Terveys ja talous: Voiko terveyttä ostaa? Harri Sintonen Terveystaloustieteen professori (emeritus) Helsingin yliopisto/hjelt-instituutti/kansanterveystieteen osasto ja FinOHTA (konsultti)
Terveystaloustiede Taloustieteen ajattelutavan, teorioiden ja tutkimusmenetelmien soveltamista terveyden alueelle sekä tälle alueelle soveltuvan taloudellisen teorian ja metodiikan kehittämistä
Terveystaloustiede: Perusoletus ja -tavoite Terveydenhuollon voimavarat rajalliset (niukat) Terveydenhuollon ensisijainen ja perimmäinen tehtävä on TUOTTAA TERVEYTTÄ näillä voimavaroilla. Terveystaloustieteen tavoitteena saada terveydenhuolto mahdollisimman - tehokkaaksi ja - oikeudenmukaiseksi terveyden tuotannossa
Terveystaloustiede tutkii erityisesti miten terveystarpeisiin nähden niukat terveydenhuollon voimavarat kohdennetaan (miten asiat ovat) ja miten ne tulisi kohdentaa ja käyttää niin, että niistä saatava terveyshyöty olisi mahdollisimman suuri (miten asioiden tulisi olla) eli mittaa ja arvottaa terveyden säilyttämiseksi sekä sairauden ehkäisemiseksi, lievittämiseksi ja parantamiseksi tarkoitettujen vaihtoehtoisten toimenpiteiden/ menetelmien kustannus- ja terveysvaikutuksia sekä vertaa näiden vaikutusten suhdetta eli tehokkuutta
Terveystaloustiede suosittaa valittavaksi ja käytettäväksi annetuilla, terveystarpeisiin nähden rajallisilla voimavaroilla eniten terveyttä tuottavia ratkaisuja (= terveyden maksimointi- eli tehokkuuspyrkimys), jotka tyydyttävät myös halutut oikeudenmukaisuusnäkökohdat eli tavoitteet jakautumisen suhteen (= oikeudenmukaisuuspyrkimys)
Terveystaloustiede avustaa välttämättömien ja väistämättömien valintojen tekemistä ja prioriteettien asettamista tehokkuuden ja oikeudenmukaisuuden suuntaan
Valintaongelmia terveydenhuollossa Voimavarat rajallisia, uusia menetelmiä tulee koko ajan => on koko ajan tehtävä valintoja ja päätöksiä siitä, - mitä menetelmiä (seulovia, ehkäiseviä, diagnostisia, hoitavia, kuntouttavia) käytetään ja otetaan käyttöön, mistä luovutaan - millaisilla voimavarayhdistelmillä toimitaan (esim. henkilöstömitoitus ja mix), - mihin kohdejoukkoon menetelmiä kohdistetaan (indikaatio/laajuus), - missä tarjotaan (esim. polikliinisesti vai vuodeos:lla) ja - milloin tarjotaan (= vaihtoehtoiset ajoitusratkaisut, esim. milloin hoito aloitetaan ja lopetetaan)
TEHOKKUUSPYRKIMYS käytettävissä olevilla voimavaroilla pyritään saamaan aikaan mahdollisimman suuri terveyden lisäys (vaikuttavuus), tai annettu kiinteä terveystavoite pyritään saavuttamaan mahdollisimman pienin voimavaroin.
