Dno: TRE:3024/ / Sosiaali- ja terveysvaliolautakunta

Transkriptio

1 1 (7) Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliolautakunta HE 16/2018 vp Tampereen kaupungin avo- ja asumispalvelujen lausunto hallituksen esityksestä eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi, sote-keskusten toteutus Tampereen kaupunki kiittää mahdollisuudesta lausua ko. hallituksen esityksestä. Tampereen kaupungin avo- ja asumispalvelut toteaa, että valinnanvapauslain palveluntuottajien yhdenvertaisten toimintaedellytysten näkökulmasta :iä 39 ja 54 tulisi vielä muokata. 39 Suoran valinnan palveluntuottajia koskevat vaatimukset ja 54 Suoran valinnan palvelujen tuottaminen: palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma suoran valinnan palveluissa 39 todetaan, että sote-keskuksen sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta tulee toteuttaa palvelussuhteessa olevan sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön toimesta. Hallituksen esitys ei ota suoraan kantaa siihen voiko sosiaalialan ammattihenkilö toimia sote-keskuksen ammatinharjoittaja-yrittäjänä, kuten esimerkiksi lääkäri voi. Vaatimus on pk-toimijoiden näkökulmasta haastava eikä edistä palvelutuotannon monituottajuutta. Samalla se vaarantaa asiakkaiden yhdenvertaisen palveluiden saatavuuden ja heikentää asiakkaiden valinnanvapautta ja maakunnallisen tasa-arvon toteutumisen. Tehtävän toteuttamisessa tulisi sallia myös yhteistyö ja verkostoituminen muiden tuottajien kanssa. Sosiaaliohjaaja neuvoo ja ohjaa asiakkaita, mutta ei tee yksilöä koskevia päätöksiä. Sosiaaliohjaajan työnkuva ei siten ole rinnastettavissa sosiaalihuollon tehtäviä hoitaviin liikelaitoksen viranhaltijoihin eikä hallituksen esityksen palvelussuhdevaade ole siten tarkoituksenmukainen. Pirkanmaan olosuhteet huomioiden voisimme kannustaa yritysten ja järjestöjen välistä yhteistyötä ko. tehtävässä. Myös asiakkaiden näkökulmasta palvelun olettaisi olevan tasalaatuisempaa, mikäli maakunnan alueella toimisi muutamia tehtävään erinomaisesti vihkiytyneitä tuottajia, kuten esimerkiksi järjestötaustaiset tuottajat, joilta erikokoiset toimijat voisivat halutessaan hankkia sosiaaliohjauksen palveluja. Sosiaaliohjauksen osalta tulisi laintasolla välttää näin tarkkatasoista sääntelyä, ja sallia maakuntien väliset eroavuudet. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan tavoitellulle toteutumiselle tulee ennemmin asettaa järjestäjän toimesta mitattavia tavoitteita, pelkkä palvelussuhde ei ratkaise erilliseksi toiminnoksi jäämiseen liittyvää haastetta. Eri ammattikuntien toimintamahdollisuuksia ei myöskään tule rajata toisiinsa nähden.

