Julkiset palvelut ja markkinat - tulevaisuuden skenaariot -

Transkriptio

1 Valtakunnalliset sosiaali- ja terveyspolitiikan päivät Julkiset palvelut ja markkinat - tulevaisuuden skenaariot - Jukka Ohtonen, ThL projektipäällikkö, Sosiaalikehitys Oy p jukka.ohtonen@sosiaalikehitys.com

2 Taloudellinen ja toiminnallinen ohjaus palvelujen rahoitus ja organisointi

3 Rahoituksen lähtökohta on vakuutus palvelutarpeen ja kustannusten ennakointi on vaikeaa Verorahoitus Julkinen vakuutus Yksityinen vakuutus Rahoituskustannus Halvin vaihtoehto Osa yleistä verohallintoa Alhainen, veron kaltainen Kallein vaihtoehto Myynti ja kontrollitarve nostavat kustannuksia Kontrollitarve Tuottajasta riippuva Vähäinen, jos tuottajan voittotavoite puuttuu Yksityiset palvelut lisäävät kontrollitarvetta Kohdistuu tuottajaan ja käyttäjään Suuri Tuottajan taloudelliset tavoitteet Korvausperiaate Yleinen ja yhtäläinen Yleinen Yksilöllinen diskriminoiva Tavoite Julkinen toiminnallinen Julkinen täydentävä ja kilpaileva Yksityinen taloudellinen

4

5 Palvelujen organisointi 1. Väestöpohjavaatimus 2. Spesialiteettivaatimus - esim. synnytysten keskittäminen 3. Julkisten ja yksityisten koordinointivaatimus

6 1990-luvun reformit ohjaavat 2000 luvun ratkaisuja Mitä pohjoismaisesta julkisen tuotannon ja verorahoituksen palvelumallista on jäljellä ja mitä on odotettavissa?

7 Terveyskeskusten koko henkilökunnan ja hoitohenkilökunnan määrä asukasta kohti kunnan valtionosuuden mukaan vuonna 1990 Henkilöitä / asukasta Hki Ristijärvi 150 ka ka Hoitohenkilökuntaa / asukasta Henkilökuntaa yhteensä / asukasta 0 25,7 35,2 38,7 40,6 41,4 42,9 43,8 45,2 46, ,2 49, ,8 51,8 52,6 53,7 54,8 55,5 56,1 57,1 57,6 58,2 58,7 59,6 Kauniainen 25.7% Valtionavun %-osuus terveyskeskuksen tulosta Kangasniemi 66% Lukujen lähde: Tilastokeskus, Suomen Kuntaliitto

8 Valtionosuusuudistuksella muutettiin terveydenhuollon rahoitusta, ja tultiin tahattomasti muuttaneeksi koko järjestelmän perusta Kuntarajat ylittävä yhteisvastuullisuus lopetettiin ja kunnista tehtiin vakuutusyhtiöitä Markkinat avattiin Valtionosuusuudistus menoperustaisista laskennallisiin valtionosuuksiin - suorasta palvelurahoituksesta kunnalle maksettaviin rahoitusosuuksiin - kunnat maksamaan kokonaiskustannukset subventoitujen ja tasattujen sijaan Julkisen terveydenhuollon erityisasema lopetettiin Päätöksenteko sekä suunnittelu- ja kehittämisvastuu siirrettiin keskushallinnolta kunnille Tavoitteiden toteutumisesta ei ole näyttöä, tahattomat vaikutukset tunnetaan.

9 Oliko meillä valtionosuusuudistuksen perusteena ollut terveydenhuollon tuhlausautomaatti? 300 Lä äkärissäkäynnit / 100 asukasta käyntiä / 100 asukasta 200 Ke skia rvo 181 käyntiä /100 asukasta 201 käyntiä / 100 asukasta 208 käyntiä / 100 asukasta Käynnit terveyskeskuslääkärissä Keskiarvo 105 käyntiä /100 asukasta Käynnit yksityislääkärissä 76 käyntiä / 100 asukasta käyntiä / 100 asukasta 32 käyntiä / 100 asukasta Valtiona vun 1. Kvarttiilikeskiarvo 37% 2. Kvarttiilikeskiarvo 46% 3. Kvarttiilikeskiarvo 54% 4. Kvarttiilikeskiarvo 59% 25,7 33,5 37,1 38,7 40, ,8 43,4 44,1 46,5 48,6 50,5 51,2 52,6 53,5 54,2 55,5 55,9 57, ,4 58,8 59,5 60,8 Lukujen lähde: Suomen Kuntaliitto, Kansaneläkelaitos Valtionavun osuus (%) terveyskeskuksen tuloista

