Palvelumarkkinoilla tapahtuu mutta mitä? Jukka Ohtonen p / jukka.ohtonen@kolumbus.fi

Transkriptio

1 Palvelumarkkinoilla tapahtuu mutta mitä? Jukka Ohtonen p / jukka.ohtonen@kolumbus.fi

2 Miksi ja miten palvelurakenteen perusteet muutettiin? Kenelle laskut lähetetään? Palvelujen organisointi ei ole ongelma, rahoitus on Miksi järjestelmän kehittäminen epäonnistuu kerta toisensa jälkeen?

3 Valtionosuusuudistuksella muutettiin sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta, ja tultiin tahattomasti muuttaneeksi koko järjestelmän perusta Kuntarajat ylittävä yhteisvastuullisuus lopetettiin ja kunnista tehtiin vakuutusyhtiöitä Markkinat avattiin Valtionosuusuudistus menoperustaisista laskennallisiin valtionosuuksiin - suorasta palvelurahoituksesta kunnalle maksettaviin rahoitusosuuksiin - kunnat maksamaan kokonaiskustannukset subventoitujen ja tasattujen sijaan Julkisen terveydenhuollon erityisasema lopetettiin Päätöksenteko sekä suunnittelu- ja kehittämisvastuu siirrettiin keskushallinnolta kunnille Tavoitteiden toteutumisesta ei ole näyttöä, tahattomat vaikutukset tunnetaan.

4 Oliko meillä valtionosuusuudistuksen perusteena ollut terveydenhuollon tuhlausautomaatti? 300 Lä äkärissäkäynnit / 100 asukasta käyntiä / 100 asukasta 200 Ke skia rvo 181 käyntiä /100 asukasta 201 käyntiä / 100 asukasta 208 käyntiä / 100 asukasta Käynnit terveyskeskuslääkärissä Keskiarvo 105 käyntiä /100 asukasta Käynnit yksityislääkärissä 76 käyntiä / 100 asukasta käyntiä / 100 asukasta 32 käyntiä / 100 asukasta Valtiona vun 1. Kvarttiilikeskiarvo 37% 2. Kvarttiilikeskiarvo 46% 3. Kvarttiilikeskiarvo 54% 4. Kvarttiilikeskiarvo 59% 25,7 33,5 37,1 38,7 40, ,8 43,4 44,1 46,5 48,6 50,5 51,2 52,6 53,5 54,2 55,5 55,9 57, ,4 58,8 59,5 60,8 Lukujen lähde: Suomen Kuntaliitto, Kansaneläkelaitos Valtionavun osuus (%) terveyskeskuksen tuloista

5 Terveyskeskusten koko henkilökunnan ja hoitohenkilökunnan määrä asukasta kohti kunnan valtionosuuden mukaan vuonna 1990 Henkilöitä / asukasta ka ka Hoitohenkilökuntaa / asukasta Henkilökuntaa yhteensä / asukasta 0 25,7 35,2 38,7 40,6 41,4 42,9 43,8 45,2 46, ,2 49, ,8 51,8 52,6 53,7 54,8 55,5 56,1 57,1 57,6 58,2 58,7 59,6 Kauniainen 25.7% Valtionavun %-osuus terveyskeskuksen tulosta Kangasniemi 66% Lukujen lähde: Tilastokeskus, Suomen Kuntaliitto

