Suusyövän ehkäisy ja miten hammaslääkäri tekee diagnoosin ajoissa. Aaro Turunen, evahl, HLT TYKS Suu- ja leukasairauksien klinikka, leukakirurgia

Transkriptio

1 Suusyövän ehkäisy ja miten hammaslääkäri tekee diagnoosin ajoissa. Aaro Turunen, evahl, HLT TYKS Suu- ja leukasairauksien klinikka, leukakirurgia

2 Prevention is better than cure Nyt tiedämmekin jo miten suusyöpä syntyy! Riskit joihin voidaan vaikuttaa: Tupakka Tupakka Tupakka (Alkoholin käyttö) Limakalvodiagnostiikka ja seuranta Ravitsemus Potilasinformaatio, rokotteet?

3 Tupakka Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito Käypä hoito -suositus Vuonna 2017: työikäisistä miehistä 15 % naisista 12 % vuotiaista nuorista 7 % tupakoi päivittäin Koulutustason mukainen eriytyminen tupakoinnissa alkaa varhain. Lukiolaisista 3 % ja ammatillisessa koulutuksessa olevista 23 % tupakoi päivittäin

4 Tupakkaisia faktoja Tupakoivista aikuisista 80% on huolissaan tupakoinnin vaikutuksista omaan terveyteensä 60% haluaisi lopettaa tupakoinnin 40% yrittää lopettamista joka vuosi Tupakointi on merkittävin ehkäistävissä oleva ennenaikaisen kuolleisuuden aiheuttaja. Tupakoija menettää keskimäärin 10 elinvuotta. Merkittävimmät tupakoinnin aiheuttamat sairaudet ovat syöpä-, hengityselin- ja verenkiertoelimistön sairaudet. Parodontiitti ei parane kunnolla. Implantit eivät luudu yhtä hyvin. Luusiirteet menetetään herkemmin.

5 Tupakoinnin ehkäisy Terveydenhuollon ammattihenkilöiden kuuluu ottaa tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttö puheeksi lasten ja nuorten sekä heidän vanhempiensa kanssa ja käydä nikotiinittomuuteen kannustava keskustelu. Suomessa tyypillisin ikä ensimmäisille tupakkakokeiluille on vuotta. Aloittamisen ehkäisy tulee kohdentaa erityisesti tähän ikäryhmään ja sitä nuorempiin. Tupakkariippuvuuden arviointi edellyttää tupakoinnista kysymistä. Kaikilta potilailta tulee siten kysyä vuosittain tupakoinnista. Samalla lopettamisesta tulee kysyä.

6 Lopettamisen jälkeen: Sepelvaltimotaudin riski puolittuu vuodessa. Sepelvaltimotaudista johtuvan kuoleman riski puolittuu vuodessa. Parinkymmenen vuoden tupakoimattomuus pienentää riskin lähes samalle tasolle kuin niillä, jotka eivät ole koskaan tupakoineet. Tupakoinnin lopettaminen pienentää keuhkosyövän riskiä, mutta se ei koskaan täysin palaa tupakoimattomien tasolle. Lopettaminen 30-vuotiaana palauttaa kuoleman riskin lähes tupakoimattoman tasolle, ja vielä 50-vuotiaanakin lopettaminen lähes puolittaa sen. Tupakoinnin lopettaminen parantaa merkittävästi suun terveyttä. Se esimerkiksi vähentää hampaiden menetystä, parantaa parodontiumin terveyttä ja hoitovastetta ja pienentää limakalvomuutosten ja suusyövän riskiä. Aftojen määrä lisääntyy ensin, kuten painokin (<5kg/v)!

7 Tupakoinnin lopettaminen käytännössä: Tupakasta vieroituksen tulokset parantuvat nikotiini ja vieroituslääkehoidolla. Hoitajien toteuttama vieroitusohjaus on tehokasta. Suun terveydenhuollon ammattilaisten toteuttama tupakasta vieroitus on tehokasta Retkahdus on varsin tavallista ja lopettaneet ovat yrittäneet lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3 4 kertaa ennen pysyvää onnistumista.

8 Lääkkeet: Varenikliini (Champix) on tehokkain vieroituslääke: 2.2 x tehokkaampi kuin lumelääke 1.3 x tehokkaampi kuin nikotiinikorvaushoito 1.4 x tehokkaampi kuin bupropioni (Voxxra,Zyban) Tavanomainen hoidon kesto on 12 viikkoa. Tupakointi lopetetaan 2.viikolla. Hoito 24 viikkoon asti, jos potilaan tupakointi on vähentynyt mutta jatkunut ensimmäisten 2kk aikana. Kontrollit 2 viikon, 1kk ja 3kk (6kk?)päähän aloittamisesta. Jos potilaalla on erittäin vaikea nikotiiniriippuvuus ja hän on polttanut suuria määriä savukkeita ennen hoidon aloittamista on syytä harkita 24 viikon hoitojaksoa Vaihtoehtoisesti voi harkita Zyban kuuria: 1vk 1x/d, sitten 2x/d. Hoitoaika 7-9 viikkoa.

