Lausuntopyyntö STM 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Lahden kaupunginhallitus 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi - Janne Mäki 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Matkapuhelin Sähköposti Mikko Komulainen Toimialajohtaja 044 716 1844 mikko.komulainen@lahti.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä 10.03.2014 5. Toimielimen nimi Toimielimen nimi - Lahden kaupunginhallitus 6. Onko vastaaja
7. Kunta numero tilastokeskuksen luokituksessa 8. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? 9. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin? 10. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä - Järjestämislain 5 :n 1 momentin toisessa virkkeessä oleva maininta esteettömyydestä on sinänsä hyvä asia. Järjestämislain esteettömyyttä koskeva kohta on kirjoitettu liian pitkälti tavoitetason normiksi. Tuollaisella normilla on vaikea ratkaista asiakkaan kannalta konkreettisia oikeudellisia ongelmia. Siksi olisi hyvä ottaa kyseinen yleissäännös esimerkiksi kuntalain 1 :n 3 momenttiin yleisenä asukkaiden hyvinvointiaja kestävää kehittämistä edistäväksi säännökseksi. Tällöin kyseisen säännöksen toteuttaminen kuntien horisontaalisessa palvelukentässä olisi kokonaisvaltaisempaa. Päälinjaus 5 :ssä on kuitenkin oikeansuuntainen. Palvelujen keskittämisen tulee olla mahdollista silloin, kun se on tarkoituksenmukaista paremman laadun ja kustannustehokkuuden saavuttamiseksi.
11. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaalija terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle? 12. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset edellytykset riittävän selkeitä? 13. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? Avoimet vastaukset: Ei
14. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne. Avoimet vastaukset: Perustason alueen järjestämisvastuulla tulisi olla vähemmän palveluja 15. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät? 16. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen Ei, valitkaa seuraavista erityisvastuualueille säädetyistä tehtävistä ne, joita erityisvastuualueilla ei mielestänne tulisi olla.
17. Muita huomioita 2 luvun säännöksistä - Lain 7 :ssä säädetyssä perustason alueessa on haasteena, että esitetyt perustason alueet johtaisivat toiminnallisesti ja rakenteellisesti monimutkaisempaan rakenteeseen silloin, jos Sote-alueita olisi vain yksi. Kokonaisuuden kannalta olisi selkeämpää, jos järjestämisvastuu olisi kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveysalueella ja perustason alue toimisi ainoastaan tuotantoyksikkönä. Tällöin myös toteutuisi uudistuksen tärkein periaate, eli alueilla olevien järjestämistahojen määrä vähenisija painopiste siirtyisi entistä enemmän toiminnallisiin näkökulmiin. Lain 8 :ssä määritellyt sosiaali- ja terveydenhuollon alueiden yleiset edellytykset ovat terveysalueen muodostamisen osalta hyväksyttäviä. Lain 8 :n perustason alueen yleiset edellytykset hankaloittavat joiltakin osin sosiaali- ja terveysalueen tehtäväkenttää. Lain 10 :ssä olevassa järjestämisvastuussa olisi hyvä mainita myös vastuuresurssien kohdentamisesta, jolloin keskeiseksi asiaksi nousee myös sosiaali- ja terveydenhuollon alueen resurssien jakaminen. Se voidaan tässä ymmärtää myös budjettivallan käyttämisenä.
