Vaikuttava sosiaali- ja terveysalan TKIympäristö, yhdessä! Työpaja 1,

Transkriptio

1 Vaikuttava sosiaali- ja terveysalan TKIympäristö, KEHYS -Kehitämme yhdessä! Työpaja 1,

2 Päihdepalveluketju

3 KEHYS -hankkeen palvelu- ja hoitoketjut KEHYS -hankkeeseen on valittu kehittämiskohteiksi päihdepalveluketju ja aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon hoitoketju Päihdepalveluketju Valmistui tammikuussa Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon hoitoketju Päivitetty kokonaisuudessaan 2017 ja pieniä päivityksiä tehty loppuvuodesta

4 Alueelliset palvelu- ja hoitoketjut Pirkanmaalla Pirkanmaalla alueellisia palvelu- ja hoitoketjuja on laadittu vuodesta 2004 alkaen. Alueellisia palvelu- ja hoitoketjuja on Terveysportissa 52. Palvelu- ja hoitoketjut tehdään monialaisessa ja moniammatillisessa työryhmässä, jossa on mukana myös asiakas (tai läheinen). Jäsenet kootaan eri puolilta Pirkanmaata. Ketjut julkaistaan Duodecimin ylläpitämässä Terveysportissa. Ne ovat kaikkien nähtävillä avoimessa verkossa

5 Palvelu- ja hoitoketjutyön tavoitteet Asiakaslähtöisyys (asiakas keskiössä) ja terveyshyöty Tuoda näkyväksi asiakkaan palvelu- ja hoitokokonaisuus Huomioidaan erilaiset asiakkuudet (erilaiset polut erilaisiin tarpeisiin) Palveluita on runsaasti, mutta kohdentuvat epätarkoituksenmukaisesti, sattumanvaraisesti ja epätasa-arvoisesti Omatoimisille digitaalisia tai oma-hoitoa mahdollistavia palveluita puolestaan on niukasti (nykyisillä palveluilla ylihoidetaan, jolloin vievät resurssit enemmän palveluja tarvitsevilta) Kehittää järjestelmää ja toimintaa moniammatillisesti ja -alaisesti asiakaslähtöiseen suuntaan Yhtenäistää ja kehittää toimintakäytäntöjä alueella Parantaa tiedonkulkua ja lisätä yhteistyötä Toimia päätöksenteon tukena arjen asiakastyössä ja toimintaa ohjaavana johtamisen ja kehittämisen työvälineenä.

6 Palvelu- ja hoitoketjujen käyttöönotto Käyttöönoton tasot Käyttöönoton vaiheet Alueellinen yhteistyö Paikallinen yhteistyö Organisaation sisäinen yhteistyö Aikomus muuttaa toimintaa Sitoutuminen muutokseen Asiakasrajapinta: asiakas ja ammattilainen Käyttöönottoa tukevia ja estäviä tekijöitä Tarve Tahtotila Asenteet ja toimintakulttuuri Henkilökohtainen motivaatio ja oma aktiivisuus Verkostot Resurssit Johdon ja työyhteisön tuki Muutosta tukevat rakenteet ja toimintatavat Tekniikan tuki: esim. muistutteet

7 Päihdepalveluketju Palveluketju tehtiin monialaisessa ja moniammatillisessa työryhmässä pj Taina Niiranen, projektipäällikkö, Pirkanmaan liitto edustajat kuntien perus- ja hyvinvointipalveluista sekä erikoissairaanhoidosta mukana kokemusasiantuntija sekä järjestöjen, AVI:n ja Kelan edustajat Palveluketju on julkaistu Terveysportissa ja on sairaanhoitopiirin nettisivujen kautta kenen tahansa nähtävillä Palveluketju löytyy osoitteesta

8 Palveluketjun kohderyhmä/rajaus Tässä palveluketjussa päihteillä tarkoitetaan alkoholia, huumeita ja lääkkeiden väärinkäyttöä. Myös tupakan ja muiden nikotiinituotteiden käyttö on yhteydessä päihteiden käyttöön, mutta tupakkatuotteita ei tässä palveluketjussa käsitellä erikseen. Mielenterveys- ja päihdepalvelut on pääsääntöisesti integroitu yhdeksi kokonaisuudeksi. Tämä palveluketju on kuitenkin aiheen laajuuden vuoksi rajattu koskemaan vain päihteitä. Päihde- ja mielenterveysongelmien yhteys on tärkeä tunnistaa ja määrittää palvelut asiakkaan kokonaistilanteen perusteella.

