TOIMINNALLISESTI YHTEINEN ERVA-ALUE VUONNA KROONISTEN KANSANSAIRAUKSIEN EHKÄISY JA VARHAINEN HOITO KYS-ERVA-ALUEELLA

Transkriptio

1 TOIMINNALLISESTI YHTEINEN ERVA-ALUE VUONNA KROONISTEN KANSANSAIRAUKSIEN EHKÄISY JA VARHAINEN HOITO KYS-ERVA-ALUEELLA Kanerva-Kaste Hankesuunnitelma KASTE-ohjelman hankkeesta Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella Valmistellut Pekka Mäntyselkä KYS, yleislääketieteen yksikkö

2 KYS-erityisvastuualueen (KYS-erva -alue) sairaanhoitopiirit ovat ilmaisseet halukkuutensa laajentaa keskeisten kansantautien preventiotyötä koeteltuja malleja noudattaen koko KYS-erva -aluetta koskevaksi sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnaksi. Hankkeessa toteutettavat osahankkeet ovat (1) D2D-sydän -ohjelman ja -toimintamallin levittäminen koko KYS-erva-alueelle, (2) Elämäntapasairauksien ennaltaehkäisy mini-intervention avulla, (3) Sekundaariprevention tehostaminen - hoitoketjut kuntoon ja (4) Terveystietotuvat väestölle sekä (5) Sektori- ja hallintorajat ylittävän hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintamallin kehittäminen ja levittäminen osana palveluketjuja ja hyvinvointijohtamista. Hankkeessa hyödynnetään ja levitetään käytäntöön Pohjois-Savon ja Keski-Suomen D2D-hankkeen tuloksia ja toimintatapoja sekä Keski-Suomen EVI-hankkeessa syntyneitä preventiivisiä toimintamalleja. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin TERESA-hankkeen sekä Itä-Savon sairaanhoitopiirin (SOSTERI) Kunnan korkeimman johdon yhteistyö terveyden edistämisessä hankkeen sekä Pohjois-Karjalan PKDehkon tuloksia hyödynnetään tässä hankkeessa. Tavoitteena on, että vuonna 2012 KYS-erva -alueella on toiminnallisesti yhtenäinen preventio-ohjelma, joka sisältää väestöstrategian ja sen toimeenpanon, kansan sairauksien sekundaariprevention hoito- ja palveluketjuineen, suuren riskin strategian ja elämäntapasairauksien mini-intervention. Väestötason tavoitteena on, että kuolleisuus keskeisiin kansansairauksiin on selvästi alentunut ja niiden ilmaantuvuus on alkanut huomattavasti laskea TOIMINNALLISESTI YHTEINEN ERVA-ALUE VUONNA KROONISTEN KANSANSAIRAUKSIEN EHKÄISY JA VARHAINEN HOITO KYS-ERVA-ALUEELLA 1. Taustaa Viiden sairaanhoitopiirin alueella on maassamme toteutettu sairaanhoitopiirien koordinoima D2D-hanke. KYS-erva-alueen sairaanhoitopiireistä mukana tässä hankkeessa ovat olleet Pohjois-Savon ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirit. Lisäksi Pohjois-Karjalassa oli vuonna 2007 PKDehko -hanke, jota on jatkettu tälle vuodelle Pohjois-Karjalan diabetesprojektin käynnistämishankkeella. D2D-hankkeen keskeisenä tarkoituksena on ollut korkean riskin asiakkaiden tunnistaminen, riskitekijöihin vaikuttaminen sekä puuttuminen diabeteksen etenemiseen varhaisvaiheessa. Tätä varten D2D-hankkeessa on luotu terveyskeskusten kanssa koulutus- ja tukijärjestelmä, jonka avulla terveyskeskukset pystyvät jalkauttamaan prevention osaksi normaalia työtään. Vastaavanlainen toiminta on käynnistetty PKDehkossa. 2

