VAASAN YLIOPISTO FILOSOFINEN TIEDEKUNTA. Tiia Seppelvirta AMMATILLISEN ETIIKAN DILEMMAT. Kirjallisuuskatsaus hyvän saattohoidon eettisiin tekijöihin

Transkriptio

1 VAASAN YLIOPISTO FILOSOFINEN TIEDEKUNTA Tiia Seppelvirta AMMATILLISEN ETIIKAN DILEMMAT Kirjallisuuskatsaus hyvän saattohoidon eettisiin tekijöihin Julkisjohtamisen Pro gradu -tutkielma VAASA 2014

2 1 SISÄLLYSLUETTELO KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO... 3 TIIVISTELMÄ JOHDANTO Saattohoito eettisessä keskustelussa Terveydenhuollon etiikka ja ammattietiikka Tutkimusongelmat ja tutkielman eteneminen 9 2. KÄSITTEET Terveydenhuollon ammattieettiset koodit Eettiset dilemmat Saattohoitoon liittyvät käsitteet Saattohoito Hoitotestamentti Eutanasia AMMATTIETIIKKA TERVEYDENHUOLLOSSA Ammattietiikka Ammattietiikan soveltamisen moninaisuus Velvollisuusetiikka Terveydenhuollon etiikka METODI Aineisto Metodologia SAATTOHOIDON EETTISET KYSYMYKSET... 51

3 Kirjallisuuskatsauksen muodostama kuva saattohoidon eettisyydestä Lääkärin henkiset taustavaikuttimet Eettinen herkkyys Eettinen toimijuus Eettinen organisaatio Eettinen organisaatiokulttuuri Eettisen organisaation kulut Eettinen päätöksenteko Potilaan autonomian kunnioittaminen Hoitotahtoon liittyvät ongelmat Työperäiset vaikutukset Eettinen stressi Eettinen kuormitus JOHTOPÄÄTÖKSET LÄHDELUETTELO... 78

4 3 KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO Kuvio 1. Ethical grid 32 Kuvio 2. Tutkielman eteneminen 43 Taulukko 1. Artikkelit ja niiden keskeinen sisältö 52

5 4

6 5 VAASAN YLIOPISTO Filosofinen tiedekunta Tekijä: Tiia Seppelvirta Pro gradu -tutkielma: Ammatillisen etiikan dilemmat kirjallisuuskatsaus hyvän saattohoidon eettisiin tekijöihin Tutkinto: Hallintotieteiden maisteri Oppiaine: Julkisjohtaminen Työn ohjaaja: Ari Salminen Valmistumisvuosi: 2014 Sivumäärä: 87 TIIVISTELMÄ: Tutkimuksen tehtävänä on ollut tutkia, kirjallisuuskatsauksen muodossa, millaisia eettisiä ja ammattieettisiä koodeja saattohoitoon sovelletaan. Toiseksi on tutkittu, millaisia eettisiä dilemmoja, etenkin ammatilliselta kannalta tarkasteltuina, löytyi saattohoitoa, palliatiivista hoitoa ja elämän loppupuolen hoitoa koskevista artikkeleista ja millaisia sisältöjä dilemmat saivat. Saattohoidon konteksti on etenkin syövän terminaalivaihetta sairastavien potilaiden saamassa hoidossa. Keskeisinä käsitteinä työssä ovat terveydenhuollon ammattieettiset koodit ja eettiset dilemmat sekä empiirisinä käsitteinä saattohoito, hoitotahto ja eutanasia. Teoria käsittelee ammattietiikkaa, velvollisuusetiikkaa ja terveydenhuollon etiikkaa ja niiden keskeisiä sisältöjä. Työn metodina on ollut systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Aineistona on 24 artikkelia, joista kotimaisia on seitsemän kappaletta. Korkea kotimaisuusaste syventää tutkimuksen merkitystä. Tutkimuksen keskeisenä havaintona voidaan pitää dilemmojen laajaa määrää, moniselitteisyyttä sekä näistä johtuvaa päällekkäisyyttä. Lisäksi voidaan osoittaa, että saattohoidossa kohdatut ongelmat ovat universaaleja. Saattohoidon eettiset kysymykset on jaettu lääkärin henkisiin taustavaikuttimiin, eettiseen organisaatioon, eettiseen päätöksentekoon ja työperäisiin vaikutuksiin. Johtopäätöksenä voidaan sanoa, että eettiset kysymykset ja siten dilemmat limittyvät toisiinsa ja tekevät hoitopäätöksistä kimurantteja. Hyvän eettisen toiminnan vaatimukset ja etenkin korkea vaatimus potilaan autonomian kunnioittamisesta elämän lopussa eivät käytännössä ole lainkaan yksioikoisia. Lääkärin ammatillinen etiikka ja eettisen toiminnan mahdollisuudet ovat monen tekijän summa. Lääkärin voidaankin katsoa toimivan puun ja kuoren välissä. Hyvän, asiakaslähtöisen hoidon takaaminen on todellinen haaste. Yksilön omalle harkinnalle annettu mahdollisuus ja toimintaohjeiden monimuotoisuus, sekä lakiin sitomattomat ohjeistukset ovat selittävä tekijä sille, miksi yksittäiset julkiset organisaatiot, kuten terveydenhuollon organisaatiot ja siellä toimivat henkilöt, tekevät toisistaan poikkeavia päätöksiä samoilla koulutustaustoilla ja budjetilla. AVAINSANAT: ammattietiikka, etiikka, saattohoito, eettinen dilemma

7 6 1. JOHDANTO 1.1. Saattohoito eettisessä keskustelussa Tämä pro gradu -tutkielma käsittelee ammatillisia eettisiä ongelmia, erityisesti saattohoidon etiikkaa ja siinä ilmeneviä potilaiden saamaan hoitoon ja hoivaan liittyviä eettisiä dilemmoja. Reilun kahden vuoden ajan erityisesti saattohoito ja eutanasia ovat puhuttaneet suomalaisia. Ihmiset omaavat erilaiset näkemykset siitä, millaista on hyvä ja eettinen hoito elämän viimeisinä kuukausina. Keskusteluihin ovat ottaneet kantaa huomattavissa määrin hoitohenkilökunta. Eettiset dilemmat liittyvät selkeästi arvoristiriitoihin. Usein henkilö on tietoinen, miten tulisi toimia oikein, mutta syystä tai toisesta instituutio, jota hän palvelee, pakottaa työntekijän toimimaan toisin. Eettisesti hankalat päätöksentekotilanteet johtavat herkästi turhautumiseen, kun yksilö kokee, että joutuu toistuvasti esimerkiksi suorittamaan hoitotoimenpiteitä, joita pitää hyödyttöminä. Pahimmassa tapauksessa tällaiset tunteet sekoittavat moraalintuntua ja päätöksenteon objektiivisuutta. Toisinaan työpaikan kulttuuri ja normit voivat passivoittaa henkilöstöä. (Holm & Severinsson 2013: 3.) Ammatillisessa etiikassa eettisiä dilemmoja tarkastellaan useasta suunnasta: puhutaan eettisestä herkkyydestä ja toimijuudesta, eettisestä organisaatiokulttuurista, eettisestä päätöksenteosta ja eettisestä stressistä. Saattohoidon viitekehyksessä tarkastelun alla on erityisesti lääkäreiden ja muun hoitohenkilöstön ammattieettisen vakaumuksen ja oman henkilökohtaisen moraalin välinen jännite: millaisia ammatillisia eettisiä dilemmoja saattohoitoon liittyy. Pro gradu -tutkielman aihepiiri tiivistyy hyvin seuraavien lainausten kautta. Yle Suomen uutislähetyksessä raportoitiin saattohoidon huonosta tilasta koko maassa. Saattohoidon tarpeen kerrottiin olevan tällä hetkellä akuutti. Samalla asiantuntijan todettiin sanoneen Suomessa saatavan saattohoidon tilan olevan Euroopan tasolla huonoimmassa mallissa. Palliatiivisen sedaation tarve terminaalivaiheessa oleville potilaille

8 7 on myös akuutti. Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan potilaan oireiden vaikeustason mukaan joko rauhoittavia hoitotoimenpiteitä tai potilaan vaivuttamista uneen lääkkeellisesti tietyksi ajanjaksoksi. Kyse on siis potilaan tietoisuuden vähentämisestä omasta kärsimyksestä, eikä sillä ole tarkoitus jouduttaa kuolemaa. Tilanne osaavien lääkärien kohdalla on kuitenkin erittäin huono. Erikoistuvien ja jo pätevien lääkärien määrä on vasta 60. Samaisessa uutislähetyksessä kerrottiin, että suosituksia saattohoidosta on, mutta tällä hetkellä saattohoitokoteja on vain muutamia. Lääkäriliitto onkin alkanut vaatia saattohoidon saamista lain piiriin, jotta tehokas hoito voitaisiin taata. Mikäli hyvää palliatiivista hoitoa ei saada aikaan, on lääkäriliitto väläyttänyt myös eutanasian mahdollisuutta. Ensisijaisesti pyritään kuitenkin palliatiiviseen hoitoon. Merkittävä ongelmakohta eettisen saattohoidon toteutumisessa on siinä, ettei hoitohenkilökunnalla ole välttämättä tietotaitoa kohdata kuolemaa. Hoidon lisäksi tarvittaisiin käsitystä hoivasta. Useat eettiset koodit terveydenhuollossa lisäävät saattohoidon moninaisuutta ja hankaloittavat arvokasta kuolemaan saattamista. Eniten näistä epäkohdista kärsivät potilaat. Lääkärilehden verkkojulkaisussa LKT Eija Kalso kirjoittaa painokkaasti: Hyvä kivun ja muiden oireiden lievitys on nykyään mahdollista lähes kaikille potilaille, kunhan tiedolle, taidolle ja ajalle annetaan mahdollisuudet. Samaan aikaan Terhokodin johtaja Juha Hänninen vaatii lisää saattohoitoa Suomeen. Hänen mukaansa kaikki eivät tällä hetkellä ole tasa-arvoisessa asemassa, mitä tulee saattohoidon saatavuuteen. Hänen mukaansa lääkärikoulutuksessa ei puhuta tarpeeksi kuolemaan saattamisesta, eikä terveyskeskuksissa ole välttämättä lainkaan saattohoitoon koulutettua henkilökuntaa. Lääkäreitä ei kouluteta tarpeeksi kivun lievityksen osalta, mutta ilmassa on myös asenneongelmaa. Vahvat kipuannokset saattavat lyhentää potilaan elämää, mutta on myös tapauksia, joissa mikään toimenpide ei ole auttanut potilasta. Hänninen muistuttaa, että tällöin mahdollisuus potilaan nukuttamiseen on aina olemassa. Unen aikana potilas kuolee kärsimättä. Potilasta voidaan auttaa myös jättämällä

9 8 kuolettava lääkeannos hänen saatavilleen. Kyseessä on tällöin itsemurha-apu, joka on sallittu Suomen lainsäädännössä. Se on kuitenkin ristiriidassa lääkärin etiikkaan. (Vehkakoski 2012: 29.) 1.2. Terveydenhuollon etiikka ja ammattietiikka Etiikka tutkii käsityksiä hyvästä ja pahasta, moraali pyrkii erottamaan hyvän ja pahan. Etiikkaa on tutkia ja pohtia moraalia, jolloin ammattietiikka pohjautuukin eri ammattiryhmien moraalisen toiminnan tarkasteluun. (Lindroos, Nevala, Virtanen & Vuori- Kemilä 2005: 25.) Ammattiryhmien moraalia pyritään yhtenäistämään eettisellä ammattikoodistolla. Koodisto sisältää ammattiin liittyviä ohjeita, periaatteita ja sääntöjä, jotka tarkentavat yleisiä lakeja ja säädöksiä terveydenhuoltoalan ammattilaisilta odotettavasta ammatillisesta toiminnasta. Ammattieettiset koodit toimivat ohjaajina ja ihanteina, eivätkä ole lainvoimaisia. Terveydenhuollon eettinen pohja on erittäin monimuotoinen, eikä kykene antamaan suoraan vastausta sille, kuinka ammattieettisiä ohjeita tulee soveltaa, jolloin ne ovat kunkin ammattihenkilön itse sovellettavissa. Ammattietiikka kuitenkin pyrkii yhtenäistämään alan toimijoiden päätöksiä laadun varmistamiseksi. (Lindroos ym. 2005: ) Terveydenhuollon ammattikunta kohtaa säännöllisesti työssään arvoristiriitoja, joita kutsutaan eettisiksi ongelmiksi. Eettinen ongelma muodostuu, kun käytännön työssä törmää kilpaileviin arvoihin ja kysymys siitä, mikä on oikein tai väärin, hämärtyy. Vaihtoehtoja ongelman ratkaisemiseksi on useita, mutta mikään niistä ei ole täydellinen tai absoluuttisen oikein. Usein eettinen ongelma on lisäksi pitkään kestävä ja tarjoaa vain epätyydyttäviä tai vain vähän tyydytystä mahdollistavia ratkaisuja siltä osin, etteivät mitkään ratkaisuvaihtoehdot voi täysin poistaa ongelmaa. (Leino-Kilpi & Välimäki 2003: 58.)

