Tutkintaselostus B5/2004M M/S GLOBAL FREIGHTER, pohjakosketus Kalvholmsgrundetissa 21.9.2004 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
TIIVISTELMÄ M/S GLOBAL FREIGHTER sai pohjakosketuksen 21.09.2004 Kalvholmsgrundetissa, Nauvon pohjoispuolella. Kosketuksen jälkeen alus ajettiin rantaan Lövskärin ja Vanrockin väliin. GLOBAL FREIGHTER oli matkalla Turusta Tukholmaan ja oli liikennetilanteen takia vaihtanut harvemmin käytetylle väylälle. Tämän väylänosan alueella on S-mutka, jossa alus ajautui väylän ulkopuolelle saaden pohjakosketuksen ja vuodon. Päällikkö arvioi syntyneet vauriot sellaisiksi, että hän päätti ajaa aluksen rantaveteen. Onnettomuudessa ei syntynyt henkilö- eikä ympäristövahinkoja. Alus vaurioitui siinä määrin, että se jouduttiin hinaamaan telakalle korjauksia varten. Tutkinnassa kävi ilmi, että aluksen komentosiltayhteistyö ja -laitteisto sekä varustamon turvallisuusjohtamiskäytäntö eivät soveltuneet tämän tyyppiseen liikennöintiin. Lisäksi havaittiin, että VTS-keskuksen ohjeistus ei tukenut väylän vaihdosta johtuvien riskien arviointia ja hallintaa. Tästä johtuen aluksen ja VTS-keskuksen välinen viestintä ei ollut selkeää. Pelastustoimista havaittiin, että hätäviestin antaminen jäi meripelastuskeskuksen tehtäväksi. Muilta osin sekä viranomaistoiminta että päällikön johtama aluksen pelastustoiminta ja sisäinen evakuointi sujuivat hyvin. Tutkintalautakunta suosittaa, että viranomaiset selventävät hätäliikenteen säädöksiä ja VTSohjeistusta viestinnän osalta. I
SUMMARY M/S GLOBAL FREIGHTER, GROUNDING AT KALVHOLMSGRUNDET, SEPTEM- BER 21, 2004 The Finnish flagged ro-ro vessel M/S GLOBAL FREIGHTER, grounded on September 21, 2004 at Kalvholmsgrundet, on the north side of Nauvo island in Turku Archipelago, South-Western Finland. After the grounding the vessel was steered to the shore between the islands of Lövskär and Vanrock. GLOBAL FREIGHTER was on her way from Turku to Stockholm and she had changed to the seldom used parallel fairway due to traffic situation. This part of the fairway has a S-curve, in which the vessel drifted outside of the fairway and grounded. She started to take in water. The Master estimated the damages so extensive that he decided to steer the vessel to the shore. There were neither person injuries nor environmental damages. After refloating the damaged vessel had to be towed to dry dock for reparations. The investigation revealed that the co-operation on the bridge, the bridge equipment and the owner s safety management procedures were not suitable for this kind of operation. In addition it was discovered that the regulations for VTS did not support the estimation and the management of risks resulting from an unscheduled change of the fairway. Due to this, communication between GLOBAL FREIGHTER and the VTS-center was not clear. The observation from the rescue operation was that the sending of the distress call relay was left to the Maritime Rescue Co-ordination Centre. Otherwise the actions of the authorities as well as both the vessel s rescue operation and inboard evacuation led by the Master succeeded well. The investigation commission recommends that the authorities clarify the regulations for the distress traffic and the guidelines for the VTS in terms of communication. II
KÄYTETYT LYHENTEET AIS ARPA BRM CURVED EBL COG DGPS DSC EBL FU GPS GM GMDSS GZ HF HDG IMO IALA KM KG MF MKH MRCC MRSC MOB-vene MAYDAY RELAY NFU RADIUS SMS SOLAS SSB STCW TMC UTC VHF VRM VTS Automatic Identification System Automatic Radar Plotting Aid Bridge Resource Management, komentosiltayhteistyö Kaarresäde ja aluksen seuraava suunta Course Over Ground, Suunta pohjan suhteen Differential Global Position System Digital Selective Call Electronic Bearing Line Follow Up Global Position System Metacentric height, Alkuvaihtokeskuskorkeus Global Maritime Distress and Safety System Righting moment, Oikaiseva momentti High Frequency, 3 30 MHz. Heading, kompassisuunta International Maritime Organization The International Association of Marine Aids to Navigation Lighthouse Authorities. Kohtisuoraan aluksen kölin yläpuolelle vaikuttaa uppouman nostovoima. KM on tämän pisteen etäisyys kölistä. Kölin ja aluksen painopisteen välimatka Medium Frequency Merenkulkuhallitus Maritime Rescue Co-ordination Centre, Meripelastuskeskus. Maritime Rescue Sub- Centre, Meripelastuslohkokeskus. Merikelpoinen nopea pelastusvene, jolla haetaan veden varaan joutuneita. Hätäsanoma toisen puolesta Non Follow Up Kääntösäde = nopeus / kulmanopeus Safety Management System Safety of Life at Sea -yleissopimus Single Side Band, amplitudimoduloitu lähetys, jossa on yksi sivukaista. International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers Transmitting Magnetic Compass Universal Time Co-ordinated Very High Frequency, taajuusalue 300 3000 MHz. Variable Range Marker Vessel Traffic Service III
SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ...I SUMMARY...II KÄYTETYT LYHENTEET...III ALKULAUSE... VII 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET...1 1.1 Alus...1 1.1.1 Yleistiedot...1 1.1.2 Miehitys...2 1.1.3 Ohjaamo ja sen laitteet...3 1.1.4 Koneisto ja konehuone...9 1.1.5 Muut järjestelmät...9 1.1.6 Lasti ja vakavuus...10 1.2 Onnettomuustapahtuma...10 1.2.1 Matkan valmistelu...10 1.2.2 Tapahtuma...11 1.2.3 Pohjakosketus- ja karilleajopaikka...14 1.2.4 Hätäliikenne...15 1.2.5 Ihmisten pelastaminen...15 1.2.6 Aluksen vahingot...16 1.2.7 Muut vahingot...17 1.2.8 Rekisteröinnit...17 1.2.9 VTS-toiminta Suomessa...18 1.2.10 Archipelago VTS...20 1.2.11 Toimenpiteet tapahtuman jälkeen...21 1.3 Aluksen pelastaminen...21 2 ANALYYSI...23 2.1 Kaarresäde ja reittisuunnitelma...23 2.2 Aluksen dynaamisen tilan hallinta...23 2.3 Komentosiltayhteistyö...25 2.4 Vastuunjako...26 2.5 Varustamon osuus tapahtumien kulussa...28 2.6 Pelastustoimien analyysi...28 V
2.6.1 Hälyttäminen... 28 2.6.2 Laivan oma ohjeistus... 29 2.7 VTS-ohjeistus... 32 2.7.1 IMO:n ohjeistus VTS-toiminasta... 32 2.7.2 Meriliikenteen ohjaus Suomessa... 33 2.7.3 VTS-keskuksen toiminta... 34 2.8 Vakavuustarkastelu... 36 2.8.1 Aluksen kallistuminen vuodon seurauksena... 37 3 JOHTOPÄÄTÖKSET... 39 3.1 Komentosiltayhteistyö... 39 3.2 Komentosiltajärjestelyt... 39 3.3 Päällikön ratkaisut ja päätöksenteko... 40 3.4 Varustamon toimintatapa... 40 3.5 Hälyttäminen...40 3.6 Pelastustoimet... 41 3.7 Meriliikenteenohjauksesta alusliikenteenohjaukseen... 41 4 SUOSITUKSET... 43 LÄHDELIITELUETTELO LIITE 1 Liikenne- ja viestintäministeriön lausunto LIITE 2 Rajavartiolaitoksen esikunnan lausunto VI
