Näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan kehittäminen Vammalan aluesairaalassa 2012 LÄÄKEHOIDON POTILASTURVALLISUUDEN JA OHJAUKSEN KEHITTÄMINEN

Transkriptio

1 LIITE 12 Näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan kehittäminen Vammalan aluesairaalassa 2012 LÄÄKEHOIDON POTILASTURVALLISUUDEN JA OHJAUKSEN KEHITTÄMINEN Loppuraportin laatija Tuula Suurkoivu Työryhmä Tuula Suurkoivu, johtava ylihoitaja Marita Saari, ylihoitaja Johanna Ahokas, klinikkafarmaseutti Satu Luurila, osastonlääkäri Anne Marjamäki, laatukoordinaattori Timo Ollila, asiantuntijahoitaja Raija Liukkosipi, sairaanhoitaja Maria Lähde, sairaanhoitaja Eija Koskinen, sairaanhoitaja Marketta Telilä, va osastonhoitaja Tiuttu Kristiina, sairaanhoitaja

2 1 TIIVISTELMÄ Vammalan aluesairaala on terveydenhuollon lähipalveluja tuottava yksikkö, jossa isoimmat erikoisalat ovat sisätaudit, kirurgia, gynekologia ja synnytykset sekä psykiatria. Sairaalassa toimii päivystysyksikkö perusterveydenhuollon ja omia erikoissairaanhoidon potilaita varten. Kirurginen toiminta on laaja-alaista: naistentautien, gastroenterologian, neurokirurgian, urologian, yleiskirurgian ja lastenkirurgian leikkaustoimintaa sekä niihin liittyvää polikliinistä ja vuodeosastotoimintaa. Sisätautien yksikössä on sekä polikliinistä ja osastotoimintaa sydän-, diabetes-, reuma- sekä gastroenterologisille, hematologisille ja nefrologisille potilaille. Psykiatriassa on avohoito- ja osastotoimintaa aikuispsykiatrisille potilaille sekä avohoitoa lasten- ja nuortenpsykiatrian osalta. Näyttöön perustuvan hoitotyön Vammalan aluesairaalaa koskevassa osa-hankkeessa oli tavoitteena kehittää Vammalan aluesairaalan lääkehoidon potilasturvallisuutta ja lääkehoidon ohjausta näyttöön perustuen ja näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisen periaattein sekä tuottaa näyttöön perustuva lääkehoidon potilasturvallisuuden ja ohjauksen osuus Vammalan aluesairaalan potilasturvallisuussuunnitelmaan. Tavoitteen saavuttamiseksi työskenteli Vammalan aluesairaalassa kaksi työryhmää, näyttöön perustuvan hoitotyön verkosto (VAS NPT-työryhmä) ja näyttöön perustuvan hoitotyön kehittämiskohteen projektiryhmä (VAS Lääkehoidon työryhmä). Näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan ja sen kehittämisen mahdollistumiseen tarvittiin näyttöön perustuvan toiminnan teoriakoulutuksia ja tiedonhakukoulutuksia sekä kehittämisylihoitajan ja yliopistonlehtorin apua ja tukea. Näyttöön perustuvan hoitotyön verkoston työskentelyn myötä käynnistettiin tutkimusklubitoiminta syksyllä 2012, ja sitä kehitetään ja vakiinnutetaan vuonna Tähän kehittämiseen liittyy henkilöstön tutkimuksellisten taitojen ja englannin kielen taitojen parantaminen koulutuksen avulla jatkossakin. Näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiskohteen, lääkehoidon potilasturvallisuuden ja lääkehoidon ohjauksen osalta, tehtiin tiedonhaku voimassa olevasta normipohjasta sekä kirjallisuuskatsaus uusimmasta tutkimustiedosta. Näitten pohjalta syntyi vuoden 2013 kehittämissuunnitelma lääkehoidon ja sen ohjauksen sähköisen materiaalipankin työstämisestä prosesseittain ja sen käyttämisestä yksiköitten perehdytysrunkona. Tehtävään liittyy myös perehdytyskäytäntöjen ja potilaan ohjauksen perusteiden yhtenäistäminen. Avainsanat: näyttöön perustuva toiminta, potilasturvallisuus, hoitotyö

