsemuksen korjaamiseen. Luopuminen ruoan säännöstelystä aiheuttaa pelon ajautumisesta hallitsemattomaan kaaokseen. Jotta potilas kykenisi syömään enemmän, hänen on tunnettava olevansa turvassa pelkäämältään kaaokselta. Potilas tarvitsee toistuvia ja säännöllisiä keskusteluja henkilön kanssa, jonka hän kokee olevan tietoinen hänen painonnousua kohtaan tuntemastaan pelosta ja ahdistuksesta ja ymmärtävän sitä. Tällöin potilas hyötyy käytännöllisestä ravitsemusneuvonnasta. Tavoitteena on, että potilas omaksuu terveyden kannalta sopivan painon sekä normaalin ja tasapainoisen ruokavalion ja pystyy ruokailemaan luontevasti erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa. (Lähde 14, Lähde 18) B. Psykoterapia Painon lisääntyessä psykoterapia on tarpeen ravitsemushoidon rinnalla potilaan sosiaalisen ja psyykkisen toimintakyvyn parantumiseksi. Koska syömishäiriöihin liittyy voimakas häpeän tunne, potilaan kannalta on keskeistä, että hän tuntee tulevansa ymmärretyksi ja kokee hoitavan henkilön luotettavaksi, turvalliseksi ja asioista perillä olevaksi. Syömishäiriöpotilaiden hoidon kulmakivenä on tiedon antaminen sairaudesta ja siihen liittyvistä riskitekijöistä potilaalle ja hänen läheisilleen. Psykoterapian tavoitteena on auttaa potilasta hahmottamaan syömishäiriöoireiden merkitys, miten paljon itsetunto on perustunut tiukkaan painon kontrollointiin, miten ankaruus itseä kohtaan on ilmennyt ja miten sairaus on vaikuttanut sosiaalisiin suhteisiin ja henkilökohtaisiin päämääriin. Psykoterapian avulla tutkitaan ajatusvääristymiä ja annetaan tietoa sairaudesta sekä välineitä paranemiseen. Psykoterapiamuodon valinta riippuu sairastuneen erityisongelmista ja hoitomahdollisuuksista sekä iästä. Perheterapian katsotaan olevan erityisen hyödyllinen nuoremmille potilaille.(lähde 18, Lähde 19) C. Lääkehoito Nälkiintymistila aiheuttaa usein erilaisia psyykkisiä oireita, kuten ahdistuneisuutta ja masennusta, jotka korjaantuvat aliravitsemuksen korjaantuessa. Aliravitsemustilasta kärsivällä anorektikolla on riski saada lääkityksestä vakavia sivuvaikutuksia. Esimerkiksi trisykliset masennuslääkkeet saattavat aiheuttaa alhaista verenpainetta, pidentyneitä johtumisaikoja sydämessä ja rytmihäiriöitä. Lääkitys tulee aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella ja päätös lääkityksen aloittamisesta on yleensä perusteltua tehdä vasta painon noustua normaalialueelle. Lääkitystä voidaan harkita ravitsemuksellisen ja psykoterapeuttisen hoidon tueksi. Koska lääkityksellä ei ole osoitettu olevan vaikutusta anoreksian ydinoireisiin, lääk-

11 10 keen valinnan perusteena ovat jatkuvat psyykkiset oireet, kuten masennus ja pakko-oireet. (Lähde 14) BULIMIAN HOITO Bulimian hyvä hoito on yhdistelmä ravitsemusneuvontaa, psykoterapiaa ja lääkitystä. Hoidetuista toipuu pysyvästi noin puolet. Relapsit ovat yleisiä. Hoitamattoman bulimian ennuste viittaa krooniseen taudinkuvaan. Kognitiivis-behavioraalisen terapian tuloksellisuudesta on eniten näyttöä, mutta lähestymistavasta riippumatta korostetaan luottamuksellisen hoitosuhteen merkitystä, eikä vähiten siitä syystä, että bulimia on sairaus, jota varjostaa yleisesti jo vuosia kestänyt oireiden salailu ja häpeäminen. (Lähde 7) A. Ravitsemusneuvonta Syömishäiriöinen henkilö on äärimmäisen kiinnostunut ravitsemukseen liittyvistä asioista ja uskoo itse tietävänsä aiheesta kaiken. Todellisuudessa uskomukset ovat vääristyneitä ja henkilö toteuttaa sekavaa ateriarytmiä, joka koostuu tarpeettomista erityisruokavaliosta, laihdutusyrityksistä ja ahminnasta. Keskeinen sanoma potilaalle on se, että hänen on luovuttava laihdutusyrityksistä. Keinona tähän on täsmäsyöminen, jonka avulla on mahdollista päästä eroon ahmintakohtauksista. Ahminnan lopettaminen on ainut todellinen keino oksentelusta eroon pääsemiseksi. (Lähde 7) B. Psykoterapia Ravitsemustiedon lisäksi bulimikko tarvitsee apua psyykkiseen pahaan oloon. Koska bulimiaa sairastava henkilö ei yleensä kärsi vakavasta aliravitsemuksesta, on jo hoidon alusta alkaen mahdollista aloittaa psykoterapeuttinen hoito. Terapioiden tehokkuus tutkimuksissa on todettu, että supportiivisen terapian teho on selvästi kognitiivis-behavioraalista terapiaa (KBT) heikompi. (Lähde 7) KBT kestää 3-6kk (10-20 tapaamista), mutta vaikka potilas ei kävisi varsinaisessa terapiassa, on hänen hoidossaan hyvä ottaa lähestymistavaksi KBT:n keskeiset syömishäiriöiden hoitoon sovelletut tekniikat. Terapeutin rooli on aktiivinen ja tiedottava (psykoedukatiivinen). Hän antaa tietoa syömisestä ja sen vaikutuksista. Tausta -ajatuksena on näkemys, jonka mukaan ahmimishäiriö johtuu painoon, ruumiin muotoon ja itsetuntoon liittyvistä ajatusvääristymistä. Ajatusten ja toiminnan tarkkailuun hyviä apuvälineitä ovat kirjalliset harjoitukset ja ruokapäiväkirjat. Bulimian KBT:n 1. vaihe on psykoedukaation antamista, syömisen säännöstelyn lisäämistä ja ahmimis- oksentamishalun vähentämistä. Käytännössä potilaan käyttäytymistä ohjataan ja tarvittaessa ulkoisesti rajataan, sekä rohkaistaan kokeilemaan vaihtoehtoisia toimintatapoja. 2. vaiheessa pyritään monipuolistamaan syömistä ja auttamaan potilasta tunnistamaan epätarkoituksenmukaisia (dysfunktionaalisia) uskomuksiaan, sekä kyseenalaistamaan niitä, kuten myös etsimään vaihtoehtoisia ajattelutapoja. Käytännössä vaikuttamalla ajatteluun pyritään saamaan aikaan muutos potilaan käyttäytymisessä. 3. vaihe on muutoksen ylläpitämistä ja relapsien ehkäisemistä. (Lähde 9) Yleiset vääristyneet uskomukset syömishäiriöissä ovat esim. olen lihava, ahne ja vastenmielinen. Jos syön, olen heikko enkä hallitse itseäni. Jos olisin laiha, olisin onnellinen ja ihmiset pitäisivät minusta Ydinuskomukset: Olen kyvytön ja arvoton!