3 D2D-hankkeen oli määrä loppua vuonna 2007, mutta sille on saatu kansallisen terveyshankkeen jatkohanke vuodelle Jatkohankkeen tarkoitus on jatkaa D2D-hankkeessa hyväksi todettuja toimintamalleja kohdentaen prevention kärki sydän- ja verisuonisairauksiin. Toisena tarkoituksena jatkohankkeessa on luoda valmiuksia koetellun preventiomallin laajentamiseksi tulevaisuudessa muihinkin suuriin kansantauteihin. KYS-erityisvastuualueen sairaanhoitopiirit ovat ilmaisseet halukkuutensa laajentaa keskeisten kansantautien preventiotyötä edellä kuvattua koeteltua mallia noudattaen koko erva -aluetta koskevaksi. Samalla nämä sairaanhoitopiirit ottavat prevention ja hoitoketjujen kehittämisen kohteeksi sydän- ja verisuonitaudit sekä diabeteksen (vuosi 2008), ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön, osteoporoosin ja kaatumiset sekä keuhkojen ahtautumataudin ja astman. Hankkeessa toteutettavat osahankkeet ovat (1) D2D-sydän -ohjelman ja -toimintamallin levittäminen koko KYS-erva-alueelle, (2) Elämäntapasairauksien ennaltaehkäisy mini-intervention avulla, (3) Sekundaariprevention tehostaminen - hoitoketjut kuntoon ja (4) Terveystietotuvat väestölle sekä (5) Sektori- ja hallintorajat ylittävän hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintamallin kehittäminen ja levittäminen osana palveluketjuja ja hyvinvointijohtamista. Hankkeessa hyödynnetään ja levitetään käytäntöön Pohjois-Savon ja Keski-Suomen D2D-hankkeen tuloksia ja toimintatapoja sekä Keski-Suomen EVI-hankkeessa syntyneitä preventiivisiä toiminta-ajatuksia. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin TERESA-hankkeen sekä Itä-Savon sairaanhoitopiirin (SOSTERI) TEJOKO hankkeen (Itä-Savon sairaanhoitopiirin ja sen jäsenkuntien terveyden edistämisen yhteistyörakenteiden ja johtamiskäytäntöjen kehittäminen ) tuloksia hyödynnetään ja levitetään tässä hankkeessa. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin Terveyden-edistämisen seutukehittäjä -hankkeessa ( ) tunnistettujen hyvien käytänteiden (esimerkkinä Ylä-Savon terveysliikunta ja ravitsemus -hankkeen käytännöt) jalkauttamista voidaan jatkaa. Yhteistyötahona ovat Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus ja sen hankkeet sekä Keski-Suomen kansanterveyden edistämiskeskus Kantere. Hankkeeseen liittyen tehdään myös vaikuttavuustutkimusta Jyväskylän yliopistossa ja riskinarviointimalleihin liittyvää tutkimusta Kuopion yliopistossa. Ammattikorkeakoulujen panosta tarvitaan hankkeeseen liittyvien koulutusten toteuttamisessa. 3

4 Tämä hanke on erityisesti perusterveydenhuollon hanke, jota sairaanhoitopiirit koordinoivat. Kiinteästi hankkeessa ovat mukana erikoissairaanhoito ja kuntien sosiaalitoimi sekä myös liikuntaja koulutoimi. Yhteistyötä tehdään myös kuntien johtavien luottamushenkilöiden ja viranhaltijoiden sekä eri hallintokuntien kanssa toimivien palveluketjujen mahdollistamiseksi siten, että ne kokonaisuutena edistävät kuntalaisten terveyttä ja hyvinvointia. Hankkessa perustetaan KYS-erva -alueelle yhteinen kansantautien preventiota ohjaava ryhmä. Sen lisäksi jokaisessa sairaanhoitopiirissä toimii oma alueellinen preventioryhmä. Hanketta hallinnoi Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri. Sen yleislääketieteen yksikköön valitaan hankejohtaja ja kaikkiin sairaanhoitopiireihin valitaan hankekoordinaattorit (2 sairaanhoitopiiriä kohti).. 2. Tavoitteet 1. Levittää koko KYS-erva -alueelle testatut ja hyviksi todetut toimintatavat kroonisten kansansairauksien varhaistunnistamisessa ja ehkäisyssä sosiaali- ja terveydenhuollossa. 2. Kehittää ja käyttöön ottaa väestölle suunnattuja toimintamalleja, joilla voidaan vaikuttaa riskien tunnistamiseen ja sairauksien riskiä lisäävään käyttäytymiseen. 3. Palvelujärjestelmän (mukaan lukien kuntien palvelujärjestelmä ja hyvinvointijohtaminen) prosessien ja toimintatapojen kehittämisen lisäksi tavoitteena on keskeisten kansansairauksien (erityisesti tyypin 2 diabetes ja sydän- ja verisuonisairaudet) ilmaantuvuuden väheneminen KYS-erva-alueella. 3. Osa-alueet ja toteuttamistavat 3.A. Suuren riskin strategia: sydän ja verisuonisairauksien ja diabetesriskin tunnistaminen ja sekundaaripreventio terveydenhuollossa 3.A1. D2D-sydän -ohjelman ja -toimintamallin levittäminen koko KYS-erva-alueelle Pohjois-Savon ja Keski-Suomen sairaanhoitopiireissä on toteutettu Diabeteksen ehkäisyohjelman (DEHKO) D2D -hanketta ja sen jatkohanketta D2D-sydän vuonna Toiminta-ajatuksena D2D-hankkeessa on ollut tukea alueen terveydenhuollon toimijoita luomaan sellaisia toiminta-käytäntöjä, että henkilöt, joilla tyypin 2 diabetes riski on kohonnut ohjautuvat hoidon ja ohjauksen piiriin sekä ottavat vastuun omista elintavoistaan. Hankkeessa luodut hyvät 4