9

10 Käypä Hoito: Suositus: Suun terveydenhuollon ammattilaisten pitää osallistua tupakoivan potilaan tupakkavieroitukseen. Erityisen tärkeää tupakkainterventio on nuorilla ja potilailla, joilla on todettu tupakkatuotteiden käytöstä johtuvia hampaiden kiinnityskudos- tai suun limakalvosairauksia.

11 Tupakoinnin ja alkoholin käytön vaikutus syövän ennusteeseen Smith ym (Radiother Oncol) 264 potilasta 4-5and vuotta varhaisvaiheen The effects of continuedseurattiin smoking in head neck cancer patients treated with radiotherapy: A systematic review and meta-analysis. HNSCC diagnoosista: Alkoholin käytön jatkaminen nosti kuoleman riskiä 2.7 kertaiseksi. (Mayne 2009) artikkelia, 24 hyväksyttiin, 6332 potilasta. Chen ym.demonstrated (2011) seurasithat 101 continued tupakoivaasmoking potilastawas joilla uusi HNSCC - Analysis associated withdiagnoosi. Näitä verrattiin vastaaviin potilaisiin jotka lopettivat tupakoinnin diagnoosin approximately two times the risk of mortality (p < ) in HNC patients. saatuaan. Similarly, the risk of locoregional failure was more than two times greater in HNC -5 vuoden oli tupakoitsijoilla 23% ja tupakan lopettaneilla 55%. patients whoselviytyminen continued smoking (p = ). -Tautivapaa selviytyminen oli jatkaminen 42% vs 65%.diagnoosista puolittaa hoidon >>>>>>>Tupakoinnin -Komplikaatioiden määrä oli 49% tupakkaa jatkaneilla vs 31% sen lopettaneilla onnistumisen mahdollisuudet. (p=0.01).

12 Ruotsalaisen nuuskan käyttö Tupakointi suurentaa suusyövän riskiä ja nuuskaaminen ilmeisesti suurentaa sitä yhdistettynä tupakkaan muttei yksin (B). Rosenqvist (ym.) 2005 analysoi suusyövät Etelä- Ruotsissa (n=165 tapausta 396 verrokkia). Nuuska ei lisännyt suusyövän riskiä mutta tupakka ja alkoholi lisäsi. Hansson (ym.) 2014 tutki miehen kohorttitutkimukset aivoinfarktin suhteen: Riski ei lisääntynyt Mutta kuolleisuus lisääntyi nuuskaajilla.

13 Ruotsalaisen nuuskan käyttö Tässä on vain joitain olennaisimpia artikkeleita ruotsalaisesta Arvostettu Lancet (2007) julkaisi Luo:n tutkimusryhmän nuuskasta. tulokset Tärkeimmät ruotsalaisesta tulkinnat ovat: miespuolisesta rakennustyöläisestä vuosista seuranta-ajan -Sitä loppuun. ei voitane pitää terveellisenä eivät olleet tupakoitsijoita. Nuuskan -Lisätutkimuksia käyttö ei liittynyt tarvitaan suun tai keuhkon syöpiin mutta -Suusyövän haimasyöpään riski ruotsalaisesta se liittyi mahdollisesti. nuuskasta on erittäin pieni jos sellainen on Myöhemmin 2017 ilmestyi Araghi:n tutkimusryhmän -Haimasyöpää artikkeli (Int se J Cancer) ei näytä aiheuttavan jossa miespuolista potilasta seurattiin yhteensä henkilövuotta haimasyövän suhteen. Ruotsalaisen nuuskan käyttö ei liittynyt haimasyöpään (riski 0.96x). -Jotkut potilaat saavat jopa hyötyä nuuskan käytöstä pysyäkseen tupakoimattomina; Vaikka nuuskaamisen lopettamista kannattaa kannustaa on tupakoinnin lopettaminen paljon olennaisempaa.

14 Ruotsalaisen nuuskan käyttö -Ongelmat Nuuskan koostumus on vaihtunut luvulla aloitettu pastörointiprosessi estää fermentaation -> ei asetaldehydiä/tsnata kuten amerikkalaisessa 2016 eteenpäin eri karsinogeenien määrä säädelty entistä tiukemmin MUTTA: Uudet nuuskat (Odens jne.) ovat tulleet aivan lähiaikoina. Näitä Suomessa käyttävät erittäin nuoret! Odens 43mg/g, Ettan 8.5mg/g nikotiinia.

