FUSIFORMISTEN JA SAKKULAARISTEN AIVOVALTIMOANEURYSMIEN VERTAILU ITÄ-SUOMEN VÄESTÖSSÄ 125 FUSIFORMISTA JA 4253 SAKKULAARISTA

Transkriptio

1 FUSIFORMISTEN JA SAKKULAARISTEN AIVOVALTIMOANEURYSMIEN VERTAILU ITÄ-SUOMEN VÄESTÖSSÄ 125 FUSIFORMISTA JA 4253 SAKKULAARISTA AIVOVALTIMOANEURYSMAPOTILASTA SAIRAALAAN SAAPUMISHETKELLÄ Nelli Väntti Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Neurokirurgia Lokakuu 218

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma VÄNTTI NELLI: Fusiformisten ja sakkulaaristen aivovaltimoaneurysmien vertailu Itä- Suomen väestössä 125 fusiformista ja 4253 sakkulaarista aivovaltimoaneurysmapotilasta sairaalaan saapumishetkellä Opinnäytetutkielma, 31 sivua Tutkielman ohjaajat: professori Juha E Jääskeläinen ja LT Antti Lindgren Yhteistyökumppanit: LL Behnam Rezai Jahromi ja LT Olli Tähtinen (fusiformisten aivovaltimoaneurysmapotilaiden aineiston hankkiminen ja tulkinta) Lokakuu 218 Avainsanat: kallonsisäinen aneurysma, fusiforminen aneurysma, sakkulaarinen aneurysma, lukinkalvonalainen verenvuoto, fenotyyppi. Suurin osa aivovaltimoaneurysmista (IA) on sakkulaarisia pullistumia (sia) aivovaltimoiden haarautumiskohdissa. Niitä esiintyy noin 3 %:lla valtaväestöstä elinaikana. Fusiformiset aivovaltimoaneurysmat (fia) ovat harvinaisia ja sukkulamaisia valtimorunkojen laajentumia. Kun aneurysman seinämä repeää, se aiheuttaa vakavan ja hengenvaarallisen kallonsisäisen lukinkalvonalaisen verenvuodon eli subaraknoidaalivuodon (SAV). Kuopion IA-potilaiden ja heidän sukulaistensa tietokanta sisältää kaikki tiedot vuotaneista ja vuotamattomista IA-potilaista, jotka ovat saapuneet Kuopion yliopistolliseen sairaalaan (KYS) aikavälillä Itä-Suomen väestöstä. Tässä tutkimuksessa vertailtiin kliinisiä piirteitä ja liitännäissairauksia 125 fia-potilaan ja 4253 sia-potilaan välillä sairaalaan saapumishetkellä. Aikaisempia väestöpohjaisia tutkimuksia tämän kaltaisella vertailuasetelmalla ei ole tehty. Diagnoosihetkellä sekä vuotaneet että vuotamattomat fia-potilaat olivat vanhempia kuin sia-potilaat (P <,5). FIA-potilaat sairastivat useammin verenpainetautia (P =,1) ja tyypin 2 diabetesta (P =,12) kuin sia-potilaat. Vain 8 % fia-potilaista ja 24 % siapotilaista ei sairastanut verenpainetautia tai tyypin 2 diabetesta (P <,5). SAVtapauksia oli merkittävästi enemmän sia- kuin fia-potilailla (P <,5). Fusiformisista aneurysmista 61 % sijaitsi aivovaltimoiden takakierrossa, sakkulaarisista aneurysmista vain 8 % (P <,5). Harvinaisella fia-taudilla oli enemmän eroja kuin yhtäläisyyksiä paremmin tunnetun siataudin kanssa. Tämä tutkimus antaa tärkeää tietoa fia-taudin piirteistä suuressa väestöpohjaisessa aineistossa. Jatkotutkimuksissa olisi tärkeä selvittää fia-taudin perinnöllisyyttä ja sen osuutta fusiformisten aneurysmien kehittymisessä.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences School of Medicine NELLI VÄNTTI: Fusiform versus saccular intracranial aneurysms in Eastern Finnish population presentation on admission of 125 versus 4253 intracranial aneurysm patients Thesis, 31 pages Tutors: Juha E Jääskeläinen, professor, and Antti Lindgren, MD, PhD Collaborator: Behnam Rezai Jahromi, MD, and Olli Tähtinen, MD, PhD (acquisition and interpretation of fusiform intracranial aneurysm data) October 218 Key words: intracranial aneurysm, fusiform aneurysm, saccular aneurysm, subarachnoid hemorrhage, phenotype. Most intracranial aneurysms (IA) are saccular pouches (sia) at the forks of intracranial arteries affecting approximately 3 % of the population. Fusiform intracranial aneurysms (fia) are rare, circumferential dilatations of the artery trunks. Rupture of an IA wall causes life-threatening subarachnoid hemorrhage (SAH). The Kuopio Intracranial Aneurysm Patient and Family Database includes all ruptured and unruptured IA patients admitted to the Kuopio University Hospital (KUH) from 198 to 215 from Eastern Finnish catchment population. In this study, clinical characteristics and concomitant diseases of 125 fia patients and 4253 sia patients were compared on admission to hospital. Previous population-based studies are not available. The fia patients, both unruptured and ruptured, were older at first diagnosis than the sia patients (P <,5). Hypertension (P =,1) and type 2 diabetes (P =,12) were more often carried by the fia patients than the sia patients. Only 8 % of the fia patients did not carry hypertension or type 2 diabetes as compared to 24 % of the sia patients (P <,5). The proportion of SAH cases was remarkably greater in the sia group than in the fia group (P <,5). Of the fusiform aneurysms 61 % and of the saccular aneurysms only 8 % were in the posterior arteries of cerebral circulation (P <,5). Rare fia disease had more differences than similarities with better known sia disease. This study presents important results of the characteristics of fia disease in a large, population-based study. Heritability of the fia disease and the proportion of heritability in fia formation should be studied in further research.

4 SISÄLLYS 1. JOHDANTO 5 2. TEOREETTINEN TAUSTA Sakkulaarinen aivovaltimoaneurysma Fusiformiset ja dolikoektaattiset aivovaltimoaneurysmat Muut aivovaltimoaneurysmat Monogeeniset liitännäissairaudet Aortan aneurysmat Tutkimuksen tarkoitus 1 3. AINEISTO JA MENETELMÄT Potilasmateriaali Tutkimuksen perusaineisto Tutkimuksen potilasaineisto Monogeenisten liitännäissairauksien diagnosointi Moninaisten liitännäissairauksien diagnosointi Tilastolliset menetelmät Etiikka TULOKSET Vertailussa fia- ja sia-potilaat Monogeeniset liitännäissairaudet fia- ja sia-potilailla Moninaiset liitännäissairaudet fia- ja sia-potilailla Aneurysmien sijainti POHDINTA Tutkimuksen tulokset Tutkimuksen vahvuudet Tutkimuksen heikkoudet Tutkimustulosten merkitys Yhteenveto 23 LÄHTEET 24