5 toiminta-käytännöt halutaan saattaa pysyväksi toiminnaksi. Esimerkiksi Pohjois-Savossa alueellisia tai paikallisia hankkeita on ollut 12. Hankkeessa on toteutettu systemaattinen tiedonkeruu, tuettu D2D-vuosikontrollien toteutumista ja valtimotautipotilaiden ohjautumista D2D-tiedonkeruun piiriin, kehitetty uusia perusterveydenhuollon toimintamalleja ja -käytäntöjä tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä ja varhaisessa hoidossa, tuettu terveydenhuollon toimijoita D2D-työssä (mm. koulutustarjonnalla ja ohjausmateriaalein) sekä lisätty väestön tietoisuutta diabetesriskistä ja siihen vaikuttamisesta. Elintapainterventiossa on toteutettu ns. Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallia, jolla tuetaan niitä terveyden säilymiseen liittyviä asioita, joihin asiakas kokee mahdollisuuksia ja mielenkiintoa. Pohjois-Karjalan PKDehko -hankkeessa on käynnistetty vastaavanlainen toiminta D2D-jatkohankkeen valtakunnallisina tavoitteina ovat prevention turvaaminen sairaanhoitopiirien koordinoimana, diabeteksen ja sydän- ja verisuonisaurauksien ehkäisyn hyvien käytäntöjen mallien vakiinnuttaminen ja levittäminen, elämäntapaohjauksen lisääminen terveydenhuollossa ja väestöstrategian tehostaminen. D2D-hankkeen tavoitteiden toteuttaminen ja siinä kehitettyjen toiminta-tapojen levittäminen ja juurruttaminen koko KYS-erva-alueelle vaatii kuitenkin pitemmän ajan ja paljon työtä eri sairaanhoitopiirien alueella. Tämän edellytyksenä on, että (1) vahvennetaan alueellista terveyden edistämisen organisoitumista; (2) tarjotaan koulutusta ja asiantuntija-apua; (3) perustetaan kuntakohtaiset terveyden edistämisen työryhmät (TE-työryhmät) ja että (4) sairaanhoitopiirillä on kuntakohtaisia tilastoja tuottava, kokoava ja koordinoiva rooli; (5) sairaanhoitopiireihin perustetaan terveyden edistämisen toimiryhmä toimijoineen ja johtoryhmä. D2D:hen on muodostunut verkosto, jossa voidaan toteuttaa kansansairauksien mini-interventiota. Hankkeessa kehitetyt riskitesti ja esitietolomake tulisi saada jatkokäyttöön, jotta niiden hyöty ei jäisi käyttämättä. D2D:ssa luotu toimintamalli tulisi saada osaksi sairaanhoitopiirien kansansairauksien ehkäisyä, mikä tukisi hankkeen tulosten ja toimintamallien juurruttamista. Hanke on myös toiminut erinomaisena mallina perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon väliselle läheiselle vuorovaikutukselle. 3.A.2 Elämäntapasairauksien ennaltaehkäisy mini-intervention avulla 5

6 Normaalin asiakaskohtaamisen yhteydessä annettu lyhytneuvonta eli mini-interventio on vaikuttava keino puuttua terveyskäyttäytymiseen (tupakointi, alkoholi, liikunta). Lyhimmillään mini-interventio sisältää esimerkiksi tupakoinnin puheeksi ottamisen ja lopetuskehotuksen. Se ei vaadi merkittävää lisäresursointia, mutta kylläkin puheeksi ottamisen koulutusta ja sitoutumista työntekijöiltä. Apuvälineenä lyhytneuvontaan voidaan käyttää ns. muutosvaihemallia. Sosiaali- ja terveystoimen työntekijöiden mini-interventiokoulutus suositellaan järjestettäväksi kunnittain - ensin laajemmalle ryhmälle ja sitten pienimuotoisemmin yksikkötasolla. Keski-Suomen EVI-hankkeessa ( ) on kehitetty Pegasos- ja Effica-potilastietojärjestelmiin sähköiset lomakkeet, joilla elintapoja voidaan kartoittaa. Lomakkeet ovat lyhyitä ja yksinkertaisia täyttää. Alkoholi-osio pohjautuu AUDIT 10 mittariin, tupakointia kartoitetaan Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä, liikunta-osio perustuu UKK-instituutin liikuntapiirakkaan ja ravitsemus-osio eri tahojen ravitsemussuosituksiin. Työntekijä voi mini-intervention tueksi täyttää haluamansa osion yhdessä asiakkaan kanssa, ja tulostaa sen mukaan. Sähköisten lomakkeiden rinnalla voidaan käyttää myös tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomaketta (riskipistetestiä), jonka käyttö on merkittävästi lisääntynyt diabeteksen ehkäisyohjelman (D2D) myötä sekä valtimotautitapahtumien riskiarviointiin käytettävää SCORE-taulukkoa. Tässä osahankkeessa on tavoitteena kehittää mini-interventio ohjelmaa edelleen, testata sitä ja levittää toiminta koko KYS-erva -aluelle. Hanke alkaa Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Erikoissairaanhoidossa ja EVI-hankealueen ulkopuolisissa kunnissa toteutetaan laaja-alainen elämäntapojen (ylipaino, vähäinen liikunta, alkoholin suurkulutus ja tupakointi) tunnistamiseen ja hoitoon tähtäävä valmennus ja koulutus vuosien aikana. EVI-hankkeen kokemuksia ja hankekauden alussa Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä kertyviä kokemuksia voidaan hyödyntää elämäntapa-sairauksien mini-intervention toteuttamiseksi myös muissa sairaanhoitopiireissä, joissa sen on tarkoitus alkaa vaiheittain vuoteen 2011 mennessä. D2D-hankkeessa luotua verkostoa ja toimintatapoja hyödynnetään ja sovelletaan eri elämäntapasairauksien mini-interventioissa. Ylipaino ja liikunnan vähäisyys Maakunnan sairaaloiden ja kuntien terveys- ja sosiaalitoimien ammattihenkilöstö (lääkärit, terveydenhoitajat, sairaanhoitajat, lähi-/perushoitajat) valmennetaan puuttumaan asiakkaiden/potilaiden ravitsemus- ja liikuntatottumuksiin entistä aktiivisemmin. 6