9 Palveluketjun tavoitteena on lisätä ymmärrystä päihteiden käytön ennaltaehkäisyn ja varhaisen tunnistamisen merkityksestä antaa välineitä päihdeongelman hoitoon ja päihteiden käyttäjän elämänhallinnan vahvistamiseen turvata monipuoliset ja maantieteellisesti tasa-arvoiset palvelut vähentää palvelujärjestelmän pirstaleisuutta varmistaa asiakkaan sujuva siirtyminen palveluiden välillä ja hoidon/kuntoutuksen jatkuvuus varmistaa palvelun oikea-aikaisuus ja tarpeenmukaisuus parantaa läheisten kuormittumisen huomioon ottamista lisätä vertaistukea ja kokemusasiantuntijuuden hyödyntämistä huomioida koko elämänkaari: eri elämän vaiheessa tarvitaan erilaista tukea ja mahdollisuuksia lisätä digitaalista tiedon ja palveluiden hyödyntämistä erilaiset asiakkuudet huomioiden

10 Palveluketjun sisältö Etusivu Etusivulta pääsee eteenpäin klikkaamalla alasivujen numeroita Matriisi Asiakkuuspolut Tarkistuslista 1 2 3

11 1 Matriisi Lähtökohtana asiakkaan prosessi Näiden takaa löytyy lisämateriaaleja ja linkkejä Ammattilaisten toiminta asiakkaan prosessin eri vaiheissa

12 2 Asiakkuuspolut

13 3 Tarkistuslista juurrutuksen tueksi ja arviointiin Rastita ne kohdat, jotka organisaatiossasi toteutuvat 1. a) Kaikilta asiakkailta kysytään päihteiden käytöstä b) Kaikkia asiakkaita tuetaan ja kannustetaan päihteettömyyteen 2. a) Päihteitä käyttävälle asiakkaalle tehdään riskiarviotesti b) Jos riskipisteet ylittyvät, asiasta keskustellaan ja asiakas ohjataan sovitusti jatkohoitoon 3. Asiakkaan ohjauksessa hyödynnetään Suuntiman mukaisia asiakkuuspolkuja 4. Selvitetään päihteidenkäyttäjän läheisten tuen tarve 5. Hoito- ja palvelusuunnitelma tehdään jokaiselle päihdeasiakkaalle 6. Paikallisia toimijaverkostoja hyödynnetään hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti 7. a) Varmistetaan asiakkaan siirtyminen palvelusta toiseen b) Varmistetaan tietojen siirtyminen palvelusta toiseen 8. Päihdeasiakkaille tarjotaan mahdollisuutta vertaistukeen

14 Miten seuraavat asiat toteutuvat organisaatiossasi? Kysely lähetetty Pirkanmaan terveyskeskuksiin, vastaajien määrä: 12/14 Toteutuu Toteutuu osittain Ei toteudu Kaikilta asiakkailta kysytään päihteiden käytöstä 16,67% (2) Kaikkia asiakkaita tuetaan ja kannustetaan päihteettömyyteen 33,33% (4) Päihteitä käyttävälle asiakkaalle tehdään riskiarviotesti 41,67% (5) Jos riskipisteet ylittyvät, asiasta keskustellaan ja asiakas ohjataan sovitusti jatkohoitoon Asiakkaan ohjauksessa hyödynnetään Suuntiman mukaisia asiakkuuspolkuja 66,67% (8) 8,33% (1) Selvitetään päihteidenkäyttäjän läheisten tuen tarve 25% (3) Hoito- ja palvelusuunnitelma tehdään jokaiselle päihdeasiakkaalle 41,67% (5) Paikallisia toimijaverkostoja hyödynnetään hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti 41,67% (5) Varmistetaan asiakkaan siirtyminen palvelusta toiseen 41,67% (5) Varmistetaan tietojen siirtyminen palvelusta toiseen 58,33% (7) Päihdeasiakkaille tarjotaan mahdollisuutta vertaistukeen 25% (3) 75% (9) 58,34% (7) 50% (6) 25% (3) 66,67% (8) 75% (9) 50% (6) 58,33% (7) 58,33% (7) 41,67% (5) 58,33% (7) 8,33% (1) 8,33% (1) 8,33% (1) 8,33% (1) 25% (3) 0% (0) 8,33% (1) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 16,67% (2)