12 11 Itsearvostus teemaan liittyvät usein potilaan perfektionistinen, vaativien tavoitteiden yliarvostus ja epäonnistumisen pelko tai laaja-alainen, suorituksista riippumaton negatiivinen käsitys itsestä, epäonnistunut ihmisenä.(lähde 9) Osalla bulimiapotilaista vaikeus sietää tunnetiloja (kiukku, ahdistus, masennus) on laihdutus ajattelua keskeisempi ongelma. Alkava tunnetila aktivoi ajatuksen en kestä tätä, mikä voimistaa tunnetilaa entisestään. Ahmiminen vähentää tietoisuutta tunnetilasta ja siihen liittyvistä ajatuksista. Ahmimisen ja oksentelun lisäksi potilaalla voi esiintyä tunnetilojen säätelyä esim. intensiivisen liikunnan, viiltelyn tai päihteiden avulla. (Lähde 9) Bulimiassa ahmiminen toimii ahdistuksen lievittäjänä. Ahmimisesta pidättäytyminen voimistaa ahdistusta ja johtaa pelkoon kestämättömästä ahdistuksesta. Kokemus ahdistuksen sietämättömyydestä lisää paineita ahmia. Jotta ahdistusta sitovista syömishäiriö oireista voi luopua, tarvitaan tilalle jotain muuta, esimerkiksi rentousharjoituksia ja ahdistukseen liittyvien katastrofi mielikuvien (lihominen, kontrollin menettäminen, epäonnistuminen) käsittelemistä. C. Lääkehoito Nykyisen- hieman epävarman- käsityksen mukaan lääkityksen ja psykoterapian yhdistelmä on bulimiassa pelkkää psykoterapiaa ja pelkkää lääkehoitoa tehokkaampi. Yhdistelmähoitoa suositellaan rajusti oireileville, tai silloin kun joko psykoterapia tai lääkehoito eivät yksinään ole riittäneet. (Lähde 7) Masennuslääkkeet ovat bulimian hoidossa lumelääkkeitä tehokkaampia sekä masentuneilla että muilla. Eri lääkkeiden välillä ei ole merkittäviä tutkimuksellisia tehoeroja. Paras näyttö on trisyklisten ja serotoniinin takaisinoton estäjien tehosta. Masennuslääkkeet korjaavat bulimikkojen masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta, sekä vähentävät merkittävästi ahmintaa useimmilla potilailla. Ahmintaa hillitsevän tehon on kuitenkin todettu hiipuvan muutamien kuukausien käytön jälkeen. Käytetyin bulimialääke on fluoksetiini, aloitus annos mg. Hyvä hoitovaste SSRI-lääkkeillä on yleensäkin saavutettu suurilla annoksilla. Viime aikaisissa aivotutkimuksissa on saatu viitteitä bulimian yhteyksistä sekä aivojen rakenteelliseen että toiminnalliseen poikkeavuuteen ja välittäjäaine toimintaan serotoniinin osalta ja odotuksia lääkehoidon tehostukseen on odotettavissa tältä osin. (Lähde 5) Trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita, mutta runsaiden haittavaikutusten vuoksi hoitomyöntyvyys on heikko ja lisäksi toksisuutensa vuoksi eivät sovellu usein impulssiivisten ja masentuneiden bulimiapotilaiden hoitoon. Yleisesti myös todetaan, että on syytä välttää lääkkeitä, jotka aiheuttavat lihomista. (Lähde 7) 2.5 NUORTEN SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOIDON ERITYISPIIRTEET Moision sairaalassa on sovittu, että välitöntä osastohoitoa tarvitsevat alaikäiset potilaat hoidetaan osastolla 4, mikäli nuoriso-osastolla ei ole paikkoja. Varsinkin nuorilla tytöillä esiintyy huomattavan paljon syömiseen ja painoon liittyviä ongelmia, sekä myös varsinaisia syömishäiriöitä. Aikuisiin verrattuna nuorten syömishäiriöiden hoitoon liittyy joitain erityispiirteitä. Laihuushäiriön tavallinen ilmenemisikä ajoittuu vaiheeseen lapsuudesta puberteettiin siirryttäessä, ikävuoden lähettyville. Ahmimishäiriön tyypillinen alkamisikä on hieman myöhemmin, keskimääräinen hoitoon tulo ajoittuu n vuoteen, mutta on huomattava, että ennen hoidon piiriin hakeutumista buliminen oireilu on voinut jatkua jo vuosia kenenkään huomaamatta.

