HAKULOMAKE Vastaathan kysymyksiin mahdollisimman rehellisesti ja huolellisesti. Voit vastata kysymyksiin yhdessä lähihenkilösi kanssa. Perustiedot Nimi: Henkilötunnus: Lähiomainen 1: Lähiomaisen 1 puhelinnumero, postiosoite ja sähköpostiosoite: Lähiomainen 2: Lähiomaisen 2 puhelinnumero, postiosoite ja sähköpostiosoite: Sosiaalityöntekijä: Edunvalvoja: Henkilökohtainen apu: Työ-/ opiskelupaikka: Diagnoosit: Perussairaudet: Lääkitykset: Tarvittaessa otettava lääkitys: Allergiat:
1. Missä asut nyt? ryhmäkodissa tukiasunnossa vanhempien luona muualla, missä 2. Onko sinulla kokemusta itsenäisestä asumisesta? Miten asuminen onnistui mielestäsi? 3. Mitä harrastat? 4. Onko sinulla ystäviä joiden kanssa tapaat säännöllisesti? 5. Miten kommunikoit ja ymmärrät asioita? Käytätkö kommunikoinnissa tai asioiden hahmottamisessa tukena välineitä, mitä?
Itsenäisen asumisen ja elämän taidot 1. Itsestä huolehtiminen (esim. hygienia, parranajo, ruokailu, liikunta ja lepo) 2. Siivoaminen 3. Ruuanlaitto
4. Pyykinpesu 5. Tiskaus 6. Asioiden hoitaminen ja palveluiden käyttäminen (esim. virastoissa tai kirjastossa käynnit)
7. Raha-asiat (laskujen maksaminen, rahannosto ym.) 8. Julkisten kulkuneuvojen käyttö 9. Ajanhallinta osaan käyttää kelloa osaan käyttää kelloa ja hallitsen päivittäiset rutiinit en hahmota aikaa
10. Kirjoittaminen osaan kirjoittaa osaan kirjoittaa sanoja osaan kirjoittaa mallista en osaa kirjoittaa 11. Lukeminen luen normaalisti luen lauseita tunnistan sanoja en osaa lukea 12. Muita asioita mitä osaan 13. Jokin muu asia, jossa tarvitset tukea (esim. terveysasiat, uskonto tms.)
Psyykkinen hyvinvointi 1. Mikä on jaksamisesi? (Jaksatko käydä töissä, jaksatko siivota itse, jaksatko tavata kavereita, jaksatko käydä harrastuksissa?) 2. Pelottaako yksinasumisessa jokin asia, mikä? 3. Uskallatko puhua vieraille ihmisille? 4. Uskaltaisitko soittaa puhelimella apua? 5. Onko tilanteita, joissa koet itsesi ahdistuneeksi? (yksinolo, suuret väkijoukot, muutostilanteet jne.) 6. Mikä sinua on auttanut ahdistavissa tilanteissa?
7. Mistä asioista olet surullinen? 8. Mistä asioista olet onnellinen? Annan suostumukseni henkilökohtaisten tietojeni tallentamiseen ja Aula-asumispalveluiden olla yhteydessä tässä hakemuksessa mainittuihin henkilöihin asunnon hankintaan ja asumisen tukeen liittyvissä asioissa. Tietoja käytetään vain Aula-asumispalveluiden vuokraasunnon hakemiseen. Päivämäärä: / 20 Asukkaaksi hakevan allekirjoitus ja nimenselvennys: Allekirjoitus Nimenselvennys Hakemuksen voi lähettää postitse osoitteeseen: Aula-asumispalvelut Maria Kullberg Engelinaukio 5 00150 Helsinki tai sähköpostilla osoitteeseen: maria.kullberg@aula-tyokoti.fi