STAHA ATEX -työryhmä 12.10.2007 Onnettomuuscaset - syttymissyitä Ylitarkastaja Erkki Teräsmaa Turvatekniikan keskus erkki.terasmaa@tukes.fi
Tilastotietoja VARO rekisteristä VARO rekisterissä on lähinnä in toimialalla tapahtuneita onnettomuuksia. Tarkempia tietoja syistä ym. saamme vain niistä tapauksista, joita itse tutkimme tai joista yritys itse oma-aloitteisesti tai pyynnöstämme lähettää (hyvän) selvityksen. Vuonna 2005 rekisteriin 82 kemikaalionnettomuutta V. 2007 ei vielä yhtään tutkintaa kemikaalien käyttöön liittyen
Tilastoja Staattisen sähkövarauksen aiheuttamia tapauksia koko rekisterissä on 63 kpl 30.9.1997 30.9.2007 näistä 24 kpl Staattisen varauksen tapahtumia, jotka on tilastoitu laiteotsikolle pienet astiat, tynnyrit, kanisterit on koko rekisterissä 10 kpl ja niistä 6 kpl viimeisen 10 vuoden ajalta
Tulipalo kumituotteita valmistavassa tehtaassa Tulipalo palavan nesteen teknillisessä käyttölaitoksessa kumitehtaalla Bensiinin syttyminen autotallissa Tulipalo tuhosi huonekalutehtaan Etyyliasetaatti syttyi astiaa täytettäessä Tulipalo painoväritehtaan flexo-osastolla Etyyliasetaattitynnyri räjähti täytettäessä Maadoittamaton liuotinaineastia syttyi tuleen maalitehtaassa Tulipalo painoväritehtaalla Trimetyyliboraattitynnyri syttyi hienokemikaalitehtaalla
Havaintoja viimeisen 10 v tapauksista Etyyliasetaatin (2/6) syttymissä toisessa täytettiin maadoittamatonta tynnyriä ja toisessa muovisaavia, jossa oli pienempi metalliastia. Kummassakaan tapauksessa astioita ei ollut yhdistetty johtavasti täyttöputkistoon eikä maadoitettu ja tynnyrin täytössä myös täyttöletkun oma maadoitus oli viallinen
Muissa tapauksissa (3/6) ei myöskään oltu huolehdittu potentiaalintasauksesta (kaksi astia täyttöä putkistosta ja yksi pesutapahtuma, jossa muovinen maadoittamaton näytteenottolaite asetettiin metalliseen astiaan ja käytettiin kumihanskoja) Useissa tapauksissa työntekijän pelästyminen aiheutti tilanteen pahenemisen Täytettävä astia kaatui lähdettäessä hakemaan sammutinta; aluksi suljetun täyttöletkun venttiili aukeaa kun se pudotetaan lattialle Kaikissa tapauksissa yritysten omien ohjeiden noudattaminen ja riittävä koulutus olisivat ilmeisesti riittäneen estämään tapaukset
Trimetyyliboraatilla oli poikkeuksellisesti komposiittimateriaalista tehty pakkaustynnyri, jolloin maadoittamisratkaisu onnettomuuden jälkeen vaati hieman enemmän miettimistä
Räjähdysmäinen tulipalo kirjapainossa Taustaa kaksi rotaatiopainokonetta, kuuma päivä ja painosalin lämpötila 37 40 C ja painokone 2:n uuni toimi maksimilämmöllä 280 C. Lehden painotyö aloitettu klo 13, työvuoro, johon kuului 3 henkilöä, vaihtunut klo 15. Painaja kantoi uusia laattoja painokoneelle laatanvaihtoa varten painoväriyksikölle. Klo 17.19 pamaus ja sen jälkeen kunnon räjähdys ja liekkien hulmahdus painoyksikön loppupään ja uunin alkupään välistä
Seurauksia Painaja ei päässyt ulos salista. Pelastajat toivat hänet ulos salista ja toimittivat sairaalaan, jossa hän kuoli samana yönä. Palovammoja saanut rullamies oli sairaalassa runsaan kuukauden.