ALKULAUSE Saatuaan tiedon ro-ro -alus GLOBAL FREIGHTERin karilleajosta Lövskärin väyläristeysalueella 21.9.2004, asetti Onnettomuustutkintakeskus 23.9. tutkintalautakunnan tutkimaan onnettomuutta. Lautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin suostumuksensa mukaisesti merikapteeni Kari Larjo ja jäseneksi merikapteeni Tapani Salmenhaara. Lautakunta kutsui asiantuntijoiksi tutkija Sanna Sonnisen, majuri evp. Pertti Siivosen, DI Jaakko Lehtosalon ja lentokapteeni, psykologi Matti Sorsan. Onnettomuus sattui vilkkaassa ja suhteellisen ahtaassa väyläristeyksessä, joten tutkinnassa kiinnitettiin huomiota liikenteenohjausjärjestelmän rooliin risteävän ja eri nopeuksin etenevän liikenteen palvelemisessa. Toisaalta laadittujen reittisuunnitelmien yllättävien muutosten edellyttämät vakiomenetelmät ja vastuukysymykset otettiin myös tarkasteltaviksi. Aluksen saamien vaurioiden seurauksena päällikkö ajoi laivansa rantaveteen estääkseen sen kaatumisen ja mahdollisen uppoamisen. Vaurioiden tarkasteluun liittyen tutkittiin päällikön arvion toteutumisen todennäköisyyttä. Pelastustoimiin osallistui alueella liikennöineitä aluksia, joten alueelle käskettyjen alusten ja vapautettujen alusten turvallisuutta tarkasteltiin toteutuneiden toimenpiteiden perusteella kohonneen riskin näkökulmasta. Tutkintaselostusta koskevat lausunnot. Raportin lopullinen luonnos lähetettiin onnettomuuksien tutkinnasta annetun asetuksen (79/1996) 24 :ssä tarkoitettua lausuntoa sekä mahdollisia kommentteja varten liikenne- ja viestintäministeriölle, Merenkulkulaitokselle, rajavartiolaitoksen esikunnalle, aluksen päällikölle, linjaluotsille sekä aluksen varustamolle. Liikenne- ja viestintäministeriöltä sekä rajavartiolaitoksen esikunnalta saatiin tutkintaselostuksen luonnoksesta lausunnot, jotka ovat tämän tutkintaselostuksen liitteinä. Kuva 1. M/S GLOBAL FREIGHTER VII
1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Alus 1.1.1 Yleistiedot Taulukko 1. GLOBAL FREIGHTERIN yleistiedot. Aluksen nimi M/S GLOBAL FREIGHTER (ent Stena Freighter, ent Jolly Turchese, ent Jolly Giallo, ent. Stena Freighter, ent. Merzario Ausonia) Tunnuskirjaimet OJLB IMO- numero 7528568 MMSI- numero 230959000 Kotisatama Maxmo Omistaja Lillbacka Powerco Oy, Alahärmä Rakennettu Ulsan, Etelä Korea, 1977 Luokka Lloyds Reg, +100 A1+ LMC+ UMS, Jääluokka 1A Vetoisuus 13145 Netto 3944 Kuollut paino 8698 ton Pituus suurin 156,0 m Leveys 21,6 m Syväys 7,3 m Suurin korkeus 36,1 m vesilinjasta Pääkoneet 2 x 7800 hp (11474 kw), SEMT Pielstick 12PC2-5V Keulapotkuri 745 kw, Electric CPP Potkurit 2 kpl, Kawasaki-Escher-Wyss, 4 lapainen CPP Peräsimet Kaksi erillistä peräsintä oli synkronoitu keskenään. Asiakirjat Taulukko 2. Meriselityksen liitteinä olevat asiakirjat. Asiakirja Myönnetty Voimassa Miehitystodistus 29.07.2004 07.08.2009 Kansallisuuskirja 09.02.2004 Lastiviiva todistus 02.07.2004 voimassa vuoden Mittakirja 26.01.2004 30.09.2006 Varuste turvallisuuskirja 02.08.2004 voimassa vuoden Turvalisuusjohtamistodistus 16.04.2004 15.04.2009 1
1.1.2 Miehitys Taulukko 3. Aluksen miehitys ylitti merenkulkulaitoksen vaatimukset. Miehitystodistus vaati minimimiehitykseksi 13 henkeä. Aluksella oli 19 henkeä. Virka asema Miehitystodistuksen vaatimus Aluksen todellinen miehitys Päällikkö 1 1 Yliperämies 1 1 Perämies 1 2 Perämies (luotsaustutkinto) 1 Pursimies 1 Matruusi 3 2 Puolimatruusi 2 kansi- ja kone pätevyys 1 Konepäällikkö 1 1 I konemestari 1 1 II konemestari 1 1 Korjausmies 1 Sähkömies 1 Moottorimies 1 Korjaus- tai sähkömies 1 Kokki stuertti 1 1 Keittiö apulainen 1 2 YHTEENSÄ 13 19 Päällikkö oli toiminut päällystötehtävissä vuodesta 1973 lähtien ja hän oli suorittanut luotsauspätevyyden kyseiselle reitille vuonna 1983. Hän oli toiminut GLOBAL FREIGH- TERin päällikkönä siitä lähtien, kun alus ostettiin Lillbacka Powerco -yhtiöön 09.02.2004. Päällikkö oli tullut lomalta töihin samana päivänä, kun onnettomuus tapahtui. Hän oli työskennellyt kuusi tuntia ennen onnettomuutta. Vahtiperämies oli toiminut perämiehenä yhden vuoden. Hän aloitti GLOBAL FREIGH- TERillä toisena perämiehenä 20.7.2004. Perämies oli vahdissa tunnin ennen onnettomuutta. Hän oli tehdyt yhdeksän tuntia töitä saman vuorokauden aikana. Edellisen viikon aikana hän oli työskennellyt 68 tuntia. Valtion luotsia ei tarvitse käyttää, jos päällikkö on suorittanut väylätutkinnon, josta myönnetään linjaluotsin kirja 1 (linjaluotsi ei ole ammattinimike). Koska luotsausmatka Turku Tukholma on pitkä, on aluksella oltava työaikasäännösten johdosta toinen luotsaustaitoinen henkilö. Alukselle pestattiin 4.5.2004 ylimääräinen perämies, jolla oli väylätutkinto 2. Häntä kutsutaan tässä selvityksessä luotsiperämieheksi. GLOBAL 1 Luotsauslaki 940/2003, 5, 3 mom, 1) kohta. 2 Yksityisen luotsin virkanimitykset ovat vaihdelleet. Alkuperäinen nimitys oli vuonna 1867 luotsiperämies. Vuoden 1890 astuksessa matkustaja-höyrylaivoista nimitys muuttui pitkäluotsiksi (långlots). Vuonna 1928 (asetus n:o 200) nimitys vakiintui linjaluotsiksi. Vuonna 1998 linjaluotsiasetus kumottiin. Linjaluotsin ammattinimike poistui, mutta nimitys lintaluotsin tutkinnosta jäi edelleen käyttöön. Linjaluotsin tutkinto on väyläkoe, joka sisältää kirjallisen kokeen väylän tuntemisesta ja käytännön luotsaus kokeen. 2
