Jaakko Salonen, Lars Kronlund ja Erna Kentala TEEMA: AUDIOLOGIA Mitä uutta kuulonkuntoutuksessa? Kuulonkuntoutuksen saatavuus on merkittävästi parantunut hoitotakuulain myötä. Samaan aikaan kojeteknologia on mennyt eteenpäin ja parantunut kuntoutusmahdollisuuksia. Suurten ikäluokkien vanhetessa entistä useampi käyttää kuulokojetta. Tähän liittyviä ongelmia voi tulla vastaan vanhusten kanssa toimiessa, ja perusvalmiudet tilanteen selvittämiseksi on hyvä hankkia. Kuulokojeen lisäksi huonokuuloinen saattaa tarvita muita apuvälineitä, kuten paremmin kuuluvan ovikellon tai vahvistinpuhelimen, ja vaikeasti huonokuuloinen järjestelmän, jossa on palohälytin sekä ovikellon ja puhelimen soiton ilmaisin. Hoitotakuulain voimaantulo aiheutti merkittävän muutoksen kuulokojekuntoutuksessa. Aikaisemmin yleisesti 2 3 vuoden mittaiset jonot kuulokojeen sovitukseen lyhenivät enimmäkseen lain edellyttämään puoleen vuoteen. Sosiaali- ja terveysministeriön (2005) selvitys Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet yhtenäisti ja selkeytti kuulokojeen sovituksen käytäntöjä, lisäsi potilaiden tasa-arvoa ja helpotti kuntoutusratkaisuja tekevien työtä. Kuulokojekuntoutuksen edellytyksenä on, että potilaalla on kuulovika, joka vaikeuttaa kommunikaatiota, työtä tai opiskelua. Epäily kielen kehitystä tai vuorovaikutusta vaikeuttavasta lapsen kuuloviasta on myös peruste kuntoutukseen. Potilaan kuulo tulee tutkia mahdollisimman hälyttömissä olosuhteissa puhdasääniaudiometrialla. Puheen kannalta keskeisien taajuuksien (500 Hz, 1 khz, 2 khz ja 4 khz) kuulokynnysten keskiarvoa paremmassa korvassa käytetään päätöksenteon perusteena. Kuulokojeen sovituksen ohjeellisena rajana on työn tai opiskelun vuoksi riittävää kuuloa tarvitseville kuulon heikkeneminen vä- hintään 30 db HL. Muusta syystä kuulokojetta tarvitseville (lienee eläkeläisiä tarkoittava kiertoilmaus) raja on 30 40 db HL (hearing level), ja lapsilla jo yli 20 db:n heikkenemä voi edellyttää kuulokojeen sovitusta kielen kehityksen turvaamiseksi. Niin sanotulla puhebanaanilla (KUVA 1) kuvataan, miten eri äänteet sijoittuvat kuulokäyrälomakkeelle taajuuden ja äänenvoimakkuuden suhteessa. Vertailun vuoksi kuvaan on merkitty myös kilpailevien äänilähteiden ominaisuuksia. Ikähuonokuuloisuudessa kuulon heikkenemä painottuu suuriin taajuuksiin (diskanttiin), ja kuva havainnollistaa, miten konsonanttien kuuleminen silloin vaikeutuu. Käytännössä vanhus voi olla kuin onnenpyörässä hän erottaa kolme vokaalia ja puuttuvat konsonantit pitäisi arvata. Omalla äidinkielellä tämä vielä saattaa tutussa keskustelun aihepiirissä onnistua, mutta vierailla kielillä se on lähes mahdotonta. Hyvä lähete on tärkeä työkalu luotaessa tehokkaasti toimivaa terveydenhuoltojärjestelmää. Ainakin Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä ennen hoitotakuuaikaa