2 2 (7) 54 suoran valinnan palvelujen tuottamisesta ottaa kantaa siihen, missä tilanteissa terveydenhuollon ammattihenkilön tulee olla suoran valinnan palveluntuottajan palveluksessa. Säännös on samantyyppinen kuin 39 :ssä, jonka mukaan sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta edellyttää palvelussuhdetta sote-keskukseen. 54 :n mukaan suoran valinnan palveluissa palvelutarpeen arviointia ja asiakassuunnitelman laatimista ei saa hankkia toiselta palveluntuottajalta. Pykälän perusteiden s. 277 mukaan palvelujen tuottaminen itse tarkoittaa, että palvelutuotannon henkilöstö on pääosin palveluntuottajan omassa palveluksessa. Lisäksi todetaan, että terveydenhuollon ammattihenkilö voi yksittäistapauksessa tehdä arvion välittömästä hoidon tai palvelun tarpeesta erityisesti silloin kun lääkäri tai hammaslääkäri tekee lääketieteelliseen tutkimukseen perustuen taudinmäärityksen. 54 perusteluineen on jossain määrin tulkinnanvarainen, tätä kuvataan alla esimerkeissä. Ilmeisesti lainsäätäjän tahto on, että palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman voisi tehdä vain sotekeskuksen tai suunhoidon yksikön työsuhteessa oleva ammattihenkilö, lukuun ottamatta lääkäreitä ja hammaslääkäreitä? Tämä voi olla liian rajaava säännös erityisesti pienten palveluntuottajien kannalta ja aiheuttaa epäselvyyksiä käytännön tasolla. Pienten tuottajien intressi voi olla useamman osakkaan, ammatinharjoittajan tai osuuskunnan sote-keskus tai suunhoidon yksikkö. Estääkö yrittäjänä toimiminen palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatimisen muilta kuin lääkäreiltä? 54 :n lopussa todetaan, että suoran valinnan palveluntuottaja vastaa myös alihankkijansa antamasta palvelusta ja on kokonaisvastuussa yksittäisen asiakkaan saamista suoran valinnan palveluista riittäisikö tämä säätelyksi myös palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman osalta? Tämä mahdollistaisi sen, että palveluntuottajat itse määrittelevät, keiden ammattilaisten on tarkoituksenmukaista olla palveluntuottajan omassa palveluksessa (työsuhteessa). Nyt hallituksen esityksen 39 :n mukaan suoran valinnan palveluntuottajan on toteutettava 18 :n 1 momentin 7 kohdassa tarkoitettu sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta siten, että sen toteuttaa suoran valinnan palveluntuottajaan palvelussuhteessa oleva henkilöstö. On mielekästä hyödyntää kaikkien ammattilaisten työpanos ja osaaminen mahdollisimman tehokkaasti. Tämä tarkoittaa mm. sitä, että asiakasta ei aina ohjata lääkärille, vaan ensisijainen kontaktipinta voi olla muu ammattihenkilö. Potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten tulee voida osallistua palvelutarpeen arviointiin ja asiakas-/hoitosuunnitelman laatimiseen tarkoituksenmukaisesti, lääkärin tai hammaslääkärin vastatessa lääketieteellisestä / hammaslääketieteellisestä hoidosta. Tulevaisuudessa hoidon tarpeen arviointia tehdään entistä useammin myös digitaalisia työkaluja ja algoritmeja hyödyntäen. Esimerkkitapauksia - Sote-keskukselle konsultaatiopalvelua alihankintana tuottava erikoislääkäri tekee asiakkaalle ko. erikoisalaan liittyvän hoitosuunnitelman ja lähetteen maakunnan liikelaitokseen. Tämä toimintamalli lienee mahdollinen, koska kyse on lääkäristä. - Asiakas hakeutuu tules-vaivoista sote-keskuksen omistajaosakkaana toimivan fysioterapeutin suoravastaanotolle. Fysioterapeutti arvioi, että tilanne voidaan hoitaa ilman lääkärin konsultaatiota ja tekee asiakkaan kanssa omahoitoa tukevan hoitosuunnitelman. Onko hoitosuunnitelma tässä tapauksessa valinnanvapauslain tarkoittama asiakassuunnitelma ja onko toimintamalli lain mukainen? - Asiakas menee lääkärin lähetteellä sote-keskuksen alihankkijana toimivalle ravitsemusterapeutille. Voiko ravitsemusterapeutti tehdä asiakkaalle ravitsemukseen liittyvän suunnitelman, ja onko kyseessä valinnanvapauslain tarkoittama asiakassuunnitelma?