3 2 SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO TUTKIMUSKLUBITOIMINNAN PERUSTAMINEN Taustakartoitus sairaanhoitajille vuonna Näyttöön perustuvan koulutuksen kautta tutkimusklubien perustamiseen LÄÄKEHOIDON POTILASTURVALLISUUDEN JA OHJAUKSEN KEHITTÄMINEN VAMMALAN ALUESAIRAA-LASSA Tausta Lääkehoidon potilasturvallisuuden ja ohjauksen kehittämisen tavoitteet Kirjallisuuskatsaus Toiminnan kehittäminen ja arviointi Pohdinta KIRJALLISUUS...9

4 3 1. JOHDANTO Vammalan aluesairaala on terveydenhuollon lähipalveluja tuottava yksikkö, jossa isoimmat erikoisalat ovat sisätaudit, kirurgia, gynekologia ja synnytykset sekä psykiatria. Sairaalassa toimii päivystysyksikkö perusterveydenhuollon ja omia erikoissairaanhoidon potilaita varten. Kirurginen toiminta on laaja-alaista: naistentautien, gastroenterologian, neurokirurgian, urologian, yleiskirurgian ja lastenkirurgian leikkaustoimintaa sekä niihin liittyvää polikliinistä ja vuodeosastotoimintaa. Sisätautien yksikössä on sekä polikliinistä ja osastotoimintaa sydän-, diabetes-, reuma- sekä gastroenterologisille, hematologisille ja nefrologisille potilaille. Psykiatriassa on avohoito- ja osastotoimintaa aikuispsykiatrisille potilaille sekä avohoitoa lasten- ja nuortenpsykiatrian osalta. Näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseksi työskenteli Vammalan aluesairaalassa kaksi työryhmää: VAS-NPT-ryhmä ja VAS Lääkehoidon NPT-ryhmä. VAS-NPT-ryhmä Tuula Suurkoivu, johtava ylihoitaja, puheenjohtaja Katri Arvonen, toimintaterapeutti, psykiatrian poliklinikka Sastamala Esa Haapasalmi, sairaanhoitaja, psykiatrinen osasto B Päivi Haavisto, kätilö, operatiivinen osastoja avohoito Anne Marjamäki, asiantuntijahoitaja, laatukoordinaattori Aki Mäkelä, sairaanhoitaja, päivystys Timo Ollila, sairaanhoitaja, potilasturvallisuuden asiantuntija Taru Rinne, sairaanhoitaja, Parkanon psykiatrian poliklinikka Eeva Sillanpää-Mäkinen, sairaanhoitaja, psykiatrinen osasto A Hanna Seppä, sairaanhoitaja, sisätautien osastoja avohoito Tiuttu Kristiina, sairaanhoitaja, leikkaustoiminta ja päiväkirurgia VAS-NPT-ryhmän tehtävänä oli 1. Tutustua näyttöön perustuvaan toimintaan ja edesauttaa sen avulla tapahtuvaa toiminnan kehittämistä omassa työyksikössä ja Vammalan aluesairaalassa 2. Opetella näyttöön perustuvan tiedon hakua ja hyödyntämistä sekä kannustaa oman yksikön työntekijöitä näyttöön perustuvan tiedon haun ja hyödyntämisen opiskeluun 3. Toimia näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan kehittämisen verkostona (hoitotyön npt-verkostona) 4. Toimia hoitotyön tutkimusklubien vetäjinä tai vetäjätyöpareina osastonhoitajien/ylihoitajien kanssa 5. Tehdä valmistelutyötä toukokuussa aloittaneen VAS Lääkehoidon NPT-ryhmän käyttöön