FREIGHTER ajoi Turusta joka toisen matkan Saksaan ja joka toisen matkan Tukholmaan. Komentosillalla oli Saksan liikennettä tarkoittava miehistöluettelo, josta luotsiperämies puuttui. Meriselityksen liitteenä oli 21.9.2004 päivätty miehistöluettelo, johon luotsi oli merkitty. Luotsiperämies oli aluksella vain matkoilla Tukholmaan. Hänen työaikaansa ennen onnettomuutta ei tiedetä. 1.1.3 Ohjaamo ja sen laitteet Alus on rakennettu Etelä-Koreassa vuonna 1977. Komentosiltajärjestely noudattaa sen aikaista tapaa, jonka mukaan laitteet sijoitettiin etuseinälle pitkään pulpettiin. Tutkat asetettiin pulpettien päihin. Radiolaitteet sijoitettiin omaan konsoliin. Taulukko 4. Radiolaitteet ovat erillisessä konsolissa. Tyypit on päätelty valokuvien perusteella. Laite Laite Sailor Compact VHF DSC HF-SSB RADIO SYSTEM, TRP 7000, puhelin RM2042 Sailor Compact RT 2046, MF/HF CONTROLLER RECEIVER, DSC VHF puhelin 9000 Furuno NX 500 Navtex vastaanotin Komentosillan laitejärjestelyssä ei alun perin otettu huomioon komentosillalla työskentelevien henkilöiden työtehtäviä ja henkilöiden välistä yhteistyötä. Tätä epäkohtaa oli pyritty korjaamaan GLOBAL FREIGHTERin aloittaessa liikennöinti Turun ja Tukholman välillä. Pulpetin oikeaan päähän asennettiin uusia laitteita, joita tarvittiin luotsauksessa ja sen monitoroinnissa. Taulukko 5. Meriselityksen luettelo GLOBAL FREIGHTERin navigointilaitteista. Laite kpl Laite kpl Standard magneettikompassi komentosillan 1 Magneettikompassin toistolaite 1 katolla (TMC) Magneettikompassi varalla 1 GPS satelliittivastaanottimia 2 Hyrräkompassi 1 X-band, 3-sm, 9 GHz tutka 1 Hyrräkompassin näyttölaitteita 3 toinen tutka 3 GHz / 9 GHz 1/1 Hyrräkompassin suuntima laitteita 2 ARPA 3 Automaattiohjaus 1 Automatic Identification System 1 AIS Suuntimalevyjä 2 Nopeusmittari veden suhteen 1 Suunnan ja suuntiman korjauslaitteita 1 Nopeuden mittaus pohjan suhteen 2 Pulpetin keskellä aluksen keskilinjalla oli alkuperäinen ohjauspaikka ja autopilotti. Katossa sen päällä oli magneettikompassin periskooppi ja kolmeen suuntaan näkyvä peräsinkulman näyttö. Pulpetin vasemmassa päässä oli vanha, mutta aikanaan hyvin mo- 3
derni Kelvin & Hughes ARPA -tutkan näyttölaite. Laite ei ollut käytössä, mutta se oli teknisesti toimintakuntoinen. Kuva 2. Komentosillan laitepulpetti. Peräsinkulman osoitin oli katossa ohjauspaikan 1 yläpuolella. Oikealla luotsin työpaikan edessä on peräsinkulman osoitin. Taulukko 6. Kuvan 2 selitykset. No Laitteet No Laitteet 1 Sperry Gyropilot (ei ollut käytössä), peräsinkulman käskyä 11 Ruorimiehelle tarkoitettu mekaaninen kompassisuunnan muistiosoitin. osoittava mittari, kurssipiirturi ja käsiohjaukset FU ja NFU 2 Käytöstä poistettu mutta toimintakuntoinen Kelvin&Hughes HR 3061 -tutka 12 Magneettikompassin valon himmennin 3 Merenkulkuvalot 13 Trimmimittari, SAJ 4 Kytkimiä, lastitilojen tuuletus 14 Digitaalinen kompassin näyttölaite, Anchütz 5 Kaikuluotain 15 Konekäskyjen kuittauslaite eli konekäskyjen varalaite. 6 Äänimerkinanto laite, TYFON 16 Induktiopuhelin 7 Merkinantovalo 17 Pikapuhelin kutsuja, hälytyksiä 8 Kallistusmittari 18 Äänimerkin painonappi 9 Ruoripumput 19 Hälytyksiä 10 Sperry Doppler loki SRD 3D1 Meriselityksen mukaan aluksella oli kaksi pohjan suhteen mittaavaa lokia. Aluksella oli kaksi GPS-laitetta. 4
Kuva 3. Komentosillan laitepulpetin oikeaan päähän oli rakennettu luotsauspaikka. Kulmanopeusmittari puuttui. Peräsinkulman osoitin oli pilarissa elektronisen kartan oikealla puolella. Taulukko 7. Kuvan 3 selitykset. No Laitteet No Laitteet 1 Mekaaniset konekäskynvälittimet 14 RAYTHEON suhteellisen tuulen suunnan ja nopeuden mittari. 2 Potkureiden lapakulmat 15 Kelvin & Hughes 6000A S-band (10 sm lähetin), antenni keulassa (luotsin tutka) 3 Potkuriakseleiden kierrosluvut 16 Tutkan rullapallo, johon oli liitetty kaikki tutkan toiminnot. 4 Pääkoneiden hätäpysäytykset 17 Tietokone, johon oli asennettu NaviSailor 2400 -ohjelma ja elektroninen kartta. 5 Keulapotkurin lapakulman osoitin 18 NaviSailor 2400 -ohjelman rullapallo (hiiri) 6 Keulapotkurin moottorin ampeerimittari 19 NaviSailor 2400 -ohjelman näppäimistö 7 Keulapotkurin ohjailumoodin NFU EMRI -autopilotti. Laite selostetaan tarkemmin suuremmalla kuvalla. 20 tai FU valintakytkin 8 Keulapotkurin NFU ohjauksen käskyt 21 FU -käsiohjaus. 9 Keulapotkurin ohjauspaikan valintakytkin kaikilla moodeilla (keskellä 22 VHF-radiopuhelin - siivet) 10 Keulapotkurin FU -ohjausvipu eli SHIPMATE GN30, GPSsatelliittipaikannuslaite 23 käskyt 11 Pääkoneiden ohjailumoodin NFU SIMRAD GN33, GPSsatelliittipaikannuslaite 24 tai FU valintakytkin 12 Potkureiden ohjailupaikan valinta Kelvin & Hughes 5000t x-band (3 sm lähetin), antenni mastossa 25 (keskellä - siivet) 13 Pääpotkureiden nousun säätö NFU ohjauksella. 26 AIS, Minimum Information Display, SAAB 5
Käyttöliittymät ja näyttölaitteet luotsauspaikalla Luotsauspaikalla olivat tärkeimmät paikanmääritykseen ja ohjailuun liittyvät laitteet. Vasemmalla olivat potkureiden hallintalaitteet ja oikealla ohjailulaitteet. Edessä oli tutka ja vieressä oikealla radiopuhelin ja elektroninen kartta. Potkureiden nousu säädettiin vivuilla, jotka oli lukittu asentoonsa kierrettävillä holkeilla. Vipujen päissä olivat painonapit, joiden avulla potkurin nousua pystyi säätämään nopeasti. Vivut olivat kaukana toisistaan, joten luotsiperämiehen oli siirryttävä luotsauspaikalta säätääkseen nopeutta. Tutkien säädöt. Pitkän laitepöydän päissä olevat Kelvin & Hughes -tutkat edustivat kahta eri aikakautta. Vasemmalla oli 1970-luvun tutka ja oikealla vastaava nykyaikainen tutka. Tutkan säädöt edustivat vanhassa tutkassa aiempaa käytäntöä, että tärkeimmät säädöt tehdään analogisilla säädöillä. Kuva 4. GLOBAL FREIGHTERin laitepöydän vasemmassa päässä oleva Kelvin & Hughes -tutka oli toimintakuntoinen, mutta sitä ei käytetty. Tutkakuvan, suuntiman (EBL) ja etäisyys (VRM) säätöjä pystyi käyttämään luopumatta tutkan kuvan tarkkailusta. Nykyaikaisella Kelvin & Hughes -tutkalla voi suunnitella tulevan käännöksen Wheel Over Point -toiminnalla seuraavasti: Kursori viedään NAV-kenttään ja painetaan mitä tahansa kolmesta napista. 1. Kursori viedään CURVED EBL -kenttään ja painetaan jälleen jotain kolmesta painonapista. 2. Kursori viedään RADIUS-kenttään. 3. Kursori pidetään RADIUS-kentässä ja pidetään vasenta nappia alas painettuna. 4. Rullapallolla muutetaan kääntösäde haluttuun arvoon. 5. Kursori siirretään punaiselle viivalle, joka kuvaa uutta suuntaa. 6. Painetaan SELECT. 7. Siirretään uusi suunta haluttuun kohtaan, jolle aiotaan ohjata. 8. Painetaan SELECT. 9. Käännös aloitetaan kun Curved EBL on uuden ajolinjan päällä, jolle halutaan kääntyä. Tutkalle annetaan tieto käännöksen aloituksesta samalla hetkellä kun aluksella annetaan käännöskomento. 6