5 5 1. JOHDANTO Aivovaltimoaneurysma eli intrakraniaalianeurysma (IA) on aivovaltimon seinämän pullistuma. Suurin osa niistä on pussimaisia eli sakkulaarisia intrakraniaalianeurysmia (sia). 1 Niitä esiintyy noin 3 %:lla valtaväestöstä elinaikana. 2 Fusiformiset intrakraniaalianeurysmat (fia) ovat harvinaisia ja sukkulamaisia valtimorunkojen laajentumia. 3 IA:t voivat olla oireettomia tai ilmaantua neurologisina oireina. Kun aneurysman seinämä repeää, se aiheuttaa vakavan ja hengenvaarallisen kallonsisäisen lukinkalvonalaisen verenvuodon eli subaraknoidaalivuodon (SAV), mikä on yleisintä työikäisessä väestössä. 4 SIA on yleisin syy aneurysmaattiselle subaraknoidaalivuodolle (asav). Vuotanut aneurysma aiheuttaa noin 85 % kaikista SAV-tapauksista. 4 Vuosittainen SAV:n esiintyvyys on 9 per 1. 5 SAV:n osuus on noin 5 % kaikista aivohalvaustapauksista. 4 SAV johtaa kuolemaan % tapauksista. 6 Aneurysman seinämän repeäminen ja SAV ovat olleet paljon tutkimuksen alla, mutta IAtaudin piirteet ovat silti osin epäselviä. 7 Erityisesti fia-tauti on huonosti tunnettu, kun taas sia-tautia on tutkittu enemmän. 3 Molemmat IA-taudin muodot ovat tärkeitä tutkimuskohteita, jotta IA-potilaat voitaisiin tunnistaa ajoissa ja estää SAV mahdollisimman monella. Kuopion IA-potilaiden ja heidän sukulaistensa tietokanta sisältää kaikki tiedot vuotaneista ja vuotamattomista IA-potilaista, jotka ovat saapuneet Kuopion yliopistolliseen sairaalaan (KYS) aikavälillä Itä-Suomen väestöstä. Tässä tutkimuksessa vertailtiin rekisterin 125 fia-potilasta ja 4253 sia-potilasta sairaalaan saapumishetkellä. Aikaisempia väestöpohjaisia tutkimuksia tämän kaltaisella vertailuasetelmalla ei ole tehty. Edeltävät tutkimukset fia-potilaista ovat vähäisiä ja niissä potilasmäärä on usein alle 5. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää fia- ja sia-tautimuotojen yhtäläisyyksiä ja eroja sairaalaan saapumishetkellä. Keskeisenä tavoitteena oli hahmottaa fia-taudin kliinisiä piirteitä ja liitännäissairauksia vertaamalla sitä sia-tautiin. Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; fia = fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sia = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; SAV = subaraknoidaalivuoto; asav= aneurysmaattinen subaraknoidaalivuoto.

6 6 2. TEOREETTINEN TAUSTA Aivovaltimoaneurysmat voidaan luokitella eri tavoin niiden muodon ja etiologian perusteella. Aneurysmista voidaan luokitella omiksi joukoikseen sakkulaariset, fusiformiset, dolikoektaattiset, dissekoivat, traumaattiset ja mykoottiset aneurysmat. 8 Kuva 1. Sakkulaarinen, fusiforminen, dolikoektaattinen ja dissekoiva aivovaltimoaneurysma. (Helena Schmidt) 2.1 Sakkulaarinen aivovaltimoaneurysma SIA:t muodostuvat usein aivovaltimoiden haarautumiskohtiin ja sijaitsevat yleisimmin aivovaltimoiden etukierrossa. 1,9 Niitä esiintyy noin 3 %:lla valtaväestöstä elinaikana. 2 SIA kehittyy, kun aivovaltimon seinämä heikkenee ja pullistuu muodostaen aneurysman. 1 Hemodynaaminen stressi ja endoteelin sileälihassolujen väheneminen aivovaltimon seinämässä on liitetty sia:n muodostumiseen ja lopulta seinämän repeämiseen. 7,1 Suurin osa sia-tapauksista on vuotamattomia, eikä aiheuta selkeitä oireita. Aneurysmaan muodostunut trombi voi kuitenkin aiheuttaa iskemiaoireita lähtiessään liikkeelle ja kookkaan aneurysman aiheuttama massavaikutus voi aiheuttaa oireita painamalla ympäröiviä

7 7 aivorakenteita. 11 Suurimmalla osalla potilaista sia:t ovat oireettomia, kunnes sia:n seinämä repeää ja aiheutuu hengenvaarallinen SAV (sia-sav). SAV-potilaiden mediaani-ikä on 55 vuotta sairastumishetkellä. 4 Ainakin 1 % sia-sav-potilaista kuuluu sia-sukuun. 12 Potilas kuuluu sia-sukuun, jos hänellä on vähintään kaksi ensimmäisen asteen sukulaista, joilla on todettu sia. 13 Vuotoriski kasvaa aneurysman koon kasvaessa, mutta suurin osa vuotaneista aneurysmista on kuitenkin vuotohetkellä pieniä ja kooltaan alle 1 cm. 4 Nopeasti kasvavat aneurysmat ovat suuremmassa riskissä vuotaa. 14 Vuotamattomat aneurysmat, jotka ovat kooltaan yli 7 mm ovat merkittävässä riskissä vuotaa, kun taas alle 7 mm kokoisilla aneurysmilla on pienempi vuotoriski. 15 Pelkkä aneurysman koko ei kuitenkaan ole riittävä indikaattori vuotamattomana löydetyn aneurysman vuotoherkkyydelle, vaan vuotoriskiä arvioitaessa on syytä ottaa huomioon myös muita riskitekijöitä. 16 Riskitekijöitä sia-taudille ovat ikä, naissukupuoli, tupakointi, verenpainetauti ja alkoholin suurkulutus. 17 Useita geneettisiä riskitekijöitä on liitetty sia:n kehittymiseen Jopa 34 %:lla voi olla multippelianeurysmatauti eli enemmän kuin yksi sia. 21,22 SIA:t voidaan hoitaa mikrokirurgisesti laittamalla pieni puristin eli klipsi aneurysman kaulan ylitse 23 tai endovaskulaarisesti täyttämällä aneurysma platinakierukoilla eli koilaamalla tai käyttämällä stenttiä. 24 Myös näiden hoitojen yhdistelmää voidaan käyttää. Näin aneurysma saadaan suljettua aivovaltimoverenkierron ulkopuolelle Fusiformiset ja dolikoektaattiset aivovaltimoaneurysmat Fusiforminen aivovaltimoaneurysma on sukkulamainen laajentuma aivovaltimon rungossa, jonka ympärysmitta on yli 5 % suurempi kuin normaali aivovaltimon ympärysmitta. 25 Pullistuma on laakea, eikä selkeää kaulaa ole erotettavissa. 26 Dolikoektaattinen aivovaltimon runko on myös laajentunut ja sen lisäksi aivovaltimo on pidentynyt ja paksuuntunut normaalia enemmän. 27,28 Diagnostiset kriteerit dolikoektaattiselle aneurysmalle on määritelty vain basilaarivaltimolle, minkä mukaan ektaattisen basilaarivaltimon halkaisija on yli 4,5 mm aivosillan keskiosan kohdalla. 29 Käsitteinä fusiformista ja dolikoektaattista aneurysmaa käytetään päällekkäin kirjallisuudessa. Epänormaalisti laajentuneelle ja pidentyneelle aivovaltimolle on lisäksi muita termejä, kuten kirsoidinen, serpentiinimäinen ja elongoitunut. 27 Tässä tutkimuksessa fusiformisille ja dolikoektaattisille aneurysmille käytetään yhteistä nimitystä fia.

