Perusturvalautakunta

Sote- ja maakuntauudistus, lausuntoehdotus valinnanvapauslainsäädäntöä koskevasta luonnoksesta Perusturvalautakunta 2.3.2017 Perusturvajohtaja Liisa Ståhle

Sote uudistuksen tavoitteet Kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja Parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta Hillitä kustannusten kasvua

Sote- ja maakuntauudistuksen vaiheittainen toteutuminen Esivalmisteluvaihe 1.7.2017 asti Luodaan edellytyksiä tehtävien ja omaisuuden siirtämiselle uusille maakunnille ja uusien maakuntien toiminnan käynnistämiselle Väliaikaishallinto 1.7.17-1.3.18 Väliaikainen valmistelutoimielin Voidaan tehdä maakunnan nimiin oikeustoimia ja palkata omia viranhaltijoita Kartoitetaan siirtyvä henkilöstö, valmistellaan maakuntavaalit, selvitetään siirtyvä omaisuus ja sopimukset, valmistellaan maakunnan toiminnan ja hallinnon järjestäminen ja päätetään vuoden 2018 talousarviosta Käynnistymisvaihe 1.3.-31.12.18 Maakunnat toiminnassa 1.1.2019 alk. Järjestämisvastuu siirtyy maakunnalle

Keskeisin lainsäädäntö (eduskuntakäsittelyyn x.3.17, paitsi valinnanvapauslainsäädäntö 27.4.17?) Maakuntalaki Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä Voimaanpanolaki (edellisiä koskeva) Maakunnan rahoituslaki Laki sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta Valinnanvapauslainsäädäntö (lausuntoaika päättyy 28.3.17)

Sote palveluiden järjestäminen Maakunta määrittelee Palveluiden tarpeen, määrän ja laadun sekä niiden tuottamistavan, jollei muulla lailla toisin säädetä Maakunta vastaa siitä, että asukkaat saavat lakisääteiset palvelut yhdenvertaisesti maakuntalaissa säädettyjen asukkaiden oikeuksien toteutumisesta Palvelujen tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta Viranomaisille kuuluvasta toimivallan käytöstä

Sote palvelujen tuottaminen (1/2) Maakunta voi Tuottaa itse tai yhteistoiminnassa muiden maakuntien kanssa tai Hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palveluntuottajalta Palveluntuottajana voi toimia Maakunnan liikelaitos ja sen yhtiö Osakeyhtiö Yhteisö Yhdistys Osuuskunta Säätiö Itsenäinen ammatin harjoittaja

Sote palvelujen tuottaminen (2/2) Maakunnan on annettava palvelujen tuottaminen maakunnan liikelaitoksen yhtiön hoidettavaksi silloin, kun maakunta hoitaa soten tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai palvelut ovat asiakkaan valinnanvapauden piirissä (yhtiöittämisvelvollisuus) Maakunnan tehtävänä on valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen ja muiden sote palvelujen yhteensovittaminen

Asiakkaalla tehtävänä erilaisia valintoja 1. Sote keskuksen ja suunhoidon yksikön valinta (ns. suoran valinnan palvelut) 2. Sote keskuksen tai suunhoidon yksikön myöntämä maksuseteli 3. Maakunnan liikelaitoksen valinta 4. Maakunnan liikelaitoksen myöntämä asiakasseteli tai henkilökohtainen budjetti Asiakas voi valita maakunnan hyväksymän tuottajan ja sen toimipisteen kaikkialta Suomesta Asiakas voi saada tuottajalta maksusetelin yksittäisten toimenpiteiden hankkimiseen muilta tuottajilta Asiakas voi valita maakunnan liikelaitoksen ja sen toimipisteen kaikkialta Suomessa Asiakassetelin osalta maakunta päättää palvelut, asiakas valitsee rekisteröityneen tuottajan; henkilökohtaisen budjetin osalta asiakas voi asiakassuunnitelman rajoissa päättää, mihin ja kenen tuottamiin palveluihin raha käytetään (esim.henk.koht.avustaja tai kulj.palv.)