yli neljännes kuulokojeen sovitukseen tulleista potilaista oli sellaisia, jotka eivät joko olleet riittävän huonokuuloisia tai eivät halunneet kuulokojetta. Tämä aiheutti huomattavaa tehottomuutta ja oli omiaan ylläpitämään huonoa jonotilannetta. Hyvästä lähetteestä tulisi käydä ilmi yleis- ja korvasairauksien lisäksi em. kuulotiedot, potilaan oma motivaatio kuulokojeen käyttöön, kojeen käyttöä vaikeuttavat tekijät (motoriikan ongelmat ja muistihäiriöt) ja mahdolliset erityisen tarkkaa kuulemista edellyttävät tekijät (esim. ammatti). Kuulo heikkenee usein hitaasti ja ihmiset sopeutuvat siihen eri tavoin. Samantasoisen kuulovian omaavista ihmisistä toisen voi olla helppo pyytää toistamaan asioita, joita hän ei kuullut, kun taas toinen eristäytyy, koska kokee tilanteen noloksi. 835 Duodecim 2011;127:835 42
AUDIOLOGIA Kuulokynnystaso, db ISO Matalat äänet Korkeat äänet Taajuus, khz 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 v, m, n, l, r, d, j vokaalit k,t,p,s Kuva 1. Kuulokäyrä, puhebanaani ja mahdolliset muut äänilähteet. Audiogrammilomakkeella näkyy ikähuonokuuloisuuteen sopiva kuulokäyrälöydös ja eri äänilähteiden taajuus- ja voimakkuusalueita. Puhebanaani kuvaa sitä, mitkä äänteet eivät enää erotu ikäkuulossa. Sininen ja punainen viiva audiogrammissa ovat epämiellyttävyyskynnykset eli äänenvoimakkuustaso, joka tuntuu jo epämiellyttävältä korvassa. 836 Näin kuulon heikkenemän aiheuttama haitta ja motivaatio kuulonkuntoutukseen on näillä kahdella ihmisellä aivan erilainen. Kuulokojetyypin valinta Potilailla on joskus voimakkaitakin toiveita sovitettavan kuulokojeen tyypistä. Nämä voivat perustua kosmeettisiin seikkoihin, muistoihin aikaisempien sukupolvien kuulokojeista tai naapurin kokemuksiin. Yleissäännöksi sopii edelleen, että vaikeissa kuulovioissa tarvitaan korvantauskojetta, jonka rakenne on esitetty KUVAssa 2. Tämä perustuu siihen, että korvantauskojeen mikrofoni on kauempana korvakäytävästä ja akustinen kierto on tuolloin vähäisempää. Korvantauskoje on helpomman käsiteltävyytensä vuoksi parempi myös silloin, kun sorminäppäryys tai näkö on heikentynyt. Lievässä ja keskivaikeassa kuuloviassa korva käytäväkojeella (KUVA 3) saadaan usein riittävä vahvistus. Tämän kojetyypin sovittamisen edellytyksenä on, että korvakäytävän koko on riittävä elektroniikan sisältävälle kuorikolle. Varsinkin suurille taajuuksille saadaan etenevissä kuulovioissa paras hyöty korvantauskojeista, jotka tiettyyn rajaan saakka voivat olla kevyitä ohutletkukojeita väljällä korvakäytäväsovitteella (ns. avoin sovitus) (KUVA 2). Avoimen sovituksen kojeet ovat käytännössä osin korvanneet yksilölliset korvakäytäväkojeet (Stone ym. 2008). Kuulokojeiden uudet mukautuvat toiminnot Lähes kaikki markkinoilla olevat kuulokojeet toimivat mukautuvasti eli muuttavat itsenäi- J. Salonen ym.
