LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN HALLITUKSEN ESITYKSEN LUONNOKSESTA

HALLITUS 38 03.03.2014 LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN HALLITUKSEN ESITYKSEN LUONNOKSESTA 415/03/00/2013 HALL 38 Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää jakelussa mainituilta tahoilta lausunnot lakiesityksestä 13.3.2014 mennessä. Lausuntopyyntö on esityslistan liitteenä 1. Lausuntopyyntöön tulee vastata sähköisellä kyselyllä, jossa on kohdennettuja kysymyksiä hallituksen esitysluonnokseen liittyen. Kyselyyn annettuja vastauksia on mahdollista perustella, minkä lisäksi kyselyyn on varattu tilaa myös vapaamuotoiselle kommentoinnille. Kyselylomake on esityslistan liitteenä 2. Kyselyvastausten muotoon laaditut lausunnot tullaan huomioimaan hallituksen esityksen viimeistelytyössä. Lakiesitys annetaan eduskunnalle kevätistuntokaudella ja lain on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2015 alusta lukien. Kuntia tullaan kuulemaan lain vahvistamisen jälkeen sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden sekä erityisvastuualueiden muodostamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama valmisteluryhmä on valmistellut hallituksen esityksen muotoon kirjoitettuun loppuraporttiinsa ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen keskeisiksi periaatteiksi (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:15). Ehdotukset perustuvat hallitusohjelmaan, hallituksen vuosien 2014-2017 kehyspäätökseen ja pääministeri Kataisen asettaman koordinaatioryhmän linjauksiin. Valmisteluryhmän esitykseen liittyy yksi eriävä mielipide ja neljä täydentävää lausumaa. Luonnoksen HE laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi pääasiallinen sisältö Valmisteluryhmän laatimaa ehdotusta hallituksen esitykseksi on täydennetty lisäämällä siihen STM:n virkamiesvalmisteluna laaditut yleisperusteluiden jaksot 4-6 (mm. vaikutusarviointi) ja yksityiskohtaisten perustelujen jaksot 2-4 (mm. suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys). Lausunnolle lähetetty lakiluonnos on liitteenä 3. Uudistuksen tavoitteena on parantaa väestön yhdenvertaista pääsyä oikea-aikaiseen ja tarpeenmukaisiin palveluihin, vahvistaa palvelu- ja hoitopolkujen toimivuutta, vähentää tarpeetonta päällekkäisyyttä ja purkaa hallinnonalojen välisiä raja-aitoja. Tärkeimpinä korjauskeinoina pidetään nykyisen pirstaleisen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun integroimisen mahdollisimman laajasti samaan kokonaisuuteen sekä peruspalvelujen että erikoistason palvelujen osalta. Lailla uudistetaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, hallintoa, suunnittelua, rahoitusta ja valvontaa koskevat säännökset. Järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta kootaan sosiaali- ja terveysalueille. Järjestämisvastuu käsittää kaikki sosiaali- ja

terveyspalvelut (sosiaalipalvelut, kehitysvammaisten erityishuolto, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito). Järjestämisvastuussa on kysymys siitä, että kyseiset palvelut tulevat järjestetyiksi lainsäädännössä edellytetyllä tavalla. Jokaisen kunnan on kuuluttava johonkin sosiaali- ja terveysalueeseen. Sosiaali- ja terveysalueella järjestämisvastuu toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Sosiaali- ja terveysalueet muodostuvat pääsääntöisesti maakuntien keskuskaupunkien sekä erikseen määriteltävien yli 50 000 asukkaan kuntien pohjalle. Sosiaali- ja terveysalueen toiminta voi olla mahdollista järjestää myös kuntayhtymämallilla, jos mahdollisen vastuukunnan asukasluku on alle puolet koko alueen asukasluvusta ja järjestämisvastuun hoitamista kuntayhtymämallissa kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 koko alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Pääsäännöstä poiketen sosiaali- ja terveysalueiden sisällä voi olla myös perustason alueita, joilla on järjestämisvastuu osasta sosiaalihuoltoa sekä perusterveydenhuollosta (lähinnä palveluja, jotka terveyskeskukset ja kuntien sosiaalitoimi järjestävät