7 Hankkeessa vahvistetaan yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin kanssa. Alkoholin käyttö ja tupakointi Koko maakunnan terveydenhuollon ja sosiaalitoimen organisaatioihin suunnitellaan yhtenevä alkoholin suurkulutuksen ja tupakoinnin vähentämisen tunnistamis- ja puuttumisohjelma. Sen toteuttamiseksi kehitettävän koulutusohjelman tavoitteena on antaa valmiudet tunnistaa ja puuttua asiakkaan/potilaan terveysriskeihin mini-intervention avulla. Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistyönä rakennetaan yhtenevä elämäntapasairauksien ehkäisyn ohjauspolku. 3.A.3. Sekundaariprevention tehostaminen - hoitoketjut kuntoon Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä on rakennettu kansantautien prevention toimintamalli, jossa yhteistyössä terveyskeskusten kanssa hiotaan sekundaariprevention hoitopolut, rakennetaan korkean riskin asiakkaiden ohjauspolut ja tuetaan väestötason ennaltaehkäisevää työtä. Suuriksi alueiksi on valittu (a) sydän- ja verisuonitaudit + diabetes, (b) osteoporoosi ja kaatumiset, (c) ehkäisevä mielenterveystyö ja alkoholiongelmat ja (d) keuhkosairaudet. Vuosien teemana on kohta a. Vastaavanlainen sekundaaripreventioon liittyvä kehitys- ja jalkauttamistyö aloitetaan asteittain muissa KYS-erva- alueen sairaanhoitopiireissä. 3.B. Terveystietotuvat väestölle Vuosia kestäneen järjestö-, oppilaitos- ja terveystoimijoiden verkostoyhteistyön myötävaikutuksella Keski-Suomen keskussairaalaan avattiin terveystietokeskus Palanssi, jonka tarkoituksena on edistää Keski-Suomen alueen väestön terveyttä tarjoamalla korkeatasoisia terveysneuvontapalveluja yhteistyössä terveydenhuollon ammattilaisten, oppilaitosten sekä potilas-, vammais- ja kansanterveysjärjestöjen kanssa. Palanssi täydentää sairaalan osastoilla annettavaa terveysneuvontaa tarjoten palveluita potilaille ja heidän läheisilleen, mutta myös henkilökunnalle, opiskelijoille ja muille terveystietoa tarvitseville. Palanssi on auki arki-iltapäivät (4 tuntia) ja kävijöitä palvelee tarvittaessa paikalla oleva terveydenhuollon ammattilainen. Palanssin neuvontamateriaali koostuu järjestöjen lehdistä ja niiden toimintaa sekä sairautta/terveitä elämäntapoja koskevista esitteistä, teemakansioista ja nettiin rakennetusta neuvontakokonaisuudesta ( Palanssi on toimintansa aikana osoittanut tarpeellisuutensa. 7

8 Keski-Suomen sairaanhoitopiirin strategian mukaan on otettu vuonna 2007 käyttöön kansainvälisen Health Promoting Hospitals (HPH) -verkoston kehittämät terveyttä edistävän sairaalan standardit. Potilaan tilanteen arviointia (Standardi 2), potilaan informointia ja interventioita (Standardi 3) sekä jatkuvuutta ja yhteistyötä (Standardi 5) koskevien standardien varmistamisessa huomioidaan tämän hankkeen päämäärät. Standardit toimivat jatkossa osaltaan hankkeen toteutumisen arviointimittarina. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kunnat panostavat preventiohankkeeseen 1 /asukas ja sillä rahalla ylläpidetään maakunnallista preventiotiotyöryhmää (koordinaatttori, liikunta-asiantuntija, ravitsemusasiantuntija ja asiantuntijahoitaja), joka käyttää 70% työpanoksestaan suoraan terveys- ja sosiaalialan ammattilaisten vieriohjaukseen kuinka tunnistaa ongelmat ja puuttua niihin (mini-interventiomalli ja terveystietotuvat). Keski-Suomessa toteutetun EVI-hankkeen yhteydessä hankekuntiin (Palokan ktt. ky, Laukaa, Hankasalmi, Konnevesi, Wiita-Unioni) on rakennettu olemassa oleviin tiloihin Terveystietotupia asiakkaiden tiedonsaannin helpottamiseksi. Tietotuvassa on mm. verenpainemittari, vaaka, mittanauha ja kirjallista materiaalia sekä TV-monitori ja DVD-laitteet. Asiakkaiden käytössä on useita DVD-ohjelmia, joiden aiheina ovat metabolinen oireyhtymä, ylipaino, liikunta, verenpainetauti, sepelvaltimotauti, tyypin 2 diabetes, masennus, työuupumus ja alkoholi. Kukin DVD kestää noin min. Lisäksi näytölle on asennettu monia pikakuvakkeita, joita klikkaamalla avautuu ravintoon, liikuntaan, alkoholiin ja tupakkaan liittyvää materiaalia, jota käyttäjä voi tulostaa itselleen. Terveystietotuvassa ei ole työntekijää. Toiminnan tavoitteena on korvata ja täydentää terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisten yksilöneuvontatyötä kannustaen asiakasta omavastuisuuteen terveyden edistämisessä. EVI- hankekunnissa avatut terveystietotuvat (N=15) ovat herättäneet laajaa mielenkiintoa alueen väestössä. Tulevaisuuden visiona on, että merkittävä osa väestöstä pystyy omatoimisesti hankkimaan terveystietoa ja tekemään tarvittaessa muutoksia omiin elintapoihinsa hyödyntämällä terveystietotupien, liikuntakalenterin ja kunnan Internet-sivujen tarjoamia palveluja. Hankkeen tässä osassa keskeisenä tavoitteena on terveystietokeskus Palanssin ja kuntien terveystietotupien toiminnan integrointi osaksi yhdessä luotavaa palveluketjua, johon liittyy myös 8

