Kuninkaantien työterveys Sisäisen valvonnan ohje

Transkriptio

1 Kuninkaantien työterveys Sisäisen valvonnan ohje

2 Sisältö 1. Johdanto 2 2. Sisäinen valvonta Kuninkaantien työterveydessä Talouden tasapainottaminen strategisena päämääränä Palveluiden tasalaatuisuus strategisena päämääränä Palveluiden kehittäminen strategisena päämääränä Henkilöstön työhyvinvointi strategisena päämääränä Riskien hallinta 8 2

3 1. Johdanto Porvoon kaupungin eri valvontatoimenpiteiden tehtävänä on tuottaa kohtuullinen varmuus siitä, että Porvoon kaupungin strategiset päämäärät saavutetaan halutulla tavalla. Lisäksi sisäisellä valvonnalla ja siihen liittyvällä riskienhallinnalla varmistetaan, että yksikössä toimitaan lakien, sääntöjen ja sisäisten ohjeiden ja päätösten mukaisesti. Sisäinen valvonta varmistaa, että suunnitellut toiminnot toteutuvat myös poikkeustilanteissa. Johdon velvollisuutena on edistää sisäistä valvontaa. Porvoon kaupunkistrategian päämäärät ovat Kaupungin talouden tervehdyttäminen jatkuu Asukkaiden hyvinvointierot kaventuvat Asukkaiden osallistumismahdollisuudet lisääntyvät Kilpailukykyinen ja kestävä kaupunki 3

4 Kuninkaantien työterveyden strategia perustuu edellisen kaupunkistrategian päämääriin, yksiköstä tehtyyn SWOT-analyysiin, yleisiin työterveyshuollon tavoitteisiin ja ajankohtaisiin muutoksiin sekä yksikön omiin tavoitteisiin. Strategian pohjalta on tehty yksityiskohtaisempi toimenpideohjelma, jota käydään läpi ja päivitetään vuosittain johtoryhmässä ja henkilökunnan kanssa. Kuninkaantien työterveyden strategian päämäärät ovat Talouden tasapainottaminen Palveluiden tasalaatuisuus toiminnan ohjeistaminen toimintaprosessien teko Palvelujen kehittäminen keskittyminen työkyvyn ylläpitoon toimintatapojen kehittäminen (kyselyt, ryhmätoiminta ym.) Henkilöstön työhyvinvointi Strategiakaudella yksikössä työstetään kirjallinen laatukäsikirja, jonka ensimmäisenä vaiheena on yksikössä suoritettu itsearviointi. Tarkoituksena on myös luoda sisäisen auditoinnin järjestelmä. Laatukäsikirjassa hyödynnetään Porvoon kaupungin prosessien jatkuvan parantamisen mallia. Toimintaprosessien tulee sisältää riittävä sisäisen valvonnan toteutuminen. Tämä Kuninkaantien työterveyden oma sisäisen valvonnan ohje pohjautuu Porvoon kaupungin sisäisen valvonnan yleisohjeeseen ja hallinto- ja toimintasääntöön, jossa määrätään kaupungin päätöksenteko- ja kokousmenettelystä sekä hallinnon perusteista ja toiminnan ohjauksesta. Lisäksi yksikkö noudattaa ja soveltaa kaupunkikonsernitason ohjeita ja periaatteita ja käyttää mahdollisuuksien mukaan keskitettyjä yhteispalveluita. 2. Sisäinen valvonta Kuninkaantien työterveydessä 2.1 Talouden tasapainottaminen strategisena päämääränä Talouden suunnittelun, kirjanpidon ja maksuliikenteen sisäinen valvonta ja riskienhallinta Kuninkaantien työterveyden talouden suunnittelun perustana toimii kaupunginvaltuuston hyväksymä talousarvio, strategia ja johtokunnan hyväksymä Kuninkaantien työterveyden strategia. Asetettujen tavoitteiden ja budjetoinnin tulee olla linjassa keskenään eli tuottojen riittävyyden ja tavoitteiden tulee olla keskenään realistisia. Kuninkaantien työterveys noudattaa kaupungin talousarvion laatimis- ja noudattamisohjetta. 4