15 Pään ja kaulan syövän syntyyn ja ennusteeseen vaikuttaminen: Tupakoinnin lopettamisen tukeminen. Alkoholin käytön maltillisuus HPV infektion ehkäisy Diagnostisen viiveen minimoiminen!

16 HPV infektion ehkäisy Rokoteohjelma Suomessa käynnissä jo marraskuusta 2013 Maailmalla vuonna 2014, 47 miljoonaa naista rokotettiin. Ajatellaan että aikaisintaan suunielun syövän tilastot alkaisivat parantua kymmenien vuosien päästä, jopa vasta 2060 (Gillison 2015).

17 Rokote tulee ottaa ajoissa 50% naisista on 2v sisällä HPV positiivisia aloitettuaan sukupuolielämän vuotiaista suurin osa on negatiivisia. Rokotteen voi antaa 9 vuotiaana. Jos se annetaan vasta 15v tarvitaan 3 kertaa, muuten 2. Suoja on 10v 30v ei enää saa hyötyä Cervarix (suomessa) 122 HPV16 & HPV18 Gardasil 124 HPV16, HPV18, HPV6, HPV11 Gardasil 9, 196 HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58

18 Burden of Human Papillomavirus (HPV)-Related Cancers Attributable to HPVs 6/11/16/18/31/33/45/52 and 58 Sanjosé S, et al. RIS HPV TT, VVAP and Head and Neck study groups JNCI Cancer Spectrum FFPE näytettä 50 maasta analysoitiin suusyöpää 2.7% kurkunpään syövistä (4320 potilasta) 4% suusyövistä (8000 potilasta) ja 21.3% suunielun syövistä (20448 potilasta)...vuodessa oli ehkäistävissä rokottamalla 9-valentilla HPV rokotteella. Vrt. Kohdunkaulan syövät potilasta

19 Pään ja kaulan syövän syntyyn ja ennusteeseen vaikuttaminen: Tupakoinnin lopettamisen tukeminen. Alkoholin käytön maltillisuus HPV infektion ehkäisy Diagnostisen viiveen minimoiminen!

20 DIAGNOSTINEN JA HOIDOLLINEN VIIVE Diagnoosin viivästyminen on kaikkein vaarallisimpia ongelmia syövän ennusteen kannalta. Viive tulee: Potilaasta: -tuntee oireita -hammaslääkäripelko Lääkäristä: -lähete limakalvodiagnostiikka pad tarkastaminen Tutkimuksista: -pad viive MRI aika Lähetteistä: knk lähete, tai leukakir lähete

21 Patti kaulalla mikä avuksi? Joskus malignin taudin ensioire on patti kaulalla. Yleisimmät pahanlaatuiset sairaudet kaulalla ovat lymfoomat ja HNSCC metastaasit. Patin selvittely aloitetaan anamneesilla: Infektiot Oireet Onko ollut pitkään? Onko sen koko jatkuvasti samanlainen?

22 Patti kaulalla mikä avuksi? Ensin täytyy katsoa missä muutos on?

23 Patti kaulalla mikä avuksi? Onko se sylkirauhasessa? Wikipedia, N.Raveender

24 Patti kaulalla mikä avuksi? Kilpirauhanen? Jodinpuutos, Tyreoidiitti Kystat Tuumorit

25 Patti kaulalla mikä avuksi? Kaulakystat ovat kehityksellisiä, pehmeitä, aristamattomia ja fluktuoivia kaulan massoja. Sijaitsevat sternocleidomastoideuksen edessä (lateraalinen kaulakysta) tai mentalisalueelta alaspäin (Kielikilpirauhastiehyeen kysta). Kaulakysta? Lateraalinen tai Mediaalinen Tulehtuessaan ne muistuttavat kaulainfektioita. B. Green, P. Brennan, Maxillofacial Surgery (Third Edition), 2017

26 Patti kaulalla mikä avuksi? Valtimoperäinen? Syke tuntuu?

27 Patti kaulalla mikä avuksi? Pään ja kaulan alueella on yli 300 imusolmuketta:

28 Imusolmukesuurentuma Imusolmuke joka on <1cm ja soikean muotoinen, liikkuva ja aristava on yleensä viaton. Akuutin tulehduksen aikana voi olla 2cm kokoisiakin imusolmukkeita. Pyöreä yli 1.5cm kokoinen kiinteä aristamaton, mahdollisesti ympäristöönsä kiinnittynyt imusolmuke on poikkeava. Parotiksen pateista jo 1cm tai alle antaa syytä jatkotutkimuksille.

29 Imusolmukesuurentuma Lapsilla on usein imusolmukesuurentumia. Tyypillisesti carotishangan alueella ja submandibulaarisesti symmetrisesti. Syynä yleensä nielun infektiot tai joskus hampaat.