Tehokkuus ja eettisyys Eettisessä mielessä tehokkuuspyrkimys ei ole huolestuttavaa, vaan tämän pyrkimyksen puute, sillä tehottomuuden vuoksi ihmiset jäävät turhaan hoitoa vaille ja/tai saavat huonompaa hoitoa kuin mikä olisi mahdollista, ja siksi tehottomuus ja epärationaalisuus terveydenhuollossa maksetaan ylimääräisenä kuolemana ja sairautena (= vaihtoehtoiskustannus) Tehokkuuspyrkimyksestä pitäisi poiketa vain yhteisesti hyväksyttyjen oikeudenmukaisuuskriteerien (arvovalintojen) perusteella
Miksi taloustiedettä terveydenhuoltoon? Terveydenhuollon menojen voimakas kasvu (Suomessa 1960-2010 menot kasvaneet reaalisesti yli 9-kertaisiksi; vuonna 2010 menot 16.0 miljardia euroa (2 986 /as.); BKT-osuus 3.9 %:sta noin 8.9 %:iin Julkisen rahoituksen osuuden voimakas kasvu (58 % v. 1960, 74.9 % v. 2009) Voimavarojen lisäyksen vähenevä rajatuote Terveyden ja terveydenhuollon erityispiirteet Lama 1990-luvun alussa => tehostamisen tarve; lama 2011-????=> tehostamisen tarve???? Taloustiede keskittyy voimavarojen järkiperäiseen kohdentamiseen rajallisten voimavarojen vallitessa
Terveydenhuoltomenot vuosina 1995-2009 vuoden 2009 hinnoin, milj. euroa 18 000 16 000 Terveydenhuollon bruttoinvestoinnit Matkat 14 000 12 000 10 000 Terveydenhuollon hallintomenot Hoitolaitteet ja muut lääkinnälliset kestokulutustavarat Lääkkeet ja muut lääkinnälliset kulutustavarat Muu terveydenhuolto 8 000 6 000 4 000 Sairausvakuutuksen korvaama yksityinen terveydenhuolto Vanhusten laitoshoito Työterveys- ja opiskeluterveydenhuolto Suun terveydenhuolto 2 000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Perusterveydenhuolto (pl. työterveys-, opiskelu- ja hammashuolto) Erikoissairaanhoito
Terveydenhuoltomenojen rakenne vuonna 2010, % Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuolto (pl. työterveys-, opiskeluja hammashuolto) Suun terveydenhuolto Työterveys- ja opiskeluterveydenhuolto Vanhusten laitoshoito Sairausvakuutuksen korvaama yksityinen terveydenhuolto Muu terveydenhuolto Lääkkeet ja muut lääkinnälliset kulutustavarat Hoitolaitteet ja muut lääkinnälliset kestokulutustavarat Terveydenhuollon hallintomenot Matkat Terveydenhuollon bruttoinvestoinnit Lähde: THL, Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2010 12
Terveydenhuollon menot eräissä EU -maissa ja USA:ssa vuonna 2006, ostovoimakorjatut menot asukasta kohti US$ USA Luxembu Itävalta Ranksa Saksa Ruotsi Irlanti Iso- SUOMI Italia Kreikka Espanja Portugali Unkari Tsekki Slovakia Puola 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 Julkiset menot Yksityiset menot
Terveydenhuollon bkt osuus (%) 2008 USA Ranska * Sveitsi Saksa *,,** Itävalta Kanada Belgia Portugali* Hollanti * * * * Uusi-Seelanti Tanska Kreikka Ruotsi *,,** Islanti Italia Espanja Iso-Britannia Irlanti Norja Australia* SUOMI Japani* Luxemburg* Etelä-Korea * * 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Osuus (%) bkt:sta Sairausvakuutus Verotus * Yksityisen rahoituksen osuus yli 30 % ** Minkään rahoitusmuodon osuus ei ylitä 50 %
Terveydenhuoltomenot suhteessa bruttokansantuotteeseen Pohjoismaissa, EU(15)- ja OECD-maissa 1995 2009, % 11,0 10,0 9,0 Suomi Tanska 8,0 Islanti 7,0 Norja Ruotsi 6,0 OECD 5,0 EU (15) 4,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Terveydenhuoltomenojen rahoitus vuosina 1995 2010 % 100 90 Työnantajat 80 70 Kotitalouksia palvelevat voittoa tavoittelemattomat yhteisöt Kotitaloudet 60 Yksityinen vakuutus 50 40 30 20 Avustuskassat Kela Kunnat Valtio 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Lähde: THL, Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2010
Kotitalouksien rahoitusosuus on Suomessa EU -maaksi poikkeuksellisen korkea 25 20 Kotitalouksien osuus (%) rahoituksesta 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 EU 15 Suomi OECD
Terveyden kysynnän taloudellinen malli (Grossmanin malli) - poistot Kulutushyödyke Terveyden Arvo=> QALYt Terveys Investointihyödyke Vapaa-ajan toiminnot Työ Vapaa-ajan Arvo=> QALYt Työpanoksen arvo=> Tuottavuus + investointi
PANOKSET (I) (Voimavarat x niiden arvo) = Terveydenhuollon menot (kust:t) TUOTANTO- PROSESSI Voimavarojen yhdistely TUOTOS (O) Suoritteet Palvelut Menetelmät? VAIKUTTAVUUS (E) Terveydentilan muutos Tuottavuus = O / I Taloudellisuus = Kust. / O Tehokkuus = E / I VAIKUTTAVUUS (effectiveness) = toiminnalla aikaansaatu muutos ihmisten terveydentilassa RUTIINIOLOSUHTEISSA TEHO (efficacy) = muutos terveydentilassa IHANNEOLOSUHTEISSA TEHOKKUUS (efficiency) = kustannus-vaikuttavuus TUOTTAVUUS (productivity) = tekninen tehokkuus TALOUDELLISUUS = tuotoksen yksikkökustannus
Terveydenhuollon tuotos Kaksi peruslinjaa 1/2 1) Tuotoksella pyritään kuvaamaan terveydenhuollon hyvinvointivaikutuksia "Kuinka paljon terveydenhuolto lisää kansalaisten hyvinvointia, so. terveyttä" 2) Tuotoksella pyritään kuvaamaan tuotettujen palvelujen määrän muutoksia "Kuinka paljon kansalaiset hyötyvät terveydenhuollon toiminnasta palveluina?"