15 Miten seuraavat asiat toteutuvat organisaatiossasi? Kysely lähetetty Tampereen terveysasemille, vastaajien määrä: 8 Toteutuu Toteutuu osittain Ei toteudu Kaikilta asiakkailta kysytään päihteiden käytöstä 0% (0) Kaikkia asiakkaita tuetaan ja kannustetaan päihteettömyyteen 50% (4) Päihteitä käyttävälle asiakkaalle tehdään riskiarviotesti 12,5% (1) Jos riskipisteet ylittyvät, asiasta keskustellaan ja asiakas ohjataan sovitusti jatkohoitoon Asiakkaan ohjauksessa hyödynnetään Suuntiman mukaisia asiakkuuspolkuja 0% (0) Selvitetään päihteidenkäyttäjän läheisten tuen tarve 0% (0) 50% (4) Hoito- ja palvelusuunnitelma tehdään jokaiselle päihdeasiakkaalle 25% (2) Paikallisia toimijaverkostoja hyödynnetään hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti 50% (4) Varmistetaan asiakkaan siirtyminen palvelusta toiseen 12,5% (1) Varmistetaan tietojen siirtyminen palvelusta toiseen 37,5% (3) Päihdeasiakkaille tarjotaan mahdollisuutta vertaistukeen 12,5% (1) 87,5% (7) 37,5% (3) 87,5% (7) 50% (4) 75% (6) 87,5% (7) 37,5% (3) 50% (4) 62,5% (5) 37,5% (3) 62,5% (5) 12,5% (1) 12,5% (1) 0% (0) 0% (0) 25% (2) 12,5% (1) 37,5% (3) 0% (0) 25% (2) 25% (2) 25% (2)

16 Suuntiman mukaiset asiakkuuspolut

17 Erilaisia tapoja segmentoida palveluja Asiakkuuksia voidaan segmentoida monilla eri tavoilla. Segmentointia tehdään myös eri tasoilla ja eri tarkoituksessa. Usein segmentoinnilla ymmärretään palveluiden järjestäjän tapa ryhmitellä asiakkaat palveluiden tarpeen tai käytön mukaisesti. Asiakkuuksien segmentointia voidaan kuitenkin hyödyntää myös palvelutuottajien tasolla sekä ammattilaisen ja asiakkaan vuorovaikutuksessa.

18 Kohti asiakaslähtöisyyttä Arjessa pärjääminen Helahoito

19 Hoidon järjestelyt ja omahoidon tuki kaikille samalla tavalla Ajanvaraus Yhteydenpitokeinot Vastaanottovaihtoehdot Hoidon koordinaatio Omahoitopalvelut

20 Suuntima Sähköinen työväline erilaisten asiakkuuksien määrittelyyn Asiakas ja ammattilainen tekevät yhdessä Asiakas arvioi omia voimavarojaan Ammattilainen arvioi sairauden hoidon vaikeutta/ monimutkaisuutta Vaikuttaa hoidon järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin Eri keinot tai eri tavat hyödyntää samaa keinoa Muuttuva kuvaa täyttöhetken tilannetta Tarkistetaan systemaattisesti ja tarpeen mukaan Ei vaikuta itse hoitoon

21 Asiakkuuspolku on asiakkuuteen (= Suuntiman tulokseen) pohjautuva ehdotus hoidon järjestelyistä ja omahoidon tukikeinoista - toteutuu eri tavoin eri asiakkuuksille Palveluiden tarkoituksenmukainen kohdentaminen Ammattilaisten ja asiakkaiden erilaiset roolit eri asiakkuuspoluilla Asiakassuunnitelman erilaiset painopisteet