10 Terveydenhuollon rahoitus Rahoitusosuudet % Sairaaloita siirretään valtiolta kunnille ja kuntien valtionosuuksia lisätään luku: luku Kansanterveyslain vaikutus - vakuutusperiaate alkaa toimia - valtiollinen rahoitus nousee ensisijaiseksi, kuntien ja kotitaloukseien osuus laskee VALTAVA -lainsäädäntö 1984 valtionapuperusteet uusitaan luku: - valtion toimet rappioittavat vakuutusjärjetelmää - julkinen rahoitusosuus laskee 81%:sta 75%:iin - kotitalouksien rahoitusasema palaa luvun puolivälin tilanteeseen luku: - rahoitusjärjestelmä taantuu 30 vuotta Sairausvakuutuksen ja verorahoituksen tulos - valtion rahoitusosuus nostetaan ensisijaiseksi - kotitalouksien suora rahoitusosuus laskee 17 %-yksikköä - Suomi alkaa muistuttaa hyvinvointivaltiota 2000 luku: - valtion rahoituksen korjausliikkeitä - valtio lisää rahoitusosuuttaan - julkinen vakuutus korjautuu hieman - kotitalouksien maksuosuus pysyy korkeana Valtion ja kotitalouksien rahoitussuhde muistuttaa tilannetta luvulla Kunnat Valtio Kotitaloudet Kela 10 Sairausvakuutuskorvauksilla lisätään yksityisten palvelujen maksukykyistä kysyntää Muut 5 Laskentaperusteita muutetaan laskenta siirtyy Kelalta Stakesiin 0 Verorahoitus ja julkinen sairausvakuutus pitävät sairauskassojen ja yksityisen vakuutuksen kysyntää vähäisenä ja markkinoita suppeina Vuosien luvuissa on huomioitu sairaskuluvähennyksen vaikutus Lukujen lähteet: Kela jastakes / THL

11 Kunnat palvelujen kehittäjinä 1. Valtion, kuntien ja yksityisten yritysten sekä teollisuuden T&K -menojen osuus julkisista käyttömenoista ja yritysten liikevaihdosta vuosina 2007 ja ,00 2,50 2,00 % yritysten liikevaihdosta - julkisista käyttömenoista ,47 2,72 1,50 1,30 1,25 1,20 1,29 1,00 0,50 0,00 0,03 0,02 Valtio Kunnat Yksityiset Teollisuus yritykset yhteensä Lukujen lähde: Tilastokeskus

12 Kunnat palvelujen kehittäjinä 2. Kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon suunnitteluhenkilöstön sijoittuminen ja työsuhteen luonne kunnan koon mukaan vuona Suunnitteluhenkilöiden lukumäärä vuonna 2008 Vakinainen Määräaikainen lkm % lkm % A B C D E F Yht A B C D Määräaikainen Vakinainen E F Kunnan asukasluku Lukujen lähde: Tilastokeskus

13 Keskittäminen ja markkinat (Julian Le Grand) Keskitetty Julkiset palvelut UK Pohjoismaat Ketjuuntunut tuotanto Yksityiset palvelut Keski- Eurooppa Hajautettu

14 Terveydenhuollon muutosskenaario 2020 Keskitetty Julkiset palvelut Suomi vuoteen UK Pohjoismaat Ketjuuntunut Tuotanto Keski- Eurooppa OYj Oyj Yksityiset palvelut Palvelutuotanto monopolisoituu ja kustannukset nousevat Valtionosuusuudistus Hajautettu Palvelusetelilaki 2010 Kilpailu markkinoista kiihtyy? 2020 Suomessa maailman Suomessa maailman hajautetuin hajautetuin ja markkinavetoisin palvelujärjestelmä palvelujärjestelmä Palvelumarkkinat suuryritysten hallintaan

15 Kunnat 32% Valtio 31% Kotitaloudet 34% Muut 4% 1960 Kunnat 34% Valtio 35% Kotitaloudet 17% Muut 3% Kela 11% 1970 Kunnat 31% Valtio 41% Kotitaloudet 13% Muut 3% Kela 13% 1980 Kunnat 36% Valtio 37% Kotitaloudet 13% Muut 4% Kela 11% 1990 Kunnat 39% Valtio 18% Kotitaloudet 22% Muut 7% Kela 14% 2000 Kunnat 35% Valtio 25% Kotitaloudet 19% Muut 6% Kela 15% 2010 Terveydenhuollon rahoittajaosapuolten keskinäissuhteet vuosina / vakuutusperustaisuuden toimivuus

