Aktiivinen ja passiivinen tupakointi aiheuttavat

Transkriptio

1 Sepelvaltimotaudin riskitekijät lapsilla ja nuorilla Suomalaisten lasten ja nuorten tupakointi Katariina Kallio ja Eero Jokinen Suomalaisista 16-vuotiaista nuorista lähes kolmannes tupakoi päivittäin ja vielä useammat tupakoivat satunnaisesti. Poikien tupakointi on runsaampaa kuin tyttöjen, mutta erityisesti nuorissa ikäryhmissä tyttöjen tupakointi lisääntyy voimakkaasti vuotiaista nuorista 75 % hyväksyy satunnaisen tupakanpolton. Mitä nuorempana tupakointi aloitetaan, sitä suuremmat ovat siitä johtuvat terveyshaitat ja sitä vaikeampaa on tupakoinnin lopettaminen. Tupakoinnin vähentämistyössä tulisi panostaa erityisesti nuorten tupakoimattomuuden edistämiseen. Aktiivinen ja passiivinen tupakointi aiheuttavat merkittäviä terveyshaittoja ja kuolleisuutta. Tupakoinnin arvioidaan aiheuttavan Suomessa yli ennenaikaista kuolemaa vuosittain. Suomalaisten miesten tupakointi vähentyi 1990-luvulla, mutta naisten tupakointi pysyi entisellä tasolla. Nuorten ja erityisesti tyttöjen tupakointi on runsasta ja se on vielä lisääntymässä. Tupakointi lisää huomattavasti sairastuvuutta sydän- ja verisuonitauteihin, ja sen terveyshaitat välittyvät monen eri mekanismin kautta. Aktiivisen tupakoitsijan riski sairastua sepelvaltimotautiin on 1,5 2,5-kertainen tupakoimattomaan verrattuna ja passiivisesti tupakansavulle altistuvan riski 1,25-kertainen. Monet lapset altistuvat jo varhain tupakansavulle, ja tämä on merkittävä terveysriski. Lasten passiivisesta ja aktiivisesta tupakoinnista ja sen vaikutuksista verenkiertoelimistöön on tehty melko vähän tutkimuksia. Kuitenkin tiedetään, että mitä nuorempana tupakointi aloitetaan, sitä suuremmat ovat terveyshaitat ja sitä vaikeampaa on tupakoinnin lopettaminen. Niinpä tupakoinnin ehkäisy tulee suunnata lapsiin, jotka eivät vielä ole aloittaneet, ja vanhempiin vaikuttamalla on pyrittävä saamaan aikaan lapsille savuton ympäristö. Aikuisten tupakointi Suomalaisten aikuisten tupakointi on vähentynyt viime vuosikymmeninä luvulla lähes 80 % miehistä ja 10 % naisista tupakoi. Vuonna 1999 päivittäin tupakoivia miehiä oli 27 %. Valitettavasti suomalaisnaisten tupakointi on lisääntynyt niin, että nykyään tupakoivien naisten osuus on noin 20 % (Helakorpi ym. 1999). Miesten tupakointi on vähentynyt vuotiaiden ikäryhmässä erityisesti 1980-luvun puolivälistä alkaen (Byckling ja Sauri 1985) ja samanikäisten naisten tupakointi pysynyt entisellä tasolla. Tämän vuoksi nuorten miesten ja naisten tupakoinnin välinen ero on kaventunut eniten. Vuonna vuotiaista miehistä 18 % tupakoi päivittäin ja 15 % satunnaisesti. Naisilla vastaavat luvut olivat 21 ja 11 %. Länsi-Euroopan maihin verrattuna suomalaisten aikuisten tupakointitilanne on hyvä. Maailman tupakointitilastossa suomalaiset miehet on arvioitu sijaluvulle 80 ja naiset sijaluvulle 40 (World Health Organization 1997). Vuonna 1999 tehtyyn Suomen aikuisväestön terveyskäyttäytymistä koskevaan kyselytutkimukseen vastasi yli henkilöä. Vastausten mukaan tupakoivista miehistä 42 % poltti päi- Duodecim 2001;117:

2 vittäin savuketta ja 26 % 1 14 savuketta. Naisilla vastaavat osuudet olivat 36 % ja 40 %. Päivittäin tupakoivista 79 % oli huolissaan tupakoinnin vaikutuksesta terveyteen. Yli puolet ilmoitti haluavansa lopettaa tupakanpolton, mutta vain kolmasosa arveli pystyvänsä siihen. Viidennes miehistä ja melkein kolmannes naisista oli yrittänyt vakavasti lopettaa tupakanpolton viimeisen puolen vuoden aikana (Helakorpi ym. 1999). Nuorten tupakointi Huolestuttavinta tupakointitilastoissa on nuorten tupakointi. Se on Suomessa paljon yleisempää kuin lähes kaikissa muissa Euroopan maissa. Suomessa tupakointi aloitetaan muihin maihin verrattuna poikkeuksellisen nuorena. Nuorten terveyskäyttäytymistä koskevan WHO:n tutkimuksen mukaan päivittäin tupakoivia 15-vuotiaita oli vuosina eniten Grönlannissa, Saksassa ja Unkarissa. Suomi