Johdanto Peruselvytys, PPE-D -ryhmäopetukseen Vesa Kontinen, oyl, dosentti, HYKS, ATEK, Jorvin sairaala, leikkausyksikkö PPE = painelu-puhalluselvytys PPE-D = painelu-puhalluselvytys ja defibrillaatio ASY = asystole PEA (pulseless electrical activity) = sykkeetön rytmi VF (ventricular fibrillation) = kammiovärinä VT (ventricular tachycardia) = kammiotakykardia ROSC (return of spontaneous circulation) = oman verenkierron palautuminen DNAR (do not attempt resuscitation) = elvytystä ei aloiteta MET (medical emergency team) = sairaalansisäisiin hätätilanteisiin tarkoitettu ensihoitoryhmä Eloton potilas ei hengitä normaalisti sydän ei supistele tai veri ei kierrä (ei yritetä todeta) Tajuton potilas ei reagoi puheelle, ravistelulle tai kivulle hengittää ja veri kiertää Sydänpysähdyksen syyt Sydänsairaus aiheuttaa suurimman osan (80 %) aikuisten sydänpysähdyksistä Näiden potilaiden ennuste on parempi Ulkoinen syy, esimerkiksi vamma tai hengitystie-este, aiheuttaa noin 20 % sydänpysähdyksistä Aika Aivot sietävät hapenpuutetta alle 10 minuuttia Painelu-puhalluselvytys päästävä aloittamaan 10 minuutissa. Jos potilas löydetään elottomana epämääräisen ajan kuluttua, hän on kuollut. Elvytystä ei tule aloittaa. Hoitoelvytys tai defibrillaatio on aloitettava 20 minuutissa (jos ppe <10 min)! 1
Tilanteen tunnistaminen - Potilas menettää tajuntansa äkillisesti, ei reagoi käsittelyyn eikä ole herätettävissä. - Usein alussa on jäykistelyvaihe, joka kestää noin 10 sekuntia. Potilas puree leukojaan ja vetää raajat koukkuun. - Potilas jatkaa usein hengitysliikkeitään minuutin tai kaksi, jolloin hengitys on kuorsaavaa, näkyvää ja kuuluvaa. - Kasvot ovat sinertävät. Ensimmäiseksi - Todetaan reagoimattomuus: puhuttele, ravistele - Hälytetään lisäapua (112): päämääränä on saada defibrillaattori paikalle. - Potilas asetetaan selälleen kovalle alustalle. - Avataan hengitystie taivuttamalla päätä taaksepäin ja nostamalla leuan alta. - Tarkkaillaan hengitystä (korkeintaan 10 s). - Ellei potilas hengitä tai hengittää epänormaalisti, aloitetaan painelu. Painelu - Aikuispotilaalla elvytys alkaa painelulla. Alle murrosikäisellä aloitetaan 5 puhalluksella. - Asetetaan kämmenet päällekkäin rintalastan päälle keskelle rintakehää. Painetaan mäntämäisesti kohtisuoraan alas 5-6 cm.! - Painelutaajuus on 100-120 kertaa minuutissa. - Pyritään mahdollisimman keskeytyksettömään paineluun. - 30 painalluksen jälkeen aloitetaan puhalluselvytys. Puhaltaminen - Hengitystiet avataan taivuttamalla päätä taaksepäin ja nostamalla leuan alta. - Puhalletaan tai ventiloidaan 2 kertaa niin että potilaan rintakehä nousee havaittavasti. - Yhden puhalluksen kesto on noin 1 sekunti. - Painallusten ja puhallusten suhde on 30:2. - Puhallusten aikana pidetään painelussa lyhyt tauko ellei potilas ole intuboitu. 2
Jos puhallukset eivät onnistu - tarkista, että suu on tyhjä - poista tekohampaat elleivät ne pysy paikoillaan - korjaa pään asentoa vielä kerran puhalla tämän jälkeen uudelleen 2 kertaa - mikäli puhallukset eivät edelleenkään onnistu, jatka paineluelvytystä Rytmin tarkistaminen - Jatketaan PPE:tä defibrillaattoria toimintakuntoon laitettaessa. - Defibrillaatio suoritetaan mahdollisimman nopeasti kun laite on käyttökunnossa ja on todettu defibrilloitava rytmi. Alkurytmi Defibrilloitava alkurytmi kammiovärinä VF (ventricular fibrillation) kammiotakykardia VT (ventricular tachycardia) Ei-defibrilloitava alkurytmi sykkeetön rytmi PEA (pulseless electrical activity) asystolia Defibrilloitavat rytmit: VF ja VT Potilaalla ei ole sykettä eivätkä sydänäänet kuulu. Ainoa korjaava hoito on defibrillointi. Potilaista, joilla on alkurytminä kammiovärinä tai kammiotakykardia, 80 %:lla on sydänpysähdyksen aiheuttajana sepelvaltimotauti. Heillä on hyvä ennuste: jopa 80 % selviää välittömän defibrillaation jälkeen. Jos ensihoitojärjestelmä on hyvä, sairaalan ulkopuolella kammiovärinän saaneista selviää jopa 35 %. 3