Suoran valinnan sote palvelut (=sote keskukset ja suun hoidon yksiköt) Vuoden 2019 alussa Vuoteen 2021 mennessä Hoitajan ja lääkärin palvelut Sosiaalipalveluihin liittyvää neuvonta Suun terveydenhuolto Hoitajien ja lääkäreiden palvelut Sosiaalipalveluihin liittyvää neuvonta Erikoislääkärien vastaanottopalvelut Lyhytaikaisesti ja tilapäisesti tarvittavat sosiaalipalvelut Suun terveydenhuolto Muuta Esim. sosiaalityö, asumispalvelut, päihde- ja mielenterveystyö ja perheneuvolat. Maakunta voi päättää, että valinnan vapauden piirissä oleviin palveluihin kuuluu muitakin kuin laissa mainittuja palveluja.

Maakunnan liikelaitoksen sekä sen omistaman yhtiön ja yksityisen yhtiön tuottamat palvelut Maakunnan liikelaitos tuottaa Maakunnan omistama yhtiö /yksityinen yhtiö tuottaa Sote -palvelut, jotka eivät ole valinnanvapauden piirissä mm.: Valinnanvapauden piirissä olevat palvelut Useimmat sosiaalipalvelut Hoitajan ja lääkärin palvelut Erilaiset seulonnat Sosiaalipalveluihin liittyvä neuvonta kouluterveydenhuolto Suun terveydenhuolto Vaativa erikoissairaanhoito Laajenee vuoteen 2021 mennessä Laaja päivystys Liikelaitos voi tuottaa näitä palveluja itse tai kilpailuttaa ja hankkia ns. ostopalveluina. Maakunta voi päättää laajemmin valinnanvapauden piiriin tulevista palveluista kuin, mitä laki edellyttää.

Suoran valinnan piirissä olevien palveluiden tuottajat (= sote keskukset ja hammashoidon yksiköt) Maakunnan omistama yhtiö, yksityinen yritys ja kolmas sektori (järjestöt ja säätiöt) Kaikkien tuottajien on oltavaa liittyneenä Kanta palveluihin Palvelun tuottajina voivat olla kaikki toimijat, jotka täyttävät tietyt kriteerit ja ovat valvontaviranomaisen palveluntuottajarekisterissä Maakunta tekee sopimukset palveluntuottajien kanssa Palveluiden tuottaja vastaa palvelun tuottamisesta aiheutuneista virheistä ja niiden korjaamisesta omalla kustannuksellaan Palvelun tuottajat voivat tuottaa palvelut itse sopimuksin muiden tuottajien kanssa, hankkimalla palveluja toiselta palveluntuottajalta tai antamalla asiakkaalle maksusetelin (yksittäisiin toimenpiteisiin), jolla asiakas voi itse valita palveluntuottajan Palvelun tuottaja (sote keskus ja hammashoidon yksikkö) vastaa aina yksittäisen asiakkaan saamasta palvelukokonaisuudesta, palvelun laadusta ja kustannuksista Palveluiden tuottajat saavat maakunnalta kiinteän korvauksen sekä erikseen maksettavat/määräytyvät kannustimet; joissakin palveluissa voidaan käyttää myös osittain suoriteperusteista korvausta; lisäksi heikkoihin tuloksiin liittyvät tietyt sanktiot 3.3.2017 11

Asukkaiden arvioitu palvelutarve Korkea hoidon Palveluntarve % -osuus väestöstä Korkean hoidon tai palvelun tarve n. 10 % Laajempi hoidon tai palvelun tarve n. 30 % Satunnainen hoidon tai palvelun tarve n. 60 % Terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen 100 %

Arvio vuosittaisista rahavirroista maakuntien sote tehtävissä, mrd Suoran valinnan piirissä olevat palvelut Maakunnan liikelaitos/ asiakassetelipal velut Maakunnan liikelaitos/ Henkilökoh tainen budjetointi Maakunnan liikelaitoksen oma tuotanto (ml Ostopalv.) Yht. 3,6-3,7 2,8-2,9 1,5 10,7 18,8

Valinnanvapautta koskeva lausuntopyyntö Käsittää 24 kysymystä Vastausvaihtoehdot A. kyllä B. kyllä pääosin C. ei pääosin D. ei E. ei kantaa Kysymyksiin voi antaa lisäksi vapaamuotoisia huomioita Lausunto annettava 28.3.2017 mennessä Kirkkonummen lausunnon käsittely: Perusturvalautakunta 2.3 Kunnanhallitus 6.3 Kunnanvaltuusto x.3