3 3 (7) - Suuhygienisti tekee asiakkaan kanssa suun omahoitoon liittyvän hoitosuunnitelman. Onko tämä toimintamalli mahdollinen vain suunhoidon yksikön työsuhteessa toimivalle? - Kaksi pientä sote-keskusta/suunhoidon yksikköä sopivat hoitavansa loma-aikoina vuoron perään toistensa ajanvarausta (= toimivat tilapäisesti toistensa alihankkijoina palvelutarpeen arvioinnissa). Onko tämä toimintamalli lain mukaan mahdollinen? Työterveyshuollon palveluntuottajat suoran valinnan palveluntuottajina Suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän erityispiirre on työterveyshuollon poikkeuksellinen rooli työikäisen väestön perusterveydenhuollon palveluntuottajana. Kelan tilastojen mukaan työterveyshuollon piirissä oli vuonna 2015 noin 1,8 miljoonaa suomalaista (87,6 % palkansaajista). Heistä suurimmalla osalla eli 1,7 miljoonalla työterveys sisälsi myös avosairaanhoidon palvelun, joka vastaa osittain tai kokonaan terveyskeskusten avosairaanhoitoa. Vuonna 2015 työterveyden lääkärikäyntejä tehtiin 3,4 miljoonaa. Samana vuonna terveyskeskuksissa oli 5,5 miljoonaa avosairaanhoidon lääkärikäyntiä. TTH-palveluntuottajat ovat uuteen toimintamalliin siirryttäessä edullisessa asemassa, koska niillä on työterveyssopimusten kautta jo valmiiksi asiakkaina työikäinen ja työkykyinen väestönosa. Jos TTHpalveluntuottaja toimii myös suoran valinnan palveluntuottajana, sillä on mahdollisuus saada samasta asiakkaasta korvauksia kahden eri rahoitusjärjestelmän kautta, ellei työterveyshuollon rahoitusta uudisteta. Lakiesityksen vaikutusarvioinnissa tuodaan esiin nämä rinnakkaisten palvelujärjestelmien ongelmat, mutta varsinainen lakiteksti ei ota kantaa siihen, miten tämä ongelma käytännössä ratkaistaan :ien mukainen toiminnan kirjanpidollinen eriyttäminen on perusteltua, mutta ei riitä takaamaan oikeudenmukaista korvausmallia palveluntuottajille. Kelan tilastoista ei nykyään pystytä seuraamaan TTH-palvelujen käyttöä yksilötasolla. Jatkossa TTHpalvelua tulee voida seurata ja arvioida osana muuta palvelujärjestelmää. Työterveyttä koskeva lainsäädäntö ja Kelan tietojärjestelmät täytyy uudistaa siten, että samanaikainen asiakkuus työterveydessä ja suoran valinnan palveluissa voidaan huomioida sote-keskusten korvauksissa. Tämä on edellytys sille, että maakunnilla on tosiasialliset mahdollisuudet seurata ja ohjata julkista sote-palvelutuotantoa oikeudenmukaiseen suuntaan. Palveluntuottajan toiminta oman maakunnan ulkopuolella ja asiakkaille tarjottavat lisäpalvelut 42 ja 44 velvoittavat maakuntaa kohtelemaan palveluntuottajia yhdenvertaisesti. Valinnanvapauslakiesitys ei ota kantaa siihen, voiko maakunnan liikelaitos tai yhtiö tuottaa palveluja useamman maakunnan alueella. Tuoreet STM:n linjaukset rajoittavat julkisen terveydenhuollon yksikön julkisesti rahoitetun toiminnan sen kotikunnan tai sairaanhoitopiirin alueelle (linkit alla). Yksityisillä sote-yrityksillä on sen sijaan mahdollisuus toimia koko Suomen alueella. Tämä on todennäköisesti kilpailuetu suoran valinnan palveluissa. Maakuntien omistamilla suoran valinnan palveluntuottajilla (liikelaitos tai yhtiö) tulisi myös olla mahdollisuus tarjota asiakkailleen koko maan kattava palveluverkko, vaikkapa verkottumalla muiden maakuntien palvelutuotannon kanssa. Lainsäädännön tulisi myös mahdollistaa maakuntien yhteinen liikelaitos. Tämä edistäisi maakuntien aitoa yhteistyötä. Maakuntien omistamilla suoran valinnan palveluntuottajilla tulisi olla mahdollisuus tarjota asiakkaille myös asiakkaan itse maksamia lisäpalveluja, kuten yksityisillä palveluntuottajilla (s. 108).