A B Äänenvoimakkuuden säädin Koukku Muoviletku M / T / O Korvakappale Tippi Paristokotelo Ilmastointikanava Äänikanavan aukko Kuva 2. Avoimen sovituksen korvantauskuulokoje, jossa on ohutletku ja väljä sovituskärki eli tippi (A), sekä korvantauskoje tavallisella henkilökohtaisella korvakappaleella (B). M / T / O = toimintakytkin, josta puhelimen toimintoja voi säätää (O = off, T = telecoil eli induktiivinen kuuntelu ja M = microphone eli tavallinen kuuntelu). sesti säätöparametreja ääniympäristön mukaan ilman, että käyttäjän täytyy tehdä mitään. Tulevan äänen spektraalinen ja ajallinen rakenne vaikuttaa mukautuvan kojeen vahvistusominaisuuksiin. Mukautuvuus toimii parhaiten monikanavaisissa ja sellaisissa kojeissa, joissa on muulla tavoin mahdollista vaikuttaa vahvistusominaisuuksiin taajuusaluekohtaisesti (channel-free-toiminto). Mukautuvan toiminnan tavoitteena on helpottaa puheen erottamista, vähentää haitallista hälyä ja lisätä kuuntelumukavuutta. Koje on kuitenkin aina säädettävä yksilöllisesti käyttäjän tarkasti ja asiantuntevasti mitatun kuulokäyrän mukaan. Tavallisimmat adaptiiviset toiminnot ovat suuntamikrofonitoiminto, hälyn vaimennus, puheen selkeyttäminen, vinkumisen esto, tuulesta aiheutuvan kohinan vähentäminen sekä sopeutuminen musiikin kuunteluun ja vaihteleviin ääniympäristöihin. Suuntamikrofonitoiminto edellyttää, että kuulokojeessa on ainakin kaksi erillistä mikrofonia, jotka sijaitsevat vaakatasossa pienellä etäisyydellä toisistaan. Suuntamikrofonitoiminnon avulla koje pystyy laskennallisesti pienentämään takaa tai sivuilta tulevien häiritsevien äänten kuuluvuutta. Joskus kojeen prosessori muuntaa reaaliaikaisesti mikrofonien suuntakuviota, mikä antaa mahdollisuuden pienentää liikkuvan häiriölähteen vaikutusta. Toiminta on toisinaan jaettu taajuuskaistoihin. Taajuusjako mahdollistaa ainakin teoreettisesti sen, että useampia yhtaikaisia eritaajuisia häiriölähteitä voitaisiin vaimentaa. Kuulo kojekäytössä, ja varsinkin korvantauskuulokojetta käytettäessä, korvalehden luonnollinen suuntaavuus pienenee tai häviää. Suuntamikrofonitoiminnolla tämä menetys on joissakin kojetyypeissä osittain kompensoitavissa. Ohjelmapainike Mikrofoniaukko Paristokotelo Äänenvoimakkuuden säädin Ilmastointikanava Kuva 3. Korvakäytäväkoje. 837 Mitä uutta kuulonkuntoutuksessa?
AUDIOLOGIA 838 YDINASIAT 88Hoitotakuulain myötä kuulonkuntoutuksen saatavuus on parantunut. 88Kuulokojeteknologian kehitys on parantanut niin sylivauvojen kun vanhustenkin kuntoutusmahdollisuuksia. 88Huonokuuloinen saattaa tarvita kuulokojeen lisäksi muitakin apuvälineitä. 88Kuulokojeesta on hyötyä, jos potilaalla on kuulovika, joka vaikeuttaa kommunikaatiota, työtä tai opiskelua, ja hän on motivoitunut kojeen käyttöön. 88Ohjeellisena rajana kuulokojeen sovitukselle on työn tai opiskelun vuoksi riittävää kuuloa tarvitseville kuulon heikkeneminen vähintään 30 db HL puhealueella. 