1 Moduuli 3 terveydenhuolto: lääkintölailliset aspektit Arvioitu kesto: tämän moduulin läpikäyminen kestää noin tunnin Sisältö: 1. Lääkärinlausunto (kouluttajan osuus ja harjoitus, 45 minuuttia) 2. Viranomaisille ilmoittaminen ja ammatillinen salassapitovelvollisuus (kouluttajan osuus, 10 minuuttia) Terveydenhoitohenkilöstö on avainroolissa väkivallan uhrien hoitamisessa, mutta lääkäreiden erikoisrooliin sisältyy lisäksi lääkärinlausunnon kirjoittaminen. Todistuksen tulee olla sellainen, että sitä voidaan käyttää virallisen ilmoituksen tekemiseen joko heti tutkimuksen jälkeen tai myöhemmässä vaiheessa. Tämän vuoksi on äärimmäisen tärkeää keskustella lääkärinlausunnon merkityksestä ja siitä, miten se tulee kirjoittaa, sekä yhteistyöstä sellaisten lainopillisten instituutioiden kanssa, joissa sitä tullaan käyttämään. Tällä moduulilla on kolme tavoitetta: muistuttaa osallistujia siitä, että heidän tulee kirjoittaa lääkärinlausunto/ tutkimuslausunto tai huolehtia, että sellainen kirjoitetaan kertoa, miten tällainen todistus tulee kirjoittaa selventää velvollisuusetiikan (deontologian) kontekstia
2 Taustatietoa kouluttajalle 1. Lääkärinlausunto Lääkärinlausunto on lääketieteellinen lausunto. Siinä lääkäri kuvailee potilaassa havaitsemansa fyysiset ja psykologiset poikkeamat tai niiden puuttumisen. Tämä asiakirja on tärkeä, kun uhri tekee ilmoituksen väkivallan tekijästä: vaikka se ei olekaan pakollinen, se on yleensä poliisin vaatima, oleellisen tärkeä asiakirja. Se on objektiivinen todiste, jota lakiviranomaiset voivat käyttää valitessaan tapaukseen sopivaa käsittelytapaa. Tämä tarkoittaa, että on pystyttävä varmistamaan väkivallan todella tapahtuneen sekä sen vakavuus. Perheväkivalta on rangaistava teko. Todistus voidaan kirjoittaa: väkivaltaa kokeneen pyynnöstä, jolloin se annetaan hänelle henkilökohtaisesti viranomaisen pyynnöstä, jolloin se annetaan viranomaiselle On tärkeää, että todistus on helposti luettava ja yksinkertainen. Siinä on käytettävä termejä, jotka ovat selkeitä myös muille kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneille henkilöille, eikä siinä tule käyttää lyhenteitä. Todistuksesta kannattaa pitää kopio potilasasiakirjojen yhteydessä. Lääkärinlausuntoon kirjataan seuraavia asioita: 1. lääkärin henkilötiedot 2. tutkimuksen päivämäärä, kellonaika ja paikka 3. uhrin kertomuksen tarkka kopio: henkilöllisyystiedot, syntymäaika, osoite, tapahtuneen kuvaus uhrin sanoin, hänen tutkimuksen aikana ilmaisemansa huolet. Tämä kappale tulee kirjoittaa niin, että se erittäin selkeästi osoittaa sen olevan subjektiivista tietoa vastakohtana muille kappaleille (käytä esimerkiksi lainausmerkkejä: potilas kertoo: ) 4. täydellinen ja objektiivinen kuvaus seuraavista: a. fyysiset vammat: vammat ja niiden ilmentymä tulee kuvata selkeästi ja oikeilla termeillä (ekkymoosi, mustelma), samoin niiden sijainti, laajuus ja milloin ne ovat aiheutuneet. Todistuksen mukaan voidaan liittää kehokartta, johon vammat on merkitty, sekä värivalokuvia (näitä varten tarvitaan potilaan allekirjoittama suostumuslomake). b. toiminnallinen vaikutus: vammojen aiheuttamat toiminnalliset seuraamukset lääkärin objektiivisten havaintojen ja uhrin kuvausten perusteella (selvä kipu, uupumus, epämukavuus jne). c. diagnosoitu psykologinen trauma: todistukseen tulee kirjata shokkitila, masennus, ahdistuneisuus, univaikeudet, posttraumaattinen oireyhtymä jne. On erittäin vaikea arvioida pitkäkestoista psykologista traumaa, joka juontaa juurensa aiemmasta toistuneesta väkivallasta. Sen vuoksi tällaisessa toistuvien väkivallantekojen sarjassa olisi hyvä määrittää potilaan kanssa joitakin ajallisia referenssejä kuten esimerkiksi poikkeamia väkivallan tekijän käytöksessä, jotka voisivat aiheuttaa uhrissa erityisen vakavia häiriöitä.
