HENKILÖKUNNAN SÄTEILYANNOKSET KARDIOLO- GISISSA RÖNTGENTUTKIMUKSISSA JA TOIMENPI- TEISSÄ

HENKILÖKUNNAN SÄTEILYANNOKSET KARDIOLO- GISISSA RÖNTGENTUTKIMUKSISSA JA TOIMENPI- TEISSÄ Teuvo Parviainen Pro gradu -tutkielma Terveydenhuollon hallinto Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos kesäkuu 2008

KUOPION YLIOPISTO, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta terveyshallinnon ja -talouden laitos PARVIAINEN TEUVO: Henkilökunnan säteilyannokset kardiologisissa röntgentutkimuksissa ja toimenpiteissä Opinnäytetutkielma, 88 sivua, 1 liite (1 sivu) Ohjaajat: FT Johanna Lammintakanen, FT Antti Kosunen Kesäkuu 2008 Avainsanat: säteilyannos, henkilökunnan säteilyaltistus, säteilyturvallisuus, optimointi Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena on ollut selvittää toimenpiteisiin osallistuvalle henkilökunnalle aiheutuvaa säteilyannosta sydämeen kohdistuvissa röntgentutkimuksissa (kardioangiografia-tutkimuksissa, (CA) sekä eräissä kardiologisissa toimenpiteissä (mm. PTCA, EF). Tutkimuksessa Säteilyaltistus on määritelty tutkimus- ja toimenpidekohtaisesti. Annosmittauksessa on käytetty kolmea erilaista annosmittaria. Annosmittausmenetelmiä tutkittiin myös Säteilyturvakeskuksessa laboratorio-olosuhteissa. Tutkimus on tehty Säteilyturvakeskuksen toimesta yhteistyössä kahden yliopistosairaalan ja yhden keskussairaalan toimenpideyksiköiden kanssa. Säteilyannoksia mitattiin noin 350 eri toimenpiteessä. Toimenpidettä suorittavan lääkärin annos vaihteli huomattavasti toimenpiteen kestosta ja vaikeudesta riippuen: olkavarren kohdalla mitattu toimenpidekohtainen säteilyannos oli keskimäärin noin 50 µsv. Suurin mitattu annos oli 576 µsv. Käden annos oli keskimäärin noin 150 µsv. Suurin annos käteen oli 1093 µsv, jalkaan (nilkka) 1003 µsv ja pään kohdalla (otsa) oli 196 µsv. Toimenpiteissä mukana olleen hoitajan annokset olivat pienempiä, koska he ovat tutkimustilanteessa kauempana säteilykeilasta. Hoitajilla keskimääräinen annos olkavarren kohdalla PTCA-toimenpiteissä oli 19 µsv ja suurin annos oli 199 µsv. Suurin mitattu annos hoitajan käteen oli 492 µsv. Mittausten perusteella arvioitu lääkärin efektiivinen annos oli noin 1 µsv/toimenpide ja suurin annos 12 µsv. Normaalityöskentelyssä vuosittaiset annosrajat eivät ylity. Käden ja myös jalan annosraja olivat kuitenkin mahdollista ylittyä. Potilaiden keskimääräiset annokset ovat alle vertailutasojen. Toimenpiteeseen osallistuvien henkilöiden saamat säteilyannokset voivat olla varsi suuria verrattaessa niitä sallittuihin annosrajoituksiin. Säteilysuojaimet tarkoituksenmukainen käyttö on välttämätöntä. Säteilyn käytön optimointiin ja toimenpidetekniikan hyvä hallintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Tutkimuksessa käytetyt mittarit soveltuvat henkilökunnan säteilyaltistuksen seurantaan. Näytöllä tai luentalaitteella varustetut mittarit ovat hyviä työtapojen tarkkailuun, säteilyannosten päivittäiseen seurantaan ja koulutuskäyttöön. Tutkimuksessa saatua tietoa voidaan hyödyntää sairaalassa toimenpiteitä koskevaa toimintaohjeistusta ja koulutusta suunniteltaessa sekä tutkimusmenetelmiä kehitettäessä. Säteilyturvakeskus voi hyödyntää tietoa säteilyturvallisuusohjeita ja valvonnan painopisteitä määritellessään sekä potilasannosten vertailutasoja asettaessa.

UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Social Sciences, Department of Health Policy and Management TEUVO PARVIAINEN: Staff doses in cardiological interventional radiography Master's thesis, 88 pages, 1 appendix (1 page) Advisors: Johanna Lammintakanen PhD, Antti Kosunen PhD July 2008 Keywords: radiation dose, staff radiation doses, radiation protection, optimization Abstract The aim of the study has been to assess the radiation dose to personnel involved in heart X-ray assessments (cardioangiography assessments, (CA), as well as some cardiology procedures (such as PTCA, EF). In the study the dose exposure has been defined for each assessment and procedure. Three different types of dose meters have been used for dose assessments. Dose measurement protocols were also examined laboratory conditions at STUK. The study was done by STUK in cooperation with two university hospitals and one procedural unit in a central hospital. Radiation doses were measured for approximately 350 different procedures. The dose for the doctor performing the procedure varied significantly depending on the length and difficulty of the operation: the average measured dose for the procedures at the upper arm level was about 50 µsv. The highest measured dose was 576 µsv. The average hand dose was about 150 µsv. The highest dose to the hand was 1093 µsv, to the foot (ankle) 1003 µsv, and to the head (forehead) 196 µsv. The doses for the procedure nurses were smaller because during the procedures they are further from the primary beam. The average dose for the nurses at the upper arm level during a PTCA-procedure was 19 µsv, and the maximum dose was 199 µsv. The largest measured hand dose for a nurse was 492 µsv. According to the measurements the effective dose for the doctor was about 1 µsv / procedure and maximum dose was 12 µsv. Under normal working conditions the annual dose limits are not exceeded, however, it possible to be exceed the dose limits set for hands and feet. The average doses for patients in the procedures were below reference levels. The doses received by the people involved in the procedures can be quite high when compared to the annual dose limits. The appropriate use of radiation shields is necessary. Special attention should be paid to the optimization of the use of radiation and procedural methodologies. The study utilizes radiation meters suitable for monitoring staff radiation exposure. Radiation meters with displays, or meters suitable for direct reading are good for observing working conditions, day to day monitoring of doses and training. The information obtained in the study can be used in the hospitals to improve procedural methodologies, planning off training, as well as interventional cardiology. STUK can make use of the information in defining radiation protection guides and graded approach to regulating radiation practices, as well as in determining the reference levels for patient doses.

1 JOHDANTO... 6 2 RADIOLOGISET TUTKIMUKSET SUOMESSA... 10 2.1 Radiologisten tutkimusten määrä... 10 2.2 Sydämen angiografiatutkimusten ja toimenpiteiden määrä... 12 2.3 Kardioangiografiatutkimukset ja toimenpiteet... 15 3 SÄTEILYN TERVEYDELLISET HAITTAVAIKUTUKSET... 17 3.1 Säteilyaltistuksesta aiheutuva terveyshaitta... 17 3.2 Säteilyn aiheuttama syöpäriski... 19 4 SÄTEILYSUOJELUN PERIAATTEET JA KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS... 23 4.1 Oikeutus, optimointi ja yksilönsuoja... 23 4.2 Säteilysuojelumenetelmät... 23 4.2.1 Säteilyn käyttötilat; valvonta-alue ja tarkkailualue... 25 4.2.2. Säteilysuojaus... 27 4.2.3. Säteilyaltistuksen optimointi... 29 4.2.4. Säteilyaltistuksen vertailutasot kardiologisessa radiologiassa... 29 5 SÄTEILYNKÄYTTÖÄ JA TURVALLISUUTTA OHJAAVAT SÄÄDÖKSET JA SUOSITUKSET... 31 5.1 Lainsäädäntö... 31 5.2 Säteilyturvallisuusohjeet (ST-ohjeet)... 38 6 SÄTEILYTYÖNTEKIJÖIDEN ANNOKSET... 39 6.1 Säteilyn annossuureet... 39 6.2 Annosrajat säteilytyössä... 41 6.3 Säteilytyöntekijöiden annostarkkailu ja terveystarkkailu... 42 6.4 Työntekijöiden säteilyannokset... 45 7 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT... 52 8 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 53 8.1. Tutkimuksen kohderyhmä... 53 8.2 Tutkimuksessa käytetyt mittarit ja niiden validointi... 53 8.3 Aineiston analyysi... 57 9 TULOKSET... 58 9.1 Henkilökunnan säteilyannokset... 58 9.2 Potilaan säteilyaltistus... 65

10. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 71 10.1 Tutkimuksen luotettavuuden tarkastelua... 71 10.2 Tutkimuksen eettisten tekijöiden pohdintaa... 72 10.3 Tutkimustulosten tarkastelua... 74 10.4 Päätelmät ja jatkotutkimusaiheet... 76 LÄHTEET... 79 Liite1. Tutkimuslomake... 88

6 1 JOHDANTO Kardioangiografiatutkimukset ja toimenpiteet ovat lisääntyneet hyvin voimakkaasti 1990-luvulla ja edelleen tällä vuosikymmenellä (Suomen sydäntutkimus- ja toimenpiderekisteri, Sydänbarometri 2006, 24 26). Sydämen varjoaineröntgentutkimuksia, sydänangiografioita, on tehty jo kauan. Sen sijaan sydämeen kohdistuneet toimenpiteet, joilla voidaan korvata avosydänleikkauksia, ovat suhteellisen uutta. Ensimmäiset toimenpiteet tehtiin Suomessa 1980-luvulla. Nähtävissä on, että tämän tyyppisten toimenpiteiden tarve kasvaa edelleen sydän-verisuonisairauksien hoitomuotojen kehittyessä. Kyseisten hoitotekniikoiden nopea kehittyminen yhdessä tarvittavan laite- ja lääketeknologian kanssa on lisännyt toimenpiteiden kysyntää. Kyseisillä toimenpiteillä pystytään korvaamaan yhä suurempi osa avosydänleikkauksista. Verrattuna avosydänleikkauksiin potilaan hoitojakso sairaalassa on lyhyempi ja myös kokonaiskustannuksiltaan edullisempi. Toimenpide on myös potilaalle miellyttävämpi, toipumisjakso huomioiden, kuin avosydänleikkaus. Kardioangiografiatutkimuksissa ja toimenpiteissä aiheutuu suurin säteilyaltistus potilaalle. Henkilökunnasta suurin säteilyaltistus kohdistuu tutkimuksen tai toimenpiteen suorittavaan lääkäriin, mutta myös tutkimuksen tai toimenpiteen aikana tutkimushuoneessa työskentelevä muu hoitohenkilökunta altistuu säteilylle. Osassa toimenpiteitä on mukana samanaikaisesti useita lääkäreitä ja hoitajia. Toimenpiteiden luonteesta ja vaikeusasteesta johtuen potilaan ja henkilökunnan säteilyaltistus vaihtelee toimenpidekohtaisesti hyvin paljon. Aiemmin Suomessa tehtyjen tutkimuksen mukaan tutkimusta suorittavan lääkärin efektiivisen vuosiannoksen on arvioitu olevan noin 7 msv. Silmän annoksen arvioitiin olevan rajoittava tekijä. Silmien annosrajan arvioitiin olevan mahdollista ylittyä radiologilla, joka tekee 7 tutkimusta / viikko. Myös käsien annos voi olla suuri, kun työskennellään lähellä säteilykeilaa. (Karppinen & Parviainen 1992 ja 1993 51-54 70-72, Karppinen, Parviainen, Servomaa & Komppa 1995.) Toimenpiteeseen osallistuvien henkilöiden saamat säteilyannokset voivat siis olla varsin suuria verrattaessa niitä sallittuihin annosrajoituksiin. Myös vuotuisten annosrajojen ylitys on mahdollista. Vaikka todennäköisyys saada haittoja työperäisestä säteilynkäytöstä ei ole suuri, niin eniten säteilylle altistuvien radiologien osalta pysytään juuri ja juuri siedettävän riskirajan alapuolella (Vartiainen 1991 72-73). YK:n tieteellinen komitea kiinnittää raportissaan huomiota toimenpideradiologiassa siihen, että henkilökunnan annos toimen-

7 piteissä voi olla hyvinkin suuri (UNSCEAR 2000, 525). Myös WHO on pitänyt tärkeänä henkilökunnan ja potilaan säteilyaltistuksen vähentämiseen toimenpideradiologiassa ja julkaissut sitä koskevia suosituksia (WHO 2000). Säteilyn käytön optimoinnilla ja toimenpidetekniikan hyvällä hallinnalla on merkittävä rooli, koska ne auttavat pitämään myös säteilyannokset hyväksytyllä tasolla. Euroopan unioni on rahoittanut kansainvälisiä tutkimusprojekteja, joiden tavoitteena on ollut potilaan ja henkilökunnan säteilyturvallisuuden parantaminen mm. toimenpideradiologiassa. Suomalaiset ovat olleet mukana osassa tutkimusprojekteja. (DIMOND 2005; Sentinel. 2005). Saksassa käynnistettiin kansallinen projekti Interventionelle Radiologie, jonka tarkoituksena oli pienentää säteilyaltistusta teknisin ja hallinnollisin keinoin (Börner 1999). Tavanomaisen annosseurannan kautta ei saada tietoa erityyppisistä kardiologisista toimenpiteistä tulevista säteilyannoksista, koska seurantajaksot ovat 1-3 kuukautta ja samat henkilöt tekee sinä aikana monenlaisia röntgentutkimuksia. Toimenpidekohtaiset annoserot voivat olla monikymmenkertaisia, koska käytetyt säteilytysajat vaihtelevat minuutista jopa yli tuntiin. Toimenpidekohtaisen ja päivittäisen henkilökohtaisen säteilyaltistuksen seuraaminen kiinnostaa säteilynkäyttäjiä. Toiminnanharjoittajalla on velvollisuus selvittää työntekijöihin kohdistuva säteilyaltistus ja siihen vaikuttavat tekijät. Tällöin tulee ottaa huomioon myös tavanomaisesta poikkeavat työskentelyolosuhteet. Yleisenä huolehtimisvelvollisuutena on mm. toteuttaa sellaiset toimenpiteet säteilyturvallisuuden parantamiseksi, joita niiden laatuun ja kustannuksiin sekä säteilyturvallisuutta parantavaan vaikutukseen katsoen voidaan pitää perusteltuina (L 592/1991 14 ). Näiden selvitysten perusteella määritellään myös säteilyaltistuksen seuranta (A 1512/1991). Sairaalan, toiminnan harjoittajan, velvollisuutena on organisoida säteilyn käyttö ja siihen liittyvä ohjeisto nämä vaatimukset huomioiden. Hallinnollinen vastuu toiminnasta on sairaalan johdolla. Käytännön jokapäiväisessä toiminnassa hallinnollinen vastuu on yksiköiden johdolla. Säteilyturvallisuudesta vastaavan johtajalla on vastuu säteilyn turvallisesta käytöstä. Säteilytyöntekijöitä koskee erityinen säteilysuojelukoulutusta koskeva koulutusvelvollisuus (säteilyturvallisuusohjeet ST 1.7, ST 1.8). Koulutuksessa tulee painottaa kussakin tehtävässä tarpeellisia säteilyturvallisuuteen liittyviä erityispiirteitä. Säteilyn käyttäjän on perehdytettävä toimenpidekohtaisesti säteilyturvalliseen työskentelyyn ja säteilylaitteen optimaaliseen käyttöön. Erityisesti tämä koskee henkilöstöä, joka mm. työskentelee