8 8 FIA:t ovat harvinaisia aneurysmia, jotka eroavat usein kliinisesti ja hoidollisesti sakkulaarisista. 3 Niiden yleisyys on valtaväestöstä,8-6,5 %, mutta aivohalvauspotilailla yleisyys on 3-17 %. 27 FIA-potilailla on todettu enemmän sia-tautia kuin muilla valtaväestössä. 27,28,3 FIA:t ovat yleisimpiä aivovaltimoiden takakierrossa ja suurin osa niistä sijaitsee basilaarivaltimossa. 8,3 FIA:n kehittyminen on yhdistetty aivovaltimon seinämän hemodynaamiseen kuormitukseen, endoteelin sisemmän elastisen kalvon hajoamiseen ja endoteelin sisäkerroksen paksuuntumiseen. 3,31,32 Samoja löydöksiä on kuvattu pitkälle edenneessä ateroskleroosissa eli valtimoiden kovettumistaudissa. 31 Ateroskleroosin yhteys fia:n muodostumisessa on kuitenkin kiistanalainen. 3,8,31,32 FIA-potilaista suurin osa on oireisia diagnoosihetkellä. Aivoiskemia ja aneurysman aiheuttama massavaikutus ovat yleisimmät syyt, jotka johtavat potilaan oireisiin. SAV on aneurysman ensioire vain pienellä osalla fia-potilaista. 33 Diagnoosihetkellä potilaiden mediaani-ikä on 64 vuotta. 28 Riskitekijöitä fia-taudille ovat ikä, miessukupuoli ja verenpainetauti. Tupakointi, tyypin 2 diabetes, lihavuus ja dyslipidemia ovat osoittaneet ristiriitaisia tuloksia fia-taudin riskitekijöinä. 27,3,33 FIA:t ovat vaativampia hoitaa mikrokirurgisesti ja endovaskulaarisesti kuin sia:t, koska fusiforminen muoto on vaikeammin hallittavissa Muut aivovaltimoaneurysmat Dissekaatiossa aivovaltimon seinämän sisäkerros repeää. Valtimoveri pääsee virtaamaan seinämäkerrosten väliin ja muodostuu kaksoiskanava. 35 Dissekaatio tapahtuu yleisimmin aivovaltimon proksimaaliosassa kuin distaaliosassa. Se voi olla joko spontaani tai traumaattinen. Dissekaatiossa aivovaltimo voi kaventua tai tukkeutua. Se voi aiheuttaa iskemiaa, muodostaa aneurysman tai vuotaa. 8 Dissekaatio, joka on johtanut aneurysman muodostumiseen, erotetaan fusiformisista aneurysmista, koska niillä on eri syntyperä ja etiologia. 26 Dissekaation löydöksenä voi olla myös valeaneurysma. Siinä dissekaation ympärille on muodostunut hyytymä, joka voi antaa vaikutelman aneurysmasta. 8 Päähän kohdistunut isku voi johtaa traumaattisen IA:n muodostumiseen. 36 Infektiivinen tai mykoottinen IA muodostuu, kun sieni-, bakteeri- tai virusinfektio aiheuttaa aivovaltimon seinämän heikentymisen. 37

9 9 2.4 Monogeeniset liitännäissairaudet Autosomaalinen dominantti polykystinen munuaissairaus (ADPKD) on yhteydessä siatautiin. ADPKD-potilaista noin 11 %:lla on vuotamaton sia ja 2 %:lla asav. 38 Toisaalta, vain 1,2 %:lla sia-potilaista on ADPKD. 39 Myös fia-tautia on todettu ADPKDpotilailla. 28,3 Harvinaiset ja perinnölliset sidekudossairaudet, kuten Marfanin oireyhtymä, Ehler-Danlos oireyhtymä (EDS) ja Loeys-Dietz oireyhtymä (LDS) on liitetty sekä sia- että fia-tautiin. 27,28,4 Näillä potilailla sidekudoksen systeeminen heikkous aivovaltimoissa voi altistaa IA:n muodostumiseen. 41 Kuitenkin, Marfanin oireyhtymän yhteydestä on saatu myös ristiriitaisia tutkimustuloksia. 42 Näillä sidekudossairauksilla on havaittu olevan yhteyttä myös rinta-aortan aneurysmaan Aortan aneurysmat Aortta diagnosoidaan laajentuneeksi eli aortan aneurysmaksi, kun aortan halkaisija on yli 1,5 kertaa suurempi kuin normaali aortan halkaisija. Aortan aneurysmat jaetaan tyypillisesti rinta-aortan ja vatsa-aortan aneurysmiin. 44 Vatsa-aortan aneurysmien yleisyys valtaväestössä on noin 8 % miehillä, mutta vain 2 % naisilla. 45 Rinta-aortan aneurysmien yleisyys on molemmilla sukupuolilla 1-2 %. 43 Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että aortan aneurysmilla ja sia- ja fia-tautimuodoilla on yhteys (Taulukko 1). Osa tutkimuksista on rajoittunut vain rinta-aortan tai vatsa-aortan aneurysmiin, mikä vähentää tulosten yleistettävyyttä. Aivovaltimo-, vatsa-aortan ja rinta-aortan aneurysmien muodostumiselle on löydetty yhteisiä geneettisiä riskitekijöitä. 46

10 1 Taulukko 1. Aikaisemmat tutkimukset aivovaltimoaneurysmien ja aortan aneurysmien yhteydestä. Tutkimus (vuosi) Aortan aneurysmapotilaat IA-potilaat sia- vai fia-tautimuoto Aortan aneurysmaja IA-potilaat (%) Miyazawa ym. (26) 47 Kuzmik ym. (21) 48 Goyal ym. (215) (vain vatsa-aortan aneurysmia) 212 (vain rinta-aortan aneurysmia) 15 (vain rinta-aortan aneurysmia) 181 molemmat 7 % 19 ei mainittu 9 % 317 ei mainittu 5 % Shin ym. (215) 5 Rouchaud ym. (216) 51 Lee ym. (216) vain sia-tautimuoto 12 % vain sia-tautimuoto 12 % molemmat 2 % Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; sia = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; fia = fusiforminen intrakraniaalianeurysma. 2.6 Tutkimuksen tarkoitus Tässä tutkimuksessa potilasaineistoja olivat 125 fia- ja 4253 sia-potilasta, joita oli tutkittu ja hoidettu Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tutkimuksen aikana Tutkimuksessa vertailtiin fia- ja sia-potilaiden välisiä kliinisiä piirteitä sairaalaan saapumishetkellä. Näitä olivat vuotoalttius, mediaani-ikä, sukupuolijakauma, multippelianeurysmatauti ja aneurysmien sijainti. Lisäksi, potilaiden välillä tutkittiin verenpainetaudin, tyypin 2 diabeteksen, ADPKD:n, Marfanin oireyhtymän, EDS:n ja LDS:n yleisyyttä.

