Sisältö - Innehåll. Suomen Ν.σ. ςολ. ΙΞ

Transkriptio

1 Suomen lehti Φ Ι Ν Λ Α Ν D Σ Τ Α Ν D Λ Κ Α Ρ Τ Ι D Ν Ι Ν Γ Φ Ι Ν Ν Ι Σ Η D Ε Ν Τ Α Λ ϑ Ο Υ Ρ Ν Α Λ ϑυλκαισιϕα: Συοmεν Ηαmmασλ κ ριλιιττο Υτγιϖαρε: Φινλανδσ Τανδλ καρφ ρβυνδ Πυβλισηερ: Φιννιση Dενταλ Ασσοχιατιον Ν.σ. ςολ. ΙΞ Sisältö - Innehåll Π κιρϕοιτυκσετ 358 Harmaat pantterit hammashoidossa vastaanotolla ja kotisairaanhoidossa Λιισα Λυυκκονεν 359 De gråa pantrarna i tandvården på mottagningen och inom hemsjukvården Λιισα Λυυκκονεν Αρτικκελισιϖυτ 360 Syömishäiriöpotilaan tunnistaminen ja hoitaminen Ani Harva, Irja Ventä Hammaslääkärillä on mahdollisuus olla potilaan syömishäiriön ensimmäinen toteaja, siksi hänen on hyvä tietää, miten nämä sairaudet voivat näkyä suun terveydentilassa. Syömishäiriön varhainen diagnoosi antaa parhaat mahdollisuudet hoidon onnistumiselle, ja vakavien komplikaatioiden riski vähenee. Aliravittu potilas on myös infektioherkkä. Jopa puolella anoreksiapotilaista on kuvattu bulimisia oireita, ja molemmissa häiriöissä on samanlaisia kliinisiä piirteitä. 368 Hammaskaaren levitys ja purennan poikkemien ja toimintahäiriöiden yhteydet Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ja Terveyskeskushammaslääkäriyhdistys järjestivät yhteistyössä syksyn 2001 Hammaslääketiedetapahtumaan monipuolisen luentopäivän oikomishoidosta ja purennasta kiinnostuneille. Aamupäivällä tarkasteltiin ylähammaskaaren levitykseen tähtääviä hoitomenetelmiä monipuolisesti ja erilaiset potilasryhmät huomioiden. Iltapäivällä kuultiin luentoja purennan toimintahäiriöiden suhteesta purennan poikkeamiin ja oikomishoitoon sekä saatiin ohjeita, kuinka purennan toiminnalliset seikat tulisi ottaa huomioon oikomispotilasta tutkittaessa. 372 Hoitokäynnit kotona ja laitoksissa. Suunhoitoa myös ikäihmisille ja liikuntarajoitteisille Εεϖα Ραηικκα Kenen vastuulla on kotona asuvien vanhusten suun hoito? Kotioloissa hoidetaan yhä huonokuntoisempia ikäihmisiä. Monilla on ollut pitkäaikainen hoitosuhde omaan hammaslääkäriinsä. Katkeaako se siihen, kun ihminen ei kykene menemään omatoimisesti vastaanotolle? Liikuntarajoitteisen vanhuksen hoidossa ovat hammashoitohenkilökunnan laitos- ja kotikäynnit sangen varteenotettava ratkaisu. Jo muuta- 356 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

2 man kotikäynnin jälkeen jalkautumiskynnys madaltuu huomattavasti. 376 Suomen ensimmäisten naisupseerien joukossa kaksi hammaslääkäriä Naiset ovat Suomessa voineet suorittaa varusmiespalveluksen vuodesta 1996 lähtien. Heitä koulutetaan samoihin tehtäviin kuin muitakin varusmiehiä ja siten heidän koulutuksensa sisältö on sama kuin miehillä. Ajalla varusmiespalveluksen suorittaneita naisia oli yhteensä Vuosittain reserviin siirtyy vajaa 400 naista. Näin ollen varusmiespalveluksen suorittaneita naisia Suomessa on yhteensä noin Osoitettujen näyttöjen perusteella naisilla ja miehillä on yhtäläinen mahdollisuus päästä aliupseerikurssille tai reserviupseerikurssille sekä myöhemmin sotilasuralle. Haastattelimme kahta ensimmäisten naisupseerien joukossa valmistunutta hammaslääkäriä, Johanna Julkua ja Leena Turusta. 380 Terveydenhuollon valvonta-asiat lääninhallituksissa ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksessa vuonna 2000 Tarja Holi, Kirsti Riihelä Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) ja lääninhallitukset ovat pyrkineet yhdessä kehittämään terveydenhuollon valvonta-asioiden käsittelyn yhdenmukaisuutta ja laatua mm. ottamalla käyttöön alkaen yhtenäisen kantelujen ja muiden valvonta-asioiden tilastointija seurantajärjestelmän. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus pyysi lääninhallituksia lähettämään sovituilla yhtenäisillä tilastopohjilla puolivuosittain lukumäärätiedot seuranta-aikana vireille tulleista uusista kanteluista ja muista terveydenhuollon valvonta-asioista sekä tarkemmat erittelytiedot ko. aikana ratkaistuista asioista. Tavoitteena oli saada tilanteesta valtakunnallinen kokonaisnäkemys, jota voitaisiin jatkossa hyödyntää terveydenhuollon palvelujen laatua kehitettäessa. 386 Valvonnalla tukea työpaikkojen työsuojelutyölle Pirkko Mäkinen Uudenmaan työsuojelupiiri toteutti hammashuoltoon suuntautuvan valvontahankkeen vuosina 2000 ja Hankkeen taustana oli tieto hammashuoltoalan ammattitautien lisääntymisestä. Tavoitteena on, että työpaikan oma työsuojelutyö perustuu riskinarviointiin ja työpaikalla on suunnitelma konkreettisine toimenpiteineen riskien hallitsemiseksi. Työsuojelupiiri halusi myös tehdä tunnetuksi työnantajaa velvoittavat työsuojelusäädökset, ohjata ja neuvoa työnantajia riskinarviointiin sekä todettujen puutteiden korjaamiseen. Kohennettavaa oli useimmin työterveyshuollon järjestämisessä; yhteistyötä työterveyshuollon kanssa tarvitaan myös riskinarvioinnissa ja työsuojelussa. 389 Ovatko työsuojeluasiat kunnossa? Eeva Rahikka kertoo kolumnissaan työterveyshuollon järjestämisestä Hammaslääkäriliitto pitää Stakesin ylilääkäri Eeva Widströmin lausuntoja vastuuttomina Hammashuollon kokonaisuudistus toteutuu Jyväskylässä sektoreiden välisellä yhteistyöllä Keski-Suomen paikallisosasto kutsui jyväskyläläiset hammaslääkärit kollegailtaan keskustelemaan kokonaisuudistuksen toteuttamisesta Jyväskylän kaupungissa. Συοmεν Ηαmmασλ κ ριλεητι Finlands Tandläkartidning Finnish Dental Journal Fabianinkatu 9 B, Helsinki Puh. (09) Telefax (09) Sähköposti: hammas@fimnet.fi Internet: Τοιmιτυσνευϖοστο Redaktionsnämnden Anna-Lisa Söderholm, OSF Riitta Hännikäinen, SHL Asko Kaartinen, SHL Marja Sotamaa, SHL Aune Raustia, SHL Marianne Lenander-Lumikari, SHS Sinikka Pirinen, SHS Τοιmιτυσ Vastaava päätoimittaja Ansvarig chefredaktör / Editor-in-Chief Matti Pöyry, SHL Puh. (09) Päätoimittaja Chefredaktör / Scientific Editor-in-Chief Juha Talonpoika, SHS Puh Toimituspäällikkö Redaktionschef / Editorial Manager Kyllikki Blomroos, SHL Puh. (09) Toimittajat Redaktörer / Editors Aira Lahtinen, SHL Puh. (09) Annariitta Kottonen, SHL Puh. (09) Outi Hautamäki, SHL Puh. (09) Päivi Mäntylä SHS Puh paivi.mantyla@helsinki.fi Arja Salminen, SHS Puh. (09) Marianne Lenander-Lumikari, OSF Puh. (02) Toimituksen sihteeri Redaktionens sekreterare Editorial secretary Ilmoitussihteeri Annonssekreterare / Advertising secretary Kaija Lirkki, SHL Puh. (09) Pääkirjoitusten käännökset Anders Bergman Suomen Hammaslääkäriliitto (SHL) Fabianinkatu 9 B, Helsinki Puh. (09) Telefax (09) Sähköposti: hammas@fimnet.fi Internet: Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia (SHS) Bulevardi 30 B, Helsinki Puh. (09) , telefax (09) Sähköposti: toimisto@hmlseura.fi Painopaikka Forssan Kirjapaino Oy ISSN Suomen Hammaslääkärilehti 7/

3 Π ΚΙΡϑΟΙΤΥΣ Harmaat pantterit hammashoidossa vastaanotolla ja kotisairaanhoidossa Kiinnostus ikääntyneiden hammashoitoon on lisääntynyt. Tieto vanhenemisesta ja sen vaikutuksista suun terveyteen ja niihin liittyviin muutoksiin on yksityiskohtaisempaa kuin aikaisemmin. Hammashuollon henkilöstö on myös ymmärtänyt ne ongelmat, joita ikääntyneiden ja vanhusten määrän kasvuun liittyy. Suun terveys muuttuu yleensä huononee vanhemmiten, mutta se johtuu ennemminkin sairauksien yleistymisestä kuin itse ikääntymisestä. Hammaslääkärin on tärkeää ottaa huomioon vanhenemisen aiheuttamat muutokset diagnoosia ja hoitosuunnitelmaa tehdessään. Vanheneminen ja sairastaminen ovat sidoksissa toisiinsa, mikä usein aiheuttaa kliinisiä ongelmia. Terveysongelmat voidaan alidiagnosoida biologisen vanhenemisen varjolla. Vanhempi sukupolvi ei ole oppinut turhasta valittamaan. Yhä useammalla vanhuksella, tässä tarkoitan yli 80- vuotiaita, on jäljellä omia hampaita usein heillä on myös erilaisia kiinteitä tai irrotettavia proteeseja. Heillä on sekä ehkäisevän että korjaavan hoidon tarvetta. Suun terveyden sanotaan peilaavan yleisterveyttä ja sillä on suuri merkitys elämän ehtoopuolen laadulle. Vanhuksilla on nykyään yhä useammin hammaslääketieteelliseen hoitoon vaikuttavia lääkkeitä ja sairauksia. Motoriikan ja muistinkin heikentyminen yhdessä suuta kuivaavan lääkityksen kanssa tuovat nopeasti kariologisia ja parodontologisia ongelmia. Ikä ei kuitenkaan ole este hoidolle. Vähentynyt syljeneritys ja muut fysiologiset muutokset lisäävät myös proteesien huollon ja korjaamisen tarvetta. Näissäkin asioissa kokemusperäinen viisaus opettaa nopeasti, että useimmiten vuosikymmeniäkin vanhaa hyvin huollettua proteesia on mukavampi käyttää kuin totutella uuteen. Suun, hampaiden ja nielun kunto vaikuttavat iäkkäiden kykyyn syödä tarpeeksi paljon oikeanlaatuista ravintoa. Olen 17 vuotta osana työtäni vastannut eteläisen Helsingin valvotun kotisairaanhoidon potilaiden hammashoidosta. Kokemukseni mukaan he ovat potilasryhmä, joka osaa arvostaa saamaansa apua suun vaivoihin. Heidän hampaidensa ja proteesiensa kunnostamisessa on myös paljon haastetta siinäkin mielessä, että osan tie käy kohti sairaalahoitoa ennemmin tai myöhemmin, jolloin hoitotilanne muuttuu huonommaksi. Hoitovalinnat ovat usein vaikeita. On tehtävä monenlaisia kompromisseja ja otettava huomioon myös taloudelliset seikat. Ratkaisujen tulee olla yksinkertaisia ja kestäviä sekä helposti muunneltavia. On tarkasteltava hoitorutiineja uudella tavalla yhteistyön rajoittuessa. On haaste sovittaa apu ja palvelut yhteen niin, että kotisairaanhoidon piirissä olevat saavat tarvitsemiaan hammashoitopalveluja niin hammaslääkärin vastaanotolla kuin mahdollisesti kotiinkin tuotuna. Lahden kaupungin sosiaali- ja terveysvirasto on kokeillut kuntalaisille uutta palvelumuotoa, kotihammashoitoa. Asia on varmasti merkitykseltään suuri monelle huonosti liikkuvalle, mutta vielä kotona toimeen tulevalle vanhukselle. Hoidon lähtökohtana täytyy kuitenkin olla mahdollisimman terve suu, jonka ylläpitohoitoon kotona käyvä hammashoitaja panostaa aikaansa. Pelkkä proteesien puhdistus ja neuvonta eivät vastaa tarkoitustaan, jos lähtötilanne on hoitamaton. Tässäkin on monia mahdollisuuksia julkisten ja yksityisten hammashoitopalvelujen joustavaan yhteistyöhön. Hoidon tiimityössä ei kuitenkaan pidä väheksyä tutkimuksen, diagnoosin ja korjaavan hoidon suorittavan hammaslääkärin arvoa. Toisin kuin Eeva Widström Stakesista vastailmestyneessä Kelan sanomien artikkelissa Lahden kotihammashoitoa koskien toteaa, kyse on hyvin paljon muusta kuin reikien löytymisestä potilaiden suusta ja hammaslääkärin leveämmästä leivästä. Hammashuollon eri ammattiryhmien välillä tässä ristiriitaa tuskin onkaan, sillä yhteistyöllämme on paljon syvempi hoivan rooli vanhusten hyvinvoinnissa. Kiitollisin potilasryhmä ovatkin juuri nämä harmaat pantterit. Heidän tyylitajunsa ilmaista tyytyväisyytensä näkyykin silloin tällöin kahtena kauniina kukkakimppuna työpöydällä, jotka on osoitettu erikseen niin hammaslääkärille kuin hoitotilanteessa mukana olleelle hammashoitajallekin. LIISA LUUKKONEN 358 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

