Lausuntopyyntö STM 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi - Hannu Kallunki 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Matkapuhelin Sähköposti Hannu Kallunki Kuntayhtymän johtaja 0400680303 hannu.kallunki@ras.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä 26.02.2014 5. Toimielimen nimi Toimielimen nimi - Yhtymähallitus 6. Onko vastaaja
7. Kunta numero tilastokeskuksen luokituksessa Ei vastauksia. 8. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? - "ja kustannustehokas" tulee poistaa, koska se antaa liian laajat mahdollisuudet palvelujen keskittämiselle ja asiakastarpeen syrjäyttämiselle 9. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin? Avoimet vastaukset: Kyllä 10. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä Ei vastauksia.
11. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaalija terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle? - 1) Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu tulee säilyttää edelleen kunnilla eikä jakaa sitä lakiehdotuksessa esitetyllä tavalla erikseen oikeudelliseen vastuuseen, joka on vastuukunnalla ja erikseen taloudelliseen vastuuseen, joka säilyy kaikilla kunnilla. Järjestämisvastuun säilyttäminen kunnilla merkitsisi samalla sitä, että kunnat voivat sopiva yhteistoiminnasta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä laissa säädetyin edellytyksin sekä sopimuksin siirtää niillä olevan järjestämisvastuun muodostamalleen kuntayhtymälle tai valitsemalleen vastuukunnalle. Hallintomallin päättäisivät kunnat itse ja mikäli eivät pääsisi siitä sopimukseen, hallintomallina olisi jo toimivaksi koettu kuntayhtymämalli. 12. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset edellytykset riittävän selkeitä? - 2) Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen tulee toteuttaa tässä vaiheessa kaksitasoisena siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi maa jakaantuu sosiaali- ja terveysalueisiin sekä sairaanhoitopiireihin, joihin kunnan on kuuluttava. Sairaanhoitopiirit ovat toimiva palvelujärjestelmän osa ja niitä ei ole syytä tässä vaiheessa purkaa. Sote-alueen muodostamiseksi väestöpohjan tulee olla vähintään 50 000 asukasta ja mikäli se on sama kuin sairaanhoitopiirin alue, sote-alue vastaisi myös sairaanhoitopiirille kuuluvista tehtävistä. Tällä ratkaisumallilla monilla alueilla jo pitkälle edennyttä ja kehittynyttä yhteistoimintamallia voitaisiin edelleen kehittää kohti vahvempia, jopa maakunnallisia toimijoita rikkomatta kuitenkaan jo toimivia rakenteita ja palvelujärjestelmiä ja vaarantamatta erikoissairaanhoidon toimivuutta. Mikäli sote-alueiden vähimmäisväestöpohja olisi 50 000, vähentäisi se nykyisten sote-toimijoiden määrää huomattavasti ja johtaisi luonnollista tietä myös sairaanhoitopiirien ja sote-alueiden yhdentymiseen. Lähtökohtana näiden sote-alueiden muodostumiselle tulee olla kuntien keskinäiset sopimukset. Lailla tulee kuitenkin varmistaa, että alueista muodostuu toiminnallisesti ja kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisia. Tästä syystä valtioneuvostolla tulee olla lakiin perustuva oikeus asetuksella määrätä alueiden kokoonpanosta, mikäli ne muuten uhkaavat muodostua epätarkoituksenmukaisiksi. Voimassa olevassa terveydenhuoltolaissa oleva järjestämissopimusvelvoite antaa hyvän pohjan kunnille ja sote-alueille yhteistoiminnassa ohjata sosiaalija terveydenhuollon palvelujen kokonaisuutta.
13. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? - kts kohdan 10.8 perustelut. 14. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne. Avoimet vastaukset: Joku muu, mikä - 2) Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen tulee toteuttaa tässä vaiheessa kaksitasoisena siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi maa jakaantuu sosiaali- ja terveysalueisiin sekä sairaanhoitopiireihin, joihin kunnan on kuuluttava. Sairaanhoitopiirit ovat toimiva palvelujärjestelmän osa ja niitä ei ole syytä tässä vaiheessa purkaa. Sote-alueen muodostamiseksi väestöpohjan tulee olla vähintään 50 000 asukasta ja mikäli se on sama kuin sairaanhoitopiirin alue, sote-alue vastaisi myös sairaanhoitopiirille kuuluvista tehtävistä. Tällä ratkaisumallilla monilla alueilla jo pitkälle edennyttä ja kehittynyttä yhteistoimintamallia voitaisiin edelleen kehittää kohti vahvempia, jopa maakunnallisia toimijoita rikkomatta kuitenkaan jo toimivia rakenteita ja palvelujärjestelmiä ja vaarantamatta erikoissairaanhoidon toimivuutta. Mikäli sote-alueiden vähimmäisväestöpohja olisi 50 000, vähentäisi se nykyisten sote-toimijoiden määrää huomattavasti ja johtaisi luonnollista tietä myös sairaanhoitopiirien ja sote-alueiden yhdentymiseen. Lähtökohtana näiden sote-alueiden muodostumiselle tulee olla kuntien keskinäiset sopimukset. Lailla tulee kuitenkin varmistaa, että alueista muodostuu toiminnallisesti ja kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisia. Tästä syystä valtioneuvostolla tulee olla lakiin perustuva oikeus asetuksella määrätä alueiden kokoonpanosta, mikäli ne muuten uhkaavat muodostua epätarkoituksenmukaisiksi. Voimassa olevassa terveydenhuoltolaissa oleva järjestämissopimusvelvoite antaa hyvän pohjan kunnille ja sote-alueille yhteistoiminnassa ohjata sosiaalija terveydenhuollon palvelujen kokonaisuutta.
15. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät?
16. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen Ei, valitkaa seuraavista erityisvastuualueille säädetyistä tehtävistä ne, joita erityisvastuualueilla ei mielestänne tulisi olla. 17. Muita huomioita 2 luvun säännöksistä - Erityisvastuualueiden rooli ja rakenne tulisi säilyttää nykyisellään eli erillistä kuntayhtymää ei näitä tehtäviä varten ole tarkoituksenmukaista rakentaa. Yhteistyöhön, työnjakoon sekä tutkimukseen, koulutukseen ja kehittämiseen liittyvät erva-tason sopimista vaativat asiat voidaan hoitaa terveydenhuoltolaissa jo säädetyllä järjestämissopimusmallilla, joka voidaan ulottaa koskettamaan koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Välttämättömät viranomaistehtävät, jotka eivät sovellu sairaanhoitopiireille tai sote-alueille, voidaan hoitaa valtakunnallisesti sosiaali- ja terveysministeriön toimesta.
18. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä? - Lakiehdotuksessa oleva vastuukuntapohjalle rakentuva hallintomalli on monimutkaisempi ja vastuun kannalta epämääräisempi kuin kuntayhtymämalli. Sen vuoksi vastuukuntamallista kuntien pakollisena yhteistoimintamuotona tulee luopua.nykyiseen kuntayhtymämalliin verrattuna vastuukuntamallin hallinto on sekava ja rahoittajana toimivan yksittäisen kunnan näkökulmasta isännätön. 19. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä? - Kenen lopulta on vastuu - toimielimen vaiko vastuukunnan kunnanhallituksen? Järjestämisvastuun jakaminen oikeudelliseen ja taloudelliseen hajoittaa vastuun epämääräiseksi.
20. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko nämä suhdeluvut oikeita? mikään edellä olevista, koska - Kunnilla tulee olla vapaus valita yhteistoiminnan muoto ja hallintomalli 21. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla? Avoimet vastaukset: Kyllä - Sekä sote-alueen kunnilla että perustason kunnilla tulee olla vapaus päättää hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vaiko kuntayhtymämallilla
22. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää? 23. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei tarvitse olla edustajaa toimielimessä? - Kun kunta rahoittaa jotakin toimintaa, sillä tulee olla myös edustaja toiminnasta päättävässä elimessä 24. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä?
- Toimielimen, vastuukunnan kunnanhallituksen ja alueen kuntien valtuustojen roolit ovat sekavat ainakin tilinpäätöksen hyväksymisessä ja myös talousarvion osalta - voi johtaa hankaliin tulkintaongelmiin. 25. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa? Avoimet vastaukset: Kyllä - Rahoittajien luonnollisesti tulee hyväksyä rahojensa käyttö, mutta mikä on sitten vastuukunnan valtuuston rooli? 26. 31 40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? - 3) Erityisvastuualueiden rooli ja rakenne tulisi säilyttää nykyisellään eli erillistä kuntayhtymää ei näitä tehtäviä varten ole tarkoituksenmukaista rakentaa. Yhteistyöhön, työnjakoon sekä tutkimukseen, koulutukseen ja kehittämiseen liittyvät erva-tason sopimista vaativat asiat voidaan hoitaa terveydenhuoltolaissa jo säädetyllä järjestämissopimusmallilla, joka voidaan ulottaa koskettamaan koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Välttämättömät viranomaistehtävät, jotka eivät sovellu sairaanhoitopiireille tai sote-alueille, voidaan hoitaa valtakunnallisesti sosiaali- ja terveysministeriön toimesta. 27. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen kokoonpano tarkoituksenmukainen?