Terveydenhuollon tuotos Kaksi peruslinjaa 2/2 Palvelu -lähestymistavan (2.) kiinnostuksen kohteena on terveydenhuollon tuottavuus Hyvinvointi (terveys) -lähestymistavan (1.) kiinnostuksen kohteena on terveydenhuollon tehokkuus
Tuotos terveydenhuollon tuottavuustarkastelussa Kiinnostuksen kohteena palvelutuotanto Välituotos Tuotos = Hoitojakso, hoitopäivä, käynti, tutkimus = Episodi, hoitoketju, hoidettu potilas Vaikuttavuus = Terveyteen liittyvän elämänlaadun (QALY) muutos
Tuotos terveydenhuollon tehokkuustarkastelussa Kiinnostuksen kohteena toiminnan vaikutus terveyteen Välituotos = Hoitojakso, hoitopäivä, käynti, tutkimus Tuotos = Episodi, hoitoketju, hoidettu potilas Vaikuttavuus = Esim. terveyteen liittyvän elämänlaadun (QALY) muutos
Horisontaalinen oikeudenmukaisuusindeksi 21 OECD-maassa - kaikki lääkärikäynnit 0,125 0,100 0,075 0,050 0,025 0,000-0,025-0,050-0,075-0,100 IRL NLD SUI ITA CAN NOR FRA SWE PRT BEL ESP HUN DNK GRC DEU AUT US Finland Lähde: van Doorslaer et al 2006
Taloudellinen arviointi Terveystaloustieteen alue, missä tutkitaan terveydenhuollon menetelmien tehokkuutta Menetelmien tuottamia terveysvaikutuksia punnitaan niiden saavuttamisen vaatimia uhrauksia vasten
Miksi taloudellinen arviointi on tärkeää? Kun voimavaroja käytetään tietyllä tavalla, pitäisi vastata kahteen kysymykseen: 1) Mitä saavutetaan = vastine/arvo voimavaroille/rahoille nykyisessä käytössä = saavutetut terveysvaikutukset 2) Mitä menetetään = vastine/arvo voimavaroille/ rahoille parhaassa vaihtoehtoisessa käytössä = vaihtoehtoiskustannus = menetetyt terveysvaikutukset Miten tämä vastine/arvo pitäisi määrittää ja arvioida?
Taloudellisen arvioinnin menetelmät Kustannukset lasketaan kaikissa samalla tavalla Erotteleva tekijä terveydellisten vaikutusten mittaustapa 1. Kustannusten minimointianalyysi 2. Kustannus-vaikuttavuusanalyysi (cost effectiveness) 3. Kustannus-utiliteettianalyysi (cost utility) 4. Kustannus-hyötyanalyysi (cost benefit)
Kustannusten minimointianalyysi Cost minimisation analysis Voidaan käyttää, kun tiedetään, että vertailtavat hoitomuodot tuottavat saman terveydellisen lopputuloksen Etsitään vaihtoehto, jolla samaan lopputulokseen päästään pienimmin kustannuksin Harvoin käyttökelpoinen, koska eri hoitomuotojen vaikuttavuus on harvoin täysin sama
Kustannus-vaikuttavuusanalyysi Cost-effectiveness analysis Terveysvaikutukset mitataan yksinkertaisilla luonnollisilla yksiköillä kuten lisäelinvuosilla, vältetyillä sairaustapauksilla, kivuttomilla päivillä jne. tai muilla objektiivisilla (fysikaalisilla, kemiallisilla tms.) parametreilla kuten muutoksella kolesterolitasossa, verenpaineessa, luuntiheydessä jne. Antavat usein terveydentilan ja hyvinvoinnin muutoksista liian kapean ja yhteismitattoman kuvan Ei sovellu, kun vertailtavien hoitojen päävaikutukset eroavat toisistaan tai kun vertailtavilla hoidoilla on erilaiset sivuvaikutusprofiilit