10 9 Ammattieettisiä koodeja ja eettisiä dilemmoja eli eettisiä ongelmia tarkennetaan kohdissa 2.1. ja Tutkimusongelmat ja tutkielman eteneminen Merkittävin rooli saattohoidon laadussa ja onnistumisessa on terveydenhuollon henkilöstöllä. Saattohoitoon ei ole selkeitä ohjeita, vain suosituksia, jolloin ammattieettisten koodien takaa nousee herkästi esille henkilön oma etiikka. Etiikan kirjo saattohoidossa tarkoittaa moninaisia hoitokäytänteitä, jotka saattavat heikentää potilaan saamaa hoitoa ja hoivaa. Tavoitteeni tässä työssä on analysoida etiikan ja erityisesti ammattietiikan kautta saattohoitoa terveydenhuollossa. Toiseksi tarkoitukseni on hahmottaa millaisia, etenkin ammatillisia, eettisiä ongelmakohtia saattohoidossa on. Tutkimuskysymyksinä ovat: 1. Millaisia eettisiä ja ammattieettisiä koodeja saattohoitoon sovelletaan? 2. Mitä eettisiä dilemmoja, etenkin ammatilliselta kannalta katsasteltuna, löytyy saattohoitoa koskevista artikkeleista ja kirjallisuudesta ja millaisia sisältöjä ne saavat? Tutkimusmenetelmäkseni valitsin kirjallisuuskatsauksen. Terminä se on harhaanjohtava, sillä kyseessä ei ole lyhyt vilkaisu aiheeseen, vaan punnittu ja harkittu arviointi, joka tehdään tarkkaan ja kriittisesti. (Salminen 2011: 5). Tämä tutkimus toteutetaan systemaattisen kirjallisuuskatsauksen keinoin. Salmisen (2011: 9) mukaan systemaattinen kirjallisuuskatsaus pyrkii tiivistämään aiempien tutkimusten olennaisen sisällön tavalla, jossa esiin tuodaan tulosten kannalta merkittäviä tutkimuksia.

11 10 Tutkielma etenee siten, että aluksi pyrin määrittämään, mitä ovat eettiset dilemmat ja tämän jälkeen esittelen työn keskeiset käsitteet: saattohoidon, hoitotestamentin ja eutanasian. Jatkan teorian rakentamista määrittelemällä ammattietiikan, velvollisuusetiikan ja terveydenhuollon etiikan käsitteitä. On tärkeää ymmärtää, että puhuttaessa hoitohenkilökunnasta, ammattietiikkaan nivoutuu voimakkaasti henkilökohtainen näkemys oikeasta ja väärästä menettelytavasta. Teoriaosuutta seuraa empiirinen osuus, jossa tuon ilmi, miten ammattietiikka esiintyy saattohoitoon liittyvässä aineistossa ja millaisia eettisiä dilemmoja aineistosta on löydettävissä ja millaisia sisältöjä ne saavat.

12 11 2. KÄSITTEET Käsiteosuuteen on koottu selkeyden ja taustoituksen vuoksi keskeisimmät tutkimusta rytmittävät termit. Käsiteosion toivotaan muodostavan loogisen sillan itse tutkimukseen, jonka kautta tutkimuksen poikkitieteellisyyden ja moniselitteisyyden hahmottaminen sekä termistön sisäistäminen helpottuvat. Käsitteiden erottelemisen vuoksi käsiteosioon voi lisäksi helposti palata tutkielman edetessä. Käsitteet muodostuvat terveydenhuollon ammattieettisistä koodeista, eettisistä dilemmoista ja itse saattohoitoon liittyvistä käsitteistä Terveydenhuollon ammattieettiset koodit Terveydenhuollon ammattieettiset koodit eli hoitotoimintaa ohjaavat säännökset ja ohjeet sääntelevät terveydenhuollossa toimivien henkilöiden toimintaa suhteessa potilaan oikeuksiin saada hyvää hoitoa. Terveydenhuoltohenkilöstö on velvoitettu asiakkaan yhdenvertaiseen kohteluun, mikä koskee terveyden- ja sairaanhoitoa, kuntoutusta ja mahdollisuutta saada ohjausta terveyttä koskevissa kysymyksissä. Lisäksi ammattieettiset koodit painottavat potilaan autonomiaa ja tiedonsaantioikeutta. Eri ammattiryhmillä on terveydenhuollossa omat eettiset ohjeet, mutta periaatteiltaan ne ovat samat, ero löytyy lähinnä vain painotuksista. (Hentinen & Kyngäs 2008: 45.) Yksi ulottuvuus ammattieettisien koodien käytölle on niiden suojaavuus ammatinharjoittajaa kohtaan: koodisto suojaa henkilöstöä lailliselta ja moraaliselta tuomitsemiselta. Pyrkimys on antaa rajat, joiden piirissä toimiminen on oikeutettua. Toisaalta eettisen koodiston rakentaminen on haastavaa, sillä yhteiskunnan muuttuvat arvot ja normit asettavat terveydenhuollon ammattilaisten toiminnan aina uuteen aspektiin. Muuttuvina käsityksinä voidaan nostaa esiin kysymys elämästä ja kuolemasta: sikiön oikeudesta elää tai oikeudesta päättää omasta kuolemastaan eutanasian avulla. (Airaksinen 1991: 134,137.)

13 12 Eettisen koodiston juuret ulottuvat eettiseen teoriaan ja siitä johdettuihin yleisiin periaatteisiin hyvän tekemisestä ja velvollisuudesta kanssa ihmisiä kohtaan. Eettisen teorian soveltaminen on silti ongelmallista, sillä mitään teoriaa ei voida pitää ehdottoman oikeana, eikä moraaliteorioita voida luonnollisestikaan arvottaa paremmuusjärjestykseen. Tärkeintä on oivaltaa, että eettisten koodien soveltaminen käytännön työhön on aina riippuvainen henkilön omista eettisistä käsityksistä: koodeja ei voida kuvata tavalla, joka vastaisi yhtä oikeaa kaikille sitä soveltaville ammattihenkilöille. (Airaksinen 1991: ) 2.2. Eettiset dilemmat Eettisen dilemman eli eettisen ongelman perustana on ristiriita kahden tai useamman arvon välillä. Ongelmana voi olla myös, kuinka jokin arvo toteutuu käytännössä. Eettisen dilemman ongelmaisuus on juuri siinä, ettei tarjolla ole tavallisesti yhtä oikeaa, tyydyttävää ratkaisua, vaan kilpailevia mahdollisuuksia, joissa kussakin on omat heikkoutensa. Tällöin ratkaisut ovat aina epätäydellisiä, eivätkä poista kokonaan ongelmaa. Koska eettinen ongelma kestää tyypillisesti pitkään, on sillä toisinaan kauaskantoiset seuraamukset. (Leino-Kilpi & Välimäki 2008: 61.) Juujärven, Myyryn ja Pesson (2011: 20 29) teoksessa esitellään James Restin tutkimus (1999), joka perustuu Restin tutkimuskysymykseen: Mitä psykologisia prosesseja tarvitaan, jotta moraalinen toiminta toteutuisi?. Restin mukaan moraalinmukainen toiminta toteutuu, kun henkilöllä on eettistä herkkyyttä, kykyä moraalis-eettiseen päätöksentekoon, motivaatiota toimia eettisesti sekä eettinen toimeenpanotaito eli kyky toteuttaa periaatteita ongelmallisissakin tilanteissa. Käsitteet eivät seuraa toisiaan, vaan niiden välillä on käytännössä monimuotoisia ja ongelmallisia vuorovaikutussuhteita. Esimerkiksi eettisen ongelman havaitseminen ei välttämättä johda eettiseen toimenpanoon. Kyseessä voi tällöin olla esimerkiksi itseintressin korostuminen, rohkeuden puute tai kyvyttömyys toimia tilanteessa taitojen puolesta.

14 13 Restin tutkimusta sovelletaan tähän tutkielmaan siten, että eettisten dilemmojen osalta tarkastellaan eettistä herkkyyttä ja toimijuutta, eettistä organisaatiokulttuuria, eettistä päätöksentekoa ja eettistä stressiä laajasti. Pyrkimyksenä on tuoda esiin, mitä sisältöjä termit saavat. Tutkimus pyrkii myös jäsentämään kyseisiä termejä. Eettinen herkkyys ja toimijuus Eettisen herkkyyden pohjana on taito tunnistaa eettinen ongelma kompleksisissa tilanteissa. Sen edellytyksenä on empatiataito ja kyky tunnistaa niin kanssa ihmisten erityispiirteet ja oikeudet kuin ratkaisuvaihtoehtojen vaikutukset toisten hyvinvointiin. Tärkeänä osana eettiseen herkkyyteen kuuluu omien tunteiden ja asenteiden tunnistaminen sekä kyky itsereflektointiin. Eettinen herkkyys ei olekaan synnynnäinen piirre, vaan siihen vaikuttaa tilannesidonnaisuus: tutussa tilanteessa moraalin hahmottaminen on helpompaa mutta toisaalta eturistiriidat voivat ohjata henkilöä kauemmas eettisistä ratkaisuista. Moraalisen ongelman tunnistaminen ei ole aina mielekästä: toisinaan sen kohtaaminen voi aiheuttaa kieltämistä tai väistelyä, esimerkiksi jos henkilöllä ei ole kykyä tai mahdollisuutta puuttua siihen. Eettisen herkkyyden käsite ammatillisessa toiminnassa on erityisen tärkeä, sillä ilman sitä ei ole eettistä toimintaakaan. (Juujärvi ym. 2011: ) Eettinen organisaatiokulttuuri Niin kutsuttu moraalinen tila on käsite, joka sisältää käsitteet sisäisestä ja ulkoisesta moraalista. Sisäiseen tilaan kuuluu yksilön omatunto, moraalinen tietoisuus ja mielipiteet, jotka yhdessä ohjaavat toimintaa. Ulkoiseen moraaliin taas kuuluvat ne instituutiot ja yhteiskunnalliset puitteet jotka muokkaavat moraalista kulttuuria. Tällaiset puitteet säätelevät ilmapiirin laatua ja sitä, kuinka yksilöiden eettisiä käsityksiä ja ongelmallisia eettisiä tilanteita käsitellään. Moraalinen tila on tällöin tila, joka on koheesio yhteisistä ja yhteiskunnallisista arvoista. Hoito-organisaatiossa eri ammattiryhmillä voi olla erilainen moraalinen tila. Tällöin voidaan puhua johtajan moraalisesta vastuusta ja moraali-