11 11 3. AINEISTO JA MENETELMÄT 3.1 Potilasmateriaali Tutkimuksen potilasmateriaali koostui KYS:n Neurokirurgian IA-potilaista vuosilta KYS:n Neurokirurgian yksikkö on tarjonnut päivystyksellisiä ja elektiivisiä neurokirurgisia palveluitaan KYS:n vastuualueella Itä-Suomen väestölle. Maantieteellinen vastuualue pysyi muuttumattomana tutkimuksen aikana. Väestö väheni tutkimuksen aikana. Tutkimuksen alussa vuonna 198 vastuualueeseen kuului henkilöä ja henkilöä vuonna Tutkimuksen aikana mediaani-ikä nousi 37- vuotiaasta 42-vuotiaaksi miesten joukossa ja 4-vuotiaasta 45-vuotiaaksi naisten joukossa. Miesten osuus väestöstä oli 49 % ja pysyi samana tutkimuksen aikana. 13,53 Tämän tutkimuksen potilasaineisto perustui Kuopion IA-potilaiden ja heidän sukulaistensa tietokantaan ( Se sisältää rekisterin kaikista Kuopion yliopistolliseen sairaalaan saapuneista potilaista, joilla on todettu joko vuotanut tai vuotamaton IA. Tietokantaa ylläpitää sairaanhoitaja, joka haastattelee uudet potilaat. Hän kirjaa tarkat tiedot potilaasta ja hänen sukuhistoriastansa rekisteriin. Rekisteriin kirjataan kliiniset tiedot potilaan sairaalajaksoista ja seurantakäynneistä. Valtakunnallisista rekistereistä saadaan sairaaladiagnoosit, kuolinsyyt ja määrättyjen reseptilääkkeiden käyttö vuosina , mitkä liitetään tietokantaan. 54 Kaikki potilaat, joiden IA:n puhkeaminen johti subaraknoidaaliseen vuotoon diagnosoitiin selkäydinpunktiolla otetusta näytteestä tai tietokonetomografiakuvauksella (CT). Nämä potilaat lähetettiin kiireellisesti Kuopion yliopistolliseen sairaalaan aivovaltimoiden angiografiaan ja hoidettiin, jos heidän todettiin hyötyvän hoidosta. Vuotamattomat IA:t havaittiin sattumalöydöksinä muun syyn vuoksi tehdyssä neurokuvantamisessa, oireen vuoksi tehdyssä neurokuvantamisessa tai sia-potilaan sukulaiselle suoritetussa sia:n seulontakuvantamisessa. Neurokirurgit arvioivat nämä potilaat neurokirurgisen hoidon kannalta. IA:t varmistettiin digitaalisella subtraktioangiografialla (DSA), magneettiangiografialla (MRA) tai tietokonetomografialla tehdyllä angiografialla (CTA).

12 Tutkimuksen perusaineisto Tutkimuksen perusaineisto koostui 442 IA-potilaasta, jotka täyttivät seuraavat kriteerit: 1) Suomen kansalainen, jonka ensimmäinen IA-diagnoosi tehtiin KYS:n vastuualueella tammikuusta 198 syyskuuhun 215 välisenä aikana; 2) potilas saapui elävänä Kuopion yliopistolliseen sairaalaan; 3) IA varmistettiin aivovaltimoiden angiografialla (DSA, MRA tai CTA). (Kaavio 1) 3.3 Tutkimuksen potilasaineisto 4251 sia-potilasta, 164 fia:ksi epäiltyä, kolme traumaattista ja kaksi mykoottista IApotilasta muodostivat tutkimuksen perusaineiston. Näistä sia-potilaat liitettiin potilasaineistoon. Traumaattiset ja mykoottiset IA-potilaat suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle. 164:n fia:ksi epäillyn IA-potilaan sairauskertomukset, angiografiakuvat ja muut neurokuvantamistutkimukset käytiin läpi. Näin varmistuttiin aneurysman etiologiasta. Kahdella potilaalla todettiin sia ja heidät liitettiin sia-potilasjoukkoon. Aivovaltimon dissekaatio löydettiin 19 potilaalta ja heitä ei hyväksytty potilasaineistoon. Aneurysman etiologiaa ei voitu määrittää 12 potilaalta epäselvien kuvantamistutkimusten perusteella ja kuudelle potilaalle neurokuvantamisia ei ollut enää saatavilla. Heitä ei hyväksytty potilasaineistoon. (Kaavio 1) Lopulta, 4253 potilasta, joilla oli vain sia-tauti muodostivat sia-potilasryhmän. 22 potilasta, joilla oli sekä sia että fia ja 13 potilasta, joilla oli vain fia muodostivat 125 fiapotilaan ryhmän. (Kaavio 1) 3.4 Monogeenisten liitännäissairauksien diagnosointi Suomen terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) pitää yllä valtakunnallista tietokantaa sairaaladiagnooseista vuodesta 1969 alkaen. Kaikkien fia- ja sia-potilaiden diagnoosit hankittiin THL:lta ja liitettiin Kuopion IA-potilaiden tietokantaan. Monogeenisia tauteja, kuten ADPKD, Marfanin oireyhtymä, EDS ja LDS, etsittiin tietokannasta kansainvälisen tautiluokituksen (ICD) 9- ja 1-koodien avulla. ICD-9-koodit olivat ADPKD:lle, Marfanin oireyhtymälle, EDS:lle. ICD-1-koodit olivat Q61.2 ja Q61.3 ADPKD:lle, Q87.4 Marfanin oireyhtymälle ja Q67.6 EDS:lle. Tarkkoja ICD-koodeja LDS:lle ei ollut saatavilla. Lisäksi IA-potilaiden tietokannasta etsittiin potilaita, joilla oli aortan aneurysma ja/tai dissekaatio. ICD-9-koodi oli 441 ja ICD-1-koodi oli I71 aortan

13 13 aneurysmille ja dissekaatioille. Marfanin oireyhtymän, EDS:n ja LDS:n diagnooseja etsittiin IA-potilaiden, joilla oli aortan aneurysma ja/tai dissekaatio, sairauskertomuksista. 3.5 Moninaisten liitännäissairauksien diagnosointi Suomen Kansaneläkelaitos (KELA) pitää yllä valtakunnallista rekisteriä kaikista reseptilääkeostoksista apteekeissa vuodesta 1994 alkaen. Aikavälin kaikki reseptilääkeostokset KELA:n rekisteristä liitettiin tietokantaan. Tyypin 2 diabeteksen ja verenpainetaudin yleisyyttä tutkittiin 89 fia-potilaan ja 2722 sia-potilaan osalta. Diabetes- ja verenpainelääkkeet ryhmiteltiin anatomis-terapeuttis-kemiallisen (ATC) luokituksen mukaan. Tyypin 2 diabeteksen ja verenpainetaudin diagnoosiin vaadittiin vähintään yksi seuraavista kriteereistä: 1) tyypin 2 diabeteksen tai verenpainetaudin reseptilääkeostos; 2) tyypin 2 diabteksen tai verenpainetaudin lääkärin tekemä diagnoosimerkintä; 3) tyypin 2 diabeteksen tai verenpainetaudin diagnoosi KYS:n Neurokirurgian yksikössä. 3.6 Tilastolliset menetelmät Muuttujia vertailtiin fia- ja sia-potilasryhmien välillä käyttämällä Mann-Withney U -testiä tai Pearsonin korrelaatiokerrointa ja Fisherin eksaktia testiä tarvittaessa. Kaksisuuntaiset P-arvot,5 määriteltiin tilastollisesti merkittäviksi. SPSS 22 statistista ohjelmistoa (SPSS, Inc, Chicago, IL) käytettiin analyyseihin. 3.7 Etiikka Tämä tutkimus hyväksyttiin KYS:n Eettisessä toimikunnassa toimikunnassa (lupa 9/214) päivämäärällä Väestörekisteritietojen liittäminen aivovaltimoaneurysma-rekisteriin hyväksyttiin Suomen sosiaali- ja terveysministeriössä. Tutkimuksen tekijällä on organisaatiolupa käyttää aivovaltimoaneurysma-rekisteriä (7b/216) ja tutkimus on rekisteröity etutkija-palveluun.

14 IA-potilasta Itä-Suomen väestöstä saapumishetkellä Kuopion yliopistolliseen sairaalaan ajalla dissekaatio 18 epäselvä 3 traumaattinen 2 mykoottinen 4253 potilasta, joilla vain sia 22 potilasta, joilla fia ja sia 13 potilasta, joilla vain fia 4253 potilasta, joilla vain sia-tauti 125 potilasta, joilla fia-tauti 133 vuotamaton sia 2923 vuotanut sia 93 vuotamaton fia 32 vuotanut fia Kaavio 1. Tutkimusaineiston liittämis- ja poissulkukriteerit. Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; sia = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; fia = fusiforminen intrakraniaalianeurysma.

