Tampereen kaupungin kommentit valinnanvapautta koskevaan hallituksen esitykseen. Anniina Tirronen, avopalvelujohtaja

Transkriptio

1 Tampereen kaupungin kommentit valinnanvapautta koskevaan hallituksen esitykseen Anniina Tirronen, avopalvelujohtaja

2 39 Sosiaaliohjaajan palvelussuhdevaatimuksen ja alihankintarajoituksen poistaminen 39.ssä todetaan, että sote-keskuksen sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta tulee toteuttaa palvelussuhteessa olevan sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön toimesta. Hallituksen esitys ei ota suoraan kantaa siihen voiko sosiaalialan ammattihenkilö toimia sote-keskuksen ammatinharjoittaja-yrittäjänä, kuten esimerkiksi lääkäri voi. Vaatimus on pk-toimijoiden näkökulmasta haastava eikä edistä palvelutuotannon monituottajuutta. Samalla se vaarantaa asiakkaiden yhdenvertaisen palveluiden saatavuuden ja heikentää asiakkaiden valinnanvapautta ja maakunnallisen tasa-arvon toteutumisen. Tehtävän toteuttamisessa tulisi sallia myös yhteistyö ja verkostoituminen muiden tuottajien kanssa. Sosiaaliohjaaja neuvoo ja ohjaa asiakkaita, mutta ei tee yksilöä koskevia päätöksiä. Sosiaaliohjaajan työnkuva ei siten ole rinnastettavissa sosiaalihuollon tehtäviä hoitaviin liikelaitoksen viranhaltijoihin eikä hallituksen esityksen palvelussuhdevaade ole siten tarkoituksenmukainen. Pirkanmaan olosuhteet huomioiden voisimme kannustaa yritysten ja järjestöjen välistä yhteistyötä ko. tehtävässä. Myös asiakkaiden näkökulmasta palvelun olettaisi olevan tasalaatuisempaa, mikäli maakunnan alueella toimisi muutamia tehtävään erinomaisesti vihkiytyneitä tuottajia, kuten esimerkiksi järjestötaustaiset tuottajat, joilta erikokoiset toimijat voisivat halutessaan hankkia sosiaaliohjauksen palveluja. Sosiaaliohjauksen osalta tulisi lain tasolla välttää näin tarkkatasoista sääntelyä, ja sallia maakuntien väliset eroavuudet. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan tavoitellulle toteutumiselle tulee ennemmin asettaa järjestäjän toimesta mitattavia tavoitteita, pelkkä palvelussuhde ei ratkaise erilliseksi toiminnoksi jäämiseen liittyvää haastetta. Eri ammattikuntien toimintamahdollisuuksia ei myöskään tule rajata toisiinsa nähden.

3 54 Suoran valinnan palvelujen tuottaminen: palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma 54 ottaa kantaa siihen, missä tilanteissa terveydenhuollon ammattihenkilön tulee olla suoran valinnan palveluntuottajan palveluksessa (työsuhteessa). Säädös on näiltä osin saman tyyppinen kuin 39, jonka mukaan sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta edellyttää palvelussuhdetta sote-keskukseen. Perusteluissa viitataan mm. PL 124 mukaisen julkisen hallintotehtävän siirtämiseen yksityisille toimijoille. Palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma määritellään palveluntuottajan ydintoiminnoiksi, joilla taataan asiakkaiden yhdenvertaisuus palveluihin pääsyssä. Käytännössä kumpikin näistä on kiinteä osa asiakkaan hoitoa, eikä niitä pystytä selkeästi erottamaan muusta hoitoprosessista. 54 perusteluineen on jossain määrin tulkinnanvarainen. Ilmeisesti lainsäätäjän tahto on, että palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman voisi tehdä vain sote-keskuksen tai suunhoidon yksikön työsuhteessa oleva ammattihenkilö, lukuun ottamatta lääkäreitä ja hammaslääkäreitä? Tämä voi olla liian rajaava säädös erityisesti pienten palveluntuottajien kannalta ja aiheuttaa epäselvyyksiä käytännön tasolla. 54 :n lopussa todetaan, että suoran valinnan palveluntuottaja vastaa myös alihankkijansa antamasta palvelusta ja on kokonaisvastuussa yksittäisen asiakkaan saamista suoran valinnan palveluista riittäisikö tämä säätelyksi myös palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman osalta? Tämä mahdollistaisi sen, että palveluntuottajat itse määrittelevät, keiden ammattilaisten on tarkoituksenmukaista olla palveluntuottajan omassa palveluksessa. Esim. asiakasseteli- tai työterveyspalvelua tarjoava yritys voisi järjestää toimintansa näiltä osin vapaammin kuin suoran valinnan palveluntuottaja.

