Sosiaali- ja terveysministeriö PL 33 00013 Valtioneuvosto Lausuntopyyntö 18.8.2014 STM090:00/2013 HELSINGIN YLIOPISTON VALTIOTIETEELLISEN TIEDEKUNNAN LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN HALLITUKSEN ESITYKSEN LUONNOKSESTA Lähtökohdat Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislailla uudistetaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen, tuottaminen, hallinto, suunnittelu, rahoitus ja valvonta. Esityksen mukaan maahan muodostetaan viisi sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymää, joilla on järjestämisvastuu julkisista sosiaali- ja terveyspalveluista. Jokainen kunta kuuluu yhteen sosiaali- ja terveysalueeseen. Uudistuksessa alojen koulutus, tutkimus ja kehittäminen tullaan järjestämään uudestaan. Helsingin yliopisto antaa lakiesityksestä kaksi lausuntoa, toisen koordinoidusti muiden yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien kanssa sekä valtiotieteellisen tiedekunnan lausunnon. Tässä painotetaan näkökohtia, jotka kytkeytyvät valtiotieteellisen tiedekunnan tehtäviin sosiaalityön koulutuksessa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon monitieteisessä tutkimuksessa. Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntoa varten laatiman sähköisen kyselyn kysymykset on kohdennettu ensi sijassa kunnille, joten tiedekunta ei käytä kyselypohjaa. 1 luku: Yleiset säännökset Lain tarkoituksena on 1) edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä, 2) edistää sosiaali- ja terveydenhuollon laatua, 3) varmistaa asiakkaan ja potilaan oikeus hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon, 4) luoda edellytykset sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävälle ja yhdenvertaiselle saatavuudelle koko maassa, 5) varmistaa toimiva ja eheä sekä vaikuttava ja kustannustehokas sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne sekä 6) toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio sekä vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja alueellisesti ja valtakunnallisesti. Valtiotieteellinen tiedekunta kiinnittää huomiota siihen, että hallituksen esitys painottaa sote-uudistusta terveyspalvelujen uudistuksena, ja sosiaalihuollon palvelujen kehittämisen tarpeet esiintyvät niukasti lain perusteluissa. Sosiaalihuolto muodostaa kuitenkin yhteiskunnallisesti ja kansantaloudellisesti merkittävän
toiminta-alueen, ja sosiaalipalvelut ovat ratkaisevia väestön hyvinvoinnin tukemisessa. Kuntien sosiaalihuollon työntekijöitä on noin 116 000 ja terveydenhuollon 137 000. Lain perusteluissa kiinnitetään päähuomio väestön terveyseroihin, ja hyvinvointierot jäävät vähäiselle tarkastelulle. Oletuksena näyttää olevan, että uusi palvelujärjestelmän rakenne tasaa terveyserot. Palvelujärjestelmä on kuitenkin vain yksi keino tasata terveyden eriarvoisuutta. Lakiesityksen perusteluissa kiinnitetään niukasti huomiota tutkimusten esiintuomiin, väestön terveyserojen taustalla oleviin sosioekonomisiin eroihin (koulutus, työllisyys, tuloerot) sekä lasten ja nuorten kasvuolosuhteisiin ja aluekehitykseen, joiden valossa sosiaalipalvelujen kehittäminen on ensiarvoista. Valtiotieteellinen tiedekunta pitää tarkoituksenmukaisena sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiota, joka on Suomessa kansainvälisesti vertaillen muutoinkin pitkällä. Integraatiotavoitteen saavuttaminen edellyttää sitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen toteutetaan tasavertaisesti. Olennaisia kysymyksiä ovat esimerkiksi integroituvan sosiaali- ja terveysalan johtamisen kehittäminen, uudenlaisen alueellisen järjestämismallin kokonaisvaltainen suunnittelu sekä sosiaali- ja terveydenhuollon erikoistumiskoulutusten ja tutkimustoiminnan voimavarat. Kun sosiaalihuollon kysymykset (uusi sosiaalihuoltolaki mukaan lukien) jäävät lakiesityksen perusteella vasta tulevaisuudessa ratkaistaviksi, riskinä on, että sosiaalihuollon vaativien asiantuntija- ja palvelutehtävien toteutus kärsii ja integraatiotavoite jää saavuttamatta. 