8 toimenpideradiologiassa (ST-ohje 1.7). Erityisesti opetussairaaloissa erilaisten säteilyaltistukseen vaikuttavien tekijöiden huomioiminen ja altistuksen seuraaminen toimenpiteissä on hyödyllistä oppimis- ja koulutusmielessä. Sosiaali- ja terveysministeriön alaisena viranomaisena Säteilyturvakeskuksen (STUK) tulee mm. valvoa säteilyn käytön ja muun säteilytoiminnan turvallisuutta, tehdä säteilyja ydinturvallisuutta edistävää tutkimus- ja kehittämistyötä, tiedottaa säteily- ja ydinturvallisuusasioista sekä osallistua alan koulutustoimintaan, tehdä ehdotuksia toimialansa lainsäädännön kehittämiseksi ja antaa säteily- ja ydinturvallisuutta koskevia yleisiä ohjeita. (A 618/1997.) Säteilyturvakeskus antaa viranomaisohjeita koskien mm. potilaan sekä henkilökunnan säteilyturvallisuutta. Tätä varten tarvitaan tieteellisesti pätevää monipuolista tietoa säteilyaltistuksesta erilaisissa säteilynkäyttöolosuhteissa terveydenhuollossa. Erityisesti kiinnitetään huomiota niihin radiologisiin tutkimuksiin ja toimenpiteisiin joissa säteilyaltistus potilaalle tai henkilökunnalle on tai voi olla suuri. Pienten säteilyannosten mittaamiseen liittyy epävarmuutta. Henkilöannosmittaukseen soveltuvien annosmittareiden kyky mitata pieniä annoksia, kuten tutkimuskohtaisia annoksia, on rajallinen. Aivan pienimpiä toimenpidekohtaisia annoksia ei voida käytännössä luotettavasti mitata. Myös käytettävien mittareiden ominaisuudet vaihtelevat tämän suhteen. On siis hyvä tietää, millaiset tutkimuskohtaisesti mitatut annokset ovat käyttökelpoisia säteilynkäyttäjien säteilyaltistusta arvioitaessa. Tutkimuksessa on tavoitteena ollut myös saada kokemusta eri mittausmenetelmien soveltuvuudesta toimenpiteitä suorittavan henkilökunnan säteilyaltistuksen seurantaan käytännön työskentelyympäristössä. Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää henkilökunnalle aiheutuvaa säteilyannosta sydämeen kohdistuvissa röntgentutkimuksissa (kardioangiografiatutkimuksissa) sekä kardiologisissa toimenpiteissä. Tutkimuksessa saadaan tietoa myös potilaan saamista säteilyannoksista. Tutkimuksessa Säteilyaltistus on määritelty tutkimus- ja toimenpidekohtaisesti. Tutkimus on tehty Säteilyturvakeskuksen toimesta yhteistyössä kahden yliopistosairaalan sekä keskussairaalan toimenpide-yksikön kanssa. Tutkimustulokset ovat hyödynnettävissä sairaaloiden toimenpideyksiköiden johdon käyttöön toiminnan suunnittelussa, laatu- ja toimintaohjeita kehittämisessä sekä koulutuksessa. Säteilyturvakeskus tarvitsee tietoa säteilyaltistuksesta viranomaisena ja asiantuntijana laatiessaan sätei-

9 lyturvallisuusohjeistusta säteilynkäyttöorganisaatioille ja määritellessään valvonnan painopisteitä, laatiessaan suosituksia sekä koulutusta suunniteltaessa. Tutkimustuloksia tullaan hyödyntämään myös kansainvälisessä tutkimusyhteistyössä.

10 2 RADIOLOGISET TUTKIMUKSET SUOMESSA 2.1 Radiologisten tutkimusten määrä Röntgentutkimusten kokonaismäärä on kahtena viime vuosikymmenenä ollut laskeva; Vuonna 1984 tehtiin yhteensä 4,6 miljoonaa röntgentutkimusta (Parviainen 1986, 24), vuonna 1995 tutkimusmäärä oli 4,2 miljoonaa (Parviainen 1998, Parviainen & Heikkilä 1998) ja vuonna 2000 tehtiin lähes 4,1 röntgentutkimusta (Hakanen 2001). Uusin tilasto on vuodelta 2005 (taulukko 1). Silloin Suomessa tehtiin lähes 3,9 miljoonaa röntgentutkimusta. Lisäksi tehdään noin puoli miljoonaa ultraäänitutkimusta ja noin 100 000 magneettitutkimusta. Tilaston mukaan verisuonten varjoainetutkimuksia oli noin 29 000, joihin sisältyy myös sydämen varjoainetutkimukset. Radiologisten läpivalaisuohjattujen toimenpiteiden osuus oli noin 32 000. (Tenkanen-Rautakoski 2006, 3, 11.) Osa näistä toimenpiteistä on sydämeen kohdistuneita toimenpiteitä. TAULUKKO 1. Radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden lukumäärät ja prosentuaalinen jakauma laitostyypeittäin vuonna 2005 (Tenkanen-Rautakoski 2006). sairaala Radiologisia tutkimuksia 2005 kaikista tutkimuksista % Terveyskeskukset 994 000 25,5 YO-sairaalat 762 000 19,5 Keskussairaalat 714 000 18,3 Aluesairaalat (tai vast.) 736 000 18,9 Yksityissektori 681 000 17,5 Muut 13 000 0,3 Vuonna 1995 kaikista röntgentutkimuksista tehtiin yliopistosairaaloissa vuonna 14 %, keskussairaaloissa 16 %, aluesairaaloissa 37 % ja yksityisellä sektorilla 19 %. Tutkimusmäärät ovat taas lisääntyneet kaikissa sairaalaryhmissä 2-6 %, mutta terveyskeskuksissa tutkimusmäärät ovat vähentyneet tilastojen mukaan jopa 25 % vuodesta 1984. (Parviainen 1998; Tenkanen-Rautakoski 2006). Osittain tutkimusmääräjakauman muutokseen vaikuttaa se, että osa terveyskeskuksia ja aluesairaaloita on yhdistänyt toimintojaan, jolloin suurempi osa tutkimuksista kirjautuu ryhmään sairaala. Joitain pieniä terveyskeskusten röntgentoimintoja on lakkautettu. Tällä ei kuitenkaan ole suurta merkitystä kokonaistutkimusmääriin. Toimintojen keskittämisen on arveltu vaikuttavan varsin

11 vähän, terveyskeskusten mukaan ehkä 10 %, kokonaistutkimusmäärän vähentymiseen. (Vesala 2003). Terveyskeskuksissa on pystytty vähentämään ns. tarpeettomia tutkimuksia. Yksityissektorin osuus on lukujen valossa pysynyt tällä vuosikymmenellä lähes ennallaan. Eila Lantto on tutkiessaan Keski-Suomen radiologista toimintaa ja mallintaessaan eri palveluvaihtoehtoja todennut, että Suomessa radiologisten tutkimusten järjestämistapa poikkeaa muista maista. Suomessa röntgenpalvelut ovat pienissäkin terveyskeskuksissa ja pienelle väestöpohjalle. Muissa Pohjoismaissa röntgenpalvelut on keskitetty enimmäkseen sairaaloihin. Näin Suomessa on moninkertainen määrä röntgenyksiköitä Ruotsiin verrattuna. Suomessa myös röntgentutkimuksia tehdään enemmän kuin muissa Pohjoismaissa. (Lantto 2002, 88-92) Terveyskeskusverkostoa 1970-luvulla rakennettaessa tavoitteena nimenomaan oli saada palvelut kattavasti ja yhdenvertaisesti kaikkien suomalaisten saataville. Tästä johtuen terveyskeskuksilla saattoi olla varsin pieni väestöpohja. Osittain tämä johtui myös kuntien koosta ja jos ne eivät halunneet solmia terveyspalveluissa terveyskeskuskuntainliittoja. Lantto tarkasteli tutkimuksessaan radiologisia palveluja ensisijaisesti perusterveydenhuollon kannalta. Tästä johtuen erikoissairaanhoidon radiologisia palveluja ei tarkasteltu yksityiskohtaisemmin, eikä tutkimus anna vastauksia esim. kardiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden järjestämiseen tarkastellulla alueella. Erikoissairaanhoidon radiologisten palvelujen tarkastelussa ei riitä keskussairaalan toimialue, vaan mukana tällöin tulisi olla myös yliopistosairaalataso, koska osa toimenpiteistä on keskitetty niihin. Myös yksityinen palvelusektori tulisi tällöin olla mukana. Hilkka-Helena Vesala on väitöskirjatutkimuksessaan tarkastellut Itä-Suomen neljän sairaanhoitopiirin terveyskeskusten radiologista tuotantoa ja erilaisia tuotantomalleja, sekä niiden kokonaiskustannuksia ja tuottavuutta. Tutkimuksen mukaan terveyskeskusten väestöpohja tulisi olla lähes 49 000 tutkimuksessa mukana olleella alueella, jotta radiologinen toiminta olisi tuottavinta. Terveyskeskusten henkilökunta painotti kuitenkin palvelujen saatavuuden tärkeyttä kustannusten sijasta. Mielenkiintoista on, että tutkimuksen mukaan silloinen filmikuvaustekniikka oli hajautetuissa mallissa selvästi edullisin. (Vesala 2003.) Uutta digitaalitekniikkaahan on markkinoitu kustannuksia säästävänä. Kardiologiassa laitetekniikka kehittyy hyvin nopeasti, paljon nopeammin