5 Kuninkaantien työterveyden toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet esitellään yleisesti ja henkilökohtaisesti työntekijöille vähintään kerran vuodessa. Jokaiselle työntekijälle toimitetaan tieto hänen laskuttamastaan tuloksesta kesäaikaa lukuun ottamatta kaksi kertaa kuussa omaa seurantaa varten. Toimitusjohtaja seuraa myös säännöllisesti tulosten saavuttamista ja henkilökuntaa informoidaan taloudellisesta tilanteesta joka toisessa työpaikkakokouksessa. Johtokuntaa toimitusjohtaja informoi taloudellisista mutta myös toiminnallisista asioista jokaisessa johtokunnan kokouksessa. Kuninkaantien työterveys on liikelaitoksena osana Porvoon kaupungin kirjanpitoa. Yksikössä on nimetty henkilö, joka huolehtii laskutuksesta ja osana sitä esim. täsmäytyksistä potilastietojärjestelmän ja kaupungin kirjanpidon välillä. Hänelle on nimetty sijainen. Yksikössä ei käsitellä käteistä rahaa. Toimitusjohtaja päättää vuosittain laskujen hyväksyjät (toimitusjohtaja) ja hänen sijaisensa (ylilääkäri). Tieto laskujen hyväksyjistä ja asiatarkastajista (kaksi työterveyssihteeriä) toimitetaan vuosittain hallintopalvelukeskuksen talouspalveluihin. Kuninkaantien työterveys käyttää erilaisia talouden seuranta- ja raportointijärjestelmiä. Dynamic healthin (potilastietojärjestelmä) lisäksi käytössä ovat Forecast ja Qlickview-talouden seurantajärjestelmät. Talousarvioehdotus tehdään Budnetti-ohjelmalla. 2.2 Palveluiden tasalaatuisuus strategisena päämääränä Tietohallintoon liittyvä sisäinen valvonta ja riskienhallinta Yksikkö noudattaa Porvoon tietoturvapolitiikkaa. Tietoturvapolitiikan liitteenä ovat kuvattu tarkemmin ohjeet käyttäjälle, asiantuntijalle ja muut ohjeet. Tietoturvan yleisenä tavoitteena on varmistaa tietojen eheys, luottamuksellisuus, käytettävyys, kiistämättömyys ja todentaminen. Porvoon kaupungin tietoturvavastaava toimii myös Kuninkaantien työterveyden vastaavana. Tietojärjestelmien kontrolli varmistetaan huolellisen käyttäjähallinnan avulla. Yksikkö tilaa verkkotunnukset it-palveluilta, joka vastaa käyttövaltuushallinnasta. Muiden käyttöoikeuksien hakemiseen ja hallintaan on nimetty vastuuhenkilöt. Haetuista käyttöoikeuksista löytyy kirjalliset dokumentit. Käyttöoikeudet myös lopetetaan käyttövaltuushallinnan kautta. Nykytilanteessa käyttöoikeuksien lopetuspyyntö tulee tehdä it-palveluille erikseen. POTILASASIAKIRJOJEN HALLINNAN SISÄINEN VALVONTA JA RISKIEN HALLINTA Yksikkö noudattaa Porvoon kaupungin potilasasiakirjojen käsittelyohjetta. Käsittelyohjeessa ohjeistetaan potilasasiakirjojen käytöstä, potilasrekisteristä erillään pidettävistä asiakirjoista, potilasasiakirjojen luovutuksesta, potilaan oikeuksista omiin tietoihinsa ja potilasrekisterin käytönvalvonnasta. Oikeus käyttää potilaskertomustietoja Tietoja saavat ilman asiakkaan suostumusta käyttää vain asianomaisessa toimintayksikössä asiakkaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat henkilöt. Nämä henkilöt saavat käsitellä potilasasiakirjoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa edellyttävät. 5

