Lausuntopyyntö STM 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Turun kaupunki 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi - Leena Palmulaakso-Nylund 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Matkapuhelin Sähköposti Maija Kyttä Johtaja 050 559 0223 maija.kytta@turku.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä 03.03.2014 5. Toimielimen nimi Toimielimen nimi - Turun kaupunginhallitus 6. Onko vastaaja
7. Kunta numero tilastokeskuksen luokituksessa 8. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? Avoimet vastaukset: Kyllä 9. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin? Avoimet vastaukset: Kyllä 10. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä Ei vastauksia. 11. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaalija terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle?
Avoimet vastaukset: Kyllä 12. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset edellytykset riittävän selkeitä? 13. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? - ristiriitaiset 14. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne.
Avoimet vastaukset: Joku muu, mikä - perustason alueita ei tulisi olla lainkaan 15. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät? 16. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen Ei, valitkaa seuraavista erityisvastuualueille säädetyistä tehtävistä ne, joita erityisvastuualueilla ei mielestänne tulisi olla.
17. Muita huomioita 2 luvun säännöksistä - Vrt. kohdassa 45 annettu vastaus 18. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä?
19. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä? 20. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko nämä suhdeluvut oikeita? mikään edellä olevista, koska - Sote-asioiden hoitoa varten ei tulisi perustaa uusia kuntayhtymiä.
21. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla? ota kantaa 22. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää? 23. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei tarvitse olla edustajaa toimielimessä?
Avoimet vastaukset: Kyllä 24. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä? Avoimet vastaukset: Kyllä 25. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa? 26. 31 40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? 27. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen
kokoonpano tarkoituksenmukainen? ota kantaa 28. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa? 29. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä - Vrt. kohdassa 45 annettua lausuntoa. 30. Huomioita 4 luvun säännöksistä - Järjestämislakitasoisesti ei tulisi säätää uusista ohjelmatasoisista toimielimistä eikä niiden organisoitumisesta. 31. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä?
ota kantaa 32. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä? - Katso vastaus kohdassa 45. 33. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä? - Katso vastaus kohdassa 45. 34. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sote-alueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä?
Avoimet vastaukset: Kyllä 35. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä - Katso lausunto kohdassa 45. 36. Huomioita 6 luvun säännöksistä - Sote-palvelujärjestelmään ei tulisi luoda uusia valvontatahoja. Ks. lausunto kohdassa 45. 37. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? 38. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta?
Avoimet vastaukset: Kyllä 39. Muita huomioita 7 luvun säännöksistä Ei vastauksia. 40. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta. Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? Avoimet vastaukset: Kyllä 41. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva? Avoimet vastaukset: Kyllä 42. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä?
ota kantaa 43. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen? Avoimet vastaukset: Kyllä 44. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? Avoimet vastaukset: Kyllä 45. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä?