4 4 (7) Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin laajuus, :t 24, 25 ja 27 sekä 29 Vaikka velvoittavuus asiakasseteliin erikoissairaanhoidon osalta purettiin, niin esitys pitää sisällään laajan velvollisuuden asiakassetelien tarjoamiseen perustason sote-palveluissa. Henkilökohtaista budjettia ja asiakasseteliä hallituksen esitys esittää useille eri kohderyhmille, erityisesti haavoittuvassa asemassa oleville. Huomionarvoista on, etteivät kaikki kykene tai halua käyttää valinnanvapauttaan. Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden osalta esitetty palvelujärjestelmä on haastava. Tampereen palvelusetelikokeilun toteuttamassa kyselytutkimuksessa 596 vastaajaa 820:sta arvioi tarvitsevansa apua ja tukea henkilökohtaisen budjetin suunnitteluun ja käyttöön. Jos valinnanvapauslaki rajaa pois mahdollisuuden saada tukea viranomaiselta, tukea tarvitsevat asiakkaat, joilla ei ole tehtävään kykeneviä lähiomaisia, joutuvat eriarvoiseen asemaan muihin palvelunkäyttäjiin verrattuna. Asiakkaan valinnanvapauden turvaamiseksi on tärkeää, että laissa säädetyt neuvonta- ja ohjauspalvelut toteutuvat heti uudistuksen alusta alkaen. Henkilökohtainen budjetti soveltuu huonosti ns. massapalveluihin. Henkilökohtaista budjettia tulisikin käyttää ratkaisukeskeisesti erityisiin tarpeisiin niissä tapauksissa, kun palveluvalikoimista ei suoraan löydy asiakastarvetta vastaavia palveluja. Asiakassetelin myöntäjän tulisi olla maakunnan järjestäjäorganisaatio eikä liikelaitos, jotta liikelaitos voisi toimia tasavertaisena palveluntuottajana muihin palveluntuottajiin nähden. Asiakas- ja palveluohjaus järjestäjän työkaluna, erityisesti 34 Valinnanvapauslakia koskevassa hallituksen esityksessä asiakas- ja palveluohjauksen tehtävät on määritelty maakunnan liikelaitoksen vastuulle. Asiakasohjaus voidaan kuitenkin nähdä järjestäjän tehtävänä, jonka tulisi olla neutraalia suhteessa eri palveluntuottajiin. Myös suhteessa maakunnan omaan liikelaitokseen. Mikäli asiakasohjaus sijaitsisi palvelutuotannossa, vaarantuu sen neutraalius suhteessa tuotantoon, jossa se sijaitsee. Maakuntajärjestäjän vahvaa roolia tukisi asiakas- ja palveluohjaustoiminto. Jos se sijoitettaisiin maakunnan liikelaitokseen, vahvistaa se liikelaitoksen asemaa suhteessa maakuntajärjestäjään ja muuhun tuotantoon. Maakunnilla tulisikin olla vapaus päättää, sijoittavatko asiakas- ja palveluohjauksen maakuntajärjestäjän organisaatioon vai maakunnan liikelaitokseen. Kunnissa on luotu asiakas- ja palveluohjaukseen toimivia malleja (vrt. Tampereen Kotitoripalveluintegraattori), jotka jouduttaneen purkamaan mikäli laki hyväksytään ehdotetussa muodossa. Palvelukonsepteja on kehitetty vuosien ajan ja ne on todettu hyviksi useiden osapuolten näkökulmista (järjestäjä, palvelutuotanto, asiakkaat). Kasvupalvelulakia koskevassa hallituksen esityksessä asiakkaiden palvelutarpeen arvioiminen, palveluista sopiminen ja ohjaustoiminta on vastuutettu maakuntajärjestäjälle. Toteutustavasta maakunnat saavat kuitenkin päättää itsenäisesti. Tehtäväkokonaisuus olisi tarkoituksenmukaista määritellä maakuntaa ohjaavissa laeissa samankaltaisesti. Yhtenäinen sääntely olisi asiakkaan, palveluntuottajien ja järjestäjän näkökulmasta perusteltua, ja saattaisi osaltaan edesauttaa kasvu- ja sote-palvelujen yhteensovittamista sekä kehittämään asiakasohjaustehtäviin soveltuvia yhteistyömalleja. Julkisen vallan käyttöä edellyttävät palvelut voidaan säätää kuuluvaksi viranomaiselle. Asiakas- ja palveluohjaus on erityisen merkityksellisessä asemassa palvelujen yhteensovittamisen ja sujuvien hoitoketjujen näkökulmasta.