15 14 sesta johtajuudesta: johtajan tulee kuunnella henkilöstöä ja kyetä ohjaamaan ja käsittelemään moraalisia ristiriitoja. Moraaliseen tilaan orientoituminen vaatiikin organisaatiokulttuurin, jossa vaalitaan avoimuutta, vastavuoroisuutta ja kehittynyttä tietoisuutta hoitotilanteiden eettisistä ulottuvuuksista. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009: ) Työyhteisön arvot itsessään kehittävät ja selkiyttävät yrityksen toimintaa ja luovat työntekijöiden välille yhteisöllisyyttä. Parhaimmillaan tällainen yhteisöllisyys parantaa työhyvinvointia. Mikäli työyhteisö tavoittelee hyvinvointia, on yksilöiden ja yhteisön arvojen oltava kuitenkin samansuuntaiset. Organisaatiossa sovellettavat eettiset koodit sisältävät ohjeita eettisistä periaatteista ja säännöistä, mutta niiden yksinään toteuttaminen ei kuitenkaan riitä, vaan työyhteisössä tarvitaan myös eettistä herkkyyttä. (Juujärvi ym. 2011: 50, 54.) Eettinen päätöksenteko Fry (1997: 79 80) esittää, että eettinen päätöksenteko on aina sekä tiedollinen että moraalinen tapahtuma. Eettisen päätöksenteon viitekehykseen kuuluvat seuraavat seikat: Ammattihenkilön henkilökohtaiset arvot ja uskomukset, hoitotyön eettiset käsitteet, etiikan lähestymistavat ja eettisen toiminnan laatuvaatimukset. Mikään eettisen päätöksenteonmenetelmä ei yksinään ole ongelmaton, vaan päätöstä tulee harkita edellä mainittujen seikkojen kautta. Viitekehys on hyödyllinen, sillä se auttaa jäsentämään ongelmaan liittyviä arvoja, kontekstia ja ammattihenkilön vastuuta. Päätöksentekoon liittyy aina arvojen, moraalisen herkkyyden ja päättelytaitojen yhdistäminen ammattieettisiin velvollisuuksiin. Eettinen päätöksenteko terveydenhuollossa on sinällään määriteltävissä: päätöksen tulee perustua faktoihin, olemassa oleviin tietoihin ja siinä tulee ottaa huomioon päätöstä koskevien henkilöiden edut, tasa-arvoinen asema ja oikeudenmukaisuus. Päätöksentekoteoriassa on erilaisia malleja vaihtoehtojen etsimiselle ja niiden punnitsemiselle. (Myllykangas & Ryynänen 2000: 95.)

16 15 Eettisten ongelmien dilemmaisuus asettaa ammattilaisen päätöksenteolle raamit: päätös tulee osata perustella ja vaihtoehtoja punnita. Eettisessä päätöksenteossa omat arvot kietoutuvat ammatillisiin arvoihin ja periaatteisiin. Lawrence Kohlbergin 1960-luvulla luoman teorian mukaan moraalinen ajattelukyky kehittyy ajan saatossa, jolloin kehitykseen vaikuttaa mm. vuorovaikutustilanteet muiden kanssa ja moraaliristiriitoihin törmääminen ja niiden ratkaiseminen. Mitä kyvykkäämpi yksilö on ratkaisemaan dilemmoja, sitä todennäköisemmin hän myös toimii uskomustensa mukaan. Ammattietiikan näkökulmasta Kohlbergin teoria on tärkeä: ammattilaisen on kyettävä tarkastelemaan tilanteita asiakkaan näkökulmasta, epäitsekkäästi ja yhteiskunnallisesta perspektiivistä. (Juujärvi ym. 2011: ) Eettisten dilemmojen ja niihin liittyvän päätöksenteon problemaattisuutta korostaa Myllykankaan ja Ryynäsen (2000: 95) esille nostama fakta: vaikka ammattihenkilöillä olisi käytössään samat tiedot ja koulutus ja heidän uskoisi tuottavan samanarvoisia päätöksiä, on huomattu, että kahden lääkärin tekemät päätökset voivat olla hyvin erilaisia ja jo yhtä lääkäriä tarkastelemalla voidaan huomata eroja päätöksissä kun niitä tarkastellaan pitkällä aikavälillä. Tällaisessa tilanteessa eettisen päätöksenteon onnistumisen tarkastelu on erittäin haastavaa. Päätöksentekoa ja sen eettisyyttä voi hallita uusiseelantilaisen eetikon David Seedhousen (1998) kehittämän Eettinen ritilä -mallin avulla, joka esiintyy Myllykankaan ja Ryynäsen (2000) teoksessa ja joka on esitelty luvussa 3.1 Ammattietiikka. Eettinen stressi Vastakkaisten arvojen toteuttaminen työpaikalla aiheuttaa yksilölle stressiä ja arvojen välinen ristiriita moraalisia valintatilanteita. Yksilö voi esimerkiksi havaita työpaikan toimintakulttuurin sotivan omia arvojaan vastaan, jolloin hän haluaisi toimia arvojensa mukaisesti. Tämä voi kuitenkin luoda jännitteitä työntekijöiden välille. Mikäli yksilö kuitenkin toimii organisaation normien mukaisesti, eli henkilökohtaisia arvojaan vas-

17 16 taan, saattaa hän kokea huonommuutta ja menettää luottamustaan ammatilliseen kyvykkyyteensä. (Juujärvi ym. 2011: ) Eettistä stressiä voi ajatella myös toisella tapaa: Sarvimäki & Stenbock-Hultin (2009: 20) mukaan yksilön kokema moraalinen stressi edellyttää yksilön haavoittuvuutta ja eettistä herkkyyttä, joka on eettisen toiminnan ja ajattelun lähtökohta. Eettisen päätöksenteon yhteydessä voidaan puhua myös epävarmuuden etiikasta. Psykologisesti tarkasteltuna päätöksentekoon liittyy aina epävarmuutta ja yksilöillä on siten erilainen epävarmuuden sietokyky. Epävarmuus liittyy oleellisesti hoitopäätöksiin terveydenhuollossa, jolloin yksilön on luotettava saatavilla oleviin tietoihin. Jälkiviisaus ei tämän vuoksi istu terveydenhuollon kontekstiin. (Myllykangas & Ryynänen 2000: 108.) 2.3. Saattohoitoon liittyvät käsitteet Saattohoito Saattohoito on kuolevan potilaan hoitoa, osa palliatiivisen hoidon osa-aluetta, joka sisältää niin oireiden hoitoa kuin omaisten tukemista. Pyrkimyksenä on muodostaa kuoleman sairaille potilaille arvokas ja mahdollisimman oireeton loppuelämä. (ETENE 2003: 6.) Perustuslaki (731/1999) antaa saattohoidon oikeudellisen perustan ja sisältää terveydenhuollon perussäännökset. (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2012: 151.) Hyvänä kuolemana pidetään kuolemaa ilman kipuja todetaan Suomen sairaanhoitajaliitto ry:n (2012: 150) teoksessa. Hyvä kuolema toteutuu, kun aktiivisista hoidoista luovutaan ajoissa, kipua ja oireita kyetään estämään hallitusti ja potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitetaan. Hyvä kuolema sisältää myös mahdollisuuden kuolla potilaan valitsemassa paikassa, kuten kotona. Nykyään hyvä kuolema voi sisältää myös laajemman ajatuksen: potilaan omaisillakin on tarpeita, joita on syytä kunnioittaa.

18 17 Alun perin palliatiivisen hoidon kehitti Englannissa 1940-luvulla sairaanhoitaja Cicely Saunders, joka jatko kouluttautui lääkäriksi ja alkoi kehittää parantumattomasti sairaiden kivunhoitoa pantuaan merkille heidän huonon kohtelunsa. Myöhemmin hän avasi Englannin ensimmäisen saattohoitokodin. Palliatiivinen hoito kehittyi etenkin luvuilla. Suomessa toimii neljä saattohoitokotia: Tampereella, Helsingissä, Hämeenlinnassa ja Turussa. Lisäksi terveyskeskuksissa on saattohoito-osastoja ja laitoshoidon rinnalla kotihoitojärjestelmä. Suomen ensimmäinen palliatiivisen lääketieteen professuuri on perustettu Tampereen yliopistoon (Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu 2007: 6.) Suomessa palliatiivisen hoidon kehittämisen haasteet ovat akuutteja. Vaikka hoitoa on kehitetty Euroopassa vuosikymmeniä, on palliatiivisen hoidon asema Suomessa osin jäsentymätön. Tämä heijastuu sekä lääke- että hoitotieteeseen, jossa palliatiivinen hoito on tutkimusalueena toistaiseksi vähäinen ja lisäksi vailla arvostusta. (Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu 2007: 5.) Palliatiivinen hoito tarkoittaa tiivistettynä oireenmukaista hoitoa. Hyvä palliatiivinen hoito on luopumista parantavista hoidoista ja siirtymistä perushoitoon, jossa oireita lievitetään siten, että sairastuneelle pyritään takaamaan mahdollisimman hyvä loppuelämä. Tarkoituksenmukaisessa hoidossa elämää pitkittävistä tai kärsimystä lisäävistä hoitokeinoista luovutaan ja potilaan annetaan edetä kuolemaan luonnollisesti. Hoito ei keskity vain oireiden lievittämiseen, vaan tärkeää on myös toimintakyvyn ylläpitäminen ja perheiden osallistaminen ja tukeminen. (Suomen palliatiivisen hoidon yhdistys ry 2013.) Saattohoidossa vaalitaankin ensisijaisesti potilaan ja hänen perheensä tarpeita. Kuolemaa ei nähdä ongelmana, mutta toisinaan liiallinen oireisiin keskittyminen saattaa häiritä koko henkilöstön asennoitumista kuolevan hoitoon ja perheen tukemiseen. Tämän vuoksi on tärkeää erottaa saattohoito akuuttilääketieteestä. Saattohoidossa on erityisen tärkeää keskittyä läsnäolon ja turvallisuuden tunteen luomiseen: kyky olla samalla sekä inhimillinen että ammatillinen on erityinen haaste saattohoitoa toteuttavalle henkilöstölle. (Hietanen & Vainio 2004: )

19 18 Keskeistä saattohoidolle on sen laaja-alaisuus. Se sisältää kuolemaa lähestyvän hoidon, hoitotoimenpiteet potilaan kuollessa ja poismenon jälkeisen surun käsittelyn. Oleellista on ammatillisten roolien ja rajojen poispyyhkiminen, koskien myös institutionaalisia rajoja. Saattohoidossa osallisena on koko yhteisö käsittäen hoitohenkilökunnan, potilaan ja omaiset. (Aalto 2000: 19.) Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE) linjaa, että saattohoidon päämäärä on aina kärsimyksen lievittäminen. Kuitenkin oireiden hoidon lisäksi tulee huomioida potilaan elämän laatu ja integriteetti. ETENE painottaa raportissaan Saattohoito (2003: 5), että saattohoidon aloittaminen alkaa aina päätöksenteolla siihen siirtymisestä. Päätös voi muotoutua eri tavoin, mutta se tulee muodostua yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Totuudellisuus nähdäänkin merkittävänä seikkana ja se ymmärretään paitsi viestimisenä, myös siten, että potilaan tulee ymmärtää tilanteensa. Mikäli päätöstä ei muodosteta tarpeeksi ajoissa, tai siitä viestitä potilaalle, haittaa se henkisenä ominaisuutena niin potilaan kuin omaisten henkistä valmistautumista elämän päättymiseen. Päätöksen lykkääminen voi tarkoittaa, ettei potilas saa tilanteeseensa sopivaa hoitoa, jolloin hän saattaa menettää autonomisen asemansa päättää omasta hoitolinjastaan. ETENE (2003: 5) huomauttaa raportissaan, että yhteiskunnallinen eriarvoistuminen ja terveydenhuollon taloudelliset, heikkenevät näkymät saattavat heikentää saattohoidon oikeudenmukaista saattavuutta. Saattohoidon linjataan kuitenkin kuuluvan kaikille kuoleville potilaille riippumatta sairauden laadusta tai diagnoosista. Kuolevaa hoidettaessa syntyy tilanteita, jolloin tavanomaiset keinot lievittää kärsimystä eivät riitä ja jolloin voidaan turvautua niin kutsuttuun palliatiiviseen sedaatioon. Hännisen (2007) artikkelissa palliatiivinen sedaatio määritellään lääketieteellisenä hoitomuotona, jolla on tarkoitus lievittää potilaan kokemia sietämättömiä kärsimyksiä. Palliatiivisen sedaation tarkoitus ei ole jouduttaa kuolemaa, vaan oireiden vaikeustason mukaan joko rauhoittaa potilas tai vaivuttaa hänet uneen lääkkeellisesti. Kyse on siis potilaan tietoisuuden vähentämisestä omasta kärsimyksestään. Palliatiivisen sedaation tunnuste-