15 15 4. TULOKSET 4.1 Vertailussa fia- ja sia-potilaat Lopullinen tutkimusaineisto koostui 4378 IA-potilaasta, joita tutkittiin ja hoidettiin Kuopion yliopistolliseen sairaalaan tämän tutkimuksen aikana FIA-potilasryhmän muodostivat 125 fia-potilasta (93 vuotamatonta fia-potilasta ja 32 fia-sav-potilasta; Taulukko 2), joilla oli yhteensä 134 fusiformista aneurysmaa (Taulukko 3). SIApotilasryhmän muodostivat 4253 sia-potilasta (133 vuotamatonta sia-potilasta ja 2923 sia-sav-potilasta; Taulukko 2), joilla oli yhteensä 697 sakkulaarista aneurysmaa (Taulukko 3). Sekä vuotaneet että vuotamattomat fia-potilaat olivat vanhempia ensimmäisellä diagnoosihetkellä kuin sia-potilaat (P <,5) (Taulukko 2). SAV-potilaiden osuus oli 26 % (32 / 125) fia-potilaiden joukossa ja 69 % (2923 / 4253) sia-potilaiden joukossa (P <,5). Multippeli fia-tauti oli 6 %:lla (8 / 125) fia-potilaista ja multippeli sia-tauti oli 28 %:lla (1191 / 4253) sia-potilaista (P <,5). (Taulukko 2) 4.2 Monogeeniset liitännäissairaudet fia- ja sia-potilailla ADPKD oli 2 %:lla (2 / 125) fia-potilaista ja 1 %:lla (51 / 4253) sia-potilaista (P =,7). Marfanin oireyhtymä, LDS tai EDS ei löytynyt keneltäkään fia- tai sia-potilaista. (Taulukko 2) 4.3 Moninaiset liitännäissairaudet fia- ja sia-potilailla Verenpainetauti oli diagnosoitu 91 %:lla fia-potilaista ja 75 %:lla sia-potilaista (P =,1). Mediaani-ikä verenpainetaudin diagnoosihetkellä oli 6 vuotta fia-potilailla ja 53 vuotta sia-potilailla (P <,5). Tyypin 2 diabetes oli diagnosoitu 22 %:lla fia-potilaista ja 13 %:lla sia-potilaista (P =,12). Mediaani-ikä tyypin 2 diabetksen diagnoosihetkellä oli 62 vuotta sekä fia- että sia-potilaiden joukossa. Tärkeimpänä, vain 8 % fia-potilaista ja 24 % sia-potilaista ei sairastanut verenpainetautia, eikä tyypin 2 diabetesta (P <,5). (Taulukko 2)

16 Aneurysmien sijainti SAV-tapauksia kaikista fusiformisista aneurysmista oli 24 % (32 / 134) ja kaikista sakkulaarisista aneurysmista 48 % (2952 / 697) (P <,5) (Taulukko 3). Aivovaltimoiden takakierrossa (PCA, BA, VA) fusiformisista aneurysmista oli 61 % ja sakkulaarisista aneurysmista 8 % (P <,5) (Kuva 2). Näin ollen, etukierrossa (ACA, ICA, MCA) fusiformisista aneurysmista oli 39 % ja sakkulaarisista aneurysmista 92 % (P <,5). Etukierron anteriorisessa ja keskimmäisessä aivovaltimossa (ACA ja MCA) fusiformisista aneurysmista sijaitsi 16 % ja sakkulaarisista aneurysmista oli 69 % (P <,5). Ryhmien välillä ei havaittu eroa etukierron sisemmässä kaulavaltimossa (ICA), missä fusiformisista aneurysmista oli 23 % ja sakkulaarisista aneurysmista sijaitsi 23 % (P =,98). (Kuva 2; Taulukko 3)

17 17 Taulukko 2. Vertailu 125 fusiformisen ja 4253 sakkulaarisen aivovaltimoaneurysmapotilaan välillä saapumishetkellä Kuopion yliopistolliseen sairaalaan ajalla Muuttujat 4378 IA-potilaalle ajalla fia-potilasta, johon kuuluvat 22 fia-potilasta, joilla on myös sia Vuotamaton n=93 Vuotanut n=32 Yhteensä n=125 Vuotamaton n= sia-potilasta Vuotanut n=2923 Yhteensä n=4253 P-arvo* <,5 Mediaani-ikä diagnoosihetkellä, v (25- ja 75-persentiilit) 66 (57-72) 59 (48-73) 64 (55-72) 57 (48-66) 52 (43-62) 54 (45-63) <,5 Naisia, n (%) 39 (42%) 21 (66%) 6 (48%) 754 (57%) 1598 (55%) 2352 (55%),16 Multippeli fia ( 2), n (%) 7 (8%) 1 (3%) 8 (6%) Multippeli sia ( 2), n (%) 9 (1%) (%) 9 (7%) 38 (29%) 811 (28%) 1191 (28%) ADPKD, n (%) 1 (1%) 1 (3%) 2 (2%) 19 (1%) 32 (1%) 51 (1%),663 Marfan, n (%) LDS, n (%) EDS, n (%) Liitännäissairaudet IApotilailla ajalla n=69 n=2 n=89 n=1142 n=158 n=2722 Verenpainetauti, n (%) Mediaani-ikä diagnoosihetkellä, v 63 (91%) (9%) (91%) (81%) (71%) (75%) 53,1 <,5 Tyypin 2 diabetes, n (%) Mediaani-ikä diagnoosihetkellä, v 15 (22%) 62 5 (25%) 61 2 (22%) (15%) (12%) (13%) 62,12,277 VT ja T2D, n (%) 15 (22%) 4 (2%) 19 (21%) 169 (15%) 177 (11%) 346 (13%),17 Ei VT tai T2D, n (%) 6 (9%) 1 (5%) 7 (8%) 216 (19%) 447 (28%) 663 (24%) <,5 * P-arvot on laskettu muuttujille, kun vertailussa ovat kaikki fia-potilaat ja kaikki sia-potilaat. Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; fia = fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sia = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; ADPKD = autosomaalinen dominantti polykystinen munuaissairaus; Marfan = Marfanin oireyhtymä; LDS = Loeys-Dietzin oireyhtymä; EDS = Ehlers-Danlosin oireyhtymä; VT = verenpainetauti; T2D = tyypin 2 diabetes.