Kursori viedään rullapallolla kenttään tutkan kuvaputken ulkopuolelle. Sen jälkeen aktivoidaan haluttu toiminta ja kuvaruudulle ilmestyy rullapallon kolmelle painonapille vastineet. Toiminnat sisältävät pitkiä painonappikäskyjen sarjoja. Menetelmä pakottaa käyttäjän keskittymään aktivoitaviin kenttiin. Kuva 5. GLOBAL FREIGHTERin komentosiltapulpetin oikeassa päässä olevan uuden Kelvin & Hughes tutkan käyttöliittymä, jota luotsiperämies joutui käyttämään. Käännökseen valmistauduttaessa luotsiperämiehen on pakko käyttää EBL-suuntimaa päättäessään käännöksen aloituskohdan. Siinä tarvitaan vain kaksi komentoa. Käskyt ovat seuraavat: 1. Kursori siirretään rullapallolla EBL ikkunaan tutkan kuvaputkella. 2. Painetaan mitä tahansa näppäintä, jolloin kursori siirtyy EBL-suuntimalle ja suuntimaviivaa voi käyttää. Tämän jälkeen rullapallo on kytketty suuntimaan ja muita toimintoja ei voi tehdä. Tutkan säädöt oli keskitetty rullapalloon ja käskyt annettiin rullapallolla tutkan kuvaputken reunoilla oleviin kenttiin. Kuva 6. Suuntima reunamerkkiin kuvaa käännöksen aloituskohtaa. Tutka ei näytä sortoa eli liikettä pohjan suhteen. 7
Kuvan 6 alus on kohdassa, jossa GLOBAL FREIGHTERin onnettomuuteen johtanut käännös alkoi. Aluksen suunta on kuvassa 254. Käännösmerkki eli suuntimaviiva EBL on asetettu suunnalle 210. Suuntima osoittaa reunamerkkiin. Rullapallo on kytketty EBL-suuntimaan. Tutkiin oli kytketty GPS-vastaanotin. Tutkalle voi viedä ohjelmoidun reitin elektroniselta kartalta, mutta aluksella ei ole tapana tehdä sitä. Merimerkkejä ei myöskään ohjelmoida tutkalle. GLOBAL FREIGHTERin tutkalla ei ollut aluksen dynaamista liikesuuntaa esittävää prediktoria. Tutkalla näkyi suuntavektori, joka osoitti suoraan eteenpäin ilmaisematta sortoa. Tutka otti nopeuden GPS-navigaattorista yksikomponenttisena liikkeenä pohjan suhteen. Tutka ei ilmaissut aluksen todellista liikettä pohjan suhteen. Sperry Doppler -loki mittasi nopeuden pohjan suhteen vain yksikomponenttisena eli kölin suunnassa. Tutkilla ei nähnyt alusten AIS-symboleja. Elektroniseen karttaohjelmaan NaviSailor 2400 oli ohjelmoitu aluksen reitti. Reittisuunnitelma oli tehty merikarttaan piirrettyjen väylälinjojen päälle. NaviSailorin ohjelmasta puuttui mahdollisuus ohjelmoida kaarresäde. Ohjelma ei pystynyt myöskään näyttämään prediktorilla aluksen dynaamista liikettä käännöksissä. Kartalla näkyi aluksen paikka, liikevektori pohjan suhteen ja kompassisuunta. Tutkaan verrattuna elektroninen kartta näytti myös sortokulman. Kuva 7. NaviSailor-ohjelman esittämät tiedot. Kuvassa 7 on esitetty NaviSailor-ohjelman esittämät tärkeimmät luotsausta koskevat tiedot. Ne eivät ilmaisseet käännöksen aloitus kohtaa eivätkä käännöksen rataa. Alus on juuri aloittanut käännöksen. Kompassisuunta (HDG) on alempi nuoli ja suunta pohjan suhteen (COG) ylempi nuoli. Katkoviiva kuvaa merikartan reittiviivaa. Suunnitelmaan ei voi ohjelmoida kaarteen sädettä. 8
Tutkan ARPA-tietoja ei ollut kytketty NaviSailor-ohjelmaan. Karttaohjelma ei myöskään näyttänyt AIS-tietoja. Karttaohjelma käytti vain GPS-paikkaa ja liikettä pohjan suhteen. Karttaohjelma on nykyaikainen, mutta siitä puuttui luotsauksen käännösgeometria ja käännöksen monitorointimahdollisuus. Laitevalmistaja EMRIn automaattiohjauksessa kurssimuutos voidaan asettaa ennalta ja käännös toteuttaa START HEADING CHANGE -napin avulla. Ohjaus pyrkii toteuttamaan käännöksen asetetun kaarresäteen mukaan. Vaihtoehtoisesti käännös voidaan aloittaa myös suoraan joystick-ohjaimen avulla. Automaattiohjauksen toimintatapa on molemmissa tapauksissa samanlainen. Käännös alkaa välittömästi komennon jälkeen. Jo alkaneen käännöksen korjaaminen voidaan myös toteuttaa molemmilla komentotavoilla. EMRI-automaattiohjaus oli nykyaikainen luotsauksen kannalta, mutta käännöksen kaarretta ei näytetty millään näyttölaitteella, joten integrointi muihin laitteisiin puuttui. Samalla kun autopilotti hankittiin, asennettiin elektronisen kartan etupuolelle peräsinkulman osoitin. Molemmat asennettiin päällikön vaatimuksesta, jotta Turku Tukholma saaristoreitin ajaminen olisi ollut mahdollista. Kuva 8. Karttaplotteri (1), EMRI-autopilotti (2), FU-käsiohjaus (3) ja VHFradiopuhelin (4) olivat luotsin oikealla puolella. 1.1.4 Koneisto ja konehuone Koneiston ja konehuoneen toiminnoissa ei tutkinnassa havaittu mitään poikkeavaa. 1.1.5 Muut järjestelmät Aluksen muut järjestelmät toimivat moitteettomasti. 9
1.1.6 Lasti ja vakavuus GLOBAL FREIGHTERilla oli miehistön lisäksi 11 matkustajaa. Aluksen lastina oli 18 rekka-autoa ja 32 traileria. Lasti oli sijoitettu siten, että rekat ja 10 traileria olivat pääkannella ja loput 22 traileria oli sijoitettu sääkannelle. Lastin paino 826,8 tonnia jakautui siten, että 490,2 tonnia oli pääkannella ja 336,6 tonnia sääkannella. Aluksen lastissa oli IMDG-luokkien 2.2, 3 ja 8 aineita. Näiden sijoittelusta aluksen lastitiloihin ei ollut erillistä dokumenttia. Painolastia aluksella oli 1822 tonnia, poltto- ja voiteluaineita 411 tonnia sekä makeaa vettä 135 tonnia. Varastojen painoksi oli arvioitu 200 tonnia. Laskelmien mukaan aluksen uppouman paino oli 9354,8 tonnia ja GM 1,05 metriä. Aluksen GM-arvo ylitti selvästi IMO:n minimivaatimuksen 0,15 m. Aluksella ei päällikön mukaan ollut tapana tehdä lastinsijoittelusta erillistä lastinsijoittelupiirustusta, joten tutkinnassa lastin sijoittelu on arvioitu painolastin sijoittelun ja aluksen syväystietojen perusteella. Aluksen keskisyväykseksi on havaintojen perustella määritelty 5,40 metriä, mikä stabiliteettitaulukoiden mukaan vastaa merivedessä 9902,6 tonnin uppoumaa. 1.2 Onnettomuustapahtuma Onnettomuustapahtuman kuvaus perustuu meriselitykseen, aluksen karttaohjelmaan, VTS- ja MRCC:n tallenteisiin ja henkilökunnan kuulemisiin. Ajat ovat Suomen kesäaikaa UTC +3 tuntia. 1.2.1 Matkan valmistelu Säätila oli hyvä (Taulukko 8). Säätä ei ollut merkitty laivapäiväkirjaan eikä siitä keskusteltu lähdössä. Yliperämies oli tehnyt vakavuuslaskelman. Lähtöselvityslista oli täytetty asianmukaisesti. Päällikkö ja luotsiperämies olivat sillalla lähdössä. Luotsausvuorot oli sovittu siten, että luotsiperämiehen tarkoitus oli ajaa Turusta Nyhamniin Ahvenanmerelle ja päällikön jatkaa Ruotsin rannikolta Tukholmaan. Taulukko 8. Sää meripelastuskeskuksen pöytäkirjan mukaan. MRCC 21.09 klo 2329 3 m/s 150 hyvä näkyvyys MRCC 22.09 klo 0300 2 m/s 080 sadekuuroja Reitin valinnasta ei keskusteltu, koska aluksella oli vakioreitti, jolta ei normaalisti poikettu. Elektronisella merikartalla 3 oli reittisuunnitelma, mutta siinä ei ollut kaarresädettä eikä se näyttänyt käännösten aloituskohtia. Päällikön henkilökohtainen kansio, jossa oli reittisuunnitelma Turku Tukholma, oli komentosillan kirjahyllyssä. 3 Kartta oli digitoitu englantilaiselta paperikartalta. 10