12 kuin konventionaalisessa kuvantamisessa. Käytetyt tutkimuslaitteet ja tarvikkeet ovat erittäin kalliita. Yleisesti myös tiedetään, että mm. digitaalitekniikan kehittyminen mahdollistaa osaltaan nykyisen toimenpideradiologian. 2.2 Sydämen angiografiatutkimusten ja toimenpiteiden määrä Yleisimpiin verisuonten varjoainetutkimuksiin kuuluvat eri laajuiset kardioangiografiatutkimukset eli sydämen ja/tai sepelvaltimoiden varjoainetutkimukset (Soimakallio 1998; Soimakallio ym., toim. 2005). Kardiologisia tutkimukset ja toimenpiteet kuuluvat erikoissairaanhoidon piiriin. Näitä tehdään yliopistollisissa sairaaloissa, keskussairaaloissa ja yksityisellä sektorilla. Yksityisen sektorin osuutta erityisesti kardiologisissa tutkimuksissa ja toimenpiteissä ei ole tarkemmin selvitetty. Kardiologiset tutkimukset ja hoitotoimenpiteet tehtiin 1980-luvulla lähes yksinomaan yliopistollisissa sairaaloissa. Nyt näistä toimenpiteistä huomattava osa tehdään myös yksityissektorilla, osa kuntien ostopalveluina. Kardiologisten tutkimusten osalta on toteutunut jossain määrin myös kunnallisen ja yksityisten alan yritysten yhteistyö. Sairaalan tiloja ja laitteistoja vuokrataan alan yrityksille tai toiminnanharjoittajille, jotka tekevät tutkimuksia ja toimenpiteitä sairaalan tiloissa esim. iltaisin sairaalan oman toiminnan loputtua. Henkilökunta saattavat olla samoja henkilöitä sairaalassa ja yrityksessä. Näin kalliit tilat ja laitteet on saatu tehokkaampaan käyttöön. Alueen yksityis- ja kuntasektorin yhteistyötä onkin ehdotettu (Vesala 2003). Vesala kuitenkin huomauttaa, että palveluja järjestettäessä kilpailuasema palveluissa tulisi olla lähtökohtana, koska monopoliasema voi nostaa kustannuksia. Radiologisissa palveluissa mahdollisuus terveyspalvelujen monipuolisempaan tuottamiseen on nähtävissä myös tilastollisesti tutkimusmääräselvityksissä (Parviainen 1998; Tenkanen-Rautakoski 2006). Yksityissektorin osuus kaikista radiologisista tutkimuksista kasvoi hyvin voimakkaasti 1980-luvun puolivälistä alkaen sekä 1990-luvulla. 2000-luvulla määrällinen kasvu on vähäistä tutkimusmäärätilastojen valossa tarkasteltuna. Sydämen ja/tai sepelvaltimoiden erittäin laajojen varjoainetutkimusten määrä yli kaksinkertaistui vuodesta 2000 vuoteen 2005 mennessä tutkimusmäärätilastojen mukaan. Läpivalaisuohjauksessa tehtävien sepelvaltimoiden laajennushoitojen määrä lisääntyi kyseisenä aikavälinä 80,4 %. Sepelvaltimon stentin eli metalliverkkoproteesin asentamiset lisääntyivät 101,8 %. Sydämen tahdistimen asennukset lisääntyivät 9,7 %. Tilas-

13 ton mukaan tahdistimen asennuksia tehtiin 2005 yhteensä 9202 (taulukko 2.). (Tenkanen-Rautakoski 2006, 3, 11, 19.) TAULUKKO 2. Eräiden kardioangiografiatoimenpiteiden lukumääriä vuosina 2000 ja 2005 (Tenkanen-Rautakoski 2006, 3, 11, 19). Vuosi Sepelvaltimon laajennushoidot Sepelvaltimon stentin asentamiset Sydämen tahdistimen asentamiset Yhteensä (PTCA) 2000 779 1902 3608 6289 2005 1405 3839 3958 9202 Aiemmin on arvioitu, että vuotuinen vuosittain tarvittaisiin noin 32 000 kardiologista tutkimusta ja toimenpidettä sekä noin 5000 ohitusleikkausta. Kardiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden määrän on arvioitu kasvavan edelleen. Tähän vaikuttaa väestön ikärakenteen vanheneminen ja näiden hoitomuotojen kehittyminen. Myös kustannustekijät puoltavat kyseisten hoitomuotojen käyttöä mahdollisuuksien mukaan. Esim. Saksassa sepelvaltimotaudin vuoksi varjoainekuvauksia ja pallolaajennuksia tehtiin jopa 3 - kertainen määrä Suomeen verrattuna väestömäärään suhteutettuna. Potilaan hoitojakso sairaalassa pallolaajennushoidon yhteydessä oli kolme vuorokautta ja ohitusleikkauksessa keskimäärin kahdeksan vuorokautta. Puuttumalla varhain taudin äkillisiin ilmentymiin vähennetään kuolleisuutta ja vältetään myöhempiä sairaalahoitoja. Tarvittavan koulutetun henkilökunnan määrä ja toimenpiteitä suorittavien yksiköiden määrä rajoittaa osittain toimenpiteiden määrää. (Tierala 2001.) Ohitusleikkauspotilas tarvitsee siis pidemmän aikaa sairaalahoitoa, joka siltä osin nostaa hoidon kustannuksia. Eija Kattainen on väitöskirjatutkimuksessaan tutkinut ohitusleikkaus ja pallolaajennuspotilaiden (PTCA) elämänlaatua puoli vuotta ja vuoden toimenpiteen. Tutkimuksen mukaan suurin osa molempien ryhmien potilaista oli puolen vuoden ja vuoden jälkeen erittäin tyytyväisiä elämänlaatuunsa: puolen vuoden kuluttua leikkauspotilaista 97 % ja pallolaajennuspotilaista 79 % ja vuoden kuluttua leikkauspotilaista 99 % ja pallolaajennuspotilaista 77 % oli erittäin tai melko tyytyväinen elämänlaatuunsa (Kattainen 2004, 69, 116). Taulukosta 3 on nähtävissä, että kardioangiografiatutkimukset ja toimenpiteet ovat lisääntyneet lähes kaksinkertaisesti ja sepelvaltimoiden pallolaajennukset lähes nelinker-

14 taisesti vuodesta 1995 vuoteen 2005 välisenä aikana (Suomen sydäntutkimus- ja toimenpiderekisteri, Sydänbarometri 2006, 24 26). Kardiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden määrä näyttääkin kehittyvän tehdyn arvion mukaisesti. Kasvu on ollut tasaista aivan viime vuosinakin. Ohitusleikkauksien määrän on jonkin verran laskenut, mutta on viime vuosina pysynyt suunnilleen ennallaan (taulukko 3). Eniten ohitusleikkauksia tehtiin vuonna 1996, jolloin tehtiin 4577 ohitusleikkausta. Pallolaajennus ja ohitusleikkaus ovat toisiaan täydentäviä hoitomuotoja, joilla on monia omia indikaatioitansa. Ohitusleikkauksia on pystytty korvaamaan mm. pallolaajennuksilla ja muilla kardiologisilla toimenpiteillä. (Kuukasjärvi, Malmivaara, Mäkelä 2005, 25 37). TAULUKKO 3. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset, pallolaajennukset ja ohitusleikkaukset 1990 2005 sekä muutokset 1995 2005. (Suomen sydäntutkimus- ja toimenpiderekisteri, Sydänbarometri 2006, 24 26.) Vuosi Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset Sepelvaltimoiden pallolaajennukset Varjoainekuvaukset ja pallolaajennukset yhteensä Sepelvaltimoden ohitusleikkaukset 1990 652 2293 1995 9312 1803 11115 4403 2000 14409 3930 18339 4113 2003 20241 6700 26941 3943 2004 21542 7663 29205 2005 22913 8597 31510 muutos (kpl) 1995-2005 13601 6794 20395 muutos (%) 1995-2005 146 377 183 Kardioangiografiatoimenpiteiden lukumäärä on lisääntynyt lähes kaksinkertaiseksi vuodesta 1995 vuoteen 2005. Sepelvaltimoiden pallolaajennukset ovat tänä aikana lähes nelinkertaistuneet, kuten taulukosta 3 on nähtävissä. Tämä muutokset korostavat osaltaan henkilökunnan säteilyannosten selvittämisen tärkeyttä. Henkilökunnan säteilyannokset kasvavat suhteessa toimenpiteiden lisääntyneeseen määrään ja vaativien toimenpiteiden lisääntymiseen (Parviainen 2004, 15). Vuosina 1997-2007 terveydenhuollon annosvalvonnasta voidaan havaita, että suurimmille