oli kahdeksannella sijalla ja suomalaisten takana olivat mm. muut Pohjoismaat, monet Itä-Euroopan maat sekä Yhdysvallat ja Kanada. Nuorten terveystapatutkimuksen mukaan suomalaiset 12-vuotiaat eivät vielä juuri tupakoi. Neljätoistavuotiaista noin 15 % tupakoi päivittäin, tytöistä hieman useampi kuin pojista. Kuudentoista vuoden iässä jo lähes kolmasosa sekä tytöistä että pojista käyttää tupakkatuotteita säännöllisesti. Kaikkein suurin määrä tupakoivia nuoria on 18-vuotiaiden poikien ryhmässä. Heistä yli 35 % tupakoi päivittäin. Poikien tupakointi on siis vielä hieman runsaampaa kuin tyttöjen, mutta tyttöjen tupakointi on lisääntynyt eniten, erityisesti nuorissa ikäryhmissä luvulla nuorten tupakoinnissa ei tapahtunut suuria muutoksia luvun alussa nuorten tupakointi oli vielä runsaampaa kuin nykyään. Hyvin alkaneen vähenemissuuntauksen jälkeen tupakoivien nuorten määrä oli luvun loppuun mennessä taas suurentunut nykyiselle tasolle. Kouluterveys tutkimuksessa (Rimpelä ym. 2000) todettiin, että kahdeksatta luokkaa ja lukiota käyvistä nuorista tupakoi päivittäin viidennes, yhdeksäsluokkalaisista lähes kolmannes ja ammattikoululaisista melkein puolet. Kun mukaan laskettiin satunnaisemmin tupakoivat, lakossa olevat ja jo lopettaneet, saatiin täysin tupakoimattomien määriksi kahdeksannella luokalla 45 %, yhdeksännellä luokalla ja lukiossa 37 % ja ammattikoulussa 22 %. Kouluterveystutkimuksen kyselyyn vastasi v yli nuorta ympäri Suomea. Säännöllisesti tupakoivista alle 18-vuotiaista yli 90 % on ostanut itse tupakkansa. Useimmin ostoksilla käydään kioskissa ja kaupassa, ja myös kavereilta ostetaan tupakkaa. Tupakan ostamisen koki helpoksi % nuorista. Tupakkaa poltetaan pääasiassa koulussa ja koulumatkalla. Vanhemmat eivät tiedä koululaisen tupakoinnista %:ssa tapauksista. Nuuskan käyttö on Suomessa harvinaisempaa. Yli 14-vuotiaista pojista noin 4 % käyttää nuuskaa päivittäin ja 7 15 % on kokeillut sitä yli 50 kertaa. Tytöistä 99 % ei ole käyttänyt lainkaan nuuskaa. Kuitenkin purutupakan ja nuuskan sekä myös itse käärittyjen savukkeiden käyttö on yleistynyt huolestuttavasti nuorten ja myös urheilijoiden keskuudessa. Turkulaisessa STRIP-projektissa on myös selvitetty lasten ja heidän vanhempiensa tupakointitottumuksia. Alun perin yli tuhannen lapsen ja perheen aineistosta on 11 seurantavuoden jälkeen mukana noin 700 lasta perheineen. Aineiston lasten ollessa viisivuotiaita heidän äideistään 10 % ja isistään 20 % tupakoi. Lasten ollessa kahdeksanvuotiaita osuudet olivat 9 ja 17,5 %. STRIP-tutkimuksen aineistossa tupakointi on vähäisempää kuin Suomessa keskimäärin ja miesten tupakointi on vähentynyt kolmen viime vuoden aikana. Tutkimuksessa mukana olleista vanhemmista 70 % on joskus kokeillut tupakointia ja keskimäärin ensimmäinen kokeilu on tehty 14 vuoden iässä. Ensimmäisen tupakan on tarjonnut kaveri tai kaveriporukassa on yhdessä päätetty kokeilla. Passiivinen tupakointi Aikuiset. Ympäristön tupakansavulle altistuu kotona puolison tai jonkun muun henkilön tupakoinnin takia noin 13 % suomalaisista aikui K. Kallio ja E. Jokinen

3 sista eli henkilöä (Kemiallisten aineiden terveysvaaran arviointineuvosto 2000). Kotialtistuksen tasosta Suomessa ei ole mittaustietoja. Kotona tupakoi noin 19 % aikuisväestöstä (Helakorpi ym. 1999). Suomalaisten aikuisten altistuminen tupakansavulle työpaikoilla on pysynyt olennaisesti vähäisempänä vuoden 1995 tupakkalain jälkeen. Vuonna 1999 tupakoimattomista miehistä 8 % ja naisista 3 % joutui työskentelemään vähintään tunnin päivässä tupakansavuisissa työtiloissa. Tupakoivien ryhmässä osuudet olivat 37 ja 17 % (Helakorpi ym. 1999). Lapset. STRIP-tutkimuksessa kahdeksanvuotiaiden lasten äideistä 16 % ja isistä 25 % ilmoitti olleensa savuisissa tiloissa kolmen edellisen päivän aikana. Keskimääräinen altistusaika näinä päivinä oli molemmissa ryhmissä noin neljä tuntia. Vanhempien ilmoituksen mukaan 7 % lapsista altistui tupakansavulle kolmen edellisen päivän aikana ja altistusaika oli keskimäärin kolme tuntia. Pohjoismaisen kyselytutkimuksen mukaan suomalaisista lapsista 7 % altistuu viikoittain kotona tupakansavulle (Lund ym. 1998). Tupakoivien vanhempien perheissä neljäsosa lapsista altistui. Muissa Pohjoismaissa passiivinen tupakka-altistus oli selvästi yleisempää. Yksinhuoltajaperheiden lapset altistuivat passiivisesti tupakansavulle yleisemmin muissa Pohjoismaissa kuin Suomessa. Toisen tutkimuksen mukaan yksinhuoltajien lasten riski altistua passiivisesti tupakansavulle oli suurempi kuin kahden vanhemman perheissä Suomessa. Riski oli suurentunut myös lapsilla, joiden vanhemmilla ei ollut ammattikoulutusta (Jaakkola ym. 1994). Kaikissa Pohjoismaissa vanhemmat olivat yrittäneet muuttaa tupakointitottumuksiansa lastensa vuoksi. Lapsiperheissä tupakointi onkin harvinaisempaa kuin muissa kotitalouksissa. Silti on arvioitu, että Suomessa alle 15- vuotiasta lasta altistuu viikoittain tupakansavulle kotona. Kaikissa Pohjoismaissa arviolta yli 1,1 miljoonaa alle 12-vuotiasta altistuu säännöllisesti tupakansavulle passiivisesti. Tämä tapahtuu pääasiassa kotona. Nuorilla kotia tärkeämpi altistumisympäristö ovat vapaa-ajan toiminnot, kuten ystävien seura ja diskot. Ympäristön tupakansavu Tupakansavu koostuu hiukkasista, aerosoleista ja kaasuista. Sivusavuksi kutsutaan tupakansavua, jota tupakoitsija ei itse vedä keuhkoihinsa. Sen osuus tupakansavusta on %. Pääsavu, jonka osuus on %, on tupakoitsijan uloshengittämää savua. Sivu- ja pääsavu sisältävät samoja yhdisteitä, mutta ne poikkeavat olennaisesti toisistaan eri yhdisteiden suhteellisten osuuksien ja absoluuttisten pitoisuuksien Nikotiiniriippuvuus kehittyy yllättävän helposti. suhteen. Erilaisten lämpötilaolosuhteiden takia sivusavu sisältää paljon enemmän haitallisia altisteita kuin pääsavu. Sivusavussa on mm. tervaa kolme kertaa, nikotiinia seitsemän kertaa, bentseeniä viisi kertaa ja nitrosoamiineja 100 kertaa enemmän. (Kemiallisten aineiden terveysvaaran arviointineuvosto 2000). Tupakansavussa on tunnistettuja yhdisteitä yli 4 000, joista lähes 200 tiedetään ihmiselle haitalliseksi ja yli 40 on luokiteltu syöpää aiheuttaviksi. Tupakansavun kaasufaasin tärkeimmät aineet ovat häkä, hiilidioksidi, hiilivedyt, typen oksidit, typpihapoke, nikotiini ja erilaiset emäkset. Kiinteän faasin yhdisteitä ovat mm. epäorgaaniset suolat, hiilivedyt, sterolit, rasvahapot ja styreeni. Sisäilman nikotiinista 90 % on kaasufaasissa, vaikka nikotiini on savun syntyessä hiukkasfaasissa. Yhdessä tupakassa on mg tervaa, mg häkää ja 0,7 2,9 mg nikotiinia. Nikotiini ja kotiniini Nikotiinin puoliintumisaika elimistössä on noin kaksi tuntia, minkä vuoksi sitä ei voida käyttää passiivisen altistuksen mittarina. Kotiniini on nikotiinin pidempiaikainen aineenvaihduntatuote, jota syntyy maksassa hapettumalla ja erittyy virtsaan. Kotiniinin puoliintumisaika on noin 20 tuntia, joten se kuvaa parhaiten viimeisten 2 3 Suomalaisten lasten ja nuorten tupakointi 1371

4 vuorokauden aikaista altistumista. Kotiniini on eniten tutkittu tupakansavun biomarkkeri (Benowitz 1999). Kotiniini on tupakalle spesifinen, ja sen analysointimenetelmät ovat nykyään herkkiä. Tupakoitsijalla tyypillinen veren kotiniinipitoisuus on 300 ng/ml, mikä vastaa nikotiinin saantimäärää 24 mg/vrk eli noin rasiallista savukkeita päivässä. Englantilaisessa tutkimuksessa passiivisesti runsaasti altistuvilla ravintolatyöntekijöillä syljen kotiniinipitoisuus oli välillä 2,2 31,3 ng/ml. Suurimman kotiniiniarvon arvioidaan vastaavan nikotiinin saantia 2,5 mg/ vrk eli kahden ja puolen savukkeen aktiivista polttamista (Jarvis ym. 1992). Kansainvälisen syöpätutkimuslaitoksen IACR:n toteuttamassa monikeskustutkimuksessa mitattiin tupakoimattomalta naiselta virtsan kotiniinipitoisuus. Keskiarvo oli 6 ng/ml ja vaihteluväli 2,7 18 ng/ml. Kotiniinipitoisuuksien