Aluehallintoviraston diaarinumero. Puhelin

Transkriptio

1 1 Saapumismerkinnät Saapumisleimat Aluehallintoviraston diaarinumero PSR:n diaarinumero 1 Tiedot hakijasta a) Hakijan yhteystiedot: Nimi Hailuodon kunta Y-tunnus Jakeluosoite Luovontie 176 Postinumero Postitoimipaikka Hailuoto Sähköposti etunimi.sukunimi@gmail.com Puhelin b) Yhteyshenkilö Ari Nurkkala Puhelin Sähköposti ari.nurkkala@hailuoto.fi

2 2 2 Hakemuksen kohde Hankinnan kohde ja hankintojen tarpeellisuuden perustelu. Ajoneuvon osalta: Ajoneuvon tyyppi, käyttötarkoitus, varustelu, sijoituspaikka jne. a) Kyseessä on Kalustohankinta Rakennushanke/Harjoitusaluehanke b) Hankinnan kohde Järjestelmä-/laitehankinta Hailuodon paloaseman laajennus Harjoitusalueen kontti c) Hankkeen toiminnalliset ja tekniset suunnitelmat (jatketaan tarvittaessa liitteellä) Julkisivupiirustukset, pohjapiirustukset, kustannusarvio Rakennus-hankke en osalta: Lyhyt yhteenveto suunnitellusta hankkeesta. Uudisrakennus, peruskorjaus jne. Lisäksi hakija toimittaa erillisen teknisen suunnitelman hakemuksen liitteenä. Järjestelmä-hanki nnan osalta: hankittavien laitteiden lkm, sijoituspaikat jne. Hankinnan/hankkeen verollinen kokonaiskustannusarvio (alv 24 %) ,00

3 3 3 Rakennushanketta koskeva selvitys Rakennuksen tilojen ja kustannusten erittely 3 a) Paloasema ,00 m² 3 b) Harjoitusalue (koko alue) ha - josta pelastustoimen osuus on (jos yhteishanke) ha 3 c) Johtokeskustilat m² 3 d) Öljyntorjuntatilat m² 3 e) Sairaankuljetustilat m² 3 f) Muut tilat: mitkä m² Yhteensä m² Rakennuksen/ Harjoitusalueen pinta-ala Rakennuksen kerrosala Rakennuksen tilavuus Kustannukset / m² / m² 4 Hankkeen rahoitus Hankkeen/hankinnan kokonaisrahoitussuunnitelma Omarahoitus Palosuojelurahaston avustus Muut julkiset avustukset: mitkä Muu rahoitus, mikä Yhteensä Selvitys hakijan edellytyksistä rahoittaa hankkeen omarahoitusosuus (jatketaan tarvittaessa liitteellä) Hanke toteutetaan osana Hailuodon kunnan vuoden 2014 toimenpidesuunnitelmaa.

4 4 5 Selvitys vaihtoomaisuudesta a) Hankinnan yhteydessä luovutetaan vaihto-omaisuutta Kyllä Ei Luovutettavan vaihto-omaisuuden laatu Luovutushinta b) Vaihto-omaisuuteen on saatu Palosuojelurahaston avustus Kyllä Ei Avustuksen määrä, /mk Avustuksen myöntämisaika ja päätöksen nro c) Rakennukseen on aiemmin saatu Palosuojelurahaston avustusta Kyllä Ei Avustuksen määrä, /mk ,77 Avustuksen myöntämisaika ja päätöksen nro Allekirjoitus Paikka ja päiväys Allekirjoitus ja nimenselvennys 7 a) Kaikille hakijoille pakolliset liitteet 7 b) Sopimuspalo-kun nilta edellisten lisäksi vaadittavat liitteet 7 c) Edellisten lisäksi paloasema-hankke isiin / harjoitusalue-hank keisiin vaadittavat liitteet Liite 1. Selvitys hankkeen toiminnallisista tai teknisistä suunnitelmista Liite 2. Talousarvio, josta käy ilmi hakijan omarahoitusosuuden kattaminen sekä selvitys hakijan edellytyksistä rahoittaa hankkeen omarahoitusosuus Liite 3. Alueen pelastustoimen lausunto hankkeen tarpeellisuudesta ja osallistumisesta hankkeen rahoitukseen Liite 4. Toimintasuunnitelma ja talousarvio siltä tilivuodelta, jonka toimintaan avustus käytetään Liite 5. Viimeisin hyväksytty toimintakertomus ja tilinpäätös Liite 6 a). Alueen pelastustoimen lausunto hankkeen tarpeellisuudesta ja osallistumisesta hankkeen rahoitukseen Liite 6 b). Aluehallintoviraston lausunto (Harjoitusaluehankkeet) Liite 7. Rakennussuunnitelmat (selvitys tehtävistä töistä, asemapiirros ja pohjapiirustukset enintään A3-kokoisina) Liite 8. Hakijan sitoumus rakennustyön aloittamiseen myöntämisvuoden aikana (talousarvio ei riitä sitoumukseksi) Liite 9. Selvitys vuokratasosta ja rakennuksen vuokraamisesta alueen pelastustoimelle sekä siitä, miten mahdollinen avustus tullaan huomioimaan vuokraa määriteltäessä. Päätösehtojen mukaan rahaston myöntämä avustus tulee huomioida vähennyksenä täysimääräisesti vuokraa määrättäessä. (Pakollinen kuntien rakennushankkeessa.) Liite 10. Selvitys alueella olevista muista harjoitusaluekohteista ja niiden käyttömahdollisuuksista (vain harjoitusaluehankkeisiin)

5 5 Liite 11. Harjoitusalueen käyttösuunnitelma (vain harjoitusaluehankkeisiin) 7 d) Jälkikäteen haettavat avustukset Liite 9. Maksutositteet suoritetuista maksuista tai tiliote (Pakollinen, jos hankkeeseen haetaan avustus jälkikäteen) ALUEHALLINTOVIRASTOT JA YHTEYSTIEDOT Etelä-Suomen aluehallintovirasto Helsingin alueellinen palveluyksikkö PL HELSINKI Lounais-Suomen aluehallintovirasto Itsenäisyydenaukio TURKU Itä-Suomen aluehallintovirasto Kuopion alueellinen palveluyksikkö PL KUOPIO Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto Cygnaeuksenkatu JYVÄSKYLÄ Pohjois-Suomen aluehallintovirasto

6 6 PL OULU Lapin aluehallintovirasto PL ROVANIEMI