4 ΛΕDΑΡΕ De gråa pantrarna i tandvården på mottagningen och inom hemsjukvården Intresset för de äldres tandvård har ökat. Man har bättre kunskap om åldrandet och hur det påverkar oss. Tandvårdspersonalen har också börjat förstå den problematik som hör samman med att antalet äldre ökar. Munhälsan förändras när man blir äldre. Oftast sker förändringen till det sämre. Det beror emellertid inte så mycket på ökad ålder i sig som på att olika sjukdomstillstånd blir vanligare. Det är viktigt att tandläkaren beaktar de förändringar den ökade åldern medför när hon eller han ställer diagnos och planerar behandling. Det finns ett samband mellan ökad ålder och sjukdomar, och det ger ofta upphov till kliniska problem. Hälsoproblem kan bli underdiagnostiserade på grund av biologiskt åldrande. Den äldre generationen är inte van att klaga i onödan. Allt flera äldre och då avser jag personer över 80 år har kvar egna tänder. Ofta har de också olika slag av fasta eller löstagbara proteser. De har behov av både preventiv och reparativ vård. Man säger att munhälsan återspeglar det allmänna hälsotillståndet, och den har stor betydelse för livskvaliteten under livet senare skede. Allt flera äldre har numera sådana sjukdomar, eller tar sådana mediciner, som inverkar på tandvården. När både motoriken och minnet blir sämre samtidigt som salivavsöndringen minskar på grund av medicinering får man snabbt kariologiska och parodontologiska problem. Ålder är i alla fall inte ett hinder för vård. Nedsatt salivavsöndring och andra fysiologiska förändringar ökar också behovet av underhåll och reparation av proteserna. Här visar gammal och beprövad erfarenhet att det ofta är bekvämare att använda en tiotals år gammal reparerad protes än att försöka vänja sig vid en helt ny. Munnens, tändernas och svalgets kondition påverkar äldre människors förmåga att äta tillräckligt och att äta rätt sorts föda. Under 17 år har en del av mitt arbete varit att ansvara för de patienters tandvård som omfattas av den övervakade hemsjukvården i södra Helsingfors. Min erfarenhet är att de utgör en grupp som sätter stort värde på den hjälp de får med problem i munnen. Det är en utmaning att ta hand om deras tänder och proteser också av den orsaken att många av dem förr eller senare kommer att vara beroende av sjukhusvård, och då blir situationen sämre. Det är ofta svårt att fatta beslut om deras behandling. Man tvingas till en hel del kompromisser, och man måste ofta ta hänsyn till ekonomiska aspekter. Lösningarna skall vara enkla och hållbara samtidigt som de skall vara flexibla. Behandlingsrutinerna måste ofta ses över när kooperationen blir bristfällig. Det är inte alltid lätt att anpassa hjälpen och servicen så, att patienterna inom hemsjukvården får den tandvård de behöver både på tandläkarmottagningarna och i vissa situationer hemma. Social- och hälsovårdsverket i Lahtis har prövat en ny serviceform för invånarna: hemtandvård. Det är säkert betydelsefullt för många äldre som har begränsade möjligheter att röra sig, men som ännu klarar sig hemma. Utgångspunkten måste i alla fall vara en så frisk mun som möjligt, så att den tandskötare som gör hembesök sedan kan satsa på att upprätthålla munhälsan. Att bara putsa proteserna och ge goda råd är meningslöst om utgångsläget är en oskött mun. Också här finns en mängd möjligheter till ett flexibelt samarbete mellan privat och offentlig sektor. I teamarbetet kring vården får man i alla fall inte underskatta betydelsen av den tandläkare som undersöker, ställer diagnos och utför den reparativa behandlingen. I motsats till vad Eeva Widström vid Stakes i det nyutkomna numret av Fpa:s tidning konstaterar om försöket med hemtandvård i Lahtis är det fråga om mycket annat än att hitta hålen i patienternas munnar och att garantera tandläkarna en större inkomst. Här finns knappast någon konflikt mellan tandvårdens olika yrkesgrupper. Vår samarbete har en betydligt betydelsefullare roll då det är fråga om de äldres välbefinnande. Det är just dessa gråa pantrar som är den tacksammaste patientgruppen. Deras stilkänsla då det gäller att visa sin tacksamhet visar sig ibland i form av två vackra buketter på arbetsbordet en till tandläkaren, och en till tandskötaren som har varit med vid behandlingen. LIISA LUUKKONEN Suomen Hammaslääkärilehti 7/

5 Syömishäiriöpotilaan tunnistaminen ja hoitaminen ANI HARVA, IRJA VENTÄ Hammaslääkärillä on mahdollisuus olla potilaan syömishäiriön ensimmäinen toteaja, siksi hänen on hyvä tietää, miten nämä sairaudet voivat näkyä suun terveydentilassa. Syömishäiriön varhainen diagnoosi antaa parhaat mahdollisuudet hoidon onnistumiselle, ja vakavien komplikaatioiden riski vähenee. Aliravittu potilas on myös tavallista herkempi infektioille. erotetaan paastoamistyyppinen ja ahmimis-vatsantyhjennystyyppinen muoto (3). Sairauden somaattiset oireet ovat enimmäkseen nälkiintymisen ja aliravitsemustilan aiheuttamia. Kohtalokkaimpia ovat sydän-verisuonijärjestelmän häiriöt, kuten hypokalemian aiheuttamat rytmihäiriöt ja sydänpysähdys. Vähäisempiä komplikaatioita ovat luu- ja lihasmassan väheneminen. Kuukautiset muuttuvat epäsäännöllisiksi tai loppuvat kokonaan. Pitkään jatkuva anoreksia nervosa voi johtaa hedelmättömyyteen. Anorektikon iho on usein kuiva ja harmaa, ja koko vartaloa peittää hento lanugo-karvoitus. Kädet ja jalat ovat kylmät heikentyneen verenkierron takia. Verensokerin häiriöt vaikuttavat insuliinin tuotantoon, mikä saattaa johtaa diabeteksen puhkeamiseen. Erilaiset ruuansulatuskanavan häiriöt suolen toiminnan häiriöistä ruokatorven repeytymiin ovat tavallisia (4). Anorektikoiden psyykkiset ongelmat ovat usein moninaisia. Huolimatta monista fyysisistä komplikaatioista, jotka voivat johtaa kuolemaan, on anorektikoiden kuolinsyy valitettavan usein itsemurha. Keskimäärin viiden vuoden Σψ mιση ιρι ιδεν εροτ ϕα ψλεισψψσ Anoreksia nervosaa ja bulimia nervosaa on pidetty toisiinsa läheisesti liittyvinä oireyhtyminä. Jopa puolella anoreksiapotilaista on kuvattu bulimisia oireita, ja molemmissa häiriöissä on samanlaisia kliinisiä piirteitä. Nämä oireet voivat myös vuorotella eri aikoina. Bulimia nervosa voi esiintyä ilman selviä kliinisiä anoreksia nervosan oireita, mutta melkein aina se on lähtöisin anorektisista asenteista ja ruuasta pidättäytymisestä (1). Koska potilaan oireilu voi vaihdella anorektisen, bulimisen ja epätyypillisten syömishäiriöiden välillä, hammaslääkärin tulee tuntea nämä ja niiden suuhun aiheuttamat ongelmat eikä keskittyä ainoastaan potilaan mahdolliseen aiempaan diagnoosiin. Anoreksia nervosa Anoreksia nervosaa (F50.0) sairastaa noin 0,2 0,5 % naisista (2). Anoreksia nervosalle on ominaista tarve pitää paino normaalia alhaisempana, voimakas lihomisen pelko ja poikkeava ruumiinkuva (lihavuuden tunne alipainosta huolimatta) (2) (taulukko 1). Anoreksia nervosan diagnoosikuvaus ICD-10:ssä eroaa osin DSM-IV-luokituksesta, jossa Taulukko 1. Anoreksia nervosan diagnostiset kriteerit (ICD-10). Anoreksia nervosa F50.0 A. Painon pudotus (tai lapsilla painon nousun loppuminen), jonka seurauksena paino jää 15 % iän ja pituuden mukaisen normaalipainon tai odotuspainon alapuolelle. B. Painonpudotus on itse aiheutettu välttämällä lihottavia ruokia. C. Potilas tuntee itsensä liian lihavaksi ja hänellä on voimakas lihavuuden pelko, joka johtaa alipainoon. D. Laaja-alainen endokriininen häiriö hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhaset-akselilla, joka naisilla ilmenee kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen halukkuuden ja potenssin menetyksenä. (Poikkeuksena anorektiset naiset, joilla vuodot jatkuvat hormonivalmisteiden, yleensä ehkäisypillerien käytön takia.) E. Häiriö ei täytä bulimia nervosan kriteereitä A ja B. 360 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