Kustannus-utiliteettianalyysi Cost-utility analysis Vaikuttavuutta mitataan muutoksella laatupainotetuissa elinvuosissa (Quality-Adjusted Life Years = QALYs gained) Mahdollistaa parhaiten tuloksiltaan erilaisten hoitomuotojen vertailun Geneeriset yhden indeksiluvun elämänlaatumittarit (esim. 15D, 16D, 17D) mahdollistavat eri hoitomuotojen tuottamien terveyshyötyjen vertailun samassa sairaudessa tai jopa eri taudeissa yhteismitallisesti
Kustannus-hyötyanalyysi Cost-benefit analysis Sekä kustannukset että terveyshyödyt mitataan/ arvotetaan rahassa Onko saavutettu rahamääräinen hyöty suurempi kuin sairauden hoitoon uhrattu rahallinen panos? Terveyshyötyjen muuttaminen rahamääräisiksi kiistanalaista tai jopa mahdotonta Kustannus-hyötyanalyysin soveltamisessa siten vaikeuksia
Voimavarojen käytön identifiointi Kustannukset lasketaan kaikissa lähestymistavoissa samalla tavalla identifioimalla, mittaamalla ja arvottamalla voimavarojen käyttö Kustannuksia laskettaessa pitäisi ottaa huomioon kaikki hoitoprosessiin liittyvä voimavarojen käyttö => kustannukset riippumatta siitä, kuka ne viimekädessä maksaa = yhteiskunnallinen näkökulma Tulonsiirtoja (sv-korvaukset, sairauspäivärahat, työkyvyttömyyseläkkeet sekä välilliset ja välittömät verot, ml. ALV) ei sisällytetä kustannuksiin
Terveyteen liittyvän elämänlaadun geneeriset mittarit
Yhteismitallinen vaikuttavuus Perusoletus: Terveydenhuollolla 2 keskeistä tavoitetta: 1) pitää ihmisiä hengissä mahdollisimman pitkään ja 2) parantaa heidän elämänlaatuaan hengissä olon aikana => => => Vaikuttavuus tulisi mitata muutoksena elämän pituudessa ja/tai elämänlaadussa eli muutoksena laatupainotetuissa elinvuosissa eli QALYissa (Quality-Adjusted Life Years gained)
Laatupainotetut (lisä)elinvuodet [QALYs gained)]
Taloudelliseen arviointiin (KUA) soveltuvan elämänlaatumittarin valintakriteerit Jotta voitaisiin maksimoida terveydenhuollon vaikuttavuus rajallisilla voimavaroilla, elämänlaatua pitäisi mitata yhteismitallisesti, yhteisellä valuutalla, ts., geneerisellä mittarilla, joka - mahdollistaa vertailut eri sairauksien ja terveysongelmien välillä, - yhdistää profiili- ja yhden indeksiluvun mittarin edut - tuottaa elämänlaatulukemia, jotka soveltuvat QALYlaskelmiin
Taloudelliseen arviointiin (KUA) soveltuvan elämänlaadun mittarin komponentit Muodostuvat kahdesta osasta: 1) Standardoidusta terveydentilojen kuvailujärjestelmästä (mitattavista terveyden dimensiosta ja niiden tasoista) = kyselylomakkeesta, jonka potilas täyttää 2) Kuvailujärjestelmän määrittämien terveydentilojen arvotusjärjestelmästä (osoittaa, miten huonoja tai hyviä tilat ovat suhteessa toinen toisiinsa) Mittarit eroavat toisistaan molempien suhteen
Taloudelliseen arviointiin soveltuvan elämänlaatumittarin valintakriteerit Terveydentilan kuvailujärjestelmän ominaisuudet Käytettävyys ja yleinen sovellettavuus (hyväksyttävyys) Luotettavuus (mittausten toistettavuus mahdollisimman vähäisin satunnaisvirhein = test-retest reliability) Validiteetti (miten uskottavia ovat mittarin lukemien perusteella tehtävät päätelmät eri tilanteissa)