Lain 10 ja 11pykälienjärjestämisvastuuta koskevissa kohdissa tulisi huomioida, että järjestämistä, järjestämisvastuuta ja rahoittamista ei voida täysin erottaa toisistaan. Tällöin järjestämisvastuun laaja-alainen käsittely sosiaali- ja terveysalueen näkökulmasta auttaisi myös siinä, että eri tasojen ja tahojen rooleja voisi selkiinnyttää jo järjestämislaissa. Samalla olisi myös huomioitava järjestämisvastuun tuomat lainsäädännölliset ja toiminnalliset ongelmat, jos joillakin alueilla siirrytään kuntayhtymämalliin. Järjestämislaissa olisi tuotava järjestämisvastuuta koskevan pykälän ohella selkeästi esille järjestämisvastuun oikeudellinen velvoite resurssien sitovuuden ja rahoituksen osalta sekä järjestämisvelvollisuuteen liittyvä kokonaistarkastelu talouden, eri tuottamistapojen ja ohjauksen osalta. Perustasolla järjestettävät palvelut -käsite vaatisi joiltakin osin tarkentamista ja lainsäädäntöön tulevaa sisällöllistä kodifiointia palvelujen sisällön osalta niin, että samalla yhtenäisellä alueella ei olisi päällekkäisiä palvelujen järjestämistahoja ja monia rajapintoja. Laajan perustason ja perustason käsitteiden määrittelyä ja rajanvetoa tulisi tarkentaa nykyisestä. Tietyissä tapauksissa on tarkoituksenmukaista, että perustason palvelut saataisiin ainakin osittain laajalta perustasolta. Yksi vahva Sote-alue mahdollistaisi yhtenäisen ja homogeenisen alueen, palvelutuotannon infrastruktuurin sekä taloudellisen kantokyvyn paremman kokonaistarkastelun. Lain 11 :n valmisteluaineiston perusteella on tarkoitettu, että alueen vastuukunta voi saada luvan erikoissairaanhoidon järjestämiseksi. Kyseinen säännös antaa perustason alueen vastuukunnalle mahdollisuuden järjestää myös erikoissairaanhoitoa. Sote-alueen kokonaisuuden kannalta kyseinen kohdan pitäisi olla poikkeus, joka voi tulla kysymykseen vai siinä tapauksessa, että Sote-alueella ei kyetä muutoin järjestämään perustason erikoissairaanhoitoa kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisesti ja kustannustehokkaasti. Viidelle erityisvastuualueelle kaavaillut tehtävät voisi antaa valtakunnalliselle toimijalle (esim. sosiaali- ja terveysministeriölle) sekä sosiaali- ja terveysalueille. Sosiaali- ja terveysalue voisi hoitaa esimerkiksi erityisvastuualueille kaavaillut selvitystehtävät, kuten työvoimatarpeeseen, henkilöstöön ja väestön hyvinvointiin liittyvät asiat. Sosiaali- ja terveysalueiden aluejakoa ja lukumäärää ei tule asettaa yksinomaan erikoissairaanhoidon tarpeiden näkökulmasta vaan huomioon tulee ottaa sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaisuus. Rakenteen tulisi mahdollisimman pitkälle mahdollistaa kansalaisten hyvinvoinnista vastaavien palveluiden horisontaalinen integraatio peruskunnan sisällä. Lahden kaupunki ei voi pitää palveluiden kokonaisuuden hallinnan eikä asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien kannalta perusteltuna ratkaisuja, joissa yli 100 000 asukkaan kaupunki ei voisi olla suoraan vastuussa asukkaidensa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä. Sosiaali- ja terveysaluejaon tulisi mahdollisimman pitkälle vastata kuntarakennelain 2 :n mukaisia kuntajaon kehittämisen tavoitteita, jotta luotaisiin edellytyksiä vahvoille peruskunnille, jotka muodostuvat työssäkäyntialueesta tai muusta toiminnallisesta kokonaisuudesta ja joilla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata kunnan asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta sekä riittävästä omasta palvelutuotannosta. 18. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä?
19. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä? 20. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko nämä suhdeluvut oikeita? 21. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla?
Avoimet vastaukset: Ei 22. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää? 23. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei tarvitse olla edustajaa toimielimessä? 24. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä?
25. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa? 26. 31 40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? Avoimet vastaukset: Ei 27. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen kokoonpano tarkoituksenmukainen?
28. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa? Avoimet vastaukset: Ei 29. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä - Järjestämislain mukainen ehdotus vastuukuntamallista on paljon selkeämpi ja yksinkertaisempi kuin kuntayhtymämalli. Vastuukuntamallia puoltaa koko kaupungin horisontaalinen näkökulma, koska päätöksessä ja rahoituksessa on otettava huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon integraation syventämisen lisäksi myös esimerkiksi lasten, nuorten ja muiden eritysryhmien palvelut yli kunnan eri palvelusektorirajojen. Vain Sote-alueeseen liittyvät vahvat keskuskaupungit pystyvät selkeyttämään horisontaalista integraatiota. Yhtymämallisen sijaan pirstaloisi entisestään ja hajottaisi palvelurakenteen horisontaalista integraatioita. Kunnan kannalta hallinnon kokonaisuuksien ohjausja päätöksentekoon yksinkertaisinta toteuttaa vastuukuntamallilla. Järjestämislain 39 :ä pitäisi joiltakin osin selkeyttää ja tarkentaa. Siinä jätetään tietyiltä osin liian paljon tulkinnanvaraa erityisvastuualueen päätösvallasta vastuukuntaan nähden. Tällöin yksittäisen alueen keskuskaupungin oikeus yhdistää yli toimialojen ulottuvaa palvelutuotantoa voi joiltakin osin heikentyä. Kyse on horisontaalisen palvelutuotannon lisäämisestä. Erityisvastuualueen päätösvalta pitäisi lain 39 :n osalta rakentaa enemmän ohjausvallaksi. Tällöin ohjauksen pitäisi ensisijaisesti kohdistua vastuukunnan toimielimiin ja viranhaltijoihin, jolloin kyseiset tahot neuvottelevat valvonnasta, ilmenevistä puutteista tai korjaavista toimenpiteistä erityisvastuualueen kanssa. Tätä puoltaa se, että etenkin sosiaali- ja terveydenhuoltoa säännellään jo nyt hyvin tiukasti. Riskinä on, että uusi, liian voimakas ja sitova ERVA-alueen päätösvalta voi osaltaan viedä keskuskaupungeilta mahdollisuuden kehittää ja joustavoittaa tehokkaita palveluita. Lain 39 :n osalta on vielä nostettava esille seuraavat asiat: a) Erva-alueen yhtymäkokouksella ei pääsääntöisesti tulisi olla oikeutta tehdä sitovia päätöksiä vastuukunnan osalta, vaan painopisteenä pitäisi olla kevyempi kokonaisohjaus b) Säännös nostaa edelleen esille talouden ja toiminnan erillisyyden c) Säännöksessä pitäisi painottaa entistä selkeämmin ainoastaan tilanteita, joissa päätös on
tarkoituksenmukainen, kustannustehokas ja toiminnallisesti järkevä koko Sote-alueen näkökulmasta d) Säännöstä pitäisi tarkentaa informaatio-ohjauksen suuntaiseksi. 30. Huomioita 4 luvun säännöksistä Ei vastauksia. 31. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä? 32. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä? 33. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä?
34. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sote-alueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä? 35. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä - Lain 48 :ssä sosiaali- ja terveysalueen rahoitus on yleisellä tasolla selkeä ja tarkoituksenmukainen. Siitä löytyvät helposti kustannusten jaon yleiset periaatteet. Suuremmalla alueella kapitaatioperiaate parantaa pienten kuntien budjettien ennakoitavuutta ja tasaa yksittäisiä riskejä. Lain 48 :n sosiaali- ja terveysalueen palvelujen rahoitusta koskevassa säännöksessä ongelmalliseksi voi muodostua perustason alueen kaksiportainen rahoitusperiaate silloin, kun perustason alue osallistuusosiaali- ja terveysalueen rahoitukseen asukasmäärään perustuvalla maksulla (kapitaatioperiaate) ja samalla perustason alue osallistuu asukkaiden käyttämiin palveluihin käytön mukaan määräytyvillä maksuilla (aiheuttamisperiaate). Tämä tuo suuria haasteita yhteistoimintasopimuksen laadintaan, palveluiden selkeään tuotteistamiseen ja hinnoitteluun. Vaarana on, ettäperustason alueella joudutaan rahoituksen osaoptimointeihin. Näin voi käydä esimerkiksi niidenyksittäisten tai kalliiden palvelujen osalta, joissa alueella ei voida hyödyntää esimerkiksi skaalaetuja. Lain 48 vie kuitenkin rahoitustapaa paljon eteenpäin, kun asiaa tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraation ja resurssienoptimaalisen allokoinnin näkökulmasta. Vielä parempien skaalaetujen saavuttaminen ja voimavarojen optimaalinen hyödyntäminen olisi mahdollista sosiaali- ja terveysalueella, jos 1) rahoitus olisi ainoastaan yksiportainen 2) rahoitus koskisi Sote-aluetta 3) rahoituksessa olisivat yhdistettynä kapitaatio- ja aiheuttamisperiaate. Lain 50 :n määräyksissä on hyvä, että alijäämän kattamisvelvollisuus koskee Sote-alueita, perustason alueita sekä kuntayhtymiä. Tämä asettaa välillisesti palvelujen järjestämiselle ja tuottamiselle entistä tarkempia tehokkuusvaatimuksia ja samalla rajoitteita palvelurakenteille.