nykyisen lainsäädännön mukaan) ja eräissä tapauksissa joistakin erikoissairaanhoidon palveluista. Perustason alue voidaan muodostaa vähintään noin 20 000 asukkaan kunnan pohjalle. Se voi lisäksi järjestää perustason palveluja muille samaan työssäkäyntialueeseen tai toiminnalliseen kokonaisuuteen kuuluville kunnille. Perustason alueen tehtävät hoidetaan aina vastuukuntamallilla. Sosiaali- ja terveysalueesta sekä perustason alueesta ja niihin kuuluvista kunnista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Erityisvastuualue. Maahan muodostettaisiin viisi erityisvastuualuetta, joihin kuuluvista sosiaali- ja terveysalueista päätettäisiin valtioneuvoston asetuksella. Erityisvastuualue perustettaisiin alueeseen kuuluvien kuntien välisellä perussopimuksella. Erityisvastuualueen tehtävänä olisi vastata alueellaan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ohjauksesta, suunnittelusta ja yhteen sovittamisesta. Erityisvastuualueella olisi sitovaa päätösvaltaa toimivaltaansa kuuluvissa asioissa. Erityisvastuualue voisi puuttua sosiaali- terveysalueiden ja perustason alueiden toimintaan palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden varmistamiseksi. Erityisvastuualueen tulisi estää päällekkäistä toimintaa ja toisaalta varmistaa se, ettei synny palvelukatveita. Erityisvastuualue vastaisi myös sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden toiminnan yhteen sovittamisesta kansallisen tason strategisten linjausten kanssa ja varmistaisi kansallisen ohjauksen toteutumisen toiminnassa. Erityisvastuualue asettaisi myös terveydenhuollon yliopistollisen tutkimustoimikunnan. Hallinto. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason hallinto toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamallilla siten, että alueeseen kuuluvat kunnat osallistuvat toiminnan hallintoon vastuukunnassa olevan yhteisen toimielimen kautta. Sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisorganisaatio toimii tämän yhteisen toimielimen alaisuudessa. Toimielimen valitsee alueeseen kuuluvien kuntien edustajainkokous, jonka äänimäärä perustuu kuntien asukaslukuun. Edustajainkokouksen tehtävänä on laatia yhteistoimintasopimus, missä määritellään alueen toiminnan keskeiset periaatteet. Edustajainkokous on tehtäviltään verrattavissa kuntayhtymän valtuustoon/ yhtymäkokoukseen. Edellä todetuin edellytyksin sosiaali- ja terveysalueen toiminnasta voi vastata myös kuntayhtymä, jolloin sen hallintoon sovelletaan kuntalain kuntayhtymää koskevia säännöksiä. Perustason alueen toimintaa ei sen sijaan voi järjestää kuntayhtymämallilla.

Erityisvastuualue toimisi oikeudellisesti itsenäisenä kuntayhtymänä, jonka ylimmässä päätöksentekoelimessä, yhtymäkokouksessa olisivat edustettuina kaikki erityisvastuualueen sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluvat kunnat. Yhtymäkokous vahvistaisi erityisvastuualueen toimeenpanosuunnitelman, jossa sovitaan erityisvastuualueen tehtävien toimeenpanosta ja niiden edellyttämistä yhteistyörakenteista. Lähtökohtaisesti sovellettaisiin kuntalain kuntayhtymää koskevia säännöksiä. Rahoitus Sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueeseen kuuluvat kunnat rahoittaisivat alueen toiminnan keskenään sopimallaan tavalla. Sopimuksen muuttamiseen sovelletaan kuntalain säännöksiä kuntayhtymän perussopimuksen muuttamisesta. Sen varalta etteivät kunnat pääse asiasta sopimukseen, laissa säädettäisiin, että sosiaali- ja terveysalueeseen ja perustason alueen rahoitus perustuu ns. tarveperusteiseen kapitaatiomaksuun. Kunnat maksavat palvelut järjestävälle alueelle asukasmäärään perustuvan maksun, jota painotetaan valtionosuuslaskennassa käytettävillä valtionosuuden määräytymisperusteilla. Kapitaatiomallissa maksu ei riipu palvelujen käytöstä. Kunnat maksaisivat sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnalle tai kuntayhtymälle ja perustason alueen vastuukunnalle kiinteän korvauksen palvelujen järjestämisestä. Kapitaatiomalliin siirtymiseen sovelletaan siirtymäsäännöstä, jonka mukaan