1.2.2 Tapahtuma GLOBAL FREIGHTER lähti Turusta tiistaina 21.9. klo 21.30 kohti Tukholmaa. Aluksella oli 11 matkustajaa, 18 rekka-autoa ja 32 puoliperävaunua. Syväys oli keulassa 5,0 metriä ja perässä 5,8 metriä. GLOBAL FREIGHTER ilmoitti lähdöstä Turun satamasta VHFradiolla kanavalla 71 Archipelago VTS:lle merenkulkijoille annetun ohjeistuksen mukaan. Päällikkö hoiti satamaohjailun ja ajoi aluksen ulos satamasta. Rajakari sivuutettiin klo 22.00 ja luotsiperämies otti ohjailuvastuun. Vahtivuorossa oleva meriliikenneohjaaja havaitsi, että GLOBAL FREIGHTER ja sen edellä kulkenut hinaaja DIMITRIS etenivät 13,0 metrin väylällä sellaisilla nopeuksilla, että GLOBAL FREIGHTER tulisi ohittamaan DIMITRIS-hinaajan ja sen hinauksessa olevan MULTIBRAVA-proomun Lövskärin läheisyydessä olevalla kapealla väyläosuudella. GLOBAL FRIGHTERin ollessa klo 22.11 Airistolla noin 3,5 mailin päässä Orhisaaresta 4 meriliikenneohjaaja tiedusteli VHF-radiolla GLOBAL FREIGHTERin luotsiperämieheltä, miten tämä aikoi sivuuttaa Lövskärin. Meriliikenneohjaaja kertoi, että aluksen edellä kulki hinaaja DIMITRIS hinaten perässään proomua. Luotsiperämies vastasi meriliikenneohjaajalle, että tämä voisi kertoa hänelle, mitä hän ehdottaa tehtäväksi. Meriliikenneohjaaja vastasi, että GLOBAL FREIGHTER voi käyttää Innamon saaren eteläpuolella sijaitsevaa 10,0 metrin väylää (kuva alla). GLOBAL FREIGHTER kiitti VTS-keskusta tiedoista. Keskustelu päättyi klo 22.16. Kuva 9. GLOBAL FREIGHTERin Ruotsin reitillä normaalisti käyttämä 13 metrin väylä näkyy kartan alaosassa. Onnettomuusmatkalla alus käytti pohjoisempaa 10 metrin väylää. Kuvaan on merkitty punaisella viivalla GLOBAL FREIGH- TERin kulkema reitti, mustalla rastilla pohjakosketuspaikka ja punaisella rastilla aluksen paikka rantaan ajon jälkeen. 4 Keskustelun aika on otettu VTS.n tiedoista ja aluksen paikka sen omasta karttaohjelmasta. 11
Meriselityksen mukaan GLOBAL FREIGHTERin komentosillalta oli jo aiemmin havaittu hinaus visuaalisesti ja tutkalla. Luotsiperämies kertoi pitäneensä Innamon eteläpuolisen väylän käyttämistä järkevänä ratkaisuna. GLOBAL FREIGHTERin luotsiperämies ilmoitti klo 22.33 VTS-keskukselle aluksen ylittäessä Purhan linjan, että alus saapuu 20 minuutin kuluttua Lövskäriin ja ajaa Innamon eteläpuoleista väylää 5. Kello 22.46 ohitettiin Petäisin loisto ja Innamon eteläpuolinen väylä alkoi. GLOBAL FREIGHTERin suunta oli 246,7 ja nopeus 18,1 solmua. DIMITRIS oli suoraan etelässä rinnakkaisväylällä. Sen suunta oli 226,8 ja nopeus 8,4 solmua 6. Kello 22.47.30 GLOBAL FREIGHTER sivuutti rinnakkaisväylällä hinaaja Dimitriksen suunnalla 245,6 17,9 solmun nopeudella. Dimitriksen nopeus oli 8,6 solmua 7. Kello 22.51.10 GLOBAL FRIGHTER kääntyi suunnalle 253. Nopeus oli 18,5 solmua 8. Seuraava käännös tuli aloittaa suunnalta 254. Luotsiperämies asetti tutkalle suuntiman 210. Käännös oli tarkoitus aloittaa, kun suuntimaviiva irtoaa Grangrundetin reunamerkistä. Hän valitsi kaarresäteeksi 0,7 mailia. Kello 22.52.50 luotsiperämies aloitti käännöksen Grangrundetin ja Kalvholmsgrundetin väliseen salmeen, kun suuntima irtosi Norra Grangrundetin -reunamerkistä (kuva 10). Nopeus oli 18,2 solmua. Luotsiperämies katsoi peräsinkulman osoitinta annettuaan käännöskomennon automaattiohjukselle. Tutkalla ei näkynyt AIS-maaleja, koska AIS-vastaanotinta ei ollut kytketty tutkaan. ARPA-seuranta ei ollut käytössä. DIMITRIS oli kaukana takana, eikä muita maaleja ollut lähettyvillä. Kello 22.54.10 alus ylitti linjan 205, jolle piti kääntyä. Kompassisuunta oli silloin noin 230. Nopeus oli 17,8 solmua. Digitoitua karttaa ei sillä hetkellä katsottu. Digitoidun kartan reittisuunnitelma voidaan lähettää tutkalle, mutta kyseistä toimintaa ei käytetty. EBL-suuntimaa lukuun ottamatta tutkalla ei näkynyt mitään, mikä olisi osoittanut minne aiottiin kääntyä. Sortoa ei myöskään nähty tutkan kuvaputkella. Käännöksen aikana luotsiperämies seurasi käännöksen etenemistä visuaalisesti. Vahtipäällikkö oli ensi kertaa sillalla, kun kyseistä väylää ajettiin länteen päin. Hän ei tuntenut luotsin reittisuunnitelmaa, koska se oli muistinvarainen. Kertomansa mukaan hän seurasi luotsausta visuaalisesti ja katsoi tutkaa sekä karttaa. Käännöksen etenemi- 5 Keskustelun aika on otettu VTS.n tiedoista ja aluksen paikka se omasta karttaohjelmasta 6 VTS:n tallentama tieto. 7 VTS:n tallentama tieto 8 VTS:n tallentama tieto 12
sestä ei aluksella keskusteltu. GLOBAL FREIGHTERin suorittaessa käännöstä meriliikenneohjaaja ei ottanut yhteyttä alukseen. Kuva 10. Käännös alkoi noin klo 22.52.48 suuntimalla 210 sen jättäessä reunamerkin. Kukaan komentosillan henkilöstöstä ei kertonut epäilleensä käännöksen onnistumista. Vahtipäällikkö kuuli äänimerkin, kun linjaluotsi siirtyi käsiohjaukselle. Sen jälkeen vahtipäällikkö näki aluksen keulan osoittavan punaisen lateraalipoijun väärälle puolelle. Käsiohjaukseen siirtymisen jälkeen klo 22.55 tuntui pohjakosketuksesta johtuva tärinä ja nopeus putosi 12 solmuun. Luotsiperämies kehotti vahtipäällikköä hiljentämään vauhtia. Vahtipäällikkö sääti potkureiden nousukulmat nollaan. Päällikkö tuli välittömästi sillalle. GLOBAL FREIGHTER ilmoitti VTS:lle klo 23.00.06, että se oli saanut pohjakosketuksen. Päällikkö käski aluksen sisäisellä radiolla pursimiehen mennä yhden matruusin kanssa keulapakalle valmistelemaan ankkurointia. Päälliköllä oli ensin tarkoitus ankkuroida alus vaurioiden tarkastamista varten. GLOBAL FREIGHTER kallistui kuitenkin koko ajan lisää. Päällikkö oli lähettänyt tähystäjänä toimineen matruusin tarkastamaan aluksen mahdollisesti saamia vaurioita. Matruusi ilmoitti päällikölle, että ruumaan tulee runsaasti vettä. Matruusi oli laskeutunut pääkannelta miesluukusta ruumaan ja havaitsi siellä, että hissin nostotason reunoista tulvii vettä. Näistä seikoista päällikkö arvioi syntyneet vauriot sellaisiksi, että aluksella oli vaara saada kohtalokas kallistuma ja se saattoi mahdollisesti jopa kaatua. Hän päätti ajaa aluksen pois väylältä matalikkoon ja täten helpottaa tarvittavia pelastustoimia. Matruusi jatkoi tarkastuskierrosta ruumatiloista konehuoneen valvomoon ja totesi, ettei konetiloihin tullut vettä. 13