- Hallituksen päätöksenteko karkaa kauas rahoittajien ulottumattomiin ja se etääntyy helposti käytännön palvelujen järjestämisestä ja tuotantotodellisuudesta, mikä on tämän elimen vastuu, mistä se vastaa? 28. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa? - Nykyinen terveydenhuoltolain edellyttämä järjestämissopimus on hyvä ja vielä paljolti hyödyntämätön väline yhteistyön ja työnjaon ohjaamisessa. 29. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä Ei vastauksia. 30. Huomioita 4 luvun säännöksistä - Ylätason rakenne on liian raskas: ministeriö, neuvottelukunta, johtoryhmä, thl, valvira, avit. 6) Ohjausta, suunnittelua ja kehittämistä koskevaksi hallinnolliseksi rakenteeksi riittää valtakunnallisella tasolla ministeriön tueksi yksi elin joko neuvottelukunta tai ohjausryhmä. Kehittämishankkeiden todellinen merkitys koko sosiaalija terveydenhuollon kehittämisessä on ylikorostunut eikä niitä varten tarvita erillisiä alueellisia johtoryhmiä siitäkään huolimatta, että erva-alueen hallinnoimiseksi ei muodosteta erillistä kuntayhtymää ja sille hallitusta. Kunnat, sote-alueet ja sairaanhoitopiirit voivat yhteistyössä sopia näistä asioista järjestämissopimuksessa ja muodostaa tarvittaessa nykyisen erva-tason alueellisen ohjaus- tai johtoryhmän tai muun yhteistoimintaelimen. 31. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä?
Avoimet vastaukset: Kyllä 32. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä? Avoimet vastaukset: Kyllä 33. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä? - Erva-alueen rakenne on liian raskas ja aiheuttaa tarpeettomia kustannuksia kunnille. Tästä muodostuu isännätöntä rahaa, johon kunnilla ei ole mitään sananvaltaa. 34. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sote-alueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä?
Avoimet vastaukset: Kyllä 35. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä Ei vastauksia. 36. Huomioita 6 luvun säännöksistä - Kahden tason valvontaorganisaatiosta tulisi päästä yhteen valtakunnalliseen valvontaorganisaatioon varsinkin kun painopistettä siirretään omavalvontaan. Valviran ja Avin valvonta tulee yhdistää. 37. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? Avoimet vastaukset: Kyllä 38. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta?
39. Muita huomioita 7 luvun säännöksistä Ei vastauksia. 40. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta. Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? - Väestöpohjavaatimusta ei tule kytkeä pelkästään vastuukunnan asukaslukuun, vaan myös jo toimiva kuntayhtymä johon kunnat ovat siirtäneet järjestämisvastuun, tulee huomioida vastuukunnan rinnalla. Tällöin väestökriteeri tulee sitoa siihen ajankohtaan kun alue muodostetaan. 41. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva? - 11) Uudistuksen aikataulu on liian kireä ottaen huomioon, että lakiluonnoksen mukaan kaikki entiset toimijat lopettavat toimintansa ja tilalle tulevat kokonaan uudet hallinnolliset toimijat. Sen jälkeen kun sote-rakennelaki on hyväksytty, tarvitaan riittävästi aikaa toimivien alueiden muodostamiseen ja päättämiseen, jotta erilaiset näkemykset ja vaihtoehdot tulee huolella punnittua. Tämän jälkeen tehtävälle uudistuksen toimeenpanon käytännön suunnittelutyölle tulee varata selvästi nyt kaavailtua enemmän aikaa, jolloin
uudistuksen toimeenpano kyetään vaiheistamaan, henkilöstö informoimaan ja kouluttamaan ja asiakaskunta informoimaan siten, ettei iso muutos johda kaaokseen ja palvelujen puuroutumiseen ja sitä kautta myös ylimääräisiin kustannuksiin. Kysymys on isosta ja pitkälle tulevaisuuteen vaikuttavasta muutoksesta ja sen vuoksi sen toimeenpano kannattaa suunnitella huolella ja toteutukseen varata aikaa sen jälkeen kun tavoitetila on lainsäädännöllä määritelty. 42. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä? - Uudenmaan osalta toteutuu käytännössä se malli, joka tulisi olla mahdollista koko maassa siten, että perustaso voidaan rakentaa kuntien yhteistoimintana kun väestöpohjaksi saadaan vähintään 50.000. Uudella maallakin käytännössä sote-alue tulee olemaan sama kuin sairaanhoitopiiri. 43. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen? - Lupamenettely on turhan raskas menettely kun asioista on kuitenkin sovittava jo nykyisen terveydenhuoltolain mukaan järjestämissopimuksessa. Näillä ei ole kokonaisuden kannalta niin suurta merkitystä, että ne tulisi olla ministeriön päätettäviä. 44. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti?