6 Oikeudet ja velvollisuudet tehdä merkintöjä potilaskertomukseen Potilasasiakirjoihin saavat tehdä merkintöjä potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjeidensa mukaisesti muut hoitoon osallistuvat tai hoidossa avustavat henkilöt. Potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon opiskelijat saavat tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin ohjaajan ne hyväksyessä. Potilasasiakirjojen salassapito ja vaitiolovelvollisuus Potilasasiakirjat ovat salassa pidettäviä. Työtehtävissä saatuja salassa pidettäviä tietoja ei saa antaa sivullisille ilman laillista perustetta. Vaitiolovelvollisuus on asiakirjan salassapitovelvollisuutta laajempi. Se koskee myös sellaista työtehtävissä saatua asiakasta koskevaa tietoa, jota ei välttämättä ole tallennettu potilasasiakirjoihin. Vaitiolo- ja salassapitovelvollisuus koskee jokaista, joka työssään Kuninkaantien työterveydessä saa tai on saanut tehtävänsä perusteella tietoja asiakkaasta tai asiakkaan terveydentilasta. Vaitiolo- ja salassapitovelvollisuus säilyy senkin jälkeen, kun toiminta tai tehtävän hoitaminen on yksikössä päättynyt. Esimiesten vastuulla on huolehtia potilastietojen käsittelystä työpaikalla ja työtilojen järjestyksestä niin, ettei tietoja joudu luvattomasti sivullisille. Kuninkaantien työterveydessä jokainen työntekijä huolehtii itse siitä, että salaista tietoa sisältävät paperit toimitetaan niille tarkoitettuun keräysastiaan. Tämän jälkeen ne hävitetään asianmukaisesti. Jos asiakkaan tietoja käsitellään ja katsellaan ilman hoitosuhdetta tai muuta asiallista yhteyttä on kyseessä tietosuojarikkomus. Jokaisen työntekijän velvollisuuksiin kuuluu raportoida vastaavalle hoitajalle, ylilääkärille tai toimitusjohtajalle, jos hän havaitsee potilastietojen asiatonta käytöstä. Potilastietojärjestelmän käyttöä valvotaan myös lokitietojen avulla. Potilasasiakirjojen käytöstä kirjautuu käyttäjäkohtaisesti tiedot lokirekisteriin. Kuninkaantien työterveyden henkilökunta noudattaa Porvoon kaupungin ohjetta käyttölokien seurannasta ja valvonnasta ja lisäksi yksikön omaa lisäohjetta. Seuraamauksina väärinkäytöksestä on suullinen ja kirjallinen huomautus, käyttöoikeuksien rajoittaminen, työsuhteeseen liittyvät seuraamukset, rikosoikeudelliset seuraamukset ja vahingonkorvausvastuu vakavissa rikkomuksissa Sähköisen lääkemääräyksen suostumuskäytännöt poikkeavat muusta potilastietojen käsittelystä. Sähköisiä reseptejä säilytetään kelan ylläpitämillä palvelimilla ja näiden tietojen katselemiseen pitää olla aina potilaan suostumus Potilasrekisteristä erillään pidettävät asiakirjat Potilasrekisteriin kuuluvat sen käyttötarkoituksen mukaiset asiakirjat eli asiakkaan terveyden edistämistä sekä hoidon suunnittelua, toteuttamista ja seurantaa koskevat asiakirjat. Muussa tarkoituksessa laaditut asiakirjat on pidettävä erillään potilasrekisteristä. Näitä ovat mm. potilaan tarkastusoikeutta koskevat asiakirjat (esim. lokitieto pyynnöt), muistutus-, kantelu- ja potilasvahinkoasiaan liittyvät asiakirjat. Potilasasiakirjojen luovutus Potilastietojen luovuttaminen edellyttää pääsääntöisesti asiakkaan suostumusta tai laissa säädettyä oikeutta tietojen saantiin ilman asiakkaan suostumusta. Tietojen luovuttajalla on 6