20 19 taan olevan oirehoitona äärimuoto, mutta tarpeellisena tehokas ja turvallinen. On jopa katsottu, että tilanteissa joissa potilaan kärsimystä ei voida muutoin lievittää, palliatiivisen sedaation käyttämättä jättäminen on epähumaania. Sietämättömän tuskan lievittämiseksi sedaatio voidaan toteuttaa hyvin eri tavoin, joko väliaikaisesti esimerkiksi yön ajaksi tai viimeisiksi elinpäiviksi. Se kuinka vaikeat oireet ovat, määräävät sedaation syvyyden: sedaatio asteikko on kevyt syvä ja asteittainen nopea. Keskimääräinen sedaatio kestää 63 tuntia. Jotta sedaatiota voidaan harkita, tiettyjen ehtojen tulee täyttyä: potilaalla tulee olla terminaalinen sairaus, kärsimys ei reagoi muihin hoitomuotoihin, potilaan perhe on osallistettu päätöksentekoon ja päätös sedaatiosta voidaan tehdä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Usein potilaan halu sedaatioon liittyy vaikeiden oireiden lisäksi yleiseen heikkouteen, väsymiseen ja muihin psyykkisiin oireisiin. Samaisessa artikkelissa Hänninen (2007) peräänkuuluttaa systemaattista palliatiivisen lääketieteen koulutusta lääkäreille. Hänen mukaansa lääkärien tulisi tuntea palliatiivisen lääketieteen mahdollisuudet, jotta kuolemaa lähestyvän potilaan oireenhoito olisi mahdollisimman hyvää. Suomen lääkärilehdessä on julkaistu vuonna 2007 konsensuslausuma, jossa todetaan sedaation minimoivan potilaan kärsimystä ja täten ehkäisee yhtenä keinona ajautumista eutanasiaan. Palliatiivisen sedaation katsotaankin kunnioittavan elämän pyhyyttä ja hyvää kuolemaa. (Hänninen 2007.) Hietanen ja Vainio (2004: 316) ehdottavat, että jokaiseen yliopistosairaalapiiriin voisi perustaa oman saattokodin, joka myös toimisi palliatiivisen hoidon koulutusvastaavana toiminta-alueellaan. Suurin palliatiivista hoitoa saava potilasryhmä ovat syöpäpotilaat, mutta hoitoon ovat oikeutettuja kaikki parantumattomasti ja pitkäaikaisesti sairaat potilaat, joiden oireita voidaan hoitaa ja elämänlaatua parantaa muun muassa palliatiivisen lääketieteen keinoin. Potilaina voivat olla esimerkiksi neurologiset, dementoituvat, keuhkoahtaumaa sairastavat tai pahenevista sydän- ja verisuonitaudeista sekä aivoverenkiertohäiriöistä kärsivät henkilöt. Hoidolla pyritään ehkäisemään, lievittämään tai hoitamaan tuskaa, kipua ja väsymystä. Keskeistä on potilaan subjektiivinen käsitys omasta hyvästä. Suomessakin on käytössä erilaisia mittareita, jotka ilmaisevat potilaan oirekokemuksia ja

21 20 elämänlaatua ja joiden tarkoitus on toimia hoidon perustan suunnittelussa. (Pohjois- Karjalan ammattikorkeakoulu: 2007: 7 8.) Saattohoidossa ongelmat eivät Hietasen ja Vainion (2004: ) mukaan niinkään ole hoitofilosofiassa vaan työnjakokysymyksissä kuka ehkäisee kärsimystä? Tutkimuksissa on huomattu että yli puolet potilaista kärsii tyydyttämättömistä tarpeista hoidossa, emotionaalisessa tuessa ja kyvyssä toimia normaalisti. Tutkimuksen mukaan vain yksi neljäsosa potilaista ilmoitti lääkärin keskustelleen heidän kanssaan hoidosta. Hietanen ja Vainio (2004: 314) jatkavat, että omaisten kokema stressi on usein suurempaa kuin potilaan itsensä kokema ahdistus. Yleiseksi ongelmakohdaksi hoidossa onkin koettu omaisten tiedon ja tuen saannin puutteellisuus. Usein niin potilas kuin omaisetkin pitävät oireiden hoitoa merkittävämpänä inhimillisiä näkökulmia kuten arvokkuuden säilyttämistä. Valitettavasti niin taloudelliset mahdollisuudet kuin sosiaaliset että maantieteellisetkin erot aiheuttavat sen, ettei saattohoidon saatavuus ole tasapuolista. Saattohoitoon pääsy saattaa vaatia aktiivisia omaisia tai potilaalta voimia pyytää saattohoitoon siirtymistä. Esimerkiksi liian myöhään tehdyt lähetteet ja yhteistyön vähyys terveydenhuoltosektorilla estävät saattohoitoon pääsyä. Osittain kyse on lääkäreiden tiedon puutteesta tai puhtaasti asenteesta hoitoon. (Hietanen & Vainio 2004: ) Hoitotestamentti Elämän ollessa päätöksessä jäljellä oleva elämänlaatu on merkittävää hoitoa suunniteltaessa: millainen elämä on elämisen arvoista? Tällaisessa kysymyksessä potilaan oma näkemys ja vastaavasti omaisten kuuleminen esimerkiksi dementoituneen potilaan kohdalla on ensiarvoista. Nykyään huonokuntoisen potilaan elinikää kyetään pitkittämään. Tällöin on kysyttävä: onko hoidon pitkittäminen eettinen teko? Vaikkakin laki velvoittaa kuuntelemaan poti-

22 21 lasta tai vastaavasti omaisia hoitolinjauksia valitessa, voivat hoitopaikat vaihtua tai hoitolinjat muuttua useastikin. Hoidon yksilöllisyys asettuu toisinaan tällaisissa tapauksissa vaakalaudalle, kun toiveisiin tai hoitotestamenttiin ei kyetä perehtymään. (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2012: 152.) Hoitotestamentissa on kyse tahdosta ja arvoista, siitä, kuinka potilas haluaa häntä hoidettavan. Sen voi ilmaista kirjallisesti eli vapaamuotoisesti tai valmiita lomakkeita käyttäen. Testamentissa tulisi selkeästi ilmetä toivottu hoitolinja, siinä tulisi olla päiväys ja allekirjoitus ja se olisi syytä käydä läpi todistajien kanssa, jotta hoitotahto voitaisiin myöhemmin varmentaa. Hoitotestamentti on sitova ja sitä toivotaan noudatettavan tilanteessa, jossa henkilö ei voi enää itse ohjata hoitoansa. (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2012: 154.) Tilanne on usein hoitotestamentin osalta kimurantti: mikäli potilas on tietoisena tehnyt hoitotestamentin, jossa hän kieltää tehohoidon ja toivoo lievitystä mahdollisiin kipuihin, tuleeko häneen niitä edelleen soveltaa, mikäli hän myöhemmin dementoituu ja elää tyytyväisenä mutta tiedottomana tilanteestaan? Hoidetaanko siis ihmistä, jollainen potilas on sillä hetkellä, vai ihmistä, jollainen potilas oli ennen sairastumistaan. (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2012: ) Potilaslain 8 :n toisessa pykälässä sanotaan: Jos potilas on aikaisemmin vakaasti ja pätevästi ilmaissut hoitoa koskevan tahtonsa, potilaalle ei kuitenkaan saa antaa sellaista hoitoa, joka on vastoin hänen tahtoaan. Tästä huolimatta lääkärit jättävät toisinaan noudattamatta hoitotestamenttia, jolloin syynä ovat joko epäselvyys hoitotestamentissa tai ristiriita omaisten näkemyksissä hoidosta ja potilaan tahdosta (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2012: 154). Myllymäki kuitenkin korostaa (2009: 231), ettei potilaan tahtoa tule ohittaa, eikä perusteeksi riitä esimerkiksi ammatillinen asiantuntemus tai hyvä tahto. Potilaan hoitotahtoa tulee kunnioittaa myös tilanteissa, joissa se olisi hänen etujensa vastaista, mikäli hän

23 22 toivoo niin. Potilaalla on oikeus olla eri mieltä lääkärin kanssa, jolloin lääkärin tulee kunnioittaa potilaan päätöstä Eutanasia Eutanasia sanan pohja on latinassa, sanassa euthanos. Eu tarkoittaa hyvää, thanos kuolemaa. (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2012: 154.) Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE on kirjatussa ja korjatussa kannanotossaan Ihmisarvo, saattohoito ja eutanasia, linjannut eutanasiassa olevan kyse elämän kunnioittamisesta, ihmisarvosta ja itsemääräämisoikeuden toteutumisesta kuoleman lähestyessä. Eutanasia on samaisessa kannanotossa määritelty seuraavasti: Eutanasialla käsitetään aktiivista toisen ihmisen elämän päättämistä tämän omasta pyynnöstä silloin, kun taustalla on kuolemaan johtava sairaus ja siihen liittyvä kestämätön kärsimys. Eutanasia luokitellaan passiiviseen ja aktiiviseen eutanasiaan. Hoidon aloittamatta jättäminen tai hoidon lopettaminen kuolin prosessin pitkittämisen ehkäisemisenä nähdään passiivisena eutanasiana. Aktiivinen eutanasia on vapaaehtoisen kuolinavun antamista silloin, kun potilas vapaasta tahdosta pyytää kuolla tilanteessa, jossa hänen tilaansa ei voida parantaa tai oloaan helpottaa. (Nettilaki 2013.) Passiivinen eutanasia on sinällään ristiriitainen ja jäsentymätön termi. Epäsuora eutanasia voi tapahtua lääkitsemällä potilasta esimerkiksi kipulääkkein niin voimakkaasti, että tämä kuolee. Mikäli lääkitsemisestä johtuva kuolema on vahinko, kyseessä on joko lääkärin tietämättömyys tai laiminlyönti. Jos taas kuoleman mahdollisuus otetaan huomioon ja potilasta silti lääkitään hänen tilansa mukaisesti, kipua lievitetään kuoleman uhalla. Lääketieteessä esiintyy useita ristiriitaisia tilanteita, jotka voidaan nähdä aktiivisena