Lausuntoehdotuksessa esiintuotuja myönteisiä näkökohtia asiakkaan näkökulmasta Valinnanvapaus ja sen lisääminen on myönteinen asia Ne, väestöryhmät, joilla on valmiudet poimia useiden palvelun tuottajien palvelukirjosta itselleen sopivat vaihtoehdot, ovat nykyistä paremmassa asemassa; uudistus lisää näissä tilanteissa aidosti asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin Asiakkaat, joilla on mahdollisuus itse kustantaa laajemmat tutkimukset ja hoidot kuin, mitä esim. suoran valinnan palveluihin tai asiakassetelipalveluihin kuuluu, hyötyvät uudistuksesta Todennäköisintä lienee, että silloin, kun asiakas tarvitsee pääosin vain sote keskuksen tai suun hoidon yksikön palveluita, uudistus näyttäytyy asiakkaalle riittävänä mahdollisuutena sopivan palvelun saamisessa Palvelutarpeen arvioinnin sekä palveluohjauksen/-neuvonnan korostaminen

Lausuntoehdotuksessa esiintuotuja kielteisiä näkökohtia asiakkaan näkökulmasta Sotepalveluiden pirstoutuminen monille eri tuottajille vaikeuttaa todennäköisesti heikossa asemassa olevien oikea-aikaista hoitoon/palveluihin pääsyä; eri väestönosien sotepalveluiden yhdenvertainen saatavuus heikentyy; kaikilla ihmisillä ei ole myöskään samanlaisia edellytyksiä tehdä päätöksiä; terveys- ja hyvinvointierot eivät kapene, vaan voi käydä päinvastoin Valinnanvapauden myötä oikeus vaihtaa vuoden välein maakunnan liikelaitosta tai sote keskusta mahdollistaa asiakkuuden ja palvelujen välttelyn (esim. lastensuojelu). Useita asiakasryhmiä, joille valinnanvapaus tuottaa vaikeuksia (esim. mielenterveys- ja päihdeongelmaiset ja ikääntyneet ihmiset); keskeiseen rooliin nousevat palvelutarpeenarvio ja palveluohjaus/- neuvonta Valinnanvapaus perustuu toisaalta suoran valinnan palveluihin(sote keskus ja suun terv,huolto) sekä toisaalta maakunnan liikelaitoksen antamiin asiakassetelipalveluihin ja henk.koht.budjetointiin sekä liikelaitoksen palveluihin, on kokonaisuus asiakkaalle haasteellinen ja työläs. Se saattaa hidastaa hoidon tai avun etenemistä.

Onko uudistuksella edellytyksiä saavuttaa 3 miljardin kustannusten kasvun hillinnän tavoite Uudistuksen kautta siirtyy verovaroin kustannettavien palveluiden piiriin sellaisia asiakkaita, jotka ovat tähän asti käyttäneet sairausvakuutuksella tuettuja yksityisiä palveluja. Samanaikaisesti kuitenkin valtion rahoitus maakuntien sote palveluille tiukkenee. Tämä on yksi riski kustannusten hillintätavoitteelle. Sopimusten hallinnointiin liittyvät kustannukset kasvavat uudistuksen myötä (sopimusohjauksen merkitys korostuu); valinnanvapausmallin monimutkaisuus lisää kustannuksia Tietojärjestelmien hankinta- ja ylläpitokustannukset tulevat kasvamaan merkittävästi Lakiesityksen mukaan tuottajalla on aina korvausvelvollisuus hoitovirheistä, mikä on sinänsä kannatettavaa, mutta se tulee todennäköisesti nostamaan potilasvakuutusmaksuja ja siten myös yhtiöiden kustannuksia. Ohjauksen ja talouden hallinnan kannalta on hankalaa, että sote keskustuottajien on varauduttava maksusetelin osalta toisenlaiseen järjestelyyn samoin kuin maakunnan liikelaitoksen asiakassetilin osalta, mikäli asiakas kieltäytyy setelistä

Huomioita suoran valinnan palveluihin liittyvään kapitaatiokorvaukseen Kapitaatiomalliin sisältyy riski, että se aiheuttaa alidiagnostisointia ja hoitoa: valitaan helpoin ja nopein hoitotapa, joka ei välttämättä ole kuitenkaan tarkoituksenmukaisin ja henkilön edun mukainen. Voi olla riski, että laajat, aikaa vievät hoidot tullaan ohjaamaan maakuntien liikelaitoksiin Mallissa on riski, että yhtiöt tulevat tavoittelemaan asiakkaikseen erityisesti terveitä, harvoin palveluita käyttäviä työikäisiä henkilöitä. Yritysten sijoittumiseen palvelurakenteessa tulee vaikuttamaan myös alueen väestöpohja; hyvinvoiville alueille palveluntuottajia saadaan helposti, mutta haasteellisimmille alueille ei saman suuruisella kapitaatiokorvauksella saada tuottajia Kapitaatioperuste saattaa osaltaan myötävaikuttaa siihen, että asiakasmaksut tulevat nousemaan tai tarjottavat palvelut supistumaan, koska maakunnan käytettävissä oleva raha ei lisäänny