Taloudelliseen arviointiin soveltuvan elämänlaatumittarin valintakriteerit Terveydentilan kuvailujärjestelmän ominaisuudet Herkkyys (sensitivity) -Erottelukyky (discriminatory power) = mittarin kyky löytää eroja terveydentilassa yksilöiden ja ryhmien välillä poikkileikkaustilanteessa -Muutosvaste (responsiveness to change) = mittarin kyky löytää muutoksia yksilöiden tai ryhmien terveydentilassa yli ajan
Taloudelliseen arviointiin soveltuvan elämänlaatumittarin valintakriteerit Terveydentilan arvotusjärjestelmän ominaisuudet Luotettavuus - arvotusten toistettavuus ja vakaus ryhmätasolla Validiteetti - Arvotusjärjestelmälle ei ole kultastandardia (miten arvoja mitataan ja keneltä) - Ollakseen valideja QALY-laskelmiin, arvojen pitäisi heijastaa mahdollisismman hyvin elämän laadun ja pituuden vaihtokurssia
Vaihtoehtoisia elämänlaatumittareita taloudelliseen arviointiin EQ-5D (EuroQol) SF-6D (johdettu Rand-36/SF-36:sta) HUI 3 (Health Utilities Index Mark III) AQoL (Assessment of Quality of Life) 15D
15D-terveydentilojen kuvailujärjestelmä: Mitattavat dimensiot Hengitys Henkinen toiminta Kommunikointi Näkö Liikuntakyky Tavanomaiset toiminnot Kuulo Syöminen Eritystoiminta Nukkuminen Ahdistuneisuus Vaivat ja oireet Sukupuolielämä Masentuneisuus Energisyys
15D-terveydentilojen luokittelu-järjestelmä: Dimensioiden tasot Kukin dimensio on jaettu 5 ordinaaliseen (järjestysasteikolliseen) tasoon, joiden avulla erotetaan enemmän tai vähemmän kutakin mitattavaa ominaisuutta
TERVEYTEEN LIITTYVÄN ELÄMÄNLAADUN KYSELYLOMAKE (15D ) Ohje: Lukekaa ensin läpi huolellisesti kunkin kysymyksen kaikki vastausvaihtoehdot. Merkitkää sitten rasti (x) sen vaihtoehdon kohdalle, joka parhaiten kuvaa nykyistä terveydentilaanne. Menetelkää näin kaikkien kysymysten 1-15 kohdalla. Kustakin kysymyksestä rastitetaan siis yksi vaihtoehto. KYSYMYS 1. Liikuntakyky 1( ) Pystyn kävelemään normaalisti (vaikeuksitta) sisällä, ulkona ja portaissa. 2( ) Pystyn kävelemään vaikeuksitta sisällä, mutta ulkona ja/tai portaissa on pieniä vaikeuksia. 3( ) Pystyn kävelemään ilman apua sisällä (apuvälinein tai ilman), mutta ulkona ja/tai portaissa melkoisin vaikeuksin tai toisen avustamana. 4( ) Pystyn kävelemään sisälläkin vain toisen avustamana. 5( ) Olen täysin liikuntakyvytön ja vuoteenoma. KYSYMYS 2. Näkö 1 ( ) Näen normaalisti eli näen lukea lehteä ja TV:n tekstejä vaikeuksitta (silmälaseilla tai ilman). 2( ) Näen lukea lehteä ja/tai TV:n tekstejä pienin vaikeuksin (silmälaseilla tai ilman). 3( ) Näen lukea lehteä ja/tai TV:n tekstejä huomattavin vaikeuksin (silmälaseilla tai ilman). 4( ) En näe lukea lehteä enkä TV:n tekstejä ilman silmälaseja tai niiden kanssa, mutta näen kulkea ilman opasta. 5( ) En näe kulkea oppaatta eli olen lähes tai täysin sokea.