9 sosiaalitoimi esimerkiksi ohjaamalla asiakkaitaan näihin terveystietotupiin. Samanaikaisesti laajennetaan EVI-hankkeen aikana kehitetyt terveystietotuvat kaikkiin alueen terveyskeskuksiin (N=25). Tässä hankeosiossa kerätään myös tietoa toiminnan vaikuttavuudesta. Kokemusten ja tulosten perusteella arvioidaan toimintamallin soveltuvuutta koko KYS-erva-alueelle, jonka sairaanhoitopiireissä toimintamalli voidaan soveltuvin osin ottaa myös käyttöön hankekauden aikana. Vastaavanlaista toimintaa on jo Pohjois-Karjalassa, jossa Kansanterveyden keskuksen koordinoimana toimintana on noin 50 itsehoitopistettä (terveyspistettä). 3.C. Terveyden edistäminen osana palveluketjuja ja hyvinvointijohtamista Terveyden edistäminen osana palveluketjuja ja hyvinvointijohtamista hankeosion tavoitteena on luoda, kehittää ja vahvistaa KYS-Erva alueella yhtenäistä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kokonaisuutta. Tällöin väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kiinnittyy vahvasti kuntien ja sairaanhoitopiirien toimintaan, suunnitteluun, johtamiseen ja päätöksentekoon. Terveyden edistäminen voi olla hallinnollisesti sairaanhoitopiirien johtamaa. Yhteistyörakenteiden luominen sairaanhoitopiirien ja kuntien sekä muiden toimijoiden välille vahvistaa koko terveyden edistämisen prosessin haltuunottoa ja tuloksellisuutta. Sairaanhoitopiirien tietojärjestelmistä saadaan paljon erilaista tietoa väestön hyvinvoinnin ja terveyden tilasta. Tietojärjestelmien kehittäminen ja käyttöönotto kunnissa on ollut hitaampaa. Eriasteista kehitystyötä ei tarvitse nähdä esteenä. Tällaisessa tilanteessa vuorovaikutus ja dialogi eri toimijoiden kesken korostuu ja sitä kautta vahvistaa yhteisen tavoitteen ja suunnan löytämistä sekä toiminnan yhteensovittamista. Edellä mainitun lisäksi Kunta- ja palvelurakenneuudistus sekä uusi terveydenhuoltolaki lähtevät uudenlaisten, innovatiivistenkin toimintatapojen kehittämisestä. Itä-Savon sairaanhoitopiirissä (SOSTERI) toimintaa on kehitetty innovatiivisesti ja toiminta on ollut nyt valmisteilla olevan uuden terveydenhuoltolain hengen mukaisesti käynnissä jo vuodesta 2007 alkaen. Sama organisaatio vastaa laaja-alaisesti terveydenhuollon, vanhustenhuollon ja soveltuvin osin myös sosiaalitoimen palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta alueen väestölle. Toiminnan keskiöön on tietoisesti haluttu nostaa terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Itä-Savon sairaanhoitopiirissä on mallinnettu terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä kolmella eri tasolla: omassa organisaatiossa, kuntayhteistyössä ja eri toimijoiden verkostona. 9

10 Itä-Savon sairaanhoitopiirin omaan organisaatioon on perustettu terveyden edistämisen työryhmä, jonka jäsenet muodostuvat eri tulosalueiden ylihoitajista ja/ tai tulosaluejohtajista, työterveyshuollon edustajasta sekä suunnittelijasta. Työryhmää vetää johtajaylilääkäri. Sairaanhoitopiirin jäsenkuntiin on perustettu terveyden edistämistä kehittävät työryhmät, joissa edustajina ovat kuntien johtavat luottamushenkilöt ja viranhaltijat sekä sairaanhoitopiiristä kaksi asiantuntijaa. Eri toimijoiden muodostaman verkoston ydinjoukko koostuu sairaanhoitopiirin lisäksi eri oppilaitoksista ja järjestöistä. Verkosto laajenee tarvittaessa ja on toiminnassaan hyvin ameebamainen. Kehitystyötä on ollut tukemassa TEJOKO hanke ( ). Pääpaino hankkeessa on ollut sairaanhoitopiirin ja sen jäsenkuntien yhteistyörakenteiden ja johtamisen rakentamisessa. Vaikka terveyden edistämisen organisoitumista on rakennettu Itä-Savossa sairaanhoitopiirin johdolla, yhteistyörakenteiden luominen kuntien ja muiden toimijoiden (järjestöt, oppilaitokset) kanssa on ollut ensiarvoisen tärkeää kansansairauksien ehkäisyssä ja alueen väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Terveyden edistäminen on hyvin laaja-alaista, eri toimijoiden samaan suuntaan kulkemista yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi. Uutta toimintatapaa ja terveyden edistämisen organisoitumista on tarpeellista arvioida toiminnan edelleen kehittämisen ja käytännön levittämisen näkökulmasta. Tässä hankeosiossa arvioinnin keskeisenä ja yhtenä 6 osiosta tulee olemaan terveyden edistämisaktiivisuuden arviointi. Arvioinnissa keskitytään terveydenedistämisaktiivisuuden rakentumiseen Itä-Savon sairaanhoitopiirissä ja sen jäsenkunnissa. Kohteena ovat ensisijaisesti prosessit ja vasta toissijaisesti tulokset ja vaikutukset väestöön. Tämän vaiheen päättyessä sairaanhoitopiiri ja kunnat tuottavat omatoimisesti pääosan siitä olennaisesta informaatiosta, jota tarvitaan väestön terveyden seuraamiseen, terveystarpeiden arviointiin ja myös toiminnan ja sen vaikutusten arviointiin. Arvioinnissa selvitetään Itä-Savon sairaanhoitopiirin ja kuntien sitoutumista terveyden edistämiseen, sairaanhoitopiirin ja kuntien johdon tulkintoja väestön terveydentilan kehittymisestä, terveystarpeista ja terveyden edistämisen nykytilasta ja kehittämishaasteista, henkilöstön tulkintoja terveyden edistämisestä omassa työssään, terveydenedistämisaktiivisuuden vertailutietojärjestelmän 10