siirtymäajan pituus voisi olla kolme vuotta. Kunnat pääsääntöisesti sopisivat perustason alueen osallistumisesta sosiaali- ja terveysalueen rahoitukseen yhteisen toimielimen hallinnon ja talouden järjestämisestä tehdyssä sopimuksessa. Jos asiasta ei toisin sovita, perustason alueen olisi osallistuttava sosiaali- ja terveysalueen yhteisistä tehtävistä, kuten päivystys, ensihoito ja poikkeusvalmiuden ylläpito, aiheutuviin kustannuksiin perustason alueen asukasmäärään perustuvalla maksulla. Niistä sosiaali- ja terveyspalveluista, joita perustason alue ei itse järjestä, vaan jotka se saa sosiaali- ja terveyspalvelualueelta, perustason alueen vastuukunta maksaa asukkaidensa käytön mukaisessa suhteessa. Erityisvastuualueen rahoituksesta sovittaisiin erityisvastuualueen perussopimuksessa. Jos asiasta ei ole perussopimuksessa toisin sovittu, erityisvastuualueeseen kuuluvat sosiaali- ja terveysalueet osallistuisivat sen kustannusten kattamiseen asukasmäärään perustuvalla maksulla ilman painokerrointa. Omaisuusjärjestelyt. Voimaanpanolain 15 :n mukaan, mikäli erityishuoltopiirin, sairaanhoitopiirin tai muun sosiaali- tai terveydenhuollon kuntayhtymän jäsenkunnat eivät toisin sovi, kuntayhtymän kiinteistöjen, rakennusten ja niihin liittyvien laitteiden, koneiden ja kalusteiden omistus ja hallinnointi jää edelleenkin nykyisen kuntayhtymän tehtäväksi. Kuntien omistuksessa olevat sosiaali- ja terveydenhuollon toimitilat ja muu omaisuus jää kuntien omistukseen, jos kunnat eivät tästä toisin sovi. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen muodostaisivat voimaanpanolain 5 :n mukaan Uudenmaan maakuntaan kuuluvat 26 kuntaa. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue olisi kuntayhtymä, joka vastaisi kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista alueella. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueella voitaisiin muodostaa enintään kuusi perustason aluetta, joiden

vastuukuntia voivat olla Espoo, Helsinki, Hyvinkää, Lohja, Porvoo ja Vantaa. Edellä mainituilla perustason alueilla ei ole mahdollisuutta järjestää erikoissairaanhoitoa. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän ja perustason alueiden vastuukuntien tulee laatia sopimus alueiden välisestä yhteistyöstä erikoissairaanhoidon, kehitysvammaisten erityishuollon ja vaativien sosiaalihuollon palvelujen tuottamisessa sekä ruotsinkielisen väestön palvelujen turvaamisesta ja kehittämisestä. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue vastaisi nykyisen HUSin omistamien kiinteistöjen, rakennusten, laitteiden, koneiden ja kalusteiden omistuksesta ja hallinnoinnista. Kuntien omistuksessa olevat sosiaali- ja terveydenhuollon toimitilat ja muu omaisuus jäisivät kuntien omistukseen, ellei toisin sovita. Lain voimaanpanosta säädetään erillisellä voimaanpanolailla. Lait ehdotetaan tulemaan voimaan vuoden 2015 alusta lukien. Lain mukaiset alueet on muodostettava siten, että ne aloittavat toimintansa viimeistään vuoden 2017 alussa ja tällöin sairaanhoitopiirit lakkaavat ja niiden järjestämisvastuu siirtyy sote-alueille. Sosiaali- ja terveysministeriön laatima asiaa koskeva diaesitys on liitteenä 4. Sairaanhoitopiirien luottamushenkilö- ja virkamiesjohto ovat 23.1.2014 antaneet seuraavan julkilausuman, liite 5. Huom! Liitteet 1-5 on jaettu hallituksen jäsenille edellisessä kokouksessa ja kyseinen materiaali pyydetään ottamaan mukaan kokoukseen. Päätösesitys Hallitus päättää antaa sosiaali- ja terveysministeriölle sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain hallituksen esityksen luonnoksesta seuraavan sisältöisen lausunnon: HUS:n hallitus toteaa, että sote-uudistuksen tavoitteet ovat kannatettavia ja oikeansuuntaisia. On tehty paljon hyviä linjauksia ja toimeksiantoon perustuvaa valmistelutyötä. Mielestämme lakiluonnos sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja sen voimaanpanolaki ovat kuitenkin joiltain osin sekavia ja monimutkaisia. Tuomme seuraavassa joitakin näkökohtia korjaaviksi toimenpiteiksi: 1. Väestöpohjan määrittely