13 12 Oireilun puhkeamisella nuorten kohdalla on kultturellisella mallilla suuri merkitys. Yksittäistä laukaisevaa tekijää ei voida nimetä, mutta riskitekijöinä mainitaan (Lähde 15) vaikeus ilmaista ja hallita tunteita, heikko itsetunto ja impulssikontrolli, sekä fyysinen tai seksuaalinen pahoinpitely. Perheen vuorovaikutushäiriöillä ja korkealla vaatimustasolla nähdään selkeä yhteys nuorten syömishäiriöihin. Kouluterveydenhuollolla on ensisijainen rooli syömisongelmien varhaisessa toteamisessa, kuten myös jatkohoidossa/jälkiseurannassa. Nuoren kasvutietojen hankkiminen ja kasvun pitkittäinen tarkastelu ovat edellytys häiriön vaikeusasteen ja kehittymisnopeuden määrittämisessä. BMI-taulukkoa käytetään yleensä vasta 16 ikävuodesta eteenpäin. Nuoremmilla normaalipainon raja on 18-23, kun se aikuisilla on Käyttökelpoisin ravitsemustilan mittari on kasvukäyriltä luettava suhteellinen paino. Kasvuvaiheesta johtuen tavoitepaino voi hoidon aikana muuttua! On myös huomioitava, että kasvuikäisen paino ei välttämättä laske, vaan painonnousun ja pituuskasvun pysähtyminen voi olla merkki syömishäiriöstä. Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan murrosiän vaihe. Ravitsemushoidon tavoitepaino on vähintään se paino, jolla kuukautiskierto toimi normaalisti. Keskimäärin kuukautiset palautuvat painon saavuttaessa 90% pituuden mukaisesta keskipainosta. (Lähde 11) Psykiatrisessa tutkimuksessa arvioidaan nuoren iänmukaista kehitystä ja toimintakykyä sekä häiriön vaikutusta lapsuus- ja nuoruusiän kehitykseen. Nuorten kohdalla yksilötapaamisten ja tutkimuksen lisäksi korostuvat vanhempien motivointi ja ohjaus, sekä koko perheen kohtaaminen ja tukeminen hoidon kaikissa vaiheissa. Nuorten hoito pyritään järjestämään avohoitona, mutta välittömän sairaalahoidon kriteereiksi on asetettu (käypähoito suositus) painoindeksi enintään 13 tai paino enintään 70 % pituuden mukaisesta keskipainosta, tai nopea laihtuminen (25 % painonlasku 3 kk:ssa), vakavat elektrolyytti- tai aineenvaihduntahäiriöt, systolinen RR alle 70 mmhg tai syke alle 40/min, tai EKG muutos. Psykiatrisesti arvioituna kriteereinä ovat: psykoottisuus, vakava itsetuhoisuus, vaikea masennus ja vakavat ongelmat perhetilanteissa. Vakavien somaattisten komplikaatioiden arvio ja hoito toteutuu yleensä lastentautien tai sisätautien klinikassa. Vakavan aliravitsemuksen korjaannuttua nuoren tila vaatii psykiatrista hoitoa nuoriso-osastolla, jossa nuori saa tukea aikuistumiskehityksensä jatkumiseksi. (Lähde 17) Nenämahaletkun käyttöä ei ole nuorten anorektikkojen kohdalla tutkittu. Hormonikorvaushoidon vaikuttavuudesta luukadon hoidossa ei ole varmuutta, mutta käypähoito suosituksen mukaan sitä voitaneen suositella ainakin potilaille, joiden paino on alle 70 % ihannepainosta. Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian tehokkuudesta on näyttöä yli 16- vuotiailla bulimikoilla. Anoreksiassa lyhyt-terapioita ei ole havaittu tehokkaiksi, mutta perheterapioista on hyviä kokemuksia. Depressio lääkkeistä on ollut hyötyä bulimikkojen hoidossa, mutta alle 18-vuotiaille ei ole julkaistu tutkimusta. Anorektikot eivät ole hyötyneet lääkehoidoista ja on huomioitava, että aliravitsemuksesta kärsivän laihuushäiriöpotilaan riski saada lääkityksestä vakavia haittavaikutuksia on merkittävä. Laihuushäiriö potilaille suositellaan kalsium ( mg/vrk) ja D-vitamiini (400 IU/vrk) lisää. 3. SYÖMISHÄIRIÖN PSYKOLOGIAA Syömishäiriöitä käsittelevää tutkimusta on tehty paljon, etenkin viimeisen 20 vuoden aikana. Kiinnostuksen kohteena ovat olleet yksilön minäkehityksen tarkastelu kasvatuksen ja hoivasuhteen, sekä perheen sisäisen toimivuuden näkökulmasta. Tyypillistä on ollut myös lähestyä syömishäiriöitä kokonaisuutena. Uusin tutkimus pyrkii hakemaan eroavuuksia eri tyyppisten syömishäiriöiden kesken, lisäksi kulttuurin merkitys oireita laukaisevana ja ylläpitävänä tekijänä on otettu vahvasti huomioon, kuten myös oireilun luonteen muuttuminen ja kytkeytyminen muuhun psyykkiseen problematiikkaan. Lisääntyvässä määrin kiinnostus