3 On äärimmäisen tärkeää, että potilaan mahdolliset psykologiset traumat aina diagnosoidaan ja kirjataan lääkärinlausuntoon. Psykologiset traumat ovat merkkinä psykologisesta ja toistuvasta väkivallasta. Ne ovat usein vakavampia ja myös vaikeammin hoidettavissa kuin pelkät mustelmat. d. tarvittavat hoidot tai aloitetut hoidot, tehdyt lisätutkimukset 5. todistukseen olisi hyvä myös kirjata lääkärin mielipide siitä, miten kuvatut vammat ja oireet vastaavat tapauksessa käytettyä väkivaltaa. Myös lisätutkimusten tai tietyn ajan kuluttua tehtävän uudelleenarvoinnin hyödyllisyys tulisi mainita. 6. lääkärin allekirjoitus Ranskassa lääkärinlausuntoon merkitään ITT -tieto (Incapacité Totale de Travail, joka tarkoittaa täydellistä työkyvyttömyyttä). Ranskan lain mukaan ITT määritetään ajaksi, jonka ajan uhri kokee huomattavan hankalaksi rutiinitoimien hoitamisen (syömisen, nukkumisen, peseytymisen, ostoksilla käymisen, matkustamisen, työhön menemisen). Lääkärinlausunto seksuaaliväkivaltatapauksissa Pitkän aikaa vaiettiin parisuhteessa tapahtuvasta seksuaalisesta väkivallasta tai sen olemassaolo jopa kiellettiin kokonaan, vaikka noin kaksi kolmasosaa parisuhdeväkivallan uhreista joutuu myös seksuaalisen väkivallan uhriksi. Tämän asian käsitteleminen vaatii hienotunteisuutta, sillä yleensä potilas on tullut vastaanotolle muusta syystä kuin raiskauksen vuoksi. Mikäli lääkintolaillista tutkimusta ei pystytä tekemään oikeissa olosuhteissa ja erityisesti oikeilla välineillä, on parempi ohjata potilas sairaalaan, oikeuslääkärille tai gynekologille. Potilaan kanssa tulisi aina keskustella kärsivällisesti ja kunnioittavasti, eikä hänen kertomaansa tule asettaa epäilyksenalaiseksi. Suositamme käyttämään Maailman Terveysjärjestön (WHO) seksuaaliväkivaltatapauksiin tarkoitettua ilmoituslomaketta: WHO report on sexual violence Lääkärinlausunto On erittäin tärkeää kirjata raporttiin tiedot väkivallasta (tyyppi, historia, konteksti), sen seuraukset, potilaan saama hoito, neuvot ja lähetteet muiden asiantuntijoiden luokse. Todistuksen voivat täyttää lääkärit, sairaanhoitajat, kätilöt tai kuka tahansa terveydenhoidon ammattihenkilö.
