PALVELUOHJAUSTYÖRYHMÄ. Toinen tapaaminen

Transkriptio

1 PALVELUOHJAUSTYÖRYHMÄ Toinen tapaaminen

2 1. Kokouksen avaus Avataan palveluohjaustyöryhmän toinen kokous 2. Läsnäolijoiden toteaminen ja esittäytyminen Uusia työryhmäläisiä saatu mukaan edellisen kokouksen jälkeen. 3. Esityslistan hyväksyminen kokouksen työjärjestykseksi, kokouksen aikataulu 4. Edellisen kokouksen muistio Käydään läpi tarvittavat kohdat edellisen kokouksen muistiosta uusien työryhmän jäsenten perehdyttämiseksi 5. Työryhmän täydentäminen Vieläkö tarpeen täydentää ryhmää? 6. Kuulumiset palveluohjausseminaarista ja tuotantorakennetyöryhmästä Tuotantorakennetyöryhmässä pohdittu ideaaleja organisaatiomalleja. Näitä olisi hyvä pohtia palveluohjauksenkin näkökulmassa sovitaan tälle aika Palveluohjausseminaariin osallistui 200 asiantuntijaa. Päivän kokonaisarvosana on palautteen perusteella 4,13 7. Päivän teemana palveluohjaus työotteena ja palvelutarpeen arviointi. Miten tämä osa prosessia kannattaa mallintaa? Case Saarikka Case Oiva Case Työllisyyden kuntakokeilu Kysymyksiä: Käytössä olevat valmiit mallit kootaan yhteeen. Entä sovelletut mallit? milloin palvelutarpeen arviointi on lakisääteistä, milloin muuten järkevää? Miten päällekkäisistä palvelutarpeen arvioinneista päästään pois? sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeenarvioinnin mallit erot, yhtäläisyydet? Lähetekäytännöt? Miten tulevaisuudessa varmistetaan vähemmän lähettä-mistä enemmän toimintaa? 8. Muut mahdolliset asiat 9. Seuraava työryhmän kokous Seuraava kokous sovittu Aiheena sähköiset palvelut. Mukana myös Sirpa Sundgren kertomassa Hyviksestä. 10. Kokouksen päättäminen

3 PALVELUOHJAUSSEMINNAARIN PALAUTE Keskiarvo Sisällöllinen anti vastasi odotuksiani 3,51 Tietämykseni palveluohjauksesta lisääntyi 3,75 Tietämykseni sosiaaliohjauksesta lisääntyi 3,55 Tietämykseni potilasohjauksesta lisääntyi 3,55 Tietämykseni kuntoutusohjauksesta lisääntyi 3,02 Sain uusia ideoita ja ajatuksia 3,56 Tilaisuuden käytännön järjestelyt onnistuivat 4,45 Tilaisuus onnistui kokonaisuutena 4,13

4 PALVELUN TARVE Tiedon hankinta itsepalveluna Palveluohjaus TYÖOTE JA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI TÄMÄN PÄIVÄN TEEMA Palveluihin ohjaus Neuvonta/ ohjaus Palveluissa ohjautuminen palveluohjaus Yksilökohtainen palveluohjaus Palveluohjaus työotteena Yleinen palveluohjaus Voimavarakeskeinen palveluohjaus Intensiivinen palveluohjaus Self Management Case Management Care management Rutiinipalvelu Standardipalvelu Asiakaskohtainen palvelu Itsenäisesti asioiva Pienellä tuella toimentuleva Vaivaton pikapalvelu Joustava yhtenäispalvelu Kohdennettu tarvitseva erikoispalvelu Käyttäjäsuhde Asiointisuhde Yksilöllinen suhde Kohdeasiakas 90% Kuluttaja-asiakas 10% Erityistä tukea Palveluasiakas Omatoimimatkailija Pakettimatkalaiset Yksilöllisesti räätälöidyt matkat EHKÄISEVÄT PALVELUT HOITAVAT PALVELUT KORJAAVAT PALVELUT KUNTOUTTAVAT PALVELUT

5 TÄMÄN PÄIVÄN PALIKAT - PALVELUTARPEENARVIOINTI - SUUNNITELMA - OHJAUS Palvelutarpeen arviointi -mittarit? Suunnitelma Vastuutyöntekijät, ohjaus?