6 Terveydenhuollon rahoitus Rahoitusosuudet % Sairaaloita siirretään valtiolta kunnille ja kuntien valtionosuuksia lisätään luku: luku Kansanterveyslain vaikutus - vakuutusperiaate alkaa toimia - valtiollinen rahoitus nousee ensisijaiseksi, kuntien ja kotitaloukseien osuus laskee VALTAVA -lainsäädäntö 1984 valtionapuperusteet uusitaan luku: - valtion toimet rappioittavat vakuutusjärjetelmää - julkinen rahoitusosuus laskee 81%:sta 75%:iin - kotitalouksien rahoitusasema palaa luvun puolivälin tilanteeseen luku: - rahoitusjärjestelmä taantuu 30 vuotta Sairausvakuutuksen ja verorahoituksen tulos - valtion rahoitusosuus nostetaan ensisijaiseksi - kotitalouksien suora rahoitusosuus laskee 17 %-yksikköä - Suomi alkaa muistuttaa hyvinvointivaltiota 2000 luku: - valtion rahoituksen korjausliikkeitä - valtio lisää rahoitusosuuttaan - julkinen vakuutus korjautuu hieman - kotitalouksien maksuosuus pysyy korkeana Valtion ja kotitalouksien rahoitussuhde muistuttaa tilannetta luvulla Kunnat Valtio Kotitaloudet Kela 10 Sairausvakuutuskorvauksilla lisätään yksityisten palvelujen maksukykyistä kysyntää Muut 5 Laskentaperusteita muutetaan laskenta siirtyy Kelalta Stakesiin 0 Verorahoitus ja julkinen sairausvakuutus pitävät sairauskassojen ja yksityisen vakuutuksen kysyntää vähäisenä ja markkinoita suppeina Vuosien luvuissa on huomioitu sairaskuluvähennyksen vaikutus Lukujen lähteet: Kela jastakes / THL

7 Keskittäminen ja markkinat (Julian Le Grand) Keskitetty Julkiset palvelut UK Pohjoismaat Ketjuuntunut tuotanto Yksityiset palvelut Keski- Eurooppa Hajautettu

8 Terveydenhuollon muutosskenaario 2020 Keskitetty Julkiset palvelut Suomi vuoteen UK Pohjoismaat Ketjuuntunut Tuotanto Keski- Eurooppa OYj Oyj Yksityiset palvelut Palvelutuotanto monopolisoituu ja kustannukset nousevat Valtionosuusuudistus Hajautettu Palvelusetelilaki 2010 Kilpailu markkinoista kiihtyy? 2020 Suomessa maailman Suomessa maailman hajautetuin hajautetuin ja markkinavetoisin palvelujärjestelmä palvelujärjestelmä Palvelumarkkinat suuryritysten hallintaan

9 Nykytila ja tulevaisuusarvio Tausta Valtionosuusuudistus avasi julkiset soten palvelumarkkinat (yli 10% BKT:stä) vuonna Avaus Kotimaiset sijoittajat ryhtyivät 1990 luvun lopulta alkaen ostamaa palveluyrityksiä ja kokoamaan yritysrypäitä, kuten Mehiläinen, Terveystalo jne. Käänne Sijoittajat panivat kokoamansa yritysrypäät myyntiin ja ulkomaiset pääomasijoittajat ostivat ja pääsivät Suomen avatuille markkinoille ja jatkoivat yritysostoja ulkomaisen pääoman voimin. Suuret pääomat mahdollistavat aggressiivisen (tappiollisen) ostopolitiikan. Nykytila Terveydenhuollon yksityissektori on organisoitunut uudelleen ja suurimmat yritykset ovat ulkomaisten pääomasijoittajien omistuksessa. Rypäiden kokoaminen (esim. sairaankuljetus, kuntoutus) jatkuvat. Sosiaalipalveluissa yritysostot ovat alkaneet mm. vanhusten palveluissa, tunnusteluja tehdään sijaiskotitoiminnassa ja vammaispalveluissa. Markkinoilla on kotimaisia ja ulkomaisia sijoittajia. Tulevaisuus Nykyisillä avoimilla markkinoilla (salliva lainsäädäntö) palvelut keskittyvät ja siirtyvät kasvavassa määrin vaihtuvaan ulkomaiseen omistukseen. Kauppaa käydään kunnes esim. velkaantuminen ja tuottojen ehtyminen tekee siitä kannattamatonta. Tasaiset kassavirrat ja kuntien ymmärtämättömyys pitävät yllä sijoitusten turvallisuutta ja suuria odotuksia.