15 säteilyannoksille altistuivat toimenpideradiologit (keskimäärin 9,5 msv vuodessa), kardiologit (keskimäärin 4,1 msv/v) ja radiologit (keskimäärin 0,8 msv/v). Näihin ryhmiin kuuluivat myös suurimmille annoksille (15 253 msv/v) altistuneet henkilöt (Säteilyturvakeskus). 2.3 Kardioangiografiatutkimukset ja toimenpiteet Angiografia tarkoittaa verisuonten varjoainekuvausta eli tutkimusta, jossa verisuoneen ruiskutetaan jodipitoista varjoainetta, jonka avulla verisuonisto erottuu kuvassa muuta aluetta ympäröivää kudosta vaaleampana (Suramo 1998, 33). Angiografiatutkimuksella selvitetään kohde-elimen verisuoniston tilaa. Angiografiatutkimus voi johtaa toimenpiteeseen, esimerkiksi verisuonen pallolaajennukseen (Lauerma 2005, 187). Angiografiatutkimukset kuuluvat toimenpideradiologiaan, johon kuuluu suuri määrä erilaisia radiologisia tutkimuksia ja toimenpiteitä. Toimenpideradiologiasta puhuttaessa tarkoitetaan kaikkia kuvausohjattavia hoidollisia tai diagnostisia toimenpiteitä, jotka voidaan tehdä joko läpivalaisu-, tietokonetomografia, ultraääni- tai magneettiohjauksessa (Soimakallio, Kivisaari, Manninen, Svedström & Tervonen 2005, 9, 649). Tässä kardioangioigrafioilla tarkoitetaan kardioangiografiatutkimuksia ja toimenpiteitä. Kardioangiografiatutkimukset. Kardioangiografiatutkimuksella tarkoitetaan sydämen varjoainetutkimusta. Siinä katetri viedään sydämen kammioihin ja eteisiin, suuriin suoniin sekä sepelvaltimoihin ja kuvataan ne varjoainetehosteisina. Samalla voidaan mitata niiden sisäinen paine ja veren happiosapaine. Näiden mittausten avulla voidaan määrittää mm. läppävikojen ja oikovirtausten vaikeusastetta. (Lauerma 2005, 187.) Kardioangiografiatutkimuksissa katetri viedään sydämeen joko nivustaipeen, kyynärtaipeen tai ranteen valtimon kautta (Soimakallio 1998, 226 227). Kardioangiografiatutkimus voidaan tehdä suunnitellusti pelkästään sepelvaltimoihin, joka on nimeltään koronaariangiografiatutkimus (CA, coronary angiography) (Lauerma 2005, 187). Koronaariangiografiatutkimuksiin soveltuvan katetrin kärki viedään sepelvaltimon alkuosaan, jonne ruiskutetaan varjoainetta. Sydäntä kuvataan useista eri suunnista, jotta saadaan mahdollisimman hyvin näkyviin varjoaineen leviäminen sepelvaltimoissa. (Soimakallio 1998, 227.) Koronaariangiografian on nähty olevan ainoa luotettava sepelvaltimoahtauman toteamismenetelmä (Hartikainen 2004, 2377).

16 Kardioangiografiatoimenpiteet. Kardioangiografiatutkimusten yhteydessä voidaan suorittaa erilaisia toimenpiteitä, kuten ahtautuneiden sepelvaltimoiden avartamisia, pallolaajennuksia, tai ottaa näytteitä sydänlihaksesta (sydänbiopsia). Sepelvaltimoahtaumia ja tukoksia voidaan avata ja laajentaa pallolaajennuksella (PCI, percutaneous coronary intervention; PTCA percutaneous transluminal coronary angioplasty). Koronaariangiografiatutkimuksen yhteydessä. Suoneen voidaan asentaa toimenpiteen yhteydessä myös stentti. Stentin avulla tavoitteena on estää suonen uudelleen ahtautumista pallolaajennuksen jälkeen. (Hartikainen 2004, 2375 2377; Lauerma 2005, 187; Manninen 2005, 659.) Stentin asennuksen onnistumista ja suonen tilaa voidaan haluttaessa tarkistaa sepelvaltimon sisäisellä ultraäänitutkimuksella (Heikkilä, Niemelä & Lindroos 2000, 436). Pallolaajennukset Suomessa aloitettiin 1980-luvulla. Elektrofysiologiset tutkimukset ja toimenpiteet. Sydämen rytmihäiriöitä pyritään selvittämään elektrofysiologisen tutkimuksen eli sydämen rytmihäiriöiden sähköisen toiminnan tutkimuksen avulla (Jääskeläinen 2007.). Tutkimuksessa viedään elektrodikatetreja angiografiatekniikkaa hyväksikäyttäen neljään eri paikkaan sydämessä. Näiden elektrodien avulla rekisteröidään sydämen rytmiä sekä voidaan tahdistaa sydäntä sen elektrofysiologisten ominaisuuksien selvittämiseksi. Tutkimukset kestävät yleensä yhdestä tunnista useampaan tuntiin. (Huikuri 2000, 698 699; Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 2006.) Elektrofysiologisten tutkimusten yhteydessä voidaan tehdä toimenpiteitä, kuten rytmihäiriön poisto eli ablaatio (Nieminen & Kallioheimo 2004). Sydäntahdistimien asennus ja tarvittaessa sen tilan seuranta tai uuden asennus ovat myös tavallisia toimenpiteitä.

17 3 SÄTEILYN TERVEYDELLISET HAITTAVAIKUTUKSET 3.1 Säteilyaltistuksesta aiheutuva terveyshaitta Ionisoivan säteilyn terveydelliset haittavaikutukset jaetaan suoriin eli deterministisiin vaikutuksiin ja satunnaisiin eli stokastisiin vaikutuksiin (Paile, Mustonen, Salomaa & Voutilainen 1996, 26 27, 44.) Haittavaikutuksia syntyy yksilön altistuessa ionisoivalle säteilylle. Kardioangiografioita suorittava henkilökunta voi altistua suhteellisen suurelle säteilymäärälle (Karppinen, Parviainen, Servomaa ja Komppa 1995; Parviainen 2004, 15; Karppinen & Parviainen 1993, 51-54, 70-72;). Suorat haittavaikutukset Säteilyn suoria haittavaikutuksia kutsutaan deterministisiksi haitoiksi, ne ovat niin sanottuja varmoja haittavaikutuksia. Suorat haittavaikutukset liittyvät yleensä suuriin kerta-annoksiin eli aiheutuvat laajan solutuhon seurauksena. Mikäli säteilyannos jää kynnysarvon alapuolelle, haittaa ei synny, mutta jos annos ylittää kynnysarvon, haitta on varma. Myös annosnopeus, joka ilmaisee kuinka suuren säteilyannoksen yksilö saa tietyssä ajassa (sieverttiä tunnissa, Sv/h), vaikuttaa oleellisesti haitan syntyyn. Annoksen suuruus vaikuttaa suoraan haitta-asteeseen. Haitta voidaan yhdistää tiedettyyn altistukseen. Säteilyn suoriin haittavaikutuksiin kuuluvat esimerkiksi palovammat ja säteilysairaudet, harmaakaihi ja sikiövaurio. Yksilön suojaaminen deterministisiltä vaikutuksilta on tärkeää. (Paile 2002, 44 46.) Toimenpideradiologiassa on mahdollista, että silmään tai myös käteen kohdistuva annos on suuri (Karppinen & Parviainen 1993, 51-54, 70-72). KUVA 1. Säteilyvamma kädessä kuusi viikkoa suuren säteilyannoksen jälkeen. (Paile, kirjassa Säteilyn terveysvaikutukset. 2002, 180).