Kello 22.57.28 DIMITRIS tiedusteli VTS:ltä, onko hänen mahdollista kääntyä Lövskäristä etelään, koska hänen mielestään GLOBAL FREIGHTER on väylällä edessä. Keskustelu siirtyi tämän jälkeen toiselle VHF-kanavalle. Päällikkö ajoi GLOBAL FREIGHTERin Vanrockin saaren pohjoispuoliseen rantaan pienellä nopeudella. Tuolloin aluksen kallistuma oli 14 15 astetta oikealle. Keulan tartuttua pohjaan kallistuma ei enää kasvanut. 1.2.3 Pohjakosketus- ja karilleajopaikka Pohjakosketus tapahtui Kalvholmsgrundetin itäpuolella olevan punaisen lateraaliviitan länsipuolella, paikassa 60 13,5 P ja 21 42,7 I, sijaitsevassa kivikossa 9. Alus ajettiin rantaan klo 23.16 Lövskärin ja Vanrockin väliin. Paikka oli 60 12,98 P 021 43,31 I 10. Alus oli ajettu aivan VTS-tutka-antennin viereen. Kuva 11. GLOBAL FREIGHTER salmessa Lövskärin eteläpuolella. VTS-tutka-antenni näkyy oikealla. Kuva on otettu luoteesta. 9 Meriselitys. 10 Aluksen karttaohjelman tallenne. 14
1.2.4 Hätäliikenne Päällikkö ilmoitti VTS-keskukselle klo 22.55 tapahtuneesta karilleajosta 11. Kello 23.00 laivapäiväkirjan mukaan otettiin yhteys meripelastuskeskukseen (MRCC). MRCC:n päiväkirjan mukaan ilmoitus tuli klo 23.09 ja tämän puhelinsoiton soitti VTS-keskus. Meripelastuskeskus soitti VHF-puhelimella GLOBAL FREIGHTERille ja sai tilannekuvauksen laivalta. Meripelastuskeskus totesi tämän puhelun SOLAS-sopimuksen mukaiseksi vaaratilanteen ennakkoilmoitukseksi. Oman toimintansa ohjeeksi meripelastuskeskus määritti tilanteen hätätilanteeksi. Klo 23.14 MRCC antoi MAYDAY RELAY -hätäsanoman GLOBAL FREIGHTERin puolesta: Heavy list, maybe capsizing. Immediate assistance required. Ships in area report to Rescue Centre Turku. Datum time 21:20:15 UTC. Klo 23.17 Klo 23.17 Klo 23.18 Klo 23.22 Klo 23.24 GLOBAL FREIGHTERillä annettiin yleishälytys. SEA WIND ilmoittautui MRCClle. RAIDER ilmoittautui MRCClle. tykkivene UUSIMAA ja FINNEAGLE, ilmoittautuivat MRCClle. merivartioalus TELKKÄ ilmoittautui MRCClle. 1.2.5 Ihmisten pelastaminen Päällikkö käski 11 matkustajan ja 5 ylimääräisen henkilökuntaan kuuluvan evakuoinnin laivasta pelastusveneellä. Päällikkö antoi yleishälytyksen ja määräsi vahtiperämiehen johtamaan aluksen jättöä. Pelastusvene selvitettiin laskukuntoon ja laskettiin lastauskannen tasalle. Evakuoitavat kokoontuivat vasemmanpuoleiselle pelastusasemalle. Yksitoista matkustajaa ja viisi miehistön jäsentä pelastusliivit päälle puettuina nousivat pelastusaseman tasalle laskettuun pelastusveneeseen vahtipäällikkönä olleen perämiehen johdolla. Laiva kulki tuolloin vielä Stor-Strömmenissä kaartaen Vanrockin saarta kohti. Venettä alettiin laskea laivan vasenta kylkeä pitkin, samalla kun laiva jatkoi kallistumista oikealle. Rantaa lähestyttäessä laiva kulki niin läheltä pientä kallioluotoa, että pelastusveneen laskua hidastettiin, koska vene olisi osunut luodon rantaan, jos se olisi laskettu ohitusvaiheessa alas (kuva 12). Samanaikaisesti alus kallistui lisää oikealle, ja pelastusvene saatiin lasketuksi laivan kylkeä pitkin aina siihen asti kun se osui laivan törmäysvahvennokseen. Kun laiva oli ohittanut luodon ja pysähtynyt, veneen laskemista yritettiin jatkaa. Aluksen noin 14 kallistuma esti pelastusveneen laskeutumisen ohi törmäysvahvennoksen. Ve- 11 Meriselitys. 15
neessä olijat yrittivät työntämällä saada veneen vahvennoksen ohi siinä kuitenkaan onnistumatta. Tässä vaiheessa paikalle tuli junalautta RAIDERin MOB-vene, jolle annettiin vetoköysi pelastusveneestä. MOB-veneen vetäessä pelastusvenettä laivan kyljeltä ulospäin, saatiin pelastusvene lasketuksi törmäysvahvennoksen ohi. Pelastusveneessä olleet siirtyivät MOB-veneeseen, joka kuljetti heidät paikalle tulleeseen miinalaiva HÄ- MEENMAAlle, joka vei evakuoidut Turkuun. Heidät majoitettiin ja muonitettiin varustamon toisessa aluksessa GLOBAL CARRIERissa. Kuva 12. VTS:n videotallenne GLOBAL FREIGHTERin liiketilasta pelastusvenettä laskettaessa. VTS tutka-antenni näkyy kuvan alareunassa sinisenä pisteenä. 1.2.6 Aluksen vahingot Pohjakosketuksessa aluksen pohjaan tuli useita painaumia koko pohjan oikeanpuoleiseen osaan ja repeämiä erityisesti hissin etupuolelle kaarien 70 115 väliselle alueelle. Päällikön mukaan aluksen alaruumaan alkoi virrata vettä heti pohjakosketuksen jälkeen. Lopputilanteessa vettä tuli myös pääkannelle alaruuman miesluukun kautta. Runkoon syntyneet vuodot kohdistuivat ainoastaan alaruuman alueelle. Myös oikeanpuoleinen pääpotkuri kärsi merkittäviä vaurioita. Pohjassa olevat vauriot olivat niin laajoja, että ruuma täyttyi erittäin nopeasti vedellä. Kaksoispohja vaurioitui erityisesti hissin alueelta, josta vesi pääsi täyttämään koko alaruuman. Alaruuman täyttyessä vesi pääsi vapaasti miesluukun kautta pääkannelle. Tässä vaiheessa alus oli jo ajettu matalikolle. 16
Kuva 13. GLOBAL FREIGHTERin pohjan suurin vaurio. 1.2.7 Muut vahingot Ympäristöviranomaiset saivat hälytyksen tapahtuman jälkeen klo 00.19. He hälyttivät klo 01.45 Korppoon palopäällikön paikallisten torjuntatöiden johtajaksi. Öljyntorjunta-alus HALLI lähti Pansiosta klo 03.15 ja se saapui onnettomuuspaikalle klo 05.15. Vartiolaiva TELKÄn partio oli ilmoittanut polttoainevuodon mahdollisuudesta, joten onnettomuuspaikka päätettiin puomittaa. Samoihin aikoihin, kun HALLI lähti Pansiosta, havaittiin GLOBAL FREIGHTERin oikealla puolella pienehkö määrä raskasta ja kevyttä polttoöljyä. Laivan omien pumppujen ja TELKÄltä saatujen kahden pumpun avulla saatiin vuoto hallintaan siten, että veden pinta laivan sisäosissa ei enää oleellisesti noussut. Öljyn vuotaminen GLOBAL FREIGHTERin ulkopuolelle loppui, kun HALLIn tuomalla suurtehopumpulla vedenpinta saatiin laivan sisällä laskemaan ja täten kontrolloitua. Korppoon ja Nauvon VPK:t keräsivät vähäiset öljyt pois ja varmistivat alueen puomituksella pelastustoimien aikaisen ympäristövahingon varalta. 1.2.8 Rekisteröinnit Aluksella rekisteröitiin karttaohjelmalla kuljettu matka. MRCC rekisteröi hätäliikenteen VHF kanavalla 16. VTS rekisteröi aluksen kulkureitin. Karttaohjelma (NaviSailor) tallensi tasaminuutein aluksen kompassisuunnan, nopeuden ja suunnan pohjan suhteen. Aluksen paikka tallennettiin joka kymmenes sekunti. 17