14 13 kohdistuu myös syömishäiriöiden geneettiseen periytyvyyteen ja häiriöille altistaviin tai häiriön aiheuttamiin aivomuutoksiin Kulttuuri Kauneutta, hoikkuutta ja itsekontrollia suosiva sosiokulttuurinen ilmapiiri ja median välittämä fyysinen ihannekuva voivat osaltaan laukaista, kuten myös ylläpitää syömishäiriö käyttäytymistä. Tutkimuksellinen näyttö osoittaa osalle sekä naisista että miehistä median luoman mallin aiheuttavan negatiivisia psykologisia seurauksia. (Lähde 3) Kirjoittajat viittaavat useisiin tutkijoihin todetessaan, että ulkoisesti viehättävien ihmisten kanssa tullaan herkemmin kontaktiin, heidän on todettu saavan keskimääräistä parempaa palvelua, paremmin töitä ja pystyvän käyttämään enemmän vaikutusvaltaa, joten ulkonäön muokkaamiselle saatetaan asettaa varsin merkittäviä tavoitteita. Edellä kuvatut seikat ovat varmasti merkittäviä altistavia tekijöitä, mutta ne eivät pelkästään riitä syömisoireilulle syyksi. (Lähde 5) 3.2. Lapsuuden merkitys Tarkastellessaan yleistä näkemystä, jonka mukaan sekä anoreksian (anoreksia nervosa) että bulimian (bulimia nervosa) taustalla on lapsuuden aikaisia ongelmia Webster & Palmer (2000) havaitsivat, että lapsuuden merkitys myöhemmin puhkeaville syömishäiriölle ei näyttäisi olevan yksiselitteinen. Tutkijat havaitsivat, että bulimia nervosa ja sekamuotoista häiriötä sairastavat sekä depressiiviset naiset olivat kokeneet keskimääräistä enemmän vaikeuksia lapsuudessaan kontrolli ryhmään verrattuna, toisin kuin anoreksia nervosa, joiden testitulos oli varsin yhtenäinen kontrolliryhmän kanssa. bulimia nervosa ryhmä erosi anoreksia nervosa ryhmästä erityisesti lapsuudessa koetun välinpitämättömyyden, kontrollin ja huolenpidon puutteen osalta. Erkolahti, ym saivat Helsingissä tekemässä tutkimuksessa yhteneviä tuloksia. Anoreksia nervosan epäselvä yhteys lapsuusaikaan voi osaltaan kertoa perfektionismista ja tarpeesta kätkeä perheen sisäiset ongelmat. Huomion arvoista on myös se, että Webster & Palmerin anoreksia nervosa naiset olivat taustaltaan korkeammasta sosiaaliluokasta kuin muut tutkitut ja heidän perheisiinsä ei liittynyt erityistä psykososiaalista problematiikkaa, joten oireille ei automaattisesti haettu selitystäkään perheen piiristä. Tutkijat nostivat myös esille oletuksen, että mahdollisesti geneettisyydellä voisi olla suurempi merkitys anoreksia nervosan puhkeamiselle kuin ympäristötekijöillä. Webster & Palmerin tutkimus ei osoittanut erityistä seksuaalisen hyväksikäytön ja syömishäiriöiden välistä yhteyttä, mutta lapsuuden aikaisella yleisellä sukupuolisuuteen ja seksuaalisuuteen suhtautumisella näytti olevan merkitystä anorektiseen oireiluun, mikä kävi ilmi myös Erkolahden, ym. (2002) tutkimuksessa. Tarkennusta ilmiöön avautui Lane (2002) kokoamassa laajassa psykoanalyyttisessä tutkimus katsauksessa, joka korosti anorektikon äiti suhteen merkitystä tytön psykoseksuaaliselle kehitykselle Psykopatologinen persoonallisuus AN persoonallisuuteen on yleisesti liitetty taipumus pakkomielteisyyteen, narsismiin, perfektionismiin ja anhedoniaan eli kyvyttömyyteen kokea mielihyvää. Tätä oletusta lähestyen Davis & Scott-Robertson (2000) vertasivat keskenään anorektisten naisten ja kehonrakentaja miesten psykologista profiilia. Tutkijat ottivat huomioon naisten alipainon mahdolliset mukanaan tuomat henkiset muutokset ja miesten oletettavan anabolisten steroidien käytön Davis, ym. (2000) havaitsivat sekä anoreksia nervosa että kehonrakentajien (BB) omaavan selkeästi enemmän perfektionistisia, narsistisia ja anhedonisia piirteitä, sekä taipu-

15 14 musta pakkomielteisiin ja pakkokäyttäytymiseen jopa siinä määrin, että oireet ylsivät diagnosoidun obsessiivis-kompulssiivisen häiriön (OCD) tasolle. Ryhmien keskenään vertauksessa BB ylsi minäkuvan ja itsetunnon osalta huimasti yli normaali tason, kun taas anoreksia nervosa jäi molemmissa selkeästi sen alle. Tutkijoiden mukaan anorektikoilla hauras minä yhdistyneenä narsistisiin ja perfektionistisiin piirteisiin altistaa ulkomuodolle langetetuille kultturellisille paineille. Ylenpalttiseksi liikunnan harjoittaminen ja laihduttaminen on vaarassa tulla niille naisille jotka ovat anehedonisia ja lisäksi taipuvaisia pakonomaisuuteen. Davis, ym (2000) viittaavat myös anhedonian ja addiktio taipumuksen yhteyteen aivojen välittäjäaine ja hormonitoiminnan tasolla. Ahedonisilla henkilöillä on havaittu tavallista matalampia dopamiini arvoja. Rankka liikunta vapauttaa dopamiinia, mikä taas lisää mielihyvähormonin, endorfiinin eritystä. Tutkijat toteavat anorektikkojen itse arvioivan liikkuvansa ylenpalttisesti saavuttaakseen mielihyvää, kuin kuluttaakseen kaloreita. Poiketen tässä esitellyistä tutkimuksista Lane (2002) toi esille laajassa, kaksi vuosikymmentä käsittävässä tutkimusraportti yhteenvedossaan anorektikoihin liitetyt aleksitymiset ja masokistiset piirteet, jotka ovat vahvasti sidoksissa äiti suhteeseen ja seksuaalisen kehityksen vaikeuksiin. Vanhemmassa tutkimuksessa ei käsitellä bulimista oireilua ja oletettavaa on, että anoreksia tarkoittaa yleiskäsitteen tasolla syömishäiriöitä. Viitaten useisiin tutkimuksiin Lane (2002) kirjoittaa anoreksia nervosa persoonan puhuvan kehonsa psykopatologialla siitä häpeästä mikä liittyy naiseksi kasvamiseen ja seksuaaliseen heräämiseen. Syömättömyyden kautta anorektikko pyrkii kontrolloimaan häpeällisiä tunteita, kuten myös epäsuorasti osoittamaan tukahduttavaan äitiin koettua