36. Huomioita 6 luvun säännöksistä - Sote-rakenteen uudistamisessa voisi myös yksinkertaistaa valvontaa niin, että valvontaorganisaatioita olisi ainoastaan yksi. 37. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? 38. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta? 39. Muita huomioita 7 luvun säännöksistä - 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Käytännössä esitetty uusi malli olisi laskutuksen osalta ja yksinkertaisempi, jos rahoitusvastuu on uudella kotikunnalla. Toisaalta on pelättävissä, että esityksen toteutuessa asiakkaita ei enää otettaisi vastaan toiselta paikkakunnalta, etenkin jos he ovat jo ns. hoivan piirissä omalla paikkakunnallaan. Lisäksi 70 :n säännös muuttokuntaan siirtymisestä saattaa kuitenkin merkitä keskuskunnille taloudellisia paineita sekä tarvetta lisäpalveluihin. 40. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta.
Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? 41. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva? 42. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä? 43. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen?
44. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? 45. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä? 46. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan? - Koska muutos rasittaa erityisesti Sote-alueen vastuukuntaa ja sen hallintoa,ja koska muutoksen läpivieminen lain vahvistamisesta sen täytäntöönpanoon kestää useamman vuoden, tulisi valtion väliaikaisesti lisätä Sote-alueen vastuukunnan kehittämisvoimavaroja olennaisesti. Sote-alueen muodostamiseen liittyvänvastuukuntiin kohdistettavan resurssien lisäpanostuksentulisi valtion taholta olla vähintään 4 5 euroa / Sote-alueen asukas.
47. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä - Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi tuo suuria muutoksia suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuuteen. Esitys vieeteenpäin vertikaalista ja horisontaalista integraatiota. Esitys mahdollistaa myös uusia, toimivia rakenneratkaisuja, joissa palvelut voidaan Sote-alueen asukkaan kannalta katsottuna järjestää nykyistä kokonaisvaltaisemmin, tarkoituksenmukaisemmin ja optimaalisemmin. Hallituksen esityksen peruselementit ovat lainsäädännössä kohtalaisen selkeät ja helposti sovellettavat ainakin Sote-alueen osalta. Hallituksen esityksessä on tuotu kuntakentälle myös paljon sellaisia uusia elementtejä, joiden muodot ja rajat sekä oikeudellinen tulkinta selkiytyvät vasta myöhemmin yksittäisten käytäntöjen ja yksittäistapausten kautta. Esitykseen sisältyy normatiivisesti hyvin väljää sääntelyä. Tämä on hyvä asia, silläkansallisesti eri alueet ovat hyvin erilaisia.suomalaisessa yhteiskunnassa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintatavatja roolit muuttuvat varsin nopeasti. Hallituksen esityksellä on monia vaikutuksia esimerkiksi kunnalliseen demokraattiseen päätöksentekoon, kuntalaisiin ja henkilöstöön. Esitys myös uudistaa kuntien hallintoa ja johtamista sekäasettaa kunnille joitakin uusia vaatimuksia. Samalla olisi mahdollista päästä selkeämpään ja syvällisempään vertikaaliseen ja horisontaaliseen integraatioon sekä tätä tukevaan palvelurakenteeseen. Hallituksen esityksen pohjalta on mahdollista aktiivisesti hakea ja parantaa etenkin sosiaali- ja terveysalueiden osalta palvelujen laatua ja tuottavuutta. Tietyillä rakenneratkaisuilla ja yhteistyömalleilla on mahdollista päästä Sote-integraatiossa palvelujen järjestämisessä asiakkaiden kannalta nykyistä parempaan, kokonaisvaltaisesti onnistuneeseen lopputulokseen.