5 5 (7) Asiakas- ja palvelusuunnitelman keskeinen tehtävä on varmistaa palveluketjun sujuvuus erityistason ja perustason toimintojen välillä sekä asiakkaan palvelutarpeen mukainen hoidon- ja palvelujen porrastus sekä työnjakoperiaatteella oikea hoito ja palvelut oikeaan aikaan oikeassa paikassa. Sote-keskuksen ja liikelaitoksen asiakasohjauksen yhteistyö ja sosiaalipalvelujen palvelutarpeen arviointi 7 luku Lakiluonnos lähtee siitä, että sote-keskusten palveluvalikoimaan kuuluu sosiaalialan ammattilaisen antama sosiaaliohjaus. Toisaalta ao. ohjauksen olisi kuitenkin määrä olla yleisen tason neuvontaa ja eteenpäin ohjausta eikä mm. kirjauksia asiakas- ja potilastietojärjestelmiin olisi tarkoitus tehdä sotekeskustasolla. Tämä on pulmallista ja on herättänyt Tampereen valinnanvapauskokeilussa keskustelua. Tampereen kokeilussahan kirjaukset tehdään potilastietojärjestelmä Pegasokseen, mutta maakunnassa tämä ei lakiesityksen mukaan enää olisi mahdollista. Sote-keskuksen sosiaaliohjauksesta uhkaa näin toteutettuna jäädä liikelaitoksen asiakasohjauksesta tarpeettoman irralliseksi. Sote-keskukset voisivat mahdollisesti esivalmistella asiakkaan palvelutarpeen arviota ja tämä olisi varmasti myös asiakaslähtöinen toimintatapa, Sote-keskuksen sosiaaliohjauksen tulisi olla mahdollista järjestää ostopalveluna. Esimerkiksi Pirkanmaalla järjestöillä on vahvaa osaamista ao. tehtävässä ja ostopalvelun mahdollistaminen saattaisi edesauttaa yritysten ja järjestöjen yhteistyörakenteiden syntymistä. Se, että sosiaaliohjauksesta vastaa palkkasuhteessa oleva henkilö, ei varmista sosiaaliohjauksen integraatiota sote-keskuksen toimintaan; sitä voitaneen edistää mitattavilla tavoitteilla ja rahoituksella. Valinnanvapausmallin rahoitus Lain vaikutusarvioinneissa ei ole huomioitu kustannusvaikutusta, joka aiheutuu aiemmin muita terveyspalveluja (työterveys, yksityinen terveydenhuolto) käyttäneen väestön mahdollisesta siirtymisestä julkisen terveydenhuollon asiakkaiksi. Muutos sinänsä voidaan nähdä tarkoituksenmukaisena, koska se lisää julkisten terveyspalveluiden kattavuutta väestössä. Valinnanvapauslakiin liittyvät säästötavoitteet ovat kuitenkin tästä näkökulmasta epärealistisia. Maakuntien rahoituslaskelmissa on toistaiseksi huomioitu vain kuntien tuottamat sote-palvelut. Rahoituspohjan varmistamiseksi jatkovalmistelussa tulisi huomioida myös Kela-korvausten kautta ohjautuva julkinen rahoitus, joka tulisi siirtää maakuntien järjestämiin palveluihin Kela-korvausten poistuessa. Muuten maakunnan sopeutustarve kasvaa nykyisistä arvioista. Maakunnan liikelaitoksen tulee viime kädessä tuottaa väestön tarvitsemat lakisääteiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Maakunnan