6 PALVELUTARPEENARVIOINTI Yleislait Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 51 Perusterveydenhuollon hoitoon pääsy Terveydenhuollon ammattihenkilön on tehtävä hoidon tarpeen arviointi viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyden terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana. Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut toimintayksikköön. Sosiaalihuoltolaki 36 Palvelutarpeen arviointi Kun kunnallisen sosiaalihuollon palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä, hänen on huolehdittava, että henkilön kiireellisen avun tarve arvioidaan välittömästi. Lisäksi henkilöllä on oikeus saada palvelutarpeen arviointi, jollei arvioinnin tekeminen ole ilmeisen tarpeetonta. Palvelutarpeen arviointi on aloitettava viipymättä ja saatettava loppuun ilman aiheetonta viivytystä. Arvioinnin tekeminen on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä siitä, kun asiakas tai hänen laillinen edustajansa on ottanut yhteyttä sosiaalipalveluista vastaavaan kunnalliseen viranomaiseen palvelujen saamiseksi, jos: 1) henkilö on yli 75-vuotias; 2) henkilö saa vammaisetuuksista annetun lain (570/2007) 9 :n 3 momentin 3 kohdan mukaista ylintä hoitotukea. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen palvelutarpeen arviointi on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asian vireille tulosta ja arvioinnin on valmistuttava viimeistään kolmen kuukauden kuluessa vireille tulosta. Päivystysasetus 5 Toimintaedellytykset Päivystysyksikön käytössä on oltava riittävät kuvantamis- ja laboratoriopalvelut potilaan tutkimusta, hoidon tarpeen arviointia ja hoitoa varten. 3 7

7 PALVELUTARVE JA TOIMINTAKYKY Mittareita riittää VAMMAISPALVELUT file:///c:/users/pihla1/downloads/linkki%201%20 Palvelutarpeen%20arviointimenetelmien%20ty%C3 %B6kalupakki%20(1).pdf ASTA -LOMAKKEISTO AVUN PÄIVÄKIRJA HENKILÖKOHTAISEN AVUN LOMAKE PAAVO-ITSEARVIOINTI YKSILÖKESKEINEN ELÄMÄNSUUNNITTELU ADAPTIIVISEN KÄYTTÄYTYMISEN ASTEIKKO TOIMI VARSU TOIMIA TIETOKANTA (60 toimintakyvyn mittariahttp:// a/mittari/tulokset/) Lapsille omia Työikäisille omia IKÄIHMISTEN PALVELUT Depressio - CES-D GDS-15, myöhäisiän depressioseula SPPB, lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö Kaatumispelko ABC-asteikko (The Activities-specific Balance Confidence Scale) Muisti CERAD-testi Päihteet Alkoholimittari Ravitsemus MNA-testin lomake Yksinäisyys ( RAI-järjestelmän copyright-oikeudet omistaa voittoa tavoittelematon tutkijajärjestö interrai, jonka kanssa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on tehnyt RAIjärjestelmän käyttöoikeutta Suomessa koskevan sopimuksen. Sopimukseen ei liity lisenssimaksua. RAI-järjestelmän kysymykset koostuvat neljästä toimintakyvyn osa-alueesta: arjesta suoriutuminen (BADL, IADL) psyykkinen hyvinvointi (masennus, harhaisuus, harhaluuloisuus) kognitio sosiaalinen vuorovaikutus ja aktiivisuus. FIM ja WeeFIM -mittareihin sekä RehabFIM - sovellukseen FIM (Functional Independence Measure) -järjestelmä on kansainvälisesti tunnettu toimintakyvyn ja avuntarpeen seuranta- ja arviointikokonaisuus. Järjestelmää hyödynnetään potilaiden sekä asiakkaiden toimintakyvyn ja avuntarpeen arvioinnissa sekä näiden muutoksien seurannassa. FCG Finnish Consulting Group Oy:llä on yhdysvaltalaisen Uniform Data System for Medical Rehabilitationin (UDSMR) myöntämä FIM- ja WeeFIM järjestelmien lisensioinnin ja koulutuksen järjestämisen yksinoikeus Suomessa. RAVA -mittari on Suomen Kuntaliiton omistama ja FCG Finnish Consulting Group Oy:n lisensoima ikäihmisten (65-vuotiaat ja vanhemmat) toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari. Toimintakykyä arvioidaan seuraavien toimintojen avulla: näkö, kuulo, puhe, liikkuminen, rakon ja suolen toiminta, syöminen, lääkitys, pukeutuminen, peseytyminen, muisti sekä psyyke. Arvioinnin tukena käytetään ns. MMSE-testiä ja GDS -15 seulaa. RAVA - mittarin saa käyttöön hankkimalla lisenssin ja kouluttamalla arvioinnin tekijät mittarin oikeaan käyttöön.