18 18 Taulukko 3. Vertailussa 125 fia-potilaan 134 fusiformista aneurysmaa ja 4253 siapotilaan 697 sakkulaarista aneurysmaa. 134 fia 697 sia Muuttujat Vuotamaton Vuotanut Yhteensä Vuotamaton Vuotanut Yhteensä n=12 n=32 n=134 n=3145 n=2952 n=697 Mediaani IA:n halkaisija 17 mm 1 mm 15 mm 4 mm 7 mm 6 mm (25- ja 75-persentiilit)* (9-35) (6-19) (8-28) (3-7) (5-11) (4-9) A1 2 (15 mm) 2 (15 mm) 21 (3 mm) 14 (5 mm) 35 (3 mm) ACom 1 (15 mm) 1 (7 mm) 2 (11 mm) 39 (4 mm) 99 (7 mm) 1299 (6 mm) A2 - A5 158 (3 mm) 153 (6 mm) 311 (4 mm) ICA - ICAbif 23 (1 mm) 8 (9 mm) 31 (1 mm) 79 (4 mm) 626 (7 mm) 1416 (6 mm) M1 - Mbif 9 (9 mm) 1 (3 mm) 1 (9 mm) 1424 (4 mm) 963 (9 mm) 2387 (6 mm) M2 - M5 4 (7 mm) 3 (23 mm) 7 (8 mm) 113 (3 mm) 25 (6 mm) 138 (3 mm) PCom 3 (11 mm) 2 (8 mm) 5 (8 mm) P1 1 (- mm) 1 (- mm) 14 (3 mm) 11 (6 mm) 25 (3 mm) P2 - P4 4 (8 mm) 1 (7 mm) 5 (8 mm) 2 (13 mm) 8 (5 mm) 1 (5 mm) BA 46 (25 mm) 6 (8 mm) 52 (25 mm) 131 (7 mm) 134 (9 mm) 265 (8 mm) SCA 1 (8 mm) 1 (8 mm) 54 (3 mm) 25 (7 mm) 79 (4 mm) AICA 1 (- mm) 1 (- mm) PICA 6 (1 mm) 2 (9 mm) 8 (1 mm) 33 (4 mm) 67 (5 mm) 1 (5 mm) VA 7 (28 mm) 8 (1 mm) 15 (19 mm) 9 (12 mm) 1 (9 mm) 19 (1 mm) Muut** 3 (2 mm) 4 (8 mm) 7 (3 mm) * IA:n koko oli saatavilla 127:lle fusiformiselle aneurysmalle (96 vuotamatonta ja 31 vuotanutta) ja 5765:lle sakkulaariselle aneurysmalle (3 vuotamatonta ja 2765 vuotanutta). ** Muut = IA:t, jotka sijaitsivat harvinaisissa kohdissa aivovaltimoiden etukierrossa. Nämä otettiin mukaan analyyseihin, joissa vertailtiin aneurysmien sijaintia anteriorisessa ja posteriorisessa aivoverenkierrossa. Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; fia = fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sia = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; A1 = anteriorisen aivovaltimon (ACA) A1-segmentti; ACom = anteriorinen yhdistävä aivovaltimo; A2 - A5 = ACA:n A2 - A5 -segmentit; ICA - ICAbif = sisemmästä kaulavaltimosta (ICA) sisemmän kaulavaltimon haarautumiskohtaan (ICAbif); M1 - Mbif = keskimmäisen aivovaltimon (MCA) M1-segmentistä MCA:n ensimmäiseen haarautumiskohtaan (Mbif); M2 - M5 = MCA:n M2 - M5 -segmentit; PCom = posteriorinen yhdistävä aivovaltimo; P1 = posteriorisen aivovaltimon (PCA) P1-segmentti; P2 - P4 = PCA:n P2 - P4 -segmentit; BA = basilaarivaltimo; SCA = ylempi pikkuaivovaltimo; AICA = anteriorinen alempi pikkuaivovaltimo; PICA = posteriorinen alempi pikkuaivovaltimo; VA = nikamavaltimo.

19 Kuva 2. Fusiformisten ja sakkulaaristen aivovaltimoaneurysmien sijainnit. Lyhenteet: fia = fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sia = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; ACA = anteriorinen aivovaltimo; ICA = sisempi kaulavaltimo; MCA = keskimmäinen aivovaltimo; PCA = posteriorinen aivovaltimo; BA = basilaarivaltimo; VA = nikamavaltimo. 19

20 2 5. POHDINTA 5.1 Tutkimuksen tulokset Tutkimuksessa selvitettiin fia- ja sia-tautimuotojen yhtäläisyyksiä ja eroja potilaiden sairaalaan saapumishetkellä. Tutkimus koostui yhteensä 125 fia-potilaasta, joilla oli 134 fusiformista aneurysmaa ja 4253 sia-potilaasta, joilla oli 697 sakkulaarista aneurysmaa. Tämä tutkimus toteutettiin ensiluokkaisen suuressa väestöpohjaisessa aineistossa, josta ei ole tämänkaltaisella vertailuasetelmalla aikaisempia tutkimuksia tehty. Tärkeimmät tutkimustulokset olivat: 1) sekä vuotaneet että vuotamattomat fia-potilaat olivat vanhempia diagnoosihetkellä kuin sia-potilaat; 2) vain 8 % fia-potilaista ja 24 % siapotilaista ei sairastanut verenpainetautia tai tyypin 2 diabetesta; 3) SAV-tapauksia oli merkittävästi enemmän sia- kuin fia-potilailla; 4) fia:t sijaitsivat huomattavasti yleisemmin aivovaltimoiden takakierrossa sia:n verrattuna (61 % ja 8 %). Diagnoosihetkellä fia-potilaiden mediaani-ikä oli 64 vuotta ja sia-potilaiden 54 vuotta, mikä on samassa linjassa aikaisemman kirjallisuuden kanssa. 4,28 Kymmenen vuotta vanhemmilla fia-potilailla oli suurempi riski sairastua liitännäissairauksiin, joiden yleisyys kasvaa kohonneen iän myötä. Suomessa vuotiaista puolet miehistä ja kolmasosa naisista sairastaa verenpainetautia. 55 Verenpainetaudin yleisyys kasvaa iän myötä ja Euroopassa vuotiailla 78 %:lla on verenpainetauti. 56 Tässä tutkimuksessa verenpainetauti oli merkittävästi yleisempi fia-potilailla (91 %) kuin sia-potilailla (75 %). FIA-potilaat olivat diagnoosihetkellä 6-vuotiaita ja sia-potilaat 53-vuotiaita. Edeltävissä tutkimuksissa verenpainetauti on riskitekijä fia- ja sia-taudille. 17,27 Verenpainetaudin on tutkittu olevan yleisempi vuotamattomilla sia-potilailla kuin sia- SAV-potilailla. Lindgren ym. esittävät aikaisemmassa tutkimuksessa, että kohonnut verenpaine saattaa altistaa sia:n muodostumiselle. Lisäksi se saattaa altistaa sia:n repeytymiselle, koska sia-sav-potilailla oli useammin hoitamaton verenpainetauti diagnoosihetkellä. 57 Tyypin 2 diabeteksen yleisyys on suomalaisilla keski-ikäisillä miehillä 1 % ja naisilla 7 %. 58 Tässä tutkimuksessa sekä fia- että sia-potilaiden mediaani-ikä tyypin 2 diabeteksen diagnoosihetkellä oli 62 vuotta. Tyypin 2 diabeteksen yleisyys oli fia-potilailla 22 % ja sia-potilailla 13 %, mikä oli vain margnaalisesti tilastollisesti merkitsevä. Tyypin 2 diabeteksen yleisyys saattaa olla suurempi erityisesti fia-potilailla kuin muilla suomalaisilla.