6 aikavälillä kuolleisuus on 5 %. Yleensä ennuste huononee seurannan pidentyessä (5) vuotiaiden anoreksia nervosaa sairastavien ryhmässä on kuolleisuus 12 kertaa suurempi kuin samanikäisessä normaaliväestössä, ja itsemurhariski on yli 200-kertainen (6). Tyypillinen anoreksia nervosa on helppo tunnistaa kliinisen kuvan perusteella. Erotusdiagnostisesti on laihtumista aiheuttavat somaattiset sairaudet syytä sulkea pois. Painon lasku voi liittyä joihinkin pitkäaikaisiin sairauksiin, kuten keliakiaan ja muihin imeytymishäiriöihin sekä hypertyreoosiin, Addisonin tautiin ja diabetekseen. Painon lasku, erikoiset syömistavat ja oksentelu voivat liittyä myös moniin muihin mielenterveyshäiriöihin (3). Bulimia nervosa Bulimia nervosaa (F50.2) sairastaa noin 1 5 % naisista (2). Bulimia nervosan taudinkuvaan kuuluvat hallitsemattomat ahmimispuuskat (taulukko 2). DSM-IV:n mukaan bulimia nervosa -diagnoosia ei tulisi antaa potilaalle, jolla on myös anoreksia nervosa, vaan kyseessä on anoreksia nervosan buliminen alatyyppi. ICD-10:n mukaan bulimia nervosa -diagnoosi annetaan potilaalle aina, kun oireyhtymässä on mukana ahmintaa (3). Ahmiminen tapahtuu useimmiten salassa, ja ahmittu ruoka sisältää runsaasti hiilihydraatteja. Päinvastoin kuin anoreksiapotilaat, bulimikko on usein tietoinen oireistaan ja kärsii niistä. Bulimiapotilaan paino voi olla mitä tahansa alipainon ja ylipainon väliltä (45). Tasapainottavaan käyttäytymiseen kuuluvat oksentamisen, laksatiivien ja diureettien ohella myös ylenpalttinen kuntoilu ja laihdutusjaksot. Näin bulimikon fyysiset oireet ovat osin samoja kuin anorektikoilla. Oksentamisen aiheuttamat ongelmat, kuten hypokalemia ja siihen liittyvät sydämen johtohäiriöt (sekundaarisia oksentelun tai ulostuslääkkeiden käytön aiheuttamille elektrolyyttihäiriöille), sekundaarinen ruokatorven tulehdus ja ruokatorven repeämät, Taulukko 2. Bulimia nervosan diagnostiset kriteerit (ICD-10) Bulimia nervosa F50.2 A. Potilaalla on toistuvia ahmimisjaksoja vähintään kaksi kertaa viikossa yli kolmen kuukauden ajan, joiden aikana hän syö suuria määriä ruokaa lyhyessä ajassa. B. Potilas ajattelee jatkuvasti syömistä ja hänellä on vahva himo tai pakkomielle syödä. C. Potilas yrittää vastustaa ruuan lihottavaa vaikutusta yhdellä tai useammalla tavalla: (1) tahallinen oksentaminen (2) ulostuslääkkeiden käyttö (3) ajoittaiset paasto- tai laihdutusjaksot (4) lääkkeiden käyttö painonnousun välttämiseksi: ruokahalua vähentävät lääkkeet, kilpirauhasvalmisteet, nesteenpoistolääkkeet; buliminen diabeetikko voi laiminlyödä insuliinihoitonsa D. Potilas tuntee itsensä lihavaksi ja hän pelkää voimakkaasti lihomista. Taulukko 3. Binge eating disorderin diagnostiset kriteerit (DMS-IV*) A. Toistuvat ahmintakohtaukset suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa hallinnan menetys mässäilyn aikana B. Ahmintakohtauksen aikana syömistä luonnehtii ainakin kolme seuraavista: suuri syömisnopeus syöminen jatkuu pahoinvointiin asti ei nälkää pitkin päivää, ei normaaliaterioita yksin ollessa, koska ruokamäärien ilmaisu hävettää itsehalveksunta, masennus ja syyllisyys seuraavat C. Ahmintaoire aiheuttaa voimakasta ahdistuneisuutta. D. Ahmintakohtauksia on keskimäärin vähintään kaksi viikossa, oire on kestänyt kuuden kuukauden ajan. E. Ei täytä bulimia nervosan kriteereitä. *ICD-10 ei määritä kriteereitä epätyypilliselle bulimia nervosalle, F50.3. ovat bulimikoilla yleisempiä kuin anorektikoilla. Diureettien käyttö saattaa aiheuttaa munuaisvaurioita. Laksatiivien käyttö aiheuttaa usein turvotuksia ja suolen normaalin toiminnan lamaantumisen (6). Bulimia nervosa on yleensä hyvin helppo tunnistaa, kun oireita kysytään potilaalta. Potilas voi kuitenkin salata oireensa. Psykogeeniseen oksenteluun ei yleensä liity lihavuuden pelkoa eikä pakonomaista painon kontrolloimisen tarvetta. Ylensyömistä esiintyy myös epätyypillisessä masennuksessa (3). Epätyypilliset syömishäiriöt Ainakin kolmannes syömishäiriöiden vuoksi hoitoon hakeutuvista ei kärsi mielenterveydenhäiriöiden luokittelun diagnostisia kriteereitä täyttävästä anoreksia nervosasta tai bulimia nervosasta. Epätyypillisten syömishäiriöiden taudinkuva muistuttaa anoreksia nervosaa tai bulimia nervosaa, mutta jokin keskeinen oire puuttuu. Tyypillisiä esimerkkejä ovat naiset, joilla muut anoreksia nervosan kriteerit täyttyvät, mutta kuukautiset ovat normaalit (3) (epätyypillinen anoreksia nervosa F50.1). Tavallisin epätyypillinen syömishäiriö on bulimia nervosaa muistuttava binge eating disorder, BED, jossa ei esiinny tyhjentämisrituaaleja (taulukko 3). BED johtaa monesti vaikea-asteiseen lihavuuteen (3) (epätyypillinen bulimia nervosa F50.3). Σψ mιση ιρι ιδεν αιηευτταmατ συυmυυτοκσετ Eroosio Syömishäiriöt vaikuttavat suun terveyteen monin tavoin. Noin kahdella kolmasosalla bulimikoista on hammasmuutoksia, ja niiden yleisyys lisääntyy taudin keston myötä Suomen Hammaslääkärilehti 7/

7 ΣΥΥΛ ΚΕΤΙΕDΕ Kuva 1a ja b. Noin 40-vuotias nainen, joka on sairastanut bulimiaa noin 20 vuotta. Potilas oksentaa 5 6 kertaa viikossa. Kuvat Marianne Lenander-Lumikari. (kuvat 1a ja b) (7). Yleisimmät haitat ovat eroosio ja hampaiston kuluminen kauttaaltaan. Eroosiovauriota voidaan pitää sekä hydroksyyliapatiitin että fluoroapatiitin suhteen kyllästymättömän nesteen aiheuttamana demineralisaationa. Nesteeseen liukenee molempia apatiitteja, ja kiilteen pinta etsaantuu (8). Eroosion syyt ovat joko sisäisiä tai ulkoisia. Sisäisiä syitä ovat lähinnä oksentelu tai happamien höyryjen tulo suuhun, mikä vaurioittaa ensisijaisesti ylähampaiden suulaen puoleisia pintoja (kuva 2) (8). Lievimmissä tapauksissa hampaiden pinnat näyttävät kiillotetuilta (9, 10). Eroosio on vakavampaa ja voi ulottua yläetuhampaiden suulaen puoleisilla pinnoilla jopa pulpaan saakka. Kiille voi säilyä ienrajassa vaurioitumattomana ientaskunesteen ansiosta, jolloin hampaan ienrajassa on porrashiontaa muistuttava alue. Myös ylämolaarien ja premolaarien posken puoleiset ja purupinnat tai etuhampaiden kärjet saattavat vaurioitua mutta lievemmin. Ylähampaiden koko pienenee siten, että etuhampaat lyhenevät ja usein myös kapenevat ja ohenevat. Premolaarien ja molaarien suulaen puoleiset kuspit pienenevät tai häviävät. Hampaat vaikuttavat pyöristyneiltä; poikkeuksena ovat insisiivien rispaantuneet kärjet. Alaleuan hampaat vaurioituvat yläleuan hampaita vähemmän. Eroosion hampaiden posken puoleisilla pinnoilla aiheuttaa pitkään jatkunut oksentelu (8). Eroosion seurauksena purenta syvenee ja saattaa aiheuttaa etualueen avopurennan (11). Ulkoapäin tuleva happo on peräisin happamasta ravinnosta, kuten hedelmistä, mehuista, virvoitus- ja urheilujuomista, erilaisista yrttiteistä (esim. ruusunmarja), etikoista ja heravalmisteista sekä C-vitamiinipore ja -purutableteista (8). Osa potilaista käyttää suun kuivumisen ja janon tunteen vuoksi paljon happamia hedelmiä ja juomia (9). Makeutusaineen lisääminen happamiin juomiin lisää eroosiovaikutusta: makea juoma stimuloi vähemmän syljen eritystä ja viipyy kauemmin suussa kuin hapan juoma, jolloin syljen ph nousee hitaasti. Maitotuote lisättynä hedelmämehuun vähentää mehun eroosiotehoa. Eroosion paikantuminen erilaisten ulkoisten syiden perusteella on niin vaihtelevaa, että yleispätevää kuvausta on mahdoton antaa (8). Lämmönvaihtelut, kosketus ja eräät ruoka-aineet aiheuttavat eroosiohampaissa kipua ja vihlomista. Hampaat, Kuva vuotias sairaanhoidon opiskelija. Potilas on sairastanut anoreksiaa noin kahdeksan vuotta, mutta ensimmäiset anoreksian oireet olleet jo 10-vuotiaana. Potilas oli lapsena lupaava telinevoimistelija. Valmentaja suositteli laihduttamista. Kuva Marianne Lenander- Lumikari. joissa on oksentelun aiheuttamia eroosiomuutoksia, ovat herkempiä lämmönvaihteluille, kun taas hampaat, joissa on happaman ravinnon aiheuttamia muutoksia ovat arkoja sekä lämmönvaihteluille, kosketukselle ja joillekin ruoka-aineille. Syömishäiriöpotilaiden eroosio on useimmiten molempien tekijöiden aiheuttamaa. Vihlovat hampaat ovat merkki aktiivisesta eroosiosta (8). Eroosio ei ole suoraan verrattavissa taudin vaikeusasteeseen tai kestoon (12). Ahmimis- ja oksentamisvaihetta saattaa seurata hammaspintoja edelleen kuluttava hysteerinen hampaiden puhdistus (13). Hampaiden mekaaninen kuluminen voimistuu happamassa ympäristössä (8). Rytömaan ym. (1996) tutkimuksessa hampaiden kuluminen (eroosio, abraasio ja attritio) oli bulimikoilla 1,5 6 kertaa yleisempää kuin verrokeilla. Eroosio oli yleisintä yläleuan etuhampaissa. Bulimikkojen ja verrokkien suuhygienian ja hampaiden tukikudosten tilassa ei ollut eroja. Ryhmillä ei tässä tutkimuksessa todettu eroa keskimääräi- 362 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

8 ΣΥΥΛ ΚΕΤΙΕDΕ Kuva 3a. 22-vuotias opiskelija, joka on sairastanut anoreksiaa/bulimiaa noin 10 vuotta. Potilaalla vihlovia hampaita ja kuiva suu. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin runsaasti kariesta erityisesti ienvetäymien alueella, esim. hampaan 16 suulaen puoleisessa ienrajassa. Body mass index 16 (normaali 20 25). Potilas käyttää päivittäin 2 3 tuntia syömiseen ja oksentamiseen ja noin viisi tuntia urheiluun ja muihin fyysisiin aktiviteetteihin. Kuva Marianne Lenander-Lumikari. sessä syljen erityksessä, mutta bulimikkojen joukossa oli kolme kertaa (p < 0,001) enemmän henkilöitä, joilla leposyljen eritys oli vähäinen (< 0,2 ml/min). Bulimikkojen hampaat olivat herkemmät ulkoisille ärsykkeille kuin verrokkien, erityisesti kylmälle ja kosketukselle (13). Spigsetin (1991) tutkimuksessa 47 %:lla bulimikoista oli hypersensitiiviset hampaat (10). Yläetuhampaiden suulaen puoleiset pinnat ovat useimmiten pahimmin vaurioituneet, ja Milosevic ja Dawson (14) esittivät osasyyksi sen, että kieli hiertää suojaavan pellikkelikerroksen ohuemmaksi. Rytömaa ym. (13) esittivät, että palatinaalipintojen eroosio on selvempää, koska happo jää kielelle pidemmäksi ajaksi erityisesti silloin, kun syljen eritys on vähentynyt eikä huuhteluvaikutusta ole. Kielen painautuessa palatinaalipintoja vasten myös hapon vaikutus on suurempi. Kuva 3b. Rohtuneet huulet, suunpielissä B-vitamiinin ja raudan puutteen aiheuttamat haavaumat. Kuva Marianne Lenander-Lumikari. Kuiva suu Syljen liukastava vaikutus ja normaali ph (puskurikapasiteetti) ovat tärkeitä tekijöitä hampaiston suojaamisessa kulumiselta ja reikiintymiseltä. Oksentaminen sekä nesteenpoisto- ja ulostuslääkkeiden käyttö aiheuttavat koko elimistön kuivumista, joka osaltaan vähentää syljeneritystä ja mahdollisesti heikentää puskurikapasiteettia ja laskee syljen ph:ta. Masennuslääkkeet, kuten masennus ja pelokkuus itsessään, voivat aiheuttaa suun kuivumista. Noin kolmasosa bulimia nervosa -potilaista kärsii kuivan suun tunteesta päivittäin ja kolmasosa ajoittain (10). Syljen liukastusominaisuudet johtuvat viskooseista musiiniglykoproteiineista sekä leuanalus- ja kielenalusrauhasten erittämästä sylkipellikkelistä. Tämä pellikkeli suojaa kiillettä parhaiten ja pisimpään hapon aiheuttamalta liukenemiselta in vitro. Yksilöllisen vaihtelun eroosion esiintymisessä selittänevät kiilteen mineralisaatio ja aikaisempi fluorin käyttö (14). Syljen viskositeetin muutosten uskotaan selittyvän sylkirauhasten histopatologisilla muutoksilla. Milosevicin ja Sladen (1989) tutkimuksessa päädyttiin siihen, että oksennuskertaa on kynnysarvo, jonka jälkeen hampaiston kuluneisuus on merkittävästi pahempaa (12). Milosevicin ja Dawsonin (1996) tutkimuksessa bulimikoilla (sekä oksentavilla että niillä, jotka eivät oksentaneet) olivat leposyljen ph ja puskurikapasiteetti sekä stimuloitu syljen eritys normaalit, mutta leposyljen eritys oli merkittävästi vähentynyt (14). Bulimikoilla myös bikarbonaattia erittyi merkittävästi vähemmän, vaikka syljen ph:ssa ei ollut eroa. Muutamalla bulimikolla oli syljen bikarbonaattipitoisuus normaalia suurempi, ja tämän arveltiin johtuvan oksentamisen aiheuttamasta metabolisesta alkaloosista. Bulimikoilla, joiden hampaissa oli patologista kuluneisuutta (eroosio, attritio, abraasio), oli syljen viskositeetti merkittävästi suurempi kuin terveillä tai bulimikoilla, joiden hampaisto ei ollut kovin kulunut. Leuanalus- ja kielenalusrauhasten sekä pienten sylkirauhasten erite on mukoosimpaa ja viskoosimpaa kuin parotisrauhasen. Hampaiston kuluneisuus oli yleisempää yli kertaa oksentaneilla, joten tutkijat päättelivät, että tämä määrä oksennuksia aiheuttaa riittävästi vauriota sylkirauhasiin, jolloin syljen viskositeetti lisääntyy. Seröösit sylkirauhaskeräset ovat herkempiä metabolisille häiriöille kuin mukoosit keräset. Ajoittaista molemminpuolista parotisnrauhasten turvotusta on raportoitu bulimikoilla ja aliravituilla afrikkalaisilla, ja se on yhdistetty syljen erityksen vähenemiseen. Subkliinisetkin parotiksen rakennemuutokset saattavat aiheuttaa seröösin erityksen selvää vähenemistä ja siis myös syljen eritysnopeuden vähenemistä. Lisäksi rottakokeissa on todettu pienen kalorinsaannin lisäävän parotisrauhasten erittävien solujen kokoa, mutta vähentävän stimuloidun syljen eritystä. Bulimian aiheuttama parotisrauhasten toiminnan heikkeneminen saattaa ilmetä seröösin erityksen ja bikarbonaatin tuotannon vähenemisenä (14). Suomen Hammaslääkärilehti 7/