velvollisuutena on myös varautua häiriö- ja poikkeustilanteisiin, jotta se pystyy turvaamaan palvelujen jatkuvuuden kaikissa tilanteissa. Maakuntien rahoituksellinen tilanne on kuitenkin ongelmallinen ilman verotusoikeutta, mikä vaarantaa maakunnan kykyä selviytyä palvelujen turvaamisen tehtävästään. Esimerkki Tampereen valinnanvapauskokeilussa yli 90 % vaihtajista on vastannut vaihtolomakkeessa esitettyyn kysymykseen perusterveydenhuollon palvelujen käytöstä. 54 % vastanneista ilmoittaa käyttäneensä yleensä muita kuin terveyskeskuspalveluita (kuva alla). Toisaalta 37 % oli käyttänyt myös terveyskeskuspalvelua 5 kk aikana vaihtoa ennen ja 51 % käytti palvelua vähintään kerran 5 kk aikana vaihdon jälkeen (kaikki kontaktit).

6 6 (7) Tämä aiemmin yksityisiä palveluja käyttäneiden siirtyminen maakunnan rahoittamiin palveluihin, tulee aiheuttamaan ongelmia maakuntien liikelaitosten sote-keskuksille erityisesti 90 mukaisena siirtymäaikana. Tällöin kaikki asiakkaat ovat lähtökohtaisesti maakunnan sote-keskuksen vastuulla, mutta voivat halutessaan valita myös muun tuottajan. Aiemmin pääsääntöisesti yksityisiä palveluja käyttäneen henkilön valitessa muun kuin maakunnan sote-keskuksen, maakunnan sote-keskuksen rahoitus pienenee, mutta palvelujen kysyntään ei ole tullut muutoksia. Pahimmassa tapauksessa maakunnan sote-keskukset joutuvat sopeuttamaan toimintaansa ja henkilöstöään merkittävästi jo vuosien 2021 ja 2022 aikana, jolloin niiden pitäisi pystyä kehittämään toimintaansa ja luomaan uusia toimintamalleja. Yksityiset palveluntuottajat ovat samaan aikaan tilanteessa, jossa jokainen vaihto lisää niiden resursseja. Tämä asettaa maakunnan ja yksityiset sote-keskukset hyvin erilaiseen asemaan. Näiden ongelmien välttämiseksi maakunnilla tulisi olla riittävä rahoituspohja perusterveydenhuoltoon, jossa huomioidaan myös yksityisen kysynnän menot. Lainsäädännössä tulee suoda mahdollisuus kokeilla erilaisia korvausmalleja, eli säätää korvauksista ja niiden siirtymäajoista niin väljästi, että piakkoin valinnanvapauskokeilujen ja -pilottien kokemukset pystytään hyödyntämään. Tämän vuoksi Tampereen kaupunki pitää tärkeänä, että :ien 65, 67 ja 68 säännökset muotoillaan niin, että valinnanvapauskokeilujen ja -pilotointien tulokset voidaan hyödyntää myöhemmin annettavissa asetuksissa. Tietojärjestelmien kehitystyö on vielä kesken, mikä voi tuoda merkittävän riskin sujuvien palvelujen toteuttamiseen koko maassa erityisesti uudistuksen alussa. Myös vertailutiedon saaminen palveluista ja niiden laadusta voi olla haastavaa.

7 7 (7) Tampereella Anniina Tirronen avopalvelujohtaja Tampereen kaupunki Kaisa Taimi asiakasohjauspäällikkö Tampereen kaupunki