24 23 kuoleman jouduttamisena, kuten silloin, kun potilas irrotetaan hengityskoneesta ja hän toimenpiteen seurauksena menehtyy. Tällöin kuitenkin katsotaan, että hoitoa ei jatketa, sillä se ei hyödytä potilasta eikä tilannetta voida kuvailla kuoleman tuottamiseksi. (Hänninen 2011.) Käytännön työssä lääkärit joutuvat pohtimaan, kumpi olisi eettisesti oikein: luonnollinen vai edesautettu kuolema. Kysymykseen liittyy voimakkaasti ammattieettisen vakaumuksen ja potilaan oman tahdon välinen ristiriita. Eutanasiassa on aina kyse potilaan omasta tahdosta, eikä pyyntöä eutanasian toteuttamiseksi voi pyytää muut henkilöt. Eutanasiaa voi pyytää potilas, jonka katsotaan olevan parantumattomasti sairas, kärsivän kohtuuttomasti ja jonka kohdalla kaikki menetelmät, joilla hänen tilaansa voidaan helpottaa, on jo käytetty. Eutanasiaan liittyykin voimakkaasti ajatus ihmisen kärsimyksen lopettamisesta hallitusti ja turvallisesti olemassa olevin lääketieteellisin keinoin. Valtaosassa avustetuista kuolemista on kyse potilaista, jotka kärsivät levinneestä syövästä. Perusteluissa käyttää tällöin eutanasiaa neljä eniten esille noussutta tekijää ovat: kivun pelko (37 %), yleinen heikkeneminen (31 %), toivottomuus (22 %) ja hengenahdistus (15 %). (ETENE 2012: 2, 4, 6 7.) Eutanasiaan liittyvät pohdinnat ovat vahvasti kulttuurisidonnaisia. Suomessa keskeistä on pohdinta siitä, millainen kärsimys on epäeettistä ja kestämätöntä. USA:ssa sen sijaan avustetun itsemurhan yhteydessä kärsimys ei ole keskeinen tekijä tekoa arvioitaessa, vaan tärkeämpänä seikkana nousee esiin potilaan itsemääräämisoikeus ja oikeus hallita omaa kuolemaa. Uutta eutanasiakeskustelussa onkin potilaan tahdon kunnioittamisen rajat: saako potilas päättää millainen on hänen elämänsä loppu? Eutanasiaa puolustavat kannat katsovat, että ihmisellä on oikeus päättää kuolemastaan, jolloin keskeistä on subjektiivisesti koettu elämänlaatu ja potilaan käsitys hyvästä kuolemasta. Samalla kun on keskusteltu eutanasiasta, ovat halut hyvään palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon kasvaneet. Eräässä 2000-luvun tutkimuksessa lääkäreistä 96 % katsoi, että hyvä palliatiivinen hoito vähentäisi eutanasian tarvetta. Vain 5 % lääkäreistä oli sitä mieltä, että palliatiivisen hoidon koulutus on tyydyttävällä tasolla. Yleisesti voidaankin kuvailla, että kuolemasta halutaan tehdä yhteiskunnassamme rauhallinen ja seesteinen. Eutanasiasta puhuttaessa yhtenä motiivina nähdäänkin myötätunto potilasta kohtaan: on in-

25 24 himillistä ja hyväksyttävää lievittää kärsimystä aktiivisesti silloin, kun potilaan kärsimystä ei voida muutoin ehkäistä. (Hänninen 2011.) Eutanasiaan liittyvä keskeinen kysymys on siis, saako henkilö itse määrätä tapansa ja paikkansa kuolla. Tilastollisesti yli 65-vuotiaista oman käden kautta kuolee noin 180 henkilöä vuodessa, yksinäisyyden, masennuksen ja vaivojen vuoksi. On aihetta miettiä, miksi potilaalla olisi velvollisuus kärsiä? Pitäisikö mahdollisuus eutanasiaan olla itsemääräämisoikeuden perusteella? (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2012: 153.) Vuonna 2004 peräti 75 % suomalaisista suhtautui eutanasiaan myönteisesti, kielteisesti suhtautui 17 % ja loput otoksesta jättivät vastaamatta. Vuonna % lääkäreistä kannatti eutanasian laillistamista. Ongelmana eutanasian sallimisessa on sitä puoltavien perusteiden löytämisen haasteellisuus. Eutanasiapäätöksissä maailmalla on nähty epäyhteneväisyyttä, lääkärien ominaisuuksien on katsottu vaikuttavan päätöksiin ja päätöksestä keskustelun omaisten ja potilaiden kanssa vaihdelleen. (Hänninen 2011.) Yhteiskunnan muutos on suoraan yhteydessä moraalissa ja etiikassa tapahtuviin muutoksiin. Eutanasiassa yhteiskunnallisiksi kysymyksiksi nousee muun muassa, millaisessa kärsimyksessä yhteiskunta voi auttaa potilasta kuolemaan, mitä ehtoja kuolinpyynnön tulisi täyttää ja miten määritellään sietämätön kärsimys? Myös laadulliset tekijät kärsimyksessä tulee arvottaa: onko kyse vain fyysisestä kärsimyksestä, entä kuinka kauan potilaan tulee sairastaa ennen kuoleman sallimista? On huomattava, että kyse on yksilöllisestä hoidosta, eikä eutanasia tähtää geriatrian tai pitkäaikaishoidon ratkaisuksi. (ETENE 2012: 7.)

26 25 3. AMMATTIETIIKKA TERVEYDENHUOLLOSSA Ammattietiikka on moraalifilosofian sovellus. Ammattietiikan rakentamisen taustalla on ollut pyrkimys avata oikeudenmukaisuuden käsite, johon ammatinharjoittaja voi tukeutua välttääkseen ristiriidan omien arvojensa ja ammatillisten arvojen välillä. Tosiasiallisesti toimija on kuitenkin aina moraalinsa vanki, joka toteuttaa omia uskomuksiaan ja halujaan. (Airaksinen 1991: ) Osiot ammattietiikasta, velvollisuusetiikasta ja terveydenhuollon etiikasta pyrkivät avaamaan moraalifilosofiset lähtökohdat ammattietiikalle terveydenhuollon kontekstissa. Etiikan eri osiot on ollut syytä erotella selkeästi omien otsikoidensa alle, jotta niiden vivahteet eivät huku tekstiin, vaan nousevat selkeämmin esille selittämään terveydenhuollon eettisen pohjan moninaisuutta Ammattietiikka Etiikka pohjaa kreikankieleen, sanoihin ethicos (siveellinen mielen laatu) ja ethos (yleinen tapa tai käytäntö). Etiikka pyrkii ymmärtämään systemaattisesti, kuinka käsitykset oikeasta ja väärästä muodostuvat. Niinpä ammattietiikka tarkasteleekin ammattikuntien näkemyksiä oikeasta ja väärästä toimintatavasta, hyvästä ja pahasta. Näkemykset on koottu ammattieettiseen koodistoon, joka tarkoittaa yhteisesti sovittuja eettisiä periaatteita, ohjeita ja sääntöjä, jotka ohjaavat tekemään hyväksyttäviä päätöksiä ammatillisessa toiminnassa. (Juujärvi ym. 2007: 13.) Ammattietiikka pohjaa näkemykseen, jossa moraalisten ongelmien ratkaisuksi haetaan pohdittuja näkemyksiä siitä, millainen toiminta on oikein ja hyvää. Mikäli henkilö joutuu pohtimaan tekojensa oikeellisuutta, on hän kohdannut eettisen ongelman. Eettisen ongelman vitsaus on siinä, että ratkaisuja on usein monia, joista mikään ei täysin vastaa toivottua lopputulosta. Tällöin joudutaan valitsemaan se vaihtoehto, jolla voidaan eniten saavuttaa hyvää. (Juujärvi ym. 2007: 13,17.)

27 26 Ammattieettiset kysymykset eroavat muista eettisistä kysymyksistä siinä, että ne koskevat juuri ammatillisten tekojen eettisyyttä. Ammattietiikan keskeinen ongelma onkin, millainen toiminta on ammatinharjoittamisessa eettisesti niin hyväksyttävää kuin suositeltavaakin. Joissain ammateissa eettisiä haasteita on enemmän, jolloin puhutaan ammatin eettisestä herkkyydestä. Käsite sisältää muun muassa sen, kuinka paljon päätäntävaltaa ammattiin liittyy ja kuinka tunneperäisesti ammattilaisen työtuloksiin suhtaudutaan. Ammattietiikkaan liittyy kiinteästi myös ammattieettiset säännöt, jotka voivat olla esimerkiksi toimintaohjeita. Säännöt eivät ole siis lainvoimaisia, eikä oikeita ja kiistattomia ammattieettisiä sääntöjä ole löydettävissä. Usein säännöt tuntuvat itsestään selviltä, mutta ovat toisaalta tulkinnanvaraisia ja luonteeltaan ristiriitaisia. Niitä onkin suositeltavaa tulkita pikemminkin ohjenuorina, jotka määrittävät arvojen ja velvollisuuksien järjestystä. Yksi tarkoitus ammattieettisillä säännöillä onkin selventää, mikä on profession perimmäinen tarkoitus ja oikeutus toiminnalle. (Kotkavirta, Sajama & Räikkä 1995: ) Terveydenhuollossa ammattieettisiä periaatteita on useita, jolloin ongelmia lähestytään pluralistisesti. Pluralistisessa tavassa keskeistä on ymmärrys ongelmien moninaisuudesta määrässä ja laadussa, jolloin yksi toimintaperiaate ei riitä ratkaisuksi. Toisaalta ammattieettiset ohjeetkaan eivät välttämättä ole aina hyviä ratkaisuja, sillä ne ovat syntyneet tiettyjen tilanteiden pohjalta ja voivat olla liian jäykkiä, jolloin itsereflektoinnille ei jää tilaa. Ammattieettisten periaatteiden ja ohjeiden tulisikin olla väljiä, sillä muutoin ne saattavat joko menettää merkityksensä tai toimia liian tiukkoina ohjeina. Hyvä ratkaisu ovat keskitason periaatteet konkreettiset selkeyden vuoksi, mutta väljät reflektiivisen ajattelun varalle. Keskitason periaatteita voi kuvata myös arvoiksi niitä ovat muun muassa autonomian kunnioittaminen, hyvän tekeminen ja oikeudenmukaisuus. (Juujärvi ym. 2007: 150.) Leino-Kilven ja Välimäen (2003: 148) mukaan ammattietiikan periaatteet ovat ongelmallisia siinä, että periaatteen noudattamatta jättämistä pidetään epäammattimaisena, mutta teosta ei välttämättä tule seuraamuksia. Pahimmillaan ammattietiikan periaatteet ovatkin vain ihanteita, jotka eivät sinällään todellisuudessa ohjaa hoitotyötä.

28 27 Suomen sairaanhoitajaliitto ry:n (2012: 58) mukaan eettiset ohjeet sinänsä kyllä tukevat hoiva-ammattia niin ammatillisen identiteetin kuin osaamisenkin kannalta, mutta niiden käyttö näyttää kansainvälisten tutkimusten mukaan olevan epäsystemaattista. Syyt ohjeiden jättämättä käyttämiseen ovat moninaiset: ohjeet itsessään rajoittavat käyttöä, hoitotyöntekijät tai moniammatillinen yhteistyö estää käyttöä tai potilaiden läheiset heikentävät eettisten ohjeiden noudattamisen mahdollisuuksia vaatiessaan tietynlaisia hoitoja potilaille. Eettiset ohjeet jo itsessään on koettu tutkimuksissa liian idealistisiksi, yleisiksi tai ristiriitaisiksi noudattaa. Moniammatillisuus estää noudattamasta eettisiä ohjeita tapauksissa, joissa ohjeet oman alan sisällä ovat ristiriidassa toisen ammattiryhmän eettisten ohjeiden kanssa. Stensötan (2010: 295) mukaan julkinen hallinto on saanut osakseen kasvavaa kiinnostusta etenkin eettiseltä tarkastelukannalta, mutta varsinainen empiirinen aineisto sen osalta, kuinka etiikka näyttäytyy palvelutuotannossa, on varsin vähäistä. Perinteinen weberiläinen näkemys byrokraattisesta ja tiukasti säännellystä johtamismallista ei istu tämän päivän terveydenhuollon organisointiin. Nykyinen terveydenhuolto on laajuudessaan ja moninaisuudessaan niin suuri kokonaisuus, että sen hallitseminen vaatii uudenlaisia johtamismuotoja: julkisen palvelun työntekijöille tarvitaan päivitettyjä ja normatiivisia ideoita, joista voidaan muodostaa eettisiä toimintaohjeita. Stensötan (2010: 295) ehdottamassa, uusien johtamismallien kehittämisessä, on huomioitava työn kuormittavuudesta ja monimuotoisuudesta johtuva eettinen stressi. Suomen sairaanhoitajaliitto ry:n (2012: 68) mukaan tilannetta, jossa kaksi tai useampi eettinen periaate on ristiriidassa tai eettisen periaatteen noudattaminen on vaikeaa, kutsutaan eettiseksi ongelmaksi. Tällaisessa tilanteessa kaikki ratkaisut ovat usein epätyydyttäviä ja pitkään jatkuneena aiheuttavat hoitohenkilökunnalle eettistä stressiä. Erityinen stressin aiheuttaja on tilanne, jossa hoitava henkilö ei kykene toimimaan oman näkemyksensä mukaan, vaan ympäristö sanelee hänen toimintansa kaavan. Tilanne on tyypillinen tilanteessa, jossa hoidettavan omaiset ja heidän arvonsa tai uskomuksensa, potilaan itsemääräämisoikeus tai periaate tee hyvää, vältä pahaa, on ristiriidassa hoitotyöhön liittyviin päätöksiin tai hoitavan henkilön sisäiseen eettiseen toimintamalliin. Toimittaessa vasten omaa eettistä uskomusta henkilö kokee eettistä stressiä.