88Monet kuulokojeen käyttöön liittyvät ongelmat voi ratkaista asiaan perehtynyt yleislääkäri tai sairaanhoitaja, joten jonkinlaiset perusvalmiudet tilanteen selvittämiseksi on hyvä hankkia. Hälynvaimennus ja puheen selkeyttäminen. Hälynvaimennustoimintojen avulla pyritään vähentämään ympäristömelun haitallista vaikutusta puheen ymmärtämiseen. Tehokas hälynvaimennus monen puhujan synnyttämässä puheensorinassa on edelleen erittäin haasteellista. Suurta prosessoritehoa vaativat laskentamallit näyttäisivät kuitenkin toimivan nykytilanteessa parhaiten staattisen taustamelun vaikutuksen vähentämisessä (Arehart ym. 2010). Jotkin molemmin puolin sovitetut kuulokojeet pystyvät langattomasti siirtämään reaaliaikaista tietoa puolelta toiselle ja näin synkronoimaan toimintaansa. Toiminnan synkronointi parantaa hälynvaimennuslaskentamallien tehokkuutta. Vinkumisen eston avulla on mahdollista estää tai ainakin vähentää äänen takaisinkytkennästä aiheutuvaa vinkumista. Toiminta on tavallisesti mukautuva, minkä ansiosta eri kuuntelutilanteiden takaisinkytkentäriskit ovat hallittavissa. Adaptiivisen toiminnan avulla on saavutettavissa merkittävästi suurempia vahvistuksia tärkeällä diskanttialueella kuin staattisella vinkumisenestotoiminnolla, joka perustuu vinkuvien taajuuksien vahvistuksen pysyvään vähentämiseen. Vinkumisen esto parantaa avoimen sovituksen kojeiden käytettävyyttä. On kuitenkin hyvä huomioida, että kojeen vahvistus pienenee tilapäisesti tai häviää sillä kapealla taajuuskaistalla, jolla vinkumista esiintyy, minkä johdosta äänikuvio saattaa hetkellisesti vääristyä. Muut toiminnot. Kuulokojeiden signaalinkäsittelyssä käytettävä tehokas signaaliprosessori antaa mukautuvien toimintojen lisäksi mahdollisuuden toteuttaa eräitä edistyneitä toimintoja (Keidser ym. 2008). Sellaisia ovat epälineaarinen kompressio, diskanttitaajuuksien trans ponointi, molemminpuolisten kojeiden toiminnan synkronointi sekä käyttöympäristön ja käyttötottumusten rekisteröinti. Kompression avulla muutetaan kojeen vahvistusta mikrofoniin tulleen äänen ja siten ottosignaalin voimakkuuden mukaan. Epälineaarinen kompressio antaa mahdollisuuden käyttää useita kompressiokynnyksiä, joten on mahdollista vahvistaa hiljaisia ääniä paljon enemmän kuin keskivoimakkaita ja voimakkaita (Glista ym. 2009). Toimintoa, jonka avulla hiljaiset äänet vahvistetaan hyvin kuuluviksi ja voimakkaita ääniä hiljennetään, kutsutaan usein nimellä laajan dynaamisen alueen kompressio (Lowery ym. 2007, Kates 2010). Kompressiolla voidaan sovittaa kojeen vahvistus siten, että hiljaiset äänet kuuluvat mutta voimakkaat äänet eivät ylitä epämiellyttävyyskynnystä. Kuulokynnyksen ja epämiellyttävyyskynnyksen välinen ns. dynaaminen alue kapenee tyypillisesti sisäkorvavioissa, kuten ikähuonokuuloisilla. Kompressiotoiminto sinänsä on riippumaton äänen taajuussisällöstä, mutta monessa kojeessa on mahdollista asettaa kanavakohtaisia siis taajuusaluekohtaisia kompressiotavoitteita (Keidser ym. 2007). Aistinsoluvaurio voi olla suuria taajuuksia aistivilla simpukan tyven alueilla niin vaikea, että äänen vahvistamisesta näillä taajuusalueilla ei ole hyötyä, vaan vahvistuksen lisääminen aiheuttaa vain epämiellyttävyyden tunnetta eikä kuuleminen parane. Transponointitoiminto saattaa kuitenkin auttaa kuulemista. J. Salonen ym.