9 ΣΥΥΛ ΚΕΤΙΕDΕ Karies Tiedot syömishäiriöpotilaiden kariestilanteesta ovat ristiriitaisia. Näiden potilaiden kariesriski on usein oletettu tavallista suuremmaksi, koska hampaiston erityisesti eroosion aiheuttama hampaiston kuluminen on yleistä ja syljen suojavaikutus saattaa puuttua tai olla heikentynyt. Lisäksi ateriointia saattaa tapahtua usein ja hiilihydraatteja nautitaan paljon. Monien bulimia nervosa -potilaiden kariestilanne on kuten terveillä, mutta osalla kariesongelma on suuri. Puutteellinen suuhygienia, kariogeenisten ruokien suuri määrä ja usein toistuva ateriointi voivat aiheuttaa pahoja kariesvaurioita. Tavallinen kariesleesion kohta on hampaan ienraja (9). Spigsetin (1991) tutkimuksessa kolmasosa potilaista koki karioitumisen lisääntyneen sairauden myötä (10). Öhrn ja Angmar-Månsson (2000) seurasivat 35 syömishäiriöisen suun terveydentilaa vuoden ajan. Tutkimuksessa ei verrattu potilaiden karieskokemusta terveisiin, mutta sylkitestein saatiin selville, että potilailla oli keskimäärin hyvin suuret määrät streptokokkeja ja laktobasilleja (15). Öhrnin ym. aiemmassa tutkimuksessa kariesfrekvenssi oli DMFS-indeksillä määritettynä huomattavasti suurempi kuin terveillä (16). Touyzin ym. (1993) tutkimuksessa anorektikkojen, bulimikkojen ja terveiden bakteerimäärät ja DMFT-indeksiarvot olivat samanlaisia (17). Bretz ym. (1989) tutkivat oksentavia bulimikkoja ja kahta tervettä verrokkiryhmää, joista toisen jäsenillä oli paljon Streptococcus mutansia ja toisella vähän. Hypoteesi oli, että krooninen oksentaminen muuttaa syljen bakteeriflooraa happamassa ympäristössä viihtyväksi lisäämällä mutans-streptokokkien, laktobasillien ja hiivojen määrää. Tämä hypoteesi vahvistui tutkimuksessa. Odottamaton löydös oli, että bulimikoilta löytyi merkittävästi enemmän Streptococcus sobrinusta kuin verrokeilta. Selvää syytä tähän ei ole. S. sobrinus ei viihdy yhtä hyvin happamassa ympäristössä kuin S. mutans, joten säännöllisen oksentamisen pitäisi suosia molempia bakteereja, kuten asia olikin. S. sobrinus on S. mutansia riippuvaisempi sakkaroosivälitteisestä kiinnityksestä hampaan pinnan pellikkeliin, joten säännöllinen sakkaroosin käyttö suosii kolonisaatiota. Ero DMFS-arvoissa ei ollut merkitsevä eri ryhmien välillä, eikä suuria S. mutans -määriä pystytty yhdistämään bulimia nervosa -ryhmän kariesaktiivisuuteen. Tutkimuksessa oletettiin tämän selittyvän sillä, että vaikka S. mutans valikoituisi suun flooraan oksentamisen vuoksi, voi infektio olla pinnoilla, jotka eivät enää ole karioitumisvaarassa. Tutkijat epäilivät myös, että oksentaminen itsessään muuttaa S. mutansin ja S. sobrinuksen virulenssia. On myös mahdollista, että bakteeriviljely tehtiin ennen kliinisesti havaittavaa kariesta ja että suuri määrä mutans-streptokokkeja todella osoitti aktiivisen infektion. Ahmimiskohtauksen aikana sokerin kanssa samanaikaisesti nautittu rasva saattaa suojata hampaita reikiintymiseltä (18). Kaikilla potilailla ei syömishäiriö vaikututa merkittävästi kariesaktiivisuuteen, kun taas toisilla syömishäiriö aiheuttaa vakavia kariesongelmia. Ikenet ja suun limakalvot Useimmilla bulimiapotilailla on hyvä suuhygienia ja terveet ikenet. On väitetty, että hapan mahansisältö suussa estää plakkibakteerien kasvua ja siten myös gingiviitin kehittymistä. Toinen selitys on, että usein oksentavat potilaat pesevät hampaansa huolellisesti oksentamisen jälkeen, jolloin plakkia ei pääse kertymään (9). Touyzin ym. (1993) tutkimuksessa löydettiin anorektikoilta ja bulimikoilta huomattavasti enemmän plakkia kuin terveiltä verrokeilta. Syventyneitä ientaskuja oli yhtä paljon eri ryhmissä. Sen sijaan anorektikoilla oli huomattavasti enemmän 1 3 mm:n ienvetäymiä kuin bulimikoilla, ja heillä oli myös enemmän ienverenvuotoa kuin bulimikoilla. Molemmilla syömishäiriöryhmillä oli enemmän ienvetäymiä ja -verenvuotoa kuin verrokeilla (kuva 3a). CPI-indeksillä mitattuna anorektikoilla oli vähemmän terveitä sekstantteja (CPI 0) ja enemmän vuotavia sekstantteja (CPI 1) kuin bulimikoilla. Molemmilla syömishäiriöryhmillä oli vähemmän terveitä sekstantteja kuin verrokeilla. Ienvetäymät johtunevat kuitenkin enemmänkin harjausvauriosta kuin tulehduksellisesta parodontaalisairaudesta (17). Ikeniin ja suun limakalvoihin vaikuttavat syömishäiriöisten erilaiset ravitsemuspuutokset. Raudan puute voi aiheuttaa suun tulehduksia, kuten atrofista glossiittia ja angulaarista keiliittiä (kuva 3b) (19). Myös suun kuivuus voi aiheuttaa tai edesauttaa suutulehduksia (20). Atrofisessa glossiitissa kielen selkä on sileä, punainen ja kirvelevä. Tila on vaikean ja pitkään jatkuneen anemian parhaiten tunnettu seuraus. Angulaarinen keiliitti eli suupielen tulehdus liittyy sekä raudan että B-vitamiinin puutteeseen. Aftojen ja puutosanemioiden välinen yhteys on kiistanalainen, mutta joissakin tapauksissa aftat häviävät, kun puutostila on korjattu (19). B 12 -vitamiinin puute saattaa aiheuttaa polyneuropatioita, mikä on muistettava suun alueen kiputilojen erotusdiagnostiikassa ja esimerkiksi burning mouth -oireyhtymässä (21). B 12 -vitamiinin puute aiheuttaa suun limakalvomuutoksia ja foolihapon puute voi aiheuttaa suu- ja kielitulehduksia (22). Limakalvojen sairaustiloihin, erityisesti atrofiseen glossiittiin, voi liittyä kandidan aiheuttama hiivatulehdus (19). Paikallinen happoärsytys voi aiheuttaa huulten, ikenien, limakalvojen, kurkunpään ja ruokatorven ärsytystä, joka ilmenee limakalvon turvotuksena ja verekkyytenä (23). Lisäksi happoärsytys voi aiheuttaa limakalvojen hyperkeratoosia (24). Parotomegalia Bulimiapotilaiden korvasylkirauhasten turvotusta on tutkittu aikaisemmin kuin muita syömishäiriöiden aiheuttamia suumuutoksia. Kuitenkaan ei ole pystytty osoittamaan selvää syytä, miksi joillakin esiintyy korvasylkirauhasturvotusta (parotomegaliaa) ja joillakin ei. Vaikka parotomegalia voidaan yhdistää myös aliravitsemukseen, on se kuitenkin huomattavasti yleisemmin bulimikkojen kuin anorektikkojen ongelma. Spigsetin (1991) tutkimuksessa kolmasosalla bulimikoista oli ollut jaksottaista parotisturvotusta, ja neljäsosa kaikista tutkituista ilmoitti turvotusta olevan viikoittain (10). Parotomegalia on aina molemminpuolinen, epätarkkarajainen ja kivuton. Se on usein (alkuvaiheessa) palautuvaa, ja inflammaation merkit puuttuvat (25). Monen potilaan seerumin amylaasipitoisuus, kuten myös parotisturvotus, 364 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