7 vastuu luovutuksen laillisuudesta ja hänen tulee luovuttaa vain luovutustarkoituksen kannalta välttämättömät tiedot. Potilasasiakirjojen luovuttaja tekee potilasasiakirjoihin merkinnän tietojen luovutuksesta. Merkinnästä tulee käydä ilmi kuka tiedot luovutti, mitä tietoja luovutettiin, kenelle ja milloin ne luovutettiin sekä luovutuksen peruste. Kanta arkistopalvelun tultua voimaan on tietojen luovutukseen tulossa muutoksia. Asiakkaan oikeudet tietoihin Asiakkaalla on laaja oikeus omien tietojensa tarkastamiseen. Asiakas voi esittää tarkastuspyynnön potilasrekisterissä oleviin tietoihinsa laatimalla vapaamuotoisen asiakirjan tai täyttämällä Rekisteritietojen tarkastuspyyntö-lomakkeen. 2.3 Palveluiden kehittäminen strategisena päämääränä Muiden osa-alueiden sisäinen valvonta ja riskien hallinta Sopimukset ja niihin liittyvä sisäinen valvonta Eri toimielimet ja niiden viranhaltijat ovat valvontavastuussa kaupungin ulkopuolisten tahojen kanssa tehtyjen sopimusten ja erilaisten sitoumusten ajantasaisuudesta ja sopimuksen mukaisuudesta. Sopimusten valvonta kohdistuu niiden laadintaan, täytäntöönpanoon, noudattamiseen ja seurantaan. Täytäntöönpanossa ja sopimuksen seurannassa huomiota tulee kiinnittää sopimuksen kohteena olevan hyödykkeen toimittamiseen, laskutukseen ja maksatukseen, tilityksen suorittamiseen, sopimusvelvoitteiden täyttämisiin ja irtisanomisaikoihin. Kuninkaantien työterveydellä tulee olla käytössä sopimuksen hallintaan liittyvä seurantajärjestelmä. Tällä hetkellä sopimuksia hallinnoidaan excelissä ja niiden voimassaolo tarkistetaan säännöllisesti. Yksiköllä tulee olla ajantasainen työterveyshuollon asiakassopimusten ja toimintasuunnitelmien voimassaolorekisteri. Asiakassopimus- ja toimintasuunnitelmien rekistereillä tulee olla vastuuhenkilöt. Tällä hetkellä sopimuksia hallinnoidaan excelissä ja niiden voimassaolo tarkistetaan säännöllisesti. Hankintojen sisäinen valvonta Hankinnat tehdään suunnitelmallisesti, kustannustehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti kaupungin hankintaperiaatteita noudattaen. Nimetty henkilö vastaa ostamisesta sopimustoimittajilta. Tarvikevarastot pidetään mahdollisimman pieninä. Kalliimmat hankinnat hyväksyy yksikön johto. Kuninkaantien työterveys käyttää Rondo Rop-järjestelmää hankinnoissa aina kun se on mahdollista. Lääketilaukset tekee nimetty henkilö, joka tarkistuttaa tilauksen ylilääkärillä. Ylilääkäri hyväksyy ja allekirjoittaa tilauksen. Lääkekaapissa olevat lääkkeet on listattu ja niiden inventointi (määrä, voimassaolo) tarkistetaan kuukausittain vastuuhenkilön toimesta. Omaisuuden hallinta ja siihen liittyvä sisäinen valvonta 7