vihaa. Sekä itsen nälkiinnyttäminen että muu väkivaltainen kohtelu, esimerkiksi viiltely ovat myös keino häväistä perfektionistinen, narsistinen äiti. Keskittyminen kärsimykseen ja kieltäytyminen hyvästä ylläpitävät samalla patologista äiti-lapsi suhdetta tarjoten kaikessa kurjuudessaan turvallisen jatkumon. Lisäksi psykoanalyyttinen tarkastelu liittää perfektionistisen ihmisen omnipotenssin masokistisuuteen siten että, mikäli henkilö ei pysty hyväksymään toiveistaan liian kaukana olevia realiteetteja, hän rankaisee itseään jopa väkivalloin tästä ristiriidasta Hauras minäkuva Erkolahti, ym (2002) tutkimuksessa taustaoletuksena oli, että anoreksia nervosan minäkuva on usein heikko, he ovat ahdistuneita, ruumiinkuva on vääristynyt, he kokevat epävarmuutta sosiaalisissa suhteissa ja kokevat itsensä seksuaalisesti riittämättömiksi. Tulosten mukaan syömishäiriöiset erosivat minäkuvaltaan kokonaisuutena selvästi kontrolliryhmästä, mutta anoreksia nervosan ryhmä erosi kontrolliryhmästä merkittävästi ainoastaan tunteiden kokemisen ja omaan seksuaalisuuteen suhtautumisen osalta, kun taas bulimia nervosan ryhmä erosi kontrolliryhmästä selkeästi kaikilta osin. Selkeimmät erot anoreksia nervosan ja bulimia nervosa ryhmien välillä löytyivät anoreksia nervosa ryhmän positiivisemman ruumiinkuvan, korkeampien ammatillisten tavoitteiden ja parempien perhesuhteiden osalta. Bulimiasta kärsivien käsitys itsestä osoittautui kaikin puolin erittäin heikoksi. Kun tämä tulos suhteutetaan (Lähde 3) havaintoon anorektikkojen huomattavasti heikommasta itsetunnosta verrattaessa terveeseen väestöön, on perusteltua suunnata syömishäiriöiden hoidossa erityistä huomiota bulimiasta kärsivien persoonallisuuden heiveröisyyteen!

16 3.5. Impulssikontrollin heikkous 15 Butler & Montgomery (2004) tarkastelivat anoreksia nervosa persoonan impulsiivisuutta suhteessa yleiseen oletukseen, että anorektikoilla on taipumusta impulssikontrollin heikkouteen. Tutkijat totesivat anorektikkojen olevan depressiivisiä (keskimääräinen BMI 27p.). anoreksia nervosa naiset eivät itsearviointi kyselyn valossa osoittautuneet impulsiivisiksi, eivätkä riskinotto halukkaiksi. Käyttäytymistä mittaavassa testissä anoreksia nervosa naiset kuitenkin toimivat impulsiivisemmin kontrolliryhmään verrattuna. Tutkijat arvelivat anoreksia nervosa naisten itsearvion ja toiminnan epäsuhdan voivan olla osoitus anorektikkojen heikentyneestä minätietoisuudesta, korostuneesta itsekontrolli pyrkimyksestä ja/tai impulsiivisuuden muuntuvuudesta ja monimuotoisuudesta. Butler & Montgomery (2004) esittävätkin, että anorektikkojen (syömishäiriöiden) hoidossa itsekontrollin ja impulsiivisuuden tarkastelu voisi antaa mahdollisuuden välttää päähuomion kiinnittymisen itse syömiseen, jolloin oletettavasti hoidon vastustuskin vähenisi. Samalla tulisi mahdolliseksi huomioida syömishäiriö oireen muutokset, esimerkiksi siirtymä bulimiaan, mikä on perustelua Erkolahden, ym (2002) tutkimuksen mukaan, koska myös impulssikontrollin osalta bulimikoilla oli enemmän ongelmia verrattuna anorektikkoihin Rinnakkaiset- ja seuraamusongelmat Monet syömishäiriöiset kärsivät samanaikaisesti muista emotionaalisista ja sopeutumattomuus ongelmista. Mielialamuutokset ja masennus voivat toimia altistajina lohtusyömiselle. Syöminen voi ehdollistua ahdistuneisuuden tai pelkotilojen hallintakeinoksi. Osalla potilaista hallitsematon syöminen voi olla vain yksi hänen impulssiongelmistaan, jolloin potilas voi myös turvautua addiktiivisten aineiden käyttöön ja impulssiivisiin tapoihin ihmissuhteissa. Hoidon ensisijaiseksi kohteeksi olisi hyvä sopia sillä hetkellä haitallisin tai potilaan elämää eniten vaarantava impulssiivisuuden tai addiktiivisuuden muoto (Lähde 12). Ahdistuneisuutta esiintynee jossain määrin kaikilla syömishäiriöpotilailla, mutta kahdella kolmasosalla on samanaikainen kliininen ahdistuneisuushäiriö. Yli puolella esiintyvä sosiaalinen ahdistuneisuus on usein merkittävä este paranemiselle. Syömishäiriöpotilailla syömisen estävä lihavuuden tunne liittyy tavallisesti voimakkaisiin riittämättömyyden ja epäonnistumisen tunteisiin, sekä hylätyksi tulemisen pelkoon. Syömiseen liittyvät ahdistusoireet syntyvät ruoan määrään, ruoka-aikoihin ja ruoan laatuun liittyvien tiukkojen sääntöjen seurauksena. Säännöistä poikkeaminen aiheuttaa sietämätöntä ahdistusta. (Lähde 2). Pakkomielteenomainen kehon tarkkaileminen herkistää havaitsemaan vähäisetkin epätäydellisyydet, jotka potilas tulkitsee merkiksi lihomisesta, ahdistuu lisää ja ahdistuneena tarkkailee entistä enemmän itseään, jolloin on tavallista, että kehon kuva vääristyy. Perfektionismi ja huoli virheiden tekemisestä aiheuttaa voimakasta stressiä mikä voimistaa omalta osaltaan ahdistusta ja siten syömishäiriöoireita. Onkin todettu, että hoito tehostuu merkittävästi, kun potilaalle opetetaan konkreettisia, terveyttä tukevia ahdistuksen hallintakeinoja syömishäiriö oireiden tilalle, jolloin potilaan itsetunto vahvistuu ja hänelle syntyy tunne terveestä aktiivisesta elämänhallinnasta.