21 21 Aikaisemmissa tutkimuksissa tyypin 2 diabetes on ollut fia- ja sia-taudin riskitekijänä kiistanalainen. 17,27 Tyypin 2 diabetes on riskitekijä aivoinfarktille ja aivoverenvuodolle, mutta yhteyttä sia:n repeytymiseen ei ole osoitettu. 54 Tässä tutkimuksessa SAV-potilaiden osuus oli 26 % fia-potilaiden joukossa ja 69 % siapotilaiden joukossa, jos yksikin aneurysma oli vuotanut. SAV-tapauksia oli kaikista fusiformisista aneurysmista 24 % ja kaikista sakkulaarisista aneurysmista 48 %. SIA-potilaista 28 %:lla oli enemmän kuin yksi sia ja näillä potilailla oli enemmän vuotamattomia kuin vuotaneita aneurysmia. Aikaisemmassa kirjallisuudessa on osoitettu, että vuotamattoman sia:n riski vuotaa on noin 1 % vuodessa. 59,6 Drake ym. esittävät aikaisemmassa 12 fiapotilaan tutkimuksessa, että 25 %:lla on todettu SAV. 61 Aikaisempi kirjallisuus osoittaa, että fusiformiset aneurysmat sijaitsevat useammin aivovaltimoiden takakierrossa. 8,3 Tässäkin tutkimuksessa fusiformisista aneurysmista 61 % sijaitsi takakierrossa. Drake ym. ovat todenneet, että fusiformisista aneurysmista 79 % löytyy takakierrosta. 61 Tässä tutkimuksessa sakkulaarisista aneurysmista vain 8 % sijaitsi takakierrossa, mikä sopii myös aiempiin tutkimustuloksiin. 62 FIA-taudilla oli myös yhtäläisyyksiä sia-taudin kanssa. Tilastollisesti merkittävää eroa ei löytynyt IA-potilaiden välillä sukupuolijakauman, monogeenisten liitännäissairauksien ja ICA:ssa sijaitsevien aneurysmien suhteen. 5.2 Tutkimuksen vahvuudet Tutkimuksella on useita vahvuuksia, jotka perustuvat Suomen terveydenhuoltojärjestelmään. KYS:n neurokirurgian klinikka on tarjonnut kaiken aneurysmiin liittyvän hoidon alueellaan olevalle vastuuväestöllensä, minkä ansiosta tutkimusaineisto on mahdollisimman tasapuolinen ja valikoimaton. Tutkimuksen aikana väestömäärä pysyi suhteellisen vakaana, minkä vuoksi tutkimusaineistossa oli mahdollisimman vähän poikkeamia. Tässä tutkimuksessa kaikki fia- ja sia-tapaukset varmistettiin angiografialla, minkä vuoksi potilaiden IA-tietoja voidaan pitää luotettavina. IA-potilaista on saatavilla tarkat tiedot Kuopion IA-potilaiden aneurysmarekisteristä pitkältä ajalta. Kansallisista rekistereistä liitetty data on laajentanut tietoja potilaista.

22 Tutkimuksen heikkoudet Rekisteriin perustuvalla tutkimuksella on myös heikkouksia. Monogeenisiä liitännäissairauksia etsittiin potilailta diagnoosikoodeilla. Tämän vuoksi on mahdollista, että joltain potilaalta oli jäänyt puuttumaan diagnoosikoodi tai se oli merkattu väärin ja siksi heitä ei löytynyt rekisteristä. Tutkimuksessa etsityt perinnölliset liitännäissairaudet ovat kuitenkin erittäin harvinaisia. Kuvantamistutkimukset olivat epäselviä tai puuttuivat 18 IA-potilaalta. Heitä ei otettu mukaan tutkimusaineistoon, koska aneurysman etiologiaa ei voitu määrittää. Tässä joukossa olisi voinut olla mahdollisia fia- tai sia-potilaita. Myös fia-potilaiden lukumäärä oli selvästi pienempi kuin sia-potilaiden, mikä selittyy fia-taudin harvinaisuudella. Tiedot potilaiden reseptilääkeostoksista liitettiin Kuopion IA-potilaiden rekisteriin ajalta Verenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen yleisyyttä IA-potilaiden joukossa tutkittiin vain tällä aikavälillä. Tämän vuoksi fia- ja sia-potilaiden lukumäärä oli pienempi näissä analyyseissä. 5.4 Tutkimustulosten merkitys Tutkimustulokset antavat ainutlaatuista tietoa harvinaisesta fia-taudista suuressa väestöpohjaisessa aineistossa. Taudin kliiniset piirteet ja sairastavuus auttavat hahmottamaan fia-taudin kulkua. Tieto SAV:n yleisyydestä fia-potilaiden joukossa auttaa tunnistamaan riskejä taudin hengenvaarallisille vaikutuksille. Jatkotutkimuksissa tavoitteena tulisi selvittää tarkemmin fia-taudin kulkua ja periytyvyyttä, koska ne tunnetaan toistaiseksi erittäin huonosti. Periytyvyyttä ja sen osuutta fiataudin muodostumisessa voisi selvittää tutkimalla fia-potilaiden sukulaistietoja. Tärkeä jatkotutkimusaihe olisi myös fia-taudin ja aortan aneurysmien yhteys, koska aikaisemmissa tutkimuksissa on aivovaltimoaneurysmien ja aortan aneurysmien välillä löydetty yhteys, mutta tutkimusten tulokset eivät ole yhdenmukaisia (Taulukko 1). Lisäksi tärkeänä jatkotutkimuskohteena tulisi myös olla fia-potilaiden hoitotulokset. FIA-potilaiden hoito on huomattavasti haastavampaa kuin sia-potilaiden, mutta hoitotuloksista ei ole kunnollista tutkimustietoa saatavilla.

23 Yhteenveto Aivovaltimoiden harvinaisella fia-taudilla oli enemmän eroja kuin yhtäläisyyksiä paremmin tunnetun sia-taudin kanssa. Diagnoosihetkellä fia-potilaat olivat vanhempia ja sairastivat enemmän verenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta kuin sia-potilaat. Fusiformiset aneurysmat sijaitsivat useammin aivovaltimoiden takakierrossa kuin sakkulaariset. Hengenvaarallinen SAV oli merkittävästi yleisempi sia-potilailla kuin fia-potilailla.

24 24 LÄHTEET 1. Frösen J, Tulamo R, Paetau A, ym. Saccular intracranial aneurysm: Pathology and mechanisms. Acta Neuropathologica. 212;123(6): Vlak M, Algra A, Brandenburg R, ym. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 211;1(7): Anson JA, Lawton MT, Spetzler RF. Characteristics and surgical treatment of dolichoectatic and fusiform aneurysms. Journal of Neurosurgery. 1996;84(2): van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. The Lancet. 27;369(9558): de Rooij NK, Linn FHH, van der Plas, JA, ym. Incidence of subarachnoid haemorrhage: A systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 27;78(12): Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, ym. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: A meta-analysis. The Lancet Neurology. 29;8(7): Frösen J. Smooth muscle cells and the formation, degeneration, and rupture of saccular intracranial aneurysm wall a review of current pathophysiological knowledge. Translational Stroke Research. 214;5(3): Biondi A. Trunkal intracranial aneurysms: Dissecting and fusiform aneurysms. Neuroimaging Clinics of North America. 26;16(3):

25 25 9. Parlea L, Fahrig R, Holdsworth DW, ym. An analysis of the geometry of saccular intracranial aneurysms. American Journal of Neuroradiology. 1999;2(6): Alnæs MS, Isaksen J, Mardal K, ym. Computation of hemodynamics in the circle of Willis. Stroke. 27;38(9): Schievink WI. Intracranial aneurysms. New England Journal of Medicine. 1997;336(1): Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, ym. Familial intracranial aneurysms. The Lancet. 1997;349(949): Huttunen T, von und zu Fraunberg M, Frösen J, ym. Saccular intracranial aneurysm disease: Distribution of site, size, and age suggests different etiologies for aneurysm formation and rupture in 316 familial and 1454 sporadic Eastern Finnish patients. Neurosurgery. 21;66(4): Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: A long-term follow-up study. Stroke. 21;32(2): Wiebers DO. Unruptured intracranial aneurysms: Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. The Lancet. 23;362(9378): Backes D, Rinkel GJ, Greving JP, ym. ELAPSS score for prediction of risk of growth of unruptured intracranial aneurysms. Neurology. 217;88(17): Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CMM, ym. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: An updated systematic review of epidemiological studies. Stroke. 25;36(12):