- Henkilöstön määräaikaisesta siirtymissuojasta luopuminen kokonaan luo turhaan epävarmuutta ja myös vastusta muutokselle. Kolmen vuoden siirtymäsuoja poistaa turhan epävarmuuden, mutta antaa kuitenkin riittävän nopean muutos- ja sopeutusmahdollisuuden, jota tukee luonnollinen poistuma. 45. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä? - Tässä mallissa ja tässä aikataulussa sinänsä ainoa mahdollinen malli, mutta luo jälleen turhaa hallintoa. Epäselväksi jää kuka huolehtii uusinvestoinneista? 46. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan? - Aikaa muutokselle ja sen toimeenpanolle tarvitaan enemmän. Pelkkä rakenteiden muuttaminen ei vielä tuo mitään merkittäviä vaikutuksia sen enempää palvelujen saatavuuteen kuin kustannuksiinkaan. Tarvitaan asiakastasolle meneviä tarkasteluja ja siihen liittyviä palvelujen kehittämistoimia, jotta voimavarat voidaan todella ohjata asiakastarpeen kannalta oikein ja vaikuttavasti. Osaamista tarvitaan muutoksen johtamiseen, asiakasanalyysiin, tuotekehittelyyn ja palvelumuotoiluun sekä osaamisen kehittämiseen ja suuntaamiseen todellisen asiakastarpeen mukaan. Kysymys on pitkästä prosessista, jota on hidas ohjata kovin kaukaa ja ylhäältä. Sen vuoksi organisaatioista ei tule luoda liian mammutteja kerralla. 47. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä - Yhtymähallitus toteaa, että Raahen seudulla toimii hyvin integroitunut kolmen kunnan (Raahe,Siikajoki,Pyhäjoki) sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, jonka palvelut sisältää myös peruserikoissairaanhoidon aluesairaalatasoisia palveluja. Hyvinvointikuntayhtymä on toiminut vuoden 2009 alusta ja sosiaalitoimen integraatio on toteutettu vuoden 2011 alussa. Toteutetun integraation vaikutukset alkavat näkyä sekä toiminnallisina että taloudellisina hyötyinä. Palvelutarpeeseen on kyetty kohtuullisesti vastaamaan ja viimeisen viiden vuoden keskimääräinen kustannuskehitys on ollut 2,8 % vuodessa. Raahen seutu on valmis jatkamaan lakiluonnoksen mukaisena perustason alueena. Tähän kokonaisuuteen on luontevaa lisätä ympärillä olevia kuntia kuten Kalajoki, Merijärvi, Alavieska ja tarvittaessa muitakin kuntia. Oulaisten sisällyttäminen samaan alueeseen mahdollistaisi Oulaskankaan ja Raahen sairaaloiden toiminnallisen integraation koko Jokilaaksojen aluetta palvelevaksi sairaalapalvelujen kokonaisuudeksi.