2 luku: Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Palvelujen järjestämisen ohella sosiaali- ja terveysalueen muiksi tehtäviksi määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoiminnan ja tutkimustoiminnan suunnittelu ja yhteensovittaminen. Erikoissairaanhoidossa yliopistolliset keskussairaalat ovat entuudestaan toteuttaneet tätä tehtävää yhteistyössä yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien kanssa, ja erilliset tutkimustoimikunnat on asetettu tätä varten. Valtiotieteellinen tiedekunta muistuttaa siitä, että valtiovalta ei ole tähän mennessä taannut voimavaroja vastaaville yliopistollisen sosiaalihuollon tutkimuksen yhteistyörakenteille lukuunottamatta vuodesta 2002 alkaen toimineita sosiaalialan osaamiskeskuksia. Niiden tehtävät ovat kuitenkin painottuneet koordinaatioon ja kehittämiseen eivätkä tieteelliseen tutkimukseen. Tutkimuksen yhteistyörakenteet ovat olleet yliopistojen ja kuntien keskinäisten neuvottelujen ja voimavarojen kohdentamisen varassa. Helsingin yliopiston valtiotieteellisen tiedekunnan ja kuntien tutkimus- ja opetusyhteistyö on toiminut edelläkävijänä ja toteutunut 2000- luvun alusta alkaen tätä varten perustettujen, sosiaalialan osaamiskeskustoiminnan yhteydessä toimivien Heikki Waris ja Mathilda Wrede -instituuttien yhteydessä. Tällaiselle yliopistojen ja kuntien tutkimus- ja koulutusyhteistyölle on välttämätöntä
luoda selkeät taloudelliset kannustimet. Uudistuksen toteutuessa on tärkeää luoda sosiaalihuollon yliopistollisen koulutuksen ja tutkimuksen yhteistyörakenteet sosiaali- ja terveysalueille tuoden mukaan sekä yliopistollisen tutkimuksen että sosiaalialan osaamiskeskusten tähänastisen kokemuksen ja asiantuntemuksen. Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen toisistaan merkitsee sitä, että tulevaisuuden sosiaali- ja terveyspalvelut perustuvat entistä selvemmin niiden tuotteistamiselle. Sosiaalipalvelujen onnistunut kohdentaminen, tuotteistaminen ja vaikuttavuus edellyttävät huolellisen tutkimuksen avulla aikaansaatua tietoa. Tiedekunta pitää epätarkoituksenmukaisena sitä, että terveydenhuollon tutkimuksesta säädetään lakiesityksessä, mutta sosiaalihuollon tutkimustoiminta siirretään myöhempään jatkovalmisteluun. 3. luku: Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen Helsingin yliopiston sekä pääkaupunkiseudun suurten kaupunkien sosiaalihuollon toimintojen uudistamisen näkökulmasta on tärkeää, että kunnilla on kannustimet rahoittaa ja toteuttaa tutkimus-, koulutus- ja kehittämisyhteistyötä yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen kanssa. Jos kunnat ovat vain palveluntuottajia, tämä intressi ei ole enää itsestään selvä. 4 luku: Hallinto Lakiesityksen mukaan sote-alueen ylin päättävä elin on kuntayhtymän yhtymäkokous tai yhtymävaltuusto, jonka jäsenet ovat jäsenkuntien valtuutettuja. Lakiesitys jättää avoimeksi sen, millaisia hallinnollisia yhteistyöelimiä sote-alueille muodostetaan ja mitä tehtäviä niille annetaan. Sote-järjestämislaki asettaa suuret vaatimukset sosiaali- ja terveydenhuollon johtamiselle. Tiedekunta muistuttaa siitä, että se tarjoaa johtamisen koulutusta jo maisterivaiheessa. Tohtorikoulutuksen ohella valtiotieteen lisensiaatintutkintoon johtavat sosiaalityön erikoistumiskoulutukset viidellä erikoistumisalalla (hyvinvointipalvelut, lapsi- ja nuorisososiaalityö, kuntouttava sosiaalityö, marginalisaatiokysymysten sosiaalityö sekä yhteisösosiaalityö) tuottavat asiantuntijoita sosiaali- ja terveydenhuollon vaativiin johtamistehtäviin. Käsiteltäessä terveydenhuollon tutkimusta, koulutusta ja kehittämistä, on tarpeen, että yhteistyöelimissä työskentelee yliopistojen ja korkeakoulujen edustajia. Tarkoituksenmukainen kokoonpano toimielimissä edellyttää sekä sosiaali- että terveyspalvelujen asiantuntijoita. Helsingin yliopisto on kaksikielinen yliopisto, jolla on lakisääteinen, valtakunnallinen vastuu ruotsinkielisestä sosiaalityön ja lääketieteen koulutuksesta. Tiedekunta painottaa sitä, että palvelurakennetta uudelleen järjestettäessä on