4 Lääkärinlausunto fyysistä väkivaltaa kokeneelle Minä, allekirjoittanut, (titteli) joka työskentelen (missä) (ammattinimike) todistan, että (pvm) kello tutkin henkilön, joka kertoi olevansa: nimi ikä vuotta, kansalainen kotipaikka ja joka kertoi joutuneensa kokemaan seuraavaa: (pvm) klo (paikka) tekijä: Yllämainittu kertoo seuraavista vaivoista: Lääketieteellinen lausunto: Fyysinen tutkimus: Psykologinen tutkimus: Vammat ovat (tai eivät ole) yhdenmukaisia kerrottujen tapahtumien kanssa, vaikkakaan eivät niille spesifisiä. Kirjoitan potilaalle lähetteet seuraaviin lisätutkimuksiin potilaskertomuksen täydentämiseksi: Tämä todistus on kirjoitettu potilaan pyynnostä ja toimitettu henkilökohtaisesti käytettäväksi oikeudellisissa toimissa (tai: todistus toimitettu henkilökohtaisesti sitä pyytäneille viranomaisille). Lääkärin leima ja allekirjoitus
5 Valokuvat Ota valokuvat ennen hoidon aloittamista. Ota värikuvia ja mikäli mahdollista, lisää ne välittömästi potilaskertomukseen. Ota eri kulmista kuvia koko vartalosta sekä lähikuvia. Ota kuvat niin, että kuvassa näkyy jokin esine, johon vammojen kokoa voidaan verrata. Ota kasvot mukaan yhteen kuvaan. Ota vähintään kaksi kuvaa alueista, joilla on eniten/merkittävämpiä vammoja Kirjoita kuvien taakse mahdollisimman pian päivämäärä, potilaan nimi, vammojen sijainti, valokuvaajan nimi sekä todistajan tiedot. Varmista, että valokuvat tallennetaan turvalliseen paikkaan ja että niihin pääsevät käsiksi ainoastaan luotettavat henkilöt. Pyydä potilasta allekirjoittamaan suostumus valokuvien ottamiseen. Suostumus valokuvien ottamiseen Minä allekirjoittanut valtuutan ottamaan minusta valokuvia osana minulle annettavaa hoitoa ja suostun siihen, että negatiivit tai kehitetyt kuvat tallennetaan huolellisesti erillisessä kirjekuoressa mahdollista myöhempää todistuskäyttöä varten. Näitä valokuvia käyttävät ainoastaan viranomaiset, minkä allekirjoituksellani valtuutan. Allekirjoitukseni ei anna lupaa käyttää näitä valokuvia mihinkään muuhun tarkoitukseen. Päiväys: Potilaan allekirjoitus: Potilaan täydellinen osoite: Todistajan sukunimi, etunimi, osoite ja allekirjoitus:
6 Kehokartta
7 Suuontelo
8 Aihe 2: tapauksesta ilmoittaminen ja salassapitovelvollisuus Lääkärit, jotka kutsutaan tutkimaan parisuhteessa seksuaalista väkivaltaa kokenutta naista, ovat hankalassa tilanteessa: toisaalta heillä on velvollisuus suojella potilaan terveyttä ja toisaalta heitä sitoo salassapitovelvollisuus. Joissakin tapauksissa laki antaa lääkärille oikeuden tehdä ilmoituksen vaarallisiksi katsomistaan tilanteista potilaan suostumuksella. Lääkäreiden tulisi toimia ammatillisen vastuunsa ja omantuntonsa mukaisesti. Lääkäreiden velvollisuusetiikka (deontologia)-ohjeet: ammatillinen salassapitovelvollisuus Lääkärin tulee kaikissa olosuhteissa kunnioittaa niitä moraalin, rehellisyyden ja sitoutuneisuuden periaatteita, jotka ovat välttämättömiä lääkärintoimen harjoittamiselle. Lääkärin tulee auttaa kohtaamiaan sairaita tai loukkaantuneita henkilöitä sekä niitä, joiden on kerrottu olevan vaarassa, tai varmistaa, että kyseinen henkilö saa tarvitsemansa hoidon. Jos lääkäri huomaa, että henkilö on joutunut pahoinpidellyksi tai kaltoinkohdelluksi, hän voi henkilön suostumuksella tehdä