29 28 Eettisten ohjeiden ja työn moninaisuus ja tulkinnalliset ristiriidat saattavat pahimmillaan heikentää työntekijöiden eettistä ajattelua. Tämä ilmenee Railen (2012: 257) tutkimuksessa, jossa tutkittiin eettistä ilmapiiriä. Tutkimuksessa hierarkisesti korkeassa asemassa olevat henkilöt ilmaisivat positiivisempaa kokemusta eettisestä ilmapiiristä, kun taas rivityöntekijöiden joukossa eettinen ilmapiiri koettiin negatiivisempana. Mielenkiintoinen löydös tutkimuksen kannalta oli, että pitkä työura oli yhteydessä negatiivisesti koettuun eettiseen ilmapiiriin. Näin oli etenkin rivityöläisten kohdalla, mutta myös lievempänä kokemuksena johtamistasolla. Pelkkä eettisen koulutuksen lisääminen ja koulutusmetodien monimuotoisuus eivät tutkimuksen mukaan yksinään riitä muuttamaan eettistä ilmapiiriä positiivisemmaksi, vaan eettisyyden näkyminen, ajankohtaisuus ja samaistumiskokemukset muuttavat sitä tehokkaimmin. Samoin mahdollisuus keskustella ja tukeutua henkilöihin, jotka ratkovat organisaatiossa eettisiä ongelmia, riittää kasvattamaan positiivista eettistä ilmapiiriä. Eettisen koulutuksen tärkeys opiskeluvaiheessa on kuitenkin merkittävää. Aira Pihlajainen on tutkimuksessaan (2000: 117) osoittanut, että terveydenhuollon oppilaitoksissa opiskelevien alkuvaiheessa esiintynyt itseintressi hälveni etiikankoulutuksen edetessä, jolloin tilalle nousi käsitys yleisestä hyvästä. Yleisesti ottaen käsitykset muovaantuivat eettisen koulutuksen edetessä ihanteista velvollisuudentunnon kehittymiseen. Tutkimusta voi tulkita siten, että opiskelijoilla on alkuvaiheessa usein vahvoja omia käsityksiä siitä, mikä on paras tapa toimia hoidollisissa tehtävissä. Kuitenkin eettisen koulutuksen myötä opiskelijoiden näkemykset yhteneväistyvät ja he kykenevät häivyttämään omia näkemyksiään ammattieettisen normiston mukaisiksi. Kinnusen, Kukkosen, Lammintakaisen, Myllykankaan & Ryynäsen (2006: ) mukaan velvollisuusetiikan mukaan tietyt velvollisuudet ovat voimassa kaikkialla, välittämättä seurauksista. Velvollisuusetiikka velvoittaa kunnioittamaan elämää, hoitomaan potilasta kaikissa tapauksissa ja kunnioittamaan tätä. Lisäksi se sisältää muutamia perustavanlaatuisia periaatteita: itsemääräämisoikeuden periaatteen, vahingoittamattomuuden periaate ja oikeudenmukaisuuden periaatteen. Lääketieteen ja terveydenhuollon

30 29 etiikka pohjaakin juuri velvollisuusetiikkaan. Tämän vuoksi hoidollinen velvollisuus on täytettävä viimeiseen asti. Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä 3:15 on seuraavasti: Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat Lääkäriliitto on hyväksynyt valtuuskunnan kokouksessa lääkärin eettiset ohjeet, joissa on muun muassa seuraavia mainintoja: Lääkärin velvollisuutena on suojata ihmiselämää ja lievittää kärsimystä. Lääkärin tulee palvella kanssaihmisiä lähimmäisenrakkauden mukaisesti. Lääkärin ei pidä osallistua epäinhimilliseen toimintaan tai sellaisen valmisteluun. Jos lääkäri joutuu tutkimus- tai hoitopäätöksissään toimimaan potilaan tahdosta riippumatta, on päätösten aina perustuttava lääketieteellisiin syihin. (Lääkäriliitto 2005.) Uudessa lääkärin valassa on tiivistetty lääkärin etiikka seuraavasti: Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. (Lääkäriliitto 2004.) Eettisyys ilmenee hoitotyössä eri tavoin ja sen katsotaan myös olevan subjektiivista: potilaat kokevat sen toteutumisen eri tavoin. Hoitavassa toiminnassa keskeisiä arvoja ovat myötäeläminen, pätevä auttaminen, luottamus, kutsumus ja sopimuksenvaraisuus. Terveydenhuolto on kokonaisuudessaan arvosidonnaista, jonka lisäksi professioiden lisääntyminen, teknologian kehittyminen, kaupallisuuden lisääntyminen sekä asiakkaiden tiedon sekä vaatimustason nouseminen luovat haastavan kehikon eettiselle toiminnalle. Eettisten normien kautta pyritään kuitenkin ilmaisemaan hoitohenkilökunnan omia asenteita, tahtoa ja suhtautumista hoitoon. Vaikka pyrkimyksenä on yhtenäistää

31 30 organisaatioiden toimintatapoja, ratkaisut ovat aina yksilöiden käsissä. Kysymys on lopulta siitä, mikä on hoitavan henkilön oma etiikka. (Sundman 2000: ) Ammattietiikan soveltamisen moninaisuus Macaulay ja Lawtonin tutkimus (2006: , 709) vahvistaa edellisessä osiossa Sundmanin esittämiä väittämiä. New Public Managementin (NPM) myötä alkanut hallintotieteellinen keskustelu siitä, sivuuttavatko tehokkuuden vaatimukset julkisessa toiminnassa perinteiset hallinnon käsitykset hyveellisyydestä ja hyveistä on saanut hallinnontutkijat muodostamaan erilaisia näkemyksiä hyveiden ja tehokkuuden suhteesta ja painottumisesta julkisella sektorilla. Tutkijat esittävät, että tehokkuus ja hyveet kietoutuvat itseasiassa yhteen, eivätkä sulje toisiaan pois. Kompetenssi sisältää itsessään hyveitä, kun taas hyve vaatii kompetenssia, jotta hyveellinen toiminta mahdollistuu. Näin ollen käsitteet toimivat symbioottisesti, jolloin managerialistiset vaateet sisältävät jo luontaisesti hyveitä. Osa tutkijoista esittää, että hyveitä tulisi lisätä ja erityisesti vaalia NPM:n rinnalla. On kuitenkin huomattava, että etiikan byrokratisoiminen toimintaohjein ja vastaavin teoin ei poista julkisen sektorin toimijoiden omaa arviointia siitä, millaista on eettinen toiminta. Niinpä heidän tekonsakaan eivät ole täysin linjassa sen kanssa, mikä heidän laillinen kompetenssinsa tosiasiallisesti on. Suomeen julkisen johtamisen reformi, New Public Management, saapui New Public Managementissa on tiivistetysti kyse tehokkuuden vaatimuksesta: tulosten tulee olla mitattavissa ja määriteltävissä, työsuhteen perustuttava palkkasuhteeseen ja palkka mitoitettava suoritteiden mukaan, tarjottujen palveluiden oltava markkinatyyppisiä ja kuluttajasuunnattuja. NPM pyrkii yrityksille tyypilliseen toimintaan, sovelluksenaan julkinen sektori: verovarojen kohdentamiseen siten, että saadaan aikaan näkyviä tuloksia ja tyytyväisiä kuluttajia. NPM on muuttanut samalla vaatimusta julkisesta palvelijasta: entisestä byrokraattisesta ja sääntöjen täyttämästä toimintamallista on pyritty siirtymään innovatiiviseen, yrittäjähenkiseen, eettisesti kompetenttiin, itselliseen arvioon ja päätöksentekoon sekä kykyyn paremminkin johtaa kuin hallita. Yhdellä lauseella tiivistettynä: pyrkimyksenä on ollut muokata itsenäinen arvioija. Hallinnoijan tulisi työssään

32 31 kyetä vastaamaan annetusta budjetista ja käyttämään sitä siten, että toimillaan vastaisi kansalaisten tarpeisiin. Kyse on yksilön omasta harkinnasta ja eetoksesta. (Kane & Patapan 2006: 715.) Ammattieettiset kysymykset ovat erityisen ajankohtaisia nyt, sillä väestön ikääntyminen, teknologian ja lääkkeiden kehittyminen sekä niiden hinnan muutokset pakottavat yhteiskunnat uudelleen organisoimaan terveydenhuoltoaan. Tehokkuuden vaatimus ja varojen entistä tarkempi kohdentaminen on edistänyt keskustelua terveydenhuollon priorisoinnista. Enenevässä määrin tutkimukset väläyttelevät erilaisia priorisoinnin muotoja, joista Landwehr (2009: 587) esittelee kaksi hyvin erilaista mahdollista muotoa: implisiittisen ja eksplisiittisen rationalisoinnin. Implisiittisessä rationaalisuudessa budjetointi kohdistuu yksittäisiin sektoreihin, joissa päätös varojen käytöstä kohdentuu yksittäisille henkilöille mikrotasolla. Eksplisiittinen rationaalisuus taas pyrkii kohdentamaan kriteerit, joilla varoja joko jaetaan tai ne evätään. Ensimmäinen kriteeri koskee henkilön ikää, sukupuolta ja elämäntyyliä. Toinen kriteeri sitä, millaista tilaa hoidetaan ja kolmanneksi tulee olla kriteerit sille, millaista tehokkuutta ja millaisia riskejä otetaan huomioon, kun terveydenhuollon teknologiaa rahoitetaan. Nykyhetkenä valtaosa on implisiittisen rationalisoinnin puolelle, sillä eksplisiittisen pelätään hajottavan yhteistä arvopohjaa ja vähentävän elämälle annettua arvoa. Kappaleessa 3.1 esiteltyjen ongelmien monimuotoisten eettisten toimintaohjeiden, eettisten sääntöjen, eettisen herkkyyden vaatimuksen, eettisen stressin, tulkintaristiriitojen sekä yhteiskunnan muutosten heijastumisen ammattietiikkaan vuoksi David Seedhouse on luonut terveydenhuollon henkilöstölle niin kutsutun Etiikan ritilän (ethical grid). Ritilän tarkoitus on toimia apuvälineenä silloin, kun etsitään eettisesti kestäviä ratkaisuja ja pyrkimyksenä on systematisoida eettistä käyttäytymistä. Malli esitellään Myllykankaan ja Ryynäsen teoksessa (2000). Ritilän avulla eettisten ongelmien kokonaisuutta ja monitahoisuutta kykenee paremmin hahmottamaan. Ritilässä on neljä tasoa: ensimmäinen taso koskee autonomiaa, toinen taso eettisiä tavoitteita, kolmas hyötyjä yksilölle ja yhteisölle ja viimeinen taso ulkopuolisia voimavaroja.

