Lausuntopyyntö STM 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi - Arja Myllynpää 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Matkapuhelin Sähköposti Arja Myllynpää Esittelijäneuvos 0295 209 405 arja.myllynpaa@valvira.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä 5. Toimielimen nimi 6. Onko vastaaja 7. Kunta numero tilastokeskuksen luokituksessa
8. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? - Vastaavantyyppinen linjaus on nykyisin terveydenhuoltolain 10.3 :ssä. Valviran näkemyksen mukaan säännös tulisi kuitenkin muotoilla siten, että pykälässä mainituissa tilanteissa (eli, jos palvelujen saatavuus ja laadun turvaaminen tai niiden tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas toteuttaminen sitä edellyttävät), palveluja tulee keskittää. 9. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin? - Samankaltaiset säännökset ovat nykyisin terveydenhuoltolain 6 :ssä ja sosiaalihuoltolain 40 :ssä. 10. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä - Perustason alue on määritelty 3 :n 1 momentin 2 kohdassa siten, että sillä tarkoitetaan yhdestä tai useammasta kunnasta koostuvaa aluetta, jolla järjestetään sosiaali- ja terveydenhuollon perustason palvelut. Määritelmä luo mielikuvaa (yleisestä) kaksiportaisesta palvelujen järjestämisestä. Jos perustason alueita sallitaan (ks. Valviran kanta kohdassa 12), Valvira ehdottaa määritelmän muuttamista (esim.) muotoon: perustason alueella yhdestä tai useammasta kunnasta koostuvaa aluetta, jolla voidaan järjestää jäljempänä tarkoitettuja sosiaali- ja terveydenhuollon perustason palveluita. 11. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaalija terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle?
- Valvira katsoo, että järjestämisvastuun tulee olla riittävän laajoilla alueilla päällekkäisen palvelutuotannon vähentämiseksi ja hallinnollisen työn minimoimiseksi. Kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kuuluminen sosiaali- ja terveysalueiden järjestämisvastuulle turvaisi myös ko. pykälissä ehdotettua mallia paremmin niin sosiaali- ja terveydenhuollon horisontaalisen ja vertikaalisen integraation kuin myös kuntien yhdenvertaisuuden. 12. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset edellytykset riittävän selkeitä? - Valvira katsoo kuitenkin, että sosiaali- ja terveysalueet tulisi muodostaa nykyisten sairaanhoitopiirien pohjalta niiden määrää vähentäen. Koska yhteinen työssäkäyntialue ja yhtenäinen yhdyskuntarakenne ovat saman toiminnallisen kokonaisuuden ilmentymiä, pykälän 2 ja 4 momenttiin olisi syytä lisätä viimeksi mainitun ilmaisun eteen sana muuten ( tai muuten samaan toiminnalliseen kokonaisuuteen ). 13. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? Avoimet vastaukset: Ei - Perustason alueiden muodostamissäännökset ovat, kun otetaan huomioon myös voimaanpanolain 4 :n
säännökset poikkeusmahdollisuuksineen, monimutkaiset ja perustuslain kunnallista itsehallintoa koskevien säännösten näkökulmasta epäselvät. Perustason alueet sosiaali- ja terveysalueiden rinnalla aikaansaavat kaiken kaikkiaan sekavan rakenteen ja vastuiden pirstoutumisen samalla alueella usealle järjestäjätaholle. 14. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne. Avoimet vastaukset: Joku muu, mikä - Valviran näkemyksen mukaan ehdotettua perustasoa ei tulisi lainkaan mahdollistaa. Valvira pitää erityisen ongelmallisina pykälän 3 momentissa tarkoitettua mahdollisuutta järjestää perustasolla myös erikoissairaanhoidon palveluja. Vastaavasti päivystyksen ja mahdollisesti ensihoidon (jonka järjestämisvastuuta ei ole käsitelty pykäläehdotuksessa tai sen perusteluissa) pirstoutuminen nykyistä useammille yksiköille ei ole tarkoituksenmukaista ja se voi myös vaarantaa potilasturvallisuuden. (Pykälän ja yleisperustelujen sivulla 50 olevan tekstin välillä vaikuttaisi olevan ristiriitaa sosiaalihuollon tehtävien osalta siten, että yleisperustelujen perusteella järjestämisoikeus olisi rajatumpi kuin pykälätekstin perusteella.) 15. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät? - Pykälästä tulisi Valviran näkemyksen mukaan ilmetä lisäksi erityisvastuualueen seuranta- ja valvontarooli suhteessa sosiaali- ja terveysalueisiin ja perustason alueisiin. Lakiehdotuksen 39 :n perusteluissa on todettu, että erityisvastuualue voisi puuttua sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen palvelujen järjestämiseen mm. silloin, jos alueella ei ole hoidettu lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä palvelutarpeen ja lainsäädännön vaatimusten mukaisesti. Tämän seuranta- ja valvontaroolin tulisi kuitenkin ilmetä myös pykälätekstistä edellä mainitussa pykälässä tarkoitetun sitovan päätösvallan käytön oikeuttamiseksi. Valvira ehdottaa, että pykälän 2 momenttiin lisättäisiin kohta, jossa erityisvastuualueen tehtävänä todettaisiin olevan vastata sosiaali- ja terveysalueiden (ja perustason alueiden, mikäli niiden perustaminen olisi mahdollista) toiminnan ja niiden järjestämien palvelujen seurannasta ja valvonnasta. Valvira toteaa lisäksi, että esitysluonnoksesta ei ilmene, miten valtakunnallisesti, eli harvempaan kuin viiteen yliopistosairaalaan tai vastaavaan terveydenhuollon toimintayksikköön keskitettävästä hoidosta päätettäisiin. Valvira ehdottaa tätä
koskevan säännöksen ottamista järjestämislakiin. 16. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen Ei, valitkaa seuraavista erityisvastuualueille säädetyistä tehtävistä ne, joita erityisvastuualueilla ei mielestänne tulisi olla. 17. Muita huomioita 2 luvun säännöksistä - Valvira ehdottaa, että omavalvontaohjelmaa koskevan 14 :n 1 momentin 3 virkkeessä mainittaisiin myös toiminnan lainmukaisuuden seuraaminen ( Omavalvontaohjelmassa on lisäksi todettava miten palvelujen toteutumista, laatua ja yhdenvertaisuutta sekä toiminnan lainmukaisuutta seurataan ja miten havaitut puutteellisuudet korjataan. Pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa, joissa viitataan mm. laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta terveydenhuoltolain 8 :n perusteella laadittavaan suunnitelmaan, olisi lisäksi tarpeen tuoda esiin, että kyse on samasta kokonaisuudesta, johon kuuluvat toimintayksikkökohtaiset omavalvontasuunnitelmat ja aluekohtainen omavalvontaohjelma. Valvira katsoo, että erityisvastuualueiden ja aluehallintovirastojen (mikäli hallintomalli säilyy nykyisellään) toimialueiden rajojen tulisi vastata toisiaan. Muussa tapauksessa lain 62 :n 2 momentin 2 kohta muodostuu hyvin ongelmalliseksi, eli Valvira joutuisi käsittelemään kaikki sellaiset ohjaus- ja valvonta-asiat, joissa valvottavan sosiaali- ja terveysalueen tai erityisvastuualueen jokin osa menee toisen aluehallintoviraston toimialueen puolelle. 18. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä? Avoimet vastaukset: Ei - Vastuukunnan vastuu suhteessa yhteisen toimielimen vastuuseen on hyvin epäselvä. Esim. ko. pykälän 1 momentin ensimmäisen virkkeen perusteella sosiaali- ja terveysalueella järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta on alueen vastuukunnalla, mutta 3 momentin viimeisen virkkeen perusteella yhteisellä toimielimellä. Yhteinen toimielin ei kuitenkaan olisi vastuukunnan toimielin siinä mielessä, kuin kuntalaissa puhutaan kunnan toimielimistä, vaikka mm. pykälän 3 momentissa sen (hieman harhaanjohtavasti) sanottaisiinkin olevan vastuukunnassa. Myös vastuukunnan ja edustajainkokouksen vastuiden suhde (pykälän 3 momentin ens. virke) on epäselvä. 19. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä?