Terveydentilojen kuvailujärjestelmä: Profiili Mitattava yksilö valitsee kultakin dimensiolta tason, joka parhaiten kuvaa hänen nykyistä terveydentilaansa => Yksilön profiili: osoittaa hänen tilaansa kullakin mitattavista dimensioista Ryhmän profiili: osoittaa ryhmän keskimääräistä tilaa kullakin mitattavista dimensioista Profiililla voidaan verrata yksilön tai ryhmän terveydentiloja eri aikoina ja nähdä, millä ulottuvuuksilla muutoksia on tapahtunut, mihin suuntaan ja miten paljon
1 Hip replacement 15D score before treatment = 0.828 15D score 3 months after treatment = 0.878 before 3 months after 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 MOVE SEE HEAR BREATH SLEEP EAT COMM ELIM UACT MENTAL PAIN DEPR DISTR VITAL SEX
Virtsainkontinenssipotilaiden 15D-profiili ja -lukema ennenjälkeen hoidon sekä ikävakioidun naisväestön vastaavat 1 0,9 0,8 15D score Before 0.836 After 0.891 Popul 0.914 Level value 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Move See Hear Breath Sleep Eat Speech Elim Uact Mental Disco Depr Distr Vital Sex Before After Popul
15D:n terveydentilojen arvotusjärjestelmä Perustuu moniulotteiseen utiliteettiteoriaan Kokonaislukema (indeksi) yli dimensioiden lasketaan 3-vaiheisen additiivisen arvotusalgoritmin avulla: v I H j ( x)[ w j ( x j )] missä I j (x j ) = keskimääräinen suhteellinen tärkeyspaino, jonka ihmiset antavat dimension j (j = 1, 2,..,15) eri tasoille w j (x j ) = keskimääräinen arvo, jonka ihmiset antavat dimension j eri tasoille
15D-terveydentilojen arvotusjärjestelmä Tuottaa kullekin terveydentilalle/profiilille arvon eli lukeman 0-1-asteikolla (1= ei ongelmia millään dimensiolla, 0=kuollut) suomalaisen väestön kokemana Lukema osoittaa tilan elämänlaadullista hyvyyttä ja heijastaa vaihtokurssia elämän pituuden ja laadun välillä väestön kokemana Käytännössä/kliinisesti tärkeä muutos/ero kokonaislukemassa (MCID): 0.03
Suomen väestön keskimääräiset 15Dlukemat eri ikäryhmissä Keskim. 15D-lukema 1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 Miehet Naiset 0,5 17-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Ikäryhmä
Keskim. 15D-lukemia eri potilas- ja väestöryhmissä Sairaus/diagnoosi/ryhmä 15D-lukema Väestön 15D-lukema Erotus Kipupotilaat 0.715 0.911-0.196 Tetraplegia 0.744 0.912-0.168 Skitsofrenia 0.790 0.934-0.144 MS-tauti 0.801 0.933-0.132 Paraplegia 0.812 0.912-0.100 Afasia 0.768 0.864-0.096 Arteroskleroosi 0.780 0.867-0.087 Nivelreuma 0.813 0.881-0.068 Astma 0.859 0.917-0.058 Kuulovamma 0.860 0.878-0.018 80-86-v. Helsinki 0.812 80-86-v. Tallinna 0.767
Sairaus/hoito Hoitojen elämänlaatuvaikutuksia 15D-lukema ennen hoitoa 15D-lukema hoidon jälkeen Erotus Ohitusleikkaus (Kuopio) 0.752 0.858 (6 kk).106 Ohitusleikkaus (HUS) 0.829 0.873 (6 kk).044 Ohitusleikkaus (Vaasa) 0.827 0.860 (6 kk).033 Lannerangan kipuleikkaus 0.790 0.850 (3 kk).060 Syömishäiriöt 0.809 0.858 (6 kk).049 Kaularangan kipuleikkaus 0.810 0.850 (3 kk).040 Lonkkaproteesileikkaus (HUS) 0.810 0.870 (6 kk).060 Lonkkaproteesileikkaus (P-Häme) 0.828 0.878 (3 kk).050 Polviproteesileikkaus 0.810 0.830 (6 kk).020 Kaihileikkaus 0.820 0.830 (6 kk).010 Inkontinenssin hoito 0.836 0.891 (13 kk).055
15D:n ominaisuudet tiivistetysti geneerinen luotettava (korkea toistettavuus) validi [kattava sisällöltään; 15D kattaa miltei yksiyhteen WHO:n määrittelemät tärkeimmät terveyden ulottuvuudet (WHO Disc. Paper 45) ja yli 80 % WHO:n uuden ICF:n ulottuvuuksista]; EQ-5D 20 % herkkä - hyvä erottelukyky (löytää erot terveydentilassa) - hyvä muutosvaste (löytää muutokset terv.tilassa)