Avoimet vastaukset: Kyllä 46. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan? - Toivottavaa olisi kokeilujen mahdollistaminen esim. uusien toimintamallien ja rahoitusmallien löytämiseksi ja niihin suunnattava muutostuki. Esimerkiksi Kaste-rahoitusta voitaisiin suunnata edellä mainittuihin kokeiluihin ja palvelurakenneselvityksiin. 47. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä - Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on luoda vahvoihin peruskuntiin perustuva, pääsääntöisesti kaksitasoinen integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne, jossa uuden laajan perustason tehtävien järjestämis- ja rahoitusvastuu on kunnilla. Kuntauudistuksen tavoitteena on luoda maahan vahvoihin peruskuntiin pohjautuva elinvoimainen kuntarakenne. Turun kaupunki yhtyy näihin yllämainittuihin näkemyksiin ja katsoo, että sosiaali- ja terveydenhuollon tulisi nojautua samoihin hallinnon rakenteisiin, jottei muodostu uusia vaikeasti hallittavia kokonaisuuksia, joissa kunnallista demokratiaa on vaikea toteuttaa. Sote-integraatio ja hyvinvointijohtamisen kokonaisuus Järjestämislakiehdotuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota sekä horisontaalisesti että vertikaalisesti. Ehdotuksessa integraatio häiriintyy ainakin kahdella tavalla. Ensinnäkin mikäli yhtenäisellä yhdyskuntarakennetai työssäkäyntialueella sijaitseva ns. kehyskunta voi muodostaa perustason alueen, integraatiokehitys saattaa käytännössä vaarantua ja tilanne antaa lisäksi mahdollisuudet ns. osaoptimointiin. Toisaalta sote-alueen vastuukunta ei voi muodostaa ns. perustason aluetta, mikä tarkoittaa sitä, että vastuukunnassa sote-palveluiden kokonaisuus irtoaa muista hyvinvointipalveluista kuten varhaiskasvatus, opetus, nuorisotoimi jne. Kuntalaisten tärkeimpien peruspalveluiden strateginen johtaminen poistuu vastuukunnan poliittisesta päätöksenteosta ja ns. laaja strateginen hyvinvointijohtamisen kokonaisuus vaikeutuu sekä vastuukunnassa että alueellisesti. Vastuukuntamalli Ehdotuksen mukaan Turulla maakunnan keskuskaupunkina on velvollisuus toimia muodostettavan sote-alueen vastuukuntana, ja kuten edellä todettiin, sillä ei ole oikeutta järjestää omille kuntalaisilleen ns. perustasonkaan sote-palveluita. Turun kaupunki on aiemmissa lausunnoissaan puoltanut vastuukuntamallin jatkokehittämistä. Nyt lausunnolla oleva ehdotus kuitenkin tarkoittaa käytännössä sitä, että vastuukunta menettää paitsi perustason sote-palveluiden järjestämisvastuun sote-alueen toimielimelle, niin se samalla menettää sekä oman päätösvallan että budjettivallan sote-palveluista. Muita vastuukunnan kannalta ei-hyväksyttäviä seikkoja ovat mm. seuraavat. Koko sote-alueen henkilöstö siirtyy vastuukunnalle, mutta he tekevät töitä kuitenkin toimielimelle. Vastuukunta kantaa suurimman riskin mm palkkaharmonisoinnista sekä henkilöstöstä esim. palveluja ulkoistettaessa. Sote-alueen kirjanpito liitetään vastuukunnan kirjanpitoon, mutta tilinpäätöksen hyväksyy sote-alueen edus-tajainkokous ja myöntää vastuuvapauden. Lisäksi on todettava, että sote-alueen toimielimellä on itsenäinen lainanotto-oikeus ja että vastuukunta on kuitenkin oikeudellisessa vastuussa
sote-palveluiden järjestämisestä. Lakiehdotuksen toteuttaminen tässä muodossa tarkoittaa päätöksenteon ja rahoituksen irtautumista toisistaan eli ns. uuden isännättömän rahan muodostumista, mitä tilannetta mm. kuntayhtymien omistajanohjauksessa on pidetty seikkana, joka tulee saada paremmin haltuun. Sote-ERVA Alkuperäisten sote-ervaa koskevien linjausten mukaan sote-ervoille oli tarkoitus luoda kevyt hallinto ja ainoastaan joitakin tehtäviä. Nyt kuitenkin lakiehdo-tuksessa on lähdetty toiselle linjalle. Sen mukaan (16 ) ervalla olisi lukuisia tehtäviä ja vaikkei sillä ole järjestämisvastuuta niin, sille on annettu oikeus tehdä velvoittavia päätöksiä sote-alueiden järjestämisvastuulle kuuluvien palveluiden tuottamisesta. Ehdotuksen mukaisesta ervasta muodostuu uusi hallinnollinen erityistä asiantuntijuutta vaativa päätöksenteon ja virkamieshallinnon kerros. Kunnallinen lähellä peruskuntaa oleva demokraattinen päätöksenteko karkaa ainakin osittain ko. hallinnolle. Toisaalta ervan tehtävät ovat luonteeltaan sellaisia, ettei niiden toteuttamiseen tarvita viittä ervaa, vaan ainoastaan yksi valtakunnallinen erva riittää näiden tehtävien hoitamiseen. Osa näistä tehtävistä voidaan toisaalta siirtää sote-alueen vastuulle. Jatkovalmistelussa tulisi uudelleen harkita sote-ervan rooli ja tarpeellisuus ja se onko sillä esim. tuotantoon liittyviä tehtäviä. Rahoitus Rahoitusmalliksi on sote-alueen sisälle esitetty ns. tarveperusteinen kapitaatiomaksu, elleivät kunnat toisin sovi. Tällöin kunnat maksavat palvelut asu-kasmäärään perustuvalla maksulla, jota on painotettu valtionosuuslaskennassa käytettävillä määräytymisperusteilla. Perustason kunnat osallistuvat sote-alueen rahoitukseen sekä kapitaatio että suoriteperusteisella maksulla. Rahoitusmallista päätettäessä tulee tarkkaan harkita oikeudenmukaisten rahoitusperiaatteiden käyttöönottoa niin, ettei esim. niillä ohjata palvelujen käyttöönottoa väärään suuntaan ja ettei palveluja harmonisoitaessa kustannukset kohdistu virheellisesti. Suoriteperusteisen laskutuksen käyttöönotto on hankalaa ja vaatii paljon työtä, mutta