Transponoinnilla tarkoitetaan audiologiassa ja musiikissa äänen korkeuden muuttamista. Diskanttitaajuuksien transponointi toimii siten, että ennalta määrätyn diskanttialueelle sijoitetun taajuusrajan ylittäviä ääniä käsitellään poikkeavalla tavalla. Taajuusraja säädetään audiogrammin perusteella kohtaan, jonka yläpuolella diskanttihuonokuuloisuus tekee tavallisen vahvistuksen käytön erittäin hankalaksi tai mahdottomaksi. Käytössä on kaksi menetelmää. Toisessa äänialue transponoidaan yksi tai kaksi oktaavia alaspäin eli siirretään kuulumattomiin jäävät äänet alas kuuluvalle alueelle säilyttäen taajuuskomponenttien keskinäiset suhteet. Toinen menetelmä kompressoi rajan ylittävät äänet ja siirtää näin aikaansaadun tiiviin ja kapean äänipaketin juuri taajuusrajalle eli simpukan alueelle, jossa on vielä vahvistuksella hoidettavaa kuuloa. Taajuuskomponenttien keskinäiset suhteet vääristyvät. Kumpikin menetelmä vaatii totuttelemista, ennen kuin käyttäjä hyötyy niistä. Muut apuvälineet. Induktiosilmukka voi olla kiinteästi tilaan rakennettu järjestelmä, jonka avulla huonokuuloinen saa esimerkiksi teatterissa sähkömagneettisesti välitetyn äänen näyttämön mikrofonista kuulokojeeseensa. Induktiokuuntelu vähentää kaiun ja hälyn kuulemista huonontavaa vaikutusta. Kiinteitä silmukoita on useissa julkisissa tiloissa. Pienemmät ns. tyynyinduktiosilmukat auttavat huonokuuloisia esimerkiksi television kuuntelussa kotona. Vaikeasti huonokuuloiset saavat näitä harkinnan mukaan lääkinnällisen kuntoutuksen puitteissa. Erilaiset langattomat sovellukset induktiosilmukoista ovat yleistymässä. Esimerkiksi matkapuhelin tai musiikkilähde voidaan kytkeä bluetooth-menetelmällä kaulainduktiosilmukkaan ja siten kuulokojeeseen. Potilas maksaa nämä laitteet yleensä itse. Vaikeissa kuunteluolosuhteissa työskenteleville on tarjolla FM-laitteita, joilla valittu puheääni voidaan vahvistaa kuulokojeen käyttäjän korvaan muita äänisignaaleja voimakkaampana. FM- eli radiotaajuuslaite toimii siten, että potilaan käytössä on erillinen mikrofonilla varustettu lähetinyksikkö, joka lähettää signaalin joko kuulokojeeseen liitettyyn radiovastaanottimeen tai vastaanottimeen, joka on liitetty potilaan kaulalla olevaan induktiosilmukkaan. Vaikeissa kuunteluolosuhteissa esimerkiksi opettaja voi pitää lähetinyksikköä kaulallaan ja ääni lähetetään radioteitse oppilaalle, jolloin hälyn ja etäisyyden vaikutus vähenee. FM-laite saattaa olla avuksi myös kokouksissa, kun lähetinyksikkö sijoitetaan keskeiseen asemaan esimerkiksi pöydälle tai lähettimen suuntamikrofonilla poimitaan yksittäisen puhujan ääni. Tekniikka tarjoaa siis hyvin monipuoliset mahdollisuudet erityyppisten kuulovikojen kompensointiin. On kuitenkin hyvä pitää mielessä, että erittäin monessa tapauksessa myös yksinkertaisemmat uudet kuulokojeet auttavat mainiosti kuulovammaista. Kaikista tekniikan tarjoamista mahdollisuuksista ei aina kuitenkaan ole pelkästään hyötyä. Koje molempiin korviin? Kahdella korvalla kuulemisesta on etua käytännön elämässä, koska se mahdollistaa suuntakuulon ja antaa merkittävää etua hälyssä kuulemisessa. Suuntakuuloaistimus syntyy aivojen havaitessa voimakkuus- ja vaihe-eroja eri korviin saapuvien äänten välillä. Merkittävä puoliero korvien kuulon välillä estää tämän ja hidastaa siten huomion ja kuuntelun kohdistamista äänilähteen suuntaan vaihtelevassa kuunteluympäristössä. Toinen tärkeä etu suuntakuulosta on turvallisuuden lisääntyminen, kun ihminen pystyy paikantamaan varoitusääniä ja liikenteen ääniä. Hälyssä kuulemisessa myös pään akustisella varjolla on merkitystä. Toinen toimiva korva on pään aiheuttaman vaimennuksen vuoksi suojassa vastakkaisen korvan puolelta tulevalta epäsymmetriseltä hälyltä, ja toisaalta yksi kuuleva korva on aina äänilähteen puolella silloin, kun häly on symmetristä mutta kuunneltava ääni on sivulla. Pään akustisen varjon merkitys on noin 3 db. Kahdella korvalla kuuleminen auttaa hälyssä myös tarjoamalla varmistavaa runsautta (redundanssia) aivoille. Mahdollisuus arvata sana oikein paranee, kun molempien korvien kautta saadut, osin virheellisetkin aistimukset yhdistyvät. Aivot pystyvät jossain määrin suodattamaan hälyä kuunneltaessa kahdella korvalla (binauraalinen kohinasalpaus ). 839 Mitä uutta kuulonkuntoutuksessa?