33 32 KUVIO 1. Ethical grid (Myllykangas & Ryynänen 2000: 112). Ritilän ytimessä on autonomia, joka on jaettu neljään osaan: autonomian luominen, kaikkien tasaveroinen kohtelu, autonomian kunnioitus ja tarpeisiin vastaaminen. Autonomian luominen on keskeinen tavoite terveydenhuollossa. Pyrkimyksenä on saattaa potilas niin riippumattomaksi henkisistä ja fyysistä esteistä kuin mahdollista. Autonomian lisäämisen periaate näkyy käytännössä siinä, että potilaalla on valta häntä koskevissa asioissa. Potilaan itsemääräämisoikeutensa vuoksi ammattihenkilöstön tulee kunnioittaa potilaan päätöksiä silloinkin, kun ne eivät aja hänen etuaan. Autonomia liittyy myös ihmisen arvokkuuteen ja oikeuteen elää ja kuolla arvokkaasti. Jopa niissä tilanteissa, kun autonomiaa on rajoitettava, tulee rajoitukset minimoida. Rajoituksena periaatteen soveltamiselle on, ettei autonomiaa saa lisätä yhden potilaan osalta niin, että se

34 33 vahingoittaisi toista henkilöä. Tässä sovelletaan niin kutsuttua ex ante periaatetta, eli jotta tasaveroinen kohtelu voisi toteutua, päätökset voimavarojen rajaamisesta tulisi päättää ennakkoon, ennen kuin hoidettavana on potilaita. Ritilän toiseen, eettisiin tavoitteisiin luetaan lupauksien pitäminen, totuuden kertominen, vahingon minimointi ja hyvän tekeminen. (Myllykangas & Ryynänen 2000: ) Kolmanneksi uloin taso kuvaa hyötyä niin yksilöille kuin yhteisöllekin. Periaatteena on, että yksilön hyöty tulee aina pyrkiä asettamaan ensisijaiseksi yhteiskunnan hyötyyn nähden niissä tilanteissa, kun yksilön ja yhteiskunnan hyöty asettuu vastakkain. (Myllykangas & Ryynänen 2000: 115.) Ritilän uloimmat osat koskettavat ulkopuolisia tekijöitä, jotka säännöllisesti vaikuttavat eettisten ratkaisujen sisältöön. Tällaiset tekijät saattavat olla ja usein ovatkin ratkaisevassa asemassa päätöksiä tehtäessä: millaiset ovat käytettävissä olevat voimavarat, millainen on toiminnan vaikuttavuus, riskit ja tieteellinen näyttöaste ja siihen liittyvä kiistanalaisuus, vallitseva hoitokäytänne sekä ohjeet ja suositukset, lainsäädännön vaikutus sekä viimeisenä muiden henkilöiden odotukset. (Myllykangas & Ryynänen 2000: 116.) Ritilämallin käytössä oleellista olisi, että sitä käytettäisi niin toimenpiteiden kuin henkilökohtaisten motiivienkin tarkasteluun. Tarkoitus ei ole, että ritilää käytetään jo päätöksen muotouduttua eettisten perusteluiden etsimiseen, vaan että se ohjaisi itse päätöksentekoa ja tekisi eettisen arvioinnin avoimeksi. Tavoitteena onkin, että eri näkökohdat painottuvat tasapainoisesti ja samanarvoisina. Vaikkakaan kaikilla tekijöillä ei voi olla samaa painoarvoa, kaikki tekijät tulisi huomioida. (Myllykangas & Ryynänen 2000: 117.)

35 Velvollisuusetiikka Koska lääketieteen ja terveydenhuollon etiikka pohjaa velvollisuusetiikkaan, käsitellään velvollisuusetiikka tässä Pro gradu -tutkielmassa erikseen. Immanuel Kantin ( ) eettinen teoria on yksi eniten keskustelua kirvoittaneista deleontologisista teorioista. Kantin esittämä moraalilaki ilmenee ihmisessä ns. kategorisena imperatiivina eli sisäisenä käskynä, joka on aina absoluuttinen, ei koskaan ehdollinen. Kant ajatteli, että ihmisen tulee aina toimia sellaisen periaatteen mukaan, jonka haluaisi korotettavan yleiseksi periaatteeksi. Kantin mukaan ihmisen tulisi lisäksi keskittyä kehittämään luonnollisia lahjojansa ja auttaa hädässä olevia. (Kalkas & Sarvimäki 1996: 23.) Kategorinen imparatiivi koskettaa myös ajatusta, jonka mukaan ihminen on aina päämäärä sinänsä, ei koskaan väline sen saavuttamiseksi. Muunnoksena kategoriseen imperatiiviin on myös ns. autonomisuuden periaate, jonka mukaan moraalinen teko tai edes ajattelu ei voi koskaan perustua vain ulkoisiin vaatimuksiin, vaan ihmistä tulee ohjata yksilön oma tahto ja päätöksenteko. (Kalkas & Sarvimäki 1996: 23.) Terveydenhuollollisena sovelluksena voidaan pitää tilannetta, jossa terveydenhoitaja on potilaan terveyden väline ja potilas sairaanhoitajan ansainnan väline. Kategorisen imperatiivin mukaan kummankaan ei kuitenkaan tulisi olla väline, vaan molemmat tulee kohdata henkilökohtaisella tasolla, jolloin molemmilla on arvo. Niin sanotusti ensimmäisen asteen periaatteet auttavat ihmisiä tunnistamaan velvollisuuden. Selvittääkseen velvollisuutta yksilö asettaa maksiimin, kuten: potilasta täytyy kuunnella ja kunnioittaa. Mikäli maksiimi on sopusoinnussa kategorisen imperatiivin kanssa, eli sen voi korottaa päteväksi aina ja poikkeuksetta, on se tällöin ensimmäisen asteen periaate eli velvollisuus. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009: ) Kantin mukaan ihmisellä onkin velvollisuuksia niin itseään kuin muita kohtaan. Ihmisen tulee kehittää tahtoaan moraalilain mukaan eli kehittää inhimillisyyttään, vähentää tietämättömyyttä ja korjata tekemiään virheitä. Ensimmäinen velvollisuutemme ihmisenä

36 35 onkin Kantin mukaan itsetuntemus. Itsetuntemuksen on kanavoiduttava yksilöistä velvollisuutena muita kohtaan ja päämääränä on hyvän tekeminen muille. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009: 61.) Velvollisuusetiikka pohjaa ajatukseen, jonka mukaan ihmisen tulee siis tehdä oikein. Teon eettisyys perustuu kuitenkin tekoon itseensä, ei sen seuraukseen. Velvollisuuseettisesti ammattilaisen tulee toimia velvoituksiensa ja laadittujen sopimusten mukaisesti. Kantin mukaan ihmisellä on sisällään moraalilaki, eikä moraali perustu tunteeseen, vaan järkeen. Moraalilaki on synnynnäistä ja kertoo yksilölle oikean ja väärän eron, toisin sanoen se toimii moraalisena omanatuntona. Kantin mukaan ihminen asettaa itse kykyjensä mukaisen moraalilain, joka sisältää etiikan perusteet. (Juujärvi 2011: ) Kantin mukaan moraalilain noudattaminen on vapaaehtoista, sillä ihminen toimii ensisijaisesti luonnonlakien mukaisesti. Ihminen on kyllä kykenevä tunnistamaan moraalilain vaatimukset, mutta ei aina toimi sen mukaisesti halujensa ja itsekkäiden tunteidensa vallassa. Moraalilaki ei ole ehdollista, vaan käskevää: yksilön tulee toimia oikein, velvoittavasti, vaikka teosta ei seuraisi hyötyä tai etuja. (Juujärvi 2011:70.) Kantin mukaan eettisiä käskyjä ovatkin juuri ne, joihin ei sisälly ehtoja (Yrjönsuuri 2008: 69). Velvollisuudentuntoon perustuvan ratkaisun määrittää ihmisen oma käsitys hyvästä ja tämän hyvän ihminen luo järkeään kuunnellen. Moraaliaan seuraava ihminen onkin Kantin mukaan vapaa. Moraalilaki ei siis rajoita ihmistä, sillä se on sisäsyntyistä: kun ihminen pyrkii toimimaan oikein, hän toteuttaa omaa tahtoaan. Moraalin ylläpito ylettyy yksilön kaikkiin ratkaisuihin: edes ateriaa ei tule valita mielitekojen mukaan, vaan velvollisuudentunnon mukaan. (Yrjönsuuri 2008: ) Vapaan tahdon Kant katsoikin olevan eettistä ja itsessään hyvää, sillä se palvelee velvollisuudentunnetta (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009: 58). Kantin mukaan moraali on rationaalista toimintaa ja perustuu käskyyn ilman tunnevaikutinta: kyse ei ole onnen, hyödyn tai mieliteon tavoittelusta. Velvollisuudentuntoa ei siis voi tuoda ihmiseen ulkoapäin, mutta se voidaan ihmisestä itsestään herättää esiin. Velvollisuus voidaankin ymmärtää moraalisen ajatteluprosessin kautta, kun se perustel-

37 36 laan yksilölle. (Juujärvi 2011: 71.) Velvollisuudentunnetta ei voi kuitenkaan luoda yksilö, jolla ei ole omaatuntoa. Velvollisuutta ei voi ilmetä ilman moraalisia tunteita, mutta yksilöllä on myös velvollisuus kehittää omatuntoaan tarkastelemalla sisäistä tahtoaan. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009: 58.) Se, miten velvollisuus määrittyy kullekin yksilölle, löytyy ajattelun, itsereflektion, pohdiskelun ja henkilökohtaisen kasvun kautta. Kant kannusti tällä ajatuksella ihmisiä rohkeuteen: vaatii rohkeutta noudattaa oman järjen ääntä ja kyseenalaistaa auktoriteetit ja annetut mallit. Kun puhutaan arvostelukyvystä, Kant kehotti yksilöitä laajentamaan tietoisuuttaan ja käyttämään ns. moraalisia tunteitaan toisen ihmisen näkökulman ymmärtämiseen sekä sympatiaan. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009: 57.) Tärkein velvollisuus ihmiselle on ihmisyyden kunnioittaminen: toinen ihminen ei saa koskaan olla väline, vaan aina päämäärä. Esimerkiksi toisen auttamisen tulee olla päämäärä, ei se, millaista kunniaa tai muuta hyvää avun tarjoamisesta saattaa koitua. (Juujärvi 2011:72.) Esimerkiksi käy tilanne, jossa yksilö huomaa hukkumaisillaan olevan henkilön ja päättää pelastaa hänet. Yksilö siis toimii oikein. Kantin mukaan teon moraalista oikeutusta täytyy lähestyä toiminnan perusteita tarkastelemalla: mikäli yksilö pelasti hukkuvan säälistä, toiminta ei ole moraalista. Mikäli hän toimi ilman tunnevaikutinta, hän on toiminut moraalisesti ja tehnyt, minkä on katsonut järjellä oikeaksi ja täyttänyt velvollisuutensa. (Yrjönsuuri 2008: 67, 72.) Velvollisuudentunto ei ole Kantin mukaan tunne, vaan järkevän ihmisen asenne. Velvollisuudesta toimiva ihminen on tahtova ja päättäväinen: hän tekee tehtävänsä moraalisien velvollisuuksien mukaisesti, välittämättä omista tunteistaan. Kantin etiikka ei siis perustu teon hyvyyden arvioitiin, vaan sen oikeellisuuden arviointiin. (Yrjönsuuri 2008: 68.) Velvollisuusetiikka edellyttää ammattieettistä osaamista. Kant ei kuitenkaan tarkoita eettisten sääntöjen sokeaa noudattamista, vaan korostaa ihmisen kykyä arvioida niiden moraalista pohjaa: esimerkiksi ihmisoikeudet ovat tärkeämpiä kuin ammattieettinen koodisto, mikäli näiden välillä ilmenee ristiriita. (Juujärvi 2011: 72.) Kant ajatteli, että