11 vakiinnuttamisesta sekä johdon tietojärjestelmän kehittymistä. Tämän hankeosion tavoitteena on arvioida, edelleen kehittää ja levittää hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintamallia sairaanhoitopiirin omassa toiminnassa, kuntayhteistyössä ja eri toimijoiden verkostona siten, että terveyden edistämisessä tulee huomioon otettavaksi koko prosessi: kuntalaisten tarpeet - päätöksenteko johtaminen vastuuttaminen resurssointi toiminta - seuranta arviointi (terveyden edistäminen sairauksien ehkäisy tutkimus ja hoito kuntoutus hoiva ja huolenpito). Tämä osa-alue 3.C. Terveyden edistäminen osana palveluketjuja ja hyvinvointijohtamista konkretisoi osa-alueen 3.A1. D2D-sydän -ohjelman ja -toimintamallin levittäminen koko KYS-Erva alueella tavoitteita. Osa-alueen 3.C. odotetut vaikutukset ovat 1) Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on osa johtamista. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen painopistealueiden, tavoitteiden, toimenpiteiden asettaminen sekä arviointi ja seuranta ovat kiinteä osa kuntien ja sairaanhoitopiirien (sekä muiden sosiaali- ja terveysalan julkisten ja yksityisten toimijoiden) talous- ja toimintasuunnitelmaprosessia. 2) Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on osa palveluprosesseja. 3) Poikkihallinnollinen yhteistyö näkyy yhteisessä tavoitteen asettelussa ja toiminnassa. Terveyden edistämisen tehtävät ovat selkiytyneet ja konkreettisesta yhteistyöstä on sovittu. 4) Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen yhtenäisistä toimintaperiaatteista, kuten johtamisesta, koordinoinnista ja vastuista on sovittu paikallisesti, seudullisesti, maakunnassa ja erityisvastuualueella. 5) Seudullinen ja paikallinen verkostoyhteistyö on vahvistunut. Terveydenhuollossa tapahtuvan terveyden edistämisen prosessin ja menetelmien kehittämisen kanssa yhtä aikaa tulee kehittää kunnissa terveyden edistämisen prosessia ja menetelmiä, mukaan lukien muut toimijat, kuten kolmas sektori. Yhtäaikaisella ja yhtenäisen toimintamallin luomisella varmistetaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen rakenteiden syntyminen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen huomioon ottaminen päätöksenteossa, johtamisessa ja asiakas-/ palveluprosesseissa sekä vahvistetaan sektorirajat ylittävää terveyden edistämisen osaamista ja yhteistyötä eri toimijoiden kesken. 11

12 Hankkeen hallinnoija Hankkeen hallinnoija on Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri. Hankkeeseen osallistuvat kaikki KYS-erva-alueen sairaanhoitopiirit: Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri (Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaali-palvelujen kuntayhtymä), Etelä-Savon sairaanhoitopiiri ja Itä-Savon sairaanhoitopiiri (SOSTERI). Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri sopii muiden KYS-erva-alueen sairaanhoitopiirien kanssa omavastuuosuuden rahoittamisesta, valtionavustuksen jakamisesta, kustannusten jaosta ja vastuista. Hankeorganisaatio Hanke toimii Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin johdon alaisuudessa. Hankkeelle valitaan hankejohtaja, jonka sijoituspaikka Kuopion yliopistollisen sairaalan yleislääketieteen yksikkö. KYS:n yleislääketieteen yksikön tehtäviin kuuluu mm. sairaanhoitopiirin sairaaloiden ja sairaanhoitopiirin alueella toimivien terveyskeskusten välisen yhteistyön ja hoitoketjujen kehittäminen sekä merkittävien kansansairauksien primaari- ja sekundaariprevention tutkiminen ja kehittäminen. Kuhunkin sairaanhoitopiiriin valitaan 2 hankekoordinaattoria paitsi Itä-Savon sairaanhoitopiiriin yksi koordinaattori huomioon ottaen sairaanhoitopiirin alueella jo aikaisemmin aloitettu kehittämistyö ja väestöpohja. Hankkeen ohjausryhmän muodostavat sairaanhoitopiirien johtajaylilääkärit. Hanke toimii läheisessä yhteistyössä preventio- ja terveyden edistämisen työryhmien sekä kuntiin perustettavien terveyden edistämisen työryhmien kanssa. Hankkeen vastuuyksikkö on KYS:n yleislääketieteen yksikkö, jonka johtaja toimii myös johtoryhmän puheenjohtajana. Johtoryhmään valitaan yksi kunkin sairaanhoitopiirin yleislääketieteen yksikön edustaja. Niissä sairaanhoitopiireissä, joissa yleislääketieteen yksikköä ei vielä ole (Etelä-Savo, SOSTERI), valitaan sairaanhoitopiirin nimeämä yleislääketieteen edustaja. Lisäksi valitaan jokaisesta sairaanhoitoiiristä yksi muun erikoisalan edustaja johtoryhmään siten, että eri sairaanhoitopiireistä ei tule saman erikoisalan edustajaa. 12