10 Terveydenhuollon palveluyritykset institutionaalisen muodon mukaan vuonna 2008 Lukumäärä Henkilöstö Liikevaihto Osakeyhtiö % Muut 807 6% Ammatinharjoitus % Osakeyhtiö % Muut % Ammatinharjoitus % Muut 113M 5% Osakeyhtiö Milj. 71% Ammatinharjoitus 598 Milj. 25% Yritysten lukumäärä vuonna 2008 yhteensä Lukujen lähde: Tilastokeskus yritysrekisteri Yritysten henkilöstön määrä vuonna 2008 yhteensä Lukujen lähde: Tilastokeskus yritysrekisteri Yritysten liikevaihto vuonna 2008 yhteensä Milj. Lukujen lähde: Tilastokeskus yritysrekisteri

11 Terveydenhuollon yrityskauppojen suhteellinen jakautuminen eri sijoittajien kesken luvulla kauppojen kohteena olleiden yritysten henkilöstön ja liikevaihdon määrinä mitattuna 50 % Henkilöstö Liikevaihto Ostaja: Kotimainen pääomasijoittaja Ulkomainen pääomasijoittaja Muu ostaja Lukujen lähde: Talouselämä -lehti

12 Terveysalan yrityskaupat, kauppojen kohdeyritysten henkilöstö ja liikevaihto Lkm Kauppojen lukumäärä Lukujen lähde: Talouselämä Milj. 2000: Medivire Mehiläinen Respecta Liikevaihto ja suurimmat yrityskaupat 2003: Terveystalo 2004: Medivire Medone 2005: Esperi : Mehiläinen Terveystalo Esperi Remedix 2007 Respecta Eira 0 Henkilöitä 2160 Medivire Mediverkko Oulun työterv. Coronaria Myytyjen yritysten henkilöstö Lukujen lähde: Talouselämä 2010: OneMed 2009: Oriola KD Terveystalo Pihlajalinna Med Group Respecta Medix lab. Lukujen lähde: Talouselämä

13 Sosiaali- ja terveysalan ulkomaiset tytäryhtiöt Suomessa 2010 Toimiala 2010 Lkm Henkilöstö Liikevaihto (M ) Terveyspalvelut Sosiaalihuollon laitospalvelut Yhteensä Lähde: Tilastokeskus Sosiaalihuollon ulkomaiset tytäryhtiöt Suomessa 2012 Yritys 2012 Toimiala Yritys 2012 Toimiala Attendo Moniala Lakeuden Maininki (Seinäjoki, Leivoyhtiöt, Mehiläinen ) Mt-kuntoutus Carema (Mehiläinen) Moniala Human Care Network (Mehiläinen) Mt-kuntoutus Crystal Revontuli (Laukaa,Carema, Mehiläinen) Vanhuspalvelut Norlandia Care Oy (Tampere) Potilashotelli Wilja Gård (Pedersöre, Mehiläinen) Lastensuojelu Lehtosara Oy (Lappeenranta,Mehiläinen) Lastensuojelu Ilomantsin lastensuojeluyksikkö (Ilomantsi, Leivoyhtiöt, Mehiläinen) Hoitokoteja Palvelutaloja Yhteenveto: ulkomaisista tytäryhtiöistä 8/9 on Mehiläisen yhtiöitä Lähteet: Tilastokeskus ja ao. yritysten kotisivut ja Fonecta/Finder

14 Kehitysvammaisten asumispalveluja tuottavien organisaatioiden, henkilölinnan ja toimipaikkojen lukumäärä tuottajan oikeudellisen muodon mukaan Oikeudellinen_muoto Lukumäärä Yrityksen henkilökunnan määrä Toimipaikkojen lukumäärä Osakeyhtiö Säätiö, rahasto joista yksi julkinen säätiö (Hämeenlinnan Erityisasuntosääriö) Julkinen liikelaitos Aatteellinen yhdistys Kommandiittiyhtiö Avoin yhtiö Luonnollinen henkilö (ammatinharjoitus) Julkinen viranomainen kuntaa ja kuntayhtymää ylläpitää kehitysvammaisten asumispalveluja Lähde Tilastokeskus, yritysrekisteri