AUDIOLOGIA TAULUKKO. Tavallisimmat kuulokojeen käyttöön liittyvät ongelmat. Ongelma Syy Korjaustoimenpide Kojeesta ei kuulu Koje ei ole päällä Laita koje päälle mitään Koje T-asennolla Avaa ja sulje paristokotelo, tarkista kytkimet Paristo on tyhjä Paristo on väärinpäin Korvakappale on tukossa Vaihda paristo Laita paristo oikein Pese korvakappale Koje vinkuu Korvassa on vahaa Korvien puhdistus terveyskeskuksessa/korvalääkärillä Korvakappale on tukossa Pese korvakappale Korvakappale ei ole paikallaan Aseta korvakappale oikein, tarkista letkun pituus Muoviletku on rikki tai kovettunut Vaihda muoviletku Koje on täysillä auki Vähennä vahvistusta Korvakappale on väljä Ota yhteys kuulokeskukseen Mikrofoniaukko on peitetty Älä peitä mikrofoniaukkoa kädellä tai asusteella Korvakappale aiheuttaa kipua Koje asetettu väärin korvaan Kojeen muoviletkun pituus väärä Korvakappale on rikki Iho rikki korvakappaleen alla Korjaa asento Korjaa letkun pituus Kappaleen korjaus valmistajalla Korvakappaleen hionta valmistajalla 840 Lapsille on jo pitkään sovitettu useimmiten kuulokoje kumpaankin korvaan. Kahden kuulokojeen hyödystä on kuitenkin suhteellisen vähän julkaistua tietoa. Noble ja Gatehouse (2006) havaitsivat kyselytutkimuksella (SSQ) merkitsevän hyödyn kahdesta kuulokojeesta silloin, kun kuunteluympäristö oli vaihteleva, mutta etua ei havaittu hälyssä tai ryhmässä kuunneltaessa. Boymansin ym. (2009) kyselyn mukaan kahden kuulokojeen käyttäjät saivat etua kaikuvassa ympäristössä, suuntakuulossa ja paikantamisessa. Boymansin ym. (2008) objektiivisiin mittauksiin perustuvassa tutkimuksessa suuntakuulo ja puhekuulo hälyssä todettiin paremmiksi kahden kuulokojeen käyttäjillä verrattuna yhden kuulokojeen ryhmään. Freyaldenhovenin ym. (2006) mukaan hälyssä kuuleminen kyllä parani kahta kuulokojetta käytettäessä mutta häly tuntui yhtä epämiellyttävältä yhtä ja kahta kuulokojetta käytettäessä. Kahden kuulokojeen sovittamisen ilmeisin haitta yhteen verrattuna ovat lisäkustannukset. Kustannukset eivät kuitenkaan ole kaksinkertaiset, koska sovitustyön osalta työmäärä lisääntyy vain jossain määrin. Aikaisemmin yhtä kuulokojetta käyttäneeltä äänimaailman muuttuminen toisen kojeen sovituksen jälkeen edellyttää samantapaista sopeutumista kuin ensimmäiseen kuulokojeeseen tottuminen, vaikka binauraalinen kuuleminen onkin luonnollinen tapa kuulla. Tästä on syytä kertoa potilaalle, jottei sopeutumisprosessi pysähdy alkuunsa oudon ensivaikutelman vuoksi. Kuulokojeongelmat yleislääkärin vastaanotolla Käyttämätön kuulokoje ei auta potilasta. Suomalaisen tutkimuksen (Sorri ym. 1984) mukaan 1980-luvulla kuulokojettaan käytti harvoin tai ei koskaan 23 % ja toisinaan 19 %. Samalla menetelmällä 20 vuotta myöhemmin tehdyssä seurantatutkimuksessa (Vuorialho ym. 2006) havaittiin säännöllisesti ensimmäistä kuulokojettaan käyttävien osuuden kasvaneen 41 %:sta 57 %:iin. Kun käyttämättömyys tulee ilmi, potilaat kertovat usein, etteivät he ole koskaan käyttäneet vakituisesti kuulokojetta. Ensivaikutelma kuulokojeesta on usein hämmentävä, kun potilas kuulee jälleen kauan sitten unohtuneita ympäristön ääniä ja toisaalta myös puheäänet kuulostavat erilaisilta, kun potilaan huonosti kuulemia taajuuksia J. Salonen ym.