Avoimet vastaukset: Ei - Pykälän 1 momentin mukaan Oikeudellinen vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä on vastuukunnalla. Vastuukunnan yhteinen toimielin vastaa kuitenkin 23 :n perusteella tehdyistä päätöksistä ja niiden toimeenpanosta. Lakiehdotuksen 23 :n mukaan (yhteisellä) toimielimellä on päätösvalta lakiehdotuksen 10 :ssä tarkoitetuista järjestämisvastuuseen kuuluvista asioista ja sen tehtävänä on mm. huolehtia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun toteuttamisesta. Näin ollen vastuunjako vastuukunnan ja toimielimen välillä jää erittäin epäselväksi. Voidaan myös kysyä, onko yhteinen toimielin ylipäätään kykenevä oikeudelliseen vastuuseen, koska se ei ole oikeushenkilö tai oikeushenkilöä edustava toimielin. 20. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko nämä suhdeluvut oikeita? 21. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla? - Valviran näkemyksen mukaan kunnilla tulisi olla mahdollisuus vapaasti sopia siitä, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla vastaavalla tavalla kuin esim. ns. Paras-laissa ja ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueista annetussa laissa. Tämä poistaisi ehdotukseen liittyviä perustuslaillisia ja muita oikeudellisia ongelmia. 22. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää? 23. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei
tarvitse olla edustajaa toimielimessä? Avoimet vastaukset: Ei - Kunnallisen itsehallinnon kannalta olisi perusteltua, että kaikilla kunnilla on edustaja toimielimessä. 24. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä? Avoimet vastaukset: Ei - Ks. kannanotto kohdassa 17, eli vastuunjako vastuukunnan ja toimielimen välillä samoin kuin toimielimen oikeuskelpoisuus ovat epäselviä. Viimeksi mainitussa suhteessa on epäselvää, onko toimielimellä kelpoisuutta valvoa sosiaali- ja terveysalueen/perustason alueen etua lain 10 :ssä tarkoitetuissa järjestämisvastuuseen kuuluvissa asioissa, edustaa aluettaan ja tehdä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevia sopimuksia, kuten pykälän 2 momentissa säädettäisiin. Vastuukunnan järjestämisvastuun näkökulmasta puolestaan on ongelmallista, että vastuukunnan kunnanhallituksella ei pykälän 3 momentin mukaan olisi kuntalain 51 :ssä tarkoitettua oikeutta ottaa käsiteltäväkseen pykälän 1 momentin mukaan toimielimelle tai sen alaiselle viranomaiselle kuuluvaa asiaa. 25. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa? Avoimet vastaukset: Ei
- Tämä on ongelmallista vastuukunnan vastuun suhteen. 26. 31 40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? - Erityisvastuualueen yhtymäkokousta koskevan 32 :n 1 momentin alussa olisi kuitenkin hyvä todeta, että se on erityisvastuualueen ylin päättävä elin. Lisäksi äänivallan määräytymisen hyväksyttävyys kunnan asukasluvun perusteella on perustuslain kannalta epäselvää. 27. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen kokoonpano tarkoituksenmukainen? Avoimet vastaukset: Ei - Vaikuttaa siltä, että hallituksen kokoonpano voisi pykälän 2 momentissa tarkoitetuissa tilanteissa muodostua hyvin suureksi. Lain 35 :n 2 momentissa edellytettäisiin lisäksi, että sosiaali- ja terveysalueita edustavat läsnä olevat jäsenet yhdessä puheenjohtajan kanssa muodostavat edellä mainituissa tilanteissa enemmistön. 28. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa?