4 Työterveyshuollon palveluntuottajat suoran valinnan palveluntuottajina Suomalainen erityispiirre on työterveyshuollon vahva rooli työikäisen väestön perusterveydenhuollon palveluntuottajana. Kelan tilastojen mukaan työterveyshuollon piirissä oli vuonna 2015 noin 1,8 miljoonaa suomalaista (87,6 % palkansaajista). Heistä suurimmalla osalla eli 1,7 miljoonalla työterveys sisälsi myös avosairaanhoidon palvelun, joka vastaa osittain tai kokonaan terveyskeskusten avosairaanhoitoa. Vuonna 2015 työterveyden lääkärikäyntejä tehtiin 3,4 miljoonaa. Samana vuonna terveyskeskuksissa oli 5,5 miljoonaa avosairaanhoidon lääkärikäyntiä. Jos TTH-palveluntuottaja toimii myös suoran valinnan palveluntuottajana, sillä on mahdollisuus saada samasta asiakkaasta korvauksia kahden eri rahoitusjärjestelmän kautta, ellei työterveyshuollon rahoitusta uudisteta. Lakiesityksen vaikutusarvioinnissa tuodaan esiin nämä rinnakkaisten palvelujärjestelmien ongelmat, mutta varsinainen lakiteksti ei ota kantaa siihen, miten tämä ongelma käytännössä ratkaistaan. Kelan tilastoista ei nykyään pystytä seuraamaan TTH-palvelujen käyttöä yksilötasolla. Jatkossa TTH-palvelua tulee voida seurata ja arvioida osana muuta palvelujärjestelmää. Kelan tietojärjestelmät täytyy uudistaa siten, että samanaikainen asiakkuus työterveydessä ja suoran valinnan palveluissa voidaan tunnistaa ja huomioida sote-keskusten korvauksissa. Tämä on edellytys sille, että maakunnilla on tosiasialliset mahdollisuudet seurata ja ohjata julkista sotepalvelutuotantoa oikeudenmukaiseen suuntaan.

5 Palveluntuottajan toiminta useamman maakunnan alueella ja asiakkaille tarjottavat lisäpalvelut Lakiesitys ei ota kantaa siihen, voiko maakunnan liikelaitos tai yhtiö tuottaa palveluja useamman maakunnan alueella. Tuoreet STM:n linjaukset rajoittavat julkisen terveydenhuollon yksikön julkisesti rahoitetun toiminnan sen kotikunnan tai sairaanhoitopiirin alueelle. Yksityisillä sote-yrityksillä on mahdollisuus toimia koko Suomen alueella. Tämä on todennäköisesti kilpailuetu suoran valinnan palveluissa. Maakuntien omistamilla suoran valinnan palveluntuottajilla (liikelaitos tai yhtiö) tulisi myös olla mahdollisuus tarjota asiakkailleen koko maan kattava palveluverkko. Maakuntien omistamilla suoran valinnan palveluntuottajilla tulisi olla mahdollisuus tarjota asiakkaille myös asiakkaan itse maksamia lisäpalveluja, kuten yksityisillä palveluntuottajilla. Lainsäädännön tulisi myös mahdollistaa maakuntien yhteinen liikelaitos.

6 Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin ja laajuus, :t 24, 25 ja 27 sekä 29 Vaikka velvoittavuus asiakasseteliin erikoissairaanhoidon osalta purettiin, niin esitys pitää sisällään laajan velvollisuuden asiakassetelien tarjoamiseen perustason sote-palveluissa. Henkilökohtaista budjettia ja asiakasseteliä hallituksen esitys esittää useille eri kohderyhmille, erityisesti haavoittuvassa asemassa oleville. Huomionarvoista on, etteivät kaikki kykene tai halua käyttää valinnanvapauttaan. Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden osalta esitetty palvelujärjestelmä on haastava. Tampereen palvelusetelikokeilun toteuttamassa kyselytutkimuksessa 596 vastaajaa 820:sta arvioi tarvitsevansa apua ja tukea henkilökohtaisen budjetin suunnitteluun ja käyttöön Asiakkaan valinnanvapauden turvaamiseksi on tärkeää, että laissa säädetyt neuvonta- ja ohjauspalvelut toteutuvat heti uudistuksen alusta alkaen. Jos valinnanvapauslaki rajaa pois mahdollisuuden saada tukea viranomaiselta, tukea tarvitsevat asiakkaat, joilla ei ole tehtävään kykeneviä lähiomaisia joutuvat eriarvoiseen asemaan muihin palvelunkäyttäjiin verrattuna Henkilökohtainen budjetti soveltuu huonosti ns. massapalveluihin. Henkilökohtaista budjettia tulisikin käyttää ratkaisukeskeisesti erityisiin tarpeisiin niissä tapauksissa, kun palveluvalikoimista ei suoraan löydy asiakastarvetta vastaavia palveluja. Asiakassetelin myöntäjän tulisi olla maakunnan järjestäjäorganisaatio eikä liikelaitos, jotta liikelaitos voisi toimia tasavertaisena palveluntuottajana muihin palveluntuottajiin nähden