16 Nykytila ja tulevaisuusarvio Tausta Valtionosuusuudistus avasi julkiset soten palvelumarkkinat (yli 10% BKT:stä) vuonna Avaus Kotimaiset sijoittajat ryhtyivät 1990 luvun lopulta alkaen ostamaa palveluyrityksiä ja kokoamaan yritysrypäitä, kuten Mehiläinen, Terveystalo jne. Käänne Sijoittajat panivat kokoamansa yritysrypäät myyntiin ja ulkomaiset pääomasijoittajat ostivat ja pääsivät Suomen avatuille markkinoille ja jatkoivat yritysostoja ulkomaisen pääoman voimin. Suuret pääomat mahdollistavat aggressiivisen (tappiollisen) ostopolitiikan. Nykytila Terveydenhuollon yksityissektori on organisoitunut uudelleen ja suurimmat yritykset ovat ulkomaisten pääomasijoittajien omistuksessa. Rypäiden kokoaminen (esim. sairaankuljetus, kuntoutus) jatkuvat. Sosiaalipalveluissa yritysostot ovat alkaneet mm. vanhusten palveluissa, tunnusteluja tehdään sijaiskotitoiminnassa ja vammaispalveluissa. Markkinoilla on kotimaisia ja ulkomaisia sijoittajia. Tulevaisuus Nykyisillä avoimilla markkinoilla (salliva lainsäädäntö) palvelut keskittyvät ja siirtyvät kasvavassa määrin vaihtuvaan ulkomaiseen omistukseen. Kauppaa käydään kunnes esim. velkaantuminen ja tuottojen ehtyminen tekee siitä kannattamatonta. Tasaiset kassavirrat ja kuntien ymmärtämättömyys pitävät yllä sijoitusten turvallisuutta ja suuria odotuksia.

17 Terveydenhuollon yrityskauppojen suhteellinen jakautuminen eri sijoittajien kesken luvulla kauppojen kohteena olleiden yritysten henkilöstön ja liikevaihdon määrinä mitattuna 50 % Henkilöstö Liikevaihto Ostaja: Kotimainen pääomasijoittaja Ulkomainen pääomasijoittaja Muu ostaja Lukujen lähde: Talouselämä -lehti

18 Esimerkki taloudellisten kannusteiden vaikutuksesta toiminnan luonteeseen Työterveyshuollon kustannukset työntekijää kohti palvelujen pääasiallisen tuottajan mukaan vuonna työntekijää kohti Oma työterveyshuolto Lääkärikeskuskus Terveyskeskus Toisen työnantajan kanssa yhteinen Yhteinen (ry) Lääkäri Terveydenhoitaja Fysioterapeutti Psykologi Erikoislääkäri Laboratorio Radiologia Lukujen lähde: Kela, työterveyshuoltotilasto 2007

19 Ambea AB HQ: Stockholm, Sweden. Year of Investment (Privately held): 2010 A leading Nordic provider of healthcare and care services. Kohlberg Kravis Roberts & Co Perustettu 1976 Sijoitusten tehtävä on tuottaa voittoa: KKR takes great pride in the fact that our investments have generated strong returns for our investment partners across various economic cycles. KKR / Mehiläinen KKR is recognized as one of the world s most successful private investors. We currently have a global private equity portfolio comprising more than 72 companies, each of which is our partner in creating value. Our portfolio encompasses a number of industries such as retail, consumer products, healthcare, industrials, energy, media and communications, financial services, and technology. KKR:n sijoitussalkussa on noin 70 yritystä. Vanhin sijoitus on tehty 10 vuotta sitten. noin puolet nykyisistä sijoituksista on tehty viimeisen 4 vuoden aikana KKR:n omistusten kesto on tavallisesti viisi vuotta tai enemmänkin, jonka jälkeen sijoitukset myydään ensisijaisesti avoimille markkinoille, tai strategisille ostajille. KKR:US