Tutkinnassa esille tullutta Painokoneen kumitelat pestään levyjen vaihdon yhteydessä liuottimella. Liuotin 200l tynnyrissä 1,5 m päässä koneesta. Tynnyrin päällä 20 l muoviastia (astia puolillaan ja astiassa myös pesussa käytettyjä rättejä), johon liuotinta pumpattiin muovisella käsipumpulla. Tavallisesti käytetty liuotin oli loppu. Vastaavan toisen toimittajan kt-tiedotteessa (jota työntekijöillä ei ollut) lp. 23. Työntekijät luulivat lp:n olevan n. 40 ja samoin luultiin, ettei aine syty vaikka sinne heittäisi tulitikun. Tupakointi oli kielletty, mutta kaikki eivät kieltoa noudattaneet
Liuottimen lp. tutkittaessa oli 16 18 C, eli helposti syttyvä palava neste > olisi vaadittu pakkausmerkintä, jota ei kt- tiedotteen mukaan tarvittu. Painoyksikön sähkölaitteet eivät olleet Exlaitteita Yrityksessä yleensäkään ei tunnettu liuottimen ominaisuuksia
Syy näkökulmaa Perussyynä helposti syttyvän liuottimen höyrystyminen kuuman painosaliin Varsinainen syttymissyy on todennäköisesti ollut staattinen varaus tai sähkölaitteen kipinä Taustana yrityksen tietämättömyys aineominaisuuksista (ei kt. tiedotetta käytössä ja käsitys aineesta aivan virheellinen)
Ohjeet Sellaisen liuottimen valinta, jonka lp. käyttöolosuhteet huomioiden riittävän korkea. Koulutus, työnopastus ja ohjeistus, joilla varmistetaan työntekijöiden tietämys ja oikeat toimintatavat. ATEXin mukainen riskinarvio > jatkotoimet
Tilastoja pölytapauksista Pölyräjähdyksiä ei VAROssa luokitella omaksi ryhmäkseen Käyttämällä sanahakua pölyräjähdys tapauksia löytyy kaikkiaan 9 kpl, joista yhdessä syyksi mainittiin staattinen varautuminen
Pölyräjähdys ja tulipalo höyrykattilan polttoaineen syöttöjärjestelmässä sellutehtaalla Turvepölyräjähdys ja pieni tulipalo meijerin lämpökeskuksessa Pölyräjähdys turvevoimalan turpeensyöttöjärjestelmässä Hiilen annostelijassa tapahtunut pölyräjähdys voimalaitoksella Hiilipölyräjähdys kattilan hiilimyllytilassa Syttymä hydrausreaktorilla Pölyräjähdys voimalaitoksella Pölyräjähdys voimalaitoksen kiinteän polttoaineen siilossa aiheutti kahden työntekijän loukkaantumisen Turvevarasto syttyi tuleen kuljettimessa edenneen palon seurauksena
Kuvaus Hydrausreaktoriin panostettiin uutta erää. Alussa alipaine > 1 bar typpiylipaine, joka lasketaan 0,2 bar. Reaktoriin pumpataan propanoli, jonka jälkeen annostellaan sterolijauhe vakuumi-imuria käyttäen siten, että typpiylipaine purkautuu reaktorista jätekaasulinjaan, jonka jälkeen jauheenannostelun venttiili avataan reaktorin päältä. Venttiilin aukiasento käynnistä jauheimurin ja samalla käynnistyy sekoittaja. Tapauksessa täyttö keskeytyi ruokatunnin ajaksi kun puolet oli syötetty. Tauon aikana tapahtui automaattihälytys
Tuotannonhoitaja havaitsi prosessitilassa savua ja painoi hätä-seis painiketta ja pysäytti reaktorin sekoittajan. Hälytyksen aiheuttajana oli jauheimuri, joka oli irronnut kiinnikkeistään. Imuri oli mustunut pohjaventtiilin alapuolelta laitteessa olleen palon takia.
Perussyy Jauheimurin sisäosat eivät olleet johtavassa yhteydessä imurin runkoon Syklonin kartio ja siihen saranoitu purkausläpän ja pneumatiikkasylinterin on todettu olleen eristetty imurin rungosta. Laitteistossa syntynyt staattista varausta ja sen purkautuessa syntynyt pölyräjähdys.
Korjaavia toimia Reaktorin täyttöjärjestyksen muutos Annosteluimurin korvaaminen muulla järjestelmällä Hydrausprosessin happipitoisuuden mittaus Ohjeiden ja työtapojen parantaminen