toisaalta tuotantokustannusten selvittäminen ja laskutuksen läpinäkyvyys on välttämätöntä ja tarpeellista selvittää jo asiakkaiden valinnanvapaudesta syntyvien laskutustarpeiden takia. Tässä yhteydessä tulisi myös harkita uusien mallien kokeiluja esim. raha seuraa asiakasta pe-riaatteen kokeilua. Eräitä muita näkökulmia Ehdotuksessa on jäänyt lähes kokonaan pohtimatta yo-sairaaloiden asema ja erityisosaamisen turvaaminen uudessa palvelujärjestelmässä. Lääkäreiden koulutus ja yliopistotasoinen tutkimus- ja kehittämistoiminta ei voi olla vastuukunnan järjestämisvastuulla, vaan kysymys on kansallisen korkeatasoisen lääketieteellisen osaamisen ja tutkimuksen turvaamisesta jatkossa. Jatkotyössä olisi selvitettävä yo-sairaaloiden jääminen tuotantoyksiköiksi, joista sote-alueet voisivat tilata ko palveluita. Näin vältettäisiin myös uusien kiinteistöjä hallitsevien kuntayhtymien syntyminen. Tässä yhteydessä voitaisiin tarkastella erikoissairaanhoidon ja perustason terveydenhuollon tehtävien rajapintaa ja uudelleenjakautumista sote-alueiden ja yo-sairaaloiden välillä. Valvonnanosalta voidaan todeta, että Suomessa valvontaa tällä hetkellä yleisten valitus- ja kantelukeinojen lisäksi suorittavat aluehallintoviranomaiset toimialueellaan sekä sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Näiden lisäksi ehdotuksessa esitetään ns. omavalvontaohjelman laatimista ja ervalle valvontaan liittyviä tehtäviä. Uusien valvontakeinojen tuominen sote-palvelujärjestelmään ei ole tarkoituksenmukaista, vaan päinvastoin tulisi tarkkaan uudelleen arvioida nykyjärjestelmä ja pyrkiä sen yksinkertaistamiseen ja päällekkäisyyksien karsimiseen. Yhteenveto Yhteenvetona Turun kaupunki toteaa seuraavaa. Turku pitää asian jatkovalmistelua tärkeänä, koska sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistaminen on välttämätöntä ja uudistukselle asetetut alkuperäiset tavoitteet ovat kannatettavia. Turku vahvana peruskuntana haluaa jatkossakin toteuttaa sote-palveluiden järjestämisvastuun itse ja näkee vastuukuntamallin mahdollisena edellyttäen, että perustason sote-palveluiden järjestämisvastuu säilyy Turulla.
Turku haluaa korostaa laajan hyvinvointijohtamisen kokonaisuuden säilymistä itsellään, jotta kiinteä yhteys kunnan muiden toimialojen ja sote-palveluiden välillä säilyy. Horisontaalisen integraation tärkeys kunnan hyvinvointipalvelujen järjestämisessä korostuu, jotta voidaan turvata laaja kunnallinen hyvinvointinäkemys ja poikkisektoriaalinen hyvinvoinnin edistämistyö. Kuntalaisten hyvinvoinnin turvaamisen ja kustannusten kasvun hillinnän kannalta tämä on erittäin tärkeää, koska näin pyritään minimoimaan kalliiden korjaavien palveluiden käyttö. Jatkovalmistelussa tulisi selvittää uudistamisen kustannusvaikutukset, löytää ratkaisu yliopistollisten sairaaloiden asemaan sekä mahdollistaa erilaiset kokeilut, jotta lopputuloksena saadaan uusia innovatiivisia ratkaisuja mahdollis-tava palvelurakenne. Turun kaupunginhallitus 3.3.2014 106 Käsitellessään sote-järjestämislakia Turun kaupunginhallitus totesi lausuntonaan lisäksi seuraavaa: Sote-palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on luoda vahvoihin peruskuntiin perustuva, pääsääntöisesti kaksitasoinen integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne, jossa palvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuu on kunnilla. Uudistuksen tarkoituksena on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota sekä horisontaalisesti että vertikaalisesti. Turun kaupunki haluaa korostaa paitsi horisontaalisen sote-integraation tärkeyttä niin myös laajan hyvinvoinnin strategisen johtamisen kokonaisuuden säilymistä peruskunnilla, siis myös vastuukunnilla. Turku katsoo, että ratkaisulla ei saa muodostaa uusia vaikeasti hallittavia hallinnollisia kokonaisuuksia, joissa kunnallista demokratiaa on vaikeaa toteuttaa. Turun kaupungilla maakunnan keskuskaupunkina on velvollisuus toimia lakiluonnoksen mukaan muodostettavan sote-alueen vastuukuntana. Turku vahvana peruskuntana haluaa toimia vastuukuntana edellyttäen, että ns. perustason sote-palveluiden järjestämisvastuu säilyy myös vastuukunnilla kuten Turulla. Turku pitää asian jatkovalmistelua erittäin tärkeänä ja katsoo, että eräät asiakokonaisuudet, jotka lyhyen valmisteluajan johdosta jäivät puutteelliselle valmistelulle, valmistellaan jatkossa perusteellisesti. Tällaisia kokonaisuuksia ovat esim. rahoitus, valvonta ja yliopistosairaaloiden asema sekä Erva-alueiden tarpeellisuus tässä muodossa. Turku ehdottaa, että jatkovalmistelussa harkittaisiin myös mahdollisten kokeilujen käyttöönottoa, jotta löydettäisiin uusia palvelujen toteuttamiseen sopivia toimintamalleja.