7 Asiakas- ja palveluohjaus järjestäjän työkaluna Valinnanvapauslakia koskevassa hallituksen esityksessä päävastuu asiakas- ja palveluohjauksen, palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman tehtävistä on määritelty maakunnan liikelaitoksen vastuulle. Asiakasohjaus voidaan kuitenkin nähdä järjestäjän tehtävänä, jonka tulisi olla neutraalia suhteessa eri palveluntuottajiin. Myös suhteessa maakunnan omaan liikelaitokseen. Mikäli asiakasohjaus sijaitsisi palvelutuotannossa, vaarantuu sen neutraalius suhteessa tuotantoon, jossa se sijaitsee. Maakuntajärjestäjän vahvaa roolia tukisi asiakas- ja palveluohjaustoiminto. Maakunnan liikelaitokseen sijoitettuna se vahvistaisi liikelaitoksen asemaa suhteessa maakuntajärjestäjään ja muuhun tuotantoon. Maakunnilla tulisikin olla vapaus päättää, sijoittavatko asiakas- ja palveluohjauksen maakuntajärjestäjän organisaatioon vai maakunnan liikelaitokseen. Kunnissa on luotu asiakas- ja palveluohjaukseen toimivia malleja (vrt. Tampereen Kotitori -palveluintegraattori), jotka jouduttaneen purkamaan mikäli laki hyväksytään ehdotetussa muodossa. Palvelukonsepteja on kehitetty vuosien ajan ja ne on todettu hyviksi useiden osapuolten näkökulmista (järjestäjä, palvelutuotanto, asiakkaat). Kasvupalvelulakia koskevassa hallituksenesityksessä asiakkaiden palvelutarpeen arvioiminen, palveluista sopiminen ja ohjaustoiminta on vastuutettu maakuntajärjestäjälle. Maakuntien on mahdollista päättää itse miten ja kuka em. tehtävät tosiasiallisesti toteuttaa. Tehtäväkokonaisuuden vastuutus ja toteutus olisi tarkoituksenmukaista määritellä maakuntaa ohjaavissa laeissa samankaltaisesti. Yhtenäinen sääntely olisi asiakkaan, palvelutuottajien ja järjestäjän näkökulmasta perusteltua, ja saattaisi osaltaan edesauttaa kasvu- ja sote-palvelujen yhteensovittamista sekä kehittämään asiakasohjaustehtäviin soveltuvia yhteistyömalleja. Julkisen vallan käyttöä edellyttävät palvelut voidaan säätää kuuluvaksi viranomaiselle. Asiakas- ja palvelusuunnitelman keskeinen tehtävä on varmistaa palveluketjun sujuvuus erityistason ja perustason toimintojen välillä sekä asiakkaan palvelutarpeen mukainen hoidon- ja palvelujen porrastus sekä työnjakoperiaatteella oikea hoito ja palvelut oikeaan aikaan oikeassa paikassa.

8 Valinnanvapausmallin rahoitus Lain vaikutusarvioinneissa ei ole riittävästi huomioitu kustannusvaikutusta, joka aiheutuu aiemmin muita terveyspalveluja (työterveys, yksityinen terveydenhuolto) käyttäneen väestön mahdollisesta siirtymisestä julkisen terveydenhuollon asiakkaiksi. Muutos sinänsä voidaan nähdä tarkoituksenmukaisena, koska se lisää julkisten terveyspalveluiden kattavuutta väestössä. Maakuntien rahoituslaskelmissa on toistaiseksi huomioitu vain kuntien tuottamat sote-palvelut. Rahoituspohjan varmistamiseksi jatkovalmistelussa tulisi huomioida myös Kela-korvausten kautta ohjautuva julkinen rahoitus, joka tulisi siirtää maakuntien järjestämiin palveluihin Kela-korvausten poistuessa. Esimerkiksi Tampereen valinnanvapauskokeilussa vaihtaneita asiakkaita on ensimmäisen vuoden aikana 11 % kokeilualueen asukkaista. Vaihdon yhteydessä kysytään aiempaa terveyspalvelujen käyttöä, vastanneista 54 % ilmoittaa käyttäneensä yleensä muita kuin terveyskeskuspalveluita. Vaihtajista 51 % on käyttänyt palvelua vähintään kerran 5 kk aikana vaihdon jälkeen. Maakunnan rahoituspohjan ja yksityisen kysynnän siirtymisen johdosta sote-keskukset joutuvat pahimmassa tapauksessa sopeuttamaan toimintaansa ja henkilöstöään merkittävästi jo vuosien 2021 ja 2022 aikana, jolloin niiden pitäisi pystyä kehittämään toimintaansa ja luomaan uusia toimintamalleja. Yksityiset palveluntuottajat ovat samaan aikaan tilanteessa, jossa jokainen vaihto lisää niiden resursseja. Tämä asettaa maakunnan ja yksityiset sote-keskukset hyvin erilaiseen asemaan. Näiden ongelmien välttämiseksi maakunnilla tulisi olla riittävä rahoituspohja perusterveydenhuoltoon, jossa huomioidaan myös nykyisen yksityisen kysynnän menot.