22 Toimintamallin keskeiset hyödyt o Toimii interventiona Asiakkaan omien voimavarojen näkyväksi tekeminen Ammattilaisen arvion näkyväksi tekeminen YHTEINEN ARVIO: ASIAKAS KOKEE TULEVANSA KUULLUKSI! o Konkretisoi asiakkuuksien erilaiset polut Tilanteen arviointi kaikille samalla tavalla: systemaattisuus ja suunnitelmallisuus Palveluvalikoiman jäsennys ja kokoaminen yhteen RESURSSIEN JA PALVELUIDEN OIKEA KOHDENTUMINEN! o Luo yhteisen kielen Yhteinen ymmärrys asiakkaan tilanteesta eri ammattiryhmien/ toimialojen/ asiakkaan/ läheisten kesken TAVOITE: KOKO ORGANISAATION TOIMINTA MUUTTUU!

23 Suuntima-aikajana Paperinen Suuntima Sähköinen Suuntima Pienkehitystä käyttäjien toiveiden perusteella Uuden Suuntiman vaativuusmäärittelyä Suuntima tiivis osa Pirkanmaa2021- muutosvalmistelua Markkinointi maailmalle ja tavoitteena systemaattinen käyttöönotto 10/2019- Asiakkaan vahva tunnistautuminen Suuntima2.0 Uuden sähköisen työvälineen rakentaminen 1/2019-6/2019 Kehys-hanke Päihdepalveluketju Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja hoito Suuntima osaksi potilastietojärjestelmiä Kanta/ OmaOlo/ OmaTays jne. Pilotointi 5/2019 Yhteenveto & tarvittavat pienkehitystoimenpiteet 6/2019

24 Suuntiman mukaiset asiakkuuspolut ja niiden käyttöönotto Suuntiman uusi versio 2.0 käyttöön Sisältää palvelu-/hoitoketjukohtaiset asiakkuuspolut Toimikorttikirjautuminen Ulkoasuun pientä freesausta Yksilöasiakkaiden lisäksi mm. perheasiakkaiden kysymykset ja kuntoutuksen sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen näkökulmat Asiakkuuspolkujen kehittäminen hankkeen aikana Alueelliset asiakkuuspolut löytyy suoraan Suuntimasta Hankkeen aikana mietitään mitä alueelliset polut tarkoittavat meillä eli polkua täsmennetään kuntakohtaisilla tiedoilla Kuntakohtaiset tiedot lisätään Suuntimaan Asiakkuuspolkujen ja Suuntiman käyttöönotto Asiakkaat ohjataan Suuntiman tuloksen mukaiselle asiakkuuspolulle

25 ARKI VAIKEAMPAA PÄIHDEASIAKKAAN ASIAKKUUSPOLKU: TAVOITE YHTEISÖASIAKKUUS Työ- ja toimintakyvyn sekä omatoimisuuden tukeminen Voimaantuminen Elämänhallinnan vahvistuminen Riskitietoisuuden herättäminen VERKOSTOASIAKKUUS Arjessa pärjäämisen tukeminen Hoidon ja palveluiden koordinaatio Haittojen minimointi Tilanteen heikkenemisen pysäyttäminen OMATOIMIASIAKKUUS Työ- ja toimintakyvyn säilyminen Aktiivinen ja motivoitunut omahoito Elämänhallinnan ylläpitäminen "Hallinnassa oleva alkoholinkäyttö" YHTEISTYÖASIAKKUUS Työ- ja toimintakyvyn paraneminen Ammattilaisten ja asiakkaan yhteistyö ja hoidon sujuvuus Elämänhallinnan tukeminen Asiakkaan osallistaminen ja vastuunkantaminen: "tietoisuus omasta tilanteesta" HOITO VAATIVAMPAA

26 ARKI VAIKEAMPAA PÄIHDEASIAKKAAN ASIAKKUUSPOLKU: ASIAKASSUUNNITELMAN PAINOPISTE YHTEISÖASIAKKUUS Luottamussuhteen rakentaminen Ammattilaisen tiivis yhteydenpito ja seuranta Osallistuminen omaan hoitoonsa VERKOSTOASIAKKUUS Hoidon koordinaatiosta sopiminen Moniammatillisen asiakassuunnitelman toteuttaminen ja seuranta OMATOIMIASIAKKUUS Alkuohjaukseen panostaminen Omahoitosuunnitelma Oman tilanteen seuranta YHTEISTYÖASIAKKUUS Moniammatilliset interventiot ja niiden koordinointi Hoidon toteutumisen turvaaminen Muutostarpeeseen havahtuminen HOITO VAATIVAMPAA