10 ΣΥΥΛ ΚΕΤΙΕDΕ on suoraan verrannollinen eroosion määrään (26). Sialadenoosia tiedetään esiintyvän useissa ravitsemuksellisissa ja metabolisissa häiriöissä. Pääasiallinen vaurio on syljen entsyymien synteesin, varastoinnin ja erityksen häiriö. Tästä seuraa zymogeenirakeiden kertyminen rauhassoluihin ja rauhasen turpoaminen. Toiminnallinen häiriö on autonomisessa hermotuksessa, kokeellisten tutkimusten mukaan enemmänkin sympaattisessa hermotuksessa (25). Koska turvotuksen syyn tai turvonneen rakenteen arvioiminen on vaikeaa, on hyödyllistä etsiä vihjeitä oksentamisen aiheuttamista muutoksista. Tällainen on esimerkiksi Russellin oire: käden selän ja rystysten haavaumat ja hankaumat, jotka johtuvat hampaiden osumisesta käteen, kun yritetään aiheuttaa oksentamista. Samoin kynnet voivat aiheuttaa haavaumia pehmeän suulaen alueelle. Pitää kuitenkin muistaa, että parotomegalia kehittyy vasta pitkäaikaisen oksentelun myötä, jolloin osa potilaista on oppinut oksentamaan ilman käsien apua, refleksinomaisesti. Oksentaminen aiheuttaa myös verenpurkaumia silmän sidekalvon alueelle ja petekkioita pehmeään suulakeen. Näitä verenpurkaumia ei luonnollisesti ole enää muutaman päivän kuluttua oksentamisesta, ja pysyvä parotomegalia saattaa vaivata potilasta vielä vuosienkin jälkeen. Oksentelu saattaa aiheuttaa myös kurkkukipua ja äänen käheyttä (7, 27). Συυmυυτοστεν εροτυσδιαγνοστιικκα Eroosion diagnosoiminen Eroosion erottaminen attritiosta ja abraasiosta on vaikeaa. Attritioksi kutsutaan hampaiden toisiaan vasten tapahtuvan hankautumisen aiheuttamaa kulumista. Yleensä hampaat kuluvat hitaasti ja säännöllisesti insisaali-, okklusaali- ja approksimaalipinnoilta. Fysiologisen attrition seurauksena hampaat vaeltavat mesiaalisesti ja syntyy purentafasetteja. Okklusaalisessa attritiossa hankaavat pinnat vastaavat toisiaan täsmällisesti ja fasetit ovat teräväreunaisia. Hammaskudos ja paikat kuluvat samassa tahdissa. Eroosiossa taas kontaktipinnat ovat pyöristyneet eivätkä välttämättä osu toisiinsa (8). Hammaskudos katoaa nopeammin kuin paikat: amalgaamipaikat jäävät usein koholle (cupping-ilmiö) (9). Myös paikkaamattomien hampaiden kärkiin voi muodostua kuppeja. Hampaiden eroosio diagnosoidaan usein attritioksi, varsinkin silloin, kun molemmat esiintyvät samanaikaisesti (8). Abraasio on vierasesineen aiheuttamasta hankauksesta johtuvaa hampaan patologista kulumista. Hammaskaulojen kuluminen johtuu useimmiten hankaavasta hammastahnasta tai ylitehokkaasta harjauksesta. Abraasiovauriot esiintyvät yläleuan etuhammas-premolaarialueella hampaiden huulen puoleisilla pinnoilla. Eroosio taas on yleisintä suulaen puoleisilla pinnoilla, joissa harjausvauriot ovat harvinaisia. Abraasiovauriot ovat kiilamaisia, ja ne voivat olla syviä, kun taas eroosio esiintyy pinnalla tasaisemmin (8). Koska laajatkin eroosiovauriot voidaan helposti peittää yhdistelmämuovilla, voi eroosion tunnistaminen ja silloin myös syiden selvittäminen jäädä hammaslääkäriltä tekemättä. Havaitun eroosion takana voi olla syömishäiriöisen oksentelun lisäksi maha-suolikanavan sairauksia, kuten refluksiesofagiitti, ulkussairaudet tai keliakia. Raskauden aikainen oksentelu voi aiheuttaa eroosiovauriota, samoin joidenkin ihmisten oksentaminen stressireaktiona. Myös alkoholi ja antikolinergiset lääkeaineet heikentävät ruokatorven alemman sulkijalihaksen tonusta, jolloin hapanta mahanestettä pääsee virtaamaan suuhun. Ulkoista eroosiota voivat ravinnon lisäksi aiheuttaa lääkeaineet tai työperäinen altistus hapoille (8). Parotomegalian diagnosoiminen Parotisturvotus voidaan toisinaan sekoittaa masseterlihaksen liikakasvuun. Etenkin, jos molemmat kudokset ovat hypertrofiset ja lisäksi hampaistossa on kulumista, jota ei pystytä määrittelemään selkeästi attritioksi tai eroosioksi, voi hypertrofisen kudoksen tunnistaminen olla vaikeaa. Tällöin voidaan joko käyttää erilaisia kuvantamistekniikoita, jos niihin on mahdollisuus, mutta myös sylkitesti antaa viitteitä, kummasta on kyse. Myös aiemmin mainitut oksentelun muut merkit voivat auttaa diagnoosin tekemisessä. Erilaiset parotiksen infektiot voivat häiritä diagnoosin tekoa, mutta syömishäiriössä esiintyvässä parotomegaliassa ei ole tulehduksen merkkejä, ja tila on kivuton (25). Muita erotusdiagnostisesti huomioitavia tiloja ovat sylkikivet ja Sjögrenin syndrooma. Εηκ ισεϖ τ τοιmενπιτεετ ϕα ηοιτο Syömishäiriöiden aiheuttamia suun terveydentilan muutoksia hoidetaan parhaiten hoitamalla syömishäiriö. Hampaiston laajoja kovakudosvaurioita pystytään korjaamaan vain proteettisesti. Proteettinen hoito kannattaa kuitenkin tehdä vasta, kun potilaan psyykkinen tila on vakaa. Tästä syystä hammaslääkärin tulisi opastaa potilaalle vaurioiden ehkäisyä. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun potilas ei suostu muuhun syömishäiriöönsä liittyvään hoitoon. Hammaslääkärin osuus onkin pääasiassa potilaan hoitoonohjaus ja sairauden aiheuttamien haittojen minimointi. Varhainen diagnoosi, potilaan informointi ja huolellisesti suunniteltu profylaksia auttavat minimoimaan vaurioita. Tarkastusvälin tulisi olla riittävän lyhyt, koska suurin osa syömishäiriöpotilaista on riskipotilaita monessakin suhteessa. Eroosioiden ehkäisy Hampaiden vihlominen ja lohkeamat (etuhampaiden kiillemurtumat) ovat yleisimpiä potilaiden raportoimia ongelmia (10). Molemmat näistä ovat eroosion aiheuttamia, joten eroosiovaurioiden ehkäisy ja hoito auttavat. Potilas tuskin lopettaa oksentelua hammaslääkärin ohjeesta, mutta häntä voi ohjata neutraloimaan suunsa vedellä ja antasideilla (sakkaroositon suositeltavin) tai maidolla heti oksentamisen jälkeen. Tämä ei liene käytännössä mahdotonta, koska syömishäiriöiset usein valmistautuvat ahmimishetkeen keräämällä syötävät etukäteen. Myös kieltä harjaamalla voidaan vähentää sen happamuutta. Hampaiden harjaamisesta tulisi kuitenkin pidättäytyä noin tunnin ajan oksentamisen jälkeen (13, 28). Herkkiä hampaita voidaan vastaanotolla hoitaa herkkyyttä vähentävillä aineilla, kuten erilaisilla fluorivalmisteilla ja sidostusaineilla. Pahimmassa tapauksessa vihlova hammas joudutaan juurihoitamaan (9). Akuutin vaiheen käyttökelpoinen hoitoratkaisu ovat muovitäytteet, joilla voidaan palauttaa madaltunutta purentakorkeutta, poistaa vihlomista ja parantaa hampaiden Suomen Hammaslääkärilehti 7/

11 ΣΥΥΛ ΚΕΤΙΕDΕ kulumisen aiheuttamaa esteettistä haittaa menettämättä enempää hammaskudosta. Proteettiset kruunut on mahdollista tehdä myöhemmin, mikäli ne ovat tarpeen. Muovitäytekorjauksen kestävyys paljastuu vasta jälkitarkastuksissa (28). Tietyissä tapauksissa voidaan etuhampaiden eroosiovaurioita korjata menestyksekkäästi myös posliinilaminaateilla. Niillä voidaan korvata tuhoutunut hampaan kärki edellyttäen, että vauriot eivät ole liian laajoja ja että purenta on hyvä (9). Muovisia kiskoja voidaan käyttää hampaiden päällä purentakiskon tapaan, ja ne voidaan täyttää esimerkiksi magnesiumhydroksidilla happamuuden neutraloimiseksi. Neutraloimiseen suositellaan myös bikarbonaattihuuhteluja välittömästi oksentamisen jälkeen (7). Fluorin käyttö minimoi eroosiohaittoja. Ksylitolipurukumit saattavat auttaa suun kuivuuden tunteeseen ja edistää remineralisaatiota (20). Ravinnon aiheuttamaa eroosiota voidaan ehkäistä harventamalla ruokailukertoja. Erosiivisten urheilujuomien koostumusta voidaan muuttaa hampaille sopivammaksi. Sitruunahappo ja siitä johtuva matala ph eivät ole olennaisia urheilujuoman toivotun vaikutuksen kannalta. Siksi urheilujuomissa sitruunahappo voidaan korvata vähemmän erosiivisella omenahapolla tai juomaan voidaan lisätä fluoria (8). Hammaslääkäri voi arvioida eroosioriskiä sylkitesteillä. Tilanne voidaan tunnistaa ajoissa ja ehkäisevät ja hoitotoimenpiteet aloittaa ennen pahojen vaurioiden kehittymistä. Riskipotilaiden tutkimusväli on pidettävä riittävän lyhyenä (15). Karieksen ehkäisy Tehostettu kariesprofylaksia ja lyhyet tarkastusvälit sekä säännöllinen hammasvälien röntgenkuvaus auttavat kariesongelmien hallintaa. Potilaan informointi lisäfluorin ja ksylitolin käytöstä, kuten myös ruokailukertojen määrästä, auttavat häntä toteuttamaan kotihoitoa. Kuivan suun hoito Syömishäiriöiset kertovat usein kuivan suun ongelmista. Runsas veden juominen voi auttaa silloin, kun kuiva suu johtuu koko elimistön kuivumisesta. Myös masennuslääkkeiden käyttö saattaa aiheuttaa suun kuivuutta, jolloin hoitavaa lääkäriä voidaan konsultoida lääkkeen vaihdosta. Ksylitolituotteiden käyttö saattaa auttaa syljen erityksen stimuloimisessa. Kuiva suu tulee huomioida karieksen ehkäisyssä. Internetissä on useita syömishäiriöaiheisia www-sivuja, joista löytyy tietoa syömishäiriöistä ja niiden hoidosta. Hyödyllisiä ovat mm. Eating Disorder Referral Organizationin ( Harvard Eating Disorders Centerin ( Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders Inc:n ( Royal College of Psychiatristsin ( sivut. Nämä wwwsivut sisältävät tietoa syömishäiriöistä sairautena. Suomen syömishäiriöperheiden tuki ry. ( fi) ja Overeaters Anonymous ( org) keskittyvät syömishäiriöiden hoitoon ja tarjoavat potilaille mahdollisuuksia tavata muita sairastavia. Suomen syömishäiriöperheiden tuki ry:llä on myös syömishäiriöitä käsittelevä keskusteluryhmä. Dental changes associated with the eating disorders The aim of the review reported was to establish kinds of eating disorders anorexia and bulimia. The commonest findings are erosion and wear of teeth. Dentists should be able to identify causes of erosion. In eating disorders, gastric acid can play a role if there is vomiting. Consumption of acidic foods and beverages can also cause erosion. Erosion results in dental hypersensitivity and reductions in the vertical dimensions of teeth. It can ultimately lead to anterior open bite. Abrasion and attrition is greater if there is erosion. This can make it more difficult than would otherwise be the case to identify the actual problem. A common change, particularly in bulimia, is swelling of the parotid glands (parotomegaly), which is associated with malnutrition and disorders of sympathetic innervation. The parotomegaly is always bilateral, diffuse and painless. Although initially reversible it may become irreversible. It is not accompanied by signs of inflammation. Literature reports of caries incidences in eating disorders are conflicting. Malnutrition, vitamin deficiencies and vomiting affect the health of the oral mucosa and gingival tissue. Iron and vitamin B 12 deficiencies can be associated with stomatitis and glossitis. Dental treatment of patients with eating disorders is mainly prosthetic. Dentists should guide patients towards medical rehabilitation and advise how damage to teeth can be minimized. For example, rinsing the teeth with milk, an antacid liquid or a bicarbonate solution after vomiting or ingestion of acidic food will neutralize acids. Use of fluoride- and xylitol-containing products can help reduce damage to enamel. Κιρϕαλλισυυσ 1. Kanerva R. Syömishäiriöiden hoidon alkuvaiheen haasteet. Suom Lääkäril 1989; 44(28): Mustajoki P. Syömishäiriöiden taudinkuva. Suom Lääkäril 1989; 44(14): Suokas J, Rissanen A. Syömishäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.). Psykiatria. Duodecim, Helsinki 1999: Vandereycken W, Meermann R. Anorexia nervosa. Kliinisen hoidon opas. WSOY, Porvoo-Helsinki-Juva:1988: 8 16, 22, 36, Rantanen P. Nuorten syömishäiriöt. Kirjassa: Räsänen E, Moilanen I, Tamminen T, Almqvist F (toim.). Lasten- ja nuorisopsykiatria. Duodecim, Helsinki 2000: Saarijärvi S, Aaljoki T. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoito. Suom Lääkäril 1997; 52(1 2): Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry. 3th ed. Wright, Oxford 1993: Järvinen V. Hammaseroosio ja sen syyt. Väitöskirja. Helsingin yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta. Yliopistopaino, Helsinki 1990: 10 23, 61, 69 74, Hansen BF. Ätstörningar och tandhälsa. Tandläkartidningen 1996; 88(8): Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