8 ERILAISIA SUUNNITELMIA RIITTÄÄ 1) sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) annetun lain 7 :ssä tarkoitettu palvelu- ja hoitosuunnitelma; 2) sosiaalihuoltolain (710/1982) nojalla annetuissa säännöksissä tarkoitettu asiakkaan huoltosuunnitelma; 3) kuntouttavasta työtoiminnasta annetun lain (189/2001) 5 :ssä tarkoitettu aktivointisuunnitelma; 4) kotoutumisen edistämisestä annetun lain (1386/2010) 11 :ssä tarkoitettu kotouttamissuunnitelma; 5) terveydenhuoltolain (1326/2010) 24 :ssä tarkoitettu hoito- ja kuntoutussuunnitelma, 25 :ssä tarkoitettu kotisairaanhoidon hoito- ja palvelusuunnitelma sekä 29 :ssä tarkoitettu lääkinnällinen yksilöllinen kuntoutussuunnitelma; 6) potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) annetun lain 4 a :ssä tarkoitettu tutkimusta, hoitoa tai lääkinnällistä kuntoutusta koskeva suunnitelma; 7) terveydenhuoltolain nojalla neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskevissa säännöksissä tarkoitetut suunnitelmat; 8) vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987) 3 a :ssä tarkoitettu vammaisen henkilön palvelusuunnitelma; 9) kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain (519/1977) nojalla annetuissa 3 säännöksissä tarkoitettu suunnitelma annettavasta erityishuollosta; 10) päihdehuoltolain (41/1986) nojalla annetuissa säännöksissä tarkoitettu asiakkaan kuntoutussuunnitelma; 11) omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 7 :ssä tarkoitettu hoito- ja palvelusuunnitelma; 12) ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012) 16 :ssä tarkoitettu palvelusuunnitelma; 13) lastensuojelulain (417/2007) 3 :ssä tarkoitettu lapsi- ja perhekohtainen lastensuojelutarpeen selvitys ja asiakassuunnitelma sekä 30 :ssä tarkoitettu asiakassuunnitelma; 14) lasten päivähoidosta (36/1973) annetun lain 7 a :ssä tarkoitettu kuntoutussuunnitelma; 15) perusopetuslain (628/1998) 16 a :ssä tarkoitettu tehostettuun tukeen liittyvä oppimissuunnitelma ja 17 a :ssä tarkoitettu henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma sekä 36 a :ssä tarkoitettu henkilökohtainen suunnitelma erotetun oppilaan opetuksen järjestämisestä; 16) ammatillisesta koulutuksesta (630/1998) annetun lain 20 :ssä tarkoitettu henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma. Palvelusuunnitelmiin liittyvä kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain 34 :ssä tarkoitettu erityishuolto-ohjelma ja perusopetuslain 17 :n 2 momentin mukainen erityisen tuen päätös voidaan sovittaa yhteen 2 momentissa mainittujen yksilöllisten palvelusuunnitelmien kanssa samassa monialaisessa prosessissa. ö

9 Ohjaus terveydenhuoltolaissa 24 Sairaanhoito Kunnan on järjestettävä alueensa asukkaiden sairaanhoitopalvelut. Sairaanhoitopalveluihin sisältyvät: 3) ohjaus, jolla tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista ja omahoitoa; 27 Mielenterveystyö Kunnan on järjestettävä alueensa asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi tarpeellinen mielenterveystyö, jonka tarkoituksena on yksilön ja yhteisön mielenterveyttä suojaavien tekijöiden vahvistaminen sekä mielenterveyttä vaarantavien tekijöiden vähentäminen ja poistaminen. Tässä laissa tarkoitettuun mielenterveystyöhön kuuluu: 1) terveydenhuollon palveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki; 28 Päihdetyö Kunnan on järjestettävä alueensa asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi tarpeellinen päihdetyö, jonka tarkoituksena on vahvistaa yksilön ja yhteisön päihteettömyyttä suojaavia tekijöitä sekä vähentää tai poistaa päihteisiin liittyviä terveyttä ja turvallisuutta vaarantavia tekijöitä. Tässä laissa tarkoitettuun päihdetyöhön kuuluu: 1) terveydenhuollon palveluihin sisältyvä ohjaus ja neuvonta, joka koskee päihteettömyyttä suojaavia ja sitä vaarantavia tekijöitä sekä päihteisiin liittyviä terveyttä ja turvallisuutta vaarantavia tekijöitä; sekä 29 Lääkinnällinen kuntoutus Kunnan on järjestettävä potilaan sairaanhoitoon liittyvä lääkinnällinen kuntoutus. Lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu: 1) kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus; 30 Yhteistyö ja ohjaus muuhun kuntoutukseen Jos henkilö tarvitsee kuntoutusta, jota ei ole säädetty kunnan tehtäväksi tai jota ei ole tarkoituksenmukaista järjestää perusterveydenhuollossa, kunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että asianomaiselle annetaan tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksista. Henkilö on ohjattava tarpeen mukaan sairaanhoitopiirin, sosiaali-, työhallinto- tai opetusviranomaisen taikka Kansaneläkelaitoksen tai muun palvelujen järjestäjän palvelujen piiriin yhteistyössä näitä palveluja järjestävien tahojen kanssa. Palvelujen yhteensovittaminen muiden kuntoutusta antavien tahojen kanssa määritellään potilaan yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. ( /1221)