27 ARKI VAIKEAMPAA PÄIHDEASIAKKAAN ASIAKKUUSPOLKU: YHTEYDENPITO JA VASTAANOTTOVAIHTOEHDOT YHTEISÖASIAKKUUS Ennakoiva yhteydenpito (esim. puhelin) Hoitajan vastaanotto Ryhmätoiminta ja matalan kynnyksen palvelut ilman ajanvarausta Ammattilainen sopii seuraavan kontaktin VERKOSTOASIAKKUUS Ennakoiva yhteydenpito (hoidon koordinaattori) Kotikäynnit Verkostotapaamiset Ammattilainen varaa ajat Ammattilainen tarvittaessa mukaan hoitokäynneille OMATOIMIASIAKKUUS Sähköiset yhteydenpitokeinot ja palvelut Asiakas varaa ajat itse YHTEISTYÖASIAKKUUS Sähköiset yhteydenpitokeinot Valmisteleva vastaanotto Ammattilaisten yhteis- ja etävastaanotot (ammattilainen sopii) Ammattilainen tarjoaa yhteydenottomahdollisuutta Asiakas varaa itse muut ajat HOITO VAATIVAMPAA

28 ARKI VAIKEAMPAA PÄIHDEASIAKKAAN ASIAKKUUSPOLKU: KEINOT / TYYPILLISET PALVELUT YHTEISÖASIAKKUUS Vertaistuki- ja voimaannuttavat ryhmät Kuntouttava työtoiminta Avo- ja laitoskuntoutus Läheisten huomioiminen VERKOSTOASIAKKUUS Tarkoituksenmukaisin sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työpari Ammattilainen räätälöi palvelut, on tukena läheisille ja muille ammattilaisille OMATOIMIASIAKKUUS Luotettavien tietolähteiden piiriin ohjaaminen Sähköiset omahoitopalvelut (esim. Palvelutarjottimet Itsehoitopisteet Järjestöjen palvelut YHTEISTYÖASIAKKUUS Erityistyöntekijöiden palvelut Vertaistukihenkilöt Toiminnalliset virkistystapahtumat Avo- ja laitoskuntoutus Läheisverkoston kartoitus, esim. perhekuntoutus HOITO VAATIVAMPAA

29 ARKI VAIKEAMPAA PÄIHDEASIAKKAAN ASIAKKUUSPOLKU: KOORDINAATIOVASTUU JA AMMATTILAISEN ROOLI YHTEISÖASIAKKUUS Omahoitaja Ammattilainen opastaa konkreettisesti palveluun (esim. varaa ajan), seuraa, kannustaa VERKOSTOASIAKKUUS Tarkoituksenmukaisin sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työpari Ammattilainen räätälöi palvelut, on tukena läheisille ja muille ammattilaisille OMATOIMIASIAKKUUS Asiakas itse Ammattilainen ohjaa tiedon äärelle, on käytettävissä tarvittaessa YHTEISTYÖASIAKKUUS Erityisosaamista omaava ammattilainen (esim. päihdetyöntekijä tai omalääkäri) Ammattilainen ohjaa ja auttaa valitsemaan ja osallistuu koordinointiin elämäntilanteen ja eri sairaudet huomioiden HOITO VAATIVAMPAA

30

31 Seuraavat stepit Pajasarja jatkuu Kuntakohtaiset työpajat syyskuu Kolmas kaikille yhteinen työpaja Tampereella Neljäs kuntakohtainen työpaja marras-joulukuu Suuntiman käyttöönotto Tarvittaessa järjestetään kuntakohtaista ohjausta Suuntiman käyttöönottoon Ota yhteyttä ajankohdista sopimista varten Syksyllä julkaistaan Suuntiman käytön opasvideoita Suuntima otetaan käyttöön viimeistään neljännen pajan yhteydessä Tampereen yliopisto järjestää Johtajuussymposium 2019 tapahtuman KEHYS-hanke on mukana ohjelman järjestelyissä. Tarkemmat tiedot löytyvät osoitteesta

32 KIITOS AJASTASI