20 Suurimpien hoiva-alaan liittyvien ketjujen tietoja ja tunnuslukuja Yritys Omistaja (%) Lv (M ) Henkilöstö Toimipisteet Mikeva Esperi Intera Fund I Ky ja yrityksen johto (2008) CapMan ja yrityksen johto (CapMan Buyout IX rahasto 2010) Attendo Augustus International (68%) Attendo myynnissä Mainio Vire HgCapital (Brittisijoittaja 2011) aiemmin MB -rahastot (79%) 34 (2010) (Vuosikertomus) 46,8 (2010) (Vuosikertomus) 46,4 (2010) ( 44,5 (2010) ( Mehiläinen Triton (50%) KKR (50%) 193 (2010) (Talouselämä) Vetrea Terveys Korona Invest (100%) 9,7 (2010) ( 30 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen Lähteet: ( (2012) (Kauppalehti ) 872 ( 761 ( (Talouselämä) 143 ( 300 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen hoiva Ensimmäinen v -03, 70 v * *Aputoiminimiä

21 Pääomasijoitusyhtiö CapManin hallinnoimat rahastot ostivat Esperi Care Oy:n yhdessä yrityksen toimivan johdon kanssa keväällä CapManin tavoitteena on jatkaa Esperin kasvustrategiaa ja keskittyä laadun, henkilöstön ja palvelujen kehittämiseen. Pvm: Hoiva- ja terveyspalvelualan yritys Esperi Care Oy jatkaa yritysostojaan hankkimalla Jämsän Palvelukoti Oy:n osakekannan kokonaisuudessaan. Jämsän palvelukoti Oy järjestää tehostettua asumispalvelua, asumispalvelua ja tehostettua tukiasumista, sekä tukiasumista mielenterveyskuntoutujille ja lievästi kehitysvammaisille asukkailleen, joiden omatoiminen asuminen ei onnistu, mutta välitöntä laitoshoidon tarvetta ei ole. Esperi Care Oy:n vuosikertomuksen mukaan vuonna 2010 yrityksellä oli toimipisteitä 31 paikkakunnalla, joista neljässä, Joutsenossa, Kaarinassa (Littoisten hoitokoti, 37 asukaspaikkaa), Limingassa (Ystäväntien palvelukoti, 9 asuinpaikkaa) ja Salossa oli kehitysvammaisten asumispalveluja. Kotisivuillaan Esperi esittelee kehitysvammaisten asumispalveluina vain Littoisten ja Limingan yksiköt Vuoden 2012 lehtitietojen mukaan (Kauppalehti ) yhtiössä työskentelee yli 1500 sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaista. Esperi Care toimii 150 kunnan alueella. Vuonna 2011 ja tammikuussa 2012 Esperi teki yhdeksän yritysostoa. ( 2013: Saga Care on Esperin 48. ja toistaiseksi suurin yritysosto. Tällä kaupalla Esperin liikevaihtoennuste vuodelle 2013 on 110 miljoonaa euroa. Saga Care -yhtiössä työskentelee noin 350 henkilöä. Asukaspaikkoja on noin 730. Liikevaihto vuonna 2013 on yli 18 miljoonaa euroa. (Talouselämä )

22 Kelan korvausten kohdentuminen Terveyspalvelujen kelakorvaukset suhteessa Kunnan terveydenhuollon kokonaismenoihin vuonna 2009

23

24 Julkinen Yksityinen Taloustavoite Säästö Kasvu Ohjaus Suunnittelu Markkinat

25

26 75 vuotta täyttäneiden henkilöiden asuntokunnat henkilöluvun mukaan vuonna 2011 onko hyvinvointyhteiskunta mahdollinen? 3 henkilöä % Kahden henkilön asuntokuntia (36%) 4+ henkilöä % Yhden henkilön asuntokuntia (59%), joista miesten (22%) ja naisten (78%) Asuntokunnat, joiden vanhin jäsen oli täyttänyt 75 vuotta oli vuonna Kaikkiaan75v täytttäneitä oli vuonna henkilöä, joista miehiä (36%) ja naisia (64%) Lukujen lähde: Tilastokeskus

27 Esimerkki rakenteellisesta terveyspolitiikasta: Tieliikennekuolemat

28

29 Yliopistosairaalassa hoidettavat potilaat Yleissairaalassa hoidettavat potilaat Agenttisuhde - portinvartijat Avohoidon potilaat Diagnosointi, hoito, kuntoutus Potilaaksi hakeutuminen Omahoitoa tarvitsevat oireilevat kansalaiset Oireettomat kansalaiset

30 Ranska Tanska Itävalta Saksa Uusi-Seelanti Ruotsi Islanti Yhdysvallat Belgia Hollanti Kanada UK Norja Portugali Italia Irlanti Japani Espanja Luxemburg OECD Sveitsi Suomi Tsekki Kreikka Australia Slovakia Unkari Puola Chile Turkki Korea Meksiko 18 % BKT:stä Yksityiset menot Julkiset menot