todettiin suurenevan lineaarisesti altistuksen lisääntyessä. Altistumista kotona kuvasi parhaiten aviomiehen polttamien savukkeiden määrä ja työpaikka-altistumista sen kesto (Riboli ym. 1990). Lapsilla passiivista tupakka-altistusta on mitattu mm. Englannissa. Jarvis ym. (2000) määrittivät vuotiaiden nuorten syljen kotiniinipitoisuuksia vuosina Ensimmäisenä vuonna kotiniinipitoisuuksien keskiarvo oli 0,96 ng/ml ja viimeisenä 0,52 ng/ml. Kotiniiniarvoa yli 15 ng/ml pidettiin aktiivisen tupakoinnin raja-arvona. Tupakoimattomissa kodeissa todettiin luonnollisesti pienimmät kotiniiniarvot. Äidin tupakointi oli merkityksellisempää lapsen altistumiselle kuin isän, ja molempien vanhempien tupakoidessa altistuminen oli suurinta. Tutkijat totesivat, että lasten passiivinen altistuminen tupakansavulle on vähentynyt kymmenessä vuodessa lähes puoleen. Syinä olivat tupakoivien vanhempien vähentyminen ja julkisilla paikoilla toteutetut kiellot. Kuitenkaan ei ole mitään näyttöä siitä, että tupakoivissa kodeissa olisi vähennetty tupakan polttamista lasten läsnäollessa. NHANES III -tutkimuksessa on selvitetty Yhdysvaltojen väestön altistumista tupakansavulle (Pirkle ym. 1996). Vuosina mukana oli yli yli nelivuotiasta lasta ja aikuista. 91,7 %:lla kaikista aineiston henkilöistä todettiin mitattavissa oleva seerumin kotiniiniarvo. Ilmoitettu altistuminen tupakansavulle oli vähäisempää. Sosioekonomisilla tekijöillä, kuten lyhyellä koulutuksella, yksin asumisella, alkoholin runsaalla kulutuksella ja kodissa tupakoivien määrällä, oli selvä yhteys lisääntyneeseen altistumiseen. Tutkijat päättelivät, että monet passiivista tupakointia mitanneet kyselytutkimukset ovat saattaneet antaa liian pienen arvion tupakansavu-altistuksesta. Tarvitaan myös lisätutkimuksia selvittämään terveysriskin astetta tietyillä kotiniinitasoilla. Passiivinen tupakointi ja ateroskleroosi. Passiivisella tupakoinnilla on useita vaikutuksia verenkiertoelimistöön (taulukko). Tupakan savu aiheuttaa monella eri mekanismilla, joista kaikki eivät vielä ole tunnettuja. Kuitenkin tiedetään, että karsinogeeniset PAH-yhdisteet, kuten bentso(a)pyreeni, sitoutuvat kolesteroliin ja kulkeutuvat siten verisuonen endoteelin läheisyyteen, aiheuttaen solutuhoa ja hyperplasiaa. Seurauksena on endoteelivaurio, joka taas on merkittävä ensiaskel ateroskleroosin synnyssä. Kun lisäksi verihiutaleiden yhteenliimautuvuus on lisääntynyt, verihiutaleet kiinnittyvät herkemmin endoteelivauriokohtiin ja lisäävät sileälihassolujen proliferaatiota verisuonen seinämässä. LDLkolesterolin suurentuneet ja HDL-kolesterolin pienet arvot edistävät ateroskleroosin kehittymistä. Eläinkokeissa on todettu jo lyhytaikaisen altistuksen tupakansavulle nopeuttavan ateroskleroottista prosessia. Vaikutus on tupakansavun ainesosien suoraa vaikutusta, ei esimerkiksi katekoliamiinien lisääntymisestä johtuvaa. Myöskään häkä ei liene vaikuttava aine. Syöpää aiheuttavat aineet toimivat ainakin mitogeeneina edistäen sileälihassolujen kasvua (Glanz ja Parmley 1995). Passiivisen tupakoinnin yhteyttä sydän- ja verisuonitautien sairastumisriskeihin selvitettiin epidemiologisten tutkimusten meta-analyysissä (Thun ym. 1999). Analysoiduissa 17 tutkimuksessa oli mukana yhteensä yli elinikäisesti tupakansavulle altistunutta tupakoimatonta aikuista, joilla ilmeni yhteensä yli sepelvaltimotapahtumaa. Passiivisesti tupakansavulle altistuneen suhteellinen riski saada iskee K. Kallio ja E. Jokinen