Kammiotakykardia VT Kammiotakykardia VT Ei-defibrilloitavat rytmit: asystolia ja sykkeetön rytmi (PEA) Potilaalla ei ole sykettä eivätkä sydänäänet kuulu. Defibrillointi ei auta. Sykkeetön rytmi PEA (pulseless electrical activity) - Monitorilla komplekseja, joiden taajuus on yleensä harva (usein 20 50 /min). Syke ei tunnu, sydänäänet eivät ole kuultavissa. - Taustalla on usein ei-sepelvaltimoperäinen syy, massiivinen keuhkoembolia, sydänpussin spontaani tamponaatio tai aortanrepeämä. - Ison sepelvaltimorungon täydellinen tukos on myös mahdollinen PEA:n aiheuttaja. PEA:n hoito Asystolia - Ennuste on huono. Vain noin 5 % selviää. - Painelu-puhalluselvytys - Adrenaliini - Mahdollinen syynmukainen hoito: liuotushoito sydäntamponaation tyhjennys neulalla - Sydän joutuu harvoin suoraan asystoliaan. Yleensä asystolian syynä on pitkä hoidon aloittamisviive. - Asystolia on usein alkurytminä, jos taustalla on eisepelvaltimoperäinen syy, kuten aivokatastrofi tai hapenpuute. - Ennuste on hyvin huono. - Hoito on painelu-puhalluselvytys ja adrenaliini. 4
Defibrillointi - sydänlihassolujen kaoottisen sähköisen toiminnan pysäyttäminen tasavirtasähköiskulla - jos potilaalla on defibrilloitava rytmi (VF tai VT), defibrilloidaan kerran, jatketaan välittömästi PPE 2 min ja tarkistetaan sitten (vasta) rytmi - puoliautomaattinen laite valitsee automaattisesti oikean energian Ei-defibrilloitava rytmi - jos potilaalla on ei-defibrilloitava rytmi (asystole tai PEA), jatketaan PPE 2 min - annetaan adrenaliinia 1 mg iv kun suoniyhteys on avattu Ilmatien varmistaminen - Hengitystie varmistetaan intubaatiolla tai muulla välineellä (larynks-maski, larynks-tuubi) ja hengitystä tuetaan mekaanisesti. - Laryngoskopia tehdään painelun aikana, tarvittaessa putkea sisään vietäessä voi painelussa pitää lyhyen tauon (enintään 30 s). - Kun hengitystie on varmistettu, painelu jatkuu tauotta 100 kertaa minuutissa ja ventilointi 10 kertaa minuutissa. Hukkuneen elvytys kun rytminä on PEA tai asystole, tärkeintä on: * hengitystien avaus * intubaatio ja tehokkaan ventilaation nopea aloitus (100% happi) PPE, kammiovärinän hoito ja elvytys tavanomaiseen tapaan, aloitetaan 5 puhalluksella hypotermia voi suojata aivovauriolta 5
Alilämpöinen eloton Hypotermia suojaa etenkin hermokudosta hapenpuutteen aiheuttamilta vaurioilta. Epäiltäessä hypotermiaa potilasta tulee käsitellä varoen suurentuneen rytmihäiriövaaran takia. Ennuste paras, jos potilas on ensin jäähtynyt ja sydän pysähtyy vasta sen jälkeen Syke voi olla erittäin hidas. Vierasesine hengitysteissä Ellei vierasesinettä näy suussa, älä yritä poistaa sitä sormella kaivamalla ilman näkyvyyttä. Vierasesine poistuu parhaiten yskimällä. Kun kyseessä on alle vuoden ikäinen lapsi, aloitetaan viidellä kämmenen iskulla lapaluiden väliin. Heimlichin otetta voidaan käyttää, jos potilas pystyy vielä istumaan tai seisomaan. Heimlichin ote Tapaturmapotilaan elvytys Jos viive on lyhyt, aloita normaali PPE-D Lapsen elvytys - harvinainen tilanne - syynä useimmiten ilmatieongelma Sykkeettömän vammapotilaan elvytys on useimmiten tuloksetonta. Ellei hengitystien avaaminen, ventilaation aloitus ja mahdollisen jänniteilmarinnan (tensiopneumothx) hoito käynnistä sydäntä, on elvytystoimenpiteiden jatkaminen yleensä turhaa. 6
Milloin elvytystä ei tule aloittaa? elvyttämättä jättämistä on aina mietittävä tarkkaan, ja päätöstä tehtäessä on huomioitava kokonaistilanne potilaan ja omaisten kannalta. hoidon rajoitukset pitää merkitä selkeästi ja potilasasiakirjoihin DNAR (do not attempt resuscitation, älä yritä elvyttää) ohjeet on syytä tarkistaa ajoittain, etenkin jos potilaan tilanne muuttuu Milloin elvytys pitää lopettaa? tärkein huonoa tulosta ennustava tekijä on elvytyksen kesto jos tehokkaasta hoitoelvytyksestä huolimatta vastetta ei saada, ei kuljettaminen sairaalaan paranna ennustetta elvytyksen lopettamista tulee harkita, jos vastetta (ROSC) ei saada 35 minuutissa sydämen pysähtymisestä (ellei hypoterminen) lapsiin pätee sama aika 7