ja järjestämisvastuu Lakiluonnos on alisteinen kuntauudistukselle ja kuntarakennelaille; lakiluonnoksessa on määritelty vastuukunniksi hyväksyttävien kuntien minimiväestöpohjat. Sosiaali- ja terveydenhuollon ja etenkin erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämisen; hoidon saatavuuden, laadun ja kustannustehokkuuden kannalta ydinkysymys on riittävän suuri väestöpohja. Erikoissairaanhoidossa tämä edellyttää perustellusti useiden satojen tuhansien väestöpohjaa. Järjestämisvastuutahojen koon suureneminen ja kantokyvyn vahvistuminen sekä toisaalta niiden määrän väheneminen noin 200:sta noin 50-70 toimijaan on sinänsä kannatettava. Esitys kuitenkin toteutuessaan monimutkaistaa terveydenhuollon rakennetta nykyisestään: sosiaali- ja terveysalue, perustason alue ja erityisvastuualue vaativat kukin oman hallintonsa ja päätöksentekojärjestelmänsä. Myös palvelujen tuottajina toimivat sairaalat ja muut toimintayksiköt vaativat nekin oman

hallintonsa. Kuten valmistelutyöryhmässä on laajasti todettu, niin mahdollisuus perustason sosiaali- ja terveysalueen muodostamiseen luo järjestelmään uuden lisäportaan, jolle ei ole perusteita sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen näkökulmasta. Hallintorakenteita on vielä täydennetty, omavalvontaohjelmilla ja kehittämisohjelmilla sekä yhteistoiminta- ja toimeenpanosopimuksilla. Ne osaltaan lisäävät hallinnointia sekä suunnittelu- ja sopimusbyrokratiaa. Arvioitaessa väestöpohjaa ja järjestämistahoja sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta, muodostuvat väestöpohjat liian pieniksi ja järjestämistahoja jää edelleenkin liikaa. Tavoite siitä, että organisaatioratkaisuilla edesautettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen integroitumista vaarantuu. Esitetty malli on monitasoinen ja monimutkainen. Eri toimijoiden työnjako ja niiden väliset toimivaltasuhteet ovat myös juridisesti epäselviä. Vain poikkeuksellisesti tulisi olla mahdollisuus perustason alueen muodostamiseen. 2. Vastuukuntamalli vai kuntayhtymämalli Sairaanhoitopiirin kuntayhtymiin on kohdistunut meidän mielestämme perusteetonta kritiikkiä; "eletään kuin pellossa", "isännätön talo" jne. Hokemat eivät pidä paikkaansa. Kuntayhtymät perustetaan kuntien välisellä perussopimuksella, jossa sovitaan muun muassa kuntayhtymän päätöksentekojärjestelmästä ja kuntayhtymän taloutta koskevista asioista. Kuntayhtymän ylimpään päätöksentekoelimeen, kuntayhtymän valtuustoon tai yhtymäkokoukseen, jäsenkunnat nimeävät edustajansa suoraan. Muiden toimielinten kokoonpano sovitetaan sellaiseksi, että se vastaa jäsenkuntien poliittisia voimasuhteita. Niiden kokoonpano vastaa valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella kunnallisvaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Kuten esityksen perusteluosassa todetaan, olemme monessa yhteydessä esittäneet HUS:n erittäin hyvän toiminnan ja talouden kehityksen. Yleisesti ottaen koko maan sairaanhoitopiiriorganisaatiot ovat hyvin johdettuja ja kunnallishallinnon kustannustehokkaimpia osia. Erikoissairaanhoidon osuus kuntien menoista on tällä hetkellä 1 prosenttiyksikköä suurempi kuin 20 vuotta sitten. Tälle ajanjaksolle ajoittuu kuitenkin muun muassa hoitotakuulainsäädäntö ja vaativan erikoissairaanhoidon erittäin tuloksellinen teknologinen kehitys. Nyt esitetään, että sosiaali- ja terveysalueiden hallinto järjestetään pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Lakiluonnos sisältää säännökset vastuukunnan päätöksentekojärjestelmästä, jossa erillinen sote-elin muistuttaa sitä, miten asioista päätetään kuntayhtymissä. Voidaan aiheellisesti kysyä, mitä erityistä etua liittyy siihen, että tällä tavalla yritetään keinotekoisesti yhdistää kuntien yhteinen päätöksenteko ja ns. vastuukunta. Vain laissa säädettävien tiukkojen edellytysten täyttyessä olisi mahdollista myös kuntayhtymämalli. Vastuukuntamallin ja kuntayhtymämallin tulisi olla vapaasti kuntien valittavissa tasavertaisina vaihtoehtoina sosiaali- ja terveysalueen muodostamiseksi.