38 37 ihmiset ovat itseohjautua siten, ettei heitä ohjaile pelkästään yleinen laki ja normisto. Periaatteidensa mukaan elävä henkilö ansaitsee kunnioituksen, sillä hän on kykenevä toimimaan järjen laeilla vastaan himojansa, tunteitansa tai ulkoisia vaikuttimia. (Jacobs 2002: 82.) Ammattieettisessä kontekstissa Kantin teoriaa voidaan soveltaa siten, että ihmisen tulee aina tehdä, kuinka toivoisi itselleen tehtävän. Tällöin puhutaan palvelun vastavuoroisuudesta, totuuden puhumisesta, tasa-arvoisesta kohtelusta ja ihmisyyden kunnioittamisesta ja yksilön tahdon noudattamisesta. (Juujärvi 2011: 73.) 3.3. Terveydenhuollon etiikka Ikola-Norrbackan (2010: 74) väitöskirjassa on viittaus Ryynäsen teokseen (2006: 195), jossa terveydenhuollon etiikan on korostettu mukailevan huomattavasti velvollisuusetiikkaa. Tämän vuoksi on luonnollista esitellä velvollisuusetiikan jälkeen vielä syventävä eettinen aspekti, terveydenhuollon etiikka, jotta esiin tulisi eettisen toiminnan: päätöksenteon, organisaatiokulttuurin ja yksilön oman etiikan mielenkiintoinen ja vivahteikas sekä toisiinsa kietoutunut monimutkainen asetelma. Terveydenhuollon etiikka on monimuotoinen yhdistelmä utilitarismin, hyve-etiikan ja velvollisuusetiikan oppeja, joista kaksi ensimmäistä esitellään seuraavaksi syvemmin, ennen kuin edetään varsinaisen terveydenhuollon etiikan esittelyyn. Deskriptiivinen etiikka on kiinnostunut toimintojen eettisistä rakenteista sekä eettisten normien käyttötavoista. Normatiivinen etiikka taas tutkii arvoja ja niiden pohjalta tehtyjä valintoja sekä sääntöjä, joita oletetaan noudatettavan perustuen arvovalintoihin. Normatiivinen etiikka jaetaankin kolmeen alalohkoon: teleologiseen, deontologiseen ja utilitaristiseen etiikkaan. Teleontologisen etiikan mukaan moraalinen hyvä toteutuu ihmisen tekojen kautta joko hänen omassa elämässään tai jonkin yhteisön apuna. Deontologisen kannan mukaan moraalista hyvää etsitään itse teosta tai säännöstöstä, johon teko

39 38 nojaa. Utilitaristisessa etiikassa kyse on hyödystä: onnellisuuskin on yksi eettinen hyöty. (Sundman 2000: ) Utilitarismin oppi-isiksi mainitaan niin John Mill kuin Jeremy Bentham. Utilitaristisessa etiikassa eli seurausetiikassa hyödyksi nähdään muun muassa teosta johtuva hyvinvointi, tarpeiden tyydyttyminen ja kivun puuttuminen. Periaatteena se korostaa hyödyn maksimointia mahdollisimman monelle ja sitä sovelletaan esimerkiksi tutkimuksissa, joissa vertaillaan hoitomuotojen vaikutuksia laadulla painotettuihin elinvuosiin. (Sundman 2000: 25.) Utilitarismi onkin moraaliteoria, joka korostaa tuskasta vapautumista omana päämääränään ja tähdentää, että muutkin tavoiteltavat asiat ovat niiden eteen tehtävän työn arvoisia vain siinä määrin, kuin ne ehkäisevät tuskaa ja tuottavat nautintoa. Hyödyn periaatteen kanssa yhtä pitävää on se, että tietyt nautinnot ovat tavoiteltavampia kuin toiset ja näitä arvotetaan niin laadullisesti kuin määrällisestikin. Utilitarismissa ajatellaan, että on syytä valita se tekijä, jonka jokainen osallinen asettaa etusijalle riippumatta mistään moraalisesta velvollisuudentunnosta. Tekijä tulee valita silloin, kun osapuolet pitävät sitä merkittävästi parempana kuin toista. Utilitarismi kuitenkin hyväksyy sen tosiasian, että ihmiselle on tyypillistä toisinaan valita niin kutsuttu lähempänä oleva hyvä, vaikka se ei olisi rationaalisesti paras vaihtoehto. Usein tällaisia valintoja tehdessä juuri terveydelliset seikat ja laadun tavoittelu jäävät toiseksi esimerkiksi määrään nähden. Edellä olevien tekijöiden vuoksi on ymmärrettävä, että niiden henkilöiden, joiden tulee määritellä laatu ja sen suhde määrään, tulisi olla monipuolisesti kokeneita ja heidän tulisi olla tottuneita itsetietoisuuteen ja itsetarkkailuun. On ehdotonta, että tällaiset päättäjät ovat puolueettomia ja korostavat niiden etuja, joita kyseinen toiminta jollain tavalla koskee. (Mill 2000: ) Hyve-etiikka pohjaa Aristoteleen ajatuksiin. Hyve-etiikassa korostetaan toimijan luonnetta: millaisia ominaisuuksia moraalisella toimijalla tulee olla, jotta hän kykenee valitsemaan oikean ja väärän väliltä. Kyse onkin moraalisen ihanteen luomisesta, eikä hyveiden kehittäminen lähde normien noudattamisesta, vaan henkilön omasta halusta har-

40 39 joittaa luonnettaan ja asenteitaan. Hyve-etiikan asema on voimistunut samalla, kun hoitotiede kehittyi omaksi alakseen. (Sundman 2000: ) Aristoteleen mukaan hyveet ovatkin luonteenpiirteitä ja hyveellisen ihmisen tunteet ja järki tavoittelevat samoja asioita. Hyveet ovat ihmisluonnon tekijöitä, jotka konkretisoituvat käytännössä. Hyvä ihminen tavoittelee hyvää sinällään, ei hyvää itselleen (kuten kunniaa tai taloudellista etua). Ihmisen tulee olla tietoinen ympäröivästä maailmasta harkitakseen ja päättyäkseen kannanottoon. Käytännöllinen järki sanelee, mitä ihmisen tulee ja ei tule tehdä. Viisaus hyveenä muodostaa viimeisen tekijän hyveiden hierarkiassa ja sisältää niin tiedon kuin ymmärryksenkin elementit. Muiksi hyveiksi Aristoteles mainitsee rohkeuden, ylpeyden, kohtuullisuuden, oikeudenmukaisuuden ja ystävällisyyden. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009: ) Kun hyve-etiikkaa sovelletaan sairaanhoidon ammattihenkilöstöön, korostuvat kriittisen tarkastelun kyvyt: mitkä ovat sovellettavat toimintavaihtoehdot, millaiset ovat omat reaktiot ja millaiseen arvioon ihminen näiden elementtien kautta kykenee. Viisaus, harkitsevuus, rohkeus, ylpeys, rauhallisuus, ystävällisyys ja oikeudenmukaisuus ohjaavat ammattilaista tekemään sen, mikä on muille oikein ja olemaan täten itse hyvä ihminen. Koska hyve-etiikka korostaa käytäntöä ja oman luonteen kehittämistä ja jatkuvaa arviointia, reflektoinnin ja eettisen koulutuksen merkitys kasvaa. (Sarvimäki & Stenbock- Hult 2009: ) Eettiset ongelmat terveydenhuollossa eivät liity siihen, ettei tarjolla olisi hyvin perusteltuja eettisiä periaatteita ja sääntöjä, vaan pikemminkin ristiriitaisiin toimintaohjeisiin ja käytännön tilanteisiin. Ristiriitoja ei voida ratkaista johtamalla niihin suoraan yksittäisiä periaatteita, sillä yhtä ylitse muiden teoriaa ei ole. Siksi terveydenhuollon etiikkaa käsiteltäessä on hyvä sisäistää eettinen moniarvoisuus eli pluralismi, jonka mukaan toiminnassa tulee huomioida useita eettisiä ohjeita, jotka sinällään voivat olla ristiriidassakin keskenään. Eettisen moniarvoisuuden apuna voidaan ajatella toimivan periaate-etiikan, mikä kokoaa arvot yhteen ja pyrkii niiden kautta perustelemaan ja systematisoimaan eettisiä ratkaisuja. (Sundman 2000: 29.)

41 40 Siinä missä Mill utilitarismissaan korostaa suurinta onnea mahdollisimman monelle, Aristoteles tulkitsee onnen älylliseksi toiminnaksi. Molemmat edustavat siis teleologisia teorioita, joissa korostuu seuraamuksen moraalinen arvo. Deontologisissa teorioissa, Kuten Kantin velvollisuusetiikassa, teoilla ei sinänsä ole merkitystä, vaan arvoa annetaan teon ominaisuuden moraaliselle arvolle. Niinpä on selvää, että etiikalla on kaksi puolta myös terveydenhuollossa. Teleologiset ja deontologiset teoriat eivät aina ole ristiriidassa, mutta monet eettiset ristiriidat sisältävät tämän ongelman: teleologisesti voi olla hyvä teko piilottaa potilaan savukkeet, mutta se rikkoo potilaan oikeuksia itsemääräämisen osalta, joka on deontologinen periaate potilaan ainutlaatuisuudesta yksilönä. Onkin selvää, että käytännön työssä lopullinen päätös syntyy yksilön oman päättelyn seurauksena, kompromissina. (Kalkas & Sarvimäki 1994: ) Eettisyyteen ja sen monimuotoiseen tulkintaan niin yksilötasolla kuin terveydenhuollossakin liittyy useampi taustatekijä, jotka yhdessä muodostavat monisyiset tulkintaristiriidat. Myllykangas ja Ryynänen (2000: 22) esittävät, että eettistä maailmankuvaa muokkaavat muun muassa individualisaation kasvaminen: yksilön oikeudet halutaan turvata ja yksilöllisyyden halutaan korostuvan myös hoitotyössä. Lisäksi tekniikan monipuolistuminen saa aikaan ristiriitoja: toisaalta tekniikkaa lisätään, toisaalta torjutaan. Sen ohessa medikalisaatio eli lääketieteellistyminen lisääntyy. Edellisten syiden vuoksi on luonnollista, että myös juridisaatio kasvaa, eli tilanteista pyritään muovaamaan oikeudellisia. Tällä pyritään ohjaamaan ja selkeyttämään monimuotoisia haasteita. Pelkkä moraalitaju ei enää riitä. Taloudelliset kysymykset ja siihen liittyvät arvot, etiikka ja normit ovat luonnollisestikin jatkuvia kysymyksiä muuttuvassa yhteiskunnassamme. Terveydenhuollon etiikkaa tarkasteltaessa esiin nousee useampi periaate: itsemääräämisen periaate, ihmisarvon kunnioittamisen periaate, ihmiselämän kunnioittamisen periaate, hoitamisen periaate ja hyödyn maksimoimisen periaate sekä oikeudenmukaisuuden periaate. (Sundman 2000: ) Neljä ensimmäistä on sisällytetty lääkärinetiikkaan suoraan. Tässä kohtaa on kuitenkin syytä avata muun muassa Sundmanin (2000: 36 37) ajatuksia hyödyn maksimoimisen ja oikeudenmukaisuuden periaatteista: hänen mukaansa terveyshyödyn tulee aina olla

42 41 suhteessa haittoihin niin, että hyöty on selvempi. Haittoihin kuuluu myös taloudellisten resurssien huomioiminen: resurssien tuhlaaminen aiheuttaa haittaa potilaille. Siten tehokkuusajattelu myös terveydenhuollossa on moraalisesti perusteltua toimintaa. Toisinaan oikeudenmukaisuus voi kuitenkin kärsiä hyödyn maksimoimisesta. Hyvänä esimerkkinä toimii vaikkapa jonkin kalliin lääkkeen käyttöönotto, jolloin osa potilaista saattaa jäädä vaille perusterveydenhuoltoa. Oikeudenmukaisuuden periaate kehottaakin resurssien oikeudenmukaiseen jakamiseen usein tällöin joudutaan valitsemaan muiden eettisten periaatteiden väliltä.

43 42 4. METODI Systemaattinen kirjallisuuskatsaus on valittu tutkielman metodiksi eritoten siksi, että kyseessä on poikkitieteellinen tutkimuskohde, jossa iso osa tutkittavasta materiaalista koskee lääketieteellisiä artikkeleja. Salmista (2011: 9) mukaillen, systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa käydään läpi laaja tutkimusmateriaali, mutta kuitenkin niin, että pyrkimyksenä on asettaa tutkimustyö oman tieteenalan kontekstiin. Tällöin tutkimusta on helpompi puolustaa ja sen kulmia tuoda paremmin esiin. Kirjallisuuskatsaus on metodina oiva tapa tiivistää aiempia tuloksia, arvioida niiden johdonmukaisuutta, paljastaa tutkimusten puutteita ja esittää uusia tutkimuskohteita. Kirjallisuuskatsaus on toteutettu Salmisen teoksessa (2011: 10) esitellyn Finkin mallin mukaisesti siltä osin kuin se tähän pro gradu -tutkielmaan soveltui. Tutkielman eteneminen on mallennettu kuvioon 2.

44 KUVIO 2. Tutkielman eteneminen. 43