13 Henkilöstö Hankkeeseen valitaan yksi hankejohtaja (lääketieteen tai terveystieteen tohtori tai vastaava). Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin yleislääketieteen yksikköön ja kuhunkin sairaanhoitopiiriin kaksi hankekoordinaattoria (lääketieteen lisensiaatti tai terveystieteiden maisteri tai vastaava) paitsi Itä-Savon sairaanhoitopiiriin yksi koordinaattori. Sairaanhoitopiirien hankekoordinaattoreista toinen edustaa terveydenhuoltoa ja toinen terveydenhoitoa, sosiaalisektoria tai kolmatta sektoria. Hankkeeseen tulee 50 % työpanoksella sihteeri hoitamaan keskitettyä taloushallintoa KYS:aan. 13

14 Kukin sairaanhoitopiiri esittää hankejohtajaksi 1-2 henkilöä, joista johtoryhmä valitsee hankejohtajan. Kukin sairaanhoitopiiri valitsee hankekoordinaattorinsa. Hankekoordinaattoreilla on alueellinen vastuu, mutta myös sektorivastuu. Sektorivastuita voivat olla esimerkiksi D2D-toimintamalli, tupakointi, päihteet ja mielenterveys sekä liikunta, ravitsemus, työterveyshuolto, sairaalat ja terveyskeskukset. 14

15 Kuntien peruspalveluiden sitominen hankkeeseen Kuntien peruspalvelut sidotaan hankkeeseen usealla eri tavalla: (1) Terveyden edistämisen alueellisten työryhmiin tulee peruspalveluiden edustajia, (2) hankkeen johtoryhmään tulee perusterveydenhuollon edustajia, (3) hankehenkilöstön valinnassa huomioidaan kuntien peruspalveluiden edustusta (4) hanke jalkautuu kuntien peruspalveluiden lähelle (koulu-, liikunta-, sosiaali- ja terveyssektorit), (5) hanke järjestää erityisesti perusterveydenhuollon henkilöstön koulutusta toimipaikoilla, (6) hankkeessa käytettään jo aikaisemmissa hankkeissa (mm. D2D, 15

16 PKDehko ja EVI, TERESA) muodostuneita perusterveydenhuollon verkostoja. Vastaavanlaista verkostoitumista ja toimijoiden sitouttamista tullaan toteuttamaan koko KYS-erva alueella, (7) palvelu- ja hoitoketjujen kehittämisessä kuntien peruspalvelut ovat edustettuna siten, että niissä toteutuu periaate kahden tai useamman organisaation välissä olevasta yhdessä sovitusta tavasta hoitaa tiettyä potilasryhmää. Kuntien peruspalveluiden sitomista hankkeeseen tukee KYS-erva strategiaan sisältyvä yhteistyö terveyden edistämistä koskevassa palveluiden järjestämisessä sekä maakunnallisten terveyden edistämissuunnitelmien valmistelu. Hanke tekee yhteistyötä alueen muiden KASTE-hankkeiden (erityisesti Lasten ja nuorten hyvinvointipalveluiden kehittämishanke). Hankkeen aikataulu Tilanne 2008 Keski-Suomi Pohjois-Savo Pohjois-Karja Etelä-Savo Itä-Savo la D2D-sydän (PKDehko - - Mini-interventio Sekundaaripreventio Terveystietotuvat + - +/- - - TE-työryhmät Tavoite 2009 Keski-Suomi Pohjois-Savo Pohjois-Karja Etelä-Savo Itä-Savo la D2D-sydän Mini-interventio Sekundaaripreventio Terveystietotuvat TE-ryhmät Tavoite 2010 Keski-Suomi Pohjois-Savo Pohjois-Karja Etelä-Savo Itä-Savo la D2D-sydän