3. Erityisvastuualue Erityisvastuualueen rooli lisääntyisi koordinoivasta ohjaavaan suuntaan, joka käyttäisi sitovaa päätösvaltaa. HUS:n hallituksen näkemyksen mukaan erityisvastuualueen toiminnan tulee perustua yliopistollisen sairaalan ja muiden julkisten toimijoiden kumppanuuteen. Terveydenhuoltolain mukainen erityistason sairaanhoidon sopimusperusteinen järjestämismalli toimii erittäin hyvin, eikä sitä pidä romuttaa. Erityisvastuualue ei voi olla pelkkä hallinnollinen virasto, vaan erikoissairaanhoidon toimijoiden yhteistyöverkosto, jonka keskiössä on yliopistollinen sairaala ja yliopistollinen sairaanhoitopiiri. Yliopistollisilla sairaaloilla tulee olla nykyistä vahvempi asema terveydenhuollon ohjauksessa ja koordinoinnissa. Erikoissairaanhoidossa tulee aina olemaan tarvetta hoidon porrastukselle. Laajalla erityisvastuualueella on mahdollista käyttää hyödyksi alueen koko kapasiteettia. Kaikki hyötyvät tiiviistä yhteistyöstä. Erityisvastuualueella erikoissairaanhoidon järjestämissopimus tähtää samaan päämäärään. Mielestämme ei pidä keinotekoisesti ryhtyä perustamaan ylimääräisiä organisaatioita. 4. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue HUS on sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen valmistelun käynnistymisestä alkaen esittänyt johdonmukaisena linjanaan, että HUS ja HYKS on säilytettävä yhtenä kokonaisuutena. Lakiluonnos täyttää HUS:n hallituksen toiveen. Lakiluonnos mahdollistaa myös sellaisen mallin, jossa erikoissairaanhoito ja peruspalvelut integroitaisiin lähialueilla Uudenmaan kattavan sosiaali- ja terveydenhuollon alueen alaisuudessa. Tällöin toteutuisi sekä suuruuden ekonomia niissä palveluissa, joissa se on erityisen tarpeen kuten vaativassa erikoissairaanhoidossa että saumaton palveluintegraatio lähialueilla. Kuten edellä on jo todettu, erikoissairaanhoidon ja etenkin vaativimman erikoissairaanhoidon laadukas ja tehokas järjestäminen vaatii riittävän suurta väestöpohjaa. Sama vaatimus pätee lääketieteellisen ja muun yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen ja opetuksen järjestämiseen. Kolmentoista HUS:n toimintavuoden aikana on saatu aikaan paljon, mutta kehittämispotentiaalia on edelleen. HUS:a perustettaessa entisen Uudenmaan läänin alueen erikoissairaanhoidon suurimpina ongelmina pidettiin erikoissairaanhoidon päällekkäisiä toimintoja, kilpavarustelua, ylikapasiteettia ja toiminnan koordinoinnin vaikeuksia. Nämä vaikeudet HUS on selättänyt. Keskeisin voima tässä on ollut yliopistollisen sairaalan, HYKS:n, toiminnan käynnistyminen nykymuodossaan omana sairaanhoitoalueenaan 1.1.2006. HYKS toimii Meilahden sairaala-alueella ja myös muualla Helsingissä, Espoossa Jorvin sairaalassa ja Vantaalla Peijaksen sairaalassa. Ilman tätä kokonaisuutta ei olisi ollut mahdollista purkaa päällekkäisyyksiä ja järjestää toimintoja mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti ja tehokkaasti. HYKS edustaa 80 % HUS:n toiminnasta tuottaen palveluita erityisesti

pääkaupunkiseudun kuntien asukkaille, mutta merkittävästi myös muille HUS:n jäsenkunnille (euroissa mitattuna noin 30-45 % kunnan kokonaislaskutuksesta), HYKS:n erityisvastuualueelle ja lisäksi koko maalle valtakunnallisia erityistason palveluja. Niin ikään HYKS:iin kuuluvien sairaalayksiköiden tehtävänä on huolehtia lääketieteellisestä ja muusta terveydenhuoltoalan opetuksesta sekä tutkimustyöstä. Noin kolmasosa maamme lääkäreiden ja hammaslääkäreiden opetuksesta annetaan HUS:ssa ja lähes puolet yliopistotasoisesta terveyden tutkimuksesta tehdään siellä. Opetuksen kannalta HYKS ja koko HUS tarjoavat erinomaisen ja toimivan kokonaisuuden ja monipuolisen potilasmateriaalin. Laadukas lääkärikoulutus tarvitsee erilaisia potilaita, ei vain erityistason erikoissairaanhoidon potilaita. HUS:ssa on laajat erikoissairaanhoidon tukitoiminnot kuten esimerkiksi laboratorio, logistiikka, ravitsemishuolto, jne. järjestetty keskitetysti. Tämä on mahdollistanut näiden toimintojen kokonaisvaltaisen laadullisen kehittämisen sekä suuruuden ekonomian hyödyntämisen toiminnan tehostamisessa. HUS:n palveluksessa olevasta 21 000 henkilöstöstä runsaat 6 000 työskentelee keskitetyissä tukitoiminnoissa, ja ne muodostavat noin 40 % HUS:n 1,8 miljardin euron kokonaisuudesta. Lisäksi on otettava huomioon, että kliiniset tukipalveluyksiköt (kuvantaminen, laboratorio ja apteekki), mutta myös muut HUS:n tukitoiminnot vastaavat sairaanhoitopiirin alueella pitkälti myös kuntien perusterveydenhuollon kyseisistä toiminnoista. Toiminnan yhdistäminen ja siirtäminen sairaanhoitopiirille on mahdollistanut laitekapasiteetin tehokkaan käytön sekä keskitetyn logistiikan ja kilpailutuksen, joiden avulla on saatu huomattavia taloudellisia säästöjä. Vastaukset sähköisen kyselylomakkeen kysymyksiin Kysymys 6. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? Vastaus: KYLLÄ. K 7. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin? V: KYLLÄ. K 9. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle? V: KYLLÄ. K 10. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset edellytykset riittävän selkeitä?