- Valviran näkemyksen mukaan kyseistä päätösvaltaa pitäisi voida käyttää muulloinkin kuin vain toimintasuunnitelmaa hyväksyttäessä. 29. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä 30. Huomioita 4 luvun säännöksistä - Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallista kehittämisohjelmaa koskevan 42 :n 3 momentissa todettaisiin, että kehittämisohjelmassa voidaan asettaa myös sellaisia valtion sosiaali- ja terveydenhuollon keskus- ja aluehallintoon kohdistuvia ohjelman toteuttamista koskevia keskeisimpiä tavoitteita ja toimenpidesuosituksia, jotka ovat perusteltuja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksenmukaiseksi toteuttamiseksi. Pykälän perustelujen mukaan näitä olisivat mm. valvonnan painoalueet. Valvira esittää, että perusteluissa mainittaisiin Valviran osallistuvan näiltä osin kehittämisohjelman valmisteluun. Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnan yhteydessä toimivaa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman johtoryhmää koskevan 44 :n 1 momentin 4 kohdan mukaan johtoryhmän tehtävänä olisi käsitellä ohjaus- ja valvontatoimenpiteiden kokonaisuutta. Pykälän perustelujen mukaan johtoryhmän keskeisenä tehtävänä olisi mm. yhteen sovittaa sosiaali- ja terveydenhuollon keskus- ja aluehallinnon viranomaisten toimenpiteet siten, että valtion ohjaus- ja valvontatoimet suhteessa kuntiin olisivat yhdenmukainen ja looginen kokonaisuus. Tehtävän määrittely on epäselvä suhteessa lakiehdotuksen 62 :n 2 momentin säännökseen, jonka mukaan Valvira ohjaa aluehallintovirastojen toimintaa valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen toimeenpanossa, yhteensovittamisessa ja yhdenmukaistamisessa. 31. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä? 32. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä?
33. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä? 34. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sote-alueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä? 35. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä 36. Huomioita 6 luvun säännöksistä
- Valvira pitää tärkeänä valvontaa ja siihen liittyvää ohjausta koskevien säännösten ottamista järjestämislakiin, ja se kannattaa ehdotettuja säännöksiä. Valvira esittää kuitenkin vielä harkittavaksi, että lukuun otettaisiin ohjauksen ja suunnitelmallisen valvonnan vahvistamiseksi valtakunnallista valvontaohjelmaa koskeva pykälä/säännös. Pykälä/säännös ehdotetaan kirjoitettavan muotoon voidaan laatia. Valvira toteaa lisäksi, että uudistuksen yhteydessä tulee huolehtia siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikkökäsitteet (termi esiintyy esim. 64 :ssä) ovat selvät ja että niitä tarkistetaan tarvittavilta osin. Terveydenhuollon toimintayksikkö -käsite on määritelty potilaslain 2 :n 4 kohdassa. Kohtaa tulee muuttaa siltä osin kuin siinä viitataan kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. 37. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? 38. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta? - Valvira pitää perusteltuna, että henkilön saamaa terveydenhuoltoa/sosiaalihuoltoa koskevat tiedot ovat siihen osallistuvien käytettävissä riippumatta siitä, ovatko ne syntyneet sosiaali- ja terveysalueella vai perustason alueella. Tämä on tärkeää erityisesti päivystystilanteissa (jonka hoitaminen kuuluisi ympärivuorokautisen päivystyksen osalta aina sote-alueelle). 39. Muita huomioita 7 luvun säännöksistä - Ehdotettu 72 ( Terveydenhuollon järjestäminen eräissä tapauksissa ) vaikuttaa liittyvän lakiehdotuksen 5
:ään. Valvira esittää harkittavaksi, olisiko se syytä liittää viimeksi mainittuun pykälään. 40. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta. Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? 41. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva? 42. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä? 43. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen?
- jos erikoissairaanhoidon järjestäminen perustason alueella ylipäätään mahdollistetaan. Pykälän 1 momentin mukaan lupa voitaisiin myöntää olemassa olevan peruserikoissairaanhoidon jatkamiseksi. Olisi syytä harkita, tulisiko laissa määritellä sanoja olemassa oleva määrittävä ajankohta. 44. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? 45. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä? 46. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan?
47. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä - Ennen esityksen antamista tulisi pyrkiä varmistamaan sen ristiriidattomuus perustuslain näkökulmasta.