(lähde 2) Mikäli syömishäiriö liittyy epävakaaseen persoonallisuushäiriöön, terapian onnistuminen edellyttää erityistä huomion suuntaamista hoitosuhteessa ilmeneviin siirtymiin ja häiriöihin. Masennustilojen hoito on aina tarpeellista ylipäätään kokonaishoidon onnistumisen turvaamiseksi. Epätoivoisuus ja itsemurha-alttius ovat myös siinä määrin yleisiä, että mielialan seuranta jollakin kartoittavalla mielialaseulalla on tarpeen. (Lähde 12)

17 3.7. Lopuksi 16 Yhteenvetona kuvailluista tutkimuksista ja artikkeleista esille nousee anoreksian ja bulimian siinä määrin erilainen luonne, että tämä tulisi ottaa huomioon häiriöiden tarkastelussa ja hoidossa. Huomionarvoista on myös se, että vaikka syömishäiriön oirekuva on usein yhdistelmä (sekamuotoinen), niin puhtaammissakin oirekuvissa on perusteltua tarkkailla oireilun muuntumista, koska esim. siirtymä anoreksiasta bulimiaan tarkoittaa käytännössä usein sairauden pitkittymistä ja ennusteen heikkenemistä. Lisäksi syömishäiriöiden liittyminen muuhun psyykkiseen oireiluun on hyvin yleistä ja ymmärrettävää oireiden taustana olevien psyykkisten altistavuuksien vuoksi. Anhedonia, pakkopiirteinen oireisto ja addiktio taipumus näyttäisivät jossain määrin kulkevan syömisoireiden rinnalla/taustalla, samoin kuin itsensä vahingoittaminen perfektionismiin ja impulssiivisuuteen liittyneenä. Oireisto on mittava ja luonnollisesti jonkin asteista depressiivisyyttä ylläpitävä. Perusteltua on pyrkiä tarkastelemaan syömishäiriöistä kärsivien henkilöiden koko psykologista profiilia ja oirekuvaa huolimatta siitä, että he itse pyrkivät usein kääntämään huomion puhtaasti turvallisempaan ja itselle hallitumpaan syömiskäyttäytymiseen. 4. OSASTO 4:N SYÖMISHÄIRIÖISTEN HOITOMALLI 4.1 Viikoittainen palaveri Hoitolinjojen tarkistus-, muutos- ja jatkosuunnitelmat tehdään aina viikoittain pidettävässä palaverissa. Hoitolinjat sovitaan seuraavaan palaveriin asti, eikä niihin sillä välillä tehdä muutoksia. Palaverissa on aina mukana potilas itse, hoitava lääkäri, jompikumpi tai molemmat omat hoitajat tai sitten joku muu ennalta sovittu hoitaja, jos omat hoitajat eivät ole paikalla. Yo. henkilöiden lisäksi mukana voivat olla tilanteen mukaan ja etukäteen sovittuna myös muun muassa ravitsemusterapeutti, psykologi. Mikäli vapaaehtoisessa hoidossa oleva potilas ei kykene sovittuihin asioihin sitoutumaan, vaihtoehtoina ovat joko vastentahtoinen hoito tai uloskirjoitus riippuen potilaan terveydentilasta. Palaverissa käydään läpi kaikki hoitolinjauksen 9 kohtaa ja sovitaan käytännöt viikoksi eteenpäin. Tehdyn sopimuksen allekirjoittavat potilas, hoitaja ja lääkäri. Palaverin sisältö kirjataan atk:lle seuraavasti: Tallentaminen yleisohjelmat -> Microsoft Word -> tiedosto ->uusi ->avautuu tyhjä asiakirja, johon kirjataan palaverin sisältö Kirjaus tallennetaan seuraavasti: tiedosto -> tallenna nimellä -> kohde: vaihda henkilökohtainen Ks1p04:Osasto(O:) -> valitse os4 -> kirjoita tiedostonimeksi viikkopalaveri + potilaan nimikirjaimet -> tallenna. Jokaisen palaverin jälkeen tehdään muutokset atk:lle. Viikkopalaverikirjaus tulostetaan kahtena kappaleena, jotka allekirjoittavat potilas, hoitaja ja lääkäri. Toinen kappale annetaan potilaalle itselleen ja toinen sopimukset -kansioon. 4.2 Paino/punnitus Paino mitataan aamulla ennen aamiaista (tyhjällä vatsalla) ja wc-käynnin jälkeen (tyhjällä rakolla) pikkuhousuissa, jotta mittaustulos on vertailukelpoinen. Punnitus tehdään maanantaisin ja jonakin toisena hoitajan valitsemana päivänä, niin että potilas ei tiedä mittauspäivää. Näin on mahdollista vertailla yllätyspunnituksen ja sovitun punnituksen tuloksia mahdollisen tankkauksen havaitsemiseksi. Mittaustulos kirjataan

18 17 mahdollisen tankkauksen havaitsemiseksi. Mittaustulos kirjataan painonseurantalomakkeelle. Potilaalle lasketaan painoindeksi (BMI), joka ilmaisee painon suhteessa pituuteen.: kg jaetaan pituuden neliöllä (=pituus x pituus). Katso BMI-rajat liitteestä. Ensimmäisessä hoitopalaverissa määritellään tavoitepaino, jota ei yksinomaan voida pitää uloskirjoituksen kriteerinä, vaan sairaalahoidon päättyminen määräytyy potilaan kokonaisvoinnin mukaan. Biologisesti sopivan painon alarajana voi pitää sitä painoa, jossa menstruaatio oli vielä säännöllinen. Yleensä painoindeksi on tällöin 20 +/-2.5kg. Keskimääräinen painonnousutavoite on maksimissaan 500 g/viikko. Hoidon alussa ei yleensä ole syytä asettaa painonnousutavoitetta, vaan pyrkiä ensisijaisesti painon laskun pysäyttämiseen. Painon laskun pysähdyttyä pyritään säilyttämään tämä paino esim. kahden viikon ajan, jona aikana elimistö täyttää aliravitsemuksen aiheuttamia fysiologisia vajeita. Viikoittaisissa palavereissa painon kehitystä seurataan ja sovitaan yksilölliset hoitokäytännöt, esimerkiksi liikunnan ja ruokailun suhteen. Erityisesti on huomioitava, että osastosiirtojen yhteydessä mitataan lähtöpaino ja välittömästi uudelle osastolle saavuttaessa tulopaino, jolloin mahdolliset mittaustekniset erot voidaan poissulkea. 