V: EI. Väestömäärävaatimukset ovat keinotekoisia ja liian pieniä. Esimerkiksi yliopistosairaaloiden velvoitteet vaativien palveluiden järjestämisessä tulisi ottaa huomioon kriteereissä. K 11. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? V: EI. Ks. 10.8 kohta. K 12. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne. V: Vaihtoehto "joku muu". Perustason alueen muodostaminen on epätarkoituksenmukaista, niitä ei tulisi olla lainkaan. K 13. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät? V: Viittaamme kirjallisesti lausumaamme. K 16. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä? V: EI. K 17. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä? V: EI. K 18. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko nämä suhdeluvut oikeita? V: " Ei mikään edellä olevista". K 19. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla? V: Kyllä. K 20. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää? V: Asukasluvun enemmistöllä. K 21. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko

tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei tarvitse olla edustajaa toimielimessä? V: Kyllä. K 22. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä? V: Ei ota kantaa. K 23. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa? V: Ei ota kantaa. K 24. 31?40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? V: EI. Viittaamme kirjallisesti lausumaamme. K 25. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen kokoonpano tarkoituksenmukainen? V: Ei ota kantaa. Viittaamme kirjallisesti lausumaamme. K 26. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa? V: EI. Viittaamme kirjallisesti lausumaamme. 27. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä. Mielestämme erillistä erityisvastuualueen kuntayhtymää ei tule organisoida itsenäisenä kuntayhtymänä. Nykyinen erva-järjestelmä on toimiva ja tarkoituksenmukainen. Viittaamme kirjallisesti lausumaamme. 4 luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen 28. Huomioita 4 luvun säännöksiin --- 5 luku Rahoitus Järjestämislain 5 luvussa säädetään kuntien kustannustenjaosta perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden rahoittamiseksi. Perustason alueeseen sekä sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat sopia rahoituksesta yhteistoimintasopimuksessa. Mikäli kunnat eivät sovi alueiden rahoituksesta, perustuu alueiden rahoitus niin kutsuttuun kapitaatioperiaatteeseen. Lisäksi, mikäli sosiaali- ja terveysalueen kunnat eivät toisin sovi, määräytyy perustason alueen asukkaiden käyttämien sosiaali- ja terveysalueen järjestämien palvelujen maksuosuus palvelujen käytön perusteella. Valtionosuudet ohjautuvat jatkossakin kunnille. K 29. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä?

V: Ei ota kantaa. K 30. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä? V: Ei ota kantaa. K 31. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä? V: Ei ota kantaa. K 32. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sote-alueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä? V: Ei ota kantaa. 33. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä Mahdollisuudet mahdollisimman hyvään lääketieteen ja muun terveysalan opetukseen ja tutkimukseen luovat edellytykset tarvittavan ja osaavan henkilöstön saatavuudelle ja toiminnan kehittämiselle. Opetuksen ja tutkimuksen rahoituksen turvaaminen on erittäin tärkeää ja valtion tulisi selvästi lisätä osuuttaan opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvien kustannusten kattamiseksi. Vastaavan kaltainen järjestelmä tulee saada aikaan myös sosiaalialan opetukseen ja tutkimukseen. Lääkärihelikopteritoiminnan rahoitus tulee turvata lainsäädännössä siten, että rahoitus toimintaan ohjataan valtion rahoituksesta suoraan toiminnasta huolehtivalle operoijalle FinHemsille. 6 luku Valvonta 34 Huomioita 6 luvun säännöksistä -- 7 luku Erinäiset säännökset K 35. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? V: Kyllä. K 36. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta?