8 Yksikössä on varmistettava ja huolehdittava siitä, että kaupungin omaisuutta ei häviä tai tuhoudu. Omaisuudesta tulee huolehtia ja pitää se asianmukaisessa kunnossa. Työterveyden käytössä olevat instrumentit ja laitteet on luetteloitu ja niiden säännöllisestä tarkastamisesta vastaa nimetty henkilö. Yksiköstä ei lainata asiakkaille muita tutkimusvälineitä kuin PEF-mittareita. Lainaamisprosessi on ohjeistettu. Projekteihin liittyvä sisäinen valvonta Jos Kuninkaantien työterveys osallistuu toisen hallinnoimaan projektiin tai hankkeeseen, siitä on tehtävä kirjallinen päätös. Päätöksessä tulee perustella Porvoon kaupungin etu hankkeessa, nimettävä hankkeen tai projektin vastuuhenkilö ja mikäli mahdollista päätöksessä tulee hyväksyä mahdollinen projekti- tai hankesuunnitelma ja kustannusarvio sekä osoitettava projektin tai hankeen menojen ja tulojen kirjaaminen. Yksikkö käyttää projekteissa, sekä sisäisissä että ulkoisissa, Projektisalkku-ohjelmaa. Sisäisiä projekteja laitetaan myös ns. Action points-listalle. Lista kulkee työpaikkakokouksen esityslistan ja pöytäkirjan liitteenä. Listalle merkitään vastuuhenkilöt ja aikataulusuunnitelma. Lista käydään läpi joka toisessa työpaikkakokouksessa. Kokouksen sihteeri merkitsee listaan valmistuneet projektit ym. muutokset. Tiedonvälitys Riittävästä ja asianmukaisesta tiedottamisesta tulee huolehtia sekä yksikön sisäisesti että ulkoisesti asiakkaille. Sisäisestä tiedottamisesta huolehditaan säännöllisten kokouksien muodossa henkilökunnan, tiimien ja ns. mikrotiimien kesken. Kokouksilla tulee olla esityslista ja kaikista kokouksista tulee kirjoittaa muistio. Kokousten lisäksi käytetään sähköpostia ja ilmoitustaulua sisäiseen tiedottamiseen. Yksikössä noudatettavat ohjeet löytyy ns. kimppalevyltä ja intrasta. Kullekin toimintaohjeelle tulee olla nimetty vastuupäivittäjä. Yksikön hallussa olevat kirjat ja tiedotusmateriaali on luetteloitu ja niiden hallintaan on nimetty vastuuhenkilö. Asiakastiedottamisen tulee olla suunnitelmallista. Käytössä on vuosikello, johon asiakasyrityksille kaksi kertaa vuodessa lähetettävät tiedotteet, tulee olla lisättynä. Lisäksi ulkoista tiedottamista tapahtuu kaupungin viikkoinfon, internetin ja intranetin kautta. Pienyrityksille ja maanviljelijöille järjestetään vähintään kerran vuodessa info- ja koulutustilaisuuksia. Yksilöasiakkaat voivat antaa palautetta ns. palautelaatikkoon, puhelimitse ja sähköpostitse. Kaikki kirjalliset palautteet siirretään toimitusjohtajalle. Ne käydään läpi johtoryhmässä, jonka jäsenet ryhtyvät tarvittaviin toimenpiteisiin. Lopuksi kirjalliset palautteet arkistoidaan. Asiakkaille tehdään kerran vuodessa asiakastyytyväisyyskysely. Asiakastyytyväisyyskyselyt tehdään osana Työterveyshuollon laatuverkoston toimintaa. Lisäksi Kuninkaantien työterveys kuuluu ajankohtaisen tiedon ja verkostoinnin turvaamiseksi kunnallisista työterveyden liikelaitoksista, yksiköistä ja osakeyhtiöistä muodostettuun Työ ja terveys yhdistykseen. 2.4 Henkilöstön työhyvinvointi strategisena päämääränä Henkilökunnan työhyvinvointiin liittyvä sisäinen valvonta ja riskien hallinta 8

9 Kuninkaantien työterveydessä on käytössä tiimit. Kaikki ammattihenkilöt ja asiantuntijat ovat nimetty jonkin tiimin jäseniksi. Kaikille työntekijöille on nimetty sijainen. Kuninkaantien työterveydellä on oma perehdytysohje ja järjestelmä. Uudelle työtekijälle tulee järjestää perusteellinen perehdytys, johon kuuluu jokaisen ammattiryhmän edustajien perehdytys. Perehdytyksen onnistumista arvioidaan säännöllisesti henkilöstökyselyssä. Työnkuvat tulee olla tehtynä ja ajan tasalla. Kehityskeskustelut pidetään säännöllisesti ja tarvittaessa tehdään kehityskeskusteluiden yhteydessä työnvaativuuden arvioinnit. Yksikön erilliset kehittämis- ja koulutuspäivät pidetään suunnitelmallisesti ja säännöllisesti. Henkilöstön käymistä sisäisistä ja ulkoisista koulutuksista pidetään seurantaa. Yksikölle on tehty koulutussuunnitelma. Koulutuksista saadun tiedon siirtyminen tulee varmistaa kaikille työyhteisön jäsenille. Yksikkö osallistuu Porvoon kaupungin työhyvinvointikyselyyn. Kyselyn tuloksia käydään läpi henkilökunnan kanssa ja tarvittavat kehitystoimenpiteet suunnitellaan ja toteutetaan. 2.5 Riskien hallinta Yksikössä noudatetaan kaupungin yleisiä riskienhallinnan periaatteita. Riskien arviointia on tehty strategian teon yhteydessä SWOT-analyysin muodossa. Riskienarviointi on tehty myös osana työsuojelua. Riskejä arvioidaan tarkemmin vähintään kerran vuodessa talousarvioehdotuksen ja toimintakertomuksen teon yhteydessä. Riskien arvioinnin ja raportoinnin dokumentointi perustuu edellä esitettyjen lisäksi kerran vuodessa tilinpäätöksen yhteydessä tehtävään sisäisen valvonnan selontekoon. Kuninkaantien työterveyden johtokunnalle raportoidaan sisäisestä valvonnasta osavuosiraportoinnin ja tilinpäätöksen yhteydessä. 9