ilmoituksen oikeusviranomaisille. Jos lääkäri epäilee tutkimansa henkilön joutuneen pahoinpitelyn tai laiminlyönnin kohteeksi, hänen tulee käyttää asianmukaisia keinoja henkilön suojaamiseksi varovasti ja hienotunteisesti toimien. Jos kyseinen henkilö on alle 15-vuotias tai ei kykenevä suojelemaan itseään ikänsä tai fyysisen tai psyykkisen tilansa vuoksi, lääkärin velvollisuus on ilmoittaa asiasta oikeus-, terveydenhuolto- tai hallintoviranomaisille paitsi mikäli hänen mielestään olosuhteet eivät sitä edellytä. Lääkärin ei tulisi sekaantua potilaansa yksityis- ja perhe-elämään ilman ammatillisesti pätevää syytä. Jos potilaan hoitoon tai tutkimukseen osallistuu useita lääkäreitä, heidän on pidettävä toisensa ajan tasalla ja tiedotettava asioista; jokaisen lääkärin on hoidettava omat velvollisuutensa ja varmistettava, että myös potilas saa tiedot. Kuka tahansa lääkäri voi kieltäytyä osallistumasta tai peruuttaa osallistumisensa potilaan hoitoon, edellyttäen, että tämä ei vahingoita potilasta ja että hän kertoo asiasta kollegoilleen. Rikosoikeus: Velvollisuus suojella potilaan terveyttä ja ilmoittaminen vaarallisista tapauksista Jos henkilö pystyy estämään rikoksen tai toiseen kohdistuvan fyysisen hyökkäyksen joutumatta itse vaaraan tai aiheuttamatta vaaraa kolmansille osapuolille eikä tarkoituksellisesti tee niin, hän on asiasta vastuullinen. Salassapitovelvollisuus ei koske henkilöä, joka ilmoittaa oikeus-, terveydenhuolto- tai hallintoviranomaisille alle 15-vuotiasta tai ikänsä tai fyysisen/psyykkisen tilansa vuoksi puolustuskyvytöntä henkilöä kokeneesta hyväksikäytöstä tai laiminlyönnistä; se ei
9 myöskään koske lääkäriä, joka potilaan suostumuksella tuo yleisen syyttäjän tiettäväksi ammattinsa puitteissa kohtaamansa pahoinpitelyn, joka antaa aihetta epäillä jonkinlaista seksuaalista väkivaltaa harjoitetun. Kurinpidollisia toimia ei voida käyttää, jos lääkäri on rikkonut salassapitovelvollisuutta objektiivisesti havaitsemiensa vammojen tai trauman suhteen kun potilas on antanut tähän suostumuksensa. Ainoastaan kahdessa tapauksessa tämä on ongelma: uhri vastustaa asian kertomista eteenpäin jos lääkärinlausunto on kirjoitettu niin, että se vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta ja antaa sen käsityksen, että lääkäri on kenties ollut puolueellinen potilaansa suhteen. Lääkärin tulee myös arvioida tilanteen vakavuus ja väkivallan tekijän vaarallisuus. Jos uhri vaikuttaa olevan välittömässä vaarassa tai sellaisessa tilanteessa, ettei pysty puolustautumaan eikä toimimaan, lääkärin velvollisuus on ottaa yhteyttä oikeus-, hallintotai sairaalaviranomaisiin potilaan suojaamiseksi väkivallan tekijältä mahdollisimman pikaisesti. Samoin lääkärin tulee kysyä potilaalta lapsiin kohdistuneesta suorasta tai epäsuorasta väkivallasta. Lähde: The Council of the Order of the Medicine in France: Synthesis of the Deontological Code and Penal Law. Koska lait ovat maakohtaisia, tarkista oman maasi laki Euroopan Neuvoston sivustolta: Council of Europe 2007 Viitteet: WHO 2003: Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. Geneva http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/924154628x.pdf Council of Europe (2007): Legislation in the member States of the Council of Europe in the field of violence against women http://www.coe.int/t/e/human_rights/equality/05._violence_against_women/077_eg(2007)1_e.asp#topofpa ge