10 Ohjaus sosiaalihuoltolaissa SHL 6 Neuvonta ja ohjaus Kunnan asukkaiden saatavissa on oltava sosiaalihuollon neuvontaa ja ohjausta. Neuvontaa ja ohjausta järjestäessään sosiaalihuollon on tarvittaessa toimittava yhteistyössä terveydenhuoltolain (1326/2010) 13 :ssä tarkoitettua terveysneuvontaa järjestävän perusterveydenhuollon sekä muiden toimialojen kanssa. 14 Tuen tarpeisiin vastaavat sosiaalipalvelut Kunnallisina sosiaalipalveluina on järjestettävä sen sisältöisenä ja siinä laajuudessa kuin tässä tai muussa laissa säädetään: 1) sosiaalityötä; 2) sosiaaliohjausta 16 Sosiaaliohjaus Sosiaaliohjauksella tarkoitetaan vuorovaikutuksellista yksilöiden, perheiden ja yhteisöjen neuvontaa, ohjausta ja tukea, joiden tavoitteena on vahvistaa elämänhallintaa sekä edistää osallisuutta. 18 Perhetyö Perhetyöllä tarkoitetaan hyvinvoinnin tukemista sosiaaliohjauksen keinoin tilanteissa, joissa asiakas ja hänen perheensä tai asiakkaan hoidosta vastaava henkilö, tarvitsevat tukea ja ohjausta omien voimavarojen vahvistamiseksi ja keskinäisen vuorovaikutuksen parantamiseksi. 26 Kasvatus- ja perheneuvonta Kasvatus- ja perheneuvontaan sisältyy lasten kasvuun ja kehitykseen, perhe-elämään, ihmissuhteisiin ja sosiaalisiin taitoihin liittyvää arviointia, ohjausta, asiantuntijaneuvontaa ja muuta tukea. 17 Sosiaalinen kuntoutus Sosiaalisella kuntoutuksella tarkoitetaan sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen keinoin annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi. Sosiaaliseen kuntoutukseen kuuluu: 1) sosiaalisen toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen selvittäminen; 2) kuntoutusneuvonta ja -ohjaus sekä tarvittaessa kuntoutuspalvelujen yhteensovittaminen; 3) valmennus arkipäivän toiminnoista suoriutumiseen ja elämänhallintaan; 4) ryhmätoiminta ja tuki sosiaalisiin vuorovaikutussuhteisiin; 5) muut tarvittavat sosiaalista kuntoutumista edistävät toimenpiteet. Nuorten sosiaalisella kuntoutuksella tuetaan nuorten sijoittumista työ-, työkokeilu-, opiskelu-, työpaja- tai kuntoutuspaikkaan sekä ehkäistään näiden keskeyttämistä. 18 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (ns. vanhuspalvelulaki) 17 Vastuutyöntekijä Kunnan on nimettävä iäkkäälle henkilölle vastuutyöntekijä, jos hän tarvitsee apua palvelujen toteuttamiseen ja yhteensovittamiseen liittyvissä asioissa.

11 PALVELUOHJAUS PROSESSIN MALLINNUKSEN ALKU Tiedonsiirto, tarvitaan yhteinen tietojärjestelmä Ei tarvita lähetettä Prosessin omistajuus Vastuutyöntekijät Palvelutarpeen arviointi: voimavarat, arviot kotona, lähellä asiakasta Mittarit ja kriteerit Kohtaaminen ja havainnointi Päätökset Suunnitelma Suunnitelman tarkastaminen Päällekkäisestä työstä pois tietojärjestelmät Luottamus

12 TYÖRYHMÄN KANNANOTOT 1. LÄHETEKÄYTÄNNÖT: Palveluohjaukseen ei voi olla yksiselitteistä lähetekäytäntöä. Tulee olla mahdollista asioida henkilökohtaisesti ilman ajanvarausta 2. Asiakasmäärä ja toimintakentän tuntemus 3. Arviointimittaristo 4. Palveluntuottajarekisteri 5. Palveluohjauksella laaja tiedonsaantioikeus, jotta akuutti palvelutarpeen arviointi mahdollista 6. Palveluohjaaja on prosessin omistaja ja vastuuhenkilö PALVELUOHJAUSTOIMINNAN LÄHTÖKOHDAT 1. Ihmiseltä ihmiselle 2. Palveluohjaaja neuvottelee 3. Asiakkaan ei tarvitse tuntea organisaatiota 4. Teknologia hyödynnetään