1(6) RAHOITUSHAKEMUS BOTNIA-ATLANTICA-OHJELMA HUOM! Hakemus tulee täyttää suomeksi tai ruotsiksi. Lue täyttöohjeet ennen lomakkeen täyttämistä! Uusi hakemus 1. Viranomainen, jolle hanke-esitys osoitetaan Jatkohakemus Korjaus / täydennys/ muutos edelliseen hakemukseen Täytettävä myös kohta 8. 2. Hankkeen tiedot Hankkeen nimi Hankkeen koko toteutusaika alkaa / 20 päättyy / 20 Tämä hakemus koskee ajanjaksoa / 20 / 20 Hankkeen toteuttamisalue Kunta tai sen osa Seutukunta Maakunta Valtakunnallinen Kuntien yhteinen Seutukuntien yhteinen Maakuntien yhteinen Kansainvälinen Toteuttamisalueen maantieteellinen lisätarkennus 3. Hakijan tiedot (Johtava tuensaaja: tiedot hakijasta, joka on juridisesti vastuussa hankkeen toteuttamisesta,) Nimi Osoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin Faksi Sähköpostiosoite Y-tunnus / Syntymäaika Pankkiyhteys Yhteyshenkilö Puhelin Sähköpostiosoite Projektin kirjanpito-organisaatio Nimi Puhelin Saako johtava tuensaaja vähennyksenä tai palautuksena (kunnat/kuntayhtymät) hankkeen kustannuksiin liittyvän arvonlisäveron?
4. Muut tuensaajat. Tässä mainitaan kaikki ne tahot, joiden kanssa on solmittu kirjallinen yhteistyösopimus hankkeen toteuttamisesta. Muut yhteistyökumppanit mainitaan hankesuunnitelmassa. Rahoitushakemuksen liitteenä on toimitettava kaikkien osapuolten allekirjoittama yhteistyösopimus, josta käy ilmi eri tahojen vastuu hankkeen toteuttamisessa ja rahoittamisessa sekä muut sopimusjärjestelyt. Nimi / Organisaatio ja y- tunnus Osoite, postinumero, postitoimipaikka Saako tuensaaja vähennyksenä tai palautuksena hankkeen kustannuksiin liittyvän arvonlisäveron? Lyhyt kuvaus toteutusosuudesta 2(6) 5. a) Hanke- ja tavoitekuvauksen tiivistelmä maakuntahallituksen ja muiden päätöksentekoelimien käsittelyä varten. 5. b) Kuvaus hankkeen tulosten raportoinnista ja niistä tiedottamisesta
3(6) 6. Hankkeen määrälliset tavoitteet Yhteensä Miehiä Naisia Uudet pysyvät työpaikat, lukumäärä Säilytetyt, uudistetut työpaikat, lukumäärä Syntyneet uudet yritykset, lukumäärä Yhteensä Naisyrityksiä Tietoyhteiskuntahanke Ympäristövaikutuksiltaan positiivinen hanke Tasa-arvohanke 7. Selvitys siitä, miten hakemuksen kohteena olevaa toimintaa tullaan jatkamaan tuen päättymisen jälkeen. 8. Mitä korjauksia/täydennyksiä/muutoksia tällä hakemuksella on tehty edelliseen hakemukseen verrattuna ja perustelut muutoksille (täytetään vain, jos ensimmäisellä sivulla on ruksattu kohta Korjaus/täydennys/muutos edelliseen hakemukseen ).
4(6) 9. Kustannusarvio Kustannusarvio tehdään ilman arvonlisäveroa. Jos hakija ei kuitenkaan saa arvonlisäveron vähennystä tai palautusta, arvonlisävero sisällytetään kustannusarvion lukuihin. Sisältyykö kustannuksiin arvonlisävero? Kustannusarvio ( ) 20 20 20 20 Yhteensä Oma henkilökunta 0 Ulkoiset palvelut 0 Investoinnit 0 Huoneistot 0 Tarvikkeet 0 Matkat ja yöpymiset 0 Muut 0 Välilliset kustannukset 0 Julkiset luontoissuoritukset 0 Kustannukset yhteensä 0 0 0 0 0 Hankkeen tuotot 0 KUSTANNUKSET YHTEENSÄ 0 0 0 0 0 10. Rahoitussuunnitelma ( ) 20 20 20 20 Yhteensä a. Anottava valtion rahoitus (Pohjanmaan liitto) 0 b. 1. Kunnallinen rahoitus (Suomi): 2. Kunnallinen rahoitus (Ruotsi) c. Muu julkinen rahoitus: d) EU-rahoitus (Botnia-Atlantica) 0 e) Julkiset luontoissuoritukset 0 RAHOITUS YHTEENSÄ 0 0 0 0 0
5(6) 11. Onko hankkeeseen haettu rahoitusta erillisellä hakemuksella muilta viranomaisilta? (Tarvittaessa erillinen selvitys) Viranomainen Päätöspäivämäärä Myönnetty tuki ( ) 12. Onko hakija/ muut tuensaajat saaneet muuta julkista rahoitusta viimeksi kuluneiden kolmen vuoden aikana (de minimis-sääntö, koskee yrityksiä) Viranomainen Päätöspäivämäärä Myönnetty tuki ( ) 13. Liitteet Hankesuunnitelma (liite 1) Hankkeen tiedotussuunnitelma (voi sisältyä hankesuunnitelmaan) (liite 2) Kauppa- tai yhdistysrekisteriote sekä nimenkirjoitusoikeuden todentava ote (liite 3) Arvio hankkeen ympäristövaikutuksista, valmis lomakepohja (liite 4) Hankehenkilöstö, valmis lomakepohja (liite 5) sekä erillinen selvitys palkoista Muiden rahoittajien rahoituspäätökset / -sitoumukset (liite 6) Yhteishankkeen sopimukset (liite 7) Selvitys luontoissuorituksista, valmis lomakepohja (liite 8) Verovelkatodistus (liite 9) Selvitys yleiskustannuksista ja niiden jyvitysperusteista (liite 10) Kopio tästä rahoitushakemuksesta (word-muodossa) liitteineen toimitetaan sähköpostitse: info@obotnia.fi (liite 11) Kopio Botnia-Atlantica rahoitushakemuksesta liitetaulukoineen toimitetaan sähköpostitse: info@obotnia.fi (liite 12) Muu, mikä? 14. Johtavan tuensaajan allekirjoitus Allekirjoittaja sitoutuu toteuttamaan hankkeen tässä hakemuksessa ilmoittamiensa tietojen mukaisesti ja vakuuttaa nämä tiedot oikeiksi. Allekirjoittaja on velvollinen antamaan hankkeen toteutukseen liittyviä seurantatietoja ja raportteja hankkeen rahoittajille. Tämä hakemus ja siihen liittyvä muu aineisto voidaan hallintolain nojalla siirtää toiselle viranomaiselle käsiteltäväksi sekä asiantuntijalausunnon antamista varten muillekin tahoille. Paikka ja päiväys Hakijan allekirjoitus (nimenkirjoitusoikeuden omaava henkilö) Nimenselvennys Virka-asema/tehtävä
15. Muiden tuensaajien allekirjoitukset (nimenkirjoitusoikeuden omaavan henkilön allekirjoitus, todistus nimenkirjoitusoikeudesta toimitettava liitteenä) Allekirjoituksen päivämäärä Osatoteuttajan nimi Allekirjoitus Nimenselvennys allekirjoittajan asema organisaatiossa 6(6)