Taulukko 9. Esimerkki karttaohjelman tallenteesta. Pohjakosketus tapahtui noin klo 19.55.10 20 (UTC). Nopeus oli klo 19.56 vain 12solmua. UTC 19:55, Own ship Lat 60ø13.521769N Lon 21ø42.778687E HDG 211.000ø LOG 17.600kt COG 220.000ø SOG 17.600kt Status DGPS OK 10S Lat 60ø13.481351N Lon 21ø42.725266E 20S Lat 60ø13.439060N Lon 21ø42.687466E 30S Lat 60ø13.404307N Lon 21ø42.662815E 40S Lat 60ø13.371893N Lon 21ø42.648327E 50S Lat 60ø13.334427N Lon 21ø42.632298E Taulukko 10. Esimerkki VHF 16 nauhoituksesta. Sanoman alku MRCC:n Lähettäjä Sanoman pääasiallinen sisältö mukaan UTC+3 23:14 MRCC Turku Global Freighterin puolesta MAYDAY RELAY, 3 kertaa, this is Rescue Center Turku, 3 kertaa GLOBAL FREIGHTER information nr. one: Following received from Global Freighter Oskar Juliet Lima Bravo at 2015 UTC by telephone. This is MAYDAY 23:16 1.2.9 VTS-toiminta Suomessa MRCC Turku Global Freighterin puolesta This is MAYDAY. This is GLOBAL FREIGHTER OJLB in position lat. 60 13, N long. 021 43 E. Heavy list, maybe capsizing, Required immediate assistance. Ship in area report to Rescue Center Turku. Datum Time 212015 UTC. VTS-keskuksen operatiivinen toiminta Suomessa perustui GLOBAL FREIGHTERin onnettomuuden tapahtuessa IMO:n päätöslauselmaan 12 ja vesiliikennelain (463/1996) nojalla annettuun Suomen merenkulkuhallituksen päätökseen 13, kumpikin vuodelta 1997. IMO:n mukaan VTS-palveluiden tulisi sisältää ainakin tiedonantopalvelu, mutta se voi sisältää myös muita palveluita kuten navigointiapupalvelun tai liikenteen järjestelypalvelun tai kaikki kolme edellä mainittua palvelua. Nämä palvelut on merenkulkulaitoksen päätös 2 määritellyt seuraavasti: Tiedonantojen tarkoituksena on avustaa alusliikennettä antamalla alukselle tietoja alusliikenteestä, sääolosuhteista, merenkulun turvalaitteista, väylistä ja muista aluksen turvalliseen kulkuun vaikuttavista seikoista. 12 Res. A.857(20), 27 Nov. 1997, Guidelines for Vessel Traffic Services 13 Merenkulkuhallituksen päätös alusliikenteen ohjaus- ja tukipalvelusta (VTS) 14 päivänä huhtikuuta 1997. Merenkulkuhallituksen tiedotuslehti nro 9/25.4.1997. 18
Navigointipalvelun tarkoituksena on auttaa aluksen päällikköä navigointipäätösten teossa. Navigointipalvelua annetaan aluksen pyytäessä tai palvelun järjestäjän katsoessa avun tarpeelliseksi Alusliikenteen ohjauksen ja järjestelyn tarkoituksena on edistää alusliikenteen turvallisuutta ja tehokkuutta sekä pyrkiä estämään vaarallisten tilanteiden syntymisen. IMO:n päätöslauselmassa palvelusta traffic organization service käytetty termi on käännetty merenkulkuhallituksen päätöksessä termiksi alusliikenteen ohjaus ja järjestely. Palvelun tarkoitus on päätöksessä määritelty samansisältöiseksi kuin IMO:n määritelmässäkin 14. Merenkulkulaitoksen päätös käsittelee vastuukysymystä kolmannessa pykälässä 3 : Alusliikenteen ohjaus- ja tukipalvelun vaikutus aluksen päällikön ja luotsin velvollisuuksiin. VTS-keskuksen määräykset ja ohjeet eivät vapauta aluksen päällikköä aluksen ohjailuvastuusta. Alusliikenteen ohjaus- ja tukipalvelu ei vaikuta aluksen päällikön ja luotsin väliseen työnjakoon eikä vastuuseen. Merenkulkulaitoksen päätöksen 8 edellyttää, että VTS-keskuksen viestistä on ilmettävä sen velvoittavuus. Tämä edellyttää meriliikenneohjaajan ohjeistamista terminologialla, jolla eri palvelumuodot selkeästi erotetaan toisistaan. Terminologiaa ei ole julkaistu siten, että se olisi kauppa-alusten kansipäällystön tiedossa. Meriliikenneohjaajan omaaloitteinen navigointiapu voidaan helposti tulkita puuttumisena päällikön ja luotsin vastuuseen ilman ohjeistamista. Taulukko 11. Res A. 857(20), 1997 Guidelines for Vessel Traffic Services IMO:n päätöslauselma, merenkulkuhallituksen päätös ja IMO:n Standard Phrases määrittelevät VTS:n tehtävät yhtenevästi. MKH:n päätös VTS palveluista. MKH:n tiedotuslehti nro 9/ 25.4.1997 Res. A.918 (22) 2001 IMO Standard Marine Communication Phrases A1/6.2, VTS provides following services Information service Tiedonannot Information service Navigation assistance Navigointipalvelu Navigation assistance Traffic organization Liikenteen ohjaus ja järjestely Traffic organization Ylläolevan IMO:n päätöslauselman mukaan VTS:n ollessa valtuutettu antamaan määräyksiä, annettujen määräysten pitää olla tavoitehakuisia ja jättää päätös varsinaisista ohjailutoimenpiteistä sekä niiden toteuttamisesta aluksen päällikölle tai aluksella olevalle 14 1.10.2005 astui voimaan uusi alusliikennepalvelulaki (623/2005). Tässä laissa termi on tarkennettu muotoon alusliikenteen järjestely. 19
luotsille 15. Merenkulkulaitoksen päätös korostaa, että meriliikenneohjaajan tulee huolehtia, että hän ei puutu päällikön vastuuseen aluksen turvallisesta navigoinnista tai häiritse aluksen päällikön ja luotsin perinteistä suhdetta. Kun IMO:n VTS-viestintää koskeva päätöslauselma tuli voimaan vuonna 2001, niin Merenkulkuhallitus ei muuttanut vanhaa päätöstään VTS-palvelusta vuodelta 1997. Näin ollen onnettomuushetkellä vallitsi ohjeistuksessa sekavuutta. IMO Standard Marine Communication Phrases (SMCP) -ohjeistuksessa 16 VTS- toiminnassa käytettävistä ilmaisuista on määritelty "message marker" -ilmaisuja (prefiksejä), jotka kertovat viestin velvoittavuuden. Merenkulkuhallituksen päätös ei mainitse käytettävää terminologiaa. Suomessa VTS ei systemaattisesti käytä message marker -prefiksejä kommunikoidessaan alusten kanssa. Alusten miehistön on pääteltävä sanoman asiayhteydestä VTSsanoman velvoittavuus. Merenkululaitoksen päätöksen mukaan VTS voi lähettää tiedonannon, ohjata liikennettä, järjestellä liikennettä, antamalla tukipalvelua tai navigointiapua. Esimerkiksi ehdottaminen ei kuulu tähän joukkoon. 