17 Mini-interventio Sekundaaripreventio Terveystietotuvat TE-ryhmät Tavoite 2011 Keski-Suomi Pohjois-Savo Pohjois-Karja Etelä-Savo Itä-Savo la D2D-sydän Mini-interventio Sekundaaripreventio Terveystietotuvat TE-ryhmät Tavoite vuonna 2012 KYS-erva alueella on toiminnallisesti yhtenäinen preventio-ohjelma, joka sisältää väestöstrategian ja sen toimeenpanon, kansan sairauksien sekundaariprevention hoito- ja palveluketjuineen, suuren riskin strategian ja elämäntapasairauksien mini-intervention. Kuolleisuus keskeisiin kansansairauksiin on selvästi alentunut ja niiden ilmaantuvuus on alkanut huomattavasti laskea. KYS-erva alueella on myös yhtenäinen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintamalli, jossa on sovittu yhtenäisistä toimintaperiaatteista, kuten johtamisesta, koordinoinnista ja vastuista paikallisesti, seudullisesti, maakunnallisesti ja erityisvastuualueella. Tavoitteena on saada hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyöhön pitkäjännitteisyyttä ja jatkuvuutta sekä kehittää arviointia. Kustannusarvio ja hankkeen rahoitus Kokonaiskustannusarvio on noin 2,8 miljoonaa euroa ajalle Hankkeen kustannusarvio vuosille ( saakka kertyvät kustannukset) on euroa. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä käytettävä osuus on muita selvästi suurempi johtuen kolmen ja puolen henkilön palkkaamisesta (hankejohtaja ja 2 koordinaatoria + 50 % taloushallinnon sihteeri). Keski-Suomen osuus on Pohjois-Karjalaa, Etelä-Savoa ja Itä-Savoa suurempi johtuen siellä 17

18 aloitetusta hankkeeseen liittyvästä kehitystyöstä ja sen vaatimista panostuksista (terveystietotupien varustus) ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin väkiluvusta. Muutenkin hankekustannusten sairaanhoitopiirikohtaisesti käytettävässä osuudessa on huomioitu väestömäärä. Koska merkittävä osa sairaanhoitopiirittäisistä kustannuksista koostuu henkilökustannuksista (kaksi hankekoordinaattoria/sairaanhoitopiiri), ei kustannusten jakautuminen voi olla suoraan verrannollinen väestön määrään. Lisäksi on huomioitu kehittämistarpeiden laajuus, joka on erilainen sairaanhoitopiireissä eri hankevuosina Yhteensä Pohjois-Savo Keski-Suomi Pohjois-Karjala Etelä-Savo Itä-Savo Yhteensä Henkilöstömenot Hankkeen kokopäivätoimisena henkilöstönä on hankejohtaja ja yhteensä 9 hankekoordinaattoria (2/sairaanhoitopiiri). Hankkeen keskitettyä taloushallintoa varten tarvitaan projektisihteerin 50 % työpanos. Lisäksi työpanoksen siirtona 10 % työpanoksena on 4-5 sihteerin työpanos hankkeen taloushallintoa varten eri sairaanhoitopiireissä ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirien terveyden edistämisen yksikön työntekijöiden (2-3) työpanosta (10 %). Henkilöstömenot ovat yhteensä hankekaudelta euroa ja ne jakautuvat eri vuosille seuraavasti: Yhteensä Projektiin palkattava henkilöstö Hankkeen rahoitus Hankekaudelle oma-rahoitusosuus on noin euroa. KASTE-ohjelmasta on saatu euroa 18

19 Toimintokohtaiset menot ja rahoitus HANKKEEN MENOT JA RAHOITUS (euroa) Vuosi Vuosi Vuosi Yhteensä Henkilöstömenot, joista Projektiin palkattava henkilöstö Työpanoksen siirto kunnalta* Palvelujen ostot yhteensä, josta Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut Painatukset ja ilmoitukset Majoitus- ja ravitsemuspalvelut Matkustus- ja kuljetuspalvelut Koulutus- ja kulttuuripalvelut Muut palvelujen ostot Aineet, tarvikkeet ja tavarat Vuokrat Investointimenot yhteensä, josta Aineettomat hyödykkeet Koneet ja kalusto Muut investointimenot 0 Muut menot 0 Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset Valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset Kunnan/kuntayhtymän oma rahoitusosuus Muu julkinen rahoitus Haettava valtionavustus * sisältää sairaanhoitopiirien taloushallinossa 4-5 sihteerin työpanoksesta 10 % ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen yksikön työntekijän (2-3 työntekijää, 10 %) palkkauskuluja Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut koostuvat pääosin informaatioteknologiapalveluista Majoitus- ja ravitsemuspalvelut sisältävät hankkeeseen liittyvien koulutus- ym- matkapäivien aiheuttamista yöpymisistä Matkustus- ja kuljetuspalvelut koostuvat hankehenkilöiden matkustamisesta alueen kuntiin sekä hankkeen kokouksiin ja koulutuksiin Koulutus- ja kulttuuripalvelut koostuvat hankkeeseen liittyvien koulutusten järjestämisestä ja kouluttajien palkkioista Muut palvelujen ostot koostuvat hankkeeseen liittyvän ulkopuolisen arvioinnin kustannuksista Vuokrat koostuvat hankehenkilöstön työhuoneiden vuokrista Investoinmenot koostuvat tietoliikenneyhteyksien kuluista, hankkeelle ostetavista kannetavista tietokoneista (5 kpl), hankejohtajan ja hankekoordinaattoreiden matkapuhelimsita (10 kpl) sekä Keski-Suomen terveystietotupiin hankittavasta tarvikkeistosta ja välineistä 19

20 Kuopiossa Matti Pulkkinen Johtaja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Jorma Penttinen Johtajaylilääkäri Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 20