15 Palveluntuottajat, joilla on yli 5 toimipistettä Valviran tietojen mukaan Nimi Toimipisteiden lkm Henkilöstö Lääni Kotikunta Attendo MedOne Hoiva Oy Itä Helsinki Mikeva Oy Länsi Oulunsalo Mainio Vire Oy Länsi Helsinki Carema Oy Länsi Helsinki Helsingin diakonissalaitoksen Hoiva Oy Etelä Helsinki Folkhälsan Syd Ab Etelä Raasepori Esperi Care Oy Länsi Helsinki Nuorten Ystävät -palvelut Oy Etelä Oulu Invalidiliiton Asumispalvelut Oy Länsi Helsinki Kalliolan kannatusyhdistys ry Lounas Helsinki Caritas-säätiö Pohjoinen Oulu ASPA Palvelut Oy 6 50 Lappi Helsinki Hoivakymppi Oy 6 82 Pohjoinen Savonlinna Hoivapalvelu Sari Huhtinen Oy 6 10 Lounas Köyliö Kultarinki Hoivapalvelut Oy 6 68 Lappi Oulu KVPS Tukena Oy 6 78 Länsi Tampere Palvelukoti Kanerva Oy 6 46 Pohjoinen Kuhmo Saga Care Finland Oy Lounas Turku

16 Tilastokeskuksen tietojen mukaiset Ulkomaiset tytäryhtiöt Suomessa: Terveys- ja sosiaalipalvelut Yhtiöiden lukumäärä Henkilöstö Liikevaihto (miljoonaa euroa) /Database/StatFin/yri/ulkoy/&lang=3&multilang=fi

17 Suurimpien hoiva-alaan liittyvien ketjujen tietoja ja tunnuslukuja Yritys Omistaja (%) Lv (M ) Henkilöstö Toimipisteet Mikeva Esperi Intera Fund I Ky ja yrityksen johto (2008) CapMan ja yrityksen johto (CapMan Buyout IX rahasto 2010) Attendo Augustus International (68%) Attendo myynnissä Mainio Vire HgCapital (Brittisijoittaja 2011) aiemmin MB -rahastot (79%) 34 (2010) (Vuosikertomus) 46,8 (2010) (Vuosikertomus) 46,4 (2010) ( 44,5 (2010) ( Mehiläinen Triton (50%) KKR (50%) 193 (2010) (Talouselämä) Vetrea Terveys Korona Invest (100%) 9,7 (2010) ( 30 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen Lähteet: ( (2012) (Kauppalehti ) 872 ( 761 ( (Talouselämä) 143 ( 300 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen hoiva Ensimmäinen v -03, 70 v * *Aputoiminimiä

18 Esimerkki taloudellisten kannusteiden vaikutuksesta toiminnan luonteeseen Työterveyshuollon kustannukset työntekijää kohti palvelujen pääasiallisen tuottajan mukaan vuonna työntekijää kohti Oma työterveyshuolto Lääkärikeskuskus Terveyskeskus Toisen työnantajan kanssa yhteinen Yhteinen (ry) Lääkäri Terveydenhoitaja Fysioterapeutti Psykologi Erikoislääkäri Laboratorio Radiologia Lukujen lähde: Kela, työterveyshuoltotilasto 2007

19 Alan keskiarvo Lääkinnälliset laitteet Lääkeala Lääkkeiden vähittäiskauppa Terveyspalvelut Bioteknologia Terveydenhuollon toiminta-alueiden voittomarginaali USA:ssa vuosina Voittomarginaali (%) Kilpailtu ala: kasvu haettava ulkomailta Lukujen lähde: Bloomberg Business Week February 1 & 8, 2010

20 Ambea AB HQ: Stockholm, Sweden. Year of Investment (Privately held): 2010 A leading Nordic provider of healthcare and care services. Kohlberg Kravis Roberts & Co Sijoitusten tehtävä on tuottaa voittoa: KKR takes great pride in the fact that our investments have generated strong returns for our investment partners across various economic cycles. KKR / Mehiläinen KKR is recognized as one of the world s most successful private investors. We currently have a global private equity portfolio comprising more than 72 companies, each of which is our partner in creating value. Our portfolio encompasses a number of industries such as retail, consumer products, healthcare, industrials, energy, media and communications, financial services, and technology. KKR:n sijoitussalkussa on noin 70 yritystä. Vanhin sijoitus on tehty 10 vuotta sitten. Noin puolet nykyisistä sijoituksista on tehty viimeisen 4 vuoden aikana KKR:n omistusten kesto on tavallisesti viisi vuotta tai enemmänkin, jonka jälkeen sijoitukset myydään ensisijaisesti avoimille markkinoille, tai strategisille ostajille. KKR:US