5 minen sydänsairaus oli tutkimuksen mukaan 1,25-kertainen altistumattomaan verrattuna. Monella eri tutkimusmenetelmällä on päädytty arvioon, jonka mukaan passiivinen altistuminen lisää akuutin sepelvaltimotautitapahtuman riskiä %, mikä on noin puolet aktiivisen tupakoinnin aiheuttamasta riskistä, vaikka yleensä altistuminen tupakan haitallisille aineille on vain 1 % aktiivisen tupakoitsijan saamista määristä. Toistaiseksi ei epidemiologisten tutkimusten perusteella voida arvioida sitä tupakansavupitoisuutta, jossa sydäntautiriski alkaa lisääntyä. Kokeellisissa tutkimuksissa jo varsin pienet eli yleisesti tupakointitiloissa esiintyvät pitoisuudet aiheuttavat selviä häiriöitä sydän- ja verenkiertoelimistössä. Osa näistä vaikutuksista voi olla korjaantuvia. Tupakoinnin aloittaminen Tupakointi aloitetaan yleensä vuotiaana, mutta pieni ryhmä lapsia aloittaa tupakkakokeilut jo 7 8-vuotiaana. Harva aloittaa enää 18. ikävuoden jälkeen. Aloittamiseen ei ole yhtä ainoaa selitystä. Tietoisuus terveysriskeistä ei estä nuorta kokeilemasta. Mitä enemmän lapsella tai nuorella on tupakoivia kavereita ja mahdollisuuksia tupakointiin, sitä todennäköisemmin hän alkaa tupakoida. Kokeilut ovat aina sosiaalinen tapahtuma, ja useimmiten nuori ajautuu tupakoivaksi ilman varsinaista aloittamispäätöstä. Muita tupakoinnin aloittamiseen vaikuttavia tekijöitä on kuvailtu kirjallisuudessa runsaasti. Vanhempien ja erityisesti sisarusten tupakointi vaikuttaa aloittamiseen, samoin harrastukset, liikunnan vähäisyys ja huono itsetunto. Tupakan mainonnalla, hinnalla ja saatavuudella on merkitystä kuten myös koulun ja opettajien asenteella sekä yhteiskunnan suhtautumisella tupakointiin. Miksi nuori tupakoi? Yhden näkemyksen mukaan tupakointiin johtavat riskiperhe, toveripaine ja mielihyvän tuntemus. Kouluterveystutkimuksessa on todettu, että lasten päihteidenkäytön riskiä lisäävät perheen ongelmat, kuten työttömyys, taloudelliset vaikeudet ja päihteet, lapsen omat ongelmat, kuten mielenterveyden häiriöt, viihtymättömyys ja huono menestys Taulukko. Passiivisen tupakansavulle altistumisen vaikutukset verenkiertoelimistöön. Hapen kuljetus ja käyttö Verihiutaleiden aktivaatio Fibrinogeenin määrä LDL-kolesterolin määrä HDL-kolesterolin määrä LDL:n hapettuminen Verisuonten endoteelivälitteinen laajenemiskyky Verisuonten intima-mediakerroksen paksuus PAH-yhdisteiden aiheuttama suora verisuonten endoteelivaurio Sepelvaltimotaudin riski (25 30 %) koulussa, oppimishäiriöt ja huonot sosiaaliset taidot, sekä kavereiden päihteidenkäyttö (Rimpelä ym ja P. Terho, henkilökohtainen tiedonanto). Näistä huolimatta sosiaalinen paine on tärkein tupakoinnin aloittamiseen vaikuttava tekijä. Lähinnä tupakoinnin jatkamiseen vaikuttavat nopeasti kehittyvä nikotiiniriippuvuus sekä mielihyvän tavoittelu. Tupakointi saattaa nuoren mielestä parantaa sosiaalista asemaa, lisätä puoleensavetävyyttä ja olla seikkailu. Tupakan avulla nuori voi mielestään kestää paremmin elämän kurjuutta, poistaa ahdistusta sekä vähentää stressiä ja rentoutua. Kun tupakoinnin aloittamista halutaan vähentää, on varmasti tärkeätä vaikuttaa mahdollisuuksien mukaan kaikkiin edellä mainittuihin asioihin. Aluksi tupakkaa kokeillaan yhden savukkeen verran. Harva nuori pitää tupakan mausta. Tupakointi opitaan harjoittelemalla eli noin 2 50 tupakkaa polttamalla. Erään luokittelun mukaan nuori on tupakoiva, kun hän on polttanut yli 50 savuketta tai tupakoi yli 50 kertaa viikossa. Nikotiiniriippuvuus kehittyy kuitenkin jo muutaman savukkeen polttamisen jälkeen. Se voi olla yhtä voimakas kuin heroiiniriippuvuus. Suurin osa nuorista yrittää lopettaa tai haluaisi lopettaa tupakanpolton jossain vaiheessa muttei onnistu siinä nikotiiniriippuvuuden vuoksi. Kouluterveys tutkimuksessa Turussa yli vuotiasta nuorta vastasi kyselyyn (Rimpelä ym. 1996), jonka tulosten mukaan satunnaisen tupakoinnin hyväksyi 74 % vastaajista. Kannabistuotteiden satunnaisen käytön hyväksyi 18 %. Harva huumeidenkäyttäjä ei ole koskaan tupakoinut, ja kovempiin huumeisiin siirrytään usein kannabistuotteiden kautta. Suomalaisten lasten ja nuorten tupakointi 1373