26 van der Voet M, Olson JM, Kuivaniemi H, ym. Intracranial aneurysms in Finnish families: Confirmation of linkage and refinement of the interval to chromosome 19q13.3. The American Journal of Human Genetics. 24;74(3): Yasuno K, Bilguvar K, Bijlenga P, ym. Genome-wide association study of intracranial aneurysm identifies three new risk loci. Natural Genetics. 21;42(5): Weinsheimer S, Goddard KA, Parrado AR, ym. Association of kallikrein gene polymorphisms with intracranial aneurysms. Stroke. 27;38(1): Qureshi AI, Suarez JI, Parekh PD, ym. Risk factors for multiple intracranial aneurysms. Neurosurgery. 1998;43(1): Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M, ym. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: Prospective angiographic and clinical study. Neurosurgery. 1994;35(5): Lot G, Houdart E, Cophignon J, ym. Combined management of intracranial aneurysms by surgical and endovascular treatment. modalities and results from a series of 395 cases. Acta Neurochirurgica. 1999;141(6): Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, ym. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Journal of Neurosurgery. 1991;75(1): Sacho RH, Saliou G, Kostynskyy A, ym. Natural history and outcome after treatment of unruptured intradural fusiform aneurysms. Stroke. 214;45(11):

27 Nasr DM, Brinjikji W, Rouchaud A, ym. Imaging characteristics of growing and ruptured vertebrobasilar non-saccular and dolichoectatic aneurysms. Stroke. 216;47(1): Del Brutto VJ, Ortiz JG, Biller J. Intracranial arterial dolichoectasia. Frontiers in Neurology. 217;8: Gutierrez J, Sacco RL, Wright CB. Dolichoectasia - an evolving arterial disease. Nature Reviews Neurology. 211;7: Smoker WR, Price MJ, Keyes WD, ym. High-resolution computed tomography of the basilar artery: 1. normal size and position. American Journal of Neuroradiology. 1986;7(1): Pico F, Labreuche J, Amarenco P. Pathophysiology, presentation, prognosis, and management of intracranial arterial dolichoectasia. The Lancet Neurology. 215;14(8): Nakatomi H, Segawa H, Kurata A, ym. Clinicopathological study of intracranial fusiform and dolichoectatic aneurysms. Stroke. 2;31(4): Tohru M, Hideaki K. Clinicopathological features of non atherosclerotic cerebral arterial trunk aneurysms. Neuropathology. 2;2(1): Shapiro M, Becske T, Riina HA, ym. Non-saccular vertebrobasilar aneurysms and dolichoectasia: A systematic literature review. Journal of NeuroInterventional Surgery. 214;6(5): Lawton MT, Abla AA, Rutledge WC, ym. Bypass surgery for the treatment of dolichoectatic basilar trunk aneurysms: A work in progress. Neurosurgery. 216;79(1):83-99.

28 Mizutani T, Kojima H, Asamoto S, ym. Pathological mechanism and three-dimensional structure of cerebral dissecting aneurysms. Journal of Neurosurgery. 21;94(5): Krings T, Geibprasert S, Lasjaunias PL. Cerebrovascular trauma. European Radiology. 28;18(8): Ducruet AF, Hickman ZL, Zacharia BE, ym. Intracranial infectious aneurysms: A comprehensive review. Neurosurgical Review. 29;33(1): Cagnazzo F, Gambacciani C, Morganti R, ym. Intracranial aneurysms in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease: Prevalence, risk of rupture, and management. A systematic review. Acta Neurochirurgica. 217;159(5): Nurmonen HJ, Huttunen T, Huttunen J, ym. Polycystic kidney disease among 4,436 intracranial aneurysm patients from a defined population. Neurology. 217;89(18): Kim ST, Brinjikji W, Kallmes DF. Prevalence of intracranial aneurysms in patients with connective tissue diseases: A retrospective study. American Journal of Neuroradiology. 216;37(8): Lebedeva ER, Sakovich VP. Systemic connective tissue abnormalities in patients with saccular intracranial aneurysms. Acta Neurologica Scandinavica. 213;128(2): Conway JE, Hutchins GM, Tamargo RJ. Marfan syndrome is not associated with intracranial aneurysms. Stroke. 1999;3(8): Tromp G, Kuivaniemi H, Hinterseher I, ym. Novel genetic mechanisms for aortic aneurysms. Current Atherosclerosis Reports. 21;12(4):259.

29 Norman PE, Powell JT. Site specificity of aneurysmal disease. Circulation. 21;121(4): Singh K, Bønaa KH, Jacobsen BK, ym. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study the Tromsø study. American Journal of Epidemiology. 21;154(3): van t Hof, Femke NG, Ruigrok YM, ym. Shared genetic risk factors of intracranial, abdominal, and thoracic aneurysms. Journal of the American Heart Association. 216;5(7). 47. Miyazawa N, Akiyama I, Yamagata Z. Risk factors for the association of intracranial and aortic aneurysms. Acta Neurochirurgica. 27;149(3): Kuzmik GA, Feldman M, Tranquilli M, ym. Concurrent intracranial and thoracic aortic aneurysms. American Journal of Cardiology. 21;15(3): Goyal M, Gottumukkala R, Bhalla S, ym. Bicuspidaortic valves and thoracic aortic aneurysms in patients with intracranial aneurysms. Neurology. 215;84(1): Shin Y, Jung K, Moon J, ym. Site-specific relationship between intracranial aneurysm and aortic aneurysm. Stroke. 215;46(7): Rouchaud A, Brandt MD, Rydberg AM, ym. Prevalence of intracranial aneurysms in patients with aortic aneurysms. American Journal of Neuroradiology. 216;37(9): Lee D, Ahn SJ, Cho E, ym. High prevalence of intracranial aneurysms in patients with aortic dissection or aneurysm: Feasibility of extended aorta CT angiography with involvement of intracranial arteries. Journal of NeuroInterventional Surgery. 216;:1-6.

30 3 53. Kurtelius A, Kallionpää RA, Huttunen J, ym. Neurofibromatosis type 1 is not associated with subarachnoid haemorrhage. PLOS ONE. 217;12(6):e Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A, ym. Type 2 diabetes and risk of rupture of saccular intracranial aneurysm in Eastern Finland. Diabetes Care. 213;36(7): Kastarinen MJ, Antikainen RL, Laatikainen TK, ym. Trends in hypertension care in Eastern and South-Western Finland during Journal of Hypertension. 26;24(5): Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, ym. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. Journal of the American Medical Association. 23;289(18). 57. Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A, ym. Hypertension predisposes to the formation of saccular intracranial aneurysms in 467 unruptured and 153 ruptured patients in Eastern Finland. Annals of Medicine. 214;46(3): Ylihärsilä H, Lindström J, Eriksson JG, ym. Prevalence of diabetes and impaired glucose regulation in 45 to 64 year old individuals in three areas of Finland. Diabetic Medicine. 25;22(1): Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, ym. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms. Stroke. 1998;29(1): Juvela S, Poussa K, Lehto H, ym. Natural history of unruptured intracranial aneurysms. Stroke. 213;44(9):

31 Drake CG, Peerless SJ. Giant fusiform intracranial aneurysms: Review of 12 patients treated surgically from 1965 to Journal of Neurosurgery. 1997;87(2): Kassell NF, Torner JC, Haley EC, ym. The international co-operative study on the timing of aneurysm surgery. Journal of Neurosurgery. 199;73(1):18-36.