tärkeää ottaa huomioon kielelliset ratkaisut ja taata mahdollisuudet ruotsinkieliseen palvelujen tutkimus- ja kehittämistoimintaan. 5 luku: Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen Sote-järjestämislaki painottaa strategista suunnittelua ja lisää sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallista ohjausta. Valtiotieteellinen tiedekunta muistuttaa yliopistojen asiantuntemuksen käyttömahdollisuuksista perustettavan sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnan toiminnassa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisen kehittämisohjelman valmistelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa. 6 luku: Rahoitus Lakiesitys sisältää pykälät terveydenhuollon erikoistumiskoulutusten korvaamisesta erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksessa. Samoin se sisältää pykälät valtion korvauksista yliopistotasoiseen terveydenhuollon tutkimukseen. Helsingin yliopisto otti vastatakseen muiden Sosnet-yliopistoverkostoon kuuluvien yliopistojen tavoin valtiotieteen lisensiaatin tutkintoon johtavien sosiaalityön erikoistumiskoulutusten kustannukset vuoden 2010 yliopistouudistuksessa opetusja kulttuuriministeriön erillisrahoituksen päättyessä. Yliopistot eivät saa nykyisellään lainkaan korvausta näiden jatko-opiskelijoiden kouluttamisesta vaativiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijatehtäviin. Tätä yliopistojen voimavarojen kannalta kestämätöntä tilannetta ei myöskään opetus- ja kulttuuriministeriön kaavailema kuntien ja opiskelijoiden maksuosuuksien mukaantuominen ratkaise riittävästi. Sosiaalityön erikoistumiskoulutusten merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon strategisessa johtamisessa ja kehittämisessä kuitenkin entisestään lisääntyy järjestämislain tullessa voimaan. Erityisvaltionosuus on välttämätöntä aikaansaada terveydenhuollon ohella myös sosiaalihuollon yliopistolliseen tutkimukseen ja koulutukseen. Koulutuksen osalta tähän sisältyy sekä sosiaalityön peruskoulutuksen käytännön opetus että maisterin tutkinnon jälkeinen sosiaalityön erikoistumiskoulutus. Valtiotieteellinen tiedekunta toivoo pikaista rahoituskysymysten selvittelyä sosiaalityön erikoistumiskoulutusten ja käytännön opetuksen sekä tutkimuksen osalta. Tutkimustoiminnassa on turvattava mahdollisuudet monitieteisiin ja pitkäjänteisiin sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimushankkeisiin. Muita näkökohtia Valtiotieteellinen tiedekunta kiinnittää huomiota siihen, että uudistus ei ole kovin asiakaslähtöinen, eikä sen valmistelu näytä perustuvan tutkimustietoon. On myös pulmallista, että lakiuudistus joudutaan toteuttamaan julkisen talouden kestävyyshaasteissa ilman tuntuvia lisämäärärahoja.
Uudistuksessa päätöksenteko menee nykyistä kauemmaksi kuntien asukkaista ja palvelujen käyttäjistä. Lakiesityksessä mainitaan asukkaiden kuuleminen, mutta sen keinot ovat avoimia. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio asettaa uusia vaatimuksia asiakkaan aseman kehittämiselle. Terveydenhuollossa asiakkaan valinnanvapautta on voitu osin edistää pidemmälle kuin sosiaalihuollossa, ja asiakkaan osallisuuden vahvistamiselle saattaa sosiaalihuollossa olla toimivia menettelyjä. Asiakkaan aseman vahvistamisen ja laadukkaiden palvelujen turvaamisen kannalta riittävät tutkimus- ja koulutuspanokset ovat niukkojenkin voimavarojen tilanteessa ensiarvoisia. Sote-uudistus sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja voimaanpanolait muodostavat valtiotieteellisen tiedekunnan näkökulmasta Suomessa laajakantoisimman väestön hyvinvointia ja terveyttä koskevan uudistuksen vuosikymmeniin. Olisi tärkeää, että uudistuksen lähtökohdat perustuvat parhaaseen mahdolliseen tutkimustietoon. Tiedekunta pitää valitettavana sitä, että uudistusta valmisteltaessa on käytetty niukasti olemassa olevaa tutkimustietoa sekä varattu vähäisesti voimavaroja uudistusta tukeviin tutkimushankkeisiin. Valtiotieteellinen tiedekunta tarjoaa mielellään sen edustamien tieteenalojen yhteistyötä vaativiin, monitieteisiin tutkimushankkeisiin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistustavoitteiden saavuttamiseksi. Tiedekunta on tässä tarkoituksessa halukas kehittämään yhteistyötään myös yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suuntaan. Helsingissä 13.10.2014 Dekaani Liisa Laakso