18 Suuri säteilyannos samaan kohtaan kehoa voi aiheuttaa paikallisen kudosvaurion (kuva 1). Toimenpideradiologiassa potilaan iholle on suuren samaan kohtaa kehoa tulevan säteilytyksen aiheuttamana mahdollista tulla vaurio, joka näkyy esimerkiksi punoituksena (taulukko 4.). Varhaisen ohimenevän punoituksen aiheuttaa noin 2 Gray-yksikön suuruinen annos. Tällainen annos on mahdollista tulla potilaan iholle jopa 10 minuutin säteilytyksessä, jos käytetään suurta annosnopeutta (Börner 1999). Myös toimenpidettä suorittavan lääkärin käden annos voisi olla hyvinkin suuri, jos käsi olisi toimenpiteessä ajoittain suoraan säteilykeilassa. Käytännössä näin ei juuri tapahdu, kun lääkäri työskentelee säteilyhygienisesti. KUVA 2. Deterministinen haitta (vihreä) ja stokastinen haitta (musta) säteilyannoksen funktiona.(paile, kirjassa Säteilyn terveysvaikutukset. 2002, 44). Satunnaiset haittavaikutukset Satunnaisia haittavaikutuksia kutsutaan stokastisiksi haitoiksi. Satunnaiset haittavaikutukset tilastollisia, eikä niillä ole kynnysarvoa vaan haitan todennäköisyys kasvaa säteilyn kokonaisannoksen kasvun myötä. Haitta-aste sen sijaan ei kasva annoksen kasvun myötä. Mahdollisesti aiheutunut haitta tulee ilmi vasta vuosien tai vuosikymmenien kuluttua. Koko elinaikana aiheutunut säteilyannos siis määrittelee kokonaisriskin. Satunnaiset haitat aiheutuvat satunnaisesta geneettisestä muutoksesta yhdessä solussa. Yksilön riski on melko pieni melko suurillakin annoksilla, mutta toisaalta pienikin annos suurelle väestöryhmälle voi olla merkittävä. Säteilysuojelun kannalta tämän ryhmän kollektiivinen annos on ratkaiseva. Säteilyn satunnaisia haittavaikutuksia ovat esimerkiksi geneettiset haitat sukusoluissa (vauriot, jotka periytyvät jälkeläisille) sekä syöpäkasvaimet. Haittaa ei yleensä voida yhdistää johonkin tiedettyyn altistukseen. (Paile 2002, 44 46). Kuvassa 2 on kuvattu säteilyn suoraa ja satunnaista haittavaikutusta (pys-

19 tyakseli) säteilyannoksen suhteen (vaaka-akseli). TAULUKKO 4. Säteilyn suorat ja satunnaiset vaikutukset (Tapiovaara, kirjassa Säteilyn käyttö. 2004, 118). Vaurio Vaurioon tarvittava vähimmäisannos, Vaurion ilmaantumiseen kuluva keskimääräinen aika (Gy) Varhainen, ohimenevä punoitus 2 muutama tunti Varsinainen punoitus 6 10 vrk Väliaikainen hiustenlähtö 3 3 viikkoa Pysyvä hiustenlähtö 7 3 viikkoa Kuiva hilseily 10 4 viikkoa Kostea hilseily 15 4 viikkoa Sekundaarinen haavauma 20 >6 viikkoa Myöhemmin ilmenevä punoitus 15 6-10 viikkoa Kuolio 18 >10 viikkoa Ihoatrofia 10 >14 viikkoa Telangiektasiat 12 >52 viikkoa 3.2 Säteilyn aiheuttama syöpäriski Suurten säteilyannosten syöpävaaraa suurentava vaikutus tunnetaan parhaiten. Tärkein epidemiologinen aineisto on saatu Hiroshiman ja Nagasakin atomipommituksista eloonjääneestä väestöstä, jonka terveydentilaa on seurattu vuosikymmenien ajan (Auvinen 1997 6, 35-38; Servomaa ym. 1992 6). Näiden atomipommituksissa säteilyä saaneen henkilöiden säteilyn aiheuttaman syöpäkuoleman elinikäisriskiksi kiinteiden kasvainten osalta on arvioitu olevan 3-25 prosenttia yhtä sieverttiä kohti altistusiästä, sukupuolesta ja riskimallista riippuen. Kansainvälisen säteilysuojaustoimikunnan suositus ICRP 60 ja ionisoivan säteilyn biologisia vaikutusten komitean (USA) raportti BEIR V ovat laajimmat selvitykset säteilyn riskeistä (ICRP 60 1990, BEIR V 1990). Käytetyt riskiarviot ja -mallit perustuvat yleensä näihin raportteihin (Auvinen 1997; Servomaa ym. 1992). Syöpäriski on suurin lapsilla ja siksi lasten annoksiin sekä odottavan äidin säteilysuojaukseen kiinnitetään erityistä huomiota (Paile ym. 1996 55-60; Paile 1994). Leukemian riskikerroin on muita syöpämuotoja suurempi (Servomaa ym. 1992 30-31). Ilmaantuvuusaineiston perusteella lisäriski on 4,4 prosenttia yhtä sieverttiä kohti. Atomipommi-

20 tuksessa eloonjääneillä kaikista leukemiakuolemista 44 prosenttia on laskettu aiheutuneen säteilystä. (Auvinen 2002, 95-98). Sädehoitoa saaneita potilaita tutkimalla on myös saatu tietoa säteilyn aiheuttamasta kohonneesta syöpäkuolleisuudesta. Myös röntgensäteilyn diagnostisesta käytöstä on saatu esille säteilyn syöpäkuolleisuutta kohottava vaikutuksia; Tuberkuloosin vuoksi ilmarintahoitoja saaneita seurattiin läpivalaisulla 1950-luvulla. Heillä oli 1,5-kertainen rintasyöpäkuolleisuus. (Auvinen 2002, 101-104.) Radonin syöpäkuolleisuutta suurentava vaikutus tunnetaan myös hyvin (Auvinen ym. 1994, Castren Olli 1994, 13-27). Osa väestöstä altistuu työssään tai elinympäristön kautta säteilylle. Annokset ovat kuitenkin huomattavan paljon pienempiä kuin esim. sädehoitoa saaneilla henkilöillä. Vuosikymmeniä sitten myös säteilytyöntekijöiden annokset olivat moninkertaisia verrattuna siihen mitä ne nykyisin yleisesti ovat. Myös nykyään pieni osa työntekijöistä altistuu tai voi altistua annosrajoihin verrattuna suurille säteilyannoksille. 1900-luvun alkupuolella ammattialtistus saattoi olla hyvinkin suuri, mutta näistä silloin saaduista annoksista ei ole tarkkaa tietoa (Hoffman 2008, 17-22; Kettunen 2006, 95-98). Kuitenkin tiedetään, että satoja työntekijöitä sai vammoja ja kuoli säteilystä aiheutuneisiin säteilysairauksiin.. Näille työntekijöille on useita muistomerkkejä Euroopassa, yksi Hampurissa St. Georg sairaalan puistossa. Muistomerkissä on myös monta suomalaista nimeä. Kuusinkertainen leukemian ja seitsemänkertainen ihosyöpäriski on havaittu Englannissa vuosisadan alkuvuosikymmeninä röntgenlääkäreillä toimineilla. Samansuuntaisia tuloksia on havaittu myös Yhdysvalloissa ja Kiinassa. Pienten säteilyannosten aiheuttamasta lisäriskistä on saatu tietoa myös seuraamalla ydinvoimatyöntekijöiden sairastuvuutta sekä Tshernobylin ydinvoimalaonnettomuuden puhdistustyössä olleita henkilöitä. Auvisen väitöskirjan mukaan lineaarinen malli kuvaa parhaiten pienten säteilyannosten aiheuttamaa syöpävaaraa muille syöville paitsi leukemialle ja lineaariskvadraalinen leukemialle. Auvisen mukaan säteilyaltistuksen ja siitä aiheutuvan syöpävaaran välinen suhde saattaa olla hyvin monimutkainen. Vaikuttavia tekijöitä voivat olla mm. säteilyn tyyppi, säteilyannos, annosnopeus, säteilyn kohteeksi joutuneet elimet ja altistusikä. (Auvinen 2002, 109-105; Auvinen 1997.) Leukemiaan sairastuvuus nousi jo kahden vuoden jälkeen ja saavutti huippunsa 5-10 vuoden kuluttua altistuksesta. Kiinteiden kasvainten määrä alkoi nousta 5-10 vuoden jälkeen ja nousu jatkuu edelleen (kuva 3).