4.3 Ruokailu/nesteytys Syömishäiriöpotilaan tultua osastolle aloitetaan ruokailut siitä, että hoitaja kokoaa potilaalle perusruoka-annoksen ravitsemusterapeutin suosituksen mukaisesti, kts. liite. Tarvittaessa oma hoitaja voi esimerkiksi muokata suositusta yksinkertaisemmaksi potilaan psyykkisen voinnin ja osaston tilanteen johdosta. Jos potilaalla on todettu jokin ruoka-allergia, dieetti huomioidaan ruokailussa, muuten pyritään potilasta ohjaamaan normaaliin ruokailuun jo osastohoidon alusta asti. Ruokailu tapahtuu hoitajan valvonnassa joko päiväsalissa tai omassa huoneessa ja ruokailuun käytettävä aika on maksimissaan puoli tuntia. Ruokailun jälkeen hoitaja on potilaan luona tunnin ajan mahdollisten kompensaatiokeinojen minimoimiseksi (muun muassa oksentelu, jumppaaminen). Hoitaja on potilaalle henkisenä tukena ruokailun aiheuttaman ahdistuksen sietämisessä ja tarkoituksena on myös mahdollistaa potilaalle fyysinen lepo. Seuranta voi toteutua joko omassa huoneessa, tai jossakin muussa sovitussa tilassa, jos seurattavia potilaita on useampia yhtäaikaisesti. Seurannan aikana voi lukea tai tehdä esim. sanaristikoita/käsitöitä tai keskustella yleisesti. Jos potilas on hoitajan kanssa kahdestaan, ajan voi käyttää myös hoidolliseen keskusteluun. Viikoittaisissa palavereissa määritellään seurannan ja levon tarve sekä potilaan tarvitsema tuki aterioiden kokoamisessa. Seuranta voi olla esimerkiksi tunnin vuodelepo ruokailun jälkeen, jolloin kaikki energiaa kuluttavat aktiviteetit on kielletty tai sitten hän tarvitsee seurantaa vain ruokailujen ajan. Ruokailuun tarvittava tuki voi vaihdella hoitajan kokoamasta ja huoneeseen tarjoamasta ateriasta potilaan itsensä, hoitajan läsnäollessa kokoamaan ateriaan terveydentilasta ja motivaatiosta riippuen. Joskus potilaan tilanne voi vaatia lisäravinteiden käyttöä perusruokailun lisäksi, jos potilas ei esimerkiksi pysty syömään riittävästi tai kieltäytyy kokonaan syömästä suun kautta, jolloin joudutaan turvautumaan letkuruokintaan. Lisäravinteiden käyttö perustuu ravitsemusterapeutin ohjeistukseen. Potilaan nesteytystä seurataan nestelistan avulla, tavoitteena on noin 1500ml / vrk. Muutokset ruokailusopimuksiin tehdään aina viikoittaisissa palavereissa ja ne ovat voimassa seuraavaan palaveriin asti.

19 4.4 Liikunta 18 Syömishäiriöisen potilaan osastohoito alkaa liikunnan suhteen sisähoidolla ja fyysisestä tilasta riippuen jopa huonehoidolla, joka tarkoittaa sitä että potilaan liikkuminen osastolla on rajattu vain omaan huoneeseen. Viikoittaisissa palavereissa lääkäri arvioi liikunnan rajoittamisen tarpeen. Kun fyysinen tila kohenee, liikuntaa lisätään suunnitellusti yhteistyössä fysioterapeutin ja liikunnanohjaajan kanssa, esimerkiksi kuntotestit ja liikuntaohjelmat. Tarpeen mukaan edellä mainitut työntekijät kutsutaan viikoittaisiin palavereihin Laksatiivit / luontaistuotteet / keinotekoiset / makeutusaineet Syömishäiriöpotilailla on taipumusta käyttää yliannoksina keinotekoisia makeutusaineita ja laksatiivejä laihduttamistarkoituksessa, sekä luontaistuotteita nesteenpoistajina. Sairaalahoidon aikana laksatiivien ja luontaistuotteiden käyttö tapahtuu ainoastaan osastonlääkärin määräyksellä. Hoitaja valvoo keinotekoisten makeutusaineiden käyttöä ja ne säilytetään keittiössä, eikä esimerkiksi viedä potilashuoneeseen Omat ruoat / tuliaiset Syömishäiriöpotilailla ravitsemussuosituksen mukainen ruokailu on olennainen osa hoitoa. Syömishäiriöisellä on taipumus korvata normaaliaterioita itsehankituilla, mahdollisimman vähäkalorisilla vaihtoehdoilla, jotka käytännössä ovat usein täysin ravitsemuksellisesti riittämättömiä. Normaaliaterioinnin harjoittelu alkaa heti sairaalahoidon alusta, siksi omien ruokien tuominen osastolle on kiellettyä. Erityisesti bulimiapotilailla omien ruokien käytön kieltäminen tähtää ahmimisen ehkäisyyn ja täsmäsyömisen opettelemiseen. Syömishäiriöiden yleinen piirre on se, että ruoka hallitsee potilaan elämää. Syömishäiriöinen pyrkii käyttämään oman valintansa mukaisia ruokia, jopa rituaalinomaisesti johon usein potilaan kotona on jo totuttu. Sairaalassa ollessaankin, varsinkin anoreksiapotilas pyrkii jatkamaan rituaalejaan ja voi pyytää