vahvistetaan. Aivot kuitenkin tottuvat tähän uuteen äänimaailmaan päivien tai muutaman viikon aikana. Yleislääkärikin voi ohjata potilasta aloittamaan muutaman viikon totuttelujakson, jonka aikana kuulokojetta käytetään säännöllisesti. Jos tämän jälkeenkin osa äänistä häiritsee, voidaan kuulokojetta säätää sen sovittaneessa toimipisteessä. Kuulokojeen vinkuminen johtuu akustisesta kierrosta. Vahvistettu ääni karkaa korvakäytävästä takaisin kuulokojeen mikrofoniin ja vahvistuu uudelleen. Yleisin syy tähän on korvantauskojeen epäsopiva korvakappale tai korvakäytäväkojeen kuorikko. Korvakäytävän koko ja muoto muuttuvat myös aikuisilla. Ensi apua voi saada voitelemalla korvakappaletta valkovaseliinilla, mutta lopullinen apu saadaan tekemällä uusi korvakappale. Kuulokojekorva kannattaa kuitenkin tutkia, sillä myös korvakäytävän tukkiva vaikku voi aiheuttaa kuulokojeen vinkumista. Korvakäytävän tulehdukset ovat kuulokojeen käyttäjillä yleisempiä kuin muilla, koska korvakäytävän kosteus ei pääse haihtumaan korvakappaleen ohi. Tulehdusten hoitona on korvan huolellinen puhdistaminen ja yleensä paikallishoitovalmisteiden käyttö. Kuulokojeen käytössä saatetaan joutua pitämään tauko korvan kuivattamiseksi. Varsin yleinen korvan kutina helpottaa usein, kun omatoiminen korvan puhdistus lopetetaan ja korvakäytävä voidellaan ihoöljyllä. Kuulokojeen huonontunut vahvistus voi olla yksinkertaisesti korjattavissa. Pariston virranantokyvyn voi tarkistaa viemällä kuulokojetta suljetun kämmenen sisään, jolloin se normaalisti alkaa vinkua äänen kierron vuoksi. Jos näin ei käy, pariston vaihtaminen saattaa korjata tilanteen. Pariston varaus alkaa purkautua heti, kun se on poistettu paristoliuskasta. Vaikka koje olisi ollut käyttämättä laatikossa pidemmän aikaa paristo sisällään, varaus voi olla purkautunut ja koje ei siitä syystä toimi. Myös vaikun tukkima korvakappale tulisi osata puhdistaa tai puhdistuksessa korvakappaleeseen jäänyt vesihelmi puhaltaa pois korvakappaleesta tai korvantauskojeen letkusta. Korvakappaleen letku tulisi vaihtaa muutaman kuukauden välein, koska sen kovettuminen huonontaa kuulokojeen toimintaa. Jos vanhuksen on vaikea itse tehdä näitä huoltotoimenpiteitä, apu saattaa löytyä vaikkapa kotisairaanhoidosta. Oheiseen TAULUKKOON on koottu kuulokojeen käytön tavanomaisia ongelmia ja niiden ratkaisuja. Osa potilaista ei opi käyttämään kuulokojetta esimerkiksi muistihäiriön vuoksi. Huonontunut sorminäppäryys voi myös tehdä mahdottomaksi kuulokojeen käytön. Tällöin sopiva apuväline saattaa olla kuunteluvahvistin (KUVA 4), jossa ääni johdetaan korvaan korvanpäälliskuulokkeiden kautta. Tällainen kuunteluvahvistin on hyödyllinen myös lääkärin vastaanottohuoneen varusteena huonokuuloisia potilaita varten. Lopuksi MIC/ TV Kuva 4. Kommunikaattori. Kuulokojetekniikan kehitys on ollut huimaa viimeisten kymmenen vuoden aikana. Tämä mahdollistaa aikaisempaa tehokkaamman ja T OFF 841 Mitä uutta kuulonkuntoutuksessa?