6 Nuorten tupakoinnin vähentäminen on tärkeätä myös huumeidenkäytön vähentämiseksi. Tupakoinnin vähentäminen Nuorten tupakoinnin vähentämiseksi on luvulta lähtien toteutettu eri maissa useita koulujen terveyskasvatusohjelmia. Julkaistuissa tutkimuksissa kohderyhmänä ovat useimmiten olleet vuotiaat nuoret. Yksi terveyskasvatusohjelmien teema on ollut sosiaalisten paineiden hallinta. Teoreettisena taustana on ollut Banduran sosiaalisen oppimisen teoria ja Mc- Guiren informaatioprosessimalli. Vuonna 1978 Evans kuvasi tupakointiin liittyviä sosiaalisia paineita aiheuttavia tekijöitä, joiksi hän katsoi kaverit, vanhemmat ja joukkoviestimet. Tupakoinnin vähentämiseksi nämä paineet pitäisi tunnistaa ja sitten harjoitella selviytymään niistä. Seuraavana vuonna McAlister kehitti näitä teemoja. Hänen mukaansa tärkeitä tekijöitä terveyskasvatusohjelmissa ovat ryhmässä toimiminen ja vertaisjohtajat, ryhmän yhteinen sitoumus olla polttamatta ja roolipelit. Mm. yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa Know Your Body, Oslon nuorisotutkimuksessa ja Pohjois-Karjalan nuorisoprojektissa sovellettiin näitä aiheita koulujen terveyskasvatusohjelmiin. Pohjois-Karjala-projektin tupakkainterventio toteutettiin 1970-luvun lopussa kahden vuoden aikana kahdessa koulussa. Neuvontakertoja oli yhteensä kymmenen ja vertaisjohtajat toimivat ryhmänvetäjinä. Projektissa toteutettiin myös monia tupakoinninlopettamiskampanjoita, joissa käytettiin apuna mm. joukkoviestimiä. Neljän vuoden seurannassa tulokset olivat hyviä: tupakoivia oli interventioryhmässä 27 % ja verrokkiryhmässä 37 % (Vartiainen ym. 1986). Kahdeksan vuoden kuluttua vaikutti siltä, että neuvonnasta hyötyivät erityisesti ne, jotka olivat intervention alkaessa tupakoimattomia. Pitkäaikaistulokset ovat myös olleet positiivisia. Viidentoista vuoden kuluttua interventioryhmässä oli 22 % vähemmän tupakoitsijoita. Monien muiden kouluohjelmien tehon arviointia vaikeuttaa pitkäaikaistulosten puuttuminen. Parhaita tuloksia on saavutettu sosiaalisten paineiden hallintaan liittyvillä ohjelmilla. Toinen menetelmä tupakoinnin vähentämiseksi ovat olleet elämäntaitoja opettavat ohjelmat, joiden taustalla ovat Banduran sekä Eriksonin ja Rosenbergin kehitysteoriat (Bandura 1977, Botvin 1986). Näiden mukaan olennaista on itseluottamuksen vahvistaminen, sosiaalisten taitojen oppiminen ja sosiaalisen ahdistuksen vähentäminen. Myös ns. affektiivisia ohjelmia on ollut käytössä nuorten tupakoinnin vähentämiseksi. Niissä pyritään vaikuttamaan henkilökohtaisiin syihin aloittaa tupakointi. Tärkeää on lisätä itsetuntoa, taitoa tehdä päätöksiä ja asettaa päämääriä sekä stressinhallintakykyä. Uudemmissa ehkäisytutkimuksissa on todettu, että neuvonta on aloitettava ennen kuin lapset ovat iässä, jossa tupakointi yleensä aloitetaan. Salmisen ja Airaksisen (1997) mukaan terveyskasvatuksen yleensä tulee liittyä arkielämän tilanteisiin sekä sisältää selkeitä suosituksia ja vaihtoehtoisia toimintatapoja mutta ei pelottelua. Viestin attraktiivisuutta parantavat huumori ja elävyys. Positiivinen palaute on erityisen tärkeätä. Epsteinin ym. (2000) tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että nuorten päätöksentekotaitoja on lisättävä ja itsetunnon kohottaminen on olennaista nuorten tupakoinnin vähentämisessä. Kellamin ja Anthonyn (1998) tutkimuksessa poikien tupakoinnin aloittamista pystyttiin vähentämään, kun jo ala-asteella puututtiin huonoon käytökseen ja huonoon koulumenestykseen. Daltonin ym. (1999) tutkimuksen tulos oli, että tupakoinnin haitallisista vaikutuksista kertominen ei vaikuta aloittamispäätökseen. Ehkäisyyn tulisi löytää keinoja, joilla voidaan puuttua nuorten positiivisiin odotuksiin ja jopa harhaluuloihin, jotka liittyvät tupakointiin. Huomionarvoista on, että monella kouluohjelmalla on ollut myönteinen vaikutus poikien tupakointiin, mutta ei välttämättä tyttöjen, joten ilmeisesti neuvontaan tulisi kehittää erilaiset menetelmät tyttöjä ja poikia varten. Voisi myös olettaa, että yksilölliset erot ovat suuria, joten neuvonnan yksilöllisyydestä olisi hyötyä. STRIP-projektissa suunniteltu yksilöllinen tupakoinnin ehkäisy on aloitettu 9,5-vuotiaille lapsille vuonna Neuvonta toteutetaan puolen vuoden välein keskustelemalla lapsen kanssa noin 15 minuuttia. Teemoina ja tehtävinä ovat mm. passiivisen altistuksen välttäminen 1374 K. Kallio ja E. Jokinen