21 Esimerkki regressiivisestä tulonsiirrosta: Kelan sairausvakuutus Kelan korvaaman yksityisen terveydenhuollon menojen suhde (%) kunnallisiin terveydenhuollon kustannuksiin kunnittain vuonna ,0 5,5 % Kauniainen 5,6 % 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Kustavi Taivassalo Kokemäki Juva Lappajärvi Valtimo Veteli Ranua Reisjärvi Oulainen Haapajärvi 0,8 % Perho Ilomantsi 0,7 % Taivalkoski 0,6 % Merijärvi 0,5 % Espoo 4,8 % Kaarina 4,5 % Turku 4,2 % Lieto Raisio Naantali Järvenpää Rusko Aura Sipoo Kirkkonummi Helsinki 3,6 % Tampere Vihti Paimio Lempäälä Mynämäki Kerava Pori Hyvinkää Tarvasjoki Ylöjärvi Länsi-Turunmaa Salo Nakkila Oulu Pirkkala Kangasala Kuntien lkm 350 Korkeat julkisen terveydenhuollon kustannukset Kannonkoski Nivala Halsua Sievi Alavieska 0,7 % Tyrnävä Uurainen Toivakka Kivijärvi Ylivieska 0,9 % Korrelaatio Alhaiset julkisen terveydenhuollon kustannukset Lukujen lähde: Suomen Kuntaliitto (Tilastokeskus) ja Kela

22 Kunnat palvelujen kehittäjinä 1. Valtion, kuntien ja yksityisten yritysten sekä teollisuuden T&K -menojen osuus julkisista käyttömenoista ja yritysten liikevaihdosta vuosina 2007 ja ,00 2,50 2,00 % yritysten liikevaihdosta - julkisista käyttömenoista ,47 2,72 1,50 1,30 1,25 1,20 1,29 1,00 0,50 0,00 0,03 0,02 Valtio Kunnat Yksityiset Teollisuus yritykset yhteensä Lukujen lähde: Tilastokeskus

23 Kunnat palvelujen kehittäjinä 2. Kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon suunnitteluhenkilöstön sijoittuminen ja työsuhteen luonne kunnan koon mukaan vuona Suunnitteluhenkilöiden lukumäärä vuonna 2008 Vakinainen Määräaikainen lkm % lkm % A B C D E F Yht A B C D Määräaikainen Vakinainen E F Kunnan asukasluku Lukujen lähde: Tilastokeskus

24 Onko hyvinvointiyhteiskunta mahdollinen, vai tarvitaanko edelleen (hyvinvointi)valtiota?

25 75 vuotta täyttäneiden henkilöiden asuntokunnat henkilöluvun mukaan vuonna 2011 onko hyvinvointyhteiskunta mahdollinen? 3 henkilöä % Kahden henkilön asuntokuntia (36%) 4+ henkilöä % Yhden henkilön asuntokuntia (59%), joista miesten (22%) ja naisten (78%) Asuntokunnat, joiden vanhin jäsen oli täyttänyt 75 vuotta oli vuonna Kaikkiaan75v täytttäneitä oli vuonna henkilöä, joista miehiä (36%) ja naisia (64%) Lukujen lähde: Tilastokeskus

26 Suomi muuttuu Muuttaneiden henkilöiden lkm Maastamuutto Maahanmuutto Kuntien välinen muuttoliike Suuri muutto Ruotsiin Vuosi 1974: muutti, joista ulkomaille Maasta ja maahan muuttaneiden netto Vuodet : muuttaneita vuodessa Nettomuutto Vuosi 1994: kotikuntalaki Lukujen lähde: Tilastokeskus

27 KANSALAISYHTEISKUNTA perhe-suku-yhteisöt YKSITYINEN SEKTORI oy- ry Suoritus -periaate Solidaarisuus -periaate luvun muutossuunnat Yhteisvastuullisuus -periaate Palvelujen yksityistäminen JULKISYHTEISÖT valtio - kunta

28 Jukka Ohtonen p