5 4 VAS Lääkehoidon NPT-ryhmä Marita Saari, ylihoitaja, puheenjohtaja Tuula Suurkoivu, johtava ylihoitaja Johanna Ahokas, klinikkafarmaseutti Satu Luurila, osastonlääkäri Timo Ollila, sairaanhoitaja, potilasturvallisuuden asiantuntija Raija Liukkosipi, sairaanhoitaja, lääkevastaava (somaattinen osastotyö) Maria Lähde, sairaanhoitaja, lääkevastaava (psykiatrinen osastotyö Eija Koskinen, sairaanhoitaja, lääkevastaava, avohoito/päivystys Marketta Telilä, sairaanhoitaja, va osastonhoitaja 1-8/2012 Kristiina Tiuttu. sairaanhoitaja, va ylihoitaja 1-4/2012 Anne Marjamäki, asiantuntijahoitaja, laatukoordinaattori VAS Lääkehoidon NPT-ryhmän tehtävänä oli 1. Kehittää Vammalan aluesairaalan lääkehoidon potilasturvallisuutta ja lääkehoidon ohjausta näyttöön perustuen ja näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisen periaattein 2. Tuottaa näyttöön perustuva lääkehoidon potilasturvallisuuden ja ohjauksen osuus Vammalan aluesairaalan potilasturvallisuussuunnitelmaan Kokonaisvastuu näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisestä Vammalan aluesairaalassa oli johtavalla ylihoitajalla. 2. TUTKIMUSKLUBITOIMINNAN PERUSTAMINEN 2.1 Taustakartoitus sairaanhoitajille vuonna 2007 Johtava ylihoitaja kartoitti vuonna 2007 Vammalan aluesairaalan sairaanhoitajien näyttöön perustuvan hoitotyön kirjallisuuden lukemista ja hyödyntämistä. Kartoituksessa kysyttiin erikseen hoitotieteellisten artikkelien ja hoitotyön artikkelien lukemista ja lukemisen useutta. Lisäksi kysyttiin kyseisen luetun tiedon hyödyntämistä ja halukkuutta hyödyntämisen lisäämiseen. Kysely lähetettiin sähköpostitse jokaiselle sairaanhoitajalle (80:lle), psykiatrian ja somatiikan vastaukset koostettiin erikseen. Vastausprosentti (16,26 %) jäi alhaiseksi, mikä heikentää johtopäätösten yleistettävyyttä. Psykiatristen osastojen sairaanhoitajien vastausprosentti oli 4 %, psykiatrisen avohoidon 44,4%. Somatiikan osalta vastauksia saatiin sisätautien osastoja avohoidon osalta 18,2 % ja operatiivisen osastoja avohoidon osalta 19 %. Leikkaustoiminnan ja päiväkirurgian vastausprosentti oli 0 %. (N=13) Pääasiassa luettiin hoitotyön kirjallisuutta. Osa vastaajista ilmoitti, että haluaisivat jatkossa lukea ja hyödyntää enemmän hoitotieteellistä kirjallisuutta. Kartoitus ja käydyt keskustelut antoivat viitteitä siihen, että Vammalan aluesairaalassa tarvitaan näyttöön perustuvan tiedonhaun ja hyödyntämisen koulutusta ja niitä edistäviä työelämän rakenteita (sähköisen tiedonhaun mahdollisuuksien parantamista, näyttöön perustuvan tiedon yhteisen prosessoinnin mahdollistamista).

6 5 2.2 Näyttöön perustuvan koulutuksen kautta tutkimusklubien perustamiseen Vammalan aluesairaalassa koulutettiin näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan kehittämiseksi molemmat ylihoitajat, kaikki osastonhoitajat sekä noin puolet apulaisosastonhoitajista/varahenkilöistä. Tiedonhakukoulutuksia järjestettiin kaksi, koulutuskutsu lähetettiin sekä hoitotyön esimiehille että näyttöön perustuvan toiminnan työryhmien jäsenille. Seuraavassa taulukossa (taulukko 1) on kooste aiheeseen liittyvistä koulutuksista. Taulukko 1. Näyttöön perustuvaan toimintaan liittyvä koulutus Koulutuksen nimi Näyttöön perustuva toiminta vaikuttavuutta terveydenhuoltoon osa 1 (pshp) Näyttöön perustuva toiminta vaikuttavuutta terveydenhuoltoon osa 2 (pshp) NPT-tiedonhakukoulutus (VAS/Anja Rantanen) NPT-tiedonhaku- ja hyödyntämiskoulutus (VAS/Anja Rantanen) Tutkimusklubi näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan tukena 1 kotimainen kirjallisuus (Taru Kaaja ja Esa Haapasalmi) Tutkimusklubi näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan tukena 2 englanninkielinen kirjallisuus (Katri Arvonen ja Susanna Koivunen) Koulutuksen ajankohta tai tai Koulutettujen määrä ja viiteryhmä 2 Ylihoitajaa 7 Osastonhoitajaa 4 Apulaisosastonhoitajaa / OHvarahenkilöä Yhteensä ylihoitaja (JYH) Yhteensä VAS-NPT-ryhmän jäsentä 5 Osastonhoitajaa 2 Apulaisosastonhoitajaa Yhteensä VAS-lääkehoidon NPT-ryhmän jäsentä 2 VAS-NPT-ryhmän jäsentä Yhteensä osastonhoitaja 2 VAS-NPT-ryhmän jäsentä 1 VAS-lääkehoidon NPT-ryhmän jäsen 1 muu: sairaanhoitaja Yhteensä ylihoitaja (JYH) 1 Osastonhoitaja 1 VAS-NPT-ryhmän jäsen 2 muuta: 1 kätilö, 1 johtava psykologi Yhteensä 5 Hoitotyön tutkimusklubi on ennalta suunniteltu työaikana toteutettu tilaisuus, jossa hoitotyöntekijät kokoontuvat tutkimuksen pohjalta arvioimaan ja keskustelemaan tutkimustiedon hyödyntämisestä käytännön hoitotyössä. Se on keino edistää näyttöön perustuvaa hoitotyötä ja potilaan tai asiakkaan hyvää hoitoa. Menetelmänä sen avulla voidaan lisätä hoitotyöntekijöiden tietoa oman alansa tutkimuksista tai auttaa hoitotyöntekijöitä etsimään ja käyttämään tutkimustietoa ja arvioimaan sitä. (1.) Vammalan aluesairaalan ensimmäiset tutkimusklubit järjestettiin tutkimustiedon etsimisen ja arvioinnin näkökulmasta (tiedonhaku-teemalla):

7 kotimaisen aineiston/kirjallisuuden pohjalta (väitöskirjat ym. yliopiston tutkimustieto, käypä hoito-suositukset) ulkomaisen aineiston/kirjallisuuden pohjalta Vuonna 2013 tutkimusklubitoiminta syvennetään yksittäisten tutkimusartikkelien pohjalta toteutuvaksi. 3. LÄÄKEHOIDON POTILASTURVALLISUUDEN JA OHJAUK- SEN KEHITTÄMINEN VAMMALAN ALUESAIRAALASSA 3.1 Tausta Vammalan NPT-ryhmä esitti sairaalan johtoryhmän hyväksyttäväksi lääkehoidon potilasturvallisuuteen ja lääkehoidon ohjaukseen liittyvää kehittämiskohdetta, koska aihe koskettaa laajaa työntekijäjoukkoa Vammalan aluesairaalassa. Useisiin samanaikaisiin mutta erillisiin erikoisalakohtaisiin kehittämisiin eivät Vammalan aluesairaalan henkilöstöresurssit olisi riittäneet. Potilasturvallisuutta korostava aihe oli potilaskeskeinen, mikä on linjassa Pirkanmaan sairaanhoito-piirin uuden strategian kanssa: "Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä potilas saa korkeatasoista ja turvallista hoitoa oikeaan aikaan. Potilas ja hänen läheisensä saavat hoidosta hyvän kokemuksen, joka syntyy hoidon lisäksi hyvästä kohtelusta ja riittävästä tiedosta ymmärrettävällä kielellä. Potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin hoitomenetelmiin ja hoidossa huomioidaan potilas yksilönä. Näyttöön perustuvat käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi. Hoito perustuu jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen. Potilasturvallisuutta arvioidaan aktiivisesti ja havaittuihin poikkeamiin puututaan korjaavin toimenpitein välittömästi." (2.) Aihevalinnan yhtenä perusteluna oli sen linkittyminen potilasturvallisuuden kehittämiseen, joka sisältyy erillisenä suunnitelmana Vammalan aluesairaalan käyttösuunnitelmaan vuodelle Kehittämiskohde oli siten mielekäs ja tarpeellinen. Aihevalinta täytti myös näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisen tarkoituksen. 3.2 Lääkehoidon potilasturvallisuuden ja ohjauksen kehittämisen tavoitteet Lääkehoito on erikoissairaanhoidossa tärkeä osa potilaan hoitoa. Tärkein kehittämistyön tavoite onkin potilasturvallisuuden tavoite, jota täydentävät ammatillisten työkäytäntöjen parantamisen tavoitteet. 1. Potilasturvallisen hoidon tavoite: Oikea lääke oikealle potilaalle oikeaan aikaan 2. Ammatillisten työkäytäntöjen parantamisen tavoitteet Hoitajien toteuttamaan lääkehoitoon liittyvien seurantakäytäntöjen yhtenäistäminen Hoitajien toteuttamaan lääkehoidon ohjaukseen liittyvien käytäntöjen yhtenäistäminen

8 7 Lääkehoitoon liittyvien moniammatillisten käytäntöjen yhtenäistäminen 3.3 Kirjallisuuskatsaus Aluksi etsittiin näyttöön perustuvaa tietoa sekä lääkehoidon potilasturvallisuuteen että lääkehoidon ohjaukseen liittyen. Kokonaisuus oli kuitenkin liian laaja, joten toisessa tiedonhakukoulutuksessa ( ) päätettiin rajata tiedonhaku lääkehoidon potilasturvallisuuteen, jolloin tiedonhakukysymyksenä oli: Mitä tutkittua tietoa löytyy vaikuttavasta ja turvallisesta lääkehoidon toteutuksesta? Hakusanoina käytettiin 'medication system', 'patient safety', 'medication error', 'medication administration', 'medication competence', 'nursing', 'improvement or development'. Kirjallisuuskatsauksen käsittely eteni odotettua hitaammin, henkilöstöresurssit ja taidot eivät riittäneet nopeaan, systemaattiseen käsittelyyn, joten loppuraportin valmistuessa on osa artikkeleista vielä arvioimatta eikä niiden soveltuvia tuotoksia ole voitu panna täytäntöön. Lisäksi haettiin tietoa voimassa olevasta normipohjasta. Tällaisina löytyi Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisut Turvallinen lääkehoito (3) ja Lääkepolitiikka 2020 (4) sekä sairaanhoitopiirin ohjeet lääkehoidon toteuttamisesta (2, 5-11). Tätä kautta tunnistettiin lääkehoito-osaamisen merkitys lääkehoidon potilasturvallisuuden ja ohjauksen kehittämisessä (12-14) sekä johtamisen ja turvallisuuskulttuurin merkitys (15-17). 3.4 Toiminnan kehittäminen ja arviointi Lääkehoidon potilasturvallisuuteen liittyvä kirjallisuusanalyysi jatketaan loppuun. Sen jälkeen sovitaan lääkehoidon potilasturvallisuuden ja lääkehoidon ohjauksen arviointiin ja seurantaan yhteiset mittarit ja toimintatavat (vuoden 2013 aikana). Näyttöön perustuvan toiminnan kehittämissuunnitelmaan Vammalan aluesairaalassa kuuluvat perehdytyskäytäntöjen ja potilaan ohjauksen perusteiden yhtenäistäminen sekä sähköisen materiaalipankin työstäminen prosesseittain. Sähköinen materiaalipankki toimii jatkossa perehdytysvälineenä. Lisäksi yksiköt suunnittelevat oman yksikön perehdytysrungon. Lääkehoidon materiaalipankki on osa potilasturvallisuussuunnitelmaa. Materiaalipankkiin tallennetaan yksiköitten päivitetyt lääkehoidonsuunnitelmat, joita käytetään uuden työntekijän ja opiskelijan ohjauksessa. Lääkehoidon ohjauksen kehittäminen jätettiin tänä vuonna näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisen ulkopuolelle. Tulevan vuoden tavoitteena on, että potilaan lääkehoidon ohjaus perustuu yhteisesti sovittujen näyttöön perustuvan tiedon pohjalta laadittuihin ohjeisiin ja sopimuksiin. Ohjauksessa hyödynnetään perehdytyksen ja lääkehoidon sähköistä materiaalipankkia. Ohjauksen tueksi kootaan voimassa olevat säädökset ja löydetyt näyttöön perustuva kirjallisuus lähdemateriaaliksi. Perehdytyksen avulla on tarkoitus sitouttaa henkilöstö sovittuihin toimintatapoihin.

9 8 Vuonna 2012 aloitettua tutkimusklubitoimintaa jatketaan ja sovelletaan Vammalan aluesairaalan tarpeisiin. Sisäisten koulutusten järjestämisessä hyödynnetään oman henkilöstön osaamista. Vammalan aluesairaalassa jatketaan näyttöön perustuvaa tiedonhakua. Tavoitteena on järjestää 1-2 tiedonhaun koulutusta vuosittain. 3.5 Pohdinta Kirjallisuuskatsauksen käsittely eteni odotettua hitaammin johtuen aluesairaalan henkilöstön tutkimuksellisten taitojen sekä englanninkielen taitojen vajeista. Aluesairaalassa ei ole ainuttakaan tohtoriksi väitellyttä työntekijää ja ylemmän korkeakoulututkinnon (TtM, HTM tai vastaava) suorittaneitakin oli elokuun loppuun asti vain kolme. AMK-tutkinnon suorittaneidenkin määrä on vielä suhteellisen vähäinen. Näyttöön perustuvan tiedon hakuun on tarvittu kahden tiedonhakukoulutuksen lisäksi kehittämisylihoitajan ja yliopistonlehtorin ohjausta ja tukea. Se ei kuitenkaan vielä riitä, vaan jatkossa on turvattava englanninkielen koulutusta riittävän suurelle hoitajajoukolle: kirjallisen englannin opiskelua luetun tekstin ymmärtämiseksi, suullisen englannin opiskelua potilashoitotilanteiden turvaamiseksi. Myös tutkimusartikkelien lukutekniikkaharjoituksia ja tiedonhyödyntämiskoulutuksia tarvitaan tulevina vuosina. Kaikkiaan kuluvan vuoden näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan kehittäminen on edennyt hyvin. Innostusta näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseen on löytynyt. Hoitotyön esimiehet ja johto ovat sitoutuneet tähän kehittämiseen. Lääkehoidon potilasturvallisuuden kehittämisessä on toteutunut moniammatillinen toiminnan kehittäminen ja työryhmä on tehnyt perusteellista, arjen toimintaan linkittyvää työtä.

10 9 4. KIRJALLISUUS 1. Sarajärvi A, Mattila L-R & Rekola L Näyttöön perustuva toiminta. Avain hoitotyön kehittymiseen. WSOYpro, Helsinki. 2. PSHP.2011a. Palveluja elämän tähden. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategia STM Turvallinen lääkehoito. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32, Helsinki. 4. STM Lääkepolitiikka Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:2, Helsinki. 5. PSHP Toimintaohjeet lääkkeiden tuotevirhetilanteissa. Ohjekirje 6/ PSHP Lääkityksen kirjaaminen sähköiseen potilaskertomusjärjestelmään Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Miranda lääkitysosiossa lähtien. Ohjekirje 323/ PSHP. 2011c. Hoitajien lääkehoito-oikeuksien määräaikainen rajoittaminen. Ohjekirje 512/ (Aikaisemmin ohjekirje 531/ ) 8. PSHP. 2011b. Lääkehoidon toteuttaminen sairaanhoitopiirissä. Ohjekirje 512/ PSHP. 2011c. Huumausaineiden ja pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden käsittely sairaalassa. Ohjekirje 258/ PSHP. 2011d. Terveysalan opiskelijoiden osallistuminen potilaan lääkehoidon toteuttamiseen ohjatun harjoittelun ja työssäoppimisjaksojen aikana Pirkanmaan sairaanhoitopiirin sairaalaoissa. Ohjekirje 512/ (Aikaisemmin Ohjekirje 2/2008). 11. PSHP. 2011e. Terveydenhuoltoalan opiskelijoiden pätevyys ja asema sijaistehtävissä. Ohjekirje 512/ (Aikaisemmin ohjekirje 179/ ). 12. Nurminen R, toim Tulevaisuuden erityisosaaminen erikoissairaanhoidossa. Oppimateriaaleja, puheenvuoroja, raportteja 113, tutkimuksia. Turun ammattikorkeakoulu, Turku. 13. Sulosaari V, Suhonen R & Leino-Kilpi H An integrative review of the literature on registered nurses medication competence. Journal of Clinical Nursing 20, Sulosaari V, Erkko P & Walta L Valmistuvan sairaanhoitajan lääkehoitoosaamisen vaatimukset. Oppimateriaaleja, puheenvuoroja 54, raportteja ja tutkimuksia. Turun ammattikorkeakoulu, Turku.

11 Reiman T, Pietikäinen E & Oedewald P Turvallisuuskulttuuri. Teoria ja arviointi. VTT publications 700. Edita Prima Oy, Helsinki. 16. STM Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön. Toimintaohjelma , Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:18, Helsinki. 17. Koivuranta-Vaara P, toim Terveydenhuollon laatuopas. Kuntaliiton verkkojulkaisu, Helsinki..