7 ja terveyshaitat, itsetunto, riippuvuus, tupakasta kieltäytymisen harjoittelu ja päätöksenteko. Tavoitteena on lähestyä aihetta positiivisesti eli keskittyä mieluummin tupakoimattomuuden hyviin seurauksiin kuin pitkän ajan kuluttua ilmeneviin haittavaikutuksiin. Myös nuorten esikuvia ja tupakan piilomainontaa on tarkoitus käsitellä. Sargentin ym. (2001) tuoreen tutkimuksen mukaan 85 %:ssa vuosina maailmanlaajuisesti suosituista elokuvista poltettiin tupakkaa ja tupakkamerkki näkyi 28 %:ssa elokuvista. Neljä eniten myytyä tupakkamerkkiä näkyivät useimmin valkokankaalla, ja juuri suositut pääosien esittäjät olivat usein tupakoitsijoita. Useat suomalaiset järjestöt, kuten Keuhkovammaliitto, Sydänliitto, ETRA, Elämäntapaliitto ja Suomen ASH ovat tuottaneet hyvää materiaalia tupakoinnin ehkäisyn ja lopettamisen tueksi. Mannerheimin Lastensuojeluliitolla on kouluohjelma nuorten tupakoinnin vähentämiseksi, ja päihteettömyyteen tähtäävä Lions Quest -niminen elämänhallinnan ohjelma on käytössä monissa kouluissa ympäri Suomea. Tieteellisiä tutkimuksia esimerkiksi näiden ohjelmien hyödyllisyydestä ei tietääksemme ole tehty. Monessa tupakoinnin ehkäisyä koskevassa tutkimuksessa on päädytty toteamaan, että monia erilaisia neuvontatapoja ja keinoja tarvitaan. Parhaat tulokset syntyvät eri alojen ja tahojen yhteistyöllä. Sekä yksilöllisillä että koulujen neuvontaohjelmilla on paikkansa, mutta lisäksi tarvitaan myös terveydenhuollon ammattilaisten jatkuvaa työtä ja yhteisön toimenpiteitä. Myös erilaiset kampanjat ja joukkoviestimet ovat sanoman välittäjinä hyödyllisiä. Sosiaali- ja terveysministeriön toimenpideohjelmassa (1997), joka tähtää verenkiertoelinten terveyden edistämiseen, otettiin kantaa myös tupakoinnin vähentämiseen. Ohjelmassa todetaan mm., että koti ja vanhemmat vastaavat ensisijaisesti tupakoinnin aloittamisen ehkäisystä. Kuitenkin myös koulujen tulee nähdä terveyden ja tupakoimattomuuden edistäminen yhteiskunnallisena tehtävänään. Opetuksessa tulisi terveyttä edistävän tiedon ohella tukea lapsen ja nuoren itsetuntoa ja rohkeutta tehdä valintoja. Kodin ja koulun yhteistyömuotoja on syytä kehittää. Myös nuorten harrastetoimintaa tarjoavien järjestöjen tulisi sisällyttää tavoitteisiinsa tupakoimattomuuden edistäminen ja tarjota nuorille myönteisiä esikuvia. Suurimmat voitot tupakoinnin vähentämisessä on Suomessakin saavutettu lainsäädäntötoimin. Näitä ovat tupakointikiellot julkisilla paikoilla ja vuoden 1995 tupakkalaki työpaikkojen savuttomuuden aikaansaamiseksi. Vielä ei ole tehty tutkimuksia siitä, miten tupakan myynnin ikärajan muuttaminen 18 vuoteen on vaikuttanut nuorten tupakointiin. Kodeissa tupakointi on vähentynyt, mutta siinä on vielä parantamisen varaa. Tärkein ja vaikein haaste lienee kuitenkin edelleen nuorten tupakoinnin vähentäminen ja erityisesti tupakoinnin aloittamisen ehkäisy. Kirjallisuutta Bandura A. Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall, Benowitz HL. Biomarkers of environmental tobacco smoke exposure. Environ Health Pespect 1999;107 Suppl 2: Botvin GJ. Substance abuse prevention research: recent developments and future directions. J Sch Health 1986;56(9): Byckling T, Sauri T. Atherosclerosis precursors in Finnish children and adolescents. XII. Smoking, behaviour and its determinants in year-old subjects. Acta Paediatr Scand 1985;318 (Suppl): Dalton MA, Sargent JD, Beach ML, Bernhardt AM, Stevens M. Positive and negative outcome expectations of smoking: implications for prevention. Prev Med 1999;29: Epstein JA, Griffin KW, Botvin GJ. A model of smoking among inner-city adolescents: the role of personal competence and perceived social benefits of smoking. Prev Med 2000;31: Evans RI, Rozelle RM, Mittelmark MB, Hansen WB, Banel AL, Havis J. Deterring the onset of smoking in children: knowledge of immediate psychological effects and coping with peer pressure, media pressure, and parent modelling. J Appl Soc Psychol 1978;8: Feldman J, Shenker R, Etzel RA, ym. Passive smoking alters lipid profiles in adolescents. Pediatrics 1991;88: Glanz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease. Mechanisms and risk. JAMA 1995;273: Helakorpi S, Uutela A, Prättälä R, Puska P. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B19/1999. Iso H, Shimamoto T, Sato S, Koike K, Iida M, Komachi Y. Passive smoking and plasma fibrinogen concentrations. Am J Epidemiol 1996; 144: Jaakkola N, Ruotsalainen R, Jaakkola JJK. What are the determinants of children s exposure to environmental tobacco smoke at home? Scand J Soc Med 1994;2: Jarvis MJ, Foulds J, Feyerabend C. Exposure to passive smoking among bar staff. Br J Addict 1992;87: Jarvis MJ, Goddard E, Higgins V, Feyerabend C, Bryant A, Cook DG. Children s exposure to passive smoking in England since the 1980 s: cotinine evidence from population surveys. BMJ 2000; 321: Suomalaisten lasten ja nuorten tupakointi 1375

8 Kellam SG, Anthony JC. Targeting early antecedents to prevent tobacco smoking: findings from an epidemiologically based randomized field trial. Am J Public Health 1998;88: Kemiallisten aineiden terveysvaaran arviointineuvosto (KATA). Tieteellinen perustelukatsaus ympäristön tupakansavun terveyshaitoista Lehto A-M, Sutela H. Tehokas, tehokkaampi, uupunut. Työolotutkimusten tuloksia Työmarkkinat. Tilastokeskus Lund KE, Skrondal A, Vertio H, Helgason AR. Children s residential exposure to environmental tobacco smoke varies greatly between the Nordic countries. Scand J Soc Med 1998;2: McAlister A, Perry C, Maccoby N. Adolescent smoking: onset and prevention. Pediatrics 1979;63: Moskowitz WB, Mosteller M, Schieken RM, ym. Lipoprotein and oxygen transport alterations in passive smoking preadolescent children: the MCV Twin Study. Circulation 1990;81: Pirkle JL, Flegal KM, Bernert JT, Brody DJ, Etzel RA, Maurer KR. Exposure of the US population to environmental tobacco smoke. The third national health and nutrition examination survey, 1988 to JAMA 1996;275: Riboli E, Preston-Martin S, Saracci R, ym. Exposure of non-smoking women to environmental tobacco smoke: a 10 country collaborative study. Cancer Causes Control 1990;1: Rimpelä M, Luopa P, Jokela J, Liinamo A, Siivola M, Terho P. Kouluterveys tutkimus. Koulukokemukset, terveys ja terveystottumukset Turussa huhtikuussa 1996: Perusraportti. Turun kaupungin terveydenhuollon julkaisuja n:o 6:1996. Rimpelä M, Luopa P, Orre S, Jokela J, Pietiläinen V. Kouluterveys Stakesin julkaisuja Salminen M, Airaksinen M. Terveyskasvatuskampanjoiden vaikuttavuus lähtökohtana McGuiren informaatioprosessimalli. Sosiaalilääk Aikak 1997;34: Sargent JD, Tickle JJ, Beach ML, Dalton MA, Ahrens MB, Heatherton TF. Brand appearances in contemporary cinema films and contribution to global marketing of cigarettes. Lancet 2001;357: Sosiaali- ja terveysministeriö. Toimenpideohjelma suomalaisten sydänja verisuoniterveyden edistämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 1997:27. Thun M, Henley J, Apicella L. Epidemiologic studies of fatal and non fatal cardiovascular disease and ETS exposure from spousal smoking. Environ Health Perspect 1999;107 Suppl 6: Vartiainen E, Pallonen U, McAlister A, Koskela K, Puska P. Four-yearfollow-up results of the smoking prevention program in the North Karelia Youth Project. Prev Med 1986;15: Word Health Organisation. Tobacco or health: a global status report. Geneva: WHO, KATARIINA KALLIO, LL, tutkijalääkäri kahamaka@utu.fi Turun yliopisto, Sydäntutkimuskeskus Kiinamyllynkatu Turku EERO JOKINEN, dosentti, ylilääkäri eero.jokinen@hus.fi HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, HUS 1376