12 ΣΥΥΛ ΚΕΤΙΕDΕ 10. Spigset O. Oral symptoms in bulimia nervosa. A survey of 34 cases. Acta Odontol Scand 1991; 49: Jensen Ö, Featherstone JDB, Stege P. Chemical and physical oral findings in a case of anorexia nervosa and bulimia. J Oral Pathol 1987; 16: Milosevic A, Slade PD. The orodental status of anorexics and bulimics. Br Dent J 1989; 167: Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R, Heinonen OP. Bulimiapotilaiden hammasmuutokset. Duodecim 1996; 112(8): Milosevic A, Dawson LJ. Salivary factors in vomiting bulimics with and without pathological tooth wear. Caries Res 1996; 30: Öhrn R, Angmar-Månsson B. Oral status of 35 subjects with eating disorders - A 1-year study. Eur J Oral Sci 2000; 108: Öhrn R, Enzell K, Angmar-Månsson B. Oral status of 81 subjects with eating disorders. Eur J Oral Sci 1999; 107: Touyz SW, Liew VP, Tseng P, Frisken K, Williams H, Beumont PJV. Oral and dental complications in dieting disorders. Int J Eat Dis 1993; 14(3): Bretz WA, Krahn DD, Drewnowski A, Loesche WJ. Salivary levels of putative cariogenic organisms in patients with eating disorders. Oral Microbiol Immunol 1989; 4: Malmström M, Jungell P. Yleissairauksien suuilmentymiä. Kirjassa: Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, Autti H, Luukkanen M (toim.). Therapia Odontologica. Academica, Helsinki 1996: Lahtinen A, Tenovuo J. Kuiva suu. Kirjassa: Kunnamo I, Seppänen M, Nyberg P, Alenius H, Ellonen M, Hiltunen L, Jousimaa J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Mäkelä M, Paakkari P, Pettersson T, Pitkälä K, Saarelma M, Toivanen A, Varonen H, (toim.). Lääkärin käsikirja. 5.p. Duodecim, Helsinki 2000: Meurman JH. Veritaudit. Kirjassa: Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, Autti H, Luukkanen M (toim.). Therapia Odontologica. Academica, Helsinki 1996: Lääkintöhallituksen työryhmien mietintöjä. Vitamiinit ja hivenaineet nro 13: Gardner AF. Pathology in dentistry. Oral manifestations of systemic diseases. Illinois: Thomas Books 1968: Soames JV, Southam JC. Oral Pathology. 3th ed. New York, Oxford 1998: Riad M, Barton JR, Wilson JA, Freeman CPL, Maran AGD. Parotid salivary secretory pattern in bulimia nervosa. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991; 111: Willershausen B, Philipp E, Pirke KM, Fichter M. Oral complications in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde Mit Zentralblatt. 1990; 78(4): Taylor VE, Sneddon J. Bilateral swelling in bulimia. Br Dent J 1987; 163: Peltola P, Rytömaa I. Anorektikon vaikean hammaseroosion hoito. Suom Lääkäril 1993; 48(33): Ani Harva, HLK PL 41 (Mannerheimintie 172) Helsingin yliopisto ani.harva@helsinki.fi Irja Ventä, HLT, EHL Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö Töölönkatu 37 A Helsinki irja.ventä@yths.fi Opi Stick-kuitulujitteiden käyttö Hands On -kursseillamme! Osallistu Stick Techin everstick Hands On -kurssille ja opi kuituvahvikkeiden käyttö. Kurssien opettajat ovat kuitulujitteiden asiantuntijahammaslääkäreitä ja -teknikoita. Pvm Aika Paikka pe Oulu to Tampere ti Lahti ke Mikkeli to Turku ke Helsinki ti Kajaani ke Kuopio Ohjelma: - Maryland-silta, inlay-sillan ja kruunun runko - Väliaikainen ja pysyvä parodontologinen kiskotus - Fasadinkorjaus Kurssimaksu 110 eur sis. alv Tervetuloa! Ilmoittautumiset ja lisätietoja: puh. (02) / Leena Seppänen tai Kirjoitus perustuu HLK Ani Harvan syventäviin opintoihin. Hyväksytty julkaistavaksi Stick Tech Oy, PL 114, TURKU Puh. (02) Fax (02) Suomen Hammaslääkärilehti 7/

13 ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ ΟDΟΝΤΟΛΟΓΙ 2001 Hammaskaaren levitys ja purennan poikkeamien ja toimintahäiriöiden yhteydet Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ja Terveyskeskushammaslääkäriyhdistys järjestivät yhteistyössä syksyn 2001 Hammaslääketiedetapahtumaan monipuolisen luentopäivän oikomishoidosta ja purennasta kiinnostuneille. Aamupäivällä tarkasteltiin ylähammaskaaren levitykseen tähtääviä hoitomenetelmiä monipuolisesti ja erilaiset potilasryhmät huomioiden. Iltapäivällä kuultiin luentoja purennan toimintahäiriöiden suhteesta purennan poikkeamiin ja oikomishoitoon sekä saatiin ohjeita, kuinka purennan toiminnalliset seikat tulisi ottaa huomioon oikomispotilasta tutkittaessa. Επ σψmmετρισεστ κασϖυστα Aamun ensimmäisessä luennossa HLT Pertti Pirttiniemi Oulun yliopistosta käsitteli leukojen kasvua ja kehitystä epäsymmetrisen kasvun yhteydessä. Hän korosti, että vaikka lievä kasvojen ja leukojen eri puoliskojen epäsymmetrisyys on yleistä, on tärkeää, että selvästi etenevä epäsymmetrinen kehitys pystyttäisiin diagnosoimaan aikaisin. Synnynnäinen epäsymmetria tosin voi sekä korjaantua että pahentua kasvun myötä. Pirttiniemi esitteli potilasesimerkkien avulla epäsymmetristen potilastapausten kehitystä ja hoitoa. Esimerkkitapauksina hän esitteli potilaat, joiden diagnooseina olivat geneettisesti syntyneet hemifakiaalinen mikrosomia ja hemifakiaalinen hypertrofia sekä funktionaalista alkuperää oleva tortikollis. Esimerkkinä tulehdusperäisestä leukojen epäsymmetriasta hän kuvasi juveniilia reumaa sairastavan potilaan ja tämän hoidon etenemisen. Aikuisiällä tehtävästä korjaushoidosta hän esitteli potilastapauksen, jossa kondyylimurtuman jälkitilana syntynyt leukojen epäsymmetria korjattiin ortognaattis-kirurgisen hoidon avulla. Pirttiniemi kertoi myös, mikä osuus pitkittyneillä toiminnan ongelmilla on purennan epäsymmetrian yleensä sivualueen ristipurennan syntyyn. Ortodonttisessa kirjallisuudessa on tarkasteltu mm. suurentuneiden risakudosten, atooppisten sairauksien ja imemistottumusten aiheuttamia muutoksia. Näissä tilanteissa etiologisena tekijänä on yleensä suuhengitys, jossa kielen asento on alhaalla ja siitä seuraten yläkaari jää kapeaksi ja alakaari normaalia laajemmaksi. Potilasesimerkkinä Pirttiniemi esitteli aikuisen, jolla ohjaava ristipurenta oli jo aiheuttanut vaikeita purentafysiologisia oireita. Ortodonttisella hoidolla oireet saatiin kyllä häviämään, mutta kasvojen epäsymmetriaa ei voida enää korjata ilman erillistä leikkausta. Luennoitsija korostikin, että leukanivelet eivät täysin pysty sopeutumaan toispuoleiseen toimintaan, joten virheellisen toiminnan korjaaminen varhain on tärkeää. Λεϖιτψκσεεν κ ψτεττ ϖ τ οικοmισκοϕεετ Jatkona edelliseen kuultiin HLT Terttu Pietilän Porin terveyskeskuksesta kertovan, kuinka ohjaava ristipurenta voidaan varhain korjata quad helix -kojeen avulla. Yläkaarta levittävää joustavaa kojetta voidaan toki käyttää myös ahtauden hoitoon ja esimerkiksi kiertyneiden tai kallistuneiden molaarien suoristamiseen, mutta sen keskeinen käyttöalue on sivualueen ristipurennan hoito. Vaikka koje esiteltiin nykymuodossaan vasta noin 30 vuotta sitten, se on syrjäyttänyt lähes kokonaan muut levityskojeet. Verrattuna muihin levityskojeisiin etuna on, ettei quad helix -hoito vaadi lapselta ja perheeltä yhtä paljon hoitomyöntyvyyttä ja siihen lapsen on yleensä helpompi tottua. Kojeella voidaan myös levittää rengastetut hampaat yhdensuuntaisesti, joten korjaus ei palaudu kovin herkästi. Palautumista voi kuitenkin tapahtua, jos ristipurennan hoidossa hengitysfunktioon ei ole kiinnitetty huomiota ja esimerkiksi suurentuneet risakudokset estävät levityksen jälkeenkin nenähengityksen. Monet tutkijat ovat sitä mieltä, että riittävän varhaisella quad helix -levityksellä pystytään avaamaan suulaen keskisaumaa. Kojeen paras käyttöikä osuukin maitohammasvaiheeseen ja I vaihduntavaiheeseen, jolloin koje sopii myös erinomaisesti anteriorisen maskin tukikojeeksi. Yli 10-vuotiaan lapsen ristipurennan korjaamiseen pelkkä quad helix -koje ei enää riitä, vaan pysyvän hoitotuloksen varmistamiseksi tarvitaan keskisaumaa tehokkaammin avaavia kojeita. Suulaen keskisauman avaamiseen on siis olemassa tehokkaampiakin hoitotapoja ja niistä kuultiin helsinkiläisen EHL Lea Tammelinin luennossa. Yläkaaren nopea levitys on hänen mielestään paikallaan, jos potilaalla on luustollisesti kapea yläleuka, kapea korkea suulaki, kapea ylähammaskaari, yläleuan kapeuteen liittyvä ahtaus, useita sivustan hampaita ristipurennassa ja III luokan luustosuhteeseen liittyen pieni yläleuka. Nopeasta levityksestä 368 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

14 Terttu Pietilä Porin terveyskeskuksesta kertoi, kuinka ohjaava ristipurenta voidaan varhain korjata quad helix -kojeen avulla sekä siitä, mitä näyttöä maailmalla on saatu levityshoitojen onnistumisesta. hyötyvät myös lapset, joilla on ongelmia nenähengityksessä, apneaoireita tai yökastelua. Sivualueen ristipurennan hoidossa nopea levitys sopii muita levitystekniikoita paremmin silloin, kun yläleuan sivualueen hampaat ovat jo hoitoa aloitettaessa bukkaalisesti kallistuneet. Alle 15-vuotiaiden kohdalla nopean levityskojeella tehdyn hoidon on arvioitu onnistuvan lähes aina, ja tällöin käytettävät voimat voidaan vielä pitää pieninä; sitä pari kolme vuotta vanhemmilla potilaillakin sauman aukeaminen yleensä vielä onnistuu, joskin se on jonkin verran vaikeampaa. Nopean levityksen jälkeen palautuminen on voimakasta varsinkin, jos hampaat ovat levityksessä kallistuneet bukkaalisesti, joten ylilevitystä on aina syytä tehdä riittävän tasapainoisen hoitotuloksen varmistamiseksi. Κιρυργισαϖυστεινεν συυλαεν αϖαυσ Suulaen keskisauman avaukseen on toki mahdollisuus aikuisiässäkin, mutta siihen tarvitaan jo järeämpiä hoitokeinoja. Niistä kertoi luennossaan HLT Timo Peltomäki Turun yliopistosta. Hän kertoi kirurgisavusteisessa suulaen keskisauman avauksessa käytettävistä leikkaustekniikoista: palatinaalisesta tai lateraalisesta osteotomiasta ja niiden yhdistelmästä. Lisäksi hän esitteli aiheesta tehtyjä seurantatutkimuksia. Kirurgisavusteisen keskisauman avauksen indikaatiot ovat samat kuin edellä nopean levityksen yhteydessä mainitut. Vaikka tutkimuksessa on havaittu keskisauman luutumisiän vaihtelevan, potilaan ikä on kuitenkin ratkaiseva, kun arvioidaan, tarvitaanko nopean levityksen tueksi kirurgisia toimenpiteitä. Aikuisiässä pelkän levityksen komplikaatio- ja palautumisriski on suuri, joten yli 18-vuotiaiden kohdalla osteotomian katsotaan helpottavan nopeaa levitystä. Peltomäki esitteli Turun yliopistossa tehtyä tutkimusta, jossa arvioitiin Vaasan ja Seinäjoen keskussairaaloissa hoidettujen 20 potilaan kirurgisavusteisen levityshoidon kulkua ja tuloksia. Kaikkien potilaiden hoidossa käytettiin nopeaa levityskojetta sekä kiinteitä kojeita, ja kaikkien osteotomialeikkaus oli tehty yläleuan sivustoille. Kolmen potilaan kohdalla suulaen sauman aukeamisessa oli vaikeuksia, joko iän tai parodontaalisten ongelmien vuoksi. Tutkimus osoitti, että pelkkä lateraalinen osteotomia riittää useimmiten avaamaan keskisauman, joskin jotkut potilaat saattaisivat hyötyä lisäksi keskisauman takaosaan tehtävästä osteotomiasta. Tutkimuksen johtopäätöksissä korostetaan potilaan iän ja parodontiumin terveyden merkityksen arviointia hoidon ennustetta tehtäessä. Ηαλκιολαστεν εριτψισονγελmατ Toisessa luennossaan HLT Pertti Pirttiniemi käsitteli halkiolasten yläleuan levityshoidon erityisongelmia potilasesimerkkien ja tutkimustulosten avulla. Puhuja korosti, että jokainen halkiopotilas täytyy tutkia ja arvioida yksilöllisesti, koska esimerkiksi kudosdefektien ja niiden korjaamiseksi tehtyjen kirurgisten toimenpiteiden laajuudessa on suuria potilaskohtaisia eroja. Korjaavan kirurgian seurauksena syntynyt arpikudos tuottaa erityisesti ongelmia toteutettavalle oikomishoidolle. Arpikudos estää normaalia kasvua ja aiheuttaa jo saavutetun hoitotuloksen palautumista. Levityshoidossa lisäongelmia tuottavat jo aiemmat tai levityksen aikana syntyvät fistelit. Monilla halkiopotilailla on lisäksi jokin syndrooma tai pienempiä syndroomatyyppisiä oireita, jotka jo sellaisenaan vaikuttavat epäsuotuisasti kasvojen alueen kasvuun. On tärkeää, että halkiolasten oikomishoito pyritään suunnittelemaan niin, että varsinaiset hoitojaksot muodostuvat lyhyiksi ja niiden välillä purentaa vain joko seurataan tai jo saavutettua tulosta retentoidaan. Asiantuntijatyöryhmän tulee laatia ja tarkistaa kokonaissuunnitelma sekä hoitojen ajoitus riittävän usein ja toimittaa yksityiskohtainen suunnitelma tiedoksi kaikille lapsen hoitoon osallistuville hoitopisteille. Alveolihalkiopotilaita seurattaessa kiinnitetään maitohampaistovaiheessa huomio pakkopurentatyyppisten tilanteiden laukaisemiseen, joskin on syytä muistaa, että ristipurennan korjaaminen johtaa yleensä pitkään retentioon. Hammaskaaren levitys tehdäänkin useimmiten vasta I vaihduntavaiheessa, jolloin myös etualueen traumaattisten tilanteiden korjaaminen on ajankohtaista. Luunsiirtoleikkausta edeltävä oikominen tehdään Halkiokeskuksen ohjeiden mukaisesti, ja silloin mahdollisuuksien mukaan tehdään myös segmenttien suhteiden korjaus. Luunsiirron jälkeen on tärkeää, että tilanteen stabilointia jatketaan riittävän pitkään. Pelkän suulakihalkion hoidossa ajoitus ei ole yhtä kriittinen. Palautumisen vaikutus on tässäkin otettava huomioon; purennan kokonaishoito ja viimeistely onkin useimmiten paras suorittaa vasta II vaihduntavaiheessa. Halkion korjaamiseksi tehtyjen leikkausten tekniikka vaikuttaa voimakkaimmin levitystuloksen palautumiseen. Voimakkainta palautuminen on molaarialueella, joten kiinteä retentio on useimmiten välttämätöntä. Varsinkin, jos ortodonttinen levitys tehdään vasta aikuisiällä, on jäykkä proteettinen retentio tarpeen. Suomen Hammaslääkärilehti 7/