21 Epidemiologiset tutkimukset eivät ole riittävän herkkiä todistamaan hyvin pienten säteilyannosten aiheuttamaa terveydellistä haittaa, syöpäriskiä. Sen vuoksi säteilysuojelutarkoituksessa pienten annosten riski ekstrapoloidaan tiedosta, joka on saatu suurista säteilyannoksista (esim. ydinpommituksen kohteena olleet ja ydinkoealueen väestö). Säteilyn syöpäriskin arvioinnissa käytetään lineaarista (LNT linear non-threshold) -mallia, jonka mukaan riskin arvioidaan olevan annosyksikköä kohti vakio. Säteilysuojelussa pienten säteilyannosten säteilyn haittavaikutuksia kuvaavina nimellisinä todennäköisyyksiä kuolemaan johtavalle syövälle katsotaan olevan koko väestölle 5 % /mansv ja 4 % /mansv aikuisille työntekijöille (Paile 2002, 72 74, 154-156; Muirhead ym. 5-11, 15-16). Jos ihminen altistuu pitkän ajan kuluessa yhteensä yhden sievertin (1000 millisievertin) säteilyannokselle, syöpäkuoleman riski nousee keskimäärin viisi prosenttiyksikköä. Toisin sanoen, jos yksi henkilö saa 1000 msv:n suuruisen säteilyannoksen, on mahdollisuus yksi kahdestakymmenestä, että hän kuolee säteilyn aiheuttamaan syöpään. Jos sama 1000 msv:n annos jakaantuu tasan sadan ihmisen ryhmälle eli kukin heistä saa 10 msv, on mukaan edelleen yksi mahdollisuus kahdestakymmenestä, että yksi heistä sairastuu säteilyn aiheuttamaan syöpään. Jokaisen ryhmän jäsenen kohdalla todennäköisyys kuolla säteilyn aiheuttamaan syöpään on kuitenkin vain yksi kahdesta tuhannesta. Riskilukua ei voi soveltaa yksittäisiin ihmisiin, koska ikä ja muut ominaisuudet vaikuttavat riskiin paljon. Lapsena tapahtunut säteilylle altistuminen aiheuttaa suuremman riskin, ja vanhusten riski on selvästi alhaisempi. (Paile 2002; Säteilysuojelu 100). KUVA 3. Hiroshiman ja Nagasakin pommituksissa säteilylle altistuneiden ihmisten syöpäänsairastuvuus altistumisen jälkeen (Paile, kirjassa Säteilyn terveysvaikutukset, 2002, 45).

22 Keskiverto toimenpideradiologin todennäköisyys sairastua elinaikanaan säteilyn aiheuttamaan syöpään on noin kymmenkertainen tavalliseen radiologiin verrattuna. Silti todennäköisyys sairastua syöpään on pieni, alle puoli promillea. Vaikka todennäköisyys on pieni, eniten altistuvien radiologien kohdalla pysytään vain niukasti sallitun riskirajan alapuolella. (Vartiainen 1991, 72-73.) ICRP:n julkaisussa 60 käsitellään säteilyaltistusta ja sen aiheuttamia riskejä (ICRP Publication 60, 1990). ICRP:n riskiarviot ovat laajimmin käytettyjä.

23 4 SÄTEILYSUOJELUN PERIAATTEET JA KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS 4.1 Oikeutus, optimointi ja yksilönsuoja Säteilyn käytössä tulee noudattaa säteilysuojelun kolmea yleisperiaatetta; oikeutus, optimointi ja yksilönsuojaperiaatetta. Tavoitteena on turhan säteilyannoksen ehkäiseminen. Kaikkien kolmen periaatteen on toteuduttava, jotta säteilynkäyttö olisi hyväksyttyä. Oikeutus-periaate tarkoittaa sitä, että lääketieteellisen säteilyn käytöstä tulee aina olla yksilölle enemmän hyötyä kuin siitä on haittaa. Tämän ehdon täyttyminen tulee aina harkita ennen röntgentutkimusta tai toimenpidettä. Ensisijaisesti se on tutkimukseen lähettävän lääkärin tehtävä. Tätä harkintaa voidaan joutua yksittäistapauksissa tekemään myös säteilynkäytön aikana (L 592/1991, A 423/2000). Radiologisissa tutkimuksissa hyödyn arviointi etukäteen on usein hyvin vaikeaa tai mahdotonta, koska hoidon lopputulos voi olla hyvinkin kaukana röntgentutkimuksesta. Optimointiperiaatteen mukaan pyritään siihen, että säteilyannos on niin alhainen kuin mahdollista ja käytännön toiminnan kannalta on järkevää (ALARA = as low as reasonably achievable) toivotun diagnostisen tai hoitotuloksen aikaansaamiseksi (L 592/1991, A 423/2000, ST 3.3/2006). Yksilönsuoja-periaatteella korostetaan väestön yksilöiden, sekä henkilökunnan säteilyannosrajojen noudattamista lääketieteellisessä säteilyn käytössä. Periaatteena on, että henkilökunnalle säädettyjä annosrajoja ei saa ylittää. (L 592/1991, A 1512/1991, Paile ym. 1996, ohjeet ST 7.1, ST 7.2 ja ST 7.4). Turvallisuuskulttuurin merkitys on nostettu esiin myös säteilynkäytön turvallisuutta koskien (Niemi 2006; Holopainen 2004). 4.2 Säteilysuojelumenetelmät Säteilyn käyttöä varten tulee olla turvallisuuslupa, jonka myöntää säteilyturvakeskus. Turvallisuusluvan liitteenä tulee olla selvitys säteilyn käyttöorganisaatiosta, siinä työskentelevien henkilöiden pätevyydestä, suojausjärjestelyistä, säteilyaltistukseen vaikuttavien työolojen tarkkailusta, sekä laadunvarmistuksesta. Säteilyn asianmukaista ja turval-