15D:n ominaisuudet tiivistetysti helppokäyttöinen (itsetäytettävä) Voidaan käyttää sekä profiilina (paljastaa ongelmat ja niiden vakavuuden => diagnostinen apuväline) että yhden indeksiluvun mittarina Normaaliväestön referenssiarvot saatavilla oikea vaihtokurssi elämän laadun ja pituuden välillä => soveltuu QALYjen ja niiden muutosten mittaamiseen Kaikkien tärkeiden ominaisuuksien suhteen 15D on parempi tai ainakin yhtä hyvä kuin muut vastaavan tyyppiset mittarit
Versiot 15D ikäryhmille 16+ v. Yksityiskohtainen kuvaus ja ominaisuudet, ks. Sintonen H, NCHPE Working Papers 41 and 42, best available as.pdf-files on website http://chpe.buseco.monash.edu.au Sintonen H. The 15D instrument of health related quality of life: Properties and applications. Ann Med 2001; 33: 328-336. www.15d-instrument.net (näyttää myös sovellukset) 16D ikäryhmälle 12-15 v. 17D ikäryhmälle 8-11 v. (myös alle 8 v.) Ks. Apajasalo et al. Qual Life Res 1996; 5: 205-211 ja 1996; 5: 532-538 Tiedustelut/Kaikkien versioiden käyttöluvat: websiten www.15d-instrument.net kautta
Versiot saatavilla 15D:n sähköinen versio (http://www.hoidonvaikuttavuus.fi) - lomake täytetään internetissä (tai paperilla) - laskee potilaan 15D-lukeman ja piirtää profiilin automaattisesti ruudulle - voidaan ottaa ruudulle vertailuun vastaavan ikäisen normaaliväestön edustajan profiili ja lukema - data voidaan tallentaa erilaisiin formaatteihin jatkoanalyyseja varten - demo: http://www.coronariaclinic.fi Vastaavanlainen versio tulossa Logicalta HUS:iin
15D-tietojen käyttömahdollisuudet 1 Yksittäisellä potilaalla vastauksia kysymyksiin: Millaisiin terveysongelmiin potilas tarvitsee hoitoa? => 15D-profiili ja lukema ennen hoitoa vs. samanlaisen henkilön 15D-profiili ja lukema koko väestössä - Miten potilas on hyötynyt hoidosta? => 15D-profiili ja lukema ennen hoitoa vs. hoidon jälkeen vs. samanlaisen henkilön 15D-profiili ja lukema koko väestössä
1 Kipuklinikalle ensimmäistä kertaa saapuvien ja heidän kanssaan ikävakioidun väestön keskimääräiset 15D-profiilit ja -lukemat 0,9 0,8 15D-lukema Väestö.910 Kipu.715 Tasoarvo 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Kipu Väestö MOVE SEE HEAR BREATH SLEEP EAT SPEECH ELIM UACT MENTAL DISCO DEPR DISTR VITAL SEX Dimensiot
15D-tietojen käyttömahdollisuudet 1 (jatk) - Miten potilas todennäköisesti hyötyy erilaisista hoidoista? Kun on kertynyt riittävästi tietoa potilaiden ominaisuuksista ja tilasta ennen hoitoa ja erilaisten hoitojen jälkeen, voidaan analysoida, millaiset potilaat hyötyvät erilaisista hoidoista, millaiset eivät => Kun tiedetään potilaan tila ja ominaisuudet ennen hoitoa, voidaan laatia ennustemalleja siitä, miten hän eri hoidoista hyötyisi. Näin lääkäri voi löytää potilasta todennäköisesti eniten hyödyttävän hoitomuodon
Kustannus-vaikuttavuus ikäryhmittäin Kustannus-vaikuttavuus alle 65-vuotiaat Kustannus-vaikuttavuus 65-75-vuotiaat 14000.0 20000.0 Kustannukset (euroa) 9333.3 4666.7 Kustannukset (euroa) 13333.3 6666.7 0.0-0.4-0.2 0.1 0.3 0.6 0.8 15D-muutos 0.0-0.4-0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 15D-muutos Kustannus-vaikuttavuus yli 75-vuotiaat 20000.0 Kustannukset (euroa) 13333.3 6666.7 0.0-0.4-0.2-0.1 0.1 0.2 0.4 15D-muutos
15D-tietojen käyttömahdollisuudet 2 Hoitopaikan sisällä vastauksia kysymyksiin: Mikä on sairauden X hoidon Y vaikuttavuus (saavutettu elämän laadun muutos tai lisäqaly) ja kustannukset huomioon ottaen, tehokkuus (kustannus per saavutettu elämän laadun muutos tai lisäqaly)? Mikä sairauden X vaihtoehtoisista hoitomuodoista on vaikuttavin ja tehokkain?
15D-tietojen käyttömahdollisuudet 2 (jatk) Hoitopaikan sisällä vastauksia kysymyksiin: Mikä on suhteellinen vaikuttavuus ja suhteellinen tehokkuus eri sairauksien hoidossa? Millaiset potilaat hyötyvät hoidosta, millaiset eivät? Kenen antamasta hoidosta on eniten hyötyä?