vierailijoita toimittamaan osastolle näitä ruokia. Bulimiapotilaan ahmimistarve ajaa hankkimaan ruokaa tavalla tai toisella, jopa varastamalla tai tuottamalla ruokaa potilastovereilla ja niin edelleen. Hoidon onnistumiseksi edellä mainitun käyttäytymisen eliminoiminen on erittäin tärkeää, koska normaaliruokailun opettelu on olennainen osa syömishäiriöpotilaan hoitoa Painotavoite/painonnousutavoite Painotavoite asetetaan hoidon alussa karkeasti vähintään BMI taulukon mukaisen normaalipainon alarajaan. Vaikka potilaalle tavoitepainon asettaminen on vastenmielistä, ei tavoitteen kirjaamista kannata viivästyttää, sillä vaarana syömishäiriöpotilaan hoidossa on jo muutenkin käyttää kohtuuttomasti aikaa painokeskusteluun. Aluksi tavoitteena on pysäyttää painon lasku ja sen jälkeen vakiinnuttaa paino fysiologisesti turvalliselle tasolle. Samalla annetaan potilaalle aikaa totutella muutokseen sekä psyykkisesti että fyysisesti. Jatkossa määritellään viikoittainen painonnousutavoite maksimissaan 500g/viikko. Ravitsemus ja liikkuminen suhteutetaan painon kehitykseen. Tavoitepainon saavuttaminen ei merkitse automaattisesti uloskirjoitusta, vaan sairaalahoidon päättymisen ratkaisee potilaan kokonaisvointi Yhteistyötahot Moniammatillisen yhteistyön tarve ja tavoitteet määritellään potilaan viikkopalaverissa. Yhteistyö käynnistyy oman hoitajan tekemällä, joko kirjallisella tai suullisella lähetteellä. Tavoitteiden toteutumista seurataan viikkopalavereissa, joihin sovitusti yhteistyötahot osallistuvat.

20 Fysioterapia 19 Moision sairaalassa psykiatriaan on resurssoitu yksi fysioterapeutti. Fysioterapia toteutuu lääkärin tekemän fysioterapialähetteen perusteella. Fysioterapian tavoitteena ovat esimerkiksi potilaan ruumiinkuvan eheytyminen ja realisoituminen, ruumiintuntemusten tunnistamisen edistyminen ja myönteistyminen. Lisäksi rentoutumisen edistyminen, liikunta- ja syömiskäyttäytymisen normalisoituminen, kuten myös lihasmassan säilyminen/kasvaminen, luuston mineraalitiheyden lisääntyminen, lihasjoustavuuden ja nivelliikkuvuuksien ylläpitäminen/edistyminen. Terapia sisältää fysioterapeuttisen tutkimuksen, ruumiintuntemus-, hengitys- ja rentousharjoituksia. Aineenvaihduntaa, verenkiertoa ja luustoa kuormittavaa sekä lihasmassaa lisääviä harjoituksia, sekä koordinaatioharjoituksia ja venyttelyjä, kuten myös liikunta- ja terveysneuvontaa sekä tarvittaessa kuntotestausta. Fysioterapiassa edetään potilaan painoindeksin mukaisesti. Fyysisen tilan korjaantumisen myötä terapian fyysistä kuormittavuutta yleensä lisätään. Terapia toteutuu yleensä yksilöterapiana 1-2 kertaa viikossa, lisäksi potilas voi vointinsa ja hoitosuunnitelmansa mukaisesti osallistua myös fysioterapiaryhmiin, (esimerkiksi rentous- ja kehonhahmotusryhmiin) Ravitsemusterapia Ravitsemusterapia toteutuu Mikkelin Keskussairaalan ravitsemusterapeutin kanssa tehtävänä yhteistyönä. Potilaan voinnista riippuen ravitsemusterapeutin tapaamiset toteutuvat joko osastolla tai Mikkelin keskussairaalassa, yleensä 1 x kuukaudessa. Ravitsemusterapeutti tekee potilaan ruokailusuosituksen ja käsittelee kahdenkeskisissä terapiatapaamisissa potilaan ravintoon, ruokailuun, painoon ja kehoon liittyviä ongelmia. Ravitsemusterapeutti toimii myös henkilökunnalle ravitsemusasiantuntijana ja antaa konsultaatioapua potilaan hoidon suunnittelussa. Ravitsemushoidon tavoitteet syömishäiriöisen hoidossa ovat aliravitsemuksen korjaaminen, laihduttamisen lopettaminen, syömishäiriökäyttäytymisen normalisoituminen, oksentelun ynnä muun sellaisen kompensointikeinojen lopettaminen ja nuorilla normaalin kasvun turvaaminen. Ravitsemusterapiassa ohjauksen tavoitteena on ennen kaikkea potilaan ravitsemusongelmien ja ruokaan liittyvien pelkojen ja ajatusvääristymien tunnistaminen ja oikominen. Muita ravitsemusterapeutin tehtäviä syömishäiriöpotilaiden hoidossa voivat olla potilaan ravitsemuskäyttäytymisen taustatietojen kerääminen, sairaudentunnon herättäminen, potilaan motivointi hoitoon muun muassa auttamalla nälkiintymisen tunnistamisessa/tiedostamisessa, syömisen tutkiminen ruokapäiväkirjan avulla yhdessä potilaan kanssa, erilaisen tiedon antaminen muun muassa terveellisestä syömisestä. Ravitsemusterapeutti voi tavata hoidon edetessä potilasta perheensä kanssa, jotta heillä olisi sama tieto ravitsemushoidosta ja sen tavoitteista kun potilaalla Opetuskeittiö Sairaalajakson aikana on mahdollista varata yksilöaikoja opetuskeittiöltä ruoan valmistamista ja ravitsemusohjausta varten, esimerkiksi 1-2 kertaa viikossa kahden kuukauden ajan. Ensimmäisellä käyntikerralla potilas ja ohjaaja kartoittavat potilaan tilannetta ja keskustelevat ruokaan liittyvistä ongelmista sekä toiveista ja odotuksista tulevia käyntikertoja varten.