24 lista käyttöä valvotaan myös säteilyturvakeskuksen säteilyn käyttöpaikkoihin tekemillä tarkastuksilla (L 592/1991, A 1512/1991, ST 1.4/2004). Säteilysuojelun keinot säteilyn käyttöpaikalla voidaan jakaa: rakenteellisiin suojauksiin, jolla tarkoitetaan säteilyn käyttötilojen ja röntgenlaitteiston rakenteellisia suojauksia, henkilökohtaisten suojainten käyttöön, sekä toiminnalliseen säteilysuojaukseen. Toiminnalliseen säteilysuojaukseen voidaan katsoa kuuluvaksi mm. sairaalan ja yksikön tutkimus- ja hoitokäytännöt. Niihin liittyvä ohjeistus, sekä säteilyturvallisuutta koskeva ohjeistus ja niiden noudattaminen tai soveltaminen kliiniseen työhön ovat oleellisia turvallisuustekijöitä (ST 1.1/2005, ST 1.4/2004 ja ST 1.6/1999). Tutkimuksissa ja toimenpiteissä tuleviin potilaan ja henkilökunnan annoksiin vaikuttaa hyvin paljon se, millainen tutkimus tai toimenpide on kyseessä ja mikä sen vaikeusaste on. Sama toimenpide eri potilailla voi olla kestoltaan hyvin erilainen, mikä vaikuttaa säteilyannokseen. Potilaan koolla voi olla suuri vaikutus. Suurikokoisen lihavan potilaan tutkimisessa tarvittava säteilyannos voi olla moninkertainen pienikokoiseen potilaaseen verrattuna. Tällöin myös ympäristöön siroavan säteilyn määrä on samassa suhteessa suurempi. Laitetekniikka, laitteen automatiikka ja sen käyttö vaikuttaa myös annoksiin. Nykyaikaisissa röntgenlaitteissa on monia teknisiä mahdollisuuksia, joiden avulla lääkäri ja hoitaja voivat vaikuttaa säteilyannokseen. Siten vastaavat tutkimukset eri tutkimuslaitteistolla tehtyinä voivat aiheuttaa erisuuruisen säteilyannoksen. Toimenpiteen tekijöiden, lääkärin ja hoitajan ammattitaito voivat siis vaikuttaa huomattavastikin annokseen (Parviainen 2004). Yleinen käsitys on, että kokenut taitava kardiologi tai radiologi pystyy tekemään toimenpiteen pienemmällä säteilymäärällä kuin kokemattomampi kollega. Tällä on vaikutusta potilaan säteilyaltistukseen, mutta ei välttämättä henkilökunnan annokseen, koska kokenut lääkäri pystyy tekemään mahdollisesti viikoittain useampia toimenpiteitä ja hän mahdollisesti myös tekee vaikeampia toimenpiteitä, joiden kesto on pidempi. STUK:n annosrekisterin perusteella on havaittu mm., että eräällä kokeneella ja taitavalla toimenpideradiologilla hänen annoksensa ovat olleet lähes jatkuvasti suurempia muihin kollegoihin verrattuna. On ollut tiedossa, että hän tekee vaikeimmat toimenpiteet ja on edelläkävijä toimenpiteiden kehittämisessä. Antti Niemi on väitöskirjaansa varten tutkinut röntgenhoitajien turvallisuuskulttuuria säteilyn lääketieteellisessä käytössä. Organisaation merkitys turvallisuuskulttuurin

25 muodostumiseen on hyvin suuri (Niemi 2006, 102). Tutkimuksen mukaan turvallisuuskulttuurin muodostumiseen vaikutta yksilöiden ja yhteisöjen säteilyn lääketieteelliselle käytölle antamat merkitykset. Siihen vaikuttaa säteilyn käyttöön liittyvät asenteet, käsitykset ja uskomukset, sekä henkilökohtaiset valmiudet, toimintatavat ja yhteistyötaidot. Uudet teknologiat alalla ovat osaltaan luoneet haasteita tietojen ja taitojen ylläpitämiseen. Röntgenhoitaja on säteilysuojelijan roolissa potilaisiin, muihin röntgenhoitajiin ja toiminta ympäristöön. Turvallisuuskulttuurin kannalta tutkimuksen mukaan keskestä on ohjeistuksen selkeyttäminen, yhdenmukaiset säteilysuojelukäytännöt ja yhdenmukainen säteilysuojainten käyttö. Tutkimuksen mukaan yksittäiset röntgenhoitajat ovat ratkaisevassa asemassa turvallisuuskulttuurin muodostumisessa (Niemi 2006.). Kardiologisissa yksiköissä röntgenhoitajan rooli turvallisuuskulttuuriin vaikuttajana tämän perusteella korostuu, koska näiden toimenpideyksiköiden henkilöstön koulutustausta vaihtelee. Yksiköissä työskentelee röntgenhoitajan ohella esim. kardiologi, toimenpideradiologi, joskus anestesiologi ja anestesiahoitaja, sairaanhoitajia ja mahdollisesti muutakin henkilökuntaa, vierailijoita ja opiskelijoita. Milka Holopainen on tutkinut säteilyturvallisesta käytöstä vastaavien johtajien turvallisuuskulttuuria. Tutkimuksen mukaan vastaavat johtajat kokevat tehtävänsä yksiselitteisiksi ja he tiedostavat vastuunsa. He kuitenkin osittain kokivat asemansa epäselväksi ja että heidän valtuutensa eivät riitä velvollisuuksiin nähden toimimaan haluamallaan tavalla turvallisuuden edistämiseksi. Myös työnkuvan selkeyttämistä ja koulutuksen lisäämistä tarvitaan heidän turvallisuuskulttuurinsa edistämiseksi. Heidän tämän hetken tilanteensa ei tutkimuksen mukaan vastaa kaikilta osin korkean turvallisuuskulttuurin ominaispiirteitä (Holopainen 2004.) 4.2.1 Säteilyn käyttötilat; valvonta-alue ja tarkkailualue Säteilynkäyttötilojen säteilysuojausten tulee olla sellaiset, että ympäröivissä tiloissa oleskelevien henkilöiden suurimmat sallitut annokset eivät ylity. Väestölle (ei säteilytyöntekijä) annosraja on 1 msv / vuosi (A 1512/1991). Säteilynkäyttötilojen rakenteellista suojausten suunnittelussa lähtökohtana on vuosiannos 0,3 msv röntgentutkimushuonetta ympäröivissä tiloissa (ST 3.6/2001). Tällä halutaan varmistaa, että mahdollisesti säteilyn käyttömäärän lisäys tai käyttötavan muutos ei aiheuta annosrajan ylitystä ympäröivissä tiloissa.

26 ST-ohjeen 1.6 mukaan työtiloissa työntekijät on suojattava säteilyltä tarkoituksenmukaisella tavalla. Jos efektiivinen annos voi ylittää 1 msv, silmän ekvivalenttiannos 15 msv tai käsien, jalkojen tai ihon ekvivalenttiannos 50 msv vuodessa, on työpaikan eri alueet tarvittaessa jaettava säteilylähteiden käytön luonteen ja laajuuden mukaisesti valvonta-alueisiin ja tarkkailualueisiin. Valvonta- ja tarkkailualueet on merkittävä. Lisäksi valvonta-alue on rajattava, sinne pääsy on rajoitettava ja aluetta on valvottava ohjeiden mukaisesti. Valvonta-alueeksi on määriteltävä työtilat ja muut alueet, joissa säännöllisesti tai tilapäisesti oleskeltaessa työntekijän säteilyaltistus on mahdollista ylittää jonkin säteilyasetuksen Säteilytyöluokkaan A kuuluville henkilöille säädetyn raja-arvon (A 1512/1999 10 ). Tähän liittyy siis myös poikkeavan säteilyaltistuksen mahdollisuus, vaikka normaaleissa työoloissa tätä annosrajaa ei ylitettäisikään. Valvonta- ja tarkkailualue voidaan määritellä myös tilapäisesti tiettyä toimenpidettä, kuten potilasosastolla tehtävää röntgenkuvausta tai huoltotyötä varten. Alueilla edellytettyjen varo- ja suojaustoimenpiteiden on oltava oikeassa suhteessa säteilyaltistuksesta aiheutuviin riskeihin. Toiminnan harjoittajan on valvottava työolosuhteita sekä valvonta- että tarkkailualueilla (ST 1.9/2008). Säteilyaltistukseen vaikuttavien työolojen tarkkailun perusteella tulee voida havaita, että työntekijät on asianmukaisin perustein luokiteltu säteilytyöluokkiin A ja B, työntekijöiden säteilyaltistus voidaan määrittää ja ennalta arvaamattomat poikkeamat työntekijöiden säteilyaltistukseen vaikuttavissa tekijöissä voidaan havaita viivytyksettä. Toiminnan harjoittaja on vastuussa poikkeavien säteilyaltistusten ja niiden syiden selvittämisestä, velvollinen raportoimaan niistä, sekä tekemään korjaavat toimenpiteet. Toiminnan harjoittajan tulee ilmoittaa työntekijöille, säteilytyöntekijän terveystarkkailusta vastaavalle lääkärille sekä säteilyturvakeskukselle todetusta tai epäillystä annosrajan ylityksestä. Samoin tulee ilmoittaa, jos työoloissa havaitaan säteilyturvallisuuden kannalta merkittävä poikkeama. Käytännössä valvonta-aluetta on esim. röntgentutkimushuone, joskus myös säätötila. Toimenpideradiologiassa tutkimushuone on tyypillisesti valvonta-aluetta. Tarkkailualuetta on tyypillisesti esim. säätötila. Valvonta-alueella säteilytyksen aikana työskentelevät työntekijät kuuluvat säteilytyöntekijäluokkaan A, jos heidän vuotuinen efektiivinen annoksensa voi olla suurempi kuin 6 msv tai jos työhön liittyy potentiaalinen mahdolli-