AUDIOLOGIA miellyttävämmän kuulemisen kuulokojeen käyttäjille. Sopeutuminen uuteen äänimaailmaan on kojeen sovituksen jälkeen kuitenkin edelleen tärkeää. Hoitotakuun myötä kuulonkuntoutuksen saatavuus on parantunut merkittävästi ja kahden kuulokojeen sovitus on lisääntymässä. Tunnistamalla potilaan tarve kuulonkuntoutukseen ja pitämällä kiinni hyvästä lähetekäytännöstä mahdollistetaan kattava ja kustannustehokas kuntoutusketju. JAAKKO SALONEN, LL, vs. osastonylilääkäri TYKS:n kuulokeskus PL 52, 20521 Turku LARS KRONLUND, tekn. lis., sairaalainsinööri HYKS:n kuulokeskus ERNA KENTALA, dosentti, vs. ylilääkäri HYKS:n silmäklinikka SIDONNAISUUDET Jaakko Salonen: Ulkomaan kongressimatka lääkeyrityksen tuella (Cochlear). Luentoja eri koulutustilaisuuksissa (Kuulonhuollon alan yhdistykset (SAY, Kuuloliitto, KLVL, Satakieliprojekti). Lars Kronlund: Ei sidonnaisuuksia. Erna Kentala: Luentopalkkiot (Farmasian oppimiskeskus, Mediverkko Oy). KIRJALLISUUTTA Arehart KH, Kates JM, Anderson MC. Effects of noise, nonlinear processing, and linear filtering on perceived speech quality. Ear Hear 2010;31:420 36. Boymans M, Goverts ST, Kramer SE, Festen JM, Dreschler WA. A prospective multi-centre study of the benefits of bilateral hearing aids. Ear Hear 2008;29: 930 41. Boymans M, Goverts ST, Kramer SE, Festen JM, Dreschler WA. Candidacy for bilateral hearing aids: a retrospective multicenter study. J Speech Lang Hear Res 2009;52:130 40. Freyaldenhoven MC, Plyler PN, Thelin JW, Burchfield SB. Acceptance of noise with monaural and binaural amplification. J Am Acad Audiol 2006;17:659 66. Glista D, Scollie S, Bagatto M, Seewald R, Parsa V, Johnson A. Evaluation of nonlinear frequency compression: Clinical outcomes. Int J Audiol 2009;48:632 44. Kates JM. Understanding compression: Modeling the effects of dynamic-range compression in hearing aids. Int J Audiol 2010;49:395 409. Keidser G, Dillon H, Dyrlund O, Carter L, Hartley D. Preferred low- and highfrequency compression ratios among hearing aid users with moderately severe to profound hearing loss. J Am Acad Audiol 2007;18:17 33. Keidser G, Hartley D, Carter L. Longterm usage of modern signal processing by listeners with severe or profound hearing loss: a retrospective survey. Am J Audiol 2008;17:136 46. Lowery KJ, Plyler PN. The objective and subjective evaluation of low-frequency expansion in wide dynamic range compression hearing instruments. J Am Acad Audiol 2007;18:641 52. Noble W, Gatehouse S. Effects of bilateral versus unilateral hearing aid fitting on abilities measured by the Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale (SSQ). Int J Audiol 2006;45:172 81. Sorri M, Luotonen M, Laitakari K. Use and non-use of hearing aids. Br J Audiol 1984;18:169 72. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2009. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:5. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2009. Stone MA, Moore BC, Meisenbacher K, Derleth RP. Tolerable hearing aid delays. V. estimation of limits for open canal fittings. Ear Hear 2008;29:601 17. Vuorialho A, Sorri M, Nuojua I, Muhli A. Changes in hearing aid use over the past 20 years. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:355 60. Summary What s new in auditory rehabilitation? The availability of auditory rehabilitation has significantly improved with the current legislation. Rehabilitation options have developed with advanced hearing aid technology. With the aging population, the number of persons using a hearing aid is increasing. A physician will need basic abilities to communicate with an elderly for whom the use of a hearing aid may be problematic. Besides a hearing aid, a hearing-impaired person may need other appliances, such as a better audible doorbell or an amplified telephone. In severe cases, alarm systems comprising of a fire alarm and indicator of doorbell and telephone ringing may be necessary. 842 J. Salonen ym.