V: Kyllä. 37 Muita huomioita 7 luvun säännöksistä --- K 38. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta. Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? V: Ei ota kantaa. Väestömäärärajat ovat keinotekoisia. K 39. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva? V: Ei ota kantaa. K 40. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä? V: Viittaamme kirjallisesti lausumaamme. K 41. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen? V: Kyllä, mikäli perustason alueita muodostetaan. K 42. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? V: EI. Määräaikaisen siirtymäsuojan puuttuminen voi olla tarkoituksenmukaista, mutta asettaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön eriarvoiseen asemaan kuntien muun henkilöstön kanssa. K 43. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä? V: EI. 44. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan. Valtion tulee osallistua uudistuksen aiheuttamien kustannusten korvaamiseen. K 45. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. V: Haluamme edellä lausumamme lisäksi kiinnittää huomiota asian jatkovalmistelua varten seuraavasti: Suomessa erikoissairaanhoidosta vastaa käytännössä 20 sairaanhoitopiiriä, jotka ylläpitävät 5 yliopistollista sairaalaa, 15 keskussairaalaa ja noin 20 muuta sairaalaa. Sairaanhoitopiirien hallitusten ja valtuuston puheenjohtajia ja varapuheenjohtajia kokoontui 23.1.2014 Helsingissä HUS:n kutsusta keskustelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistamisesta. Koolla olleiden sairaanhoitopiirien edustajat

päättivät antaa yhteisen julkilausuman. Alkuperäinen julkilausuma allekirjoituksineen (yhteensä 87 allekirjoittajaa 19 sairaanhoitopiiristä) on HUS:n yhtymähallinnossa. Julkilausuman sisältö on seuraava: "Hyvin toimivat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat kansalaisten perusoikeus. Viime vuosikymmeninä sairauksien vaikuttavan hoidon merkitys ihmisten elinikään ja toimintakykyyn on ollut kasvava. Sairauksien ennaltaehkäisy ja terveyden edistäminen on terveyspolitiikan keskeisin tavoite ja kustannustehokkain "hoitomuoto", mutta niiden ohella tarvitaan myös yhä vaikuttavampia hoitoja. Osa niistä on hengen pelastavia, osa rajatummin ihmisen toimintakykyä parantavia. Sairaalat ja niiden toimintayksiköt ovat keskeisessä vastuussa näiden hoitojen tuottamisesta. Sairaanhoitopiirien toiminta on yli kahden vuosikymmenen aikana merkinnyt aikaisemman hajanaisen ja tehottomasti järjestetyn sairaalalaitoksen merkittävää kehittymistä. Kansainväliset arviot ovat tämän vahvistaneet. On syytä toimia harkitsevasti tehtäessä muutoksia hyvin toimivaan järjestelmään. Sairaaloita tarvitaan ja niiden tehokas toiminta edellyttää riittävän laajoja väestöpohjia. Perusterveydenhuollossa ongelmat ovat kärjistyneet viimeksi kuluneen 10 vuoden aikana. Vuonna 2000 pääsi maassamme silloisen omalääkäri- ja väestövastuujärjestelmän puitteissa yli 80 % lääkärin hoitoa tarvitsevista potilaista terveyskeskuslääkärin ajanvarausvastaanotolle alle kahdessa viikossa. Hoitoon pääsy on nyt merkittävästi heikentynyt. Tämä on tapahtunut 2000-luvulla. Se ei johdu sairaanhoitopiireistä. 1990-luvulla erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto kehittyivät myönteisesti yhteistyössä ja rinnakkain. Perusterveydenhuollon 2000-luvulla ilmenneet ongelmat ovat pitkälti seurausta pienten väestöpohjien ja hajanaisuuden mukanaan tuomista johtamisongelmista, lääkäreiden perusterveydenhuollon työn järjestämiseen liittyvistä haasteista ja saman aikaisesta työterveyshuollon ja yksityisen terveydenhuollon vetovoiman kasvamisesta. Perusterveydenhuollon ongelmat on mitä pikimmin ratkaistava. Kannatamme erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ja niihin läheisesti kytkeytyvien sosiaalipalveluiden yhteistä järjestämistä laajalla väestöpohjalla. Siitä on jo olemassa hyviä esimerkkejä ja myönteisiä kokemuksia. Haluamme kiinnittää huomion erityisesti seuraaviin järjestämislakiluonnoksen kohtiin lain jatkovalmistelussa: 1. Sote-alueen toteuttaminen lähes yksinomaan vastuukuntamallilla johtaa useisiin ongelmiin. Osa niistä on