Cost per QALY gained produced by various interventions (QALYs discounted at 5%) 50000 40000 30000 QALYn hinta ( ) 20000 10000 0 Kaularankaleik. Lannerankaleik. Lonkan tekonivel Polven tekonivel Kaihi PCI CABG Kohdun poisto Rintareduktio Bulimia Laskimokirurgia Uniapnea Harri Sintonen 2011
Jonotusajan vaikutus kaularanka- (cervical) ja lannerankaleikkauksien kustannusutiliteettiin 5000 Whole material Cost/QALY (euro) 4000 3000 2000 1000 Waiting time < 60 days Waiting time > 60 days 0 Cervical interventions Lumbar interventions
15D-tietojen käyttömahdollisuudet 3 Hoitopaikkojen välillä: Ovatko sairauden hoitoindikaatiot samat eri hoitopaikoissa? Onko tiettyyn hoitoon tulevien potilaiden elämänlaatu samanlainen eri hoitopaikoissa? Sairaus/hoito ennen hoitoa Ohitusleikkaus (Kuopio) 0.752 Ohitusleikkaus (HUS) 0.829 Ohitusleikkaus (Vaasa) 0.827 Pallolaajennus (Kuopio) 0.730 Pallolaajennus (HUS) 0.820 Lonkkaproteesileikkaus (HUS) Lonkkaproteesileikkaus (P- Häme) 0.810 0.828
15Dtietojen käyttömahdollisuudet 3 (jatk.) Hoitopaikkojen välillä: Mikä on sairauden X hoidon vaikuttavuus ja tehokkuus eri hoitopaikoissa? Sairaus/hoito ennen hoitoa Vaikutta vuus Ohitusleikkaus (Kuopio) 0.752.106 Ohitusleikkaus (HUS) 0.829.044 Ohitusleikkaus (Vaasa) 0.827.033 Pallolaajennus (Kuopio) 0.730.094 Pallolaajennus (HUS) 0.820.031 Lonkkaproteesileikkaus (HUS) Lonkkaproteesileikkaus (P-Häme) 0.810.060 0.828.050
15D-tietojen käyttömahdollisuudet 4 Väestön terveyden ja sen jakautumisen seuranta väestötutkimuksilla - Terveyteen liittyvä elämänlaatu eri ikäryhmissä ja sukupuolilla (1992, 1996, 2000, 2004, 2010) - Elämänlaadun muutokset ajan yli (1992, 1996, 2000, 2004, 2011) - Tietoon ikä- ja sukupuolispesifistä elämänlaadusta yhdistetään tieto vastaavasta kuolleisuudesta => odotettavissa olevat laatupainotetut elinvuodet (QALYt) eri iässä sukupuolen mukaan - Terveyteen liittyvän elämänlaadun jakautuminen alueittain, tulojen yms. tekijöiden mukaan
Odotettavissa olevat elinvuodet ja QALYt 15- vuoden iässä 1992 ja 1996 Naiset Miehet Ero Odotettavissa olevat elinvuodet 1992 64.5 57.6 7.2 Odotettavissa olevat elinvuodet 1996 65.8 58.8 7.0 Muutos odot. olev. elinvuosissa 1992-96 +1.0 +1.2 Odotettavissa olevat QALYt 1992 58.9 52.1 6.8 Odotettavissa olevat QALYt 1996 60.3 54.6 5.7 Muutos odot. olev. QALYissa 1992-96 +1.4 +2.5
15D-mittarin käyttö Käytetty/käytetään sadoissa hankkeissa/ terveysongelmissa Suomessa ja kansainvälisesti (ks. www.15d-instrument.net) FinOHTA suosittelee arviointiprojekteihin, joihin se antaa jonkinlaista tukea Erinomainen väestödata Terveys2000-tutkimuksesta, seurantatutkimus 2011
15D-mittarin käyttö HUS:ssa tehty vuodesta 2002 alkaen mittaus ennenjälkeen hoidon noin 16000 potilaalle noin 50 eriloisalalla/ diagnoosiryhmässä + kustannustiedot => hoitojen kustannus-vaikuttavuus Etelä-Karjalan ja Kymenlaakson shp:ssä 15D:n sähköinen versio otettu rutiinikäyttöön kautta koko julkisen terveydenhuollon 15D:lle varattu slot valtakunnallisen standardoidun elektroniseen sairauskertomukseen arkistoon Kuntaliitto suosittee 15D:tä geneeriseen terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaukseen (Terveydenhuollon laatuopas 2012)