10 Käytännöllinen osa Aihe 1: lääketieteellinen harjoitus Käytettävä aika: 10 minuutin kouluttajan osuus ja 35 minuutin harjoitus Päämäärä ja tavoitteet: - osallistujat osaavat kirjoittaa lääkärinlausunnon (mikäli ovat lääkäreitä) tai tutkimuslausunnon (mikäli ovat muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä) - osallistujat tuntevat lääkärinlausunnon sisällön, merkityksen ja tarkoituksen Menetelmä: Osallistujien tulee kirjoittaa lausunto kliinisen tilanteen pohjalta; kouluttaja tekee tarvittavat korjaukset ja antaa lisätiedot. Materiaali: Rouva X, 34-vuotias, tulee luoksesi, koska olet yleislääkäri. Hän pyytää lausuntoa, jonka kanssa voi mennä tekemään ilmoituksen poliisille. Hän kertoo, että edellisenä iltana hänen miehensä menetti taas malttinsa ja löi häntä lasten läsnäollessa. Mies tarrasi häntä lujaa käsivarsista, heitti hänet lattialle ja raahasi häntä hiuksista vetäen pitkin lattiaa. Jälkeenpäin rouva X lukitsi itsensä lasten kanssa näiden makuuhuoneeseen aamuun asti. Tällä kertaa hän on päättänyt tehdä asialle jotain. Hän kertoo olevansa väsynyt, katkeamispisteessä. Hän itkee. Hänen oikea kyynärpäänsä on kipeä ja hänen on vaikea taivuttaa kättään. Hänen käsivarsissaan näkyy punaisia jälkiä, niskassa on raapaisujälki, takaraivossa on kalju kohta ja hänen jaloissaan näkyy vanhoja kellertäviä ruhjeita. Hän pyytää sinua kirjoittamaan lisää samoja unilääkkeitä, joita olet kirjoittanut hänelle jo useamman kuukauden ajan. Harjoituksen kuvaus: Pyydä osallistujia muodostamaan 4-6 hengen pienryhmiä. Anna heille kirjallisena kliininen tapauskuvaus ja pyydä heitä kirjoittamaan siitä lausunto sekä valitsemaan keskuudestaan henkilön esittämään lausunnon muille. Ryhmillä on 15 minuuttia aikaa lausunnon kirjoittamiseen. Sen jälkeen ryhmät esittelevät tulokset toisilleen (20 minuuttia). Kouluttaja kirjaa lausunnoissa annetut tiedot taululle. 10 minuuttia asiantuntijan esittelemää teoriaa (PowerPoint). Neuvoja kouluttajalle: Jos et itse ole lääkäri, voi olla hyvä pyytää osallistujaksi myös lääkäri, joka tietää miten lääkärinlausunto tulee kirjoittaa.
11 Aihe 2: tapauksesta ilmoittaminen ja salassapitovelvollisuus Käytettävä aika: 10 minuuttia Päämäärä ja tavoitteet: - nykyisen lainsäädännön tunteminen: rikoslaki ja velvollisuusetiikka (deontologia) - antaa osallistujille perustietoa perheväkivaltaa koskevasta lainsäädännöstä, jotta he osaavat tarvittaessa kertoa siitä potilaille, ymmärtää lääketieteellisten toimenpiteiden deontologisen ja oikeudellisen kontekstin sekä tiedostaa ne tilanteet, joissa heidän tulisi ilmoittaa väkivallasta. Menetelmät: Koko ryhmän yhteinen tilaisuus, jossa on ulkopuolinen puhuja. Puhuja voi olla lakiasiantuntija, joka osaa esitellä ja selittää perheväkivallan oikeudelliset ja deontologiset aspektit sekä sen, miten näissä tilanteissa tulisi menetellä. Materiaali: Puhuja valitsee haluamansa esitystavan: PowerPoint, ehkä paperidokumentteja. Neuvoja kouluttajalle: Tarkoituksena ei ole, että terveydenhoidon ammattihenkilön tulisi olla lainopillinen asiantuntija, mutta hänellä tulisi kuitenkin olla asiasta perustiedot.