valtiosääntöoikeudellisia, osa toiminnallisia. Vastuun jakautuminen vastuukunnan ja sen organisaatioon kuuluvan kaikkien kuntia edustavan sote-elimen kesken on epäselvää. Palveluiden järjestäminen, siihen liittyvä talous, poliittinen päätösvalta ja kaikki keskeiset tehtävät ovat sote-elimellä. Se muistuttaa paljon enemmän kuntayhtymää kuin nykyisten vapaaehtoisten vastuukuntamallien hallintorakenteet. Mikä on vastuukunnan rooli? Koko sote-alueen kaikkien kuntien sosiaalija terveydenhuollon henkilöstön siirtyminen vastuukunnille ja kiinteistöjen, tilojen ja laitteiden siirtyminen erillisille kuntayhtymille (nykyiset sairaanhoitopiirit) synnyttää erikoisen tilanteen. Maakuntien keskuskaupunkien henkilöstöstä 80 % olisi sote-henkilöstöä, mikä heijastuisi vaikeasti arvioitavissa olevalla tavalla keskeisten

kaupunkien muiden tehtävien toteuttamiseen. 2. Kuntayhtymämalli erikoissairaanhoidossa ja muussa terveydenhuollossa on osoittanut toimivuutensa. Julkisuudessa toistuvasti esitetty väite kustannusten "karkaamisesta" ei perustu tosiasioihin. Erikoissairaanhoidon osuus kuntien menoista on tällä hetkellä yhden (1 %) prosenttiyksikön suurempi kuin 20 vuotta sitten. Tälle samalle jaksolle ajoittuu mm. hoitotakuulainsäädäntö ja vaativan erikoissairaanhoidon erittäin tuloksellinen teknologinen kehitys (uudet lääkkeet, hoitomuodot, diagnostiikka jne.). Nimenomaisesti erikoissairaanhoidon järjestämisen laajapohjaisuus on mahdollistanut toiminnan keskittämiset ja rationalisoinnit. Kuntayhtymämallin tulee olla tulevaisuudessakin aina käytettävissä oleva tasavertainen vaihtoehto, kuten Suomen Kuntaliiton edustajat järjestämislakityöryhmän raporttiin jättämässään täydentävässä lausumassa toteavat. 3. Yliopistolliset sairaalat tuottavat palvelujaan sekä alueellisesti että valtakunnallisesti. Niissä turvataan myös tulevaisuuden sairaanhoito kouluttamalla lääkäri- ja hoitohenkilökunta sekä tekemällä lääketieteellistä tutkimusta. Ne ovat olennainen osa maamme viiden lääketieteellisen tiedekunnan infrastruktuuria. Yliopistosairaaloiden tulee toimia kuntayhtymämuotoisina ja niiden hallinnossa tulee myös yliopistoilla olla edustus." Asian käsittely Merkittiin, että asian käsittelyn aikana esittelijä täydensi esitystään muuttamalla lausunnon 4. kohdan ensimmäisen kappaleen viimeisen lauseen kuulumaan: "Lakiluonnos turvaa erikoissairaanhoidon säilymisen yhtenä kokonaisuutena." esittelijä täydensi esitystään lausunnon 4. kohdan neljännen kappaleen osalta suluissa olevaa mainintaa (euroissa mitattuna noin 30-45 % kunnan erikoissairaanhoidon kokonaislaskutuksesta). jäsen Risto Ranki ehdotti jäsen Heikki Heinimäen kannattamana, että lausuntoon lisättäisiin "Lausunnossaan 7.10.2013 sosiaali- ja terveydenhuollon valmisteluryhmän väliraportista HUS:n hallitus katsoi, että sote-lakeja ei tule antaa eduskunnalle ennen kuin selvitykset rahoitusmalleista on tehty, koska monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkamisella voi olla oleellisia vaikutuksia hallintorakenteisiin." ja että vastauslomakkeen kysymyksiin 29, 30 ja 31 vastattaisiin "EI". esittelijä otti jäsen Rankin sanallisen ehdotuksen esitykseensä 4. kohdan viimeiseksi kappaleeksi ja muutti esitystään em. kysymyksiin esitetyllä tavalla. jäsen Heikki Heinimäki ehdotti jäsen Marika Niemen kannattamana, että HUS:n lausunnossa pitää selkeästi todeta, että Uudellamaalla tarvitaan useita sote-alueita (esim. kuusi) ja lausunto pitää laatia sen mukaisesti. Julistettuaan keskustelun asiassa päättyneeksi, puheenjohtaja totesi, että asian käsittelyn aikana oli tehty esittelijän esityksestä poikkeava esitys, jota oli kannatettu. Täten asiassa oli äänestettävä. Puheenjohtaja teki seuraavan äänestysesityksen: ne, jotka kannattavat esittelijän esitystä

äänestävät "jaa", ja ne, jotka kannattavat jäsen Heinimäen esitystä äänestävät "ei". Suoritetussa nimenhuutoäänestyksessä annettiin 15 "jaa" ääntä ja 2 "ei" ääntä. Äänestyslista on pöytäkirjan liitteenä 1 38. Puheenjohtaja totesi esittelijän esityksen tulleen hallituksen päätökseksi. Päätös Esittelijän tarkistettu esitys hyväksyttiin. Lisätietoja Aki Lindén, p. 471 71200