Yhtymähallitus lausuntona sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevasta lakiluonnoksesta antaa liitteenä olevan kyselyvastauksen ja sen lisäksi esittää tiivistettynä koko sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistamisesta seuraavaa: 1) Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu tulee säilyttää edelleen kunnilla eikä jakaa sitä lakiehdotuksessa esitetyllä tavalla erikseen oikeudelliseen vastuuseen, joka on vastuukunnalla ja erikseen taloudelliseen vastuuseen, joka säilyy kaikilla kunnilla. Järjestämisvastuun säilyttäminen kunnilla merkitsisi samalla sitä, että kunnat voivat sopiva yhteistoiminnasta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä laissa säädetyin edellytyksin sekä sopimuksin siirtää niillä olevan järjestämisvastuun muodostamalleen kuntayhtymälle tai valitsemalleen vastuukunnalle. Hallintomallin päättäisivät kunnat itse ja mikäli eivät pääsisi siitä sopimukseen, hallintomallina olisi jo toimivaksi koettu kuntayhtymämalli. 2) Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen tulee toteuttaa tässä vaiheessa kaksitasoisena siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi maa jakaantuu sosiaali- ja terveysalueisiin sekä sairaanhoitopiireihin, joihin kunnan on kuuluttava. Sairaanhoitopiirit ovat toimiva palvelujärjestelmän osa ja niitä ei ole syytä tässä vaiheessa purkaa. Sote-alueen muodostamiseksi väestöpohjan tulee olla vähintään 50 000 asukasta ja mikäli se on sama kuin sairaanhoitopiirin alue, sote-alue vastaisi myös sairaanhoitopiirille kuuluvista tehtävistä. Tällä ratkaisumallilla monilla alueilla jo pitkälle edennyttä ja kehittynyttä yhteistoimintamallia voitaisiin edelleen kehittää kohti vahvempia, jopa maakunnallisia toimijoita rikkomatta kuitenkaan jo toimivia rakenteita ja palvelujärjestelmiä ja vaarantamatta erikoissairaanhoidon toimivuutta. Mikäli sote-alueiden vähimmäisväestöpohja olisi 50 000, vähentäisi se nykyisten sote-toimijoiden määrää huomattavasti ja johtaisi luonnollista tietä myös sairaanhoitopiirien ja sote-alueiden yhdentymiseen. Lähtökohtana näiden sote-alueiden muodostumiselle tulee olla kuntien keskinäiset sopimukset. Lailla tulee kuitenkin varmistaa, että alueista muodostuu toiminnallisesti ja kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisia. Tästä syystä valtioneuvostolla tulee olla lakiin perustuva oikeus asetuksella määrätä alueiden kokoonpanosta, mikäli ne muuten uhkaavat muodostua epätarkoituksenmukaisiksi. Voimassa olevassa terveydenhuoltolaissa oleva järjestämissopimusvelvoite antaa hyvän pohjan kunnille ja sote-alueille yhteistoiminnassa ohjata sosiaalija terveydenhuollon palvelujen kokonaisuutta. 3) Erityisvastuualueiden rooli ja rakenne tulisi säilyttää nykyisellään eli erillistä kuntayhtymää ei näitä tehtäviä varten ole tarkoituksenmukaista rakentaa. Yhteistyöhön, työnjakoon sekä tutkimukseen, koulutukseen ja kehittämiseen liittyvät erva-tason sopimista vaativat asiat voidaan hoitaa terveydenhuoltolaissa jo säädetyllä järjestämissopimusmallilla, joka voidaan ulottaa koskettamaan koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Välttämättömät viranomaistehtävät, jotka eivät sovellu sairaanhoitopiireille tai sote-alueille, voidaan hoitaa valtakunnallisesti sosiaali- ja terveysministeriön toimesta. 4) Lakiehdotuksessa oleva vastuukuntapohjalle rakentuva hallintomalli on monimutkaisempi ja vastuun kannalta epämääräisempi kuin kuntayhtymämalli. Sen vuoksi vastuukuntamallista kuntien pakollisena yhteistoimintamuotona tulee luopua. 5) Rahoitusta koskeva asukasmäärään perustuva periaate lakiehdotuksessa on hyvä, mikäli kunnat eivät pääse muuhun sopimukseen kustannusten jakamisesta. Kuntien päätösvalta yhteistoiminnassa ei voi pohjautua pelkästään asukaslukuun. Enemmistöpäätökset ilman äänileikkuria voivat johtaa yhden totuuden mukaisiin ratkaisuihin, joissa koko alueen ja sen asukkaiden etu jää toteutumatta. Kuntien välinen yhteistoiminta edellyttää aina monipuolista asioiden ja päätösten vaikutusten arviointia ja sen turvaa osaltaan äänileikkuri, joka ei mahdollista yhden kunnan ylivaltaa. Käytännön toiminnassa äänileikkurista ei ole ollut haittaa, vaan päinvastoin se on tuonut yhteistoimintaan vakautta ja vastuullisuutta ja kaikkien kuntien sitoutumista. 