1.2.10 Archipelago VTS Archipelago VTS:n toiminta-alue Saaristomerellä kattaa noin 1400 kilometrin pituudelta kauppamerenkulun väyliä ja muun vesiliikenteen väyliä noin 2700 kilometriä. Keskimäärin alueen läpi liikkuu päivittäin 65 alusta, joiden lisäksi alueella liikkuu saariston yhteysaluksia. Yksi alus viettää alueella aikaa noin kolmesta tunnista jopa yli kymmeneen tuntiin. Saaristoväylät ovat kapeita eikä alusten ole niillä kaikin kohdin mahdollista kohdata tai ohittaa toisiaan. Archipelago VTS tarjoaa toiminta-alueellaan liikkuville aluksille tiedonanto-, navigointi sekä ohjaus- ja järjestelypalveluja. Alukset ilmoittautuvat VTS:lle ilmoittautumispisteissä 17. Vastaanotettuaan ilmoituksen meriliikenneohjaaja kuittaa sen ja tarvittaessa antaa alukselle informaatiota muusta alusliikenteestä, jonka alus mahdollisesti tulee reitillään kohtaamaan. Alukselle annetaan tietoa liikenteestä, jonka se tulee kohtaamaan ennen saapumistaan seuraavaan ilmoittautumispisteeseen. Lisäksi alukselle annetaan tietoa muusta sen turvalliseen kulkuun vaikuttavista asioista, muun muassa sää- ja jäätilanteesta ja merenkulun turvalaitteiden tilasta. Meriliikenneohjaajan tiedonantopalvelun tehtäviin kuuluu tiedottaminen aluksille tilanteista, joissa kohtaaminen tulisi tapahtumaan paikassa, jossa se olisi vaikeaa tai mahdotonta kapean väylän tai muun syyn takia. Ilmoitukset kohtaamisista pyritään tekemään hyvissä ajoin ja päätös toimenpiteistä joihin kohtaamisen välttämiseksi ryhdytään, jätetään ensisijaisesti kohtaaville aluksille. GLOBAL FREIGHTERin luotsiperämies tulkitsi me- 15 IMO Res.A.857 (20) 1997, paragraph 2.3.4: When the VTS is authorized to issue instructions to the vessels, these instructions should be result oriented only, leaving the details of execution, such as course to be steered or engine man oeuvres to be executed, to the master or pilot on board the vessel. Care should be taken that VTS operations do not encroach upon the master s responsibility for safe navigation, or disturb the traditional relationship between master and pilot. 16 IMO Standard Marine Communication Phrases (SMCP) adopted by the 22nd Assembly in November 2001 as resolution A.918 (22) IMO Standard Marine Communication Phrases. 17 Archipelago & West Coast VTS Guide 1.8.2003. 20
riselityksen mukaan meriliikenneohjaajan puhelun ehdotukseksi. Merenkulkuhallituksen VTS-päätös ei tunne ehdotuksia. 1.2.11 Toimenpiteet tapahtuman jälkeen Välittömästi karilleajon jälkeen vahtipäällikkö vähensi potkureiden nousua. Päällikkö tuli komentosillalle ja käski purserin ja yhden kansimiehen mennä keulaan valmistelemaan ankkurointia vaurioiden tarkastamista varten. GLOBAL FREIGHTER jatkoi kallistumista, jolloin päällikkö arvioi aluksen olevan mahdollisesti vaarassa kaatua tai upota. Hän päätti ajaa aluksen matalaan veteen estääkseen aluksen uppoamisen. Tätä päätöstä tuki tähystäjänä toimineen matruusin ilmoitus ruumatiloihin virtaavan veden nopeasta noususta, joka kertoi vakavasta vuodosta. Päällikkö ohjasi GLOBAL FREIGHTERin Storströmmenin itäpuolella olevan Vanrockin saaren rantaveteen. Kun päällikkö tunsi keulan ottavan pohjaan klo 23.00, hän otti koneilla hiljaa taakse. Alus pysähtyi rantaan paikassa 60 12,98 P ja 21 43,32 I. Rannassa aluksella oli 14 kallistuma oikealle. Saatuaan tiedon alukseen tulvivasta vedestä päällikkö antoi aluksella yleishälytyksen. Hän käski vahtipäällikkönä toimineen perämiehen valmistautua evakuoimaan pelastusveneellä kaikki matkustajat ja osan miehistöä. 1.3 Aluksen pelastaminen Vesilasti rikkoontuneissa tankeissa ja aluksen ruumatiloissa lisääntyi jatkuvasti, mutta kallistuminen pysähtyi kun aluksen keula oli saatu tukevasti pohjaan. Irrotusyrityksen valmisteluina GLOBAL FREIGHTERille tuotiin lastin purkamiseen varatulla proomulla suurtehopumppu aluksessa olevan veden poistamiseksi. Pumpun tuomisella vapautettiin haveriyöstä asti pumppauksesta huolehtinut öljyntorjunta-alus HALLI. Ennen irrotusyrityksiä myös aluksen lasti purettiin PARTNER-nimisellä kuljetusproomulla Nauvon Pärnäisiin 23. 24.9. kuluessa. Autot ja perävaunut siirrettiin ensin perärampin kautta proomulle, joka hinattiin sitten Pärnäisten tukikohtaan, jossa ajoneuvot ajettiin maihin odottamaan jatkokuljetuksia. Sukeltajat tilkitsivät hitsaamalla, pressuilla ja puukiiloilla vuotoja niin paljon, että vedenpinta ruumassa alkoi laskea. Kun lasti oli purettu ja pumppausta jatkettu, keveni alus niin paljon, että se irtosi pohjasta hinaajan kevyellä nykäisyllä. Lauantaina 25.9. klo 14.50 aloitettiin hinaus Naantalin Luonnonmaalle korjaustelakkaan. Hinaus sujui ongelmitta ja GLOBAL FREIGHTER oli telakassa samana iltana noin klo 20.00. 21
2 ANALYYSI 2.1 Kaarresäde ja reittisuunnitelma Luotsiperämies asetti autopilotin kaarresäteeksi 0,7 mailia. Oikea arvo olisi ollut 0,6 mpk. Säde saattoi olla valmiina autopilotilla, sillä aiemmat kaarteet olivat loivia (kuva 14). Hän asetti kaarresäteen muistinvaraisesti perinteisen luotsaustavan mukaisesti. Päällikkö ei tarkistanut luotsiperämiehen reittisuunnitelmaa hänen pestautuessaan GLOBAL FREIGHTERille. Vaikeaa se olisi ollutkin, koska suunnitelma oli muistinvarainen. Luotsiperämiehen pitkä kokemus päällikkönä ja luotsiperämiehenä vakuuttivat päällikön luotsiperämiehen ammattitaidosta. Varustamon ohjeessa ei myöskään käsitelty reittisuunnitelman tarkistuksia. Merenkulkuviranomaisella ei ole reittisuunnitteluohjetta. Luotsiperämiehen noudattama perinteinen tapa tuntui hänestä oikealta, koska muistinvarainen suunnitelma oli viranomaisten, varustamon ja alusten päällystön hyväksymä tapa. Vaikka kansainvälinen merenkulkujärjestö IMO vaatii reittisuunnittelua, kansalliset merenkulkuviranomaiset eivät ole ohjeistaneet tätä vaatimusta. Viranomaiset ovat sitä vastoin vaatineet muistinvaraista reittisuunnitelmaa luotsauskokeissa 18. Komentosiltayhteistyö ei tukenut käännösparametrien tarkistamista. 2.2 Aluksen dynaamisen tilan hallinta Luotsiperämiehellä oli mahdollisuus seurata aluksen dynaamista tilaa seuraamalla kolmea eri tietolähdettä; katsomalla näkymää ulos, tutkaa ja elektronista karttaa. Näitä kaikkia kolmea voi havainnoida samanaikaisesti, ellei alus ole keskellä käännöstä tai kapeikkoa, jolloin henkilön kapasiteetti riittää käytännössä enintään kahden näytön seurantaan. 19 Hajautetun näyttöinformaation seuraamista ei ollut tehostettu komentosiltayhteistyöllä ja tehtäviä jakamalla. GLOBAL FREIGHTERin navigointilaitteisto ei antanut luotsiperämiehelle mahdollisuutta seurata aluksen dynaamista tilaa käännöksen aikana. Luotsiperämies varmisti peräsinkulman osoittimesta, että peräsin kääntyi vasemmalle käännöksen alussa. Kulmanopeusmittaria ei ollut. Elektroninen kartta ei esittänyt dynaamista tilaa ennusteen muodossa. Karttaan ei myöskään voinut ohjelmoida reittisuunnitelman kaarteita. Kartta antoi lisäinformaationa sorron ja aluksen aseman väylälinjojen suhteen. Näitä tietoja tutka ei näyttänyt. Tämä informaatio olisi ilmaissut, että käännös menee pitkäksi (kuva 14). Luotsiperämies ei katsonut karttaa käännöksen lopussa. Tutkaa seurataan yleensä vanhasta tottumukses- 18 Tutkintaselostus (B1/2001 M) M/S ISABELLAn pohjakosketus 20.12.2001. Kohdat 1.2.1 1.2.3. 19 GERDA 1998, GARDWIND 1998 ja JANRA 2000. 23