30 Sylkirauhaskasvainten hyvän/pahanlaatuisuus Kasvaimen sijainti Osuus Maligneja(%) Parotisrauhanen Submandibulaarirauhanen Intraoraalinen Sublinguaalirauhanen 1 100

31 Patti kaulalla no mikä sitten avuksi? Epäily kystasta tai tuumorista: Lähete KNK klinikalle Kaulan UÄ jonka yhteydessä FNAB Tarvittaessa otetaan MRI kuvaus Jos FNAB antaa epäilyn maligniteetista tehdään yleensä MRI, ja imusolmukkeen poisto eli avobiopsia. Joskus tehdään FDG-PET tutkimus Jotkin tulehdussairaudet laajentavat imusolmukkeet: Tuberkuloosi HIV Mononukleoosi Kissanraapaisutauti Toksoplasma Tularemia Nämä tutkitaan erikseen laboratoriokokein.

32 Koepalan otto suun limakalvolta

33 Suspekti muutos -mikä neuvoksi? Potilas on pitkän linjan tupakkamiehiä. Kielen reunassa on noin kuukauden ajan ollut vaaleaa muutosta. Näyttää sitä nyt hammaslääkärilleen. Ei kummemmin vaivaa. Potilas miettii olisikohan purrut siihen? Kuulemma edellinen hammaslääkäri jo hioikin teräviä hammasreunoja alueelta jokin aika sitten.

34 Suspekti muutos -mikä neuvoksi? 1: Muutos ei ole kadonnut mihinkään vaikka pari viikkoa odoteltiin josko se puremajälki sieltä hälvenisi. 2: Muutos on erytroleukoplakia eli siinä on punaista ja valkoista: Syöpävaarallinen siis kunnes toisin todistetaan eli näytepala tarvitaan. 3: Mistähän ottaisi näytteen? A) Päätät ottaa sen itse B) Päätät lähettää potilaan *suusairauksien klinikalle *toiselle hammaslääkärille *korvalääkärille?

35 No ensin: Mistähän EI ottaisi näytettä: Suspekti muutos -mikä neuvoksi? Parotistiehyeet a.palatinus Submandibulaarirauhasen tiehyeet

36 Suspekti muutos -mikä neuvoksi? Päädyt ottamaan näytteen samoin tein: -Infiltraatiopuudutus riittää kuten ihollakin. Ompeluun sulava lanka. -Mutta mistä palan ottaisi? *Koko muutosta ei aina ole käytännöllistä poistaa *Jos alue on haavautunut, pelkästä haavasta otettu pienen biopsian vastaus saattaa jäädä PAD: Ulcer tasolle. *Siispä ikävimmän näköinen alue tai -alueet näytteeksi veitsellä tai (6mm) stanssilla. *Syvyyssuunnassa koko limakalvon läpi.

37

38 Jos muutos on selvästi malignisuspekti *Tuntuu lähes kovalta sormeen *Selkeä patti *Muuten tulee sellainen olo Suspekti muutos -mikä neuvoksi? ->PAD pyydetään kiireellisenä ->Potilaalle varataan jo näytteenottokäynnillä aika PAD kuulemiseen vaikkapa ompeleen poiston / kontrollin verukkeella. Jos PAD on : -Karsinooma, potilaasta tehdään kiirelähete korvaklinikalle. -Dysplasia, potilas on otettava seurantaan ja tämä käy käytännöllisimmin suuklinikalla. -Loput muutoksesta poistetaan usein tutkittavaksi ja järjestetään seuranta.

39 Mahdollisia virheitä biopsian yhteydessä -Liian pieni näyte -Liian pinnallinen näyte -Näyte ei ole edustavasta kohdasta esim. pelkästään nekroottista kudosta -Kudoskappale rutistettu näytteen oton yhteydessä -Lähetteestä puuttuu diagnoosin teon kannalta olennainen informaatio -Näytepala kuivunut (Kiitokset, prof.happonen)

40 Suspekti muutos -mikä neuvoksi? Take home message: Näytepalan otto suun limakalvolta on yleensä yksinkertaista mutta anatomia täytyy tuntea ja hyvä näkyvyys alueelle on joskus vaikeaa saavuttaa. Jos kokee epävarmuutta tarvittavista toimenpiteistä potilas kannattaa herkästi ohjata jatkohoitoon diagnostisen viiveen minimoimiseksi. Onneksi yleensä suun limakalvon punoittavat/vaaleat muutokset ovat kuitenkin purentatraumaa tai punajäkälää mutta tämän voi harvoin todeta ilman biopsiavarmistusta.

41 KYSYMYKSIÄ?

42 Kirjallisuutta Smith J, Nastasi D, Tso R, Vangaveti V, Renison B, Chilkuri M. The effects of continued smoking in head and neck cancer patients treated with radiotherapy: A systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2019