6) Ohjausta, suunnittelua ja kehittämistä koskevaksi hallinnolliseksi rakenteeksi riittää valtakunnallisella tasolla ministeriön tueksi yksi elin joko neuvottelukunta tai ohjausryhmä. Kehittämishankkeiden todellinen merkitys koko sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisessä on ylikorostunut eikä niitä varten tarvita erillisiä alueellisia johtoryhmiä siitäkään huolimatta, että erva-alueen hallinnoimiseksi ei muodosteta erillistä kuntayhtymää ja sille hallitusta. Kunnat, sote-alueet ja sairaanhoitopiirit voivat yhteistyössä sopia näistä asioista järjestämissopimuksessa ja muodostaa tarvittaessa nykyisen erva-tason alueellisen ohjaus- tai johtoryhmän tai muun yhteistoimintaelimen. 7) Valtion koulutuskorvausmenettelyä koskeva säätely koskee vain terveydenhuoltoa ja siitä on jo säädetty terveydenhuoltolaissa. Tässä vaiheessa säännökset voisi jättää pois lakiehdotuksesta ja valmistella koulutus- ja tutkimuskorvausmenettelystä erikseen säännökset, jotka koskevat koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa. 8) Valvontaa koskeva sääntely nostaa esille tarpeen arvioida Valviran ja Avien roolit valtakunnallisesti luomalla niistä yksi kokonaisuus. Valvonnan painottuminen omavalvontaan korostaa entisestään sitä, että lupa ja valvontamenettely tulisi tapahtua valtakunnallisen, yhden organisaation toimesta. 9) Horisontaalinen integraatio lakiluonnoksen mukaan toteutuu sosiaali- ja terveydenhuollon osalta, mutta isojen alueellisten toimijoiden myötä kuntakohtainen horisontaalinen integraatio suhteessa muuhun kunnalliseen toimintaan muodostuu väistämättä etäiseksi. Erityisesti tämä tulee näkymään lasten ja nuorten hyvinvoinnin tukemisessa, jossa yhteistyö varhaiskasvatuksen ja opetustoimen kanssa edellyttää kuntakohtaisten yhteistyörakenteiden luomista. Myös väestön ikääntymiseen liittyy paljon asioita, joissa sote-toimintojen etääntyminen kauas peruskunnasta, isojen toimijoiden alle, heikentää ennakoivaa ja ennaltaehkäisevää toimintaa ja alueellisten toimintamallien syntymistä. Vastuukuntamalli ei paranna edes
vastuukunnassa integraatiota peruskunnan muihin toimintoihin. 10) Lakiluonnoksen taloudellisten ja toiminnallisten vaikutusten arviointi on puutteellinen ja perustuu oletukseen, että esitetyllä rakenneuudistuksella on vain myönteisiä vaikutuksia. Esimerkiksi laajoina kokonaisuuksina tapahtuvat kilpailutukset eivät välttämättä tuota edullisempia ratkaisuja ja voi johtaa palvelutuotannon monopolisoitumiseen ja alan pienyritystoiminnan näivettymiseen. Tämä taas johtaa palvelukysynnän entistä voimakkaampaan suuntautumiseen julkisiin palveluihin. Henkilöstön siirtyminen yhden järjestäjäorganisaation palvelukseen johtaa palkkaharmonisointiin, jonka kustannusvaikutukset tulevat olemaan merkittävät. Kiinteistömassan hallinnointi, niiden käytöstä sopiminen sekä kiinteistömassan korjaukset ja uusinvestoinnit sekä niiden rahoitus aiheuttavat väistämättä kuntakohtaisesti erilaisia taloudellisia hyötyjä ja menetyksiä. 11) Uudistuksen aikataulu on liian kireä ottaen huomioon, että lakiluonnoksen mukaan kaikki entiset toimijat lopettavat toimintansa ja tilalle tulevat kokonaan uudet hallinnolliset toimijat. Sen jälkeen kun sote-rakennelaki on hyväksytty, tarvitaan riittävästi aikaa toimivien alueiden muodostamiseen ja päättämiseen, jotta erilaiset näkemykset ja vaihtoehdot tulee huolella punnittua. Tämän jälkeen tehtävälle uudistuksen toimeenpanon käytännön suunnittelutyölle tulee varata selvästi nyt kaavailtua enemmän aikaa, jolloin uudistuksen toimeenpano kyetään vaiheistamaan, henkilöstö informoimaan ja kouluttamaan ja asiakaskunta informoimaan siten, ettei iso muutos johda kaaokseen ja palvelujen puuroutumiseen ja sitä kautta myös ylimääräisiin kustannuksiin. Kysymys on isosta ja pitkälle tulevaisuuteen vaikuttavasta muutoksesta ja sen vuoksi sen toimeenpano kannattaa suunnitella huolella ja toteutukseen varata aikaa sen jälkeen kun tavoitetila on lainsäädännöllä määritelty.