Eräitä muita huomioita lakiluonnoksesta Huoli siitä, että hoito/palvelu pirstoutuu sekä kokonaisvastuu hoidosta/palvelusta kärsii Uudistus liian mittava tehtäväksi esitetyssä laajuudessa näin nopealla aikataululla; ennakoimattomia riskejä on runsaasti; perusteellinen riskien arviointi puuttuu (Vaikutusarvio toki tehty!!??) Riski sille, että sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio heikkenee nykyisestä, on suuri. Paljon sotepalveluita tarvitsevien asema todennäköisesti heikkenee. Avoimeksi, onko realistista saada käyttöön kattava tiedonhallintapalvelu Epäselvää, mitkä palvelut suoran valinnan piirissä ja mitkä maakunnan liikelaitokselle siirtyviä palveluita - mitkä lakiin kirjattuja - mitkä ja missä määrin maakunnan päätettävissä Asiakkaan näkökulmasta monenlaista palvelua: sote keskuspalvelua, sen maksusetelipalvelua ja liikelaitoksen myöntämää asiakasseteliä ja henk.koht.budjetoinnin piirissä olevaa palvelua sekä liikelaitoksen omaa tuotantoa (ml ostopalvelutuotanto) - sekava viidakko Jotta asiakas saisi kulloiseenkin tilanteeseen sopivan palvelun, edellyttää se vahvaa panostusta palvelutarpeenarviointiin ja ohjaukseen. Siirtymävaiheessa tämä on erityisen ongelmallista, koska ei ole olemassa tällaista henkilöstöä.

Huomioita lakiluonnoksen siirtymäsäännöksiin 1/2 Jotta valinnanvapaus saataisiin hallitusti toteutettua, tulisi se ottaa käyttöön vasta, kun uudelle maakunnalle on saatu luotua uuden organisaation edellyttämät hallinnolliset ja tekniset puitteet. (Esimerkiksi rahaliikenteen hoito on yksi yksittäinen avoinna oleva mittava selvitettävä asia sekä eri toimijoiden asiakas- ja potilastietojärjestelmien moninaisuus tiedonsiirto-ongelmineen; Apotti- tietojärjestelmä on käyttöönottovaiheessa asteittain vuosina 2018-2020, Siitä saatavat hyödyt aktualisoituvat vasta vuoden 2020 jälkeen.)

Huomioita lakiluonnoksen siirtymäsäännöksiin 2/2 Valinnanvapauden mekanismit tulisi ottaa käyttöön vasta vuoden 2022 alusta lukien. Silloin maakunta ehtisi perustaa yhtiöt hallitusti ja maakunnan yhtiöillä olisi valmius tasavertaisesti kilpailla yksityisen sektorin yhtiöiden kanssa. (Lakiehdotuksessa esitetyn aikataulun mukaan maakuntien palvelutuotantoa aletaan yhtiöittää vasta 2019. Palveluihin listautuminen voi käynnistyä jo 2018 puolella. Näin ollen maakunnan asukkaat voisivat alkuvaiheessa listautua vain yksityisiin yrityksiin, eivät maakunnan palveluihin. Yksityiset yritykset saavat näin kilpailuedun. )

Toivotaan lainsäätäjältä viisautta ja harkintaa Puhetta riittää ja tekstiä syntyy, mutta missä ovat sanat terveys ja hyvinvointi, kärsimys ja kuolema, hoito ja hoiva? kysyn, miksi pitää ottaa näin suuri riski ja myllertää koko maisema. Eikö palvelujen nykyiset puutteet olisi voitu korjata pienemmilläkin rukkauksilla? Jos solidaarinen yhteisvastuu siirretään itse kunkin omalle kontolle, syntyy eriytymisen ilmiö - siis juuri se ilmiö, joka oli suursiivouksen lähtökohta. Risto Pelkonen, arkkiatri, Suomen Lääkärilehti 1-2/2017

Kiitos mielenkiinnosta!