15 ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ ΟDΟΝΤΟΛΟΓΙ 2001 Ονκο λεϖιτψκσεστ ν ψττ? Aamupäivän lopuksi HLT Terttu Pietilä kertoi, mitä näyttöä maailmalla on saatu levityshoitojen onnistumisesta. Lääketieteellisen näytön etsimisessä Cochrane-tietokanta on tällä hetkellä keskeinen. Vaikka siitä löytyy vasta melko vähän hammashoitoon liittyviä katsauksia, koottuna on kuitenkin jo yksi systemoitu katsaus sivualueen ristipurennan hoidosta, jonka ovat laatineet englantilaiset J. E. Harrison ja D. Ashby (2000). Lisäksi amerikkalaiset tutkijat P. H. Schiffman ja O. C. Tuncay (2001) ovat julkaisseet Medline-tietokantaan tehdyn haun pohjalta meta-analyysin yläleuan levityshoitojen onnistumisesta. Näiden, samoin kuin monien muidenkin vastaavien katsausten ongelmana on se, että ammattikirjallisuudessa on julkaistu liian vähän kliinisiä tapaus-verrokkitutkimuksia, jotta yksisuuntaista näyttöä voitaisiin saada. Toinen ja vielä suurempi ongelma lienee se, että selvitysmenetelmien tiukka semanttinen rajaus jättää helposti katsauksen ulkopuolelle hyviäkin tutkimuksia, joilla olisi merkittäviä kliinisiä tuloksia kerrottavanaan. Käteen jää helposti vain yleisluontoista näennäistietoa ja esimerkiksi Harrison ja Ashby uskaltavatkin lausua pelkästään, että sivualueen ristipurennan yhteydessä voidaan suositella maitohampaiden hiontaa ja ettei virhepurenta siirry vaihdunta- ja pysyvään hampaistoon. Pietilän mukaan on tutkittu, että suomalaiset oikojat ja hammaslääkärit pitävät sivualueen ristipurennan korjaamista varsin tärkeänä. Suomessa on kertynyt runsaasti kliinistä kokemusta myös varhain toteutetuista yläleuan levityshoidoista ja hoitojen hyvästä pysyvyydestä. Pietilä kannustikin suomalaisia tutkijoita innostumaan kliinisestä tutkimuksesta, jossa selvitettäisiin tarkemmin levityshoitojen onnistumista. Πυρεντα ϕα οικοmισηοιτο Iltapäivän ensimmäinen puheenvuoro oli tohtori Thor Henriksonilla Malmön yliopistosta. Hän kertoi tutkimuksistaan, joissa selvitettiin purentaelimen toimintahäiriöiden yhteyksiä purennan poikkeamien esiintymiseen ja hoitoon. Hän muistutti, että lasten ja nuorten erityisesti tyttöjen purentafysiologiset ongelmat ovat yleisiä ja niiden esiintyminen ja vaikeusaste vaihtelevat iän mukana. Kun suuri osa lapsista saa samanaikaisesti oikomishoitoa, on ymmärrettävää, että oireita esiintyy myös oikomishoitoa saavilla lapsilla. Selvittääkseen tarkemmin, mikä merkitys oikomishoidolla on purennan terveydelle, Henrikson työtovereineen tutki purentahäiriöiden esiintymistä vuotiailla tytöillä useamman vuoden seurannan avulla. Tutkimushenkilöinä oli kolme ryhmää: oikomishoitoa saavat AII-luokan tytöt ja tytöt, joilla oli havaittu AIIluokan purentavirhe, jota ei kuitenkaan hoidettu, sekä normaalipurentaiset tytöt. Lisäksi tutkittiin, vaikuttivatko oikomishoidon yhteydessä tehdyt poistot purennan toiminnallisiin oireisiin ja löydöksiin. Tutkimus osoitti, kuten odotettiinkin, että purentafysiologiset oireet ja löydökset vaihtelivat kaikissa ryhmissä koko tutkimuksen ajan. Oikomishoitoa saaneilla tytöillä lihasoireita oli kuitenkin hoidon jälkeen vä- Thor Henrikson Malmön yliopistosta kertoi tutkimuksistaan, joissa selvitettiin purentaelimen toimintahäiriöiden yhteyksiä purennan poikkeamien esiintymiseen ja hoitoon. hemmän kuin muilla ryhmillä. Niveläänet lisääntyivät tutkimusaikana kaikilla, mutta koko ajan niitä oli vähiten normaalipurentaisilla tytöillä. Purennan interferenssit vähenivät tutkimusaikana vain oikomishoitoa saaneiden ryhmässä. Poistohoitoa saaneilla tytöillä oli lihasarkuutta enemmän kuin muilla hoitoa saaneilla tytöillä. Tämä ero näkyi sekä ennen hoitoa, hoidon aikana että sen jälkeen. Johtopäätöksenään Henrikson esitti, että oikomishoito, poistohoitona tai ilman poistoja, ei näytä lisäävän tai pahentavan ennen hoidon aloitusta havaittuja purentaoireita. Normaali purenta näyttää kuitenkin liittyvän vähäisempiin purentafysiologisiin oireisiin ja löydöksiin. Hän korosti kuitenkin, että koska lasten ja nuorten pu- 370 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

16 rentaoireet vaihtelevat iän mukana, on heidän kohdallaan purentafysiologisiin hoitotoimenpiteisiin ryhdyttävä maltilla. Μιτεν πυρενταα τυτκιτααν? Päivän lopuksi HLT Tapio Jämsä Turun yliopistosta kertoi, mihin purennan toiminnallisiin seikkoihin hän kiinnittää huomiota oikomispotilasta tutkiessaan. Hän korosti, että toiminnan tarkka tutkiminen ja löydösten rekisteröiminen ennen oikomishoidon aloittamista on erittäin tärkeää. Hyvänä käytännön ohjeena hän esitti, että purennan toiminnan tutkimus tehtäisiin aina saman yksityiskohtaisen ongelmalistan mukaan, jotta kaikki tarpeelliset mittaukset ja arviot tulisivat varmasti aina käydyiksi läpi. Listaan on syytä sisällyttää alaleuan maksimaalisten liikkeiden mittaus ja mahdollinen deviaatio maksimaalisessa avauksessa, purentalihasten ja nivelten palpaatio, hammaskontaktit purentaliikkeissä, kulumisfasetit, ienvetäytymät, liikkuvuus, mahdollinen liuku retruusioasemasta keskipurentaan ja suunontelon sisäinen tutkimus. Jämsä muistutti, että lievät purentafysiologiset oireet eivät sinänsä ole este oikomishoidon aloittamiselle, mutta voimakkaampien oireiden löytyessä varsinkin aikuisten kyseessä ollessa on turvallisempaa tehdä purentakisko diagnostiseksi apuvälineeksi, ennen kuin oikomishoitoon ryhdytään. Oikomishoidosta kiinnostuneita kuulijoita oli ohjelmakokonaisuutta seuraamassa taas salin täydeltä, ja kaikille löytyi toivottavasti jotain kotiin vietävää joko sovellettavaksi heti käytäntöön tai ainakin mietittäväksi ja pohdittavaksi. Referoi: Terttu Pietilä Porin terveyskeskus Maantiekatu 31, Pori Suomen Hammaslääkärilehti 7/

17 ΗΑΜΜΑΣΛ Κ ΡΙΝ ΤΨ Hoitokäynnit kotona ja laitoksessa Suunhoitoa myös ikäihmisille ja liikuntarajoitteisille EEVA RAHIKKA Vanhusväestömme määrä kasvaa lähivuosina ja - vuosikymmeninä merkittävästi. Kotioloissa hoidetaan yhä huonompikuntoisia ikäihmisiä. Laitokseen mennään entistä myöhemmin. Suun suhteen tulevaisuuden vanhus on erilainen, mihin olemme tottuneet. Hänellä on omat hampaat, ja ne vaativat huoltoa. Laitosvanhukset ovat kunnallisen hoidon piirissä, mutta kenen vastuulla ovat kotona asuvat? Heillä on monilla ollut pitkäaikainen hoitosuhde omaan hammaslääkäriinsä. Katkeaako se siihen, kun ihminen syystä tai toisesta ei kykene menemään omatoimisesti vastaanotolle? Voisinko minä, hammaslääkäri, mennä potilaan luo? Liikuntarajoitteisen vanhuksen hoidossa ovat hammashoitohenkilökunnan laitos- ja kotikäynnit sangen varteenotettava ratkaisu. Jo muutaman kotikäynnin jälkeen jalkautumiskynnys madaltuu huomattavasti. Ikä tuo mukanaan monia erityispiirteitä, jotka aiheuttavat suunhoi dolle omat ongelmansa: limakalvot ohenevat ja tulevat herkiksi erilaisille kemiallisille ärsykkeille, ja hankaumia syntyy herkästi lihasten motoriikka heikkenee ja ruokaa jää poimuihin ja sulkuksiin pienten sylkirauhasten eritys ja voiteleva vaikutus heikkenee, jolloin suu tuntuu kuivalta ja kirvelee juurisementti on usein paljastunut ja on karheaa, hankalasti puhdistettavaa ja helposti reikiintyvää. Vanhuspotilas tarvitseekin usein tehostettua suun ylläpitohoitoa; puhdistuksia ja erilaisia hampaiden pintojen käsittelyjä, joilla voidaan vaikuttaa bakteerien määrään tai niiden tarttuvuuteen. Suun huolellinen tutkimus myös vanhuksella on erityisen tärkeää, pitäen mielessä kohonnut syöpäriski. Suun tunnottomuus, pistely ja limakalvomuutokset vaativat erityistä huomiota. Hammaslääkärin kotikäynnit eivät ole meillä vielä kovinkaan yleisiä. Oikeastaan ei ole mitään järjellistä syytä siihen, miksi hammaslääkäri ei voisi Esitietojen saamisen jälkeen ennen koti/laitoskäyntiä perehdytään vanhuksen lääkkeisiin ja sairauksiin käsikirjojen avulla. Lääkärin puhelinkonsultaatio on myös usein aiheellinen. muuttaa toimintatapojaan ja jalkautua useamminkin. Olemmeko vain tapojemme orjia ja sanommeko kaikelle uudelle ei? Itse kotikäynti ei vie useinkaan paljon aikaa, mutta siihen on valmistauduttava huolellisesti, ja jälkikäteen taas instrumenttien hoito vaatii omat toimenpiteensä. Ηυολελλινεν ετυκ τεισσυυννιττελυ ον πυολι ηοιτοα Etukäteen on hyvä selvittää anamnestiset tiedot mahdollisimman tarkasti. Näin tietää jo valmiiksi, millainen po- 372 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

18 potilaan kuivat huulet. Etukäteen on myös mietittävä, mihin laitetaan likaiset instrumentit hoidon jälkeen. Mikäli tekee enemmän kotikäyntejä, kannattaa panostaa kunnon otsa/jalkalamppuun. Näin potilaan suussa avautuu aivan uusi maailma. Muutos on verrattavissa silmälaseihin liitettävien luuppien tuomaan lisään. Kahta kertakäyttömukia voidaan käyttää suun huuhtelussa siten, että toisessa on vettä ja toiseen syljetään huuhtelun jälkeen. Oiva apuväline on myös klinikan pakista tuttu metallinen vesiruisku. Vanhuksen suussa sulkuksiin jää usein ruokaa. Se on helppo pyyhkäistä pois kostutetulla harsotaitoksella. On kuitenkin muistettava sitoa harsotaitos kunnolla sormien ympäri tai kämmeneen, ettei potilas imaise sitä nieluunsa. Harsotaitoksen avulla saa myös kielestä kunnon otteen. Vetämällä kieli kunnolla ulos suusta saadaan kielen reunat hyvin tarkastetuiksi. Kannettavalla poralla voidaan hioa esimerkiksi teräviä hampaan reunoja ja proteeseja. Ellei sellaista ole käytettävissä, hiotaan proteesi vastaanotolla. Painokohtien merkintään on jokaisella omat konstinsa. Jäljennösainetta käytetään avuksi siten, että otetaan ikään kuin pohjausjäljennös, jota verrataan suun tilanteeseen, ja näin painokohdat tulevat esiin läpilyönteinä. tilas on hoitokäynnin kohteena sekä mitä hän toivoo. Pharmaca Fennicasta tarkastetaan mahdolliset lääkitykset. Suun oireet voivat myös olla lääkityksen tai yleissairauden mukanaan tuomia. Lisäksi on hyvä ennalta tutustua vanhuksen sairauksiin vaikkapa Yleislääkärin käsikirjan tai Therapia Fennican avulla. Se helpottaa asettumista potilaan asemaan ja auttaa ymmärtämään häntä kokonaisuutena. Saatujen esitietojen perusteella pakataan matkaan tarvittava rekvisiitta. Eeva Rahikka valmiina lähtöön. Μιτ mατκααν? Monilla hammaslääkärin kotikäynneillä riittää mukaan pelkkä perusinstrumentaatio: peili, sondi, atulat, ientaskumittari, hammaskivenpoistoinstrumentit, jotka pussitetaan ja steriloidaan. Mukaan pakataan myös harsotaitoksia, vanurullia, käsineitä, pyyhkimislappuja, otsalamppu/taskulamppu, reseptilomakkeita ja aiemmat potilastiedot. Matkaan on hyvä varata myös vaseliinia, jolla voidaan rasvata Καννετταϖατ ηοιτοψκσικ τ ϕα πακιτ Useinkaan ei tarvita mukaan koko kannettavaa hammaslääkärin hoitoyksikköä. Nykyisin on jo melko mukavasti saatavissa ulkomailta erilaisia ompelukonelaukkumalleja, jotka sisältävät kolmitoimiruiskun, poran, valokovettajan, syljenimurin ja hammaskivenpoistolaitteen, tai laukkuun pakattavia pyörien päällä olevia, pöytämallisia hoitoyksiköitä. Paino vaihtelee kahdestatoista kilosta ylöspäin. Koko setti maksaa noin satatuhatta markkaa. Kokopäiväkäytössä ongelmaksi muodostuvat pienet imu- ja vesisäiliöt, sekä aika kova ääni. Suomalaiset hammastarvikeliikkeet eivät ole kuitenkaan ottaneet näitä vielä valikoimiinsa. He katsovat, että se ei ole tuottava business. Joillakin on myös mielessään kymmenisen vuotta sitten tapahtunut kampanjointi, joka ei vielä silloin tuottanut toivottavaa tulosta. Nyt aika alkaa olla toinen, ja Suomen Hammaslääkärilehti 7/

19 ΗΑΜΜΑΣΛ Κ ΡΙΝ ΤΨ uskonpa, että kannettavat laitteet tulevat lähiaikoina meilläkin myyntiin. Ulkomailta on saatavissa lisäksi kannettavia hoitotuoleja, jalallisia potilasvalaisimia, hammaslääkärin tuoleja jne. Hoitotuolit vain tahtovat olla keveytensä vuoksi melko kiikkeriä. Saatavana on myös erilaisia pakkeja materiaalien, nippeleiden ja tarjottimien kuljetukseen. Niitä valittaessa on pidettävä mielessä puhdistettavuus. Pienet lokerikot muodostuvat helposti todellisiksi mikrobipesiksi. Naapurimaassamme Ruotsissa liikkuvat hoitoyksiköt ovat olleet käytössä ja tutkimuksen alla parikymmentä vuotta. Siellä onkin kiitettävästi saatavissa erilaisia tarvikkeita, mm. mukana kuljetettava tavalliseen tuoliin kiinnitettävä niskatuki, joka pystytään kiinnittämään myös pyörätuoliin. Maininnan arvoisia ovat myös paristokäyttöinen käsikappale, kulmakappale, valokovettaja, profylaksiakulmakappale sekä syljenimulaite. Paristoille on oma latauslaitteensa ja koko sortimentille kantolaukku. Välineitä on siis mukavasti saatavissa, ja valikoimaa voikin pikkuhiljaa kasvattaa innostuksen lisääntyessä. Alkuun toki pääsee sangen yksinkertaisella varustetasolla. Σοϖι τυλοστασι Ennen koti- tai laitoskäynnille lähtöä kannattaa tarkistaa, mikä ajankohta sopii parhaiten vanhuksen päivärutiineihin. Näin varmistamme, ettei potilaamme ole juuri päiväunilla, saunassa, askartelemassa, ruokailemassa jne. Uutta aikaa antaessamme on taas syytä muistaa, että vanhuksen päivään ei useimmiten mahdu kuin yksi uusi asia. Jos samana päivänä on jo laboratorio, kampaaja tms., niin hammaslääkärin käynti on syytä siirtää seuraavalle päivälle. Hammasharjaan kiinnitettävät kädensijat auttavat vanhusta saamaan tukevan otteen harjasta. Kotona tai laitosolosuhteissa potilas hoidetaan joko tuolissa, jossa on hyvä selkänoja ja johon on kiinnitetty mukana kuljetettava niskatuki, tai vuoteessa. Nykyisin monilla kotihoidossa olevilla vanhuksilla on laitossänkyjä, joissa on korkeuden säätö ja kallistusmahdollisuus, ja niissä työskentely sujuu melko mukavasti. Tarvittava tuenta tehdään tyynyillä. Hammaslääkäri suorittaa potilaan luona perusteellisen suun tutkimuksen ja määrittelee potilaan hoitoisuuden tarvittaessa yhdessä lääkärin kanssa. Tutkimus tulee tehdä aina puhtaaseen suuhun. Mukaan on siis varattava kotihoitovälineet, sähköhammasharja tai profylaksiakulmakappale. Tutkimuksen perusteella tehdään hoitosuunnitelma. Ensiapuhoito annetaan kotona/laitoksessa. Vaativammat toimenpiteet suoritetaan hammaslääkärin vastaanotolla, samoin mahdollinen röntgenkuvaus. Näin taataan laadun säilyminen korkeatasoisena. Jos on vaikeuksia vaikkapa kaviteetin kuivana pidossa tai jos on odotettavissa vuotoherkkyyttä poiston yhteydessä tai jos työ vaatii erityisinstrumentaatiota, jätetään se suosiolla vastaanotolla tapahtuvaksi. Mikäli vanhus kertoo olevansa normaalia huonovointisempi, ei kannata lähteä tekemään mitään suurempia toimenpiteitä, vaan jättää ne tuonnemmaksi. Näin sekä potilas että lääkäri pääsevät helpommalla. Tarvittavat instrumentit pussitetaan ja pakataan. Κιρϕαλλιστα ινφορmαατιοτα Yksilölliset kotihoito-ohjeet ja tiedot eri hoitovaihtoehdoista sekä kustannuksista on hyvä aina antaa paperilla. Näin ne on helppo palauttaa mieleen vielä seuraavallakin viikolla. Muutenkin on syytä informoida koko vanhuksen hoitotiimiä kirjallisesti. Laitoksessa, jossa hoitajat vaihtuvat tiheään, tämä on erityisen tärkeää. Hyvä olisi, jos voisi kädestä pitäen näyttää, miten suu puhdistetaan ja mihin tulee kiinnittää huomiota (mm. makeat välipalat ja sokeripitoiset juomat). Ikäihmisille on myös olemassa erilaisia apuvälineitä suun kotihoitoa helpottamaan. Vuodepotilaan ruokailu olisi hyvä päättää lasilliseen vettä, jolla huuhdellaan tehokkaasti ruuantähteet suusta. Ψλλ πιτοηοιτο εριτψισεν τ ρκε Hoito ei pääty siihen, kun vanhuksen suu on hoidettu, vaan lopuksi on vielä suunniteltava ylläpitohoito ja jatkohoito. Käykö kenties suuhygienisti puhdistamassa aika ajoin potilaan suun? Kuka varaa seuraavan tutkimuskäynnin ja koska? Yhteystietojen antamista ei tule unohtaa. Näin vanhus tai hoitaja tietää, mistä saa tarvittaessa apua. Ikääntyvän väestömme suun hoitoa ei tule unohtaa. Vuoteessa makaa- 374 Suomen Hammaslääkärilehti 7/2002

20 va vanhus voi saada vakaviakin sairauksia suun tulehdusten vuoksi. Esimerkiksi raju sienitulehdus suussa voi olla kohtalokas vanhuspotilaalle, sillä hän voi aspiroida mikrobeja keuhkoihinsa ja saada keuhkokuumeen. Κοτι/λαιτοσκ ψντιεν πλυσσατ ϕα mιινυκσετ Kannettava porayksikkö ja otsalamppu mahdollistavat monenlaiset hoitotoimet laitoskäynnillä. Hammaslääkärin on monesti helpompi siirtyä potilaan luo kuin potilaan lähteä vastaanotolle. Potilaan kuljetuksesta ei synny kustannuksia (taksi, ambulanssi). Saattajaa ei tarvita. Hammaslääkärin hoitohuone vapautuu muihin toimenpiteisiin kotikäynnin ajaksi. Eduksi voidaan laskea myös se, että vanhukset kokevat tutussa ympäristössä tapahtuvan hoidon vähemmän stressaavaksi ja ahdistavaksi. Laitoskäynnillä on myös helppo kommunikoida suoraan hoitohenkilökunnan kanssa. Ruotsalaisten tutkimusten mukaan hammashoitohenkilökunnan jalkautuminen säästää aikaa ja kustannuksia. Miinuksena voidaan pitää aikaa vievää etukäteissuunnittelua ja mukana kulkevan rekvisiitan jälkihoitoa. Työasennoista saatetaan joutua myös tinkimään. Valaistus voi olla ongelma, ellei ole kunnollista otsa- tai jalkalamppua. Tavaran kuljetus ja oikean osoitteen löytäminen ovat oma lukunsa. Kannettavissa yksiköissä tulisikin olla kunnon kantokahvat ja mahdollisesti pyörät alla, jolloin tavaran liikutteleminen paikasta toiseen helpottuu. Tulevaisuuden vanhusväestön hoitojärjestelyjen suunnittelu tulee aloittaa jo nyt erilaisin kokeiluin. Hammashoitohenkilökunnan koti- ja laitoskäynnit ovat mielestäni eräs sangen varteenotettava vaihtoehto. Eeva Rahikka Keravan Hammaslääkäriasema Paasikivenk. 1 A 3, Kerava Puh eeva.rahikka@pp.inet.fi Korjaus Suomen Hammaslääkärilehden numerossa 4/2002 sivuilla julkaistussa artikkelissa Sienilääkkeet valmisteet, vaikutustavat ja käyttö on sivulla 162 oikeanpuoleisella palstalla virhe. Väliotsikon Suun sieni-infektioiden lääkehoito alla toisessa kappaleessa on lause Ketokonatsolin suositeltu annos on yksi 200 mg:n tabletti päivittäin 14 päivän ajan. Lauseen pitäisi kuulua: Ketokonatsolin suositeltu annos on yksi